0949 sama CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ATENCION PRESENCIAL, + SERVICIO DE SALUD MENTAL — EI que suscrite ha sido informado por el_piotesional de la posibilidad de acceder ‘@ a prestacién PSICOLOGIGA desinedo al Alliado(a) 0 Beneficiario(a) identiicado(a) ‘con el Documento de Identdad Ne en CONSULTORIO con autorizacién de la" préelica via online, Acepto la prestacién dol profesional arriba indicado, de forma PRESENCIAL, como act también que el imperte del copago, sea descortado de los haberes del titular (para affiado forzosos) 0 sumado al morto de la cuota de afiacién del mes, (para afliado individual voluntario) excepto que el beneficiario cusnte con ccobertura total o que el copago sea cutierto por su empresa de Coseguro, Conozco y acepto las condiciones cue se me informa en este acto, En prueba de conformidad se firma el presente, siendo el dia del mes de del afo 2022 Fima Aclaracién| NIN" Titular C] Bonaficiaio cos on Srna cH mticort Gf Dex Too. STUD FL TEIN EAA