Práctica 1: “Infección de Vías Aéreas”

Integración Clínico-Básica II
Docente: Dr. Remigio Martínez Ortiz
Integrantes:
Silvio Alfredo Montalvo Yepez
Katia Ordaz López
Thania Ivalany Pérez Gómez
Fabiola Rueda Bello
Andrea Ruíz Velázquez
Kevin Yepez Echeverría

Carrera: Médico Cirujano

Grupo: 4020
Fecha de Entrega:
 Historia Clínica Académica
l. INTERROGATORIO:

Directo: ( ) Indirecto ( X )

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: Alejandra Gonzáles Martínez Género: Masculino ( ) Femenino ( x )

Edad: 60 años Lugar de nacimiento: Veracruz, Veracruz Fecha de nacimiento: 12 de Julio de 1963

Domicilio: Andador 10 #250. Fraccionamiento Las Brisas, Veracruz, Veracruz.

Código postal: 94274 Teléfono: 229 365 62 15

Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( x ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )

Escolaridad: Licenciatura Profesión u ocupación: Docente

Religión: Católica Nacionalidad: mexicana

Ocupación: Empleado ( x ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )

Persona responsable del paciente: Martha Martínez Vázquez Parentesco: Madre

ANTECEDENTES

Antecedentes heredofamiliares:

Abuela Paterna: Finada, hipertensión arterial y DM2

Abuelo Paterno: Finado, desconoce enfermedades
Abuela Materna: Finada, DM2
Abuelo Materno: Finado, DM2
Madre: 68 años, Diabetes mellitus 2 e hipertensión arterial desde hace 20 años
Padre: 70 años, Diabetes mellitus 2

Antecedentes personales no patológicos:

-Inmunizaciones. Vacunas y número de dosis

Esquema de vacunación completo, 3 dosis de covid-19 con Cansino, Pfizer y Abdala, Influenza en 2022,
Neumococo en 2023

Antecedentes personales patológicos:

-Diabetes mellitus tipo 2, de larga evolución: 20 años, descontrolada con glucemia de 225mg/dl, en
tratamiento con Sitagliptina 10mg cada 24 horas, Dapaglifozina y Metformina, desconoce dosis,
-Quirúrgicos: Preguntado y negado
-Hospitalizaciones:
Refiere reciente hospitalización, dada de alta hace 3 días, diagnóstico: neumonía secundaria a infección
de SAR-CoV-2, tratamiento con piperacilina-tazobactam-dexametasona por 10 días y oxigenoterapia de
alto flujo.
-Transfusionales: Preguntado y negado
-Traumáticos: Esguince en pie izquierdo en 2016
-Alergias: Preguntado y negado
 -Toxicomanías: Negado
-Alcoholismo: Negado
-Tabaquismo: Negado

PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo y circunstancia de la consulta.

Paciente femenino en la séptima década de vida, acude a consulta por presentar registros febriles, tos,
hiporexia y disfonía, con más de 13 días de evolución, secundario a neumonía por infección de SARS-Cov-2
la cual fue tratada con (oxigenación) y medicación (piperacilina-tazobactam-dexametasona) sin ver mejoría
alguna. Después de 3 días previos al alta, vuelve al servicio por presentar fiebre de 38.6°C, presión arterial
elevada y con un alto desbalance en su glucosa.
Menciona que el cansancio y la tos predominan a cualquier hora del día y en cualquier posición, fiebre que no
ha cedido desde hace días. Conforme el paso de los días su saturación se vio disminuida provocando
taquipnea predominante y agitación al realizar actividades diarias.

Síntoma o molestia principal: Tos con expectoración

Síntomas o molestias acompañantes:

Cefalea
Fiebre
Dolor torácico

II. EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos vitales y somatometría:
Peso: 60 kg Talla: 1.64 m IMC: 22.3
TA: 130/80 FC:106 lpm T: 38.6ºC R: 28 rpm

Inspección general (habitus exterior):

Cabeza: Normocefalo, tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices en piel y cuero cabelludo, ante la
palpación no se detectan lesiones, nódulos o hundimientos.

Cara: Fascias compuestas. Región frontal de tamaño normal, simétrica, sin lesiones o cicatrices. Cejas
palpables, simétricas y completas con altura del canto ocular.

Ojos: Simétricos, medianos sin exoftalmos y enoftalmias, movimientos oculares sin limitaciones. Parpados
íntegros, sin ptosis ni lesiones aparentes. Pupilas reactivas, esocoricas. Escleroticas normal, hidratadas sin
lesiones aparentes. Corneas transparentes, integras, sin lesiones, reflejos corneales y luminosos normales.
Buen tono ocular sin dolor a la palpación.

Oídos: Oídos aparentemente normales, pabellones auriculares íntegros y simétricos sin signo de lesión. A la
palpación se encuentran estructuras cartilaginosas integras sin dolor a la palpación.

Nariz: Simetrica en posicion central, pequeña, color igual al resto del cuerpo, moco escaso, , sin presencia de
lesiones del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales. Se palpa hueso propio de la nariz sin presentar dolor, narinas
y senos paranasales permeables.

Boca: Boca con labios lisos, simétricos, íntegros, pálidos, color rosado oscuro, sin lesiones, mucosa hidratada,
piezas dentales completas, sin lesiones o caries. Lengua central sin papilas hipertróficas, movimientos sin
limitaciones, úvula normal, central y pequeña.
Cuello: Cilíndrico, simétrico, alargado, sin lesiones dérmicas, hundimientos, nodulaciones, con tráquea central.
No se palpan ganglios. Tráquea y cartílagos laríngeos sin dolor a la palpación. Buena fuerza muscular, tiroides
no palpable.

Tórax:
INSPECCIÓN: Tórax simétrico con tamaño y volumen regulares en ambos hemitórax, sin deformaciones ni
cicatrices con movimientos torácicos disminuidos
PALPACIÓN: sin presencia de dolor a la palpacion, no se palpan adenopatías a nivel cervical, con movimientos
de amplexión y amplexación disminuidos
PERCUSIÓN: sonido mate en el lóbulo medio derecho
AUSCULTACIÓN: Presencia de estertores a nivel de lóbulo medio derecho e izquierdo, murmullo vesicular
disminuido
Región precordial: auscultación cardiaca con técnica en X: foco pulmonar, aórtico, tricuspideo, mitras y
accesoria de la aorta normal, sin reforzamiento, sin presencia de soplos, audible con solo apoyar el
estetoscopio.

ESTUDIOS PARACLÍNICOS:
Estudios paraclínicos realizados. Biometria hematica y tomografía computarizada
Se realizaron los siguientes estudios: Laboratorio: Hto 34%, GB 7900/mm3 (84% neutrófilos), VSG 100 mm/h,
PCR >320 mg/l, Glucemia 225 mg/dl, Urea 21 mg/dl, Cr 0,8 mg/dl, 129/4/95, LDH 274 U/L, Bilirrubina 1,2
mg/dl,
GOT 53 U/L, GPT 111 U/L, FAL 197 U/L.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES: Bronquiolitis

DIAGNÓSTICO: Neumonía bacteriana

PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO SUGERIDO

Terapéutica empleada.

Paracetamol 500mg cada 8 hrs vía oral x 5 días

Enoxaparina 60 mg subcutánea 1 vez al día por 6 días
Dexametasona 6mg vía oral por 5 días

Promoción a la salud
-Se recomienda modificar su dieta, evitando el consumo de bebidas carbonatadas, como refrescos, de igual
forma reducir el consumo de alimentos procesados, fritos y con alto contenido en azúcar y sodio.
-Mantener una buena ingesta hídrica de 2 litros de agua, así como también
consumir alimentos ricos en agua: verduras y frutas.
-Evitar el consumo de alimentos irritantes como: picante.
-Mantenerse en reposo, evitar la exposición a humo de tabaco
-Estar un ambiente fresco y correctamente ventilado

Signos de alerta:
• Falta de aire
• Tos con sangre
• Pérdida de la conciencia
• Persistencia de la fiebre aún con apego a tratamiento
• Dolor opresivo en el pecho
• Disminución de la expansión torácica

Referir a la paciente con el servicio de medicina interna por descontrol glucémico secundario a Diabetes
Mellitus Tipo 2
Referir a la paciente con el servicio de neumología por hallazgos tomográficos anormales.
Referir con nutrición para ejecutar modificaciones en sus hábitos higienodietéticos.