CONTRATO TERAPÉUTICO

A continuación, encontrará las condiciones de la prestación del servicio de psicología, el cual podrá ser
presencial o virtual, de modo que pueda usted decidir libremente y con conocimiento sobre el proceso y
que éste se desarrolle contando con su consentimiento y compromiso y entendiendo que lo aquí
mencionado aplica para ambas modalidades de atención. Por tal razón, se solicita comedidamente lea
con atención y en caso de tener inquietudes, hacérselas saber al profesional en psicología que lo
atenderá. Otros acuerdos que surjan sobre el modo de desarrollar el proceso serán consignados en la
historia clínica.

COMPROMISOS DEL/LA PACIENTE

Para el adecuado desarrollo del proceso psicoterapéutico, yo,

_____________, con CC ____el día , en la ciudad
de _______, me comprometo a asistir puntualmente a las citas pactadas, bien sean
presenciales o virtuales y hacer uso de ellas para brindarle al profesional toda la información
verdadera y correspondiente a mi realidad, ya que sobre dicha información se plantean las propuestas
de intervención. Igualmente, comprendo la importancia de acogerme a las indicaciones terapéuticas,
como parte de las acciones que debo realizar para el progreso de mi tratamiento. Adicionalmente,
autorizo la grabación, filmación o tomade fotografías para uso de interconsulta, supervisión o estudio
de casos, previamente informado y con protección de mi identidad.

Comprendo que se me realizará una intervención mediante un modelo integrativo, que funciona mejor
en unos casos que en otros y que en caso de ser necesario, me serán sugeridos otros métodos u otro
tipo de atenciones sobre los cuales tengo el derecho a aceptar o denegar. He sido informado del
tratamiento que me van a realizar, lo he comprendido, he tenido la posibilidad de hacer preguntas y
todas han sido resueltas satisfactoriamente.

He sido informado de que tengo derecho a que mi información sea consignada en mi historia clínica,
sobre la cual tengo derecho a la información y responsabilidad sobre el uso que yo haga de esta; además
de que cualquier grabación de audio, video, fotografía o reporte escrito sean guardados y custodiados
con todas las medidas el alcance del profesional.
Así mismo he sido informado de que este material y la historia clínica, son confidenciales y no serán
divulgadas ni entregadas a ninguna otra institución o individuo sin mi consentimiento expreso, excepto
cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente. Sin embargo, de acuerdo
con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de confidencialidad en caso de
presentarse situaciones que pongan en grave peligro mi salud física o mental o de algún otro miembro
de la comunidad. Para tal caso, autorizo que, de ser necesario, se contacte
con_____________________ , con CC_______, de parentesco o relación_______________________,
al teléfono___________.

He sido informado y comprendo que la duración del tratamiento dependerá de la evolución de mi

caso, los resultados de este proceso dependen de mi compromiso, asistencia, puntualidad y
participación, así como el acatamiento de las recomendaciones terapéuticas, y la exposición al
profesional sobre pensamientos, sentimientos o comportamientos que me surjan en relación con la
terapia y la problemática tratada.

He conocido que puedo desistir del tratamiento en cualquier momento, con la advertencia de que esta
decisión debe ser manifestada dentro de una última consulta con la finalidad de hacer un cierre
terapéutico. De lo contrario, entiendo que estaré expuesto a dificultades o afectaciones de tipo
emocional, cognitivo y comportamental.

Comprendo que durante el tratamiento puede experimentar sensaciones de mejoríao por el contrario
agudización de síntomas que no necesariamente son la prueba de que se lograron los objetivos
terapéuticos o que el caso no tiene solución; razones por las cuales debo continuar en el proceso y
manifestarme al respecto con el profesional.

De igual modo, he sido informado y comprendo que este tratamiento puede ser finalizado por el
profesional en psicología, si considera que no está siendo benéfico para los objetivos acordados, si hay
retrasos o cancelaciones reiteradas o si no hay suficiente cumplimiento o adherencia a las
recomendaciones terapéuticas.

He sido informado de que puedo contactar al profesional en psicología, entre consultas, en caso de
sentir agudización de síntomas o presentar una crisis emocional, atención que puede darse mediante
llamada telefónica o videoconferencia, conforme a recursos, necesidad y criterios técnicos.
Acepto pagar el valor de $________por cada sesión de minutos y me comprometo a no dejar acumular
más de 4 pagos: Así mismo, he sido informado que, en caso de tener alguna dificultad para el pago, debo
hablarlo con el profesional, a fin de no suspender el proceso por esta razón.

De acuerdo con lo anterior autorizó a la psicóloga _____para que adelante el tratamiento que me ha
explicado, me obligo a cumplir con los compromisos frente a la terapia y a manifestar al profesional
cualquier situación o novedad que ocurra durante el curso de la misma.

El correo electrónico y teléfono autorizado para comunicarnos es el siguiente:

Teléfono Correo

Firma paciente Firma psicólogo

Firma acudiente (En caso de ser menor de edad)

DESISTIMIENTO

El día de hoy informó al psicólogo sobre mi decisión de no continuar con el tratamiento. Se me han
informado los riesgos de esta decisión y aun así decido hacerlo.

Firma paciente Firma psicólogo