Consentimiento Informado / Contrato Terapéutico

Lic. en Psicología Yasmin Niz

MP N°1422

Apellido y nombre completo del paciente:

DNI:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Teléfono:
Dirección:

Importante: Lea atentamente el presente documento, podría tener frases o palabras que
no alcance a comprender. De ser así, por favor solicita al profesional que le explique en
detalle toda la información que no entienda. Al firmar el presente documento estará
aceptando su contenido y dando su consentimiento a las condiciones aquí detalladas.

Tratamiento:
Se realizará tratamiento con orientación cognitivo conductual, EMDR, con aportes de la
Psicología Transpersonal; dirigido a la atención de los motivos de consulta expuestos.

Duración y Modalidad del tratamiento:

La duración del tratamiento será la que el profesional juzgue necesaria de acuerdo a la
consulta. La frecuencia de las entrevistas la indicará el profesional, los turnos son de 45
minutos, pudiendo haber variaciones según lo que acontezca en el transcurso de la
entrevista.

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Evolución del tratamiento:
Puede interrumpir el tratamiento en forma unilateral en el momento en que lo considere
oportuno, sin necesidad de explicar causa o motivo, con el único requisito de informar
esta decisión al profesional. El profesional evaluará si dicha interrupción puede ser
perjudicial para el paciente o para terceros y se reservará el derecho de notificar esta
decisión a quien considere pertinente.

Se garantiza la confidencialidad y el debido secreto respecto a la información recibida

en el ejercicio profesional, cuyo límite solo podrá vulnerarse por una justa causa, de
acuerdo a lo establecido en los códigos de ética y en la normativa legal vigente, o ante la
posibilidad de daño para sí o para terceros o tipificaciones delictuales.

Usted se compromete a asistir a las entrevistas pautadas con el profesional, y a cumplir

las indicaciones que éste le imparta en el caso de considerar necesaria una interconsulta
psiquiátrica y/o médica o bien una derivación a otro profesional.

Las sesiones pueden ser en modalidad online o presencial.

Aranceles:
En modo particular la sesión tiene una inversión de
……………………………………………….., mediante Obras Sociales: consultar
disponibilidad, modalidad de autorización de las prácticas y cobro de aranceles
diferenciales.

Cancelación de turnos:
En caso de necesitar cancelar la sesión previamente programada, es necesario
comunicarlo 24 horas antes del horario pactado entre consultante/paciente y el
profesional, se deberá mensaje cuanto antes al (+549)3876842829. En caso de no avisar
con antelación suficiente, la sesión de terapia psicológica deberá ser abonada de igual
manera.

En caso de necesitar reprogramar el día u horario de la sesión, deberá avisar con 24

horas de anticipación y se volverá a pactar un nuevo día u horario.

Ausencias:

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Ausencias sin aviso, mayores a un número de tres (3) sesiones consecutivas, serán
consideradas como abandono de tratamiento por parte del paciente, perdiendo éste el
derecho a las sesiones abonadas previamente o al horario asignado.

¿Cómo trabajaremos?
 Psicología Cognitivo Conductual EMDR
 Psicología Transpersonal
 Técnicas de Psicoeducación

Por el presente dejo constancia que:

 Todos los datos personales proporcionados para la confección del historial
clínico son veraces.

 He recibido suficiente información acerca del tratamiento psicoterapéutico y

comprendido todas las condiciones y requerimientos para realizarlo.

Firma del paciente Lic. Yasmin Niz

Aclaración: Aclaración:
DNI: DNI/MP:
Lugar y Fecha: