CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha:______________________________________________
Nombre del paciente:_____________________________________________________________

Apreciable paciente, por favor leer con atención el siguiente documento que tiene como objetivo explicar el
uso y confidencialidad de sus datos, así como dejar en claro los términos y condiciones para ser paciente
del consultorio psicológico virtual Sana Mente.

En caso de presentar alguna duda o pregunta cuente con el equipo de Sana Mente para aclarar dudas ya
que dicho documento es de carácter obligatorio firmarlo y mandarlo a su terapeuta asignado.

Si dicho consentimiento informado NO se firma, no se podrá dar inicio a su proceso psicoterapéutico.

1.Objetivo. El objetivo del presente acuerdo es fijar los términos y condiciones bajo los cuales ambas
partes, terapeuta y paciente mantendrán respeto de los datos e información, al igual, los compromisos de
seguimiento del proceso psicológico que debe de ser constante, claro para mantener adecuados y
resultados del proceso psicoterapéutico.

2.Confidencialidad y uso de datos. Las partes acuerdan que cualquier información intercambiada,
facilitada o creada entre ellas en el transcurso del Proceso Psicológico, será mantenida en estricta
confidencialidad. La parte receptora correspondiente sólo podrá revelar información confidencial a quienes
la necesiten y estén autorizados previamente por la parte de cuya información confidencial se trate.
También se verá el psicólogo obligado a romper este decreto de confidencialidad si la seguridad del
paciente se ve en riesgo.

3.Compromiso. El Proceso Psicológico debe de ser un espacio de constancia, absoluta honestidad por
parte de todos, empatía, ética y respeto, por eso se debe de cumplir el horario asignado previamente, día
y hora de la cita, para darle forma y continuidad al seguimiento. Por ello el paciente debe comprometerse
con su proceso psicoterapéutico, y el terapeuta de igual forma se compromete a acompañar al paciente en
el proceso.

4.Canalización En caso de canalizaciones, se entregará una hoja de referencia con la indicación a la

especialización conveniente, pero esta es responsabilidad de él paciente de acercarse a la
especialización, apegarse al tratamiento que el especialista solicite, el terapeuta y el consultorio Sana
Mente no se hace responsable si dicha canalización no se lleva a cabo. La canalización puede ser hacia el
área psiquiátrica, neurológica, valoraciones neuropsicológicas, o alguna otra área médica conveniente.

5.Puntualidad y asistencia. El paciente y terapeuta se comprometen a asistir puntualmente a las

sesiones on-line, teniendo únicamente tolerancia de 10 minutos para conectarse.
Si el paciente no se conecta a la sesión en el tiempo establecido y con la tolerancia mencionada, esta
sesión se dará por cancelada la sesión, o si la sesión se cancela momentos antes, esta no podrá ser
reagendada con el mismo costo, se dará por perdida, y se tendrá que cubrir nuevamente el costo de su
próxima sesión para poder tomarla.
Solo se repondrán las sesiones a consideración de su terapeuta que sean canceladas de último momento
si existe una circunstancia de fuerza mayor, como un ataque de pánico, choque, fallecimiento repentino de
un familiar, internamiento en clínicas médicas o psiquiátricas.

Mail:sanamenteconsultoriopsicologic@gmail.com
Cel. 427-224-0529
Cel. 427-298-1376
No se cubren aquellas sesiones que se hayan olvidado tomar por descuido, por quedarse dormido, por no
tener pila en el dispositivo con el que tomas sesión, por corte de energía eléctrica, suspensión de internet,
o cualquier otra situación que se haya podido prevenir.
6.Duración. El proceso es voluntario, por esto se puede suspender cuando la persona lo considere, con
previo aviso y claridad, pero el cierre formal del proceso psicológico solo se da por mutuo acuerdo y
evolución. Recuerda que las sesiones duran 50 minutos.

7.Pagos. Los pagos de tu sesión se deberán hacer un día antes de su sesión y se debe enviar el
comprobante correspondiente al número de contacto de Sana Mente 427-224-0529 y 427-298-1376. El
horario límite establecido para mandar tu comprobante de pago será un día antes a tu sesión y como hora
límite 7pm de la noche.

8.Confirmación de sesiones. Es obligación y responsabilidad absoluta del paciente confirmar o no su

sesión, los mensajes recordatorios por parte de administración o tu terapeuta son una cortesía, por lo que
no somos responsables en caso de error por no haber enviado un mensaje de recordatorio.

9.Envío de comprobantes. Es de carácter obligatorio para la toma de tu sesión mandar a administración

tu comprobante de pago, legible, por captura de pantalla en donde se visibilice la hora y el día, en caso de
no mandar comprobante de pago, NO SE DARÁ el servicio.

10.Pagos adelantados. Se pueden realizar pagos por adelantado, sin embargo no habrá reembolsos en
caso de cancelación definitiva, así como tampoco habrá reembolso ni reposición de una sesión cubierta
después de 2 semanas.

11.Recargos. En caso de no hayas enviado tu comprobante en el tiempo y hora establecido (un día antes
a tu sesión como hora límite 7pm), pero deseas tomar tu sesión en el día y hora establecido, deberás
consultar con tu terapeuta si el día y horario siguen disponibles y si puedes tomar la sesión, de ser así,
podrás tomar la sesión con un recargo de $25 pesos mexicanos que deberá estar cubierta como mínimo
de dos horas antes a tu sesión.

12.Deberes del terapeuta. El terapeuta tiene la obligación de presentar algún documento que acredite su
formación académica (cédula profesional, título, diplomas etc).
Se compromete a brindar un acompañamiento profesional, empático, ético el cual ofrezca estrategias
útiles, efectivas que favorezcan el desarrollo y la salud mental del individuo, también se compromete a ser
puntual, honesto y brindar una atención respetuosa.
Los riesgos del proceso son mínimos, porque la o el profesional es una persona capacitada y con amplia
experiencia en el acompañamiento clínico.
El terapeuta por respeto a sus horarios, tiempo y vida personal, no recibirá llamadas fuera de horario de
atención, únicamente atenderá llamadas o mensajes si el así decide brindar este acompañamiento fuera
del horario de sesión psicológica.
El deber del terapeuta es proporcionar una sesión confortable y amena, pero podrá negarse a
proporcionar una sesión si el paciente no se encuentra en un lugar apropiado para llevar a cabo la sesión.

Derechos del paciente.

El paciente puede decidir a su disponibilidad tomar sus sesiones dos veces por semana, sesión semanal o
quincenal siempre considerando la disponibilidad de su terapeuta.

Mail:sanamenteconsultoriopsicologic@gmail.com
Cel. 427-224-0529
Cel. 427-298-1376
El paciente puede decidir tomar sus sesiones en horarios y días distintos, siempre teniendo en
consideración la disponibilidad del terapeuta.
El paciente tiene derecho a cambiar y buscar otra opinión psicoterapéutica.
El paciente puede abandonar su sesión en el momento que el desee, sin embargo no habrá reposición de
tiempo.
El paciente tiene derecho a tomar una sesión confortable, agradable, por ello debe comprometerse a
tomar dicha sesión en un lugar con buena iluminación, fuera de ruidos y distracciones.
13. Cambio de costo. El costo de la sesión puede aumentar, sin embargo, si sucede, te avisaremos con
previa anticipación.

14.Baja del servicio. En caso de dos faltas continuas sin previo aviso a la administración o al terapeuta
así como faltas de respeto al terapeuta o a la administración, presentarse desnudo a sesión, hacer actos
impúdicos durante la sesión, estos serán motivos para dar de baja el servicio del consultorio psicológico
virtual Sana Mente.

15.Reembolso. El reembolso de tu sesión se podrá solicitar si tu terapeuta incumple con lo anteriormente

mencionado, si hubo falta en la confidencialidad, atención de mala calidad o falta de ética profesional.
Para ello deberás dirigirte a alguno de los administradores para solucionar el inconveniente.
No habrá reembolso en caso:
No habrá reembolso de su pago de sesión si no puede tomar la sesión que usted mismo agendó.
No habrá reembolso si decide cambiar de terapeuta o consultorio virtual.

MANIFIESTO
1) Manifiesto que he leído y comprendido dicho documento, me ha sido clara la explicación del
proceso psicoterapéutico y que he resolvido mis dudas con el personal de Sana Mente Consultorio
Psicológico
Virtual
2) Manifiesto que la información que brindó en el proceso es verdad y corresponde a mi realidad, ya
que sobre dicha información se plantean las propuestas de intervención.
3) Quedo informado/a de que el presente consentimiento PODRÁ SER REVOCADO LIBREMENTE,
en cualquier momento, si yo como paciente o mi terapeuta incumplen con lo acordado.
4)He sido informado del decreto profesional de confidencialidad y uso de datos con el único propósito de
llevar a cabo mi proceso psicoterapéutico.

Tomando en cuenta el presente documento AUTORIZO y ME COMPROMETO con el terapeuta para llevar
a cabo el proceso psicoterapéutico y OTORGO mi CONSENTIMIENTO para realizar las intervenciones
necesarias, para que mis datos sean incorporados a mi expediente y se dé inicio a mi proceso
psicoterapéutico.

Coral Alejandra Torres Martinez

_____________________________________

Nombre completo y firma del paciente

Nombre y número de teléfono de persona de confianza. OBLIGATORIO

Berenice Lizbeth Arevalo Hernández 8448069906

Mail:sanamenteconsultoriopsicologic@gmail.com
Cel. 427-224-0529
Cel. 427-298-1376
__________________________________

Mail:sanamenteconsultoriopsicologic@gmail.com
Cel. 427-224-0529
Cel. 427-298-1376