HISTORIA CLÍNICA

(NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico)

TIPO INTERROGATORIO: Directo

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Lidia Saucedo Fuente

Sexo: Femenino

Ocupación: Hogar

Religión: Católica

Escolaridad: Secundaria

Estado Civil: Casada

Fecha de Nacimiento : 24 de mayo de 1974

Edad: 49

Lugar de nacimiento: Gdl

Ciudad de residencia actual: Gdl

Sanguíneo y RH: B+

Alergias: interrogadas y negadas

Acompañante: no

FIABILIDAD: (si o no)

si

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Padre: Esquizofrenia, DM2, psoriasis, cáncer de piel, HPB

Madre: Finada a los 65 años por infarto cerebral secundario a trombo, DM2, trasplante de
riñón por IRC secundario a DM2

Hermanos: 2 diabéticos, 1 con cáncer de mama, 1 con quiste en seno.

Hijas: primer hijo finado, nació prematuro, no tuvo control prenatal porque desconocía su
estado

Abuela materna: Cáncer de piel, DM2, hipertensión

Abuelo materno: DM2

Abuela paterna: finada a los 96 años por complicaciones de cáncer de ovario y estómago y
HAS

Abuelo paterno: Finado a los 93 años por neumonía

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Enfermedades de la infancia: Varicela

hospitalizaciones: 2 partos, uno prematuro y otro cesárea

Fracturas:

Cirugía:

DX actual: Diabetes desde hace 24 años. Insulina glargina por la noche 30 Unidades, 40
unidades en la mañana

9 de insulina rápida 3 veces al día que desde el sábado se le terminó.

Sitagliptina con metformina 1 vez al día desde el sábado

Antecedente de IVU y dislipidemia

Toma Citalopram 20 mg por depresión desde hace 2 meses

refiere haber padecido covid en dos ocasiones refiere como síntomas acompañantes dolor
de espalda y confusión

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS

Menarca: 9 años con diagnóstico de amenorrea secundaria tratado con

drospirenona y etinilestradiol + tratamiento hormonal

Ritmo:

Ciclos: irregulares
F.U.M.: septiembre 2022
G:2 P:1 A:0 C:1
I.V.S.A: 25
NPS: 3
FUPAP: 2022 normal
Mamografía: mastopatía fibroquística
Uso de Métodos Anticonceptivos: negado
¿Cuáles?:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Toxicomanías: niega toxicomanías

Índice tabáquico: Niega tabaquismo

Alimentación: La considera regular en cantidad y calidad, come 3 veces al dia,

carbohidratos: 4 tortillas al dia, (6 raciones al dia esta bien)

fruta: 4 o 3 al dia

Verdura: 5 raciones

Ejercicio: no realiza ejercicio ya que se siente débil

Inmunizaciones: incompleto, covid 1 dosis

Horas de sueño: 3-4 horas, con cansancio

Zoonosis: 1 perro

se le olvidan las cosas

MOTIVO DE CONSULTA:

Control de diabetes

PADECIMIENTO ACTUAL:

adormecimiento de hemicara derecha desde hace 1 año relacionado a preocupación duraba

todo el dia y comenzaba por la tarde, astenia, adinamia, sueño, cefalea, fosfenos casi
siempre con glucosa alta, entumecimiento de dedos de los pies y de manos desde abril sin
tx farmacológico, (toma de glucosa 350-378 en los últimos 15 días) hoy saco 178 de
glucosa.

síntomas actuales náuseas, dolor abdominal de 3 días a la fecha, adinamia desde hace 3
años a la fecha,
Nictamero: 7x2, disuria la semana pasada se autorecetó con furosemida tomada por 7 días,
dolor en espalda a altura de fosa renal por la mañana

Pérdida de la memoria se presentó después de que le dio covid

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

VISIÓN: Refiere ver luces

AUDICIÓN/VESTIBULAR: disminuida en oído izquierdo

OLFACCIÓN: sin alteración

GUSTO: Por la mañanas amanece con gusto dulce desde hace una semana.

TACTO: Sin alteracion

PIEL Y TEGUMENTOS

PIEL: cambio de coloración en extremidades superiores desde hace 6 meses, sudoración

fría y pegajoso por la tarde o noche por pérdida de calor

UÑAS: Sin alteración

PELO: caida, adelgazamiento

DIENTES: sin alteraciones

AP. RESPIRATORIO:

Sin alteración

SIST. CARDIOVASCULAR:

Engrosamiento vascular en miembros inferiores desde hace 2 meses, dolor profundo,

calambres desde hace un año.

AP. GASTROINTESTINAL:

3 evacuaciones, refiere diarrea entre semana con 20 evacuaciones al día, última diarrea
hace 15 días completamente líquida de coloración café. (neuropatía visceral)

SIST. GENITOURINARIO:

Disuria
Nictamero 7x2

Usa furosemida

SIS. MÚSCULO ESQUELÉTICO:

Dolores en extremidades inferiores desde hace un año, engrosamiento de venas desde

hace dos meses, edema cuando permanece mucho tiempo sentada

Extremidades superiores nota cambio de color desde hace 6 meses

SIST. NERVIOSO:

“Piquetes” en extremidades inferiores y superiores.

parestesias en la hemicara derecha

EXPLORACIÓN FÍSICA

HABITUS EXTERIOR:

Paciente llega orientada en sus cinco esferas.

SIGNOS VITALES

TA: 118/80 mmHg

PULSO: 94 lpm

FREC. RESP: 20 rpm

TEMP: 36.1°

SatO2%: 95%

SOMATOMETRÍA

PESO ACTUAL: kg (menciona sentir que subió de peso pero no sabe cuánto)

PESO HABITUAL: 54 kg

TALLA: 1.63 m

IMC: 20.33 (de acuerdo al peso habitual)

P. ABDOMINAL: 88 cm

P. CADERA: 90 cm
GLUCOMETRÍA EN AYUNO: 200 mg/dl

GLUCOMETRÍA POSTPRANDIAL:

INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS

C. cadera: 90 mm

C. cintura: 88cm

ICC: 0.97 (OBESIDAD CENTRAL + RIESGO CARDIOMETABÓLICO)

CABEZA.

CRÁNEO: sin presencia de protuberancias

CABELLO: delgado y buena implantación de cabello

OJOS: fondo de ojo con reflejo rojo presente y vasos sanguíneos de calibre delgado.
pupilas isocóricas

OÍDO: pabellones auriculares íntegros, de buena coloración, conducto auditivo permeable,

membrana timpánica integra con foco luminoso presente

NARIZ: mucosa bien hidratada y de buena coloración, con presencia de vibrisas sin
secreciones

BOCA: mucosas bien hidratada, sin cambios de coloración, úvula central, falta de piezas
dentales (molares inferiores)

CUELLO: cuello normolíneo, tiroides no visible, ganglios no palpables, tráquea centralizada

sin limitaciones del movimiento y sin dificultad a la deglución con anillos traqueales
completos, a la palpación de tiroides no hay presencia de nódulos o dolor

TÓRAX.

(Inspección, amplexión y amplexación, frémito, auscultación, transmisión de voz, voz

cuchicheada (se reporta pectoriloquia si se escucha algo), percusión, delimitación de
diafragma, auscultación tórax anterior)

TÓRAX POSTERIOR:

campos pulmonares con buen murmullo vesicular y a la auscultación sin presencia de

ruidos agregados, a la puño percusión o peloteo renal no hay presencia de dolor
TÓRAX ANTERIOR:

focos cardiacos de buen ritmo de intensidad, choque de punta palpable y desdoblamiento

fisiológico presente

ABDOMEN.

presencia de lesiones secundarias a cesarea y presencia de estrías

palpación superficial y profunda sin dolor ni visceromegalias

EXTREMIDADES.

EXTREMIDADES INFERIORES:

pulso pedio presente de buena intensidad y frecuencia

pulso tibial posterior presente de buena intensidad y frecuencia

godet -

pulso poplíteo presente de buena intensidad y frecuencia

temperatura corporal aumentada en pierna derecha

COLUMNA.

RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS DE LABORATORIOS, GABINETE

Y OTROS. (interpretación valores relevantes)

DIAGNÓSTICO O PROBLEMAS CLÍNICOS.

PRONÓSTICO.

INDICACIÓN TERAPÉUTICA.

LABORATORIALES
BH

- Leucocitos : (4,500 a 10,000)

- Eritrocitos: (H: 4.50 - 6.30)
- Hb: gr/dL (13.2-16.6)
- Hto:% (H: 42 - 52)
- VCM: fl (83 - 100)
- Plaquetas: (150 – 450)

QS

- glucosa: mg/dL (70-100) debajo de 140 para diabéticos

- creatinina: (0.7-1.3)
- depuración de creatinina:
- colesterol total: mg/dL (>200)
- HDL: mg/dL (55)
- LDL: mg/dL (150)
- triglicéridos: (80 - 100)
- Urea: mg/dl\ (6 - 20)

Hemoglobina glicosilada

- HbA1c: %
- Ag prostático: nanogramos/dl (0-6.5)

EGO

- PH:
- proteinas
- glucosa
- cuerpos cetonicos
- bilirrubina
- hemoglobina
- leucocitos x campo (0-5)

FUNCIÓN HEPÁTICA

- TGO:
- ALT:
- Bilis total:

PERFIL TIROIDEO

- T4:
- TSH:

ELECTROLITOS SÉRICOS
 - sodio:
- potasio:
- cloro:

ECOCARDIOGRAMA

RX

TX:

- dapagliflozina

interconsultas

- nutrición

exámenes para solicitar

- EGO: descartar IVU

- HbA1: confirmar mal control
- hormonas tiroidea
- lípidos
- BH
- QS
- depuración de creatinina en 24 horas
- microalbuminuria en orina de 24 horas
- hiperuricemia

Diagnóstico presuntivo:

- Sindrome metabolico:
- Glucosa +140
- Descontrol: arriba de 7 HbA1