LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

➔ ANATOMÍA DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES

Compartimiento de líquidos

EC 20-25% (plasma 5% y líquido intersticial 15%) El volumen plasmático se puede alterar en

deshidratación, policitemia, falla cardiaca, hipoalbuminemia, cambios en la osmolaridad. El líquido
intersticial puede aumentar en enfermedades que cursan con edema como falla cardiaca, pérdida
de proteínas, falla hepática, síndrome nefrótico y sepsis. IC 30-40%

Composición de electrolitos

Na catión y Cl anión EC. K catión IC, proteínas, fosfatos aniones IC

La diferencia entre aniones IC y EC es porque no atraviesan la membrana celular. Y la diferencia de

cationes es por la bomba NA/K ATPasa

➔ FISIOLOGÍA DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES

Fuerzas hidrostáticas y coloidosmóticas

El FG está determinado por la suma de las fuerzas hidrostática y coloidosmótica que da lugar a la
presión de filtración neta. Las fuerzas son 4:

1. Presión capilar: fuerza salida de líquido

2. Presión del líquido intersticial: si es positiva fuerza la entrada de líquido, si es negativa fuerza
la salida de líquido
3. Presión coloidosmótica del plasma: provoca ósmosis hacia el interior
4. Presión coloidosmótica del líquido intersticial: tiende a provocar ósmosis del líquido hacia
el exterior.

Si la suma de estas fuerzas es positiva, habrá una filtración de líquidos a través del capilar. Si la suma
es negativa, habrá una absorción desde los espacios intersticiales hacia los capilares.

Barrera lipídica

La membrana esta formada por una bicapa lipídica y moléculas proteicas, la cual es una barrera
frente al movimiento de moléculas de agua y de sustancias entre el líquido EC y el IC-

La mayor parte de las proteínas de la membrana pueden actuar como proteínas transportadoras.
Algunas tienen espacios acuosos lo que permite el paso de agua.

El transporte a través de la membrana celular se produce mediante dos procesos básicos:

-Difusión: movimiento molecular a través de espacios intermoleculares, la energía que se

usa es la energía del movimiento cinético

-Simple: el movimiento cinético se produce a través de una abertura de la

membrana o de los espacios intermoleculares sin interacción con las proteínas.

-Facilitada: precisa de la interacción de una proteína transportadora (glucosa y

aminoácidos)
 -Transporte activo: movimiento de iones u otras sustancias en combinación con proteínas
transportadoras lo que hace que se mueva contra un gradiente de energía, este movimiento
requiere una fuente de energía adicional.

-Primario: la energía procede de la escisión del ATP. Sustancias que se transportan

son: Na, K, Ca, H, Cl y otros iones. Principal mecanismo de transporte activo primario
es la bomba Na/K (proteína transportadora con dos proteínas una de gran tamaño,
alfa y una pequeña beta. La de mayor tamaño tiene 3 funciones importantes: 3
receptores para unión de sodio, 2 receptores para iones potasio y la porción interior
tiene actividad ATPasa)

-Secundario (cotransporte): la energía procede de la energía que se ha almacenado.

Cotransporte de sodio-glucosa y aminoácidos.

Osmosis: difusión neta de agua a través de una membrana con una permeabilidad selectiva desde
una región con una concentración alta de agua a una con menor concentración. Por eso, el agua se
mantiene constante. Puede haber ocasiones en las que el movimiento de agua sea distinto en uno
de los lados de la membrana, haciendo que la célula se hinche o se contraiga.

Osmol: número de partículas con actividad osmótica en una solución.

Tonicidad: capacidad de un soluto de mover agua de un lado hacia otro. La tonicidad se relaciona
con el efecto que tiene una célula en un fluido y la osmolaridad del fluido

-Isotónico: no hay cambios en el movimiento del agua

-Hipotónico: el agua difunde al interior de la célula hinchándola

-Hipertónico: el agua saldrá de la célula haciendo que esta se contraiga

➔ BALANCE DE LÍQUIDOS CORPORALES

Ingresos y pérdidas

El agua ingres al cuerpo a través de dos fuentes principales: se ingiere en forma de líquidos o agua
del alimento (2,100ml/día) o se sintetiza en el cuerpo como resultado de la oxidación de hidratos
de carbono (200ml/día).

Las pérdidas insensibles por evaporación en las vías respiratorias y por difusión a través de la piel
(700ml/día). La pérdida de agua a través de la piel es independiente de la sudoración. Cuando la
capa cornificada se pierde como en quemaduras la evaporación aumenta hasta 10 veces. En climas
fríos las pérdidas por evaporación en las vías respiratorias aumentan.

También se pierde agua por las heces (100ml/día), esta cantidad puede aumentar en personas con
diarrea. El resto de agua se pierde por los riñones, lo que representa 60% del total de agua que se
pierde.

Regulación de la osmolaridad

Osmorreceptores en el hipotálamo censan la osmolaridad plasmática, incluso cambios del 1%. Una
elevación en la osmolaridad, secreta hormona antidiurética (ADH). La ADH actúa en los receptores
V2 en el túbulo colector de los riñones haciendo que aumente la absorción de agua por las
acuaporinas 2.

También la ingesta de agua está determinada por osmorreceptores hipotalámicos los cuales se
encuentran ligados a la corteza y estimulan la sed cuando la osmolaridad aumenta. La sed también
esta influenciada cuando hay aumentos de angiotensina 2 (en depleción de volumen) y también es
estimulada por los barorreceptores.

La respuesta normal a una elevación de la osmolaridad, es la conservación de agua. En la diabetes

insípida central no ocurre debido a la ausencia de ADH. En la diabetes insípida nefrogénica, los
riñones no responden a la ADH.

La máxima osmolaridad urinaria se ve limitada en bebes prematuros y RN lo que los propensa a

padecer de una deshidratación hipernatrémica.

Los diuréticos de ASA (furosemida, torasemida, bumetanida) inhiben el cotransportador Na/K-2 Cl

en el Asa gruesa de Henle, inhiben la reabsorción de sodio previniendo la excreción de máxima orina
concentrada.

Regulación del volumen

Se necesita un adecuado volumen para el mantenimiento normal del organismo. Un exceso o

depleción de volumen, tienen consecuencias significativas en el funcionamiento. El principal
determinante del volumen intravascular es el Na debido a que se encuentra en mayor cantidad en
el LEC.

El riñón es el encargado de regular la excreción de sodio, pudiendo aumentar o disminuir su

excreción. El mayor determinante de la excreción de sodio es el volumen. En el riñón las áreas donde
mas se reabsorbe sodio es el túbulo proximal y el asa de Henle. Pero el túbulo distal y el túbulo
colector son las zonas principales para regular el balance de sodio.

Diuréticos tiazídicos (clorotiazida, hidroclorotiazida, indapamida, clortalidona) inhiben el

cotransportador Na/Cl en la porción inicial del túbulo distal, inhiben la reabsorción de sodio y cloro.
Lo que puede explicar la hiponatremia causada por la administración de estos diuréticos.

El tubo colector es el sitio principal para la regulación del balance de sodio. Su reabsorción esta
mediada por un canal influenciado por la aldosterona. Los diuréticos ahorradores de potasio
(espironolactona, amilorida, triamtereno) bloquean la unión de la aldosterona a su receptor y
disminuye la actividad de los canales de sodio

Sistema renina-angiotensina-aldosterona importante en la excreción de sodio:

-El aparato yuxtaglomerular produce renina la cual es estimulada por la disminución de

volumen y de la perfusión de la arteriola aferente, una disminución del aporte de sodio a la
nefrona distal y agosnitas B-adrenérgicos.

-La renina fragmenta el angiotensinógeno dando lugar a angiotensinógeno I

-En el pulmón, la enzima convertidora de angiotensina convierte el antiotensinógeno I →

angiotensinógeno II
 -Efectos de la angiotensina II son la estimulación directa del túbulo proximal para aumentar
la reabsorción de sodio y la estimulación de la glándula suprarrenal para aumentar la
secreción de aldosterona.

A través de estas acciones en el túbulo distal y el túbulo colector, la aldosterona aumenta la

reabsorción de sodio

La expansión de volumen estimula la síntesis del péptido natriurético auricular que se produce en
las aurículas en respuesta a la distensión de su pared. Este aumenta el FG e inhibe la reabsorción de
Na en el túbulo colector. También inhibe la secreción de renina, y la formación de angiotensina II lo
que a su vez disminuye la reabsorción tubular renal de sodio y agua.

La activación del SNC simpático puede disminuir la excreción de Na y agua al contraer las arteriolas
renales, disminuyen el FG.

La sobrecarga de volumen ocurre cuando la ingesta excede las pérdidas. Niños con IRC tienen
disminuida su TFG lo que disminuye la capacidad de excretar sodio.

En el hiperaldosteronismo primario y en la estenosis de la arteria renal (lo que aumenta la

producción de renina) conducen a niveles altos de aldosterona lo que altera la excreción de sodio.

Glomerulonefritis aguda alteración de los mecanismos intrarrenales para regular la excreción de

sodio lo que genera sobrecarga de volumen.

La depleción de volumen ocurre cuando las pérdidas de sodio exceden a los aportes. Causa habitual
en niños es la gastroenteritis. Las pérdidas de sodio también pueden provenir de la piel como en el
sudor (Fibrosis quística), quemaduras o ejercicio.

Osmolaridad

Osmolalidad: concentración de una solución en función del número de partículas se utiliza la unidad
denominada osmol, osmoles por kg de agua.

Osmolaridad: concentración osmolar expresada en osmoles por litro de agua.

El agua esta en equilibrio debido a que la osmolaridad entre el líquido IC y el EC es similar. Si cambia,
el agua se movería hacia donde haya un aumento en la osmolaridad. Lo normal es entre 285-295.
Se puede obtener con la fórmula

Osmolaridad: 2 Na + (glucosa/18) + BUN (2.8)

La glucosa y el BUN se miden en mg/dL. Se divide dentro de 18 y 2.8 para convertirlos a mmOl/L. La
multiplicación del sodio por 2 es por los aniones del EC (cloro y HCO3).

La urea y glucosa contribuyen poco a la osmolaridad plasmática. El sodio por 2 es un buen

aproximado. La urea puede atravesar la membrana celular y su concentración es similar a ambos
lados de la membrana por lo que no contribuye en la osmolaridad. Exceptuando en hemodiálisis,
cuando se hacen cambios rápidos y disminuye rápidamente la urea EC.

Osmolaridad efectiva: 2 Na + (glucosa/18)

Cuando hay hiperglicemia, si cambia la osmolaridad plasmática. Se pasa agua del IC al EC.
Importante en CAD ya que el aumento de líquido EC causa hiponatremia dilucional, por lo que se
debe calcular:

Na corregido: sodio medido + 1.6 (glucosa – 100) /100

La osmolaridad real de la que se mide tiene una variabilidad de 10mmOl. Excepto cuando hay
osmoles no medibles como: etanol, etilenglicol, manitol, metanol, sacarosa, sorbitol. Estos pueden
aumentar la osmolaridad, sin que se calcule, debido a que no se toman en cuenta en la fórmula,
pero se pueden medir con el anion gap.

La pseudo hiponatremia puede causar cambios en la osmolaridad medible de la real. Cuando hay
aumento de lípidos y proteínas.

➔ MANTENIMIENTO DE LÍQUIDOS

Los líquidos de mantenimiento se usan en niños que no pueden ser alimentados por vía enteral. Son
necesarios más frecuentemente en pacientes quirúrgicos. Un paciente adolescente puede tolerar
ayuno de 12-18 horas. Se componen en general de agua, glucosa, sodio y potasio. Este tipo de
solución cumple los objetivos principales:
-evitar la deshidratación
-evitar trastornos electrolíticos
-evitar la cetoacidosis
-evitar catabolismo proteico

La glucosa de mantenimiento aporta el 20% de las necesidades calóricas del paciente. Evita la
cetoacidosis por inanición y disminuye la degradación de proteínas. Con los líquidos de
mantenimiento se pierde entre 0.5-1% de peso por cada día.

D/A 5% aporta 17 calorías por cada 100ml.

Métodos del cálculo de soluciones

-Holliday Segar: método de cálculo desde 1957 en el que se estableció que por cada kcal
que se requería debía de recibir 1ml de agua. Se estima el gasto calórico en relación con el
peso corporal. El cálculo además recomendaba utilizar una concentración de sodio a
30mEq/L. Lo único válido que se continúa utilizando son los cálculos de líquido por peso.
100kcal requerían 100ml. (50 para compensar pérdidas insensibles y 50 para pérdidas
renales).

-Metro cuadrado: se utiliza para niños mayores de 10kg. Se calculan líquidos entre 1200-1500m2.
Por este método se recibía un poco menos de líquido en niños menores de 30kg

Artículo
El objetivo es proporcionar una evidencia para elegir la tonicidad adecuada de los líquidos de
mantenimiento en niños de 28 días a 18 años.
Los líquidos de mantenimiento se utilizan en niños agudamente enfermos, en quienes no se puede
utilizar la vía enteral como en niños con enfermedades gastrointestinales, compromiso respiratorio,
daño neurológico, estado perioperatorio.

Fases de la fluidoterapia, se han descrito cuatro periodos:

-Primero: la reanimación cuando se requieren líquidos para restaurar la perfusión tisular y
disminuir el daño orgánico. (bolus)
-Fase de titulación: cuando se hace la transición entre los bolus y los líquidos de
mantenimiento
-Fase de mantenimiento: realizar cuentas de líquidos utilizados en las dos fases previas, y
mantener un balance entre necesidades y pérdidas.
-Fase de convalecencia: cuando se dejan de administrar líquidos IV y se reinicia la vía oral

Hiponatremia es la consecuencia más común en pacientes con líquidos de mantenimiento. Puede

ser por estímulos no osmóticos que aumentan la liberación de ADH como estrés, dolor
postoperatorio, náuseas, medicamentos, afecciones del SNC, enfermedades pulmonares lo que
puede generar un síndrome similar a SIADH que ocasiona una natriuresis.
Usualmente se han utilizado líquidos de mantenimiento hipotónicos, en los que se basaban para el
cálculo de los electrolitos en la composición de la leche humana 3 Na y 2 K por cada 100Kcal.

➔ TIPOS DE SOLUCIONES

El salino fisiológico y el ringer lactato son soluciones isotónicas tienen aproximadamente la misma
tonicidad que el plasma. Líquidos con una osmolaridad menor pueden pasar al interior de los
eritrocitos y producir hemólisis. Líquidos con osmolaridad mayor no causan problemas como un
dextrosado al 5% con un salino al 0.45% (Na 77mEq) + 20 mEq de Kcl (osmolaridad en 472).