FARMACOLOGÍA CLÍNICA

CONTENIDOS: Página

1- Fármacos que actúan en el SNC.

a) Anestésicos generales. 2
b) Anestésicos locales 10
c) Fármacos antidepresivos. 14
d) Ansiolíticos y sedantes. 26
e) Fármacos antipsicóticos y antimaníacos 39
f) Fármacos anticonvulsivantes. 52
g) Fármacos antimigrañosos. 61
h) Farmacología de la enfermedad de Parkinson. 67

2- Farmacología del SOMA.

a) Inflamación, dolor y fiebre. 73
b) Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) 74
c) Analgésicos opioides. 92
d) Fármacos antiartríticos. 102
 e) Fármacos anti gotosos y uricosúricos. 105

3- Farmacología cardiovascular.
a) Diuréticos 110
b) Bloqueadores de canales de calcio 117
c) Control de la HTA 123
d) Fármacos para el tratamiento de la angina de pecho 148

4- Farmacología del sistema respiratorio

Asma bronquial y EPOC 159

5- Sistema endocrino
a) Diabetes mellitus 177
b) Hipo e Hipertiroidismo 198

6- Sistema digestivo
Dispepsias y úlcera gastroduodenal 209

7- Fármacos antimicrobianos 216

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Capítulo 1: Farmacología del SNC.

ANESTÉSICOS GENERALES:

El término anestesia proviene del griego AN (sin) y estesia (sensibilidad).

El concepto de Anestesia se relaciona con la técnica empleada para evitar el dolor durante las
intervenciones quirúrgicas
Anestesia: Estado transitorio, reversible, de depresión del sistema nervioso central inducido por
drogas específicas y caracterizado por perdida de la conciencia, la sensibilidad, la motilidad y los
reflejos.

La anestesia general debe producir la analgesia, amnesia e inconciencia, además de relajación

muscular y supresión de efectos secundarios. Sin embargo, ningún anestésico es capaz de ofrecer
todas estas acciones, de ahí que se necesario utilizar diferentes compuestos para lograr una anestesia
balanceada.

La medicación pre anestésica consiste en el empleo combinado de fármacos depresores del SNC.
Sus objetivos son: Evitar la ansiedad y miedo ante la intervención quirúrgica, así como los recuerdos
desagradables, facilitar la inducción anestésica y disminuir la cantidad de anestésicos necesario,
lograr efectos post anestésicos útiles como el sueño y una analgesia más duradera.
Dentro de este grupo de fármacos se incluyen opioides, benzodiazepinas (BZD), barbitúricos,
anticolinérgicos, antieméticos, agentes gastrocinéticos y antagonistas H2.

Características de un anestésico general ideal:

 Que produzca una inducción rápida y placentera, causando la menor excitación posible y
logrando un restablecimiento rápido.
 No sea irritante para las mucosas.
 Permita alcanzar todos los planos de la anestesia.
 Produzca una buena relajación muscular.
 No sea inflamable ni explosivo.
 No tenga efectos indeseables sobre el aparto cardiovascular, riñón o hígado.
 No provoque náuseas ni vómitos.
 Sea económico.

Fases de la anestesia general:

I-Inducción o analgesia: ocurre analgesia y amnesia y puede ser inhalatoria o endovenosa. La

inhalatoria es el método más utilizado en niños y tiene la desventaja en adultos que la pérdida de
conciencia es lenta y poco agradable, aunque con el SEVOFLUORANO se ha resuelto parcialmente. La
inducción endovenosa es la más usada en adultos y en niños que llegan con una vía venosa accesible
y su principal ventaja es la rapidez con que se produce la inconciencia del paciente.

Se Inicia con la administración del anestésico general y termina con la perdida de la conciencia

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II-Excitación: hay pérdida de la conciencia, pero el paciente puede presentar excitación, delirios,
forcejeos, la respiración es irregular, para evitar las arritmias cardiacas se utiliza un barbitúrico de
acción corta. Se inicia con la perdida de la conciencia y termina con la respiración regular

III-Anestesia quirúrgica: la respiración se hace regular, la relajación de la musculatura esquelética es

evidente, los reflejos oculares disminuyen. Se realizan los procederes quirúrgicos.

IV-Depresión medular: en esta fase aparece severa depresión del centro respiratorio y vasomotor. El
riesgo de mortalidad se incrementa de no disponerse de los recursos necesarios.

Mecanismo de acción de los anestésicos generales: Se plantea que interactúan de forma directa con
proteínas de membrana y los elementos diana fundamentales de estos agentes, sobre la transmisión
sináptica con los canales iónicos, jugando un papel fundamental los canales receptores dependientes:

 Canal de calcio ligado al receptor NMDA (de N-metil-D-aspartato) del glutamato (ketamina).
 Canal de cloro ligado al receptor GABAA (halotano, BZD, barbitúricos).
 Canal de sodio ligado al receptor colinérgico nicotínico.

Los anestésicos generales se clasifican en inhalados e intravenosos:

Anestésicos Inhalados:

Se utilizan fundamentalmente para el mantenimiento de la anestesia, ya que en la inducción se

prefieren los anestésicos intravenosos.

Con el uso de los anestésicos intravenosos es posible administrar concentraciones más bajas de
algunos inhalados.

Los anestésicos inhalados tienen una gran ventaja sobre los endovenosos y es que la anestesia
inducida por ellos es fácilmente reversible con solo disminuir su concentración en la mezcla inhalada.

Pueden ser líquidos volátiles (enflurano, halotano, isoflurano, metoxiflurano, desfluorano,

sevoflurano) y Gases (óxido nitroso).

La potencia de un anestésico inhalado se define cuantitativamente como la concentración alveolar

mínima (CAM).

Concentración alveolar mínima (CAM): Es la medida de la potencia de un anestésico inhalado y se

define como la concentración de anestésico que se necesita para eliminar los movimientos de huida
del paciente ante un estímulo doloroso. Tiene un valor pequeño en los anestésicos más potentes.

Los principales efectos de los anestésicos inhalados son:

 Efectos sobre el sistema cardiovascular: Reducción de la tensión arterial (es un efecto dosis
dependiente, más evidente con el halotano y enflurano). El halotano incrementa el riesgo de
arritmias. Este efecto no se observa con sevoflurano, el desflurano, y el isoflurano. El
isoflurano puede desencadenar isquemia miocárdica en pacientes cardiópatas.
 Efectos sobre la respiración: Depresión de la respiración (dosis dependiente) y puede llegar a
la apnea. El óxido nitroso es el menos depresor de la actividad respiratoria.

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  Efectos sobre el músculo liso y estriado: Los agentes halogenados tienen propiedades
relajantes musculares. Mayor intensidad con el halotano y el sevoflurano. Producen
relajación del útero grávido, este efecto no se observa con el óxido nitroso.

Farmacocinética:

Se absorben fácilmente a través del alveolo pulmonar, pasan a la sangre y por este medio alcanzan el
SNC donde ejercen su acción.

Pasan de la sangre a los tejidos (distribución) por difusión a través de los capilares. La cantidad de
anestésicos en los tejidos dependerá del coeficiente de partición tejido/sangre y del flujo sanguíneo
tisular. La cantidad de anestesia en los tejidos dependerá del coeficiente de partición tejido/sangre y
del flujo sanguíneo tisular. Al comienzo de la anestesia, los tejidos más vascularizados (corazón,
cerebro, pulmones y bazo) son los que mayor captación de agente anestésico tienen, pero una vez
alcanzado el equilibrio entre la sangre y el tejido, el anestésico es captado fundamentalmente por el
tejido muscular. Los anestésicos inhalados atraviesan la barrera placentaria, por lo que la
concentración anestésica en la sangre fetal es similar a la de la sangre materna.

Los anestésicos inhalados se metabolizan poco en el organismo, sólo una pequeña fracción lo hace en
el hígado por oxidación y deshalogenación.

Se eliminan por el pulmón. Se excretan de forma rápida, de la sangre hacia los alvéolos pulmonares
por difusión. La velocidad de eliminación depende de la ventilación pulmonar y de la solubilidad de la
droga en sangre. Pueden excretarse pequeñas cantidades por el sudor, la luz intestinal y la leche
materna. Por la orina se excretan los metabolitos originados por la biotransformación de estos
agentes.

Reacciones adversas:

Constituyen uno de los grupos farmacológicos más peligrosos. Poseen un margen de seguridad
pequeño, aunque en la actualidad, al aplicarse de forma combinada con agentes intravenosos, esto
constituye un problema menor. A continuación, se relaciona los principales adversos para cada uno
de los anestésicos inhalados:

 Óxido nitroso: Inhibe de forma irreversible a la vitamina B12 y la inactiva, pudiendo originar
anemia megaloblástica y leucopenia, al estar inhibida la síntesis de metionina por déficit de
su cofactor (vitamina B12). Degeneración subaguda de la médula espinal y neuropatía (más
frecuente en anestesistas que en pacientes por la exposición crónica).
 Halotano: lesiones hepáticas que pueden llegar a la necrosis (en pacientes expuestos
anteriormente). El riesgo es mayor en el sexo femenino, en la obesidad y en mayores de 40
años.
 Enflurano: Reducción del umbral convulsivo, lo que puede desencadenar una crisis convulsiva
durante la inducción y la recuperación anestésica. Disminuye su frecuencia con la medicación
pre anestésica. Mayor frecuencia en niños con fiebre elevada, deshidratación y anoxia.
 El desflurano puede provocar irritación de las vías aéreas y laringoespasmo.
 El uso combinado de anestésicos inhalados halogenados y bloqueadores neuromusculares
(succinilcolina) pueden causar síndrome de hipertermia maligna (estado hipermetabólico del

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 músculo esquelético, taquicardia no justificada, arritmias, cianosis, sudoración y elevación de
la temperatura que puede llegar hasta 43 grados).

Interacciones:

Existe sinergismo con los hipnóticos sedantes (barbitúricos, benzodiazepinas) y tolerancia cruzada con
el alcohol.

No deben combinarse los anestésicos halogenados con bloqueadores adrenérgicos como el

propranolol, debido a que ambos son depresores cardíacos.

Usos: Los anestésicos inhalados se utilizan preferentemente para el mantenimiento de la anestesia. El

halotano es uno de los más usados, sus indicaciones son muy amplias, solo o combinado con otros
anestésicos y relajantes musculares. El enflurano tiene iguales indicaciones, pero es más costoso, es
muy utilizado en cirugía ambulatoria debido a la rápida recuperación del paciente. El óxido nitroso es
utilizado como agente único y de forma intermitente en procederes estomatológicos y al inicio del
trabajo de parto.

Ejemplo de modulación de un canal de la membrana celular dependiente de ligando y modulado por

los anestésicos inhalados. GABA, ácido -amino butírico.

Halotano

Este fármaco es el prototipo con el que se han comparado los anestésicos por inhalación más
recientes. Cuando se introdujo el halotano, su capacidad para inducir rápidamente el estado
anestésico y permitir una pronta recuperación, aparte del hecho de no ser explosivo, lo convirtió en el
anestésico de elección. Sin embargo, sus efectos adversos y la disponibilidad de otros anestésicos que

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causan menos complicaciones han hecho que este anestésico haya sido en gran parte reemplazado
en Estados Unidos.

Usos terapéuticos: El halotano es un potente anestésico, pero relativamente débil como analgésico,
razón por la que suele administrarse conjuntamente con óxido nitroso, opioides o anestésicos locales.
El halotano relaja la musculatura esquelética y el miometrio y puede utilizarse en obstetricia cuando
está indicada la relajación del útero. No es hepatotóxico en los pacientes pediátricos (a diferencia del
adulto), y esto, junto a su olor agradable, lo convierte en un anestésico adecuado para la inducción
inhalatoria en la edad infantil.

Farmacocinética: El halotano se metaboliza en el organismo por oxidación a hidrocarburos tóxicos

para los tejidos (p. ej., trifluoroetanol) e ión bromuro. El 15 % sufre metabolismo hepático. Por su
hepatotoxicidad el halotano puede disminuir el metabolismo de la fenitoína, aumentando el riesgo de
aparición de toxicidad en pacientes que la utilizan y que requieren ser anestesiados.

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Anestésicos Intravenosos: Tiopental, midazolam, diazepam, lorazepam, etomidato, fentanilo,
ketamina, propofol. Se utilizan preferentemente para la inducción anestésica o para operaciones
quirúrgicas de corta duración. Con ellos la inducción es rápida y placentera, el paciente se restablece
rápido y se observan pocas complicaciones postoperatorias. Presentan inconvenientes relacionados
con el control de la dosis, su estrecho margen de seguridad, el grado de relajación muscular
(insuficiente a veces) y necesidad de administrarlos por un anestesista experimentado. Los
barbitúricos continúan siendo los de primera elección en la inducción anestésica y poseen además
acción anticonvulsivante.

Propofol

Se trata de un sedante e hipnótico que se administra por vía i.v. y que se utiliza para la inducción o el
mantenimiento de la anestesia. El propofol se usa ampliamente y ha sustituido al tiopental como la
primera opción para inducir anestesia y sedación, porque produce una sensación de euforia en el
paciente y no provoca náuseas ni vómito postanestésicos.

Su solvente es una emulsión lipídica a base de soya, de fosfátidos de huevo y glicerol, por lo que está
contraindicado en pacientes alérgicos al huevo y la soya.

1. Inicio de acción: El comienzo de la acción es suave y se produce en unos 40 s tras la administración.

Después de un bolo i.v, ocurre un equilibrio rápido entre el plasma y el tejido ampliamente irrigado
del encéfalo, como se describió antes. Las concentraciones plasmáticas declinan con rapidez como
resultado de la redistribución, a lo que sigue un período más prolongado de metabolismo hepático y
depuración renal. La vida media de redistribución inicial es de 2 a 4 min. La farmacocinética del
propofol no es alterada por insuficiencia hepática o renal moderadas.

2. Acciones: No tiene acción analgésica, por lo que es necesario complementarlo con opiáceos para
lograr la analgesia. Aunque el propofol facilita la depresión del SNC, en ocasiones produce fenómenos
de excitación, como temblores musculares, movimientos espontáneos o hipo. El propofol disminuye
la presión arterial sin deprimir el miocardio. También disminuye la presión intracraneal. Su efecto
depresivo sobre los potenciales evocados del SNC, por ejemplo, los somatosensoriales, es mucho
menor que con los anestésicos volátiles. Este hecho hace que el propofol sea muy útil en
intervenciones como la resección de tumores medulares, donde se controlan los potenciales
evocados somatosensoriales para valorar las funciones medulares. El propofol suele infundirse en
dosis menores a fin de producir sedación para procedimientos ambulatorios. La incidencia de náuseas
y vómito es muy baja con el uso de propofol.

Su efecto es dosis dependiente, su duración es muy breve y la recuperación muy rápida, con
confusión postoperatoria mínima. Puede producir bradicardia que puede desembocar en paro
cardiaco, por lo que es necesario utilizarlo con precaución en pacientes con riesgo.

Su efecto adverso más frecuente es el dolor en el sitio de inyección, con riesgo de tromboflebitis por
irritación vascular. Otros efectos adversos son la apnea e hipotensión y movimientos involuntarios.

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ETOMIDATO:

Anestésico intravenoso no barbitúrico, introducido en la clínica en 1972. Conocido

fundamentalmente por la estabilidad cardiovascular que ofrece, capacidad hipnótica y amplio margen
de seguridad. Estimula las vías inhibitorias mediadas por GABA.

Es altamente liposoluble, atravesando con facilidad la barrera hematoencefálica y alcanza

concentraciones máximas al minuto de administrado. De acción breve debido a su rápida
redistribución, hidrólisis e inactivación hepática. La recuperación es más rápida que con el tiopental y
el despertar es suave sin efecto de resaca. No tiene acción analgésica.

Se indica como agente para la inducción en pacientes con enfermedad cardiovascular importante y en
procedimientos neuroquirúrgicos por la capacidad de disminuir la presión intracraneal.

Entre sus efectos adversos se citan el dolor en el sitio de inyección y tromboflebitis, náuseas, vómitos,
movimientos mioclónicos o discinéticos que pueden prevenirse con opioides o benzodiazepinas.

Debe ser usado con precaución en pacientes epilépticos por su capacidad de activar el foco
epiléptico.

Se ubica en la categoría C, por lo que no debe usarse durante el embarazo.

Potencializa los efectos de los relajantes musculares.

Neuroleptanalgesia: se logra con la asociación de un analgésico opioide (fentanilo) y un neuroléptico

(droperidol). Tiene como objetivo conseguir analgesia profunda, deprimir la reactividad al dolor y la
protección neurovegetativa.

Neuroleptanestesia: se caracteriza además por pérdida de la conciencia y se puede lograr asociando

a la combinación anterior (fentanilo +droperidol) dosis pequeña de un anestésico general como el
óxido nitroso o incrementando la dosis del opiáceo, hasta lograr la pérdida de la conciencia. Es muy
útil para la realización de procedimientos de cura de quemaduras, endoscopias, etc. Ambas técnicas
requieren del uso coadyuvante de bloqueadores neuromusculares.

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ANESTÉSICOS LOCALES:
 Los anestésicos locales suprimen la sensación y en concentraciones más elevadas, la actividad
motora en un área limitada del cuerpo.
 Se suelen aplicar localmente y bloquean la conducción nerviosa de los impulsos sensitivos
desde la periferia al SNC.
 Se induce anestesia local cuando se impide la propagación de potenciales de acción, de modo
que la sensación no puede transmitirse desde la fuente del estímulo hacia el encéfalo.
 Actúan bloqueando canales de sodio para impedir el aumento transitorio en la permeabilidad
de la membrana nerviosa al sodio, que se requiere para que ocurra un potencial de acción.
 Entre las técnicas para su administración se encuentran: administración tópica, infiltración,
bloqueos anulares, bloqueos de nervios periféricos y bloqueos neuraxiales (raquídeo,
epidural o caudal).
 Las pequeñas fibras amielínicas que conducen los impulsos de la sensibilidad dolorosa y
térmica y de la actividad vegetativa son los más sensibles a la acción de los anestésicos
locales.
 Son de acción reversible. Después de su administración la recuperación del nervio es
completa. No ocasionan secuelas en fibras o células nerviosas.

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 En la estructura química se presenta un grupo lipófilo, unido por un enlace éster o un enlace
amida a una cadena de carbonos la cual a su vez se une a un grupo hidrófilo.

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PSICOFARMACOS O FARMACOS PSICOTROPICOS

Fármacos que mediante su acción sobre el SNC modifican la conducta de los individuos, alivian la
sintomatología de los trastornos mentales y favorecen el reajuste psicológico y social.

CLASIFICACION GENERAL DE LOS PSICOFARMACOS:

1- ANTIDEPRESIVOS (Para mejorar el estado de ánimo).

2- ANSIOLITICOS Y SEDANTES (Trastornos de la ansiedad y del sueño)
3- ANTIMANIACOS Y ANTIPSICOTICOS O NEUROLEPTICOS (Para tratar enfermedades psiquiátricas
graves como psicosis y manías)

SEGÚN HIPOTESIS:
La depresión: Se relaciona con un déficit funcional de neurotransmisores monos amínicos (5HT o
serotonina y Noradrenalina) a nivel cerebral.
La manía: Se relaciona con un exceso funcional de estas.
La ansiedad: Se relaciona con sobreactividad del sistema adrenérgico del SNC, desregulación de los
sistemas serotoninérgicos y disminución del ácido gamma amino butírico (GABA).

FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESION:
• Enfermedad mental cuya prevalencia se estima en un 3-5% y puede afectar al 10-20% de la
población adulta.
• Riesgo 2 o tres veces mayor en mujeres que en hombres.
• La depresión puede ser para muchos pacientes, una enfermedad de por vida.
• Se presenta a cualquier edad pero es más frecuente al final de la segunda década de la vida
y en ancianos o adulto mayor.
• Debe diferenciarse de la tristeza o angustia ante eventos desagradables y comunes de la vida.
• La depresión es una enfermedad recurrente:
Luego de un primer episodio existe una tasa de recaída del 40 % (en dos años).
Luego de una segunda recaída el riesgo se incrementa a un 75 % dentro de los 5 años siguientes.

Caras de la depresión:
1- Síntomas emocionales (Cambio del estado de ánimo).
2- Síntomas ansiosos.
3-Síntomas somáticos.

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CLASIFICACIÓN DE LA DEPRESIÓN:

Procesos muy heterogéneos no fáciles de clasificar.

Depresión mayor: Depresión unipolar o depresión clínica. El estado de ánimo se manifiesta en un solo
polo emocional sin existencia de periodos de manía o euforia. Suele volverse un proceso crónico.
Depresión bipolar: Antiguamente psicosis maniaco-depresiva (PMD), donde el paciente alterna
episodios depresivos con otros de euforia.
Trastorno distímico: Baja autoestima y aparición de un estado de ánimo melancólico, triste y
apesadumbrado. Crónico. De dos años de duración aproximadamente.
Trastorno ciclotímico: Forma leve del trastorno bipolar, en la cual una persona presenta oscilaciones
en el estado de ánimo durante un periodo de años, que van desde la depresión leve hasta euforia
emocional.

Existe una estrecha relación entre depresión y ansiedad, con límites confusos o superpuestos, con
factores patogénicos comunes (especial vulnerabilidad a elementos estresantes que comienzan por
generar un estado de ansiedad que terminan originando la depresión).

DIAGNÓSTICO DE LA DEPRESIÓN MAYOR:

Su diagnóstico se realiza con el hallazgo de 5 o más de los síntomas anteriores, siendo obligados la
presencia de:
1- Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día.
2-Pérdida del interés de actividades previamente placenteras.

En el adulto mayor, los síntomas anteriores no se presentan en la totalidad de los ancianos

deprimidos. Puede presentarse: irritabilidad, agitación, ansiedad, preocupación, quejas somáticas,
deterioro cognitivo, disminución de la iniciativa, abuso de alcohol y otros.

Como prevención primaria, el médico familiar debe fomentar estilos de vida saludables, tales como,
ejercicios aeróbicos, dieta sana, erradicación de adicciones y alentar a los pacientes con riesgos a la
actividad física compartida con familiares y amigos (paseos, caminatas).

MECANISMOS PATOGENÉTICOS:
Es una enfermedad de origen multifactorial (Predisposición genética y condiciones ambientales
adversas)
Aunque no se han identificado los genes específicos responsables, se conoce que entre el 40-50 % del
riesgo de aparición de la depresión es de causa genética.
Existen factores estresantes que contribuyen a facilitar la depresión:
• Acontecimientos vitales negativos en la infancia (estrés).
• Traumas o acontecimientos vitales diarios en la edad adulta: aislamiento social, viudez,
divorcio, enfermedades médicas asociadas (como fractura de caderas, dolor crónico,
insomnio, IAM), polifarmacia, nivel socioeconómico bajo, duelo familiar, institucionalización.

• El insomnio debe verse como factor importante para desarrollar la depresión y su asociación
a la persistencia y recurrencia de la depresión.

• La ocurrencia de un IAM (infarto agudo de miocardio) incrementa 4 veces el riesgo de

presentar depresión.

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 • Debe eliminarse la idea de que la depresión es una característica de la vejez.

Otros factores ambientales adversos que favorecen la aparición de la depresión son:

• Disminución de la concentración de aminas psicógenas: noradrenalina, serotonina y

dopamina.
• Alteraciones biológicas.

Por ser una enfermedad multifactorial se debe tomar en cuenta factores como la agregación familiar
o número de individuos afectados en una familia y el grado de parentesco.

FARMACOS ANTIDEPRESIVOS:
1. Inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas: (Antidepresivos tricíclicos o ATC). Primera
generación.
Con N lateral terciario (aminas terciarias): imipramina, amitriptilina, trimipramina, doxepina,
dosulepina y clomipramina
Con N lateral secundario (aminas secundarias): Amoxapina, desipramina, nortriptilina y maprotilina.
2. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o 5HT (ISRS): (Antidepresivos 2da
generación)
Citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina, vilazodona
3. Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN):(3ra generación)
Venlafaxina y Duloxetina.
4. Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (IRNA): (3ra generación)
Reboxetina
5- Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO):
Primera generación: Tranilcipromina (irreversible)
2da generación: Moclobemida (reversible)
6- Otros antidepresivos o atípicos:
Mianserina (1ra generación, antagonista α1 y α2)
Mi tazapi a a ge e a ió , lo uea e epto es H‹ α , au e ta la li e a ió de se oto i a
noradrenalina)
Trazodona (bloquea la recaptación de serotonina y antagoniza receptores 5HT2).
Bupropion (ATC secundario, 3ra generación, inhibe la recaptación de dopamina y noradrenalina, pero
no de la serotonina).

MECANISMO DE ACCIÓN:
• Los ATC interactúan en su mayoría con receptores colinérgicos muscarínicos, alfa 1
adrenérgicos, H1 y serotoninérgicos, bloquean la MAO-B. En todos estos casos son
antagonistas para esos receptores.
• Los ISRS interactúan poco con dichos receptores.
• Los fármacos antidepresivos ocasionan muchos efectos adversos.

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ACCIONES FARMACOLOGICAS DE LOS ANTIDEPRESIVOS:
1- Acción antidepresiva.
• En sujetos normales los ATC a diferencia de los IMAO y el bupropion (antidepresivo atípico),
no modifican el estado de ánimo en individuos sanos, no son euforizantes y por tanto no
pueden crear adicción.
• El efecto en pacientes depresivos se observa al cabo de los 10 -15 días de iniciado el
tratamiento.
• Los ensayos clínicos han demostrado que los antidepresivos son eficaces en el tratamiento de
la depresión en todos sus grados de severidad en pacientes con o sin enfermedades orgánicas
concomitantes.
• Los fármacos que tienden a aumentar la concentración de aminas biógenas en cerebro son
los que han demostrado ser eficaces.

2- Acción ansiolítica y sedante.

Asociada al bloqueo de los receptores α 1 adrenérgico y H 1 histaminergicos centrales. En deprimidos
con trastornos del sueño, actúan como hipnóticos.
La amitriptilina, doxepina y trazodona parecen ser especialmente sedantes.

3- Acción analgésica:
Frecuentemente coexisten dolor y depresión (somatización de la depresión).
La acción antiálgica de los antidepresivos es independiente de su efecto antidepresivo. Se observa
alivio del dolor en pacientes sin depresión.
Alivian el dolor a dosis más bajas que las usadas para la depresión.
Los más utilizados son: amitriptilina, clorimipramina, Venlafaxina y la Duloxetina.
Los ISRS son mucho menos eficaces.

4-Enuresis nocturna (imipramina a dosis bajas).

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5-Incontinencia urinaria en pacientes de edad avanzada. (Imipramina, Duloxetina).

Los antidepresivos difieren entre sí en:

 Actividad clínica
 Seguridad
 Tolerancia
 Probabilidad de interacciones
 Facilidad de administración

Como difieren tan poco en cuanto a su eficacia, al elegirlos se debe prestar mayor atención al perfil
de efectos secundarios, la tolerabilidad, la seguridad y la relación costo-beneficio.
Los grupos más empleados en el tratamiento de la depresión son los ATC y los ISRS.

FARMACOCINÉTICA DE LOS ANTIDEPRESIVOS:

• Los ATC se absorben bien por vía oral, con intenso efecto de primer paso, dando lugar a la
desipramina, metabolito activo.
• La biodisponibilidad generalmente es baja. Se fijan fuertemente a las proteínas plasmáticas.
El fármaco libre alcanza con rapidez los distintos tejidos y su volumen aparente de
distribución es elevado.
• Atraviesan la barrera placentaria y pasan a la leche materna por la alta liposolubilidad que
poseen.
• El tiempo medio de eliminación es alto e incluso más elevado en pacientes de edad
avanzada, de ahí que sea suficiente una o dos administraciones diarias para conseguir un
efecto terapéutico.
• El hecho que posean vida media elevada permite la transición de dosis divididas hacia una
dosis única al acostarse. La de la imipramina excede las 20 h. Al ser estas más elevadas en
ancianos, lleva a la acumulación gradual y la producción de efectos indeseados retardados.
• Poseen ventana terapéutica, por lo que carecen de eficacia tanto si las concentraciones están
por debajo como por encima del intervalo terapéutico.
• Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son inhibidores del citocromo P 450
(tener en cuenta si se utiliza otro fármaco que sea metabolizado por este sistema).
• La mayor parte de los ATC se eliminan casi por completo en un plazo de 7-10 días, mientras
los IMAO cesan su efecto en aproximadamente 2 semanas.

INDICACIONES DE LOS ANTIDEPRESIVOS:

1- Tratamiento de la depresión. En ancianos y en pacientes con enfermedades
cardiovasculares se prefieren a los ISRS.
2- Los ISRS son de elección en trastornos obsesivo-compulsivo.
3- ATC y ISRS para el tratamiento del pánico.
4- ATC en la profilaxis de la migraña.
5- ATC e ISRS para el tratamiento del dolor crónico.
6- ATC en enuresis en niños e incontinencia urinaria en ancianos.
7- No hay eficacia comprobada de los ATC en niños.

a) Síndromes depresivos:
Suele hablarse de una fase de remisión (2-4 semanas) y de una de continuación (6-12 meses),
pero en ocasiones es preciso entrar en una fase de mantenimiento.

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El tratamiento debe complementarse con psicoterapia adecuada.

El tratamiento de los síndromes depresivos debe comenzarse con alguno de los ISRS de
acuerdo con la menor incidencia de reacciones adversas que suelen presentarse. La
utilización de ATC es una segunda opción cuando la eficacia del ISRS no es suficiente.

La elección del fármaco debe hacerse, en cualquier caso, en función del cuadro clínico que se
pretenda tratar y de los efectos secundarios previsibles, ejemplo: amitriptilina o Mianserina
pueden ser fármacos de elección cuando se quiera conseguir además un efecto sedante,
mientras que la viloxazina y fluoxetina tienen un perfil estimulante.

La respuesta terapéutica tarda entre 2-4 semanas en aparecer y de 4-6 semanas para
conseguir pleno efecto terapéutico. En el 50 % de los casos NO suele responder bien al
tratamiento y por tanto debe cambiarse de antidepresivo o utilizar la asociación de un ATC
con un ISRS. También puede recurrirse a un IMAO o incorporar el IMAO a una dosis
previamente establecida de ATC. En algunos casos se recurre al electroshock.

Situaciones especiales:
En ancianos hay disminución en el aclaramiento renal y hepático que originan elevadas
concentraciones plasmáticas del fármaco y semi vidas de eliminación prolongadas. Las
reacciones adversas más peligrosas en ancianos es la cardiotoxicidad. La hipotensión
ortostática provocada por algunos ATC (amitriptilina o imipramina) sugiere NO administrar
estos en personas de edad avanzada. La seguridad y perfiles de efectos colaterales de los
ISRS los hacen los medicamentos de elección en la mayoría de los tipos de depresión del
adulto mayor. Tienen una tasa de respuesta del 55 al 70 % con un retraso en el inicio de su
efecto de 10 a 20 días. Los ISRS son mejor tolerados que los ATC debido a menores efectos
sedantes y colinérgicos.
La subutilización de los antidepresivos y la prescripción inadecuada de las dosis son los
errores más comunes de los médicos cuando tratan pacientes ancianos con depresión.
El tratamiento debe comenzar con la mitad de la dosis mínima recomendada durante una o
dos semanas y de acuerdo con la respuesta y presencia de efectos secundarios, incrementar
gradualmente hasta alcanzar la dosis óptima. Se recomiendan al inicio del tratamiento en el
adulto mayor, las siguientes dosis: (Tomado de Guía de Práctica Clínica)
 Paroxetina 10 mg cada 24 h.
 Sertralina 25 mg cada 24 h.
 Fluoxetina 20 mg cada 24 h (su presentación es en cápsulas y no permite disminuir la
dosis.
 Venlafaxina 75 mg cada 24 h.
 Citalopram 10 mg cada 24 h.

Cuando sea necesario el uso de imipramina, la dosis inicial debe ser de 12.5 mg y
realizar incrementos lentos y una estrecha vigilancia de los efectos adversos, como
los cardiovasculares (arritmias), estreñimiento, glaucoma, boca seca, retención aguda
de orina, caídas e hipotensión ortostática. La doxepina y la amitriptilina deben ser
evitadas en el tratamiento de los pacientes ancianos deprimidos por su potencial
riesgo de eventos adversos.

20
En niños, no administrar antidepresivos capaces de producir crisis convulsivas. En el
tratamiento de la depresión consecutiva a un infarto del miocardio evitarse los ATC.

b) Síndrome de ansiedad:
Los antidepresivos también se utilizan en ataques de pánico y fobias. La sertralina y la
paroxetina están indicados en el trastorno de estrés post traumático. Los ISRS parecen ser
más eficaces que los ATC en el tratamiento de los componentes de ansiedad de la depresión.
La acción sedante se asocia al bloqueo de los receptores alfa 1 adrenérgicos e histaminergicos
H 1 centrales. La amitriptilina, Amoxapina y trazodona muestran esa propiedad en mayor
grado.

c) Síndrome de hiperactividad:
Aplicación reciente de los antidepresivos Reboxetina, Bupropion y Venlafaxina, aunque no
oficialmente aprobado en los casos de trastornos hipercineticos con déficit de atención en
niños.

d) Dolor:
La acción antiálgica (más frecuente en el dolor de carácter neuropático) se relaciona con la
acción inhibidora sobre los sistemas transportadores que promueven la recaptación de NA y
5HT. Los antiálgicos más eficaces son los antidepresivos que inhiben ambos sistemas y no uno
solo, por tanto, los más utilizados son amitriptilina, clomipramina, Venlafaxina y Duloxetina.
También se utilizan en el dolor oncológico, en el dolor artrítico y en cefaleas. Las dosis suelen
ser algo menores. NO se utilizan los ISRS.

e) Otras acciones:
Los ATC poseen acción anestésica local por bloqueo de canales de sodio sensibles a voltaje.
Enuresis nocturna: Imipramina y otros antidepresivos a dosis bajas antes de acostarse.
Incontinencia urinaria en pacientes de edad avanzada: Imipramina y Duloxetina.
Los IMAO de la isoforma A (Moclobemida y befloxatona) se consideran de primera elección
en el tratamiento de depresión atípica u otro trastorno psíquico, donde el componente
ansiedad es importante, además de fobia, ataque de pánico, trastornos obsesivos
compulsivos y disforia histeroidea.
Los IMAO de la isoforma B (selegilina) se utilizan asociados a la L-DOPA en el tratamiento de
la enfermedad de Parkinson.

21
REACCIONES ADVERSAS DE LOS ANTIDEPRESIVOS:

22
 Efectos adversos de los ATC:
• Sedación inicial. (por bloqueo sobre receptores alfa 1 adrenérgicos e histamínicos H1)
• Delirio o problemas de memoria.
• Sequedad bucal, constipación, retención urinaria, visión borrosa (mayor en amitriptilina).
• Aumento de peso.
• Hipotensión postural lo ueo de e epto es α 1 adrenérgicos) y taquicardia (bloqueo de la
recaptación de NA y del efecto antimuscarínico).
• Disminución del umbral convulsivo.
Efectos adversos ISRS
• Náusea, vómito, diarrea (1/3 de los pacientes)
• Ansiedad
• Insomnio, intranquilidad
• Cefalea, sudoración
• Pérdida de peso (vigilar retardo del crecimiento)
• Disfunción sexual
• Rash
• Riesgo de suicidio en niños y adolescentes.
• Síndrome serotoninergico.

23
 Ventajas de ISRS sobre ATC
 Poca o ninguna sedación
 No efectos sobre función cognoscitiva y psicomotora
 No potencian al alcohol

Los ATC son los que producen más reacciones adversas mientras que los ISRS y los nuevos
antidepresivos son mejor tolerados y tienen menos riesgo de intoxicación.

La mayoría de los ATC clásicos tienen un efecto anticolinérgico bastante pronunciado, lo que
determina la aparición de los efectos secundarios derivados del bloqueo muscarínico. Este
efecto suele ser de menor importancia con los ISRS.

La hipotensión postural y las arritmias pueden limitar gravemente el uso de antidepresivos en

pacientes con trastornos cardiacos. Preferiblemente usar los ISRS o los nuevos
antidepresivos.

Se destacan los efectos cardiotóxicos de los ATC y los trastornos gastrointestinales de los ISRS
(dispepsia, diarrea o nauseas), el aumento de peso y la disfunción sexual.

El aumento de peso es característico de los ATC. Los ISRS suelen producir inicialmente
anorexia y pérdida de peso (efecto pasajero).

Los ATC también pueden provocar crisis convulsivas al rebajar el umbral necesario para que
tenga lugar la descarga. Riesgo elevado para bupropion y maprotilina.

Todos los antidepresivos pueden producir disfunción sexual en forma de impotencia,

reducción de la eyaculación o anorgasmia (en menor grado mirtazapina y bupropion). La
trazodona puede producir priapismo.

Los ISRS presentan menor incidencia de efectos cardiovasculares y menor riesgo ante
situaciones de sobredosis.

Los ISRS aumentan la agresividad en pacientes a los que se les administran y se presenta
mayor incidencia de suicidios y conductas agresivas en niños y adolescentes (contraindicados
en este grupo de pacientes, aunque la fluoxetina está aprobada para tratar la depresión
infantil)

El síndrome serotoninergico, es un problema potencial con los ISRS. (Confusión, Agitación,

convulsiones, coma, rigidez muscular, ataxia, hipertermia, náuseas, diarreas, colapso
cardiovascular, muerte).

Los antidepresivos que presentan una gran potencia bloqueadora de receptores

dopaminérgicos (Amoxapina) pueden provocar reacciones extra piramidales (temblor
persistente de manos y cabeza, que mejora en ocasiones con propranolol.

Los antidepresivos pueden precipitar la fase maniaca en pacientes con depresión bipolar.
También estados de confusión y pérdida de la memoria, principalmente en personas de edad
avanzada.

24
 La intoxicación por sobredosis es elevada con exacerbación de los efectos secundarios
anteriores. El riesgo es menor con los ISRS. La toxicidad cardiovascular puede producir
muerte súbita.

En el tratamiento de la intoxicación se utiliza Fenitoína para la corrección de las alteraciones

cardiacas y de las convulsiones. La lidocaína y los bloqueadores beta adrenérgicos también
están indicados. La fisostigmina, inhibidora de la colinesterasa, puede aliviar muchos de los
síntomas porque son de carácter atropínico.

CONTRAINDICACIONES:
• Deben evitarse los IMAO en menores de 12 años.
• Los ATC y los ISRS deben limitarse en el embarazo. Los ADT más clásicos no son teratógenos.
• No administrar IMAO durante el embarazo y la lactancia. Tampoco en hepatopatías,
nefropatías y feocromocitomas.
• En el tratamiento de la depresión consecutiva a un infarto del miocardio, se deben evitar los
ATC.
• No indicar ATC en: Feocromocitoma, hiperplasia prostática (por bloqueo muscarínico),
enfermedad hepática severa, glaucoma (midriasis por efecto anticolinérgico)
• Las cardiopatías o la hipertrofia prostática son contraindicaciones graves al uso de ATC.

INTERACCIONES DE LOS ANTIDEPRESIVOS:

• Reducen su fijación a las proteínas plasmáticas al competir con Difenilhidantoina, ASA y
fenotiazinas.
• Aumentan su efecto al unirse a neurolépticos, metilfenidato y anticonceptivos orales.
• Disminuye su efecto junto a barbitúricos, anticonvulsivantes y tabaquismo.
• Potencian el efecto del alcohol y otros sedantes.
• Interacción grave si se combinan IMAO y ATC.
• IMAO y neurolépticos o ISRS, juntos provocan síndrome serotoninergico.
• IMAO junto a alimentos con alto contenido de tiramina provocan descarga y efecto
prolongado de catecolaminas. (hígado, quesos fermentados, embutidos curados, café o té en
cantidad, yogurt, etc)
• No asociar IMAO junto a anestésicos o antiasmáticos.

ALGUNOS TERMINOS:
Disforia: Sensación o emoción desagradable por contradicción en cuanto a algo.

Dolor Neuropático resulta de un daño o enfermedad y afecta el sistema somato sensorial. Se

asocia con sensaciones anormales como ardor o frialdad, sensaciones de "alfileres y agujas",
entumecimiento y picazón. Puede resultar de trastornos del sistema nervioso periférico o el
sistema nervioso central (cerebro y la médula cable). Ejemplo: neuralgia postherpética.

ENURESIS: persistencia de micciones incontroladas más allá de la edad en la que se alcanza el

control vesical (4-6 años como edad extrema).

25
MEDICAMENTOS PARA LA ANSIEDAD Y EL INSOMNIO (ANSIOLITICOS Y SEDANTES)

La ansiedad es un estado emocional displacentero que se acompaña de cambios somáticos y

psíquicos, que puede presentarse como una reacción adaptativa o como síntoma o síndrome que
acompaña a diversos padecimientos médicos y psiquiátricos.

Tipos de ansiedad:
1- Ansiedad normal:
• Puede estar presente en trastornos médicos y quirúrgicos o ser síntoma cardinal de muchos
trastornos psiquiátricos.
• Forma parte de los mecanismos adaptativos para sobrevivir. Impulso vital que motiva al
individuo a realizar sus funciones y a enfrentarse a situaciones nuevas.
• No es necesaria tratarla con medicamentos.

2- Ansiedad patológica:
• Es una respuesta disfuncional. En lugar de favorecer el comportamiento, interfiere en el,
desplazando el individuo toda su atención hacia ella.
• Se presenta sobreestimación del peligro y subestimación de los recursos personales para
afrontarlo.
• Puede generar los siguientes trastornos:
a) Sentimiento penetrante de aprensión, temor o angustia, frente a algo que valora amenazante.
b) Irritabilidad que puede llegar a la pérdida de capacidad de concentración.
c) Síntomas somáticos variables: sudoración, palpitaciones, opresión precordial, fatiga, micciones
frecuentes, cefalea, insomnio molestias digestivas, etc.

26
Trastornos mentales que su síntoma principal es la ansiedad:
1- Ansiedad generalizada.
2- Ataques de pánico.
3- Ansiedad social.
4- Fobias específicas.
5- Trastornos por estrés traumático.
6- Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo.
La ansiedad también se inserta en: estados esquizofrénicos, los maníacos y los depresivos.

Fármaco ansiolítico es aquel que alivia o suprime el síntoma de ansiedad, sin producir sedación o
sueño.

Desde el punto de vista funcional los ansiolíticos se clasifican en:

1-Fármacos moduladores del receptor GABA A: Benzodiazepinas (Clobazam, diazepam, flurazepam,
oxazepam, temazepam, nitrazepam, flunitrazepam, clonazepam, lorazepam, alprazolam).
2- Fármacos agonistas parciales de receptores 5-HT 1ª: Azaspironas (Buspirona)
3-Fármacos con acción antidepresiva.

4- Otros fármacos: antihistamínicos, neurolépticos, bloqueantes beta adrenérgicos,

anticonvulsivantes.

ACCIONES FARMACOLOGICAS DE LAS BENZODIAZEPINAS:

La mayor parte de la BZD produce:
1-Ansiólisis.
2- Sedación.

27
3-Hipnosis.
4-Eefectos anticonvulsivantes
5-Miorelajacion central.

ACCION ANSIOLITICA DE LAS BZD:

Las BZD en las personas sanas y a dosis terapéuticas, no alteran la realización de ejercicios físicos o
mentales, pero a dosis mayores y en función del ambiente y del producto empleado causan sopor,
letargia, sueño, ataxia y debilidad muscular.
En los pacientes con ansiedad alivian tanto la tensión subjetiva como los síntomas objetivos: sudor,
taquicardia, molestias digestivas, etc.
Son los fármacos de elección en el inicio del tratamiento, en las reagudizaciones y para el tratamiento
a corto plazo (8-12 semanas) de los trastornos de la ansiedad generalizada.
En los trastornos de pánico: alprazolam y otras BZD con elevada potencia (clonazepam y lorazepam)
son eficaces. El resto es menos sensible.
La ansiedad asociada a fobias, a los trastornos obsesivo-compulsivos, a trastorno de estrés post
traumático, a depresión y a esquizofrenia, responde mal a las BZD, incluidas alprazolam y
clonazepam.
En la ansiedad asociada a cuadros de tipo no neurótico (depresión, esquizofrenia) no responde en
absoluto a las BZD.

Mecanismo de acción ansiolítica:

Dado el papel que el hipocampo, el septo y la amígdala desempeñan en la ansiedad, se puede
relacionar la actividad ansiolítica con la acción depresora ejercida selectivamente a este nivel.
Tal acción farmacológica se debe a su capacidad de incrementar la actividad inhibidora del GABA.

28
Acción miorrelajante de las BZD:
El diazepam y otras BZD producen relajación de la musculatura esquelética.
En la práctica la acción miorrelajante se observa con dosis que también producen sedación, lo que
puede limitar su utilidad.

Acción anticonvulsivante y antiepiléptica:

Ejercen una acción anticonvulsivante generalizada tanto frente a aquellas provocadas por agentes
tóxicos (toxinas bacterianas) como en las convulsiones febriles, el síndrome de abstinencia al alcohol
y barbitúricos.
La acción anticonvulsivante requiere altas concentraciones cerebrales.
Algunas BZD son eficaces en determinados tipos de epilepsia.

ACCIÓN ANESTÉSICA:
Algunas BZD (diazepam, flunitrazepam, midazolam) se utilizan como inductores de la anestesia a
dosis altas o como medicación pre anestésica (diazepam) por sus efectos ansiolítico y amnésico.

FARMACOCINETICA DE LAS BZD:

1- Se absorben bien por vía oral, con diferencias en la rapidez según el grado de liposolubilidad.
2- Se fijan extensamente a proteínas plasmáticas.
3-Atraviesan la barrera hematoencefálica y la placentaria.
4- Son metabolizadas en el hígado.
5- La vida media del Diazepam se incrementa con hepatopatías graves (se prefiere oxazepam y
lorazepam en dosis pequeñas).
6- Se excretan por vía renal y por la leche materna.

EFECTOS INDESEABLES BZD:

Presentan amplio margen de seguridad.
Toxicidades más frecuentes en ancianos y en pacientes con problemas hepáticos severos o cuando se
toman juntos a otros depresores centrales.
ADVERSOS FRECUENTES: Sedación excesiva, mareos, fatiga y ataxia, incoordinación motora
(relacionados con la dosis, tiempo de administración y edad del paciente).
Somnolencia diurna, déficit de la capacidad de atención, concentración y alteración de algunas
funciones cognitivas (principalmente durante la primera semana)
Pueden producir conducta hostil.
Las de acción corta pueden aparecer fenómenos ansiosos de rebote al cesar el efecto del fármaco.
No está suficientemente aclarado si el diazepam presenta cierto efecto teratogénico en forma de
labio leporino. Evitar su administración durante el primer trimestre de embarazo.
Se han reportado efectos paradójicos, tales como locuacidad, excitación, excesivo movimiento en
menos del 1% de los pacientes, encontrándose factores predisponentes como la edad, la variabilidad
genética en receptor GABA, abuso de alcohol y trastornos psiquiátricos.

29
CARACTERISTICAS FARMACOCINÉTICAS:

INTERACCIONES:
1- Antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, barbitúricos, etanol: depresión del SNC.
2- Eritromicina, omeprazol: prolongan los efectos del Diazepam.
3- Cimetidina, anticonceptivos orales, aumentan su toxicidad por inhibir el metabolismo hepático de
las BZD.
4-Alimentos y antiácidos disminuyen su absorción (administración separada de una hora).
5- La Fenitoína y el fenobarbital inducen el metabolismo del diazepam.

¿CÓMO EVITAR LA TOLERANCIA Y DEPENDENCIA?

Mediante una pauta de tratamiento durante períodos CORTOS E INTERMITENTES y a base de la dosis
mínima eficaz.

30
La eficacia del tratamiento por períodos superiores a 2 meses es dudosa. Se recomienda no prolongar
el tratamiento más allá de 4 semanas (crea dependencia).

USOS DE LAS BZD:

1- Constituyen el tratamiento de elección para los trastornos de ansiedad generalizada.
2- Fobia social o ansiedad social (clonazepam o alprazolam), pero el tratamiento de primera línea son
los antidepresivos.
3- Los estados de pánico no responden bien a las BZD y el tratamiento de elección son los
antidepresivos.
4- En el trastorno de estrés postraumático y en el trastorno obsesivo-compulsivo son poco eficaces
5- Alprazolam, propiedades ansiolíticas y antidepresivas.
6-- Prácticamente todas las BZD presentan la misma eficacia, pero el modo de usarlas varía en función
de la duración del efecto y de la relación o posibilidad de separación del efecto sedante.
7- En el anciano y la enfermedad hepática están indicadas las BZD de eliminación rápida.
8- En el caso de la BZD de acción corta o media hay menos peligro de sedación (si la dosis no es
elevada) y de acumulación, pero hay que administrarla dos o tres veces al día si se quiere mantener
permanente el efecto ansiolítico.
9- Con las de acción prolongada basta una sola dosis al día.
10- La principal ventaja clínica de las BZD como ansiolíticas radica en la inmediatez de su acción, en
contraposición con el efecto retardado de la Buspirona y los antidepresivos.
11- En la ansiedad moderada, esporádica o reactiva no son útiles.
12- Actividad hipnótica. (Suprimen las fases más profundas del sueño e incrementan el tiempo total
del sueño).
13- El Diazepam como anticonvulsivante.
14- El diazepam se usa además en el tratamiento de la abstinencia al alcohol.
15- Relajantes musculares.
16 En la premedicación anestésica o en la anestesia y para el trastorno de pánico se usan
preferiblemente Alprazolam y Clonazepam.
17- El Flumazenilo es el único antagonista benzodiazepínico en el arsenal terapéutico. Su utilidad
radica en la práctica anestésica, para revertir la sedación provocada por BZD.

AZASPIRONAS: (Buspirona, Isapirona, Gepirona, tandospirona).

 Son fármacos más recientes
 Alternativa de tratamiento ansiolítico
 No produce dependencia
 Mecanismo de acción: agonista parcial de receptor 5 – HT 1a

BUSPIRONA:
 La Buspirona posee propiedades farmacológicas diferentes a las BZD. Carece de acciones
hipnóticas, anticonvulsivante y miorrelajante.
 No altera la memoria ni provoca trastornos cognitivos o psicomotores. No interactúa con el
alcohol ni otros depresores del SNC.
 No desarrollo de dependencia física y abstinencia.
 Su efecto ansiolítico es similar al de las BZD, su actividad aparece a la 2da semana de
tratamiento (más lento q las BZD), no crea dependencia, no interactúa con el GABA.

31
  Se absorbe con rapidez en el aparato digestivo con primer paso hepático que reduce su
biodisponibilidad.
 Su tiempo de vida media no varía en el anciano.
 Dosis habituales: 20-30 mg/día y máxima: 60 mg/día.
 Su principal ventaja respecto a las BZD es la menor incidencia de efectos secundarios.
 Sus efectos indeseados son: nauseas, mareos, insomnio, sudor, inquietud, nerviosismo y
aumento de peso.
 NO debe asociarse los IMAO pues origina reacciones hipertensoras. Incrementa las
concentraciones plasmáticas de haloperidol por lo que no deben asociarse.
 Su principal indicación terapéutica es en el trastorno de ansiedad generalizada.
 También posee actividad antidepresiva a la dosis de 15-90 mg/día.
 Carece de eficacia en los trastornos de pánico y en la fobia social.
 Está particularmente indicada en pacientes con antecedentes de abuso de alcohol y en
pacientes en los que la disminución de las habilidades psicomotoras pudiera suponer un
riesgo (conducir vehículo).

OTROS FARMACOS CON ACCION ANSIOLITICA:

Antidepresivos: En muchos casos son los fármacos de elección (imipramina, sertralina, fluoxetina,
paroxetina, Venlafaxina), comenzando el tratamiento con la dosis más baja e incrementarla
paulatinamente hasta alcanzar la dosis optima tolerada. Valorar reacciones adversas: riesgo de
suicidios, toxicidad por sobredosis (Venlafaxina).
En los trastornos de pánico, los ISRS constituyen los fármacos de primera línea, con dosis algo
superiores a las utilizadas como antidepresivos. Al igual que en los trastornos obsesivos-compulsivos.

Para el tratamiento de la ansiedad generalizada, se recomienda:

 Iniciar el tratamiento lo antes posible.
 Las BZD son los fármacos de elección en el inicio del tratamiento, en las reagudizaciones y
para el tratamiento a corto plazo (8-12 semanas) de los trastornos de la ansiedad
generalizada (alprazolam, lorazepam y diazepam).
 En el tratamiento a largo plazo y desde el inicio se recomienda el uso de ISRS. Iniciar con
paroxetina, sertralina o escitalopram, sino hay mejoría cambiar a Venlafaxina o imipramina.
 Para retirar el ISRS debe reducirse en forma lenta y gradual hasta suspenderlo, con la
finalidad de evitar un síndrome de abstinencia.
 En pacientes con historia de abuso de medicamentos o sustancias tóxicas puede indicarse
Buspirona en lugar de BZD.
 Si no hay mejoría después de 8-12 semanas, considerar la utilización de otro fármaco con
diferente mecanismo de acción.
 No se recomienda Venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias cardíacas o IAM
reciente. En pacientes hipertensos solo se utilizará cuando la hipertensión esté controlada.

Respecto a los trastornos de pánico:

 Los antidepresivos deben ser los únicos medicamentos para el manejo a largo plazo.
 Los ISRS (fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, Citalopram) son los medicamentos
de primera elección.
 Cuando el ISRS no se pueda indicar o no hay mejoría del paciente después de 12 semanas de
tratamiento, debe utilizarse un ATC (imipramina, clomipramina).

32
 En la crisis de pánico el tratamiento de elección es el uso de BZD (diazepam, alprazolam,
clonazepam y lorazepam) a dosis bajas.

En la fobia social:
 Fobia social simple (síntomas fóbicos en situaciones sociales claramente definidas):
Se recomienda el uso de propranolol antes de la exposición.
 Fobia social generalizada: El uso de ISRS (paroxetina) es lo más recomendado.

Trastornos obsesivo-compulsivos:
 Se recomiendan los antidepresivos.
 Primera línea: ISRS (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina)
Segunda línea: clomipramina, Venlafaxina, Citalopram.
Tercera línea: Clomipramina, escitalopram.

Tomado de Guías Prácticas Clínicas de México:

33
34
35
FARMACOLOGIA DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO.

Ciclo de sueño normal:

El sueño se caracteriza por ser un estado fácilmente reversible de disminución de la conciencia, la
actividad motora y la capacidad de respuesta al medio ambiente.
Se distingue la vigilia, el sueño no REM (4 etapas, sin movimientos oculares rápidos u ortodoxo) y el
sueño REM (con ensueños)
La alternancia entre el sueño no REM y el sueño REM se repite 4 o 5 veces durante la noche, teniendo
cada uno de esos ciclos una duración alrededor de 90 min.
(Revisar: Farmacología Humana, Jesús Flores, 6ta edición, pp 457.)

INSOMNIO:
Se caracteriza por la existencia de trastornos nocturnos que incluyen:
a) Latencia prolongada para el comienzo del sueño (mayor de 30 min).
b) Disminución de su duración (menor a 5-6 h).
c) Numerosos despertares nocturnos (más de 3).
d) Eventualmente un despertar temprano en la madrugada con dificultad para conciliar el
sueño.
Esto se refleja durante el día mediante:
Fatiga, somnolencia, irritabilidad y dificultad para la concentración y el desempeño psicomotor
Constituye un síntoma en la depresión mayor o en el trastorno de ansiedad generalizada.
Tiene carácter de enfermedad en el insomnio primario en el que no existe una afección médica o
neuropsiquiátrica que pueda explicar el trastorno del sueño.
Puede ser la secuela de otra enfermedad como el insomnio postraumático después de un
traumatismo craneoencefálico.

TRASTORNOS DEL SUEÑO:

1- Disomnias: por higiene inadecuada del sueño, dependencia del alcohol etílico, los
psicoestimulantes y los alucinógenos, las alteraciones del ciclo circadiano (viajes a través de varios
husos horarios o cambio frecuente del turno de trabajo).
2- Parasomnias: sonambulismo, terrores nocturnos.
3- Asociados a afecciones psiquiátricas: esquizofrenia, depresión mayor, distimia depresiva, ansiedad
crónica generalizada, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, y síndrome de estrés
postraumático.

TIPOS DE INSOMNIO:
1- Transitorio o intermitente
2- Crónico
 de corta duración
 de larga duración

PREVALENCIA DEL INSOMNIO

 10% de la población general
 Más frecuente en el sexo femenino
 Generalmente asociado a:
 stress reciente
 depresión y ansiedad
 abuso de drogas o alcohol

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FACTORES DE RIESGO:
 La edad: Se considera a la edad, principalmente en las últimas décadas de la vida, como un
factor de riesgo para padecer algún tipo de trastorno del sueño.
 Sexo: Mayor prevalencia en el sexo femenino.
 Estrés por problemas personales o económicos o de otra naturaleza.
 Estado civil: Mayor frecuencia en personas divorciadas, separadas o viudas.
 Uso y/o abuso de sustancias con algún efecto estimulante o somnífero principalmente.
 Muchas enfermedades en sus diferentes etapas de evolución suelen cursar con algún tio de
trastornos del sueño como por ejemplo insomnio o hipersomnio.
 Enfermedades psiquiátricas: en su mayoría cursan con trastornos del sueño.

FÁRMACOS HIPNÓTICOS EN LA TERAPIA DEL SUEÑO:

El hipnótico ideal es un fármaco que:
• Acorta la latencia del sueño de forma rápida y predecible
• Mantiene el sueño por un periodo de 7 a 8 horas
• Evita los despertares frecuentes
• Preserva la arquitectura del sueño
• No genera efectos adversos inmediatos o tardíos
• No produce abuso, tolerancia ni dependencia física tras administración prolongada.

CLASIFICACION DE LOS HIPNÓTICOS:

1- Benzodiazepinas: brotizolam, loprazolam, lorazepam, lormetazepam, triazolam, Midazolam,
temazepam, flunitrazepam, flurazepam, quazepam.
2- No Benzodiazepinas:
a) Ciclopirrolonas: Zopiclona.
b) Imidazopiridinas: Zolpidem.
c) Pirazolopirimidinas: Zaleplon.
3- Otros: Antidepresivos, clometiazol (sedante, hipnótico y anticonvulsivante), hidrato de cloral
(hipnótico y anticonvulsivante), antihistamínicos (Difenhidramina, prometazina).

Efectos de los hipnóticos sobre las etapas del sueño:

1- Los hipnóticos benzodiazepínicos provocan un sueño que difiere del fisiológico por la ausencia de
las etapas 3 y 4. En cambio la Zopiclona, el Zolpidem y el Zaleplon tienden a respetar en mayor grado
la arquitectura normal del sueño.
2-En el insomnio transitorio:
a) Suele usarse con frecuencia las BZD. Es preferible utilizar aquellas de vida media corta o
intermedia (triazolam, midazolam, alprazolam, lorazepam) cuando el cuadro clínico se
acompaña con períodos de ansiedad. El tratamiento no debe ser superior a tres semanas.
b) Zolpidem o Zopiclona durante un periodo no superior a 3 días.
c) Antidepresivos o antipsicóticos con efectos sedantes a dosis bajas, principalmente cuando el
insomnio coexiste con depresión o trastornos psicóticos (Mianserina, mirtazapina,
amitriptilina, trazodona, olanzapina, levomepromazina).
3-En pacientes con insomnio de larga duración o crónico por afección psiquiátrica, administrar
fármacos específicos (antidepresivos, antipsicóticos, o ansiolíticos) que mejoraran el cuadro clínico,
incluyendo el insomnio. Si es necesario asociar un hipnótico de semivida de eliminación corta.
4-Para los trastornos del ritmo circadiano, no existe un tratamiento específico pero varios estudios
sugieren el uso de algunos antidepresivos como desimipramina y venlafaxina.
5-Para el sonambulismo, las BZD son útiles.

37
 8- Terrores nocturnos durante el sueño: El diazepam y la carbamazepina han mostrado utilidad.

Contraindicaciones de los hipnóticos:

Contraindicados en pacientes:
1- Con trastorno del sueño vinculado a apneas del sueño (los hipnóticos y en general las BZD
incrementan estos episodios durante el sueño).
2- Alcohólicos crónicos (ETOH potencia el efecto de los hipnóticos y reduce margen de seguridad).
3- La mujer embarazada en especial durante el primer trimestre por riesgo de embriopatía.

Administrar con precaución en:

1- Pacientes de edad avanzada: metabolizan y excretan más lentamente los hipnóticos (reducir a la
mitad o hasta una tercera parte la dosis respecto a la que se administra en un adulto joven).
2- Reducir dosis en pacientes con disfunción hepática o renal.
3- Pacientes que roncan intensamente o con afecciones respiratorias (asma o EPOC) porque en ellos
es más frecuente la apnea nocturna.
4- Pacientes con antecedentes de depresión o con tendencia a la auto administración de
psicofármacos (riesgo de intoxicación grave o a un intento suicida).
5. Conductores de vehículos, pilotos, controladores aéreos, etc (somnolencia diurna y disminución de
la capacidad de concentración que pueden provocar los hipnóticos).
6- La administración prolongada de un hipnótico puede provocar:
a) Tolerancia al hipnótico (Zopiclona, Zolpidem y Zaleplon no producen tolerancia).
b) Rebote de insomnio (por supresión brusca de BZD, principalmente Midazolam y triazolam).
Triazolam también origina rebote de ansiedad.
c) Síndrome de abstinencia por un hipnótico benzodiazepínico.
7- Evitar a administración de flurazepam y quazepam en ancianos.

HIPERSOMNIA:
Caracterizada por un sueño excesivo constante e involuntario durante el día al menos por un mes,
con un sueño prolongado mayor de 8 horas con calidad del sueño normal, dificultad al despertar,
somnolencia en las horas habituales de vigilia con sueños inadvertidos.
En el caso de la hipersomnia recurrente, la aparición de somnolencia es de forma periódica durante
varios días o semanas y varias veces al año.
Durante el tratamiento farmacológico puede administrarse metilfenidato en dosis de 10 a 60 mg al
día, de preferencia el de liberación controlada. Hay evidencias de que el carbonato de litio es útil en la
hipersomnia recurrente y controla los síntomas conductuales asociados.

38
 FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS NEUROLÉPTICOS.

Estos fármacos eran conocidos como tranquilizantes mayores.

El término neuroléptico proviene del síndrome farmacológico que producen: Enlentecimiento
psicomotor, tranquilidad emocional e indiferencia afectiva. Son útiles para el tratamiento de
enfermedades psiquiátricas severas como psicosis y manías.

Los trastornos esquizofrénicos son un tipo particular de psicosis que se caracterizan por presentar
distorsiones de la percepción, del pensamiento y de las emociones.
De acuerdo al predominio de síntomas los trastornos esquizofrénicos pueden presentar:
Sintomatología positiva:
a) sintomatología expresiva.
b) pensamientos delirantes y alucinaciones (auditivas, visuales, táctiles).
c) trastornos del pensamiento: concatenación anómala de ideas, frases confusas y conclusiones
irracionales.
d) Desorganización del lenguaje.
e) Conducta anormal, en ocasiones agresiva.
Presenta un Inicio más brusco y temprano, generalmente de curso crónico, de naturaleza continua o
episódica y raramente presenta recuperación total.
Estos pacientes responden relativamente bien a antipsicóticos actuales.

Sintomatología negativa: Se presenta con pérdida o disminución de las funciones normales.

a) Pobreza de expresión lingüística.
b) Retraimiento y pérdida de la sociabilidad.
c) Embotamiento o disminución de la expresividad emocional y dificultad para extraer satisfacción de
las situaciones agradables.
Suele ser más resistente al tratamiento con los neurolépticos habituales, con deterioro progresivo.

Sintomatología mixta: Con manifestaciones positivas y negativas. Pronóstico terapéutico más

incierto.

La esquizofrenia es de origen multifactorial, donde los componentes genéticos juegan un 80 %. Se

han identificado varios genes responsables de la susceptibilidad. Ningún gen es responsable de forma
aislada.
Componentes ambientales:
a) Género: Aparición más temprana en el género masculino.
b) Nivel de urbanización: Mayor riesgo en áreas urbanas.
c) Complicaciones obstétricas y perinatales que se traducen en sufrimiento fetal.
d) Tóxicos, por exposición a sustancias, principalmente estimulantes, solventes,
alucinógenos.
e) Infecciosos (exposición prenatal a infecciones, como influenza).

39
 f) Traumatismo craneoencefálico.
g) Crisis convulsivas en etapas tempranas de la vida.
h) Problemas sociales como laborales o estudiantiles.
i) Problemas familiares.

En la actualidad se plantea un desequilibrio dopaminérgico:

a) Hipofunción de la vía dopaminérgica mesocortical (D1) asociada a la hipofunción
glutamatérgica de la corteza, responsable de la sintomatología negativa y cognitiva.
b) Hiperactividad de la vía dopaminérgica mesolímbica (D2), responsable de los síntomas
positivos.

Clasificación de los fármacos antipsicóticos:

La distinción entre los grupos típico y atípico depende de:

- El perfil de los receptores.
- La incidencia de efectos adversos extrapiramidales (menor en los atípicos)
- Eficacia en el grupo de pacientes resistentes al tratamiento.
- Eficacia sobre los síntomas negativos

1- ANTIPSICOTICOS TIPICOS
a) Fenotiazinas: Clorpromazina, trifluopromazina y levomepromazina
 Derivados piperidínicos: tioridazida, metopimazina, pipotiazina y periciazina.
 Preparados depot: undecilenato y palmitoato de pipotiazina.
 Derivados piperazínicos: flufenazina, perfenazina, trifluoperazina y tioproperazina.
b) Tioxantenos:
 Análogo de la clorpromazina: clorprotixeno.
 Análogo de la tioproperazina: Tiotixeno.
 Análogo de la perfenazina: Zuclopentixol.
c) Butirofenonas: haloperidol y droperidol.
d) Difenil butil piperidinas: Pimozida.
e) Análogos de las fenotiazinas: loxapina y clotiapina.
2- Antipsicóticos atípicos
a) Benzamidas: Sulpirida, tiaprida, cacloprida y amisulpirida.
b) Derivados de indol: Sertindol y ziprasidona.
c) Diazepinas, oxazepinas, tiazepinas y oxepinas: Clozapina, olanzapina, quetiapina, metiapina,
asenapina y clotiapina.
d) Otros: Aripiprazol, risperidona, paliperidona.

Los antipsicóticos típicos presentan:

 Perfil farmacológico, terapéutico e iatrogénico similar.

 Acción bloqueante de receptores dopaminérgicos D2.
 Similar eficacia clínica en el tratamiento de los síntomas positivos de la esquizofrenia y
en la prevención de recaídas, aunque todos ellos presentan notables limitaciones.
(muestran su máxima eficacia).

40
  Entre el 25- 60 % de los pacientes mantienen los síntomas (refractarios al tratamiento).
 Mejoran poco o nada los síntomas negativos.
 Ocasionan frecuentes reacciones extrapiramidales.
Los antipsicóticos atípicos presentan:
 Eficacia clínica similar a la de los antipsicóticos típicos.
 Menor tendencia a provocar reacciones extrapiramidales y a aumentar la secreción de
prolactina.
 En ocasiones mejoran a pacientes resistentes al tratamiento con los típicos, así como
los síntomas negativos y cognitivos.

Acciones fundamentales de los neurolépticos:

1- Efecto antipsicótico.
Los neurolépticos actúan de manera decisiva sobre el síndrome esquizofrénico, mejorando o
suprimiendo la sintomatología fundamental y secundaria. (Con independencia de las propiedades
sedantes o tranquilizantes).
Esta acción no es inmediata, tarda varios días y semanas en aparecer y consolidarse.
La mejoría de los síntomas positivos es, en general, más constante y completa que la de los síntomas
negativos y cognitivos.
La incorporación de la Clozapina mejoró este perfil de eficacia.

2-Efecto neuroléptico.
En personas no psicóticas producen el síndrome neuroléptico.
La eficacia inicial de estos fármacos en los pacientes agresivos y agitados se debe a esta acción.
La acción tranquilizante de estos fármacos difiere a la de los hipnóticos clásicos. En este caso el
paciente no duerme.
Cuando la dosis es elevada produce inmovilización completa (catalepsia). No hay parálisis, pero
tampoco movimiento.
La acción cataléptica no es observable con todos los neurolépticos, la Clozapina no la posee.

3- Efectos neuroendocrinos.
Los neurolépticos típicos aumentan la secreción y liberación de prolactina por inhibir la vía
dopaminérgica.
Pueden producir amenorrea en mujeres al reducir la secreción de FSH y LH.
Con frecuencia aumento de peso por aumento del apetito o por reducción de la actividad física.

Mecanismos de acción fundamentales:

1- Bloqueo dopaminérgico.
a) Para los neurolépticos típicos:
Antagonizan de manera selectiva y especifica las acciones de la dopamina y de los agonistas
dopaminérgicos (apomorfina, anfetaminas, bromocriptina y otros)

41
Es variable el subtipo el subtipo de receptor preferentemente afectado.
Muestran afinidad selectiva por todos los subtipos de receptores dopaminérgicos, comportándose
como antagonistas, pero su máxima afinidad se expresa por el grupo de los D2/D3/D4, especialmente
por el D2.
Las principales acciones de los neurolépticos son consecuencia del bloqueo D2.
 Algunos de los efectos secundarios (efectos extrapiramidales y el aumento de
prolactina) se correlacionan con la ocupación de receptores D2.
 Para conseguir los efectos antipsicóticos se necesita una ocupación de receptores D2
del 65 – 70%, pero si esta se eleva por encima del 80 %, aumenta de forma notable el
riesgo de que aparezcan efectos extrapiramidales.
Para los antipsicóticos atípicos:
 Sus actividades propias se explican por su actividad sobre otros tipos y subtipos de
receptores.
 Una combinación de antagonismo D2 y 5-HT 2ª, junto con el Agonismo 5- HT 1ª, resulta
ventajosas para el tratamiento de diversas formas de esquizofrenia, mejorando los
síntomas negativos y cognitivos y frenando los positivos.

AFINIDAD RELATIVA DE LOS FARMACOS ANTIPSICOTICOS POR DIVERSOS NEURORRECEPTORES A DOSIS

TERAPEUTICAS:

RECEPTOR HALOPERIDOL FLUFENAZINA CLOZAPINA RISPERIDONA

(TIPICO) (TIPICO) (ATIPICO) (ATIPICO)

D1 BAJA NINGUNA BAJA BAJA

D2 MUY ALTA MUY ALTA MODERADA MUY ALTA

D4 ALTA BAJA MODERADA ALTA

5HT-2ª BAJA ALTA ALTA MUY ALTA

REACCIONES ADVERSAS GENERALES.

1- Sedación y bloqueo vegetativo.
Es independiente de la acción neuroléptica y no contribuye a la acción antipsicótica. Se desarrolla
tolerancia a la acción sedante durante los primeros días. En el caso de las fenotiazinas, los efectos
sedantes se deben a la actividad antihistamínica H1. El bloqueo vegetativo es consecuencia de la
acción antagonista sobre receptores alfa adrenérgicos y colinérgicos.
2- Reacciones extrapiramidales.
Producen dos tipos principales que se deben de manera directa o indirecta al bloqueo del receptor
D2:
- Distonías agudas y síntomas de tipo parkinsoniano

42
 - Discinesia tardía de desarrollo lento a menudo irreversible (por hipersensibilidad
dopaminérgica).
Distonías agudas:
Tiene lugar por sobredosificación, tal es el caso del Parkinsonismo, los movimientos discinéticos y la
acatisia.
Son consecuencia del bloqueo dopaminérgico nigroestriado y aparecen en las primeras semanas de
tratamiento.
Muchas veces disminuyen con el tiempo y desaparecen al interrumpir el tratamiento.
Consisten en movimientos involuntarios (intranquilidad, espasmos musculares, proyección de la
lengua, mirada fija hacia arriba, tortícolis, etc).
Responde bien al tratamiento anticolinérgico. La levodopa y los agentes dopaminérgicos están
contraindicados porque al activar receptores dopaminérgicos agravan la enfermedad psicótica.

Discinesia tardía:
Aparece tras varios meses o años de tratamiento con antipsicóticos clásicos y es uno de los problemas
más importante de este tipo de tratamiento, ya que es un cuadro discapacitante y a menudo
irreversible.
Se manifiesta de forma muy variada con movimientos bucolinguofaciales, movimientos coreicos de
cuello, tronco o extremidades, de intensidad y combinación muy variables. Es similar al cuadro
observado tras un tratamiento prolongado de la enfermedad de Parkinson con levodopa.
Es considerado como resultado de hiperactividad dopaminérgica en el eje nigroestriado,
consecuencia del desarrollo de hipersensibilidad de receptores dopaminérgicos o del incremento del
número de receptores D2 en este eje.
El menor riesgo de Discinesia tardía de los antipsicóticos atípicos obedece a su selectividad relativa
por la vía mesolímbica-mesocortical. El bloqueo simultaneo delos receptores muscarínicos de la acetil
colina también puede mitigar los efectos motores del bloqueo de los receptores de dopamina, gracias
a las acciones opuestas de estos dos sistemas de receptores.
La Discinesia se manifiesta a veces en la evolución natural de la esquizofrenia no tratada con
neurolépticos.
Su tratamiento es muy difícil. No es recomendable incrementar la dosis del neuroléptico, pero está
indicada su sustitución por la Clozapina.
El mejor método es prevenir su aparición limitando la dosificación de neuroléptico a los mínimos
requeridos para un control suficiente de la esquizofrenia.

3-Reacciones cardiovasculares.
a) Hipotensión postural secundaria al bloqueo alfa adrenérgico.
b) Alteraciones electrocardiográficas inespecíficas, principalmente en el tratamiento con algunas
fenotiazinas (tioridazida).
Son reversibles con potasio.
Se desconoce en qué grado son responsables de muertes súbitas en pacientes con tratamiento
con Fenotiazinas.

43
 c) En pacientes de edad avanzada o con demencia hay un incremento de riesgo de accidente
cerebrovascular. (Olanzapina, risperidona). No está claro si ocurre lo mismo con los
antipsicóticos típicos.

4- Reacciones alérgicas, dérmicas y pigmentarias.

Las fenotiazinas (clorpromazina), pueden desarrollar ictericia colestasica de carácter alérgico, de
curso benigno, en las primeras 4 semanas de tratamiento.
Agranulocitosis, más frecuente con Clozapina.
Reacciones alérgicas en la piel en forma de fotosensibilidad, que no debe confundirse con la
coloración azul grisácea que puede aparecer en las zonas de la piel expuesta a la luz durante el
tratamiento crónico con fenotiazinas.
Retinopatía pigmentaria por tioridazina.

5- Reacciones endocrinas. (Por bloqueo de los receptores D2 en la vía tuberohipofisaria).

a) Aumento de peso (obesidad): Clozapina, olanzapina, quetiapina.
b) Hiperlipemias y trastornos del metabolismo hidrocarbonado.
c) Incremento de la liberación de prolactina y su concentración plasmática, induciendo
ginecomastia y galactorrea tanto en varones como en mujeres.
d) A menudo producen impotencia, reducción de la libido, perdida de eyaculación,
amenorrea e irregularidades menstruales.

6- Por bloqueo de los receptores muscarínicos M1 producido por las fenotiazinas y distintos
antipsicóticos atípicos como la Clozapina y la olanzapina y produce diferentes efectos periféricos
adversos: visión borrosa y aumento de la presión intraocular, xerostomía y xeroftalmía, sequedad de
la boca, estreñimiento y retención urinaria y efectos centrales que en el anciano pueden alterar la
conciencia.

7-Síndrome neuroléptico maligno: Esta reacción de los neurolépticos es potencialmente letal, se

caracteriza por rigidez muscular, fiebre, alteración del estado mental, estupor, labilidad de la presión
arterial. El tratamiento consiste en suspender el neuroléptico y aplicar medidas de soporte. En estos
casos es aconsejable aplicar bromocriptina.

44
 EFECTOS ADVERSOS de los principales antipsicóticos:

Neuroléptico Prolongación Sedación Aumento Extrapira- Aumento de Aumento de

QTc De peso midalismo glucemia prolactina

Clorpromazina ++ +++ ++ ++ ++ ++

Sulpirida + + + + + +++

Haloperidol + + + +++ + ++

Clozapina + +++ +++ - +++ -

Amisulpirida + _ + + + +++

Risperidona + ++ ++ ++ ++ +++

PROPIEDADES DIFERENCIALES POR GRUPO DE FARMACOS.

AP TIPICOS
1- FENOTIAZINAS(clorpromazina) Y TIOXANTENOS:
a) Biodisponibilidad 30-35 % (fenómeno de primer paso) por lo que existen grandes variaciones
interindividuales en las concentraciones plasmáticas alcanzadas.
b) La eliminación se produce casi exclusivamente por metabolización hepática (oxidación y
conjugación) que origina numerosos metabolitos.
c) Los Tioxantenos son derivados de las fenotiazinas y no ofrecen especiales ventajas sobre las
fenotiazinas.
d) Dosis media diaria de clorpromazina: 200-800 mg/día.
Las fenotiazinas potencian el efecto de:
a. Opiáceos e hipnóticos
b. Sedantes
c. Relajantes musculares
d. Alcohol
e. Antihistamínicos
f. Antigripales
g. Anticolinérgicos
Las fenotiazinas inhiben el efecto de:

45
 a. Agonistas dopaminérgicos directos
b. Levodopa
c. Antihipertensivos (guanetidina y alfametil dopa)

Las fenotiazinas son reducidas en sus concentraciones plasmáticas por:

a. Anticolinérgicos
b. Inductores de enzimas microsomales hepáticas.

2- BUTIROFENONAS (haloperidol, droperidol (anestesia) DIFENILBUTILPIPERIDINAS

(Pimozida):
a) El haloperidol posee potencia antipsicótica y antiemética y una menor capacidad de producir
sedación y signos de bloqueo alfa adrenérgico. Causa, sin embargo, abundantes reacciones
extrapiramidales, su actividad anticolinérgica es inferior a la de las fenotiazinas. Provoca un
incremento de la secreción de prolactina y aumento considerable de la glucemia. Dosis media
diaria: 5-32 mg/día.
Sus niveles son aumentados por fluvoxamina y fluoxetina y disminuidos por carbamazepina,
rifampicina.
b) La Pimozida se emplea principalmente en tratamientos prolongados. Sus niveles son
aumentados por derivados azólicos, antivíricos y macrólidos, quinidina, ISRS y fluvoxamina.
Dosis media diaria: 9-20 mg/día.

AP ATÍPICOS: El elemento común a todos ellos es su menor propensión a provocar síntomas

extrapiramidales.
Clozapina:
a) Neuroléptico de amplio espectro con afinidad relativamente débil por los receptores D1 y D2,
mayor afinidad por D4, diferentes 5- HT, alfa 1 y alfa 2 adrenérgicos, muscarínicos y H1.
b) Presenta mayor selectividad de bloqueo mesolímbico que nigroestriado, de forma que
apenas afecta la actividad de esta última vía y ni siquiera produce en ella, en administración
crónica, el característico aumento de receptores D2.
c) Escasa o nula capacidad para provocar reacciones extrapiramidales agudas y Discinesia tardía.
d) Eleva poco o nada el nivel de prolactina.
e) Mejora los síntomas más negativos, los cuadros rebeldes a otros anti esquizofrénicos (mejora
el 60 % de los pacientes que no responden a los típicos) y aspectos importantes de la vida
ordinaria.
f) Mejora algunos aspectos cognitivos (fluidez verbal, recuerdo inmediato y diferido) y otras
funciones del lóbulo frontal, pero esta mejoría tarda a veces en consolidarse.
g) Buena parte de las reacciones adversas derivan de su perfil farmacológico: molestias
gastrointestinales, taquicardia por bloqueo vagal y a veces por la ligera hipotensión,
incontinencia o enuresis (16 %) por sobreflujo secundario a la retención vesical.
Aunque a veces produce sequedad de boca, sorprende la frecuencia con que produce
hipersalivación y sialorrea por mecanismos no conocidos. De forma ocasional provoca
disfunción sexual y menstrual, pero en mucho menor grado que las fenotiazinas, ya que no
afecta la prolactina. Ocasiona sedación, pero no provoca reacciones extrapiramidales ni
Discinesia tardía. En el 23 % produce modificaciones en el electroencefalograma, porcentaje
superior al de otros antipsicóticos. Con dosis altas, el riesgo de provocar crisis convulsivas es

46
 también superior al de otros neurolépticos. La mayor preocupación es la producción de
Agranulocitosis (el 80 % de los casos ocurren en los primeros tres meses, es reversible al
suspender la medicación y parece que responde al estimulante de colonias granulocíticas,
pasados los 2 años ya no aparece el cuadro), también aparece eosinofilia y leucopenia.
h) La Agranulocitosis de la Clozapina puede agravarse por la acción de fármacos que también la
pueden producir. Los niveles de Clozapina son aumentados por fluvoxamina y disminuidos
por carbamazepina, Fenitoína y valproato (inductores).
i) Se recomienda empezar su dosificación de forma gradual para mejorar la tolerabilidad. Se
inicia con 25-75 mg/día divididos en dos o tres tomas, seguidas de incrementos de 25 a 50
mg/día hasta llegar en el curso de dos semanas a la dosis de 300-450 mg/día, Dosis media
diaria: 200-600 mg/día.
j) Sus niveles son aumentados por fluvoxamina y disminuidos por inductores (carbamazepina,
fenitoína y valproato.

RISPERIDONA:
a) Muestra alta afinidad por los receptores D2 y por los receptores 5-HT 2ª, se asocia a otros.
b) Por el bloqueo D2 incrementa la prolactina en función de la dosis.
c) La dosis recomendada es de 2-8 mg/día, a esta dosis la incidencia de reacciones
extrapiramidales es muy baja (inferior a la del haloperidol), por encima de ella la incidencia
aumenta claramente. Dosis media diaria: 2-8 mg/día.
d) Puede producir astenia, sedación, problemas de acomodación, mareo ortostático,
palpitaciones, taquicardia, aumento de peso y disfunción sexual en el hombre.
e) Se han reportado casos de hipertermia neuroléptica maligna.
f) En caso de insuficiencia renal y en el anciano disminuye el aclaramiento del metabolito
activo, por lo que conviene reducir la dosis
g) Se excreta por el riñón en un 40 %.
h) Se metaboliza abundantemente en 9-hidroxirisperidona, que es tan activo como el fármaco
original.

OLANZAPINA:
a) Presenta un amplio espectro de afinidad por receptores D2, D3, D4, varios 5Ht, H1, alfa 1 y
muscarínicos. Al igual que la Clozapina tiene mayor afinidad por 5-HT 2ª que por D2, pero en
cambio no tiene afinidad por 5-HT1a ni por alfa 2.
b) En conjunto su actividad bloqueadora D2 es mayor en el sistema mesolímbico que en el
nigroestriado. Controla los síntomas positivos de la esquizofrenia, mejora algunos de los
negativos, no suele mejorar los cognitivos, eleva poco la concentración de prolactina y produce
claramente menos efectos extrapiramidales que los típicos.
c) Se inicia el tratamiento con 5-10 mg/día (1-5 mg en ancianos) y se puede incrementar hasta los
10-20 mg/día. Dosis media diaria: 5-20 mg/día.
d) Al igual que la Clozapina: Los niveles son aumentados por fluvoxamina y disminuidos por
carbamazepina, Fenitoína y valproato (inductores).

SULPIRIDA:
Limita su afinidad a los receptores D2 y D3. Muestra eficacia anti esquizofrénica con escasa acción
sedante o vegetativa, menor incidencia de efectos extrapiramidales que los neurolépticos típicos y

47
 baja incidencia de Discinesia tardía. Es especialmente eficaz en el tratamiento agudo de los
episodios de vértigo esencial.

LOS AP CLASICOS O TIPICOS VERSUS AP ATIPICOS:

 Los AP clásicos siguen siendo de primera elección en la esquizofrenia, son muy efectivos en el
tratamiento agudo y de mantenimiento y son bien tolerados por muchos pacientes.
 Los AP clásicos presentan como ventaja adicional la disponibilidad para algunos de ellos de
formas farmacéuticas parenterales, de corta duración o preparados depot.
 Los AP atípicos actúan sobre los síntomas negativos de la esquizofrenia.
 Los AP atípicos presentan menos efectos secundarios que los neurolépticos clásicos,
principalmente los extrapiramidales.
 Las principales limitaciones de los AP atípicos son el escaso conocimiento sobre su seguridad
y eficacia en la terapia de mantenimiento y su alto coste.

 Intoxicación por anfetaminas

A dosis menores pueden los antipsicóticos ser usados para:
 Tratamiento de las náuseas y los vómitos (uremia, gastroenteritis, post radiación,
carcinomatosis, post administración de citostáticos, estrógenos, tetraciclinas, opioides,
 Hipo rebelde a tratamiento (clorpromazina)
disulfiram)
 Afecciones neuropsiquiátricas caracterizadas por tics, movimientos involuntarios
 Enfermedad de Huntington

INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS:
El tratamiento de la esquizofrenia puede dividirse, según los estadíos o fases del trastorno:
a) Fase pre psicótica o prodrómica.
b) Primer episodio psicótico (PEP).
c) Esquizofrenia persistente o recurrente (incluye prevención y tratamiento de las recaídas).
d) Terapia de mantenimiento.
e) Tratamiento de la esquizofrenia refractaria.

Para más detalles consultar la guía práctica clínica de México sobre diagnóstico y tratamiento de la
esquizofrenia.

De forma general podemos plantear:

a) El uso de fármacos antipsicóticos en la fase prodrómica aún se encuentra bajo investigación.
b) El tratamiento de elección durante el PEP debe ser los antipsicóticos atípicos por ser más
tolerables y presentar menor riesgo de producir discinesia tardía. A largo plazo el balance
riesgo/beneficio puede cambiar, así por ejemplo, si se aumenta de peso o si los efectos
sexuales secundarios son productos de estos fármacos, entonces es el momento de
considerar la indicación de antipsicóticos típicos. Si la recuperación es lenta y la remisión no
ocurre o si el riesgo de suicidio es elevado y persistente, debe indicarse tempranamente
Clozapina.
c) La Clozapina es el fármaco de elección para esquizofrenia resistente al tratamiento. Si los
síntomas no remiten a pesar del uso de éste fármaco, probar con un fármaco potenciador
como el litio.

48
49
ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO:
Los principales síntomas y signos de la manía e hipomanía son:
a) Incremento de energía, hiperactividad, inquietud.
b) Autoestima exaltada o sentimientos de grandiosidad.
c) Irritabilidad extrema.
d) Pensamientos en cascada o, fugas de ideas o experiencias subjetivas de que el pensamiento
está acelerado.
e) Distractibilidad, no pueden concentrase adecuadamente.
f) Disminución de la necesidad de dormir.
g) Juicio pobre.
h) Creencias no realistas en una habilidad y poder.
i) Gastos y compras excesivas e innecesarias.
j) Hiperactividad sexual.
k) Aumento de la actividad intencionada en el trabajo, estudios o socialmente.
l) Abuso en el consumo de drogas, particularmente alcohol, cocaína y medicamentos para
dormir.
m) Optimismo excesivo.
Sales de litio: Constituyen el tratamiento más específico de la manía, así como la profilaxis más
adecuada de la depresión bipolar.
Su mecanismo de acción no está bien definido: Atenúa la señalización de receptores acoplados al
sistema PIP (di fosfato de fosfatidilinositol).
2

Se absorben por vía gastrointestinal.

Se excretan por vía renal con una semivida de eliminación entre 20-24 h.
El paso a través de la barrera hematoencefálica es lento.
Estrecho margen de seguridad con diferencias interindividuales en la absorción.
La dosis diaria inicial suele ser 600 mg tres veces al día, posteriormente se disminuye hasta la mitad
para que su concentración plasmática sea 0.6-1 mEq/L. Por encima de esta concentración suelen
presentarse los siguientes efectos adversos:
Cefalea, sequedad de la boca, polidipsia, poliuria, polifagia, molestias digestivas, temblor fino, mareo,
fatiga sedación, hipotiroidismo, aplanamiento onda P, dermatitis
Tratamiento de los efectos secundarios:
Diuréticos osmóticos (manitol y urea) y en ocasiones debe recurrirse a la hemodiálisis.
Pueden aumentar su toxicidad:
Diuréticos depletores de sodio, AINEs, ADT, fluoxetina, haloperidol, metildopa, metronidazol,
Carbamazepina, Fenitoína.
Disminuyen el efecto terapéutico por aumento de la excreción de litio:
Cafeína, teofilina y medicamentos que contienen sodio (bicarbonato y cloruro).
Contraindicaciones: Enfermedades renales graves, deshidratación, depleción de sodio, enfermedad
de Addison, pacientes pos IMA, embarazo (potencial teratógeno, riesgo-beneficio), parto, lactancia
(afectación renal y neurológica del lactante), colitis ulcerosa, psoriasis.
Tratamiento agudo para la manía:

50
En el episodio agudo de la manía el paciente debe ser tratado con administración oral de un fármaco
antipsicótico o valproato.
El litio debe ser usado para el control inmediato de la sobreactividad o conductas peligrosas, o puede
ser usado en combinación con un antipsicótico.
El uso de antipsicóticos y/o BZD vía IM deberá ser valorado en caso de urgencia o en aquellos casos
en los que el paciente no acepte la vía oral.
Las BZD pueden ser utilizadas cuando la sedación del paciente es prioritaria.
El litio es el tratamiento de elección para prevenir las recaídas del trastorno afectivo bipolar. Puede
usarse la carbamazepina cuando el litio es inefectivo o no sea tolerado. También puede usarse
lamotrigina.
Los pacientes con tratamiento antipsicótico deberán tener un programa de monitoreo regular de
control de peso, niveles de glucosa y lípidos.

51
FÁRMACOS ANTICONVULSIVANTES.

La epilepsia es una enfermedad crónica que se caracteriza por episodios críticos recurrentes
denominados crisis epilépticas.
La crisis epiléptica es una descarga paroxística, hipersincrónica, excesiva e incontrolada de gran
número de neuronas.
En la mayor parte de las epilepsias, las crisis se originan por una hiperexcitabilidad local (crisis focales)
o generalizada (crisis generalizadas) que hace que algunas neuronas presenten cambios paroxísticos
de despolarización (PDS), cuando los PDS se sincronizan con otras neuronas vecinas, producen las
manifestaciones electroencefalográficas intercríticas. En determinadas circunstancias que amplifican
estas descargas (inhibición del freno que supone la inhibición Gabaérgica o amplificación de la
excitación Glutamatérgica) se propagan a otras estructuras del SNC y dan lugar a la crisis epiléptica.

Clínicamente las crisis epilépticas se clasifican en:

1. Focales o parciales:
a) Simples.
b) Complejas.
c) Tónicoclónicas generalizadas.

2. Generalizadas:
a) Crisis de ausencias típicas, atípicas y con características especiales.
b) Crisis mioclónicas.
c) Crisis clónicas.
d) Crisis tónicas.
e) Crisis tónico-clónicas.
f) Crisis atónicas.

3. No clasificadas o desconocidas: espasmos epilépticos.

52
CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS POR SU HISTORIA DE APARICIÓN.

Primera generación: Etosuximida, fenitoína, fenobarbital y primidona.

Segunda generación: Ácido valproico, benzodiazepinas y carbamazepina.
Tercera generación: Acetato de eslicarbazepina, Gabapentina, Lacosamida, Lamotrigina,
levetiracetam, oxcarbazepina, Pregabalina, retigabina, tiagabina, topiramato y zonisamida.
De uso restringido: ACTH y corticoides, estiripentol, rufinamida y Vigabatrina.

Los antiepilépticos de segunda generación han ido desplazando como primera opción de tratamiento
a los antiepilépticos de primera generación.
Los de tercera generación poseen una eficacia y tolerabilidad similar a los de segunda, por lo que no
han conseguido desplazarlos como primera opción de tratamiento. En general se utilizan como
segunda opción de tratamiento o como coadyuvantes en casos resistentes.
Algunos de tercera generación han aumentado la posibilidad de tratamiento de las ausencias
(Lamotrigina), Mioclonías(levetiracetam), el síndrome de Dravet o epilepsia mioclónica grave de la
infancia (estiripentol y topiramato), el síndrome de Lennox-Gastaut (Lamotrigina, rufinamida y
topiramato) y los espasmos epilépticos (Vigabatrina). Otros tienen ventajas farmacocinéticas,
ausencias de interacciones, menos efectos adversos o menos reacciones idiosincráticas, que los hacen
preferibles en subgrupos de pacientes: el niño, el anciano, la mujer especialmente si toma
anticonceptivos o está embarazada, enfermos hepáticos, renales o con problemas psiquiátricos o con
Porfiria o que toman inmunosupresores o antineoplásicos por los efectos negativos de los
antiepilépticos inductores.

El efecto principal de los antiepilépticos actuales es evitar la propagación de las descargas paroxísticas
del foco al resto del cerebro y así evitar las crisis. Son un tratamiento sintomático y no previenen el
desarrollo de la epilepsia, pues una vez desarrollada, es dudoso que puedan curarla o reducir su
progresión. Su objetivo es suprimir o mejorar las crisis con un mínimo de efectos adversos,
mejorando la calidad de vida del paciente y su integración social y previniendo posibles alteraciones
psiquiátricas asociadas a la epilepsia. La respuesta a los antiepilépticos varía de forma importante con
el tipo de epilepsia y el tipo de crisis. La eficacia no es completa:
 En el 50 % de los pacientes se logra que desaparezcan completamente las crisis, ya sea
porque la epilepsia se autolimite o porque, tras un período de sin crisis, se puedan suprimir
los antiepilépticos sin que reaparezcan.
 En un 20 % se necesita probar varios antiepilépticos en monoterapia o asociados para
conseguir suprimir las crisis y una vez suprimidas, recidivan si se suprime el antiepiléptico,
por lo que requieren tratamiento de por vida.
 En el otro 30 % los antiepilépticos no consiguen suprimir las crisis o lo hacen a costa de
severos efectos adversos inaceptables.

CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIEPILÉPTICOS DE ACUERDO A LOS PRINCIPALES MECANISMOS DE ACCIÓN.

Prácticamente todos los antiepilépticos son eficaces frente a las crisis focales e inhiben, en mayor o
menor proporción, los canales de sodio.
Se han buscado nuevas dianas sugeridas por el mejor conocimiento de la etiología de las epilepsias
genéticas, de la epileptogénesis que genera la epilepsia adquirida y de los elementos que intervienen
en la génesis y propagación de las crisis, como el papel inhibidor del GABA y el excitador del
glutámico. Por ello, se han desarrollado fármacos gabaérgicos y antiglutamatérgicos. De igual forma,
la identificación del papel de los canales de calcio en la despolarización de las neuronas y de los

53
canales de potasio en su repolarización e hiperpolarización, impulsó la búsqueda de inhibidores de los
canales de calcio y de activadores de canales de potasio.
Muchos antiepilépticos actúan por múltiples mecanismos y en ocasiones, no se sabe cuál de ellos es
el más relevante. Además, unos efectos pueden repercutir sobre otros, por ejemplo, un inhibidor de
canales de sodio o de calcio puede reducir el tono glutamatérgico al reducir la liberación de ácido
glutámico.

1- Inhibidores de los canales de sodio dependientes de voltaje:

Este canal se considera el lugar de acción de la mayoría de los antiepilépticos. Se considera el
principal mecanismo de acción de: carbamazepina, eslicarbazepina, fenitoína, Lacosamida,
Lamotrigina, oxcarbazepina y rufinamida.
Es un mecanismo importante del topiramato y la zonisamida y a altas concentraciones para las
benzodiazepinas y fenobarbital.
Es dudoso su papel en el caso del valproato.
Lacosamida prolonga la inactivación lenta y el resto de ellos, prolongan la inactivación rápida e
impiden una nueva activación.

2- Inhibidores de los canales de calcio dependientes de voltaje:

a) Canales P/Q activados por alto voltaje: Gabapentina, Pregabalina, Lamotrigina,
oxcarbazepina, zonisamida.
b) Canales T activados por bajo voltaje: Etosuximida.

3- Potenciación de la inhibición gabaérgica:

El GABA activa el canal de cloro del receptor GABAA , dejando entrar el cloro e hiperpolarizando la
membrana.
A este grupo pertenecen, tiagabina (por bloqueo del transportador GAT-1), Vigabatrina (por
inhibición de la GABA transaminasa) y benzodiazepinas, estiripentol, fenobarbital (por activación de
receptores GABA A.

4- Inhibición de la excitación glutamatérgica:

Puede conseguirse reduciendo la liberación de glutámico y antagonizando su efecto sobre receptores
NMDA, AMPA (fenobarbital y perampanel) y KA (topiramato). La liberación de glutámico es reducida
por antiepilépticos que inhiben los canales de sodio y los canales de calcio N y P/Q. También puede
reducirse mediante la activación de receptores GABA B presinápticos y se ha sugerido que puede ser
un mecanismo de los antiepilépticos que actúan sobre las proteínas SV2A de las vesículas sinápticas.

5- Activación de los canales de potasio:

A este grupo pertenecen retigabina, oxcarbazepina y topiramato.

6- Modulación de las proteínas SV2A de las vesículas sinápticas: levetiracetam y brivaracetam.

7- Antiepilépticos que actúan por múltiples mecanismos de acción: ácido valproico, topiramato
y zonisamida.

Relación mecanismo-actividad:
a) La inhibición de canales de sodio se corresponde con la eficacia clínica en las convulsiones
tonicoclónicas generalizadas y en las crisis focales.
b) La inhibición de los canales T de calcio se corresponde con la eficacia en crisis de ausencia.

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 c) La facilitación gabaérgica y la inhibición glutamatérgica se corresponden en general con
eficacia en las crisis parciales, aunque el espectro de las benzodiazepinas es más amplio.
d) Es posible que el amplio espectro de algunos antiepilépticos se explique porque actúan por
múltiples mecanismos.

Asociaciones de antiepilépticos:
Estas asociaciones pueden ser beneficiosas (si aumentan la eficacia más que la toxicidad), neutras (si
las aumentan por igual), y perjudiciales (si aumentan la toxicidad más que la eficacia). La asociación
de dos inhibidores de canales de sodio aumenta la eficacia, pero también la neurotoxicidad. La
asociación de dos fármacos gabaérgicos aumenta la eficacia, pero también los efectos sedantes.

Se sugiere que, en los pacientes resistentes, se debe asociar dos antiepilépticos con mecanismos de
acción diferente, por ejemplo:
 Un inhibidor de canales de sodio con un antiepiléptico que actúe por múltiples mecanismos
de acción, como el ácido valproico, el topiramato o la zonisamida o con un fármaco
gabaérgico, como el fenobarbital o las benzodiazepinas.
 Se consideran asociaciones especialmente útiles la de ácido valproico con Etosuximida en las
ausencias, con levetiracetam en las Mioclonías y con Lamotrigina en diferentes crisis.

Algunos antiepilépticos presentan efectos pro convulsionantes: Los inhibidores de los canales de
sodio, algunos potenciadores del tono gabaérgico y algunos inhibidores de los canales de calcio P/q
que son eficaces frente a crisis focales y convulsiones tonicoclónicas generalizadas, pueden empeorar
las ausencias y las Mioclonías.

Previo al embarazo todas las pacientes epilépticas deben recibir altas dosis de ácido fólico. En esta
situación debe evitarse el ácido valproico y los barbitúricos y cuando sea posible, antes del embarazo
se cambiarán por otros fármacos.

PRINCIPALES PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

Carbamazepina
 Es de espectro reducido, está autorizada en niños y adultos en monoterapia y como adyuvante
de otros antiepilépticos para las crisis focales (parciales, complejas y tonicoclónicas
generalizadas) y en las convulsiones tonicoclónicas de las epilepsias generalizadas idiopáticas,
pero puede empeorar las ausencias típicas y atípicas, así como las mioclonías. Es de elección
para el caso de las crisis focales y de segunda opción en la epilepsia generalizada idiopática,
después del valproato y lamotrigina.
 También se emplea en la neuralgia del trigémino y glosofaríngeo y otros dolores
neuropáticos, en el tratamiento de la manía y en la profilaxis del trastorno bipolar.
 Su principal mecanismo es la inhibición de la entrada de sodio prolongando la inactivación
rápida
 Induce el metabolismo de otros fármacos y viceversa.
 Posee tolerabilidad intermedia. A concentraciones elevadas puede producir mareos, ataxia,
diplopía, somnolencia, náuseas, vómitos y astenia.
 Su efecto teratógeno es bajo, similar al de los hijos de madres epilépticas sin medicación y al
de la lamotrigina e inferior al del valproato. Aumenta el riesgo de síndrome hemorrágico del
recién nacido, para evitarlo debe administrarse vitamina K a la madre en las dos últimas
semanas del embarazo y al recién nacido al momento del parto.

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Difenilhidantoina (Fenitoína)
 Iguales mecanismo y espectro antiepilépticos que la carbamazepina. También es eficaz en la
neuralgia del trigémino y en el tratamiento agudo de algunas arritmias.
 Farmacocinética compleja por poseer un metabolismo saturable, las concentraciones
plasmáticas suelen ser muy variables.
 Poderoso inductor enzimático, por lo tanto, numerosas interacciones medicamentosas y
disminuye la eficacia de otros fármacos.
 Se considera mal tolerada porque a pesar de que es mejor tolerada que la carbamazepina o el
valproato al comienzo del tratamiento, es más frecuente que produzca efectos secundarios
en tratamientos crónicos, principalmente en niños, mujeres y ancianos.
 RAM dependientes de la dosis: nistagmo sin diplopía, disartria y alteraciones moderadas de la
coordinación, ataxia, visión borrosa, náuseas, vómitos, etc
 Otras RAM peor relacionados con la dosis, entre ellas el hirsutismo y la hiperplasia gingival,
depleción del ácido fólico, movimientos anormales, hipertricosis.
 Aumenta el riesgo de síndrome hemorrágico en recién nacidos.

Ácido valproico (Valproato)

Mecanismo de acción complejo o múltiple: El principal es el aumento de GABA cerebral, reduce la
liberación de ácido aspártico (pero no de ácido glutámico), inhibe canales de Na dependientes de
voltaje, inhibe los canales de calcio T pero no en el tálamo.
Amplio espectro antiepiléptico. Está autorizado en niños y adultos, en monoterapia y en asociación,
para el tratamiento de las epilepsias generalizadas idiopáticas y secundarias, así como de las focales.
Es de elección en las epilepsias generalizadas idiopáticas y en el síndrome de Lennox-Gastaut en niños
y adultos. Su eficacia es similar a la del fenobarbital, la fenitoína y la carbamazepina en las
convulsiones tónico-clónicas generalizadas y en las crisis focales. Es tan eficaz como la Etosuximida en
las ausencias y es el más eficaz de los de primera y segunda generación en las mioclonías. El valproato
por vía iv es útil en el tratamiento del estado de mal epiléptico convulsivo y no convulsivo. También
es eficaz en el tratamiento del trastorno bipolar, de la migraña y del dolor neuropático. Tiene efectos
inmediatos, como es el caso del estado de mal epiléptico.
Los TGI son las RAM más frecuentes (dispepsia, náuseas, vómitos, anorexia, diarrea y estreñimiento),
aumento de peso, alopecia, temblor, agitación y sedación.
En el embarazo tiene mayor riesgo teratógeno que la carbamazepina y la lamotrigina. Produce
alteraciones del tubo neural, por lo que si se utiliza durante el embarazo debe administrarse ácido
fólico a las madres periconcepcional. Los niños expuestos al ácido valproico durante el embarazo
presentan alteraciones cognitivas y del lenguaje, por lo que debe evitarse en las mujeres que desean
descendencia.
No tiene efectos inductores, por lo que no reduce la eficacia de otros fármacos.

Benzodiazepinas
En el tratamiento de la epilepsia se utilizan diazepam, clonazepam, lorazepam y midazolam y
Clobazam.
Son de amplio espectro: convulsiones tonicoclónicas generalizadas y en las crisis focales, así como en
las ausencias y mioclonías, en el estado de mal convulsivo y no convulsivo.
Su principal mecanismo es facilitar la acción del GABA sobre el receptor GABA A. También a
concentraciones altas durante el tratamiento del mal epiléptico pueden inhibir los canales de sodio y
canales de calcio N y P/Q dependientes de voltaje que reducen l liberación de neurotransmisores.

Etosuximida

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Su único uso terapéutico es en las crisis de ausencias típicas y algunas mioclonías.
Bloquea los canales T-calcio en el tálamo.
Tolerabilidad intermedia. Las principales reacciones adversas son de naturaleza TGI.
Sus concentraciones pueden ser reducidas por la carbamazepina, la fenitoína y el fenobarbital. El
valproato puede aumentar sus concentraciones y el alcohol aumentar sus efectos sedantes.

Fenobarbital
En la actualidad solo se usa como antiepiléptico.
Está indicado en monoterapia o asociado a otros antiepilépticos para el tratamiento de niños y
adultos con crisis focales y convulsiones tonicoclónicas generalizadas, así como para el tratamiento
del estado de mal epiléptico convulsivo.
Su supresión debe ser de forma muy lenta.
Su principal mecanismo de acción a dosis terapéuticas es facilitar la acción del GABA por unión al
canal de cloro del receptor GABA A, reduce la liberación de ácido glutámico al inhibir los canales de
calcio N y P/Q y bloquea el canal de los receptores glutamatérgicos AMPA. A concentraciones más
elevadas, como en el caso del tratamiento del mal epiléptico, inhibe los canales de sodio
dependientes de voltaje.
Buena relación beneficio/riesgo/costo, pero por la sedación y los trastornos del aprendizaje en niños
se ha sustituido por otros antiepilépticos.

Gabapentina
Es un análogo estructural del GABA, que, a diferencia de este, atraviesa bien la BHE, pero, aunque
aumenta el tono gabaérgico, ni se convierte en GABA ni tiene efectos directos sobre el receptor GABA
A. Su espectro antiepiléptico se reduce a crisis focales y puede empeorar las ausencias y mioclonías.
Está autorizada en monoterapia para el tratamiento de niños mayores de 12 años y adultos con crisis
focales y en asociación con otros antiepilépticos en niños mayores de 6 años y adultos con crisis
focales.
También es eficaz en el dolor neuropático y en la neuralgia postherpética en adultos y puede ser útil
en la migraña, el temblor esencial, el síndrome de pierna inquieta y el trastorno bipolar.
Su papel es limitado, pero puede ser útil en el anciano y pacientes poli medicados y otros pacientes
en los que se quiera evitar la acción inductora de otros antiepilépticos.
Es un inhibidor de canales de calcio P/Q dependientes de voltaje y reduce la liberación de ácido
glutámico, noradrenalina y sustancia P, lo que sea ha asociado con el efecto anticonvulsivo,
analgésico y ansiolítico.
Aumenta la concentración de GABA por incrementar su síntesis, aumentar su liberación y reducir su
metabolismo.
Es bien tolerada, aunque puede provocar somnolencia, mareos y fatiga. A dosis altas afecta al SNC
(ataxia, nistagmo, cefalea, temblor, diplopía e irritabilidad) y al aparato GI (náuseas, vómitos,
dispepsias y aumento de peso).
No influye sobre el metabolismo de otros fármacos ni su eliminación resulta influida por otros
antiepiléptico.

Lacosamida
Está autorizado como medicamento de uso hospitalario, como coadyuvante de otros antiepilépticos
en el tratamiento de adultos con crisis focales. En los enfermos renales debe reducirse la dosis.
Contraindicada en pacientes con bloqueo A-V.
Inhibe los canales de sodio dependientes de voltaje, prolongando la inactivación lenta.

57
Sus efectos adversos más frecuentes son mareos, cefalea, náuseas y diplopía que aumentan con la
dosis, pero la somnolencia es poco frecuente. A dosis altas se observan ataxia, visión borrosa, temblor
y nistagmos característicos de los inhibidores de canales de sodio. Puede empeorar las crisis del
síndrome de Lennox.

Lamotrigina
Posee amplio espectro antiepiléptico. Está autorizado en monoterapia en niños mayores de 12 años y
adultos y en asociación con otros antiepilépticos en niños mayores de 2 años y adultos con crisis
focales, convulsiones tonicoclónicas generalizadas y ausencias típicas, así como en el síndrome de
Lennox-Gastaut. Es igual de eficaz y mejor tolerada que la carbamazepina en la epilepsia focal, en la
que se considera una primera opción de tratamiento en ancianos y otros pacientes polimedicados o
que tomen anticonceptivos orales, antineoplásicos o inmunosupresores en los que se quiera evitar la
acción inductora de la carbamazepina. Puede ser una primera opción en el tratamiento de las
epilepsias generalizadas idiopáticas, pero es menos eficaz que el valproato. En las ausencias y en el
síndrome de Lennox-Gastaut aumenta la eficacia del valproato en pacientes con resistencia a este.
También está autorizada para la prevención de la depresión en el trastorno bipolar. En los enfermos
hepáticos se reduce la dosis. Puede empeorar la epilepsia mioclónica grave de la infancia.
Su principal mecanismo de acción es similar al de la carbamazepina y la fenitoína (inhibición de los
canales de sodio dependientes de voltaje). También inhibe los canales de calcio N y P/Q pre
sinápticos reduciendo la liberación de ácido glutámico más que la de GABA. Es un antagonista de los
recetores AMPA. No inhibe la corriente de calcio T.
Es bien tolerada. En monoterapia puede producir abandonos por alteraciones neurológicas, como
mareo, somnolencia, insomnio, cefaleas, náuseas y astenia. Como coadyuvante produce ataxia,
diplopía y mareo. Otros efectos dependientes de la dosis afectan al SNC (visión borrosa, nistagmos,
temblor, apatía y alteraciones del sueño y al sistema gastrointestinal. Sus efectos adversos aumentan
en asociación con otros inhibidores de canales de sodio y el temblor en asociación con valproato.

Levetiracetam
Su espectro antiepiléptico es amplio. Está autorizado en monoterapia en adultos mayores de 16 años
con crisis focales, en la que es una opción a la carbamazepina o Lamotrigina. Como coadyuvante está
autorizada en niños mayores de 1 mes con crisis focales y en niños mayores de 12 años para las crisis
mioclónicas de la epilepsia mioclónica juvenil y para las convulsiones tonicoclónicas de la epilepsia
generalizada idiopática, en las que es una opción al valproato o la Lamotrigina.
Su principal mecanismo se relaciona con su capacidad para fijarse a las proteínas SV2A de las
vesículas sinápticas reduciendo el número de vesículas fácilmente disponibles en la zona activa de la
terminación pre sináptica, lo que podría disminuir la liberación de ácido glutámico.
Es bien tolerado. Sus principales efectos adversos son somnolencia, astenia, mareo y cefaleas, que
suelen desaparecer tras 2-4 semanas de tratamiento. Como coadyuvante no incrementa los efectos
adversos.
No interactúa con otros antiepilépticos ni con otros fármacos.

Primidona
Se hidroxila en el organismo pasando a fenobarbital, al cual debe la mayor parte de su efecto
antiepiléptico y sus características son también muy similares.
El espectro de la Primidona es muy similar al del fenobarbital. Es más eficaz en el temblor esencial y
se utiliza ocasionalmente e algunos pacientes epilépticos.

58
Tiagabina
Está autorizada como coadyuvante en pacientes mayores de 12 años con epilepsias focales
resistentes a otros antiepilépticos. Debe aumentarse la dosis en presencia de inductores y reducirse
en pacientes con trastornos hepáticos, estando contraindicada si la afección es grave. Empeora las
ausencias y mioclonías.
Aumenta la concentración cerebral de GABA en la sinapsis, inhibiendo de forma intensa al
transportador GAT-1 que recapta al GABA a la terminación sináptica.
Puede producir mareo, temblor, dificultad de concentrase, nerviosismo y dolor abdominal.
Su metabolismo puede ser inducido por otros antiepilépticos.

Vigabatrina
Inhibidor irreversible de la GABA transaminasa, por lo que incrementa las concentraciones de GABA
cerebral.
Su uso está restringido debido a las alteraciones visuales (reducción del campo visual) y se limita a
casos de niños con síndrome de West, en los que se considera de elección. La respuesta puede verse
en 2-12 semanas de tratamiento antes de que se produzcan las alteraciones visuales, debiendo
retirarse si no hay mejoría.

Topiramato
Mecanismo de acción múltiple: Inhibe los canales de sodio dependientes de voltaje prolongando la
inactivación rápida, incremento de la transmisión por GABA A, disminución de la transmisión por
glutamato (bloquea los receptores glutamatérgicos KA y en menor proporción AMPA) y activa canales
de potasio.
Su espectro antiepiléptico es amplio.
Posee tolerabilidad intermedia con variadas reacciones adversas sobre SNC, pérdida de peso y
aparición de miopía y glaucoma de ángulo cerrado.

DE ACUERDO A LAS GUÍAS PRÁCTICA CLÍNICA DE MÉXICO PARA EL DIAGNÖSTICO Y TRATAMIENTO DE

LAS EPILEPSIAS EN EL ADULTO y EN EL NIÑO:
a) La evidencia refiere el uso de carbamazepina, levetiracetam, fenitoína y zonisamida como
fármacos de elección en el tratamiento inicial en monoterapia para adultos.
b) Lamotrigina y Gabapentina son los fármacos de elección para adultos mayores que presentan
crisis epilépticas focales.
c) El tratamiento de primera línea en las crisis epilépticas tonicoclónicas generalizadas es el
valproato que es más eficaz que lamotrigina y mejor tolerado que topiramato, considerando
el riesgo teratogénico asociado. Utilizar como última opción carbamazepina y fenitoína.
d) El tratamiento de elección para el paciente con epilepsia mioclónica juvenil es valproato.
e) Etosuximida, lamotrigina y valproato son eficaces para el tratamiento de las crisis epilépticas
de ausencia.
f) La mujer con epilepsia en tratamiento con carbamazepina, lamotrigina, fenobarbital,
fenitoína o valproato durante el embarazo, debe ser informada sobre el incremento en el
riesgo de tener un hijo con un defecto congénito o anomalía morfológica menor y del
incremento en el riesgo de tener crisis epilépticas en caso de abandonar el tratamiento
durante el embarazo.

59
TRATAMIENTO ANTICONVULSIVO EN EL NIÑO ASINTOMÁTICO QUE PRESENTÓ LA PRIMERA CRISIS
CONVULSIVA:

60
FÁRMACOLOGÍA DE LA CEFALEA MIGRAÑOSA.

CEFALEA TENSIONAL: Subtipo de cefalea que se presenta por episodios asociados a estrés, de calidad
opresiva no pulsátil, intensidad leve a moderada, bilateral, sin fotofobia ni agravamiento por los
esfuerzos.
MIGRAÑA: es una enfermedad o trastorno neurológico que se presenta en ataques agudos,
hemicraneales (unilateral), pulsátil, intensidad moderada a grave, que aumenta con los esfuerzos y
estímulos, acompañada de náuseas, vómitos, fono y fotofobia. Puede presentarse:
a) Sin aura (anteriormente conocida como migraña común), es una cefalea pulsátil intensa,
unilateral, que dura generalmente de 2 a 72 h. Se agrava con la actividad física y se
acompaña de náuseas, vómitos, fotofobia o hipersensibilidad a la luz y sonofobia o
hipersensibilidad a los sonidos. Aproximadamente el 85 % de los pacientes con migraña
no presentan aura.
b) con aura (anteriormente conocida como migraña clásica), en este caso la cefalea va
precedida de síntomas neurológicos focales: visuales, somatosensoriales y/o trastornos
del lenguaje o motores. Lo más frecuente es que los síntomas prodrómicos sean visuales
y aparezcan 20 – 40 min antes de que comience el dolor.
El dolor es similar en la migraña con o sin aura.

Se conocen varios de factores desencadenantes migraña como el estrés, el ciclo menstrual, ciertos
alimentos (chocolate, derivados lácteos), ayunas, trasnochar, alcohol, fumar, dormir demasiado,
olores fuertes, fármacos (estrógenos y anticonceptivos orales) etc. Son específicos de cada paciente.

Afecta al 10-20% de la población.

Más frecuente en mujeres.
Más frecuente entre los 25-40 años de edad.
Se presenta con predisposición familiar.

61
 • Estudios genéticos y farmacológicos sugieren que la dopamina juega un papel crucial en
la fisiopatología de la migraña. Aunque por un mecanismo no bien dilucidado, ciertos
fármacos antagonistas de la dopamina, resultan eficaces en el tratamiento abortivo
cuando se administran por vía IM o IV.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CEFALEA TENSIONAL: (Tomado de guía práctica clínica Diagnóstico

y tratamiento de la cefalea tensional y de la migraña)
a) El paracetamol es el medicamento de primera línea para cefaleas leves a moderadas (650-
1300 mg cada 4 horas en máximo dos dosis en las crisis agudas de cefalea (las tabletas
contienen 500 mg). Para la remisión del dolor, no se debe suspender su uso hasta que se
logre su efecto máximo.
b) El ibuprofeno es uno de los medicamentos de primera línea en casos moderados (400 a 1200
mg cada 6 h sin exceder 10 días).
c) El ASA es uno de los fármacos de primera línea (650 a 1300 mg cada 4 horas en dos tomas al
día en las crisis agudas de cefaleas (existen tabletas de 500 mg y tabletas solubles de 300 mg).
d) Naproxeno es uno de los medicamentos de primera línea para cefaleas leves o moderadas
(500 mg/día)
e) Amitriptilina es útil cuando no ocurra respuesta adecuada a los AINES (25 mg/día y se
sugieren dosis progresivas dependiendo de la respuesta. Puede administrarse por la noche.
f) Fluoxetina es de segunda elección en caso de respuesta inadecuada a los AINES (20 a 40
mg/día)

FÁRMACOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA.

1- Tratamiento abortivo de las crisis agudas de migraña:

a) Tratamiento inespecífico o sintomático: Analgésicos como los AINEs y antieméticos
(Domperidona). Los AINEs actúan inhibiendo a la COX y por tanto al proceso inflamatorio
en los vasos sanguíneos intracraneales. El dolor intenso puede requerir la administración
de analgésicos opioides como el sulfato de codeína o la petidina. En ocasiones es
necesario asociar a antieméticos (Metoclopramida, Domperidona).
 Paracetamol (650 a 1300 mg cada 4 h en máximo de 2 dosis en las crisis agudas.
 Ibuprofeno (400-800 mg cada 2-6 h en crisis agudas sin exceder 10 días).
 ASA (650 a 1300 mg cada 4h en 2 tomas por día en crisis agudas).
 Naproxeno (500 mg/día en los ataques de migraña leves o moderados).
 Amitriptilina como segunda elección en los ataques de migraña (25-150 mg/día) y
en la profilaxis (10 a 150 mg por las noches de 3 a 6 meses, máximo 9 meses).
 Fluoxetina como segunda elección (20 a 40 mg/día).
b) Tratamiento antimigrañoso específico mediante agonistas 5 HT1D: Triptanos y
dihidroergotamina.
 Ergotamina con cafeína para migraña moderada en el ataque agudo (1 a 2 mg
tres veces al día. Máximo 10 mg a la semana.
 Sumatriptán es útil en el alivio de los ataques de migraña en el transcurso de una
hora (50-100 mg vía oral o 6 mg vía subcutánea). Si hay recurrencia repetir en 24
h una vez si es subcutánea o dos veces si es oral.

TRIPTANOS: Agonistas de los receptores 5H-T 1B/1D/1F. Son los fármacos de elección en la migraña
moderada o grave.

62
 • Su acción fundamental consiste en vasoconstricción del territorio vascular carotideo y
vertebrobasilar unido a acciones antiinflamatorias en dichos vasos.
• La acción vasoconstrictora depende de la activación de receptores 1B mientras que la
antiinflamatoria depende de los receptores 1D y 1F.
• Formas disponibles:

SUMATRIPTÁN (Oral, SC, Spray Nasal). Es el fármaco prototipo. De 50-100 mg oral.

ZOLMITRIPTÁN (Oral, Spray Nasal). De 2.5 a 5 mg oral.
NARATRIPTÁN (Oral) . De 2.5 a 5.0 mg oral.
RIZATRIPTÁN (Oral). 10 mg oral.
ALMOTRIPTÁN (Oral). De 12.5 a 25 mg oral.
ELETRIPTÁN (Oral). 40 mg oral.
FROVATRIPTÁN (Oral). De 2.5 a 5.0 mg oral.

Todos ellos abortan o reducen notablemente la intensidad de las cefaleas migrañosas, de un modo
rápido y eficaz, en cerca del 70 % de los pacientes. No existen diferencias notables de eficacia entre
ellos, pero si desde el punto de vista cinético.

FARMACOCINÉTICA DE LOS TRIPTANES.

Sumatriptán se absorbe bien por vía SC y oral. Los otros se absorben mejor por vía oral.
Rizatriptan es el de acción más rápida. Alcanza la máxima concentración plasmática en 1-2 hrs.
Rizatriptán y eletriptán son algo más eficaces que el Sumatriptán.
Frovatriptán posee la acción más prolongada, con una semivida superior a 24 h.
Las respuestas individuales a los triptanos son variables y puede ser necesario probar con más de un
fármaco antes de alcanzar el éxito.
Todos son metabolizados a derivados indolacéticos sin actividad serotoninérgica que luego son
eliminados.

REACCIONES ADVERSAS DE LOS TRIPTANES.

• Náuseas, vómitos, fatiga, debilidad tras administración oral.
• Dolor local tras administración subcutánea.
• Incrementos transitorios de TA en personas predispuestas.
• Opresión en tórax, cuello, garganta y mandíbula.
DEBE EVITARSE SU USO.
• Pacientes con migraña basilar o hemipléjica.
• Paciente con cardiopatía isquémica.
• Pacientes con ECV isquémica.
• Hipertensos descontrolados.
• Embarazo.

INTERACCIONES.
• A excepción de eletriptan, frovatriptan y naratriptan no deben usarse junto con IMAOs.
• Eletriptan no debe usarse junto con inhibidores del CYP3A4 (ketoconazol, nefazodona,
ritonavir).
• No deben usarse hasta 24 horas de haber administrado ergotamínicos.

APLICACIÓN TERAPÉUTICA.
• Crisis migrañosa moderada. Indicar Triptanes por vía oral.

63
 • Crisis migrañosa severa. Indicar Triptanes por vía parenteral o nasal.

ERGOTINA: Extracto del cornezuelo, hongo parásito venenoso. En el año 1920 se obtuvo el primer
alcaloide puro, la ERGOTAMINA.
Los compuestos ergotamínicos poseen complejas y variadas acciones farmacológicas, SON
FARMACOS NO SELECTIVOS que interactúan con variados receptores, produciendo vasoconstricción
arterial y venosa. Bloquean la inflamación neurógena en la duramadre. Al parecer el agonismo sobre
receptores 5HT1B y 5 HT1D es lo que facilita la capacidad vasoconstrictora directa.
La dihidroergotamina es un derivado de la ergotamina, se administra por vía IV o rectal y tiene una
eficacia similar a la del Sumatriptán. Las náuseas asociadas a la dihidroergotamina y la
vasoconstricción causada por la ergotamina son mucho menores con los triptanos, especialmente con
el Rizatriptán y el zolmitriptán.

PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA.
La profilaxis antimigrañosa está indicada si los ataques se producen con una frecuencia superior a dos
o más veces al mes y si las cefaleas son intensas o se complican con signos neurológicos importantes.
El propranolol es el fármaco de elección para este fin, aunque otros antagonistas adrenérgicos beta,
particularmente el nadolol, son también eficaces.
Otros fármacos utilizados para prevenir la migraña grave, recurrente y rebelde son:
ADT (amitriptilina), anticonvulsivantes (valproato y topiramato), bloqueantes de los canales de calcio.
La flunarizina es el único BCC que ha demostrado ser eficaz.

Propranolol

Metoprolol ( 100 a 200 mg/día). Vigilar efectos secundarios.

Propranolol (de 40 mg/día e incrementar la dosis en dependencia de la respuesta). Vigilar efrectos
secundarios.

64
Dosis de Verapamilo (de 240 a 320 mg/día)

65
RESUMEN DE LOS FÁRMACOS EMPLEADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA CEFALEA MIGRAÑOSA.

66
FARMACOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON.

Es la forma más común de expresión del Síndrome Parkinsoniano.

Se produce debido a la pérdida de neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra.
Es un proceso degenerativo del SNC, con un curso crónico, progresivo e irreversible, cuyas
manifestaciones clínicas están dadas por una afectación a nivel del sistema motor extra piramidal
donde se incluyen los ganglios basales (contienen a los neurotransmisores dopamina, acetilcolina y
GABA).
Por tanto, se presentan respuestas motoras demoradas, incompletas e incontrolables y clasifica como
un síndrome acinético e hipertónico, donde existe disminución de los movimientos automáticos y de
los movimientos asociados y un aumento del tono muscular.
Comienza habitualmente entre los 40-70 años con pico máximo a los 70 años.
El envejecimiento fisiológico normal origina una pérdida de neuronas. A los 80 años deben existir en
la sustancia negra y en el locus ceruleus un 50 % de neuronas menos que las que había al final de la
quinta década. Para que se desarrolle un síndrome Parkinson tiene que perderse más del 70% de las
neuronas de la vía nigroestratial.
Es importante no confundir la enfermedad de Parkinson con la presencia de temblor esencial o senil
junto con los signos extra piramidales propios de la senectud (marcha senil: pasos cortos, disminución
del balanceo de los brazos, postura detenida y titubeo en los giros).
FISIOPATOLOGIA:
Pérdida de células pigmentadas en la sustancia negra y depleción del neurotransmisor dopamina y
por tanto existirá un desequilibrio entre la influencia dopaminérgica (inhibitoria) y colinérgica
(excitatoria) en el cuerpo estriado, con el resultante predominio colinérgico. Este estado
hipodopaminérgico – hipercolinérgico, es responsable de la sintomatología característica de esta
enfermedad.

También se ha descrito que los factores genéticos juegan un papel en la patogenia, con al menos 15
genes involucrados y por su parte, cada vez parece más probable que exista un factor ambiental,
hasta el momento no identificado, que tenga un papel en la pérdida de neuronas dopaminérgicas.
La pérdida de neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra se pone de manifiesto a través de una
menor captación global de los precursores de la dopamina en esta región, lo que puede visualizarse

67
mediante la utilización del análogo de la dopamina, la fluorodopa, en la tomografía por emisión de
positrones.

MANIFESTACIONES CLINICAS:
1- Temblor en reposo que mejora con el movimiento y desaparece durante el sueño. Las
emociones y el frío lo aumentan, se afectan con mayor frecuencia las manos, dando la
conocida apariencia de cuenta monedas.
2- Rigidez por aumento del tono muscular (predominio en grupos flexores) con postura
parkinsoniana: piernas y brazos flexionados y tronco inclinado hacia delante.
3- Bradiquinesia: Lentitud o menor iniciativa motora, se pierde el balanceo de los brazos,
lenguaje lento, disártrico y la intensidad de la voz disminuye, la escritura se torna pequeña.
4- Pérdida de los reflejos posturales con frecuentes caídas al realizar giros por pérdida del
centro de gravedad.
5- OTROS:
 Pérdida del apetito y pérdida de peso.
 Depresión.
 Disminución de la capacidad intelectual con deterioro cognitivo.
 Disfunciones autónomas: constipación, seborrea, disfunción vesical, hipotensión,
sudor excesivo, alteraciones vasomotoras, disfunción sexual.

La severidad de los síntomas puede aumentar en el transcurso de 10-15 años hasta reducción a un
estado de pérdida total de movimiento (aquinesia) y demencia.

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO:

1- Mejorar los síntomas.
2- Restablecer la funcionalidad.
3- Retrasar la progresión de la enfermedad.
4- Prevenir las complicaciones a corto y largo plazo.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

Tratar de restablecer el desequilibrio dopaminérgico-colinérgico hacia la normalidad.
La estrategia terapéutica se basa en la potenciación de la actividad dopaminérgica central, ya sea por
vía directa (Levodopa, agonistas y activadores dopaminérgicos) o indirecta (IMAO e inhibidores de la

68
COMT). En ciertos estadíos de la enfermedad se recurre también al bloqueo de la función colinérgica
con anticolinérgicos muscarínicos centrales.
Los fármacos actualmente disponibles ofrecen un alivio transitorio de los síntomas, pero no detienen
ni corrigen la degeneración neuronal causada por la enfermedad.

CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE

PARKINSON.
1- CON ACTIVIDAD DOPAMINÉRGICA DIRECTA:
a) Agonistas y activadores dopaminérgicos.
 Derivados ergóticos (bromocriptina, lisurida, cabergolina, pergolida.)
 Derivados no ergóticos o nuevos agentes dopaminérgicos (pramipexol, ropinirol,
rotigotina, apomorfina, Amantadina).

b) Levodopa + inhibidor periférico de la LAAD ( L-aminoácido aromático – descarboxilasa o

Dopa descarboxilasa):
 Levodopa/carbidopa (SINEMET): 100 + 25; 200 + 50; 250 + 25 (cantidades en mg)
 Levodopa/benserazida (MADOPAR): 100 + 25; 200 + 50.

c) Levodopa/inhibidor periférico de la LAAD/inhibidor de la COMT

(Levodopa/carbidopa/Entacapona).

2- CON ACTIVIDAD DOPAMINÉRGICA INDIRECTA:

a) Inhibidores de la MAO-B: Selegilina o deprenilo, rasagilina.
b) Inhibidores de la COMT: Entacapona, Tolcapona.
c) Antagonistas colinérgicos muscarínicos: Benzatropina, biperideno, orfenadrina,
trihexifenidilo.

¿Por qué es necesario administrar la levodopa con un inhibidor periférico de la LAAD?

El aminoácido Levodopa o L-DOPA es un precursor metabólico del neurotransmisor dopamina. La

dopamina exógena no atraviesa la BHE, mientras que su precursor la atraviesa por transporte
facilitado, propio de aminoácidos aromáticos. Este transporte es saturable y está sometido a
fenómenos de competencia entre los aminoácidos que lo utilizan.
La levodopa al difundir a las neuronas se convierte en dopamina dentro de aquellas que poseen la
enzima L-aminoácido aromático descarboxilasa.
En el SNC esta enzima se encuentra al menos en neuronas dopaminérgicas, noradrenérgicas y
serotoninérgicas, en particular en las terminaciones nerviosas. Fuera del SNC existe en las células de
la mucosa intestinal, del capilar cerebral y del hígado. De este modo, el 95 % de la levodopa
administrada se convierte en dopamina fuera del SNC o sea queda inutilizada para actuar en el
cerebro. Si se administra sola la levodopa, hay que emplear grandes cantidades, que se
desaprovechan y que se convertiría en dopamina en la periferia en otros sistemas que no requieren
de esta sustancia fisiológicamente, provocando efectos adversos como náuseas, vómitos, arritmias
cardíacas e hipotensión.
La carbidopa, que es un inhibidor de la LAAD, tampoco atraviesa la BHE, por lo que reduce el
metabolismo de la levodopa en el TGI y en los tejidos periféricos. Esto:
 Favorece la disponibilidad de levodopa en el SNC que se convierte en dopamina.
 Disminuye en 4 o 5 veces la dosis necesaria de levodopa.

69
  Reduce la intensidad de los efectos adversos debidos a la formación periférica de
dopamina.

En consecuencia, la levodopa se administra siempre combinándola con carbidopa o

benserazida.
Con esta combinación, se reduce sustancialmente la intensidad del proceso durante los
primeros años de tratamiento (en el 75 % de los pacientes). Mejora principalmente la
bradicinesia, la rígidez y las alteraciones de la marcha, lo cual se acompaña de mayor
capacidad para el desarrollo de habilidades motoras secundarias como la expresión
facial, la escritura, etc. El temblor y la inestabilidad postural se benefician menos.
La levodopa no frena el curso de la enfermedad y su eficacia va reduciéndose. Al cabo de
3-5 años se produce una disminución típica de la respuesta.
La levodopa se absorbe rápidamente en el intestino delgado. No se une a proteínas
plasmáticas. Debe administrase alejada de las comidas al menos 45 minutos. Los
alimentos ricos en proteínas interfieren con el transporte de levodopa al SNC porque
otros aminoácidos de la dieta pueden competir por el mecanismo de transporte. Su
semivida es breve (1-2 h), lo que provoca fluctuaciones en su concentración plasmática y
por consiguiente, el fenómeno ON – OFF o del todo o nada con períodos de carencia de
acción (período off) y de eficacia terapéutica (período on). Estas fluctuaciones pueden
ser la causa de que el paciente pierda súbitamente la movilidad normal y presente
temblores, calambres e inmovilidad.
En las primeras fases del tratamiento puede presentarse discinesias y distonías por
desajustes de la dosis.
La asociación con un inhibidor de la LAAD, evita las interacciones con sustancias como la
piridoxina estimulan la Descarboxilación de la dopa.

La levodopa tiene dos vías metabólicas principales: la Descarboxilación (causa el 80 % de su

degradación) y la Orto-metilación (10 %). Su O-metilación lleva a un metabolito inactivo (3-Orto
metildopa). Por esta razón la inhibición de la COMT es otra estrategia para prolongar la respuesta a la

70
levodopa. El fármaco más representativo es la Entacapona. La Tolcapona, más potente y con mejor
pérfil cinético, está muy restringida debido a su asociación con casos de hepatitis fulminante.
En el tratamiento de los estadíos iniciales de la enfermedad se discute el momento en que se debe
comenzar la administración de levodopa, ante la posibilidad de que, retrasando al máximo la
administración, se demore la posterior aparición de fluctuaciones de la respuesta. Se debe comenzar
la terapia con levodopa, tan pronto como comience a manifestarse de forma clara el conjunto de
síntomas, comenzando siempre con dosis bajas en estos estadíos iniciales (50 mg/8-12 h e ir
aumentando gradualmente cada semana)
Los agonistas dopaminérgicos tienen acciones más prolongadas que la levodopa y por ello han sido
eficaces en los pacientes que presentan fluctuaciones en la respuesta a la levodopa. El tratamiento
inicial con ellos se asocia especialmente con un menor riesgo de desarrollar discinesias y
fluctuaciones motoras. El mejor pérfil de seguridad de los nuevos agonistas ha desplazado a los de
estructura ergótica en la estrategia terapéutica de la enfermedad de Parkinson. En las fases iniciales
de la enfermedad, los que han sido usados de forma exclusiva han logrado controlar los síntomas
clínicos y retrasan la necesidad de emplear levodopa. Tener en cuenta la combinación de dosis bajas
de levodopa con dosis moderadas de agonistas dopaminérgicos, en un intento de ahorrar al máximo
la levodopa y prevenir o retrasar la aparición de fluctuaciones. La rotigotina se aplica con los mismos
objetivos pero se aplica una vez al día mediante parche transdérmico para garantizar una
farmacocinética uniforme durante 24 h.
Dosis recomendadas: Bromocriptina ( 1.25 mg cada 12 h), Cabergolina (0.25 mg cada 6 h), Pergolida
(0.05 mg cada 24 h), Pramipexol (0.125 mg cada 8 h).
La Amantadina tiene una eficacia clínica ligera, siendo útil en los estadíos iniciales de la enfermedad y
también en el manejo (en alguna medida) de discinesias en pacientes bajo levoterapia. Produce
tolerancia detectable a los 2-3 meses de tratamiento. Se aplica en dosis 100-300 mg/día. Es más
eficaz que los anticolinérgicos contra la rigidez y la bradicinesia. Tiene acción escasa frente al temblor.
Es menos eficaz que la levodopa pero presenta menos efectos adversos. Aumenta la liberación de
dopamina, bloquea los receptores colinérgicos e inhibe a los receptores NMDA a concentraciones
terapéuticas.
Debido a su escasa biodisponibilidad, la apomorfina no se utiliza por vía oral. Se aplica vía subcutánea
como alivio rápido de los períodos OFF o de hipomovilidad, ya que su efecto es equivalente al de la
levodopa, pero su inicio de acción es considerablemente más rápido y la duración de su efecto es más
corta (40 min). La monoterapia con apomorfina administrada mediante infusión subcutánea continua
durante las horas de vigilia ha demostrado efectos antidiscinéticos pronunciados y mantenidos tras 1
año (dosis media diaria de 100 mg).
Respecto a los inhibidores de la MAO B, la dosis de selegilina es de 5 a 10 mg/día y la de rasagilina es
de 1mg/día. Por encima de estas dosis, se puede perder la selectividad por la MAO tipo B. Se habla de
la posible capacidad de estos fármacos para retrasar la progresión clínica de la enfermedad de
Parkinson. No provocan efectos secundarios graves, por lo que pueden ser empleados en las fases
iniciales de la enfermedad, principalmente en pacientes con inicio de la enfermedad por debajo de los
65 años de edad. Son pocos eficaces para paliar la pérdida de respuesta a la levodopa, en estos casos
se ve reducida su acción al cabo de 1-2 años.
Los antagonistas colinérgicos muscarínicos de acción central se dirigen fundamentalmente al
tratamiento de la rigidez y sobretodo del temblor. Como estos suelen ser los síntomas iniciales de la
enfermedad, se utilizan al comienzo del tratamiento. Las acciones de la Benzatropina, el
trihexifenidilo, la prociclidina y el biperideno son similares, aunque la respuesta y tolerancia a estos
fármacos puede variar de uno a otro y pueden ser intercambiables. Tienen un efecto máximo de 2 a 4
h. Contraindicados en pacientes con glaucoma, hiperplasia prostática y estenosis pilórica. Pueden

71
inducir alteraciones del ánimo, sequedad bucal y problemas visuales como todos los antagonistas
muscarínicos.
Dosis recomendadas: Biperideno (2 mg) y Trihexifenidilo (5 mg)

72
 Capítulo 2: FARMACOLOGÍA DEL SOMA.

INFLAMACIÓN:
Es una reacción elemental frente a una agresión del organismo, necesaria para la supervivencia.
En muchos casos dicha reacción es excesiva y necesita tratamiento.
Los signos cardinales de la inflamación: rubor, tumor, calor y dolor.
Principales mediadores químicos de la inflamación:
Eicosanoides (prostaglandinas, prostaciclina, leucotrienos), citocinas, aminas vasoactivas (histamina,
serotonina), radicales libres de oxígeno, factor activador de plaquetas y productos de leucocitos.
Causas comunes de la inflamación:
Agentes infecciosos (bacterias, virus, parásitos y sus toxinas), agentes irritantes (sustancias químicas)
isquemia y lesiones térmicas o físicas.

DOLOR:

La Asociación Internacional para el estudio del dolor, lo define como:

Experiencia desagradable, sensorial y emocional que se asocia a lesión tisular real o potencial.
Es una experiencia única que cada persona percibe de manera diferente.
Es un síntoma cardinal de la inflamación, causado por una estimulación de carácter nocivo de las
terminaciones nerviosas sensoriales o receptores del dolor, los cuales se localizan fundamentalmente
en epidermis y cubierta epitelial de ciertas mucosas.
También en: epitelio escamoso estratificado de la córnea, en la cubierta de las raíces y papilas de los
pelos y alrededor de los cuerpos de las glándulas sudoríferas.

73
Se activan de manera directa por sustancias liberadas en respuesta a una lesión mecánica local
(inflamación, isquemia y necrosis tisulares) y lesiones térmicas o por radiaciones nocivas.
Estas sustancias incluyen los iones H+ y K+, histamina, serotonina, bradicinina, Prostaglandinas (Pg) y
leucotrienos.
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR.

FIEBRE:

Es la elevación de la temperatura controlada por el hipotálamo por arriba de lo normal, en el

humano: 36 – 37.8° C
Ocurre por estímulos como las endotoxinas bacterianas o los virus (pirógenos exógenos), los cuales
producen liberación de los pirógenos endógenos: interleucinas, factor de necrosis tumoral, los
interferones y los factores de estimulación de colonias sintetizadas por polimorfo nucleares y
macrófagos, que activan el centro de termorregulación, al incrementarse las Pg E2.

LOS AINEs:
1. Son sustancias heterogéneas en cuanto a estructura química.
2. Comparten en diversos grados propiedades analgésicas, antiinflamatorias y
antipiréticas. Difieren en la potencia.
3. A dosis únicas y pautas cortas, son analgésicos efectivos en el tratamiento del dolor
leve-moderado de origen somático (musculo-esquelético), post operatorio, visceral
(dismenorrea, cólico renal) y óseo metastásico.
4. A dosis antiinflamatorias mantenidas se usan para el tratamiento sintomático del dolor
y la inflamación en enfermedades reumáticas (artritis reumatoide, espondilo
artropatías inflamatorias, artrosis, reumatismo de partes blandas y otros procesos).
5. Actúan principalmente al inhibir las enzimas ciclooxigenasas que catalizan el primer
paso en la biosíntesis de prostanoides.

74
MECANISMO GENERAL DE ACCION DE LOS AINEs.
La ciclooxigenasa posee dos isoenzimas (COX 1 y COX 2).
COX-1:
 Constitutiva.( su gen se transcribe de forma estable y continua).
 Responsable de la síntesis de Eicosanoides implicados en el control homeostático de
funciones como citoprotección de la mucosa gástrica, trombogénesis plaquetaria, y

75
 hemodinámica renal o diferenciación de macrófagos.(enzima guardián de procesos
celulares normales)
 Algunos efectos indeseables se deben a su inhibición.

COX-2:
 Inducible o regulada (Presente en los tejidos cuando se desencadena el proceso
inflamatorio: cerebro, riñón y el hueso).
 Cataliza la producción local de PG en situaciones fisiológicas y patológicas.
 Los efectos antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos se deben a su inhibición por
parte de los AINEs.

 El AINE ideal es aquel que inhibe de forma selectiva a la COX 2, permitiendo que las
acciones que media la COX 1 no sean inhibidas.
 La mayoría de los AINEs en uso clínico inhiben a concentraciones terapéuticas, de
forma no selectiva, la actividad de ambas isoformas.
 Los inhibidores selectivos de la COX-2, denominados Coxib, y algunos AINEs clásicos
(Diclofenaco, Meloxicam) inhiben con selectividad más o menos acusada la actividad de
la COX-2.
 La COX-2 también puede ser inhibida por glucocorticoides (no efecto sobre COX1).
 La Dipirona y el paracetamol solo tienen propiedades analgésicas y antipiréticas.

Fármacos Antileucotrienos (Montelukast)

útiles tratamiento asma alérgica moderada o grave

76
ACCIONES FARMACOLÓGICAS CON INTERÉS TERAPÉUTICO DE LOS AINEs.
1- Acción analgésica.
Son los fármacos de elección en dolor de intensidad moderada o media.
Alcanzan un techo analgésico inferior al de los opioides.
No alteran el sensorio o la percepción (ventaja ante los opioides).
Útiles en dolores articulares, musculares, dentarios y cefaleas de diversa etiología (incluidas las
formas moderadas de migraña).
A dosis elevadas son eficaces en dolores posoperatorios y postraumáticos, ciertos cólicos (ej renales)
y dolores de origen canceroso en sus primeras etapas.
Están especialmente indicados en ciertos dolores donde las Prostaglandinas tienen una participación
importante: dismenorreas y metástasis óseas.
2- ACCION ANTIPIRETICA.
Se explica por la capacidad del AINEs de disminuir las concentraciones centrales de PGE2, mediante la
inhibición directa de la actividad enzimática de las COX-2.
3- ACCION ANTIINFLAMATORIA.
Poseen capacidad variable como antiinflamatorio, generalmente son más eficaces frente a
inflamaciones agudas que crónicas. Se asocia a la Inhibición de ambas COX.
La actividad antiinflamatoria contribuye a disminuir la cascada de producción, liberación y acceso de
sustancias que pueden activar las terminaciones nerviosas.
4-ACCION ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO.
No se presenta en todos los AINEs. Tiene lugar por el efecto inhibidor sobre la COX-1.
En el caso del ASA, la inhibición es irreversible con marcado descenso de TX- A2 plaquetario. Esto trae
aparejado dos posibles consecuencias:
a) Prevención secundaria de accidentes tromboembolicos coronarios y cerebrales.
b) Reacción adversa mediante hemorragias (en tratamientos o situacionesconcurrentes que
afecten a la coagulación sanguínea).
En el resto de los AINEs clásicos que tienen esta acción, la inhibición es reversible, de menor
intensidad y duración de acuerdo a su eliminación plasmática.

REACCIONES ADVERSAS COMUNES DE LOS AINEs.

1- Reacciones adversas de localización gastrointestinal.

a) Las más frecuentes o efectos menores: pirosis, dispepsia, gastritis, dolor gástrico, diarrea o
estreñimiento.

b) Más severas: lesión de la mucosa gástrica o duodenal, con erosiones y ulceras sintomáticas o
no (en el 40 % de los pacientes con tratamiento de AINEs durante tres meses). Pueden
originar complicaciones graves, de carácter hemorrágico o perforaciones, incrementan el
número de ingresos hospitalarios y de fallecimientos.

c) Factores predisponentes: edad superior a 60 años; antecedentes de ulcera péptica;

hemorragia o perforación relacionada o no con el uso de AINEs, tratamiento con AINEs muy

77
 ulcerógenos a dosis elevadas o de acción prolongada; existencia de enfermedad grave
(cardiovascular, renal, o hepática, diabetes e HTA), consumo simultaneo de corticoides o
anticoagulantes e infección por Helicobacter pylori.

d) Efecto local: Al ser ácidos débiles, penetran en las células de la mucosa y originan edema y
hemorragia y facilitan la lesión de la célula parietal.

e) Efecto general: Al inhibir la Enzima Cox, disminuye la síntesis de Pgs, deteriorándose

mecanismos citoprotectores en los que participan, como: Secreción de moco y bicarbonato.

f) Respecto a las reacciones adversas que afectan de forma significativa la morbimortalidad

(hemorragias o perforaciones):

AINEs menos gastrolesivos de los más usados: Ibuprofeno, el Diclofenaco y la dipirona.

En el nivel intermedio: ASA, Naproxeno y la Indometacina.

Los más gastrolesivos: Ketoprofeno, Piroxicam y Ketorolaco.

Algunas de las diferencias pueden explicarse por las dosis utilizadas, pudiendo perderse la
ventaja relativa de los menos gastrolesivos al aumentarse la dosis.

El paracetamol a dosis superiores a 2g/día, se ha asociado con un aumento del riesgo de

complicaciones graves.

Los inhibidores de la COX-2 son menos lesivos que cualquier AINE clásico, aunque no
totalmente inocuos y pierden su ventaja con el uso concomitante de dosis bajas de ASA,
situación común en la población más susceptible de tratamiento.

Aunque el contacto del fármaco con la mucosa es un factor ulcerógeno, los AINEs también
provocan ulceras gastroduodenales cuando se administran por otras vías. Preparaciones
rectales, parenterales o con cubierta entérica, reducen, pero no eliminan, la incidencia de
ulceración gastrointestinal.

A esto se suman otros factores como la existencia de otros agentes ulcerógenos, como el
alcohol, el tabaco o el estrés producido por el dolor crónico.

El tratamiento en pacientes con alto riesgo gastrointestinal y bajo riesgo cardiovascular debe
basarse en la utilización de AINE inhibidores selectivos de la COX-2.

MISOPROSTOL: Es un análogo de la PGE1, utilizado para proteger el recubrimiento mucoso

del estómago durante el tratamiento crónico con AINE. Reduce la incidencia de úlceras
gástricas y duodenales causadas por AINE. Existe un producto combinado que contiene
diclofenaco y misoprostol. Interactúa con receptores de PG en células parietales del interior
del estómago, lo cual reduce la secreción gástrica de ácido, además, tiene un efecto
citoprotector del tubo digestivo al estimular la producción de moco y bicarbonato. También
aumenta las contracciones uterinas al interactuar con receptores de PG en el útero. Tiene
riesgo potencial de inducir aborto (categoría X).

2- Toxicidad hepática.

78
Se presenta generalmente en forma de hepatitis aguda o crónica, por reacciones de hipersensibilidad,
alteraciones metabólicas (Diclofenaco, ibuprofeno, Naproxeno, Coxib u oxicam) y por dependencia de
la dosis (ASA).
Paracetamol: Intoxicación aguda con necrosis hepática, lesiones renales, cardiacas y pancreáticas, por
formación de un metabolito reactivo por reducción del glutatión. Dosis 10-15 g letales en adulto y 6 g
en niños. Se incrementa con inductores del metabolismo hepático (barbitúricos, Carbamazepina,
rifampicina) o con el uso crónico de etanol.
Otro ejemplo es la asociación de ASA y el síndrome de Reye.
3-Riesgo cardiovascular: Por el uso continuado de los Coxib, puede provocar IMA e ictus.
El Diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno provocan aumento del riesgo aterotrombótico(a dosis altas y
de forma continuada).
Excepto el ASA, todos los AINEs pueden aumentar las posibilidades de IMA e ictus.
4- De localización renal: Los AINEs reducen el filtrado glomerular en pacientes con insuficiencia renal,
arterioesclerosis, cirrosis hepática o hipovolemia de cualquier origen.
5- Fenómenos de hipersensibilidad: Se puede presentar Rinitis alérgica, urticaria, angioedema, asma,
prurito, por hipersensibilidad cruzada entre distintos AINEs.
6- Reacciones hematológicas Debido a reacciones inmunitarias puede presentarse: anemia aplástica
(por Indometacina y Diclofenaco), trombocitopenia, anemia hemolítica por ASA, ibuprofeno yácido
mefenámico. Todos estos efectos presentan muy baja incidencia.
FARMACOCINÉTICA DE LOS AINES:
La mayoría de los AINEs son fármacos ácidos y con fijación elevada a proteínas plasmáticas.
Presentan distribución tisular con elevadas concentraciones plasmáticas en torrente circulatorio,
hígado, bazo y medula ósea, tracto GI superior y túbulos colectores renales.
Presentan especificidad de acción (antiinflamatoria) y de reacciones adversas (mucosa
gastroduodenal, riñón, plaquetas)
En el caso del PARACETAMOL y METAMIZOL, presentan pH cercanos a 7con baja fijación a proteínas,
distribución más homogénea en todos los compartimentos corporales y nulo efecto antiinflamatorio.
La Biodisponibilidad oral, general, es superior a 80 %.
El Metabolismo pre sistémico es escaso, excepto ASA y Metamizol (alto) y Diclofenaco (40%).
La semivida de eliminación o T ½ de eliminación es variable.
CLASIFICACION DE LOS AINES SEGÚN SU SEMIVIDA DE ELIMINACION.
GRUPO CARACTERISTICAS AINES

1 T ½ corta (0.25-5 h) ASA, paracetamol, Metamizol, ibuprofeno,

Ketoprofeno, Diclofenaco, aceclofenaco,
Indometacina,lornoxicam

2 T ½ intermedia (6 – 14 h) Diflunisal, naproxeno

3 T ½ prolongado (20-75 h) Meloxicam, Piroxicam, tenoxicam

79
INTERACCIONES DE LOS AINES CON OTROS FARMACOS:

AINE INTERACCIONES CONSECUENCIA RECOMENDACION

FARMACOCINETICAS

OTROS FARMACOS

ASA Valproato Disminuye Monitorizar, evitar

metabolismo

Algunos Fenitoína Desplazamiento Monitorizar

Todos Digoxina Disminuye Monitorizar

aclaramiento

Todos Aminoglucósidos. Disminuye Monitorizar

aclaramiento

OTRO FAMACO AINE

Antiácidos Indometacina Disminuye absorción Vigilar disminución de

efecto

Colestiramina Naproxeno Disminuye absorción Separar administración

4h

AINE Antihipertensivos (beta Disminución efecto Controlar presión

bloqueantes, IECA, arterial, ajustar dosis
diuréticos)

IRSS AINE Aumenta riesgo Vigilar disminución

hemorragias efecto, profilaxis con
inhibidor bomba de
protones

Salicilatos (dosis Hipoglucemiantes Aumenta Vigilar glucemia

altas) hipoglucemia

80
INTERACCIONES CON MAYOR RIESGO DE TOXICIDAD.

AINE OTROS FARMACOS CONSECUENCIA RECOMENDACION

TODOS DIURETICOS Riesgo de fallo renal Evitar

hemodinámico

TODOS LITIO Disminución Monitorizar, ajustar

excreción renal dosis

INDOMETACINA TRIAMTERENO Aumenta Combinación

nefrotoxicidad contraindicada

TODOS AHORRADORES DE Retención de potasio Evitar, controlar

POTASIO

TODOS METOTREXATO Disminuye Vigilar reacciones

(dosis altas) aclaramiento adversas a
metotrexato

TODOS WARFARINA Aumenta riesgo de Evitar

hemorragias

SELECCIÓN DE LOS ANALGESICOS ANTIINFLAMATORIOS

Existen varios factores a considerar en la selección del fármaco más adecuado: Eficacia clínica
comprobada, tolerabilidad, enfermedad concomitante, grupo poblacional y precio.
Los AINEs alivian la inmensa mayoría de las molestias y los dolores que surgen en el desarrollo de
nuestra vida cotidiana. Entre estas se encuentran las mialgias, artralgias, cefalalgias, neuralgias,
dismenorreas, procesos inflamatorios agudos y crónicos: otitis, periodontitis, anexitis, artritis y
artrosis de diverso tipo. También el malestar que acompaña frecuentemente a los procesos víricos o
bacterianos.
La disponibilidad de formas solubles para uso parenteral permite alcanzar concentraciones elevadas,
útiles en dolores de moderada intensidad, como los posoperatorios, algunos cólicos y ciertas crisis de
jaqueca.
Es más fácil controlar un dolor en sus fases iniciales que cuando está fuertemente establecido.
Du a te el uso ó i o del AINE de e asa se e la e o dosis efi az durante el menor tiempo
posi le , lo ual o sie p e es fá il o ilia o su uso e algu as afe io es o o las de
localización articular.

81
El hecho de que falle el tratamiento con un AINE, no excluye la respuesta a otro de la misma o de
diferente clase química y en ocasiones, hay que probar con varios para encontrar el ideal para el
paciente en particular.
Aun compartiendo las acciones farmacológicas que los definen como grupo, cada uno de los
diferentes AINE se sitúa en un lugar definido del espectro, tanto desde el punto de vista de la eficacia
como de la toxicidad: el paracetamol, eficaz en dolores moderados y relativamente inocuos a las dosis
recomendadas, carece de actividad antiinflamatoria. Por otro lado, la Indometacina, con intensa
actividad antiálgica y antiinflamatoria, origina frecuentes intolerancias, unas muy molestas y otras
muy graves.
Si el dolor es el síntoma dominante, bastará un simple analgésico, como el paracetamol o incluso un
analgésico no AINE, como el Tramadol, pero en las afecciones articulares, como la artritis reumatoide,
en las que el componente inflamatorio desempeña un papel predominante, se necesita un fármaco
intensamente antiinflamatorio.
La dosificación debe ajustarse al desarrollo del proceso y dirigirse a evitar o minimizar las posibles
reacciones adversas.
La selección del AINE está influida por las características del paciente o a concurrencia de un
determinado proceso fisiológico o patológico: niños, embarazadas, ancianos, pacientes con
hepatopatías, nefropatías, etc. Debe valorarse cuidadosamente la relación entre eficacia y riesgo.
No solamente se debe tomar en cuenta su toxicidad gastrointestinal, sino incorporar en la decisión el
posible riesgo cardiovascular.
La selección de un AINE para uso pediátrico esta considerablemente restringida, y solo debería
utilizarse aquellos cuya eficacia y seguridad hayan sido establecidas para este segmento poblacional.
En general, no se recomienda el uso de los AINEs en embarazadas, aunque, si es inevitable, las dosis
bajas de ASA tal vez sea la opción más segura, siempre que se retire el tratamiento al menos 7-10 días
antes de parto.
Es más recomendable conocer con profundidad unos pocos fármacos que poseer un conocimiento
superficial de la totalidad.

82
INCONVENIENTES Y VENTAJAS TERAPÉUTICAS DE ALGUNOS AINEs.

AINE INCONVENIENTES VENTAJAS

ASA Molestias GI Bajo costo, larga historia de

seguridad.

Diflunisal Sin efecto antipirético Menos irritación gástrica que el ASA

Indometacina Muy potente, debe usarse sólo Su larga semivida permite

después de haber constatado administrarlo una o dos veces al día.
la ineficacia de otros agentes (igual piroxicam y meloxicam)
menos tóxicos. Frecuentes
trastornos del SNC.

Inhibidores de COX2 Potencial para aumentar las Menor irritación GI que el ASA.
(Celecoxib) probabilidades de IMA e ictus.

Derivados del ácido Ninguno en especial Menor toxicidad y más aceptación en

propiónico (ibuprofeno, algunos pacientes, Expertos
fenoprofeno, flurbiprofeno, consideran que el naproxeno es uno
ketoprofeno, naproxeno, de los AINE más seguro.
oxaprozina)

GRUPOS DE AINES:

1- Derivados del ácido salicílico.

Ácido acetilsalicílico (ASA):

 Es el prototipo tradicional de AINE, el más utilizado habitualmente y el patrón de

comparación.
 Único AINE que inactiva irreversiblemente a la COX.
 Es desacetilado rápidamente por la esterasas del organismo y se produce salicilato, que
posee acciones antiinflamatorias, antipiréticas y analgésicas.
 Acción antiinflamatoria: Al inhibir la actividad de la COX, reduce la formación de PG y por
tanto modula aquellos aspectos de la inflamación en los que las PG actúan de
mediadores. El ASA inhibe la inflamación en la artritis, pero no detiene la progresión de la
enfermedad ni induce su remisión.
 Acción analgésica: Se considera que la PG E2 sensibiliza las terminaciones nerviosas a la
acción de la bradicinina, histamina y otros mediadores químicos que se liberan
localmente en el proceso inflamatorio. Así pues, al disminuir la síntesis de PG E2, el ASA y
otros AINEs reducen la sensación de dolor. Los salicilatos se utilizan principalmente para

83
 el tratamiento del dolor de baja o moderada intensidad que proviene de trastornos
osteomusculares, más que el dolor de tipo visceral.
 Acción antipirética: La fiebre aparece cuando se eleva el punto de ajuste del centro
termorregulador hipotalámico anterior, que puede deberse a la estimulación de la
síntesis de PG E2 cuando un agente endógeno productor de fiebre (pirógeno), como una
citosina, es liberado por los leucocitos activados por una infección, hipersensibilidad,
procesos malignos o inflamación. Los salicilatos disminuyen temperatura corporal en los
pacientes con fiebre debido a que impiden la síntesis y liberación de PG E2. El ASA
eajusta el te ostato , lo normaliza y disminuye rápidamente la temperatura corporal
en los pacientes con fiebre, ya que hace aumentar las pérdidas de calor por
vasodilatación periférica y sudoración. El ASA carece de efectos sobre la temperatura
corporal normal.
 Acciones respiratorias: A dosis terapéuticas el ASA aumenta la vasodilatación alveolar (los
salicilatos desacoplan la fosforilación oxidativa e inducen el aumento de CO2). Las dosis
más elevadas actúan directamente sobre el centro respiratorio bulbar, con
hiperventilación y alcalosis respiratorias, que habitualmente queda bien compensada por
el riñón. A concentraciones tóxicas se produce una parálisis respiratoria central,
acompañada de acidosis respiratoria por la producción continuada de CO2.
 Efectos gastrointestinales: Normalmente, la prostaciclina (PG I2) inhibe la secreción de
ácido gástrico, mientras que PG E2 y PG F2 alfa estimulan la síntesis del moco protector
en el estómago e intestino delgado. En presencia de ASA no se forman estos
prostanoides, aumenta la secreción gástrica y disminuye el moco protector, ocasionando
molestias epigástricas, úlceras, hemorragias y anemia ferropénica. La dosis de ASA de 1 a
4.5 g diarios pueden provocar la pérdida diaria de 2 a 8 mL de sangre por las heces. Los
preparados tamponados y con cubierta entérica sólo son marginalmente útiles para
combatir este problema. Los fármacos que se utilizan para la prevención de las úlceras
gástricas y/o duodenales incluyen el derivado de la PG E1 (Misoprostol) y los inhibidores
de la bomba de protones (IBP) tales como esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, etc.). Los
IBP pueden utilizarse también para el tratamiento de las úlceras inducidas por otros
AINEs y son especialmente apropiados si el paciente debe continuar el tratamiento con
esto fármacos. Los antihistamínicos H2 (cimetidina, nizatidina y ranitidina) alivian la
dispepsia producida por los AINEs, pero pueden enmascarar graves problemas GI y es
posible que no sean tan eficaces como los IBP para curar las úlceras y prevenir su
formación.
 Efecto sobre las plaquetas: El TX A2, favorece la agregación plaquetaria, mientras que PG
I2 la reduce. Las dosis bajas de ASA (81 a 325 mg/día) pueden inhibir irreversiblemente la
producción de tromboxano en las plaquetas por acetilación de la COX. Como las
plaquetas carecen de núcleo, no pueden sintetizar nuevamente enzima y la falta de
tromboxano persiste durante toda la vida de la plaqueta (3-7 días). A consecuencia del
descenso del TX A2, disminuye la agregación plaquetaria (el primer paso en la formación
del trombo) y se produce un efecto anticoagulante asociado al alargamiento del tiempo
de sangría. Finalmente, el ASA inhibe también la COX en las células endoteliales y
disminuye la formación de PG I2, sin embargo, estas células poseen núcleo capaz de re
sintetizar nueva COX.

84
  Acciones sobre el riñón: Los inhibidores de la COX impiden la síntesis de PG E2 y PG I2,
responsables de mantener el flujo sanguíneo renal, especialmente en presencia de
vasoconstrictores circulantes. La disminución de PG puede dar lugar a la retención de
sodio y agua y a edemas e hiperpotasemia en algunos pacientes. También puede
aparecer una nefritis intersticial con todos los AINE, a excepción del ASA.

Usos terapéuticos
 Antiinflamatorio, antipirético y analgésico: Los derivados del ácido salicílico se utilizan en
el tratamiento de la gota, fiebre reumática, artrosis y AR. Los procesos comunes que
requieren analgesia son cefaleas, artralgias y mialgias.
 Aplicaciones externas: El ácido salicílico se usa tópicamente para el tratamiento de
hiperqueratosis, callos y verrugas.
 Aplicaciones cardiovasculares: El ASA se utiliza para inhibir la agregación plaquetaria. A
dosis bajas se emplea para:
a) Disminuir el riesgo de repetición de ataques de isquemia transitoria (AIT) e ictus o
muerte en los individuos que han sufrido uno o varios episodios de AIT o ictus.
b) Reducir el riesgo de muerte en los pacientes con IMA.
c) Disminuir el riesgo de infarto de miocardio recurrente no letal y/o de fallecimiento en
los pacientes con infartos previos o angina inestable.
d) Reducir el riesgo de infarto de miocardio y muerte súbita en los pacientes con angina
de pecho estable crónica.
e) Disminuir el riesgo cardiovascular en los pacientes sometidos a ciertos
procedimientos de revascularización.

 Farmacocinética: Por vía oral los salicilatos no ionizados se absorben pasivamente en el

estómago y el ID. Se unen en un 80-90 % a proteínas plasmáticas (albúmina). Excepto el
Diflunisal los salicilatos atraviesan la membrana hematoencefálica y la placenta y se absorben
a través de la piel íntegra (especialmente el salicilato de metilo).
 Dosis: Los salicilatos presentan acción analgésica a dosis bajas pero sólo a dosis altas tienen
actividad antiinflamatoria.

Efectos adversos:
 Gastrointestinales: Las más frecuentes de los salicilatos son, molestias epigástricas, náuseas y
vómitos. La micro hemorragia GI es casi universal en los pacientes tratados con salicilatos. El
ASA debe tomarse con los alimentos y un gran volumen de líquidos para disminuir la
dispepsia. Además, se puede indicar tomar junto con misoprostol o un IBP.
 Hematológicos: Prolongación del tiempo de sangría por el fenómeno de acetilación
irreversible de la COX plaquetaria con reducción de TX A2. No administrar ASA una semana
antes de una intervención quirúrgica.
 Respiratorios: A dosis tóxicas, los salicilatos causan depresión respiratoria y una combinación
de acidosis respiratoria y metabólica descompensada.
 Procesos metabólicos: Las grandes dosis de salicilatos desacoplan la fosforilación oxidativa. La
energía que normalmente se utiliza para producir ATP se disipa en forma de calor y esto
explica la hipertermia causada por los salicilatos cuando se toman en cantidades tóxicas.

85
 Hipersensibilidad: Aproximadamente el 15 % de los pacientes que toman ASA experimentan
reacciones de hipersensibilidad. Los síntomas de alergia verdadera son, urticaria,
broncoespasmo o angioedema. Es raro el choque anafiláctico letal.
 Síndrome de Reye: La administración de ASA u otros salicilatos en las infecciones víricas como
varicela o gripe, se ha asociado con una mayor incidencia del síndrome de Reye, que consiste
en una hepatitis fulminante con edema cerebral, a menudo con desenlace fatal. Se observa
especialmente en pediatría, por lo tanto, a estas edades hay que administrar paracetamol
para reducir la fiebre o también es adecuado ibuprofeno.

Interacciones medicamentosas:
 Puede inducir las concentraciones de otros fármacos en forma libre al desplazarlos de las
proteínas plasmáticas o desplazarse el, en forma de salicilato libre: warfarina, fenitoína, ácido
valproico.
 Evitar el uso crónico de ASA en pacientes que reciben probenecid o sulfinpirazona, pues
aumentan la excreción renal de ácido úrico, mientras que el ASA (menor de 2g/día) disminuye
la depuración de dicho ácido.
 Contraindicada la administración simultánea de ketorolaco y ASA por el incremento del riesgo
de hemorragias GI e inhibición de la agregación plaquetaria.
 Durante el embarazo: el ASA se incluye en l categoría C de riesgo de la FDA durante el primer
y segundo trimestre del embarazo y en la categoría D durante el tercer trimestre. Como los
salicilatos se excretan también por la leche, debe evitarse el ASA durante el embarazo y la
lactancia.
 Los niños son especialmente propensos a la intoxicación por salicilato. La ingestión de
cantidades tan pequeñas como 10 g de ASA o 5 mL de salicilato de metilo (anti irritante en los
linimentos) puede producir la muerte en la edad infantil.

El Diflunisal es un derivado del ácido salicílico y posee eficacia analgésica más duradera que el
ASA o que el paracetamol a la dosis de 650 mg, pero escasa actividad antinflamatoria y poca o
nula actividad antipirética.

2- Derivados del ácido propiónico (ibuprofeno, ketoprofeno, oxaprozina, fenoprofeno).

 Todos poseen acción antiinflamatoria, analgésica y antipirética.
 Pueden alterar la función plaquetaria y alargar el tiempo de sangrado.
 Amplia aceptación en el tratamiento crónico de la AR y la artrosis, porque sus efectos
GI son menos intensos que los del ASA.
 Son inhibidores reversibles de la COX, inhiben la síntesis de prostaglandinas, pero no
de los leucotrienos.
 Se absorben bien por vía oral y se encuentran casi totalmente unidos a la albúmina
sérica. La oxaprozina tiene una semivida más prolongada y se administra una vez al
día)
 Experimentan metabolismo hepático y se excretan por el riñón.
 Los efectos adversos más comunes son GI, desde dispepsia hasta hemorragias.
También se han descrito efectos adversos sobre el SNC, como cefalea, acúfenos y
mareos.

86
  Los tinnitus o acúfenos son un fenómeno perceptivo que consiste en notar golpes o
sonidos en el oído, que no proceden de ninguna fuente externa. Pueden ser
provocados por gran número de causas, generalmente traumáticas, ser producto de
un síntoma de taponamiento de los oídos o también pueden ser causados por
situaciones de estrés por estudios, trabajo, entorno familiar, económico, social o
exposición a ruidos.
 El ibuprofeno se usa por vía IV para cerrar el conducto arterioso permeable o
persistente (persistencia, después de nacer, de la comunicación que normalmente
existe entre el sistema arterial pulmonar y la aorta durante la vida fetal. La causa se
desconoce y en el 90 por ciento de los casos se presenta como un defecto único).

3- Derivados del ácido acético. (Indometacina, sulindaco, etodolaco)

 Todos tienen actividad antiinflamatoria, analgésica y antipirética.
 Actúan por inhibición reversible de la COX.
 Generalmente no se utilizan como antipiréticos.
 La Indometacina, a pesar de su potencia antiinflamatoria, su toxicidad limita su uso
en la artritis gotosa aguda, la espondilitis anquilosante y la artrosis de cadera.
 El sulindaco es un pro fármaco inactivo que está estrechamente vinculado con la
Indometacina, pero, aunque es menos potente tiene utilidad en el tratamiento de la
AR, espondilitis, artrosis y gota aguda. Sus reacciones adversas son similares, aunque
menos intensas a las producidas por otros AINEs, incluida la Indometacina.
 El etodolaco tiene efectos análogos a los otros AINEs. Los problemas GI son menos
frecuentes.

4- Derivados del oxicam (piroxicam, meloxicam).

 Se utilizan para tratar la Artritis Reumatoide, la espondilitis anquilosante y la artrosis.
 Su semivida es prolongada y permite administrarlos una vez al día.
 El fármaco original y sus metabolitos se excretan por la orina.
 Se detectan trastornos GI aproximadamente en el 20 % de los pacientes tratados con
piroxicam.
 El meloxicam inhibe a la COX-1 y a la COX-2 pero se une preferentemente a la COX-2.
A dosis bajas o moderadas muestra menos trastornos GI que el piroxicam. A dosis
altas es un AINE no selectivo que inhibe ambas COX. Su excreción se realiza
fundamentalmente a través de sus metabolitos y en proporciones equivalentes, por
la orina y por las heces.

5- Fenamatos (ácido mefenámico y meclofenamato)

 Carecen de ventajas sobre otros AINEs como anti inflamatorios.
 Sus efectos adversos, como diarrea, pueden ser intensos y se acompañan de
inflamación intestinal. Se han descrito casos de anemia hemolítica.

6- Ácidos heteroarilacéticos (diclofenaco, tolmetina, ketorolaco)

 Están autorizados para su administración prolongada en el tratamiento de la AR, la
artrosis y la espondilitis anquilosante.

87
  El diclofenaco es más potente que la Indometacina y el naproxeno. Se dispone
también de una presentación oftálmica. Se acumula en líquido sinovial y la vía
principal de excreción es la renal.
 La tolmetina es un eficaz anti inflamatorio, antipirético y analgésico, con una
semivida de 5 h. Se halla unido en un 99 % a las proteínas plasmáticas y sus
metabolitos se eliminan por la orina.
 Las toxicidades del diclofenaco y de la tolmetina son similares a la de los otros AINEs.
 El ketorolaco es un potente analgésico, pero tiene una moderada actividad anti
inflamatoria. Puede ser administrado por vía oral o IM en el tratamiento del dolor
posoperatorio y para uso tópico en la conjuntivitis alérgica. Experimenta
metabolismo hepático y el fármaco y sus metabolitos se excretan por la orina. Está
indicado en el tratamiento a corto plazo del dolor moderado o intenso durante
períodos de 5 días, tras la administración de la primera dosis por vía IV o IM en el
consultorio médico o hospital. Evitar este fármaco en pediatría y en los dolores leves.
En los procesos crónicos la dosis no debe superar los 40 mg/día. Puede causar úlceras
pépticas letales, hemorragias GI y/o perforación gástrica o intestinal.

7- Inhibidores selectivos de la COX-2 (Celecoxib).

 Es significativamente más selectivo en la inhibición de la COX-2 que de la COX-1. A las
concentraciones que se alcanzan in vivo, el Celecoxib no bloquea a la COX-1.
 La selectividad hacia COX-2 le confiere una ventaja terapéutica sobre los inhibidores
COX no selectivos y permite el manejo apropiado de trastornos inflamatorios
crónicos.
 Está aprobado su uso para el tratamiento de la AR.
 Al igual que los demás AINES, excepto ASA, incrementa el riego de IMA e ictus.
 No inhibe la agregación plaquetaria ni prolonga el tiempo de sangría.
 Se absorbe fácilmente y alcanza su pico máximo a las 3h. Se metaboliza en el hígado
por el citocromo P450 (CYP2C9) y se elimina por las heces y la orina. Su semivida es
aproximadamente de 11 h, por lo que suele administrarse una vez al día.
 Evitar su uso en afectaciones graves hepáticas, renales y cardiopatías; hipovolemia.
 Los efectos adversos más comunes son cefalea, dispepsia, diarreas y dolor abdominal.
Está contraindicado en pacientes alérgicos a las sulfamidas. Puede aparecer toxicidad
renal.
 Inhibidores de la CYP2C9 como, fluconazol, fluvastatina y zafirlukast pueden
aumentar sus concentraciones séricas.
 Puede incrementar las concentraciones de algunos antagonistas beta adrenérgicos
(propranolol), antidepresivos (amitriptilina) y antipsicóticos (risperidona).

8- Paracetamol:
 Inhibe la síntesis de PG en el SNC, acción que explica sus propiedades antipiréticas y
analgésicas.
 Tiene un efecto menor sobre la COX en los tejidos periféricos, lo cual explica su débil
acción anti inflamatoria.

88
  No afecta la función plaquetaria ni prolonga el tiempo de sangrado o coagulación de
la sangre.
 Algunos no lo consideran como un AINE.
 Usos terapéuticos: Es un sustituto adecuado para los efectos analgésicos y
antipiréticos del ASA en los pacientes con problemas gástricos o bien si la
prolongación del tiempo de sangría puede suponer un inconveniente o cuando no se
requiere de la acción anti inflamatoria del ASA. Es el analgésico-antipirético de
elección en los niños con infecciones víricas. No antagoniza los uricosúricos
probenecid o sulfinpirazona, por lo tanto, es útil en el tratamiento de la gota.
 Se absorbe rápidamente por el tracto GI. Sufre un metabolismo de primer paso
significativo en las células luminales del intestino y en los hepatocitos. Se conjuga en
el hígado para formar metabolitos inactivos, glucuronados o sulfatados. Una porción
se hidroxila para formar N-acetilbenzoiminoquinona, metabolito muy reactivo
potencialmente peligroso que reacciona con los grupos sulfhidrilo (hepatotóxico). A
dosis normales se forma una sustancia atóxica. Él y sus metabolitos se eliminan por la
orina.
 Efectos adversos: A dosis terapéuticas carece prácticamente de efectos adversos
significativos. Escasamente se observa exantemas cutáneos o reacciones alérgicas
menores. A dosis elevadas por tiempo prolongado puede aparecer necrosis tubular y
coma hipoglucémico. A grandes dosis, necrosis hepática potencialmente letal (por
metabolito reactivo N-acetilbenzoiminoquinona), con mayor riesgo en pacientes con
hepatopatía, hepatitis viral o antecedentes de alcoholismo. Útil en estos casos el
tratamiento con N-acetil cisteína para salvar la vida del paciente, si se administra en
el plazo de 10 h a partir de la sobredosis.

FARMACOS COADYUVANTES DE LA ANALGESIA.

Son aquellos que, sin ser propiamente analgésicos, se utilizan en asociación con estos, para tratar
algunos tipos de dolor y/o mejorar algunos síntomas asociados.

ESTOS FÁRMACOS PUEDEN:

• Prevenir o tratar síntomas concomitantes que exacerban el dolor

• Aumentar la eficacia de opioides y no opioides

• Favorecer la reducción de la dosis necesaria de los analgésicos clásicos y por tanto reducir los
efectos adversos

• Tener un efecto antálgico intrínseco propio para tipos específicos de dolor

Los más utilizados son: antidepresivos, neurolépticos, ansiolíticos, anticonvulsivantes, esteroides,

anestésicos locales, etc.

a) Antidepresivos: Son los más útiles, facilitan la modulación de las vías del dolor. Dentro de ellos se
utilizan, la amitriptilina, doxepina, maprotilina y trazadona, éste último no es ADT y tiene menos
efectos secundarios.

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Son capaces de potenciar a los analgésicos y opiáceos. Mejoran el sueño nocturno. En el dolor
neuropático alivian principalmente el componente diestésico y urente. También mejoran la depresión
secundaria al dolor.

Actúan bloqueando la recaptación de las aminas neurotransmisoras como serotonina, adrenalina,

noradrenalina o dopamina, lo cual potencia las vías descendentes inhibidoras de la nocicepción.

Poseen efecto estabilizador de las membranas, con lo que disminuyen las descargas neuronales
espontáneas y la propagación de las mismas.

Los síndromes dolorosos crónicos en los que pueden utilizarse incluyen: dolor oncológico, neuralgia
pos herpética, neuropatía diabética, artritis, cefaleas, dolor lumbar crónico, dolor facial, etc.

b) Esteroides: De ellos se aprovecha su efecto antinflamatorio y anti edematoso e inhibidor de la

liberación de prostaglandinas. También mejoran el estado general y con ello el apetito y la
astenia. Su indicación fundamental es el dolor producido por metástasis óseas, en las que
suelen estar aumentadas la síntesis y liberación de PG. También en la hepatomegalia
metastásica, hipertensión endocraneal por procesos expansivos y en la compresión e
infiltración de estructuras nerviosas. El esteroide más utilizado en estos casos es la
dexametasona.

90
91
ANALGÉSICOS OPIOIDES

PREMISAS:

1- El alivio del dolor depende del tipo de dolor que se experimenta.

2- En la cefalea o en el dolor reumático ligero o moderado, son eficaces los AINEs.
3- El dolor neurogénico responde mejor a los anticonvulsivos (Pregabalina), a los ADT (Amitriptilina) o
a los inhibidores de la recaptura de serotonina y noradrenalina (Duloxetina) que a los AINES u
opioides.

OPIO: Palabra de origen griego (OPOS) que significa jugo. Se extrae del exudado seco de la cápsula
inmadura de la Amapola o adormidera.
En 1806, Serturner, farmacéutico alemán, aisló su componente activo, que tenía las mismas
propiedades farmacológicas y el que bautizó como MORFINA, en referencia al dios griego del sueño
Morfeo.

OPIÁCEO: Fármacos que se obtienen a partir del opio y que incluye a la morfina y Codeína y todos los
derivados semisintéticos de ella.

OPIOIDE: Sustancias endógenas y exógenas con afinidad por receptores opioides y que interactúan
con ellos de manera específica.

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS OPIOIDES.

Suelen ser los fármacos de elección para el dolor intenso o maligno crónico.
Posee u e a is o de a ió e t al u o pe ifé i o a t avés de los e epto es µ, k, ∂, u i ados
en las membranas neuronales y distribuidas ampliamente en el SNC y SNP.
Se unen a estos receptores para producir efectos que imitan la acción de los neurotransmisores
peptídicos endógenos, tales como, endorfinas, encefalinas y dinorfinas.
Las propiedades analgésicas de los opioides están mediadas principalmente por recetores µ y con la
ayuda de los receptores k.
Las e efali as i te a túa ás sele tiva e te o los e epto es ∂ pe ifé i os.
Los 3 receptores opioides pertenecen a la familia de receptores acoplados a la proteína G que inhiben
la adenilato ciclasa, están asociados también a canales iónicos.

Aunque poseen una amplia gama de efectos, su uso principal es aliviar el dolor intenso y la ansiedad
que lo acompaña: dolor quirúrgico, por traumatismo o por una enfermedad como el cáncer.
Es frecuente su abusivo consumo como euforizantes.
En casos de sobredosis, sus antagonistas son clínicamente importantes.

CLASIFICACIÓN DE LOS OPIOIDES:

Para reducir sus efectos adversos, se realizaron modificaciones de la estructura morfínica, originando:
agonistas puros, agonistas/antagonistas mixtos, agonistas parciales y antagonistas puros.
Unido a la potencia, se clasifican como:

AGONISTAS PUROS
Se comportan como agonistas muy preferentes y en ocasiones selectivos sobre receptores µ,
mostrando la máxima actividad intrínseca.

92
Pertenecen a este grupo: morfina, heroína, codeína y dihidrocodeína, oxicodona y dihidrocodona,
petidina, metadona, fentanilo, remifentanilo y sufentanilo, tramadol y tapentadol.

AGONISTAS – ANTAGONISTAS MIXTOS:

Actúan sobre más de un tipo de receptor opioide, concretamente el µ y el k. Sobre el k se comportan

como agonistas mientras que sobre el µ lo hacen como agonistas parciales o incluso como
antagonista. Estos fármacos serán analgésicos, pero en función de su actividad intrínseca sobre
receptores µ, también pueden deprimir la respiración. Pertenecen a este grupo nalorfina,
pentazocina, butorfanol y nalbufina.

AGONISTAS PARCIALES:

Actúan selectivamente sobre receptores µ, pero con actividad intrínseca inferior a la de los agonistas
puros, de ahí que en presencia de un agonista puro puedan comportarse también como antagonistas.

Pertenece a este grupo la Buprenorfina.

ANTAGONISTAS PUROS:

Tienen afinidad por los tres tipos de receptores opioides, pero carecen de actividad intrínseca.

Pertenecen a este grupo la naloxona y la naltrexona.

REACCIONES ADVERSAS MÁS COMUNES DE LOS OPIOIDES:

1- Hipotensión.
2- Disforia (ansiedad, depresión o inquietud).
3- Sedación.
4- Constipación.
5- Retención urinaria.
6- Náusea.
7- Potencial para la adicción.
8-Desarrollo de tolerancia.
9-La supresión brusca cuando se administra por vía sistémica puede originar síndrome de abstinencia
(dependencia física)
9- Depresión respiratoria.

ALGUNOS FÁRMACOS QUE INTERACTÚAN CON LOS ANALGÉSICOS OPIOIDES:

Interacciones farmacodinámicas:

1- ADT y Antipsicóticos (Aumento de la sedación, efectos variables sobre la depresión respiratoria).

2- IMAO (Contraindicación absoluta para la petidina y contraindicación relativa para otros analgésicos
opioides debido a la alta incidencia de coma hepático).
3- HIPNOTICOSEDANTES (Aumento de la depresión del SNC, especialmente respiratoria).
4-BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO (potencian analgesia de la morfina).
5-ANTIHIPERTENSIVOS (riesgo de hipotensión con la oxicodona).
6-ANTIDEPRESIVOS (aumenta riesgo de síndrome serotoninérgico con oxicodona)
7-AMIODARONA (hipotensión y bradicardia)

93
Interacciones farmacocinéticas:

Inhibidores de CYP2D6 (ISRS, bupropion, ritonavir, quinidina, Buprenorfina, cimetidina): disminuyen

el metabolismo de morfina, oxicodona, petidina, tramadol, codeína.

Inductores enzimáticos (rifampicina, dexametasona, barbitúricos, carbamazepina, fenitoína):

Incrementan el metabolismo de Buprenorfina, fentanilo, morfina, metadona, tapentadol. Para la
codeína incrementan su conversión en morfina.

MORFINA:

1- Es el fármaco prototipo. Actúa a nivel de los receptores µ y reduce la liberación de la sustancia P

moduladora de la percepción del dolor en la médula espinal. También inhibe la liberación de
transmisores excitadores a partir de las terminaciones nerviosa portadoras de estímulos nociceptivos
(dolorosos).

2- Efectos:

a) Analgesia (alivio del dolor sin pérdida de la conciencia).

b) Euforia o sensación de satisfacción y bienestar.
c) Depresión respiratoria (a dosis normales). Es la causa más frecuente de muerte en las sobredosis
agudas de opioides.
d) Depresión del reflejo tusígeno. La morfina y la codeína tienen propiedades antitusígenas mediante
otros receptores.
e) Miosis: Pupilas puntiformes por estimulación de receptores µ y k.
f) Estimula el vómito.
g) Alivia la diarrea y la disentería por reducción de la motilidad y aumento del tono del músculo liso
circular intestinal. También aumenta el tono del esfínter anal. En general la morfina y otros narcóticos
producen estreñimiento.
i) Urticaria, sudoración y vasodilatación por la liberación de histamina de los mastocitos. Puede
provocar broncoconstricción, por lo que está contraindicada en los asmáticos.
j) Aumenta la liberación de hormona del crecimiento y favorece la secreción de prolactina.
k) Aumenta la secreción de hormona antidiurética con retención urinaria.
l) Disminuye contracciones uterinas.

USOS TERAPEUTICOS:

Analgesia con inducción del sueño.

Alivio de la tos, aunque se usa más la codeína o el dextrometorfano.
Tratamiento del edema agudo del pulmón por vía iv. (Efecto vasodilatador).

En cuanto a su farmacocinética:

La vía oral es la más utilizada en el dolor crónico. La absorción es buena, pero la biodisponibilidad es
baja y variable (15-64%) debido al fenómeno del primer paso hepático.

En solución acuosa se alcanza la concentración máxima en unos 30 min, mientras que en

comprimidos lo hace 1-2 h. En las formas orales de liberación sostenida la morfina se absorbe de
forma prolongada, aunque la biodisponibilidad y la semivida de eliminación son iguales a las de la

94
forma convencional. El pico de concentración máxima se alcanza a las 3-3.5 h y la duración del efecto
analgésico es de 8 -12h para las formas de comprimido y de 12 h para las cápsulas.

Por vía rectal la biodisponibilidad es del 30 %. Por vía intramuscular y subcutánea, las concentraciones
máximas se alcanzan a los 30-60 min y el efecto dura 4-6 h. Para tratamientos de larga duración, se
recomienda la infusión subcutánea por su eficacia y comodidad. Por vía intravenosa el efecto
analgésico máximo se alcanza rápidamente, pero fugaz (2-3 h). si se precisa u efecto mantenido, se
debe utilizar infusión continua o analgesia controlada por el paciente.

Se distribuye con rapidez. Solo un pequeño porciento atraviesa la barrera hematoencefálica por ser el
menos lipófilo de los opioides comunes, contrariamente con el fentanilo, metadona y la heroína que
penetran fácilmente en el cerebro. Con mayor facilidad atraviesa la barrera placentaria. Se une a la
albúmina (35 %). Se elimina en un 90 % por metabolización hepática, fundamentalmente por
conjugación con ácido glucurónico.
La duración de su acción es de 4 – 6 horas por vía sistémica en pacientes que no la han recibido
anteriormente. Depende de la edad. En los de edad más avanzada su efecto analgésico puede ser
mayor, aplicar dosis menores.

En cuanto a sus efectos adversos:

Puede aparecer inicialmente náuseas, vómitos, somnolencia e inestabilidad y estados confusionales.

Durante el uso continuado, lo más frecuente es el estreñimiento que requiere prevención o
tratamiento con dieta adecuada e incluso con laxantes.
En ocasiones aparece retención urinaria (que puede ser aguda en la hiperplasia prostática benigna),
sequedad bucal, diaforesis, prurito, alucinaciones, hipertonía muscular, hipertensión endocraneal e
hipotensión postural.
El mayor riesgo de depresión respiratoria es cuando la morfina se administra por vía parenteral,
fundamentalmente intravenosa. El riesgo aumenta si el paciente presenta insuficiencia respiratoria.
La intoxicación aguda por opioides produce una intensa depresión respiratoria que puede ocasionar
la muerte.
La administración prolongada a dosis altas, como as que se administran actualmente para el dolor
neuropático, puede originar reacciones paradójicas de hiperalgesia que exigen cambiar de opiáceo,
así como reacciones endocrinas e inmunológicas.
Algunas reacciones adversas de la morfina requieren tratamiento sintomático:
 Reducción de la dosis, si el dolor lo permite.
 Sedación excesiva (psicoestimulantes)
 Delirio y alucinaciones (haloperidol)
 Mioclonías (BZD)
 Vértigo (antihistamínico), etc

Por sobredosificación aparece estupor, que evoluciona hacia el coma; depresión respiratoria que llega
a la apnea y alteraciones metabólicas secundarias (acidosis respiratoria). Su tratamiento requiere de
naloxona a la dosis de 0.4 mg por vía intravenosa, que se puede repetir varias veces a intervalos
cortos. Es necesario vigilar posibles signos cardiovasculares de rebote, como hipertensión y
taquicardia. Son necesarias otras medidas de apoyo respiratorio y electrolítico.
8- La morfina y otros agonistas desarrollan dependencia física y psicológica con facilidad. La
abstinencia puede conllevar a la incapacidad del individuo.

95
Las acciones depresoras de la morfina se aumentan con las fenotiazinas, así como con los inhibidores
de la monoaminooxidasa (IMAO) y con los ADT.

HEROÍNA:

Derivado de la morfina. Tiene mayor liposolubilidad que esta, por lo que llega antes al cerebro y
alcanza mayores concentraciones. Poderoso analgésico que puede utilizarse por vía oral y parenteral,
pero no está aprobado en la mayoría de los países por temor a su poderosa adictogénesis.

CODEÍNA Y DIHIDROCODEÍNA

Sus acciones analgésicas se producen por la conversión en morfina.

Los efectos antitusígenos se deben a la propia codeína.
Presentan menor afinidad por los receptores µ, por lo que son analgésicos menos potentes que la
morfina, pero tienen una mayor eficacia por vía oral. Deprimen menos el SNC y no ocasionan
farmacodependencia. Originan menos euforia que la morfina.
Presentan acción antitusígena, lo cual se puede lograr a dosis que no causan analgesia.
Útiles en dolores de tipo medio o moderadamente intensos. Pueden utilizarse solos o asociados a
AINE.
Pueden provocar náuseas y vómitos, mareo e inestabilidad.
EFECTOS: analgesia, sedación, euforia, supresión de la tos seca.
Su efecto antitusígeno se sustituye por dextrometorfano (en preparados de ventas no restringidas)

PETIDINA (MEPERIDINA):

Opioide sintético sin relación estructural con la morfina.

Es 10 veces menos potente que la morfina, pero posee igual actividad como agonista para producir
analgesia, depresión respiratoria y farmacodependencia.
Se utiliza para el dolor agudo.
Se une a los receptores opioides µ y k.
No promueve miosis tan intensa.
Produce analgesia en cualquier tipo de dolor intenso.
Carece de acción antitusígena y produce menos estreñimiento.
Origina menor retención urinaria que la morfina.
Es el opioide que se emplea comúnmente en obstetricia, para la analgesia durante el parto, pero
debe tenerse en cuenta que atraviesa la placenta.
Se prefiere utilizar por vía parenteral (IM), alcanza la concentración máxima 15-30 min.
La duración de su acción es más breve que la morfina, de 2 a 4 h.
Se desmetila en hígado y se excreta por la orina.
Dosis elevadas o repetidas pueden causar ansiedad, temblores, sacudidas musculares y raras veces
convulsiones.
A diferencia del resto, una sobredosis dilata la pupila y produce hiperreflexia.
Su acción antimuscarínica puede inducir sequedad de la boca y visión borrosa.
La toxicidad cardiovascular se manifiesta en forma de arritmias ventriculares.
La administración conjunta con IMAO aumentan su toxicidad: hipotensión, depresión respiratoria,
hiperpirexia, convulsiones, alucinaciones y coma. puede provocar convulsiones e hipertermia.
Inapropiada para pacientes geriátricos y nefrópatas.

96
Sus efectos adversos no se revierten con naloxona.

METADONA.

Opioide sintético ligeramente más potente que la morfina, con la que comparte todas sus
propiedades farmacológicas que resulta eficaz administrada por vía oral.
Induce una euforia menor y su acción es algo más prolongada.
Sus acciones están mediadas por receptores µ, además es un antagonista del receptor de N-Metil-D-
aspartato (NMDA), por lo que resulta útil en el tratamiento del dolor neurógeno.
Su actividad analgésica es equivalente a la de la morfina, se absorbe bien por vía oral.
Al igual que la morfina produce estreñimiento al aumentar la presión en las vías biliares.
USOS: analgésico y en la abstinencia controlada en pacientes dependientes de la heroína o morfina.
Se absorbe fácil por vía oral. Se acumula en tejidos (lipófila) y se libera lentamente.
Tras administración única, la t ½ es de unas 18 h, pero la duración de la analgesia es de 4-6 h. Tras la
administración crónica la semivida aumenta hasta 47 h y la acción analgésica alcanza las 6-12 h o más.
Esta disparidad entre duración de la analgesia y semivida hace que exista peligro de acumulación y
toxicidad. Se biotransforma en hígado (desmetilación y reducción) y se excreta fundamentalmente
por la orina
Adversos: dependencia física como la morfina, pero menos neurotóxica (menos metabolitos activos).
Múltiples interacciones medicamentosas.

TRAMADOL

Presenta cierta similitud con la codeína e igualmente presenta débil-moderada afinidad por los
receptores opioides, más por los µ que por los deltas o los k. En consecuencia, su acción analgésica es
moderada (entre codeína y Buprenorfina)
También inhibe débilmente la recaptura de NA y serotonina.
Útil en el dolor de moderado a moderadamente intenso. Puede usarse sólo o asociado a un AINE.
Su actividad depresora de la respiración es menor que la de la morfina.
La naloxona sólo puede contrarrestar parcialmente su analgesia.
Se absorbe bien por vía oral y se distribuye con rapidez. Atraviesa la barrera placentaria. Se
metaboliza por desmetilación y posterior conjugación. Uno de sus metabolitos es activo con una
semivida superior al tramadol.
El tramadol puede provocar náuseas, vómitos, sedación, sequedad bucal, irritación nerviosa,
hipotensión ortostática con taquicardia y molestias gastrointestinales. Es muy poco frecuente la
depresión respiratoria, la retención urinaria o el estreñimiento. De forma ocasional se han descrito
reacciones anafilácticas y convulsiones que pueden ser más frecuentes en pacientes predispuestos,
como los epilépticos.
El uso simultáneo con carbamazepina aumenta su metabolismo, por inducción del sistema del
citocromo P450 2D6.
La quinidina aumenta los niveles de tramadol al inhibir la isoenzima anterior.
Evitarse su uso en pacientes con IMAO.

97
BUPRENORFINA

Se clasifica como un agonista parcial y actúa predominante sobre el receptor µ, aunque muestra
también afinidad por receptores k.
Su acción es similar a la morfina, aunque es 25-30 veces más potente que la morfina. La analgesia es
muy duradera (5-8 h).
Si se produce dependencia de forma más lenta, por lo que el cuadro de abstinencia tarda en aparecer
y es de intensidad moderada.
La naloxona antagoniza con dificultad sus efectos, por lo que es preciso extremar las técnicas de
reanimación.
Produce depresión respiratoria, miosis, sedación, náuseas y vómitos al igual que los demás opioides y
en ocasiones algunos síntomas disfóricos.
Provoca menor grado de estreñimiento y no produce efectos cardiovasculares.
Por vía oral, la biodisponibilidad es muy baja (16 %) pero por vía sublingual aumenta al 56 %. Se une a
proteínas plasmáticas (96 %). Se elimina rápidamente por bilis en forma activa y por glucuronidación
y desalquilación hepática. La t1/2 terminal es de 4-6 h. Se excreta por la bilis y por vía renal.
Las vías habituales de administración son por vía sublingual (0.4 mg /8h) y por vía parenteral (0.3 mg
por vía intramuscular o intravenosa) según la urgencia y la intensidad del dolor.
También existe en forma de parches transdérmicos, mediante los cuales se alcanzan niveles
terapéuticos en 24 h y niveles máximos en 50 h, que se mantienen estables sustituyendo el parche
cada 3 días.
Una de sus aplicaciones es la desintoxicación de opiáceos, ya que los síntomas de abstinencia
asociados son menos intenso y más breves que los de la metadona.

NALOXONA.

Los antagonistas puros de los opioides como la naloxona se unen con alta afinidad a los receptores
opioides, pero no activan la respuesta mediada por estos. El orden de afinidad hacia los receptores
es: µ> delta > k, por tanto, mayor efecto sobre la depresión respiratoria.
La naltrexona es dos veces más potente que la naloxona, pero su eficacia es similar.
Antagonizan tanto la acción de los fármacos opiáceos como la de los péptidos opioides endógenos y
exógenos: analgesia, depresión respiratoria, miosis, coma, hipotensión, picor, hipertensión en vías
biliares, bradicardia, estreñimiento, retención urinaria y convulsiones.
No produce efectos farmacológicos en individuos normales, pero precipita los síntomas de
abstinencia en los consumidores que abusan de los opioides.
La distribución de la naltrexona es tres veces mayor que el de la naloxona y la semivida puede llegar a
ser desde hasta 10 veces mayor (1-10 y 1-1.5 respectivamente), por tanto, la naltrexona por vía oral
llega a alcanzar niveles terapéuticos que se mantienen durante tiempo suficiente. Por su parte, la
naloxona requiere ser administrada por vía intravenosa. Contrarresta el coma y la depresión
respiratoria derivada de la sobredosis de opioides en un lapso de 30 segundos después de
administrada. La naloxona oral carece de efectos clínicos.
Contrarrestan rápidamente los efectos de los agonistas en pacientes con dependencia a los opioides
como la heroína.
Ambos antagonistas, por sí mismo, no ejercen efectos adversos apreciables. En pacientes tratados
con dosis altas de opioides, la reversión aguda de las acciones depresoras con naloxona puede

98
ocasionar una crisis hipertensora, taquicardia e incluso fibrilación ventricular y edema agudo del
pulmón, que ha sido mortal en algunos casos.

APLICACIONES TERAPÉUTICAS DE LOS OPIOIDES AGONISTAS:

 Los opioides menores, como la codeína, el tramadol oral y el tapentadol, se reservan

para dolores de moderada intensidad y pueden administrarse solos o asociados a los
AINE, con los cuales pueden llegar a producir una sinergia al deprimir el dolor por
mecanismos diferentes.
 La morfina y la mayoría de los agonistas, agonistas-antagonistas mixtos y agonistas
parciales son considerados opiáceos mayores porque llegan a aliviar o suprimir
dolores agudos de gran intensidad: dolores postoperatorios, parto, cuadros
abdominales agudos, traumatismos, cólicos renales y biliares, IMA, etc. Lo mismo
sucede con los dolores crónicos intensos que acompañan frecuentemente el
crecimiento tumoral.
 Aunque se mantiene que el dolor de tipo neuropático es rebelde a la acción
analgésica de los opiáceos, algunos opioide a dosis altas son en este momento
terapia de primera línea en combinación con los analgésicos adyuvantes
(antidepresivos, anticonvulsivantes, etc).
 Tampoco debe descartarse el uso de opioides en procesos dolorosos crónicos no
malignos, pero no como tratamiento de primera elección.
 El techo antiálgico no es idéntico para todos los opioides y se considera que con los
agonistas puros se alcanza mayor eficacia en dolores muy intensos.
 El analgésico más versátil y más utilizado es la morfina.
 La vía intravenosa se utiliza en casos de emergencia de dolor intenso, si el paciente
está en malas condiciones o si existe escasa perfusión tisular. Se puede administrar
en forma de bolo o de infusión. Dentro de la infusión continua con el sistema de
bomba, se ha incorporado la vía subcutánea para el tratamiento del dolor canceroso.
 La vía oral se reserva para dolores agudos no muy intensos y principalmente para
dolores crónicos como el canceroso. Una vez agotados los analgésico-antitérmico y
AINE, solos y asociados a opiáceos menores (codeína, tramadol, oxicodona,
hidromorfona), se recurrir a los preparados sublinguales de Buprenorfina y a las
formas orales de morfina y metadona. La utilización de uno u otro compuesto
dependerá del tipo y la intensidad del dolor, las características del paciente y la
experiencia y familiarización del médico con cada preparado. La dosis de morfina
oral, en solución o en tabletas, es muy variada, porque depende del tipo de dolor y de
paciente, de la intensidad de la metabolización hepática y de la posible tolerancia
desarrollada. La dosis más habitual de morfina es de 20 mg cada 4 h, mientras que
con Buprenorfina sublingual es de 0.4 mg cada 6-8 h y con metadona puede
ampliarse hasta 12-24 h. Tabletas y cápsulas de liberación mantenida de morfina
consiguen niveles estables de hasta 12 h. Por estas vías el riesgo de depresión
respiratoria es escaso y la dependencia física que se crea es de poca intensidad.
 La vía sublingual se ha introducido para el fentanilo y la Buprenorfina. Ambos
fármacos también se han introducido por vía transdérmica para el tratamiento del
dolor crónico.

99
 La vía rectal resulta útil para cuando no sea posible utilizar la vía oral, tal es el caso de
la morfina.
 La vía intranasal se ha utilizado poco y actualmente se estudian sus posibilidades.
 La vía espinal (intratecal y epidural) para el tratamiento de ciertos dolores agudos
como parto, dolores crónicos con bombas de infusión continua y para intervenciones
quirúrgicas torácicas.

DOSIFICACIÓN DE OPIOIDES CON FINES ANALGÉSICOS

100
ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS.

PRIMER ESCALÓN ANALGÉSICO:

ASA, paracetamol, metamizol u otro tipo de AINE. (Tienen techo analgésico)

Se pueden usar adyuvantes para aumentar la eficacia analgésica o para tratar síntomas asociados que
exacerban el dolor y proporcionar así una actividad analgésica adicional en los diferentes tipos de
dolor.

SEGUNDO ESCALON ANALGESICO:

Se pasa a este cuando el dolor persiste o aumenta.

Se agrega al AINE un opioide como la codeína, dihidrocodeína o el tramador, que también tienen
techo analgésico.
Útiles en el tratamiento del dolor agudo o crónico moderado, oncológico y no oncológico.
Puede añadirse un adyuvante.

TERCER ESCALÓN ANALGÉSICO:

Se pasa a este escalón en los casos de dolor severo.

Contiene a los opioides más potentes como la morfina sola o acompañada de adyuvantes.

ASOCIACIÓN DE ANALGÉSICOS.

ASOCIAR DE SER NECESARIO: AINEs (ASA, paracetamol o Dipirona) con opioides (codeína) y/o
adyuvantes.

Contraindicado asociar:

• Opioide antagonista (pentazocina) con opioide agonista (morfina)

• Opioide débil (codeína) con opioide potente (morfina)

• AINES 1 + AINES2

101
FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD.

Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) se utilizan en el tratamiento

de la Artritis reumatoide (AR), en la que enlentecen su curso, inducen la remisión y previenen la
destrucción ulterior de las articulaciones y los tejidos afectados. Cuando un paciente recibe el
diagnóstico de (AR), se recomienda iniciar el tratamiento con FARME en el plazo de 3 meses del
diagnóstico (además de AINE, dosis bajas de corticoesteroides, fisioterapia y ergoterapia). El
tratamiento con FARME se inicia rápidamente para que ayude a detener el progreso dela enfermedad
en los primeros estadios.

A. Elección del fármaco

No hay ningún FARME que sea eficaz y seguro en todos los pacientes. La mayoría de expertos inician
el tratamiento FARME con uno de los fármacos tradicionales, como el metotrexato o la
hidroxicloroquina. Estos fármacos son eficaces y generalmente bien tolerados, y sus perfiles de
efectos adversos se conocen bien. Si la respuesta a los fármacos tradicionales es insuficiente, pueden
emplearse otros FARME más recientes (tratamientos biológicos), como la leflunomida, la anakinra y
los inhibidores del Factor de Necrosis Tumoral (FNT) (adalimumab, etanercept, e infliximab). Los
tratamientos combinados son seguros y eficaces. En la mayoría de los casos se combina el
metotrexato con otro FARME. En los pacientes que no responden al tratamiento combinado con
metotrexato más inhibidores del FNT, u otras combinaciones, puede intentarse el empleo de
rituximab o abatacept. La mayoría de estos fármacos están contraindicados en el embarazo. Muchos
consideran que la administración de un inhibidor del FNT más metotrexato constituye el tratamiento
estándar para los pacientes con artritis reumatoide o psoriásica.
Los inhibidores del FNT pueden administrarse con cualquiera de los otros FARME, excepto la
ANAKINRA, un inhibidor del receptor de interleucina 1 (IL-1).
Los antagonistas del FNT:
a) Incrementan el riesgo de sufrir infecciones (tuberculosis, sepsis), micosis oportunistas y
pancitopenia (enfermedad con disminución de hematíes, plaquetas y leucocitos).
b) Deben utilizarse con gran precaución en los individuos con insuficiencia cardíaca porque
pueden empeorarla.
c) Incrementan el riesgo de linfoma y otros cánceres.
d) A los pacientes que están recibiendo inhibidores del FNT no se les debe administrar vacunas
con microorganismos vivos.

B. Metotrexato
El metotrexato, solo o combinado, se ha convertido en la base del tratamiento para los pacientes con
artritis reumatoide o psoriásica. El metotrexato enlentece la aparición radiológica de nuevas
erosiones en las articulaciones afectadas. La respuesta al metotrexato se produce 3 a 6 semanas
después de haber iniciado el tratamiento. Es un fármaco inmunodepresor, lo que puede explicar su
eficacia en este proceso autoinmune. Los otros FARME pueden añadirse al metotrexato si la
respuesta a las dosis máximas de éste es parcial o nula. Las dosis de metotrexato empleadas en este
tratamiento son mucho más bajas que las necesarias para la quimioterapia antineoplásica, y se
administran una vez a la semana. Los efectos adversos más frecuentes en el tratamiento con
metotrexato para la AR son ulceraciones de las mucosas y náuseas. En la administración crónica
pueden aparecer citopenias (en especial leucocitopenia), cirrosis hepática y un síndrome agudo

102
semejante a la neumonía. [Nota: con la administración de ácido folínico una vez al día después del
metotrexato se reduce la intensidad de los efectos adversos.] En contradicción con los temores
iniciales, los efectos adversos inesperados han sido mínimos después de más de 20 años de controles;
a pesar de ello, se recomienda efectuar exámenes periódicos.

C) Hidroxicloroquina

Este fármaco se utiliza también en el tratamiento del paludismo. Se emplea en las fases iniciales de la
AR leve, y sus efectos adversos son relativamente escasos. Como monoterapia no enlentece el daño
articular, por lo cual se utiliza a menudo en combinación con el metotrexato. En su mecanismo de
acción puede intervenir la inhibición de la fosfolipasa A2 y de la agregación plaquetaria, así como
estabilización de la membrana, efectos sobre el sistema inmunitario y actividad antioxidante. Puede
causar toxicidad renal.

D. Leflunomida

La leflunomida es un inmunomodulador que induce preferentemente un reposo celular de los

linfocitos autoinmunes a través de su acción sobre la dihidroorotato deshidrogenasa (DHODH). La
proliferación de los linfocitos proliferantes activados requiere una síntesis constante de ADN. Las
pirimidinas y las purinas son los elementos de construcción del ADN, y la DHODH es necesaria para la
síntesis de la pirimidina. Después de su biotransformación, la leflunomida se convierte en un inhibidor
reversible de DHODH. La administración de este fármaco está autorizada para tratar la AR, en la que
no sólo reduce el dolor y la inflamación que acompañan a la enfermedad, sino que también enlentece
la progresión del daño estructural.

1. Farmacocinética: La leflunomida se absorbe bien por vía oral. Se une extensamente a la albúmina
(> 90%) y su semivida es de 14 a 18días. [Nota: debido a su prolongada semivida, es necesario
emplear dosis de ataque.] La leflunomida se convierte rápidamente en su metabolito activo. Los
metabolitos se eliminan por la orina y las heces. El metabolito activo experimenta un reciclado
enterohepático.

2. Efectos adversos. Los más frecuentes son cefalea, diarrea y náuseas. Otros son adelgazamiento,
reacciones alérgicas que incluyen un síndrome semejante a la gripe, exantemas cutáneos, alopecia e
hipopotasemia. La leflunomida es teratógena en animales de experimentación, por lo cual está
contraindicada en las mujeres embarazadas o con posibilidad de estarlo. Debe utilizarse con
precaución en los pacientes con hepatopatías, debido a que se elimina por vía renal y biliar. El control
incluye los signos de infección, hemogramas completos y enzimas hepáticas.

103
E.Sales de oro

Los compuestos de oro, como los otros fármacos de este grupo, no pueden reparar las lesiones ya
existentes, y sólo son capaces de prevenir otras nuevas. El preparado de oro actualmente disponible
es la auranofina, que se administra por vía oral. Tras ser captado por los macrófagos, este fármaco
suprime la fagocitosis y la actividad enzimática lisosomal. De este modo retrasa el avance de la
destrucción osteoarticular, y a los 3 a 6 meses pueden apreciarse sus efectos beneficiosos. Los
reumatólogos utilizan con poca frecuencia las sales de oro, por la necesidad de controlar de cerca los
efectos tóxicos graves (p. ej., mielodepresión) y por el costo del seguimiento.

104
FARMACOLOGÍA DE LA GOTA.

FISIOPATOLOGÍA:

Trastorno metabólico caracterizado por:

 Concentraciones sanguíneas elevadas de ácido úrico, lo que conduce al depósito de cristales

de urato sódico (producto terminal del metabolismo de las purinas) en los tejidos
(fundamentalmente articulaciones y riñón).
 Este depósito de cristales de urato inicia el proceso inflamatorio, con infiltración de
granulocitos que fagocitan dichos cristales, generación de metabolitos oxigenados que
lesionan los tejidos y liberación de enzimas lisosomales que provocan una respuesta
inflamatoria.
 Aumento de la producción de lactatos en los tejidos sinoviales y disminución local del pH que
favorece el depósito de continuado de cristales de urato.
 La hiperuricemia es una sobreproducción de ácido úrico en relación con la capacidad del
paciente para excretarlo.
 La mayoría de las estrategias tratan de reducir la concentración de ácido úrico por debajo de
su punto de saturación (menor de 6 mg/dl), evitando que se depositen los cristales de urato.
¿Cómo lograr esto?:

Estrategia terapéutica:
 Interferir en la síntesis de ácido úrico con Alopurinol.(inhibidor selectivo de la biosíntesis de
ácido úrico, catalizada por la enzima Xantina oxidasa)
 Aumentar la excreción de ácido úrico con probenecid o sulfinpirazona.(uricosúricos)
 Inhibir la entrada de leucocitos en la articulación afectada con Colchicina.
 Administrar AINE.

TRATAMIENTO DEL ATAQUE AGUDO DE GOTA:

 El ataque agudo de Gota puede producirse por: consumo excesivo de alcohol, dieta rica en
purinas o por afectaciones renales.
 Se recomienda tratar con Indometacina para reducir la llegada de granulocitos a la zona
afectada, también puede usarse la administración intraarticular de glucocorticoides.
 Criterios para el tratamiento profiláctico: sufrir más de dos ataques al año o con un primer
ataque intenso, o se complica con cálculos renales o la concentración de urato sérico es
mayor de 10mg/dl o excreción urinaria muy elevada de uratos.

TRATAMIENTO DE LA GOTA CRÓNICA:

 Puede producirse por: un defecto genético con aumento de la tasa de síntesis de purinas, un
defecto renal, el síndrome de Liesh-Nyhan, producción excesiva de ácido úrico en relación
con la quimioterapia antineoplásica.
 Indicar fármacos uricosúricos que aumentan la excreción de ácido úrico e inducen el
descenso de su concentración plasmática y Alopurinol.

105
COLCHICINA.
Es un alcaloide vegetal.
No es un uricosúrico ni un analgésico, aunque alivia el dolor en los ataques agudos. No
previene la progresión de la gota a una artritis gotosa aguda pero tiene un efecto profiláctico
supresor que reduce la frecuencia de los ataques agudos y alivia el dolor.
Su actividad antiinflamatoria es específica para la gota. Los AINEs la han desplazado en el
tratamiento de los ataques agudos y se utiliza con un 80 % de eficacia en la profilaxis de los
ataques recurrentes.
Se administra por v.o y se absorbe rápidamente en el TGI. Se elimina sin cambios por las
heces y la orina.
Mecanismo de acción: Se une a la tubulina y la despolariza, lo cual altera funciones celulares
como la movilidad de los granulocitos. Bloquea la división celular. Inhibe la síntesis y
liberación de leucotrienos.
Efectos adversos: náuseas, vómitos, dolores abdominales y diarreas. La administración
crónica puede conducir a neutrocitopenia, anemia aplástica y alopecia.
No usar en el embarazo y utilizar con precaución en la insuficiencia hepática o renal y e los
procesos cardiovasculares.

ALOPURINOL:
Es un análogo de las purinas.
Reduce la producción de ácido úrico al inhibir competitivamente los dos pasos finales de la
biosíntesis de este ácido, catalizados por la Xantina oxidasa.
Eficaz en el tratamiento de la hiperuricemia primaria de la gota y en la hiperuricemia
secundaria a otras afecciones, como la asociada a ciertos procesos malignos o en la patología
renal. Es el fármaco de elección en pacientes con antecedentes de cálculos renales.
Se absorbe completamente tras la administración oral. Su semivida es de 2h, pero la de su
metabolito primario es de 15-18 h y también inhibe a la Xantina oxidasa, lo que propicia una
única administración diaria. Se eliminan por las heces y la orina.
Bien tolerado por la mayoría de los pacientes. Los adversos más frecuentes son las
reacciones de hipersensibilidad. Interfiere en el metabolismo del antineoplásico 6-
mercaptopurina.

URICOSÚRICOS: Probenecid y sulfinpirazona:

Promueven la eliminación renal del ácido úrico al inhibir el intercambiador urato-anión en el
túbulo proximal, que reabsorbe los uratos. A dosis terapéuticas bloquean la reabsorción
tubular proximal del ácido úrico. Efectos adversos escasos. Las molestias gástricas pueden
obligar a suspender la sulfinpirazona.
El probenecid bloquea la secreción tubular de penicilina y a veces se utiliza para incrementar
las concentraciones de este antibiótico. También inhibe la excreción de naproxeno,
ketoprofeno e Indometacina.
La sulfinpirazona está contraindicada en pacientes con supresión de la médula ósea y se
recomienda la vigilancia de la biometría hemática completa durante su uso.

106
107
De a ue do a la Guía P á ti a Clí i a Prevención, diagnóstico, tratamiento y referencia oportuna de
hiperuricemia y gota (2011):

108
109
Capítulo 3: FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR.

3.1- DIURÉTICOS

Constituyen el grupo de fármacos más comúnmente utilizado para modificar el volumen y/o la
composición de los líquidos corporales en varias situaciones clínicas, incluída la HTA.

Todos incrementan la pérdida de sal y agua, con la consiguiente reducción del volumen plasmático a
corto plazo. Actúan de manera diferente a nivel renal. Inhiben la reabsorción de Na+ en los túbulos
renales.

Son útiles en este caso:

a) Las tiazidas (hidroclorotiazida) y sus derivados (Clortalidona, indapamida, metolazona), que

continúa siendo el grupo más extensamente utilizado. Su eficacia antihipertensora es superior a la de
los otros dos grupos de diuréticos, pero precisan de una función renal aceptable (aclaramiento de
creatinina mayor de 30 mL/min) para ejercer su efecto hipotensor.

Inhiben la reabsorción de Na+ en la porción proximal del túbulo contorneado distal por un
mecanismo que implica la inhibición del cotransportador Na+ /Cl- de la membrana luminal,
incrementando así la excreción de Na+, Cl- y agua, además también aumenta la excreción de K+ y
Mg2+, HCO3 y fosfatos. De forma paralela, producen un descenso de la PA dependiente de la dosis.

Los pacientes con valores bajos de renina (obesos, diabéticos, ancianos y afroamericanos) son
especialmente sensibles a las tiazidas.

Disminuyen la incidencia de enfermedades coronarias e insuficiencia cardíaca y en el anciano reducen

la mortalidad coronaria.

Son particularmente efectivos en la prevención del accidente cerebrovascular cuando son

comparados con los IECA o beta bloqueantes.

La Clortalidona disminuye la masa ventricular izquierda.

La hidroclorotiazida reduce la mortalidad.

Constituyen la base del tratamiento antihipertensivo.

La Clortalidona tiene un t1/2 más prolongada que la hidroclorotiazida y una potencia antihipertensora
mayor, por lo que es el diurético de elección para el tratamiento de la HTA, tanto por su mayor
eficacia hipotensora y por la prevención de la morbimortalidad asociada a esta enfermedad.

La eficacia antihipertensora de las tiazidas disminuye cuando la filtración glomerular desciende por
debajo de 30 mL/min; no así la de metolazona e indapamida, que conservan su eficacia.

Las tiazidas se usan frecuentemente en combinación con los ahorradores de potasio (triamtereno o
antagonistas de receptores de mineralocorticoides), para disminuir la PA y reducir el riesgo de
hipopotasemia y muerte súbita. También se asocian frecuentemente con beta bloqueantes, IECA o
ARA II, porque los mecanismos de acción son complementarios y reducen la incidencia de reacciones
adversas.

110
Se absorben por vía oral con una biodisponibilidad entre 60-95 %. Unión a proteínas 85-95%. La
hidroclorotiazida se une a un 40 % y se acumula en hematíes. Se excretan por transporte activo de
ácidos orgánicos en el túbulo proximal. Este transporte es inhibido por el probenecid.

Los efectos secundarios más frecuentes derivan de su acción renal.

 Más importante y frecuente: Hipopotasemia dependiente de la dosis y tres veces

más pronunciada con Clortalidona que con hidroclorotiazida, acompañada de
alcalosis metabólica.

 Hiponatremia.

 Hipocloremia.

 Reacciones alérgicas.

 Disminuyen la tolerancia a la glucosa (Diabetes latente).

 Elevación de colesterol y triglicéridos

En cuanto a las interacciones: Pueden disminuir el efecto de los fármacos anticoagulantes,

uricosúricos y la insulina y aumentar el de los anestésicos, los glucósidos digitalicos, el litio, los
diuréticos del ASA y la vitamina D.

Los AINEs disminuyen los efectos hipotensores de los diuréticos.

Usos clínicos: HTA, hipercalciuria, diabetes insípida, edemas ligeros.

Diabetes insípida: Deficiencia absoluta o relativa de la hormona antidiurética (HAD) o vasopresina,

quien controla la excreción de agua a nivel renal. Se presenta con poliuria y sed excesiva (polidipsia).

111
b) Los diuréticos del ASA (furosemida, torasemida) que pueden actuar con función renal disminuida,
por lo que son utilizados en pacientes con insuficiencia renal o cardíaca grave.

Bloquean la reabsorción de Cl- mediante la inhibición del cotransportador Na+/K+/2Cl- en la

membrana luminal de la porción diluyente de la rama gruesa ascendente del asa de Henle. Favorecen
la pérdida de Na+, K+, Ca2+.

Aunque son los diuréticos más potentes, su acción es breve y no son antihipertensores eficaces. Se
reservan para pacientes con insuficiencia renal o cardíaca asociada.

El ácido etacrínico es poco comercializado por la ototoxicidad que origina.

Se absorben bien por vía oral (vía de elección). La biodisponibilidad de la furosemida es del 50 % y de
la bumetanida del 90-95%. La vía EV es útil en el edema agudo del pulmón. Se unen intensamente a
proteínas plasmáticas.

La semivida de eliminación de la torasemida es superior a la de la furosemida y bumetanida, por lo

que la torasemida es útil en pacientes con fallo renal, cuando las tiazidas no son efectivas o están
contraindicadas. A dosis bajas es un buen antihipertensor con poco efecto diurético y efectos
adversos mínimos, pues además no aumenta la eliminación de K+. Puede utilizarse en pacientes con
diabetes mellitus.

Excreción renal. La furosemida sufre glucuronación.

Reacciones adversas: Hipopotasemia, alcalosis hipoclorémica, hiponatremia, hipomagnesemia y por

tanto alteraciones del ritmo cardíaco, debilidad, fatiga, calambres. Hipovolemia, hiperuricemia e
hiperglicemia (en menor intensidad que con los Tiazídicos), ototoxicidad a dosis elevadas (potenciada
por aminoglicósidos), intolerancia gástrica, reacciones alérgicas.

La hipopotasemia es más frecuentes a dosis altas mantenidas. Es importante prevenir la

hipopotasemia mediante:

 Indicar las menores dosis posibles de diuréticos del Asa.

 Aplicar tratamiento intermitente (cada 48 h).

 Incrementar el potasio de la dieta (jugo de naranja, plátano)

 Administrar potasio oral como Cloruro de potasio y así se corrige también la

alcalosis.

 Asociar a diuréticos ahorradores de potasio.

Interacciones: Los AINEs en especial la Indometacina, reducen la actividad diurética por interferir en
la activación de las prostaglandinas. Potencian la acción de otros antihipertensivos.

Usos clínicos: Edemas (ICC, cirrosis hepática, síndrome nefrótico), HTA, acidosis tubular renal, etc.

112
c)Diuréticos ahorradores de potasio, que incluyen los inhibidores de canales de sodio del epitelio
renal (amilorida y triamtereno) y los antagonistas de receptores de mineralocorticoides
(Espironolactona y eplerenona).

Inhiben el intercambio de Na+/K+ en el túbulo contorneado distal y en el colector. Evitan la pérdida

de K+ que se produce con los tiazidas o con los diuréticos del ASA.

Los antagonistas de la aldosterona son los únicos diuréticos que no necesitan estar presentes en la luz
del túbulo renal ara ejercer su acción.

La espironolactona y la amilorida poseen una actividad hipotensora moderada. Consiguen mantener

mejor las concentraciones celulares de K* que adicionando suplementos de este ion, por lo que se
utilizan en asociación con las tiazidas. La amilorida parece tener efectos vasodilatadores adicionales.
La espironolactona disminuye la presión arterial, especialmente en pacientes con concentraciones
bajas de renina y elevadas de aldosterona, y muestra propiedades antifibróticas y antiproliferativas
por bloquear las acciones vasculares y cardíacas de la aldosterona. La adición de este fármaco al
tratamiento habitual de la insuficiencia cardíaca reduce de forma significativa la morbimortalidad.

El efecto antihipertensor de la eplerenona parece ser independiente de sus acciones sobre el

transporte epitelial de fluidos y electrólitos. Mejora la función diastólica y disminuye la proteinuria en
pacientes afectos de una nefropatía diabética. La adición de este fármaco reduce la morbimortalidad
en pacientes con infarto agudo de miocardio complicado con una disfunción ventricular izquierda.

En el caso de los ahorradores de potasio, puede aparecer hiperpotasemia marcada, especialmente si

se asocian a fármacos que inhiben la excreción renal de K*, como los lECA, ARA-II y AINE, o se usan en
pacientes con deterioro de la función renal. Específicamente los inhibidores de la aldosterona pueden
originar además de la hiperpotasemia, impotencia y ginecomastia en el hombre y alteraciones
menstruales en mujeres cuando el tratamiento es crónico. La eplerenona posee mayor especificidad
que la espironolactona por el receptor mineralocorticoide por lo que no produce ginecomastia.

Aplicaciones terapéuticas: Los inhibidores de los canales epiteliales de sodio potencian la acción
natriurética y antihipertensora de otros diuréticos (del ASA y tiazidas) y contrarrestar el riesgo de
hipopotasemia, por lo que se aplican en asociación. Al igual que los inhibidores de aldosterona se
indican en HTA con pérdida de K+ y/o Mg2+, síndrome de Liddle, hipopotasemia. La eplerenona se
utiliza especialmente en la IC.

Síndrome de Liddle: Enfermedad genética autosómica dominante que se caracteriza por disminución
de potasio, renina y aldosterona y por tanto severa HTA precoz.

OTROS DIURETICOS.

Diuréticos osmóticos:

Deben su actividad diurética a la acción osmótica que ejercen preferentemente en el asa de Henle y
en menor grado en el túbulo contorneado proximal. La eficacia diurética puede ser elevada. En este
grupo se ubican el manitol, la úrea, isosorbida y glicerina. El manitol es útil en el tratamiento del
edema cerebral. La principal reacción adversa que originan es la hiperosmolaridad.

Inhibidores de la anhidrasa carbónica:

113
Inhiben la reabsorción de NaHCO3 en el túbulo contorneado proximal con el consiguiente incremento
en la eliminación de este ión unido al Na+ y Cl-. Presentan débiles propiedades diuréticas. La
acetazolamida es el fármaco prototipo. Útil en el tratamiento del glaucoma, alcalosis metabólica, Mal
de montaña o de altura (disnea, astenia, mareos, náuseas, edema cerebral y pulmonar, al escalar una
altura superior a los 3000 m), resistencia a otros diuréticos. Entre las reacciones adversas se localizan,
acidosis metabólica, hipercalciuria con producción de cálculos renales, hipofosfatemia.

APLICACIONES TERAPÉUTICAS DE LOS DIURÉTICOS:

1- ICC.
2- Edemas y ascitis en la cirrosis.
3- Edema agudo del pulmón.
4- Edema del síndrome nefrótico.
5- Insuficiencia renal aguda y crónica.
6- HTA.
7- HT intracraneal.
8- Intoxicaciones.
9- Diabetes insípida.

114
115
116
 3.2- FÁRMACOS BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO (BCC).

Clases:

a) Dihidropiridinas:

Primera generación: Nifedipino.

Segunda generación: Amlodipino, Nicardipino, Nisoldipino, Felodipino, Isradipino. Estos difieren en

cuanto a su farmacocinética, las indicaciones autorizadas y las interacciones farmacológicas. El
Amlodipino y el Nicardipino tienen la ventaja de interaccionar poco con otros fármacos
cardiovasculares como la digoxina o la warfarina, que se utilizan frecuentemente de modo conjunto
con los bloqueadores de los canales de calcio.

Todas las dihidropiridinas poseen una afinidad mucho mayor por los canales de calcio vasculares que
por los cardíacos, característica que los hace particularmente interesante para tratar la hipertensión.

b) No Dihidropiridinas: Diltiazem y Verapamilo.

El Verapamilo es el menos selectivo de todos los bloqueadores de los canales de calcio y tiene efectos
significativos sobre las células del miocardio y del músculo liso vascular. Se utiliza para tratar la angina
de pecho, las taquiarritmias supraventriculares y la cefalea migrañosa. El bloqueo auriculoventricular
de primer grado y el estreñimiento son sus efectos secundarios comunes dependientes de la dosis.

El Diltiazem al igual que el Verapamilo afecta a las células del miocardio y del músculo liso vascular,
en cambio su efecto inotrópico negativo sobre el corazón es menos pronunciado en comparación con
el Verapamilo. Tiene un pérfil favorable de efectos adversos.

En otros términos: La acción del verapamilo es mayor sobre el corazón que sobre el músculo liso
vascular; en cambio, la acción del Nifedipino, un bloqueador de los canales de calcio que se emplea
para tratar la hipertensión es más intensa sobre el músculo liso vascular que sobre el corazón. La
acción del diltiazem es intermedia en relación con las dos anteriores.

117
Acción:

La concentración intracelular de calcio desempeña un papel importante en el mantenimiento del

tono del músculo liso y en la contracción del miocardio. El calcio penetra en las células musculares
lisas a través de canales sensibles al voltaje. Este hecho desencadena la liberación de calcio a partir
del retículo sarcoplasmático y de las mitocondrias, aumentándose así el nivel de calcio citosólico. Los
antagonistas de los canales de calcio bloquean la entrada de este ión al unirse con los canales de
calcio de tipo L en el corazón y en el músculo liso de los vasos coronarios y periféricos, bloqueo que
induce la relajación del músculo liso vascular con dilatación de las arterias principales, o sea, el efecto
hipotensor se debe a la capacidad relajante del músculo liso arteriolar y a la disminución de la
resistencia vascular periférica.

Existen diferencias significativas entre ellos en cuanto al dromotropismo (velocidad de conducción),

inotropismo negativo (fuerza contráctil cardíaca) y la selectividad vascular. Las dihidropiridinas
apenas presentan a dosis terapéuticas efectos inotrópicos negativos mientras que si aparecen con
Diltiazem y Verapamilo.

Aumentan el aporte miocárdico de oxígeno por dilatación coronaria y prevención de la constricción y

por reducir la demanda miocárdica de oxígeno al disminuir la presión sistólica.

Principales usos:

a) Angina de pecho.

b) HTA y riesgo cardiovascular a largo plazo.

118
 c) Arritmias cardíacas. Los efectos antiarrítmicos del verapamilo y el diltiazem en la taquicardia
supraventricular se explican por la inhibición del nodo auriculoventricular. El Nifedipino y las
otras dihidropiridinas no son eficaces en esta indicación.

Los bloqueadores de los canales de calcio tienen un efecto natriurético intrínseco, y por esta razón no
suele ser necesario añadir un diurético, aunque el empleo concomitante resulta un efecto hipotensor
aditivo. Estos fármacos son útiles en el tratamiento de los pacientes hipertensos que presentan
también asma, diabetes, angina de pecho y/o patología vascular periférica. Los pacientes hipertensos
de raza negra responden bien a los bloqueadores de los canales de calcio, equiparable al resultado
con diuréticos y mejor que la observada con IECA, ARA II o beta bloqueantes.

Muestran mayor efecto hipotensor en ancianos y mayor protección frente a accidentes

cerebrovasculares y por el contrario, se observa mayor incidencia de insuficiencia cardíaca en
hipertensos tratados con estos fármacos.

Los más usados como hipotensores son las dihidropiridinas de segunda generación y los preparados
de liberación mantenida de Diltiazem y Verapamilo. Por la eficacia de estos últimos, se recomiendan
como tratamiento inicial en pacientes con HT Sistólica aislada (HTS), ancianos y especialmente para
disminuir la incidencia de derrame cerebral.

El verapamilo y el diltiazem son más eficaces para tratar las arritmias auriculares que las arritmias
ventriculares. Son útiles en la taquicardia supraventricular de reentrada y en la reducción del ritmo
ventricular en el aleteo y la fibrilación auriculares. Además, se emplean para tratar la angina.

119
Farmacocinética. El verapamilo y el diltiazem se absorben tras su administración por v.o. El
verapamilo se metaboliza ampliamente en el hígado, y por esta razón hay que ser precavidos al
prescribirlo a los pacientes con disfunción hepática.

La mayoría de estos fármacos tienen semividas cortas (3-8 h) después de una dosis por v.o. Se
dispone de preparados de acción prolongada que permiten un uso menos frecuente. El Amlodipino
posee una semivida muy larga y no requiere una formulación de acción prolongada.

Efectos adversos:

Algunos de los efectos adversos frecuentes de los bloqueadores de los canales de calcio son: rubor,
estreñimiento, vértigo, cefalea, fatiga, hipotensión.

La aparición de mareos, cefalea y fatiga por descenso de la presión arterial es más frecuente con las
dihidropiridinas, más aún si concomitan con beta bloqueantes.

Los cambios rápidos y pronunciados de la presión no son frecuentes cuando se administra preparados
de liberación lenta o las dihidropiridinas de larga duración.

En cuanto a los bloqueantes no dihidropiridinas:

En el 10% de los pacientes tratados con verapamilo aparece estreñimiento.

Debe evitarse el verapamilo en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o bloqueo
auriculoventricular, debido a sus efectos inótropos negativos (fuerza contráctil cardíaca) y
dromótropos (velocidad de conducción). Tales efectos se potencian si se asocian a beta bloqueantes,

120
digoxina, Amiodarona y otros fármacos que disminuyen la frecuencia cardíaca o afectan la función del
nodo senoauricular.

POSOLOGÍA:

La dosificación debe ser ajustada a la respuesta de cada paciente.

Nifedipino de liberación retardada: 20 mg cada 8 h, en fórmula OROS 60 mg una vez al día.

Amlodipino se administra para la HT leve moderada en monoterapia inicial en la dosis 2.5-5.0 mg una
vez al día (eficacia del 56 %); 5-10 mg/día incrementan su eficacia hasta el 75 %, consiguiéndose el
control adecuado durante las 24 h.

El verapamilo y el diltiazem de liberación rápida se administra en la dosis de 60-120 mg tres veces al

día. La fórmula de liberación retardada se emplea en la dosis de 180-360 mg una vez al día.

121
122
3.3-FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS.

GENERLIDADES:

El control de la HTA constituye uno de los pilares esenciales en la prevención de enfermedades

cardiovasculares:

 Valores de PA en los intervalos 130-139/80-89 mmHg se asocian con un riesgo relativo de

enfermedad cardiovascular dos veces superiores a aquellos cuya PA está por debajo de
120/80 mmHg.

 Aunque muchos de los individuos hipertensos no presentan síntomas, la HTA crónica, sistólica
o diastólica, puede originar accidentes vasculares cerebrales (ictus), ICC, IMA y lesión renal.

 La incidencia de morbilidad y mortalidad decae significativamente cuando la hipertensión se

diagnostica tempranamente y se trata adecuadamente.

La hipertensión se define como una presión arterial sistólica (PAS) que se mantiene por encima de
140 mm Hg o una PA diastólica (PAD) que se mantiene por encima de 90 mm Hg.

La HTA es consecuencia de un aumento del tono muscular liso vascular periférico, con aumento de la
resistencia arteriolar y menor capacidad del sistema venoso. En la mayoría de los casos se
desconocen las causas del aumento del tono vascular.

La HTA es un trastorno extremadamente frecuente que afecta aproximadamente al 15 % de la

población en Estados (60 millones de habitantes). Se espera que para el año 2025 casi un 30 % de la
población mundial será hipertensa.

La incidencia de la HTA aumenta con la edad. Más de la mitad de las personas entre 60-69 años de
edad y aproximadamente el 75 % de los mayores de 70 años son hipertensos.

Aunque la hipertensión puede ser secundaria a otros procesos patológicos, más del 90 % de los
pacientes presenta hipertensión esencial, un trastorno de origen desconocido que afecta al
mecanismo regulador de la PA.

Los antecedentes familiares de la hipertensión aumentan las probabilidades de que un individuo

desarrolle la enfermedad hipertensiva (enfermedad multifactorial). La incidencia es cuatro veces
mayor en individuos de la raza negra que en las de raza blanca. En las personas de mediana, afecta
con más frecuencia a los hombres que a las mujeres y la prevalencia aumenta con la edad y la
obesidad. Los factores ambientales, como el estilo de vida estresante, la ingesta elevada de sodio en
la dieta y el tabaquismo, aumentan la predisposición del individuo a padecer hipertensión.

En relación con la naturaleza progresiva de la HTA, se clasifica en categorías que orientan la pauta a
seguir en el tratamiento.

De acuerdo a la JNC-7 (Joint National Committee of the prevention, 2003), dicha clasificación es la
siguiente:

123
 PAS mm Hg PAD mm Hg

NORMAL Menor que 120 y Menor que 80

PREHIPERTENSIÓN 120-139 y/o 80-89

FASE I 140-159 y/o 90-99

FASE II Mayor o igual y/o Mayor o igual que 100

que 160

También puede valorarse la HT sistólica aislada (mayor o igual a 140/menor de 90)

MECANISMOS PARA EL CONTROL DE LA PA:

La PA es directamente proporcional al producto del GASTO CARDIACO X LA RESISTENCIA VASCULAR

PERIFERICA, los cuales están controlados principalmente por dos mecanismos de control imbricados:
los barorreceptores (mediados por el SNS) y el sistema RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA. La
mayoría de los fármacos antihipertensivos reducen la PA al disminuir el gasto cardíaco y/o la
resistencia periférica.

a) BARORRECEPTORES Y SNS.

Los barorreflejos mediados por el SNS se encargan de la regulación inmediata de la presión

arterial, momento a momento. Ante una disminución brusca de la PA, las neuronas
barosensibles (del arco aórtico y del seno carotídeo) envían menos impulsos a los centros
reflejos cardiovasculares de la médula espinal y esto provoca una respuesta refleja
consistente en el aumento de los impulsos simpáticos y la disminución de los impulsos

124
 parasimpáticos hacia el corazón y los vasos, que causan vasoconstricción y aumento del gasto
cardíaco. Estos cambios dan lugar a un aumento compensador de la presión arterial.

b) SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA.

El sistema renina angiotensina (SRA) es un sistema hormonal peptídico formado por varias enzimas,
péptidos activos e inactivos, que, en conjunto, desempeñan un papel importante en la fisiología
cardiovascular al regular la presión arterial y la homeostasis de volumen.

Consta de dos ejes distintos contrarreguladores:

1- El clásico, formado por la enzima de conversión ECA/angiotensina II/receptor AT1. Es el

responsable de las acciones vasoconstrictoras, proliferativas, hipertensoras y fibróticas. Su
hiperactividad se asocia a HTA y enfermedades cardiovasculares como hipertrofia cardíaca,
insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular e insuficiencia renal terminal. Este es el
objetivo fundamental para el tratamiento antihipertensor.
2- Eje formado por ECA2/angiotensina I-7/receptor. Es una vía alternativa que representa un
mecanismo intrínseco al inducir acciones vasoprotectoras opuestas al eje clásico,
produciendo efectos beneficiosos en enfermedades cardiovasculares y es un posible objetivo
para nuevas estrategias terapéuticas. Los receptores AT2 pueden, asimismo, participar en
este efecto contrarregulador.

El descubrimiento reciente de un nuevo péptido, angiotensina I-12 como sustrato alternativo que se
forma intracelularmente a partir del angiotensinógeno, por mecanismos no dependientes de renina y
que da lugar a angiotensina II y angiotensina I-7, aumenta la complejidad de este sistema.

Explicación eje clásico:

El riñón proporciona el control a largo plazo de la PA mediante la modificación del volumen

sanguíneo.

Los barorreceptores renales responden a la disminución brusca de la PA y a la estimulación simpática

de los adrenoreceptores beta, con la liberación de la enzima renina.

La ingesta escasa de sodio y el aumento de la pérdida de este ión también elevan la liberación de
renina. Esta peptidasa convierte el angiotensinógeno en angiotensina I, que a su vez se convierte en
angiotensina II en presencia de la enzima de conversión de la angiotensina I (ECA). La angiotensina II
es el vasoconstrictor circulante más potente del organismo; contrae las arteriolas y las venas y esto se
traduce en un aumento de la presión sanguínea. La angiotensina II también estimula la secreción de
aldosterona, aumentando la reabsorción renal de sodio y el volumen sanguíneo, lo que contribuye a
aumentar la PA. Estos efectos de la angiotensina II están mediados por la estimulación de sus
receptores AT1.

125
El SRA puede ser inhibido a distintos niveles:

 Los beta bloqueadores reducen la liberación de renina.

 Los IECA impiden la formación angiotensina II y la inactivación de bradicinina (péptido
vasodilatador que su vez aumenta la formación de NO y de prostaglandinas vasodilatadoras).
 Los ARA II bloquean la acción de angiotensina II sobre receptores AT1.
 Los inhibidores de renina bloquean el sistema en su origen.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO:

El grado pre hipertensión no implica una enfermedad, sino más bien se establece para identificar a
aquellos individuos en situación de alto riesgo para desarrollar esta patología. Estas personas no son
tributarias de la utilización de fármacos, pero deben modificar su estilo de vida con el objetivo de
mantener los valores de PA dentro de los parámetros normales (menor 120/80).

Todos los individuos con HTA grado I o II, además de modificar el estilo de vida, deben ser tratados
con hipotensores con el objetivo de obtener valores menores 140/90 mm Hg.

La HTA leve puede controlarse a menudo con un solo fármaco, sin embargo, la mayoría de los
pacientes requieren más de un fármaco.

126
Actualmente se recomienda iniciar el tratamiento con un diurético tiazídico, a menos que existan
motivos que obliguen a emplear otras clases de fármacos (ver cuadro). Si no se consigue un control
adecuado, se administrará un segundo fármaco, cuya selección se basará en la minimización de los
efectos adversos del tratamiento combinado. Habitualmente si el fármaco inicial es un diurético, se
añade un antagonista beta adrenérgico o viceversa.

En aquellos pacientes que no responden al tratamiento con dos fármacos puede añadirse un
vasodilatador como tercera opción.

Para iniciar el tratamiento también puede recurrirse a los IECA, a los antagonistas de los receptores
de AT1 de la angiotensina II (ARA II) o a los bloqueadores de los canales de calcio.

La HTA puede coexistir con otras afecciones que pueden agravarse al administrar alguno de los,
fármacos antihipertensivos, por lo que la terapia tiene que ser individualizada.

Algunos grupos de pacientes hipertensos responden mejor a un tipo de fármaco que a otro:

 Los pacientes de la raza negra responden mejor a los diuréticos y a los bloqueadores
de los canales de calcio. En cambio, el tratamiento con antagonistas beta
adrenérgicos o con IECA, es menos eficaz en este grupo de población.

 Los BCC, IECA y los diuréticos son preferibles para el tratamiento de la HTA en los
ancianos. Los antagonistas beta adrenérgicos y los antagonistas alfa se toleran peor
en estas edades.

Para reforzar el cumplimiento del tratamiento es importante elegir cuidadosamente una pauta
farmacológica que reduzca los efectos adversos y minimice además el número de dosis diarias
requeridas. La combinación de dos o tres clases de drogas en una sola tableta y en una dosis fija, ha

127
demostrado que mejora la condición y el número de pacientes que alcanzan normalizar la presión
sanguínea.

Las estrategias que se utilizan en la actualidad para tratar la hipertensión incluyen:

a) La reducción del volumen intravascular con vasodilatación concomitante (diuréticos).

b) La regulación a la baja del tono simpático (antagonistas adrenérgicos beta, antagonistas alfa 1
adrenérgicos, simpaticolíticos centrales).
c) La modulación del tono del músculo liso vascular (bloqueador de los canales de calcio,
activador de los canales de potasio).
d) Modulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA, ARA II, inhibidores de la
renina).

FÁRMACOS HIPOTENSORES.

Existen cinco grandes grupos de fármacos hipotensores:

1- Diuréticos.
2- Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA).
3- Antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II (ARA II).
4- Antagonistas beta adrenérgicos o betabloqueantes.
5- Bloqueadores de los canales de calcio.

Otros fármacos con acción hipotensora:

a) Inhibidores de la renina (Aliskiren).

b) Alfas bloqueantes periféricos.
c) Vasodilatadores directos.
d) Simpaticolíticos de acción central.

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 1- DIURÉTICOS:

Constituyen el grupo de fármacos más comúnmente utilizado para modificar el volumen y/o la
composición de los líquidos corporales en varias situaciones clínicas, incluída la HTA.

Todos incrementan la pérdida de sal y agua, con la consiguiente reducción del volumen plasmático a
corto plazo. Actúan de manera diferente a nivel renal. Inhiben la reabsorción de Na+ en los túbulos
renales.

Son útiles en este caso:

a) Las tiazidas (hidroclorotiazida) y sus derivados (Clortalidona, indapamida, metolazona),

que continúa siendo el grupo más extensamente utilizado. Su eficacia antihipertensora es
superior a la de los otros dos grupos de diuréticos, pero precisan de una función renal
aceptable (aclaramiento de creatinina mayor de 30 mL/min) para ejercer su efecto
hipotensor.

b) Los diuréticos del ASA (furosemida, torasemida) pueden actuar con función renal
disminuida, por lo que son utilizados en pacientes con insuficiencia renal o cardíaca
grave.

c) Diuréticos ahorradores de potasio, que incluyen los inhibidores de canales de sodio del
epitelio renal (amilorida y triamtereno) y los antagonistas de receptores de
mineralocorticoides (Espironolactona y eplerenona).

(Ver capítulo sobre fármacos diuréticos).

2- IECAs:
Enalapril, captopril, Lisinopril, Fosinopril, benazepril y otros.

Acción:

Disminuyen la presión arterial a través de la reducción de la resistencia vascular periférica, sin

aumentar de modo reflejo el gasto, la frecuencia o la contractilidad del corazón.
Bloquean a la ECA, una enzima no específica responsable del metabolismo de varios péptidos
pequeños, incluída la conversión de angiotensina I en el potente vasoconstrictor angiotensina II.
La ECA es la misma enzima que degrada la bradicinina, por lo que, al ocurrir su inhibición por los
IECAs, se incrementan las concentraciones de éste péptido vasodilatador que a su vez aumenta la
formación de óxido nítrico (NO), factor hiperpolarizante, y de prostaglandinas vasodilatadoras. De ahí
que los AINES disminuyan el efecto hipotensor de los IECA.
Por tanto, los IECA reducen los niveles de angiotensina II (potente vasoconstrictor) y aumentan los
niveles de bradicinina (potente vasodilatador).
Los IECA al disminuir los niveles circulantes de angiotensina II, reducen también la secreción de
aldosterona y con ello disminuye la retención de sodio y agua.
Reducen las concentraciones plasmáticas de adrenalina y noradrenalina y los impulsos nerviosos del
SNS.
Inicialmente reducen la formación de angiotensina II pero con el tiempo, las concentraciones del
péptido se incrementan, debido probablemente a su síntesis por otras vías no dependientes de la
ECA, por lo que la persistencia de su efecto hipotensor debe explicarse por otros mecanismos.

132
Usos terapéuticos:

Los IECA son más eficaces en pacientes de la raza blanca y en los jóvenes, Las personas de la raza
negra suelen presentar concentraciones bajas de renina.
La unión de un diurético a dosis bajas (6.25 mg de hidroclorotiazida) al tratamiento con IECA,
aumenta su eficacia mucho más que el incremento de la dosis del IECA.
Disminuyen la presión arterial mejorando la hemodinámica, protegiendo la función de dos órganos
vitales: corazón y riñones.
Frenan la progresión de microalbuminuria hacia una manifiesta proteinuria, previniendo el desarrollo
de nefropatía, atenuando la progresión a insuficiencia renal en pacientes con nefropatías y
retrasando la progresión a una nefropatía en pacientes diabéticos tipo 1. Junto con los ARA II son los
hipotensores que han demostrado mayor eficacia en la prevención de nefropatía diabética.
Son eficaces en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica.
Son los fármacos de elección después de un infarto agudo de miocardio.
Cuando coexisten otras patologías como insuficiencia cardíaca, diabetes o un riesgo elevado de
enfermedad cardiovascular, los IECA se muestran superiores a otros antihipertensores.
La asociación de IECA a bloqueadores de los canales de calcio tiene también efectos hipotensores
aditivos.

Efectos adversos:

Tos seca, angioedema, fiebre, trastornos gustativos, hipotensión (en estados hipovolémicos) e
hiperpotasemia.
La tos que puede aparecer en el tratamiento con IECA y que obliga a suspender su uso, se atribuye al
exceso de bradicinina y de la sustancia P. Si se presenta tos seca, se debe sustituir al IECA por un ARA
II.
Pueden originar hipotensión brusca con la primera dosis en sujetos con elevada actividad de renina
plasmática, principalmente si tienen depleción de volumen por restricción de sodio o tratados con
diuréticos.
El angioedema es una reacción rara, pero potencialmente mortal y se atribuye a los elevados niveles
de bradicinina.

133
Los IECA están contraindicados en pacientes con estenosis de la arteria renal, ya sea bilateral o de
riñón único y en pacientes con antecedentes de angioedema angioneurótico.
Son fetotóxicos y no deben administrarse durante el embarazo.
Es necesario controlar los niveles de potasio. Está contraindicado administrar complementos de
potasio o una dieta rica en este ión o diuréticos ahorradores de potasio.
Suspender la administración de IECA cuando las concentraciones de iones potasio son superiores a 6
mmol/L o si la creatinina aumenta más del 50 % o por encima de 256 mmol/L.

Farmacocinética:

No existen diferencias significativas entre ellos en cuanto a eficacia clínica, pero si desde el punto de
vista farmacocinético.
Todos se absorben de modo adecuado, pero incompleto, tras su administración por vía oral.
La presencia de alimentos puede disminuir la absorción y por esta razón deben tomarse con el
estómago vacío.
A excepción del captopril y el lisinopril, la mayor parte actúan como profármacos que precisan de una
transformación previa a nivel hepático.
Los antiácidos disminuyen su biodisponibilidad.
La eliminación renal de la fracción activa es importante en la mayoría de los IECA.
La semivida plasmática de los compuestos activos varía entre 2 y 12 horas, aunque la inhibición de la
ECA puede ser mucho más prolongada.

ENALAPRIL:

Presentación: Tabletas de Enalapril de 5,10 o 20 mg.

Indicaciones: HTA en todos sus grados, hipertensión renovascular, ICC. Puede ser empleado solo,
como tratamiento inicial o asociado con otros agentes antihipertensivos especialmente diuréticos.
Prevención de la IC sintomática. Prevención de los trastornos isquémicos coronarios en pacientes con
disfunción ventricular izquierda.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad conocida al medicamento o a algún otro IECA.

Casos de estenosis renal bilateral, estenosis de arteria renal de riñón único, insuficiencia renal grave y
en hipotensión arterial sistémica.
Pacientes con antecedentes de edema angioneurótico relacionado con la administración de un IECA.
Su administración a pacientes con renina muy elevada puede producir una importante respuesta
hipotensiva con oliguria y/o azoemia.

Precauciones:
Embarazo/lactancia: Los IECA pueden causar morbilidad y mortalidad fetal y neonatal cuando se
administran a mujeres embarazadas durante l segundo y tercer trimestres. El uso de IECA durante ese
período se ha asociado con trastornos fetales y neonatales como hipotensión, insuficiencia renal,
hiperpotasemia y/o hipoplasia craneal.

134
Su empleo durante el embarazo debe valorarse de acuerdo al factor riesgo/beneficio, por o que sólo
deberá emplearse durante el mismo si el beneficio justifica el posible riesgo para el feto. De ahí que
no se recomienda su uso durante el mismo.
El Enalapril es excretado en la leche materna en muy pequeñas cantidades, por lo que se debe tener
precaución si se administra a una madre lactante.
No debe emplearse en niños hasta que no se hayan determinado las dosis pediátricas.
Debe valorarse la relación riesgo/beneficio en casos de: disfunción renal, hipercalemia, estenosis
valvular, anestesia quirúrgica, en pacientes con función hepática dañada.

Advertencias:
Como a absorción de Enalapril no es afectada por la presencia de alimentos en el estómago, las
tabletas se pueden administrar antes, durante o después de las comidas.

Reacciones adversas:
A dosis terapéuticas, ha sido bien tolerado en la mayoría de los pacientes y las reacciones adversas
han sido raras. La más frecuentes, cuando se presentan, han sido cefalea, vértigo, fatiga, diarrea,
náuseas, rash, tos e hipotensión. Muchas veces han sido transitorias y no ha sido necesaria la
suspensión del tratamiento.
Sin embargo, se han presentado casos aislados de hipersensibilidad individual con edema
angioneurótico de la cara, la lengua y la glotis acompañada de disnea intensa. En tales casos, debe
suspenderse la administración del medicamento y aplicar de inmediato las medidas médicas
apropiadas.

Interacciones:
No deberá utilizarse con diuréticos ahorradores de potasio porque puede presentarse hipercalemia,
ya que los IECA producen por sí mismos un ahorro de potasio. En unión con medicamentos AINEs
puede presentarse daño renal, principalmente en personas de edad avanzada que, generalmente
tienen alguna afección renal y por lo tanto puede presentarse retención urinaria.
En pacientes que reciben IECA con diuréticos, se aconseja vigilar los electrolitos y el potasio sérico.
El efecto antihipertensivo del Enalapril se potencializa cuando se emplea de forma simultánea otro
agente antihipertensivo como propranolol, timolol, alfametildopa, etc o con hidroclorotiazida.
El Enalapril puede disminuir la depuración de litio, por lo tanto, se recomienda vigilar
cuidadosamente las concentraciones de éste en el suero.

Posología:
Oral: La dosis se establecerá para cada paciente según cuadro clínico y criterio médico. Como
posología de orientación se aconseja comenzar con 5 o 10 mg una vez al día hasta lograr la dosis de
mantenimiento que puede ser de hasta 40 mg/día. En pacientes que están recibiendo algún diurético,
puede iniciarse con 2.5 mg/día.

3- ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II (ARA II).

Candesartán, Losartán, valsartán, eprosartán y otros.

135
Acción y usos:

Constituyen una alternativa a los IECA.

Son compuestos no peptídicos extremadamente potentes, activos por vía oral, que se unen de forma
selectiva y competitiva a los receptores de angiotensina AT1.
Tienen la ventaja de inhibir de un modo más completo la acción de la angiotensina en comparación
con los IECA, que sólo inhiben una enzima responsable de la producción de angiotensina II.
Sus efectos farmacológicos son similares a los que producen los IECA: dilatación arteriolar y venosa y
bloqueo de la secreción de aldosterona, con disminución de la presión arterial y de la retención
hidrosalina.
No influyen en los niveles de bradicinina y aunque sus acciones son similares a las de los IECA, no son
terapéuticamente idénticos.
Disminuyen la nefrotoxicidad de la diabetes, por lo cual su empleo es adecuado en pacientes
diabéticos hipertensos.
Pueden sustituir a los IECA en aquellos pacientes que no toleran a estos.

El efecto hipotensor no se acompaña de taquicardia refleja, no aparece tolerancia en tratamientos

crónicos y no se produce hipertensión de rebote tras la suspensión brusca del tratamiento.

La hiperpotasemia aumenta si se asocian con los IECA, diuréticos ahorradores de potasio o fármacos
que liberen ese catión (heparina).
La asociación de ARA II a tiazidas o diuréticos del ASA, además de potenciar el efecto hipotensor de
cada fármaco por separado, contrarresta la hipopotasemia tiazídica.
Los AINEs pueden inhibir las acciones vasodilatadoras y natriuréticas de los ARA II.
También están contraindicados en la estenosis de la arteria renal.

Farmacocinética:

El Losartán es el prototipo de éste grupo de fármacos.

Todos son activos por vía oral y sólo requieren una dosis diaria.
El Losartán difiere de los demás porque experimenta un importante metabolismo de primer paso
hepático, incluída la conversión a su metabolito activo. El resto de fármacos de éste grupo tienen
metabolitos inactivos.
La eliminación ocurre por la orina y las heces.
Todos se fijan en más del 90 % a proteínas plasmáticas y excepto el candesartan, presentan
volúmenes de distribución grandes.

Efectos adversos:

Similares a los de los IECA, pero la posibilidad de tos y angioedema es mucho menor. Son también
fetotóxicos.

4- ANTAGONISTAS BETA ADRENÉRGICOS.

Antagonistas beta 1 selectivo: Atenolol, metoprolol, esmolol.
Antagonistas beta no selectivos: Propranolol, timolol, nadolol, pindolol.

136
ACCIÓN:

Presentan efectos cronótropos e inótropos negativos.

Reducen la presión arterial principalmente a través de la disminución del gasto cardíaco.
Reducen el flujo simpático del SNC e inhiben la liberación renal de renina (por antagonismo beta 1)
disminuyendo la formación de angiotensina II y la secreción de aldosterona.

USOS:

La primacía de los beta bloqueadores como fármacos de primera línea en el tratamiento de la

hipertensión se ha cuestionado debido a que los beta bloqueadores tradicionales en especial el
Atenolol, son menos efectivos para reducir las complicaciones cardiovasculares y la incidencia de
accidentes cerebrovasculares que otros hipotensores, especialmente en ancianos.
Actualmente se recomiendan como tratamiento de elección para la hipertensión cuando existen otras
enfermedades concomitantes tales como IMA previo, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)
disfunción ventricular izquierda con fallo cardíaco, arritmias, cardiopatía isquémica, disección aórtica,
migraña, hipertiroidismo y circulación hipercinética (taquicardia, palpitaciones, ansiedad).
Son más eficaces para tratar la hipertensión en pacientes de la raza blanca que en los de la raza negra
y más en los pacientes jóvenes que en los ancianos.
Potencian los efectos hipotensores de los vasodilatadores, bloqueadores de los canales de calcio,
diuréticos y alfa bloqueantes, pudiendo asociarse con ellos.
Los antagonistas beta 1 selectivos pueden administrarse con precaución a los pacientes asmáticos,
para los cuales está contraindicado el propranolol debido a su efecto inhibidor de la Broncodilatación
mediada por los receptores beta 2.

FARMACOCINÉTICA:

Son activos por vía oral. El propranolol experimenta un metabolismo de primer paso amplio y muy
variable. Pueden transcurrir varias semanas antes de que aparezcan todos sus efectos.

Los AINEs pueden minimizar el efecto antihipertensor de algunos beta bloqueantes al inhibir la
síntesis vascular de prostaglandinas y también a la retención de sodio.

137
 SEMIVIDA DE ELIMINACIÓN DE ALGUNOS ANTAGONISTAS BETA ADRENÉRGICOS

EFECTOS ADVERSOS:

Los más frecuentes: hipotensión, bradicardia, fatiga, insomnio, disfunción sexual.

Pueden originar modificaciones en el lipidograma con disminución de las lipoproteínas de alta
densidad del colesterol (HDL) y aumento de los Triacilgliceroles plasmáticos.
La retirada brusca de estos fármacos puede originar angina de pecho, IMA o incluso muerte súbita, en
los pacientes con cardiopatía isquémica. Se aconseja la reducción gradual de la dosis durante 2 a 3
semanas.
Deben utilizarse con precaución en pacientes con hiperreactividad bronquial y diabetes mellitus.
Están contraindicados en pacientes con bradicardia grave, bloqueo auriculoventricular de segundo o
tercer grado y especialmente los no cardioselectivos (como el propranolol) en el asma o
broncoespasmo moderado a grave.

5- BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO.

(Ver acápite sobre fármacos bloqueadores de los canales de calcio)

6- INHIBIDORES ORALES DE LA RENINA.

Un inhibidor selectivo de la renina, el aliskireno, ha sido autorizado para el tratamiento de la

hipertensión. Este fármaco inhibe directamente la renina y, por lo tanto, actúa más precozmente
sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona, en comparación con los IECA o los ARA (inhibe
directamente la capacidad de la renina para generar angiotensina I a partir del angiotensinógeno).
Además reduce la formación de angiotensina II formada por vías no dependientes de la ECA e inhibe
la activación de la prorrenina.

Su biodisponibilidad oral es menor del 3 % y posee un t1/2 plasmática de unas 24 horas. Los
alimentos ricos en grasa disminuyen su absorción oral. Se une un 47 % a proteínas plasmáticas.

138
Ligeramente metabolizado en el hígado por la CPY3A4. Se elimina fundamentalmente por vía biliar y
heces.

Disminuye la presión arterial casi con tanta eficacia como los ARA, los IECA y las tiazidas.
También puede combinarse con otros antihipertensivos, como los diuréticos o los bloqueadores de
los canales de calcio.
La combinación de dosis máximas de aliskireno y valsartán disminuye la presión arterial en mayor
grado que con las dosis máximas de uno u otro fármaco por separado, pero no más de lo que cabría
esperar de un tratamiento doble con fármacos de clases diferentes.
No se recomienda su uso combinado con IECA o ARA II, porque aumenta el riesgo de hipotensión,
síncope, ictus, hiperpotasemia y alteraciones de la función renal, incluyendo insuficiencia renal,
especialmente en pacientes diabéticos o con alteraciones de la función renal.
El aliskireno puede producir diarrea, especialmente a dosis altas, así como otros trastornos
gastrointestinales, tos y angioedema, aunque probablemente con menos frecuencia que los IECA.
El fármaco está contraindicado durante el embarazo y en pacientes con estenosis bilateral de la
arteria renal.

7- HIPOTENSORES ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CENTRAL.

Clonidina y alfa metildopa.
Modifican la transmisión adrenérgica a nivel central.
Son utilizados como fármacos de segunda o tercera línea en situaciones infrecuentes o en
terapia combinada.
Nuevos fármacos de acción central son los agonistas imidazólicos: Moxonidina y Rilmenidina,
que actúan sobre los receptores imidazólicos I1.

a) Clonidina:

Este agonista α2 reduce el tono adrenérgico central (inhibe la liberación de noradrenalina

provocando vasodilatación). Se utiliza principalmente para el tratamiento de la hipertensión que no
responde adecuadamente al empleo de dos o más fármacos. La clonidina no disminuye el flujo
sanguíneo renal ni la tasa de filtración glomerular, y esto la convierte en un fármaco útil en el
tratamiento de la hipertensión complicada con patología renal.

Se absorbe bien tras su administración por v.o. y se excreta por la orina. Dado que puede producir
retención hidrosalina, se administra en combinación con un diurético.

Los efectos adversos suelen ser leves, pero puede producir sedación y sequedad de la mucosa nasal.

Si se interrumpe bruscamente la administración aparece hipertensión de rebote, de modo que el

tratamiento debe suspenderse de forma gradual si el médico desea cambiar de fármaco.

b) α-metildopa:

Este agonista α2 se convierte centralmente en metilnorepinefrina, causa disminución del tono

adrenérgico de salida del SNC y, como consecuencia, una disminución de la resistencia periférica total
y de la presión arterial. El gasto cardíaco no disminuye, ni tampoco el flujo sanguíneo hacia los
órganos vitales.

139
Puede producir retención de sal y agua por lo que es necesario asociarla a diuréticos.

Dado que no reduce el flujo sanguíneo renal, la α-metildopa es especialmente eficaz en el

tratamiento de los pacientes hipertensos con insuficiencia renal.
Los efectos adversos más comunes de este principio activo son la sedación, la somnolencia y
tendencia depresiva.
Se emplea en pacientes hipertensas embarazadas.

8- VASODILATADORES PERIFÉRICOS O DIRECTOS.

Hidralazina, Nitroprusiato, Minoxidilo, Diazóxido.

Los relajantes del músculo liso que poseen acción directa, como la Hidralazina y el minoxidil, no se
han utilizado tradicionalmente como fármacos de elección para tratar la hipertensión. Los
vasodilatadores actúan relajando el músculo liso vascular, lo que disminuye la resistencia y, por lo
tanto, la presión arterial. Estos fármacos producen una estimulación refleja del corazón, con aumento
de la contractilidad miocárdica, de la frecuencia cardíaca y del consumo de oxígeno. Estos efectos
pueden provocar la aparición de angina de pecho, infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca en los
individuos predispuestos. Además, los vasodilatadores pueden aumentar la concentración plasmática
de renina y retención hidrosalina. Estos efectos adversos se neutralizan con la administración
simultánea de un diurético y antagonista adrenérgico .

a) Hidralazina

Este fármaco actúa principalmente sobre las arterias y arteriolas provocando una vasodilatación
directa. Esto origina una disminución de la resistencia periférica, lo que a su vez provoca una
elevación refleja de la frecuencia y del gasto cardíaco.
Su biodisponibilidad es escasa por el efecto del primer paso. Sufre una importante acetilación
hepática.
La Hidralazina se utiliza para tratar la hipertensión moderadamente grave y en el tratamiento de las
emergencias hipertensoras en embarazadas.
Casi siempre se administra en combinación con un antagonista adrenérgico como el propranolol
(para contrarrestar la taquicardia refleja), y un diurético (para disminuir la retención de sodio).
Conjuntamente, los tres fármacos disminuyen el gasto cardíaco, el volumen plasmático y la
resistencia vascular periférica.
La monoterapia con Hidralazina es un método aceptado para controlar la presión arterial en la
hipertensión gravídica.
Los efectos adversos del tratamiento con Hidralazina incluyen cefaleas, taquicardia, náuseas,
sudoración, arritmia y angina de pecho. Al administrar dosis elevadas puede producirse un síndrome
semejante al lupus, aunque revierte con la suspensión del fármaco.

b) Minoxidil

Este fármaco dilata los vasos de resistencia (arteriolas), pero no los de capacidad (vénulas).

140
El minoxidil se administra por v.o. para el tratamiento de la hipertensión maligna rebelde a otros
fármacos o en hipertensiones refractarias a las dosis máximas de combinaciones de fármacos
estándar.
Es biotransformado en el hígado y aproximadamente el 20% de la dosis administrada se excreta por
vía renal sin transformar. La t1/2 plasmática es de 3 a 4 horas, pero su efecto se prolonga durante 1-2
días debido a que se acumula en músculo liso vascular. Es excretado por la leche materna.
La taquicardia refleja y la retención de líquidos pueden ser intensas y obligar al uso simultáneo de un
diurético del asa y un antagonista adrenérgico . El minoxidil causa una importante retención
hidrosalina, que se asocia a sobrecarga volumétrica, edemas e insuficiencia cardíaca congestiva, por
lo que debe asociarse a diuréticos y/o beta bloqueantes. La dosis media es de 10 a 40 mg/día
El tratamiento con minoxidil causa también hipertricosis (crecimiento del vello corporal). Actualmente
este fármaco se utiliza por vía tópica para tratar la calvicie masculina.
Está contraindicado en el embarazo y en pacientes con arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca o
valvulopatías.

c) Nitroprusiato

Es el vasodilatador arteriovenoso más rápido y eficaz que existe. Actúa relajando intensamente la
fibra muscular de los vasos tanto de resistencia como de capacitancia. En la propia célula genera
óxido nítrico (NO), cuyo papel vasodilatador está mediado por CMPc .
Por su potente acción venodilatadora, disminuye las presiones capilar pulmonar y telediastólica del
ventrículo izquierdo, mejorando los signos de congestión pulmonar.
Por su potente acción vasodilatadora arteriolar, disminuye las resistencias vasculares periféricas y la
presión arterial, aunque apenas modifica la frecuencia cardíaca.
A nivel coronario, además de los vasos epicárdicos, dilata los vasos pequeños de resistencia, por lo
que puede dar lugar a «robo» coronario. No obstante, es útil en la insuficiencia cardíaca del infarto
agudo de miocardio con hipertensión.
Se administra en goteo intravenoso continuo. Su acción comienza al cabo de 1-2 min, persistiendo
durante solo 3-5 min, ya que el fármaco es captado rápidamente por los eritrocitos, donde interactúa
con grupos –SH y se convierte en iones cianuro. Este es reducido por la rodanasa hepática a
tiocianato, que se elimina lentamente por vía renal. La acumulación de este, en infusiones
prolongadas, provoca un síndrome psicoorgánico.
Los efectos tóxicos a corto plazo se deben a una vasodilatación excesiva y, consecuentemente,
hipotensión intensa. Con menor frecuencia, pueden ser consecuencias de la conversión del
nitroprusiato en cianuro y tiocianato. La acumulación tóxica del primero ocasiona mareos, acidosis
metabólica y arritmias.
La acumulación de tiocianato puede producir anorexia, náuseas, fatiga, desorientación y psicosis
tóxica. Las concentraciones excesivas de tiocianato pueden ocasionar también hipotiroidismo, ya que
este inhibe la captación de yodo por el tiroides.
El nitroprusiato agrava la hipoxemia arterial en sujetos con enfermedad pulmonar obstructiva al
inhibir la vasoconstricción pulmonar hipóxica y producir un desacoplamiento entre la ventilación y la
perfusión.
Por su potente y rápida acción vasodilatadora, es el fármaco de elección en el tratamiento de las
emergencias hipertensoras (accidente cerebrovascular, encefalopatía hipertensora), en los pacientes

141
con aneurisma disecante de la aorta (asociado a un p-bloqueante para reducir la frecuencia y
velocidad de la contracción cardíaca) y para producir hipotensión controlada durante la cirugía.
Se recomienda, al igual que ocurre con los otros vasodilatadores «directos», la asociación con
diuréticos con el fin de prevenir la sobrecarga de fluidos y asegurar, de ese modo, la continuidad de la
respuesta hipotensora.

Se trata de un medicamento para empleo en unidades de cuidados intensivos. La velocidad de

infusión inicial es de 0,25 a 1 microg/kg/min en solución de dextrosa al 5% y protegida de la luz,
aumentándose a intervalos de 5 min hasta alcanzar unos valores de presión capilar pulmonar que
vayan acompañados del máximo incremento del volumen minuto sin producir hipotensión arterial.

d) Diazóxido

Es una tiazida sin acción diurética, probablemente debido a la carencia del grupo sulfonamídico.
Descartada para uso como antihipertensor de uso crónico, se ha empleado, hasta la introducción del
nitroprusiato, como fármaco de elección en las emergencias hipertensoras en administración
intravenosa.
El mecanismo de acción es similar al del Minoxidilo, con efectos exclusivamente arteriolares. También
incrementa la frecuencia y el gasto cardíacos.
La intensidad de la respuesta es difícilmente previsible y de duración muy variable, entre 4 y 20 h. Se
administra a dosis de 1 a 3 mg/kg, habitualmente hasta un máximo de 150 mg en administración
única. También se puede administrar en infusión lenta (15-30 mg/min hasta 20 o 30 min).
Es recomendable la administración conjunta con furosemida para prevenir la sobrecarga hídrica y
evitar la expansión de volumen. La extravasación produce intenso dolor local.
Las reacciones adversas más características, independientes de su propio efecto hipotensor, son los
trastornos gastrointestinales, cefalea, rubefacción, hiperglucemia, así como reacciones de
hipersensibilidad.

9- ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES ALFA 1 SELECTIVOS.

Prazosina, Doxazosina y Terazosina.

Producen un antagonismo competitivo de los adrenoreceptores alfa 1. Disminuyen la resistencia

vascular periférica y la presión arterial a través de la relajación del músculo liso arterial y venoso.
Debido a su perfil de efectos adversos, así como al desarrollo de tolerancia y a la aparición de otros
antihipertensivos más seguros, los antagonistas adrenérgicos α se utilizan raras veces en el
tratamiento de la hipertensión. La Doxazosina es la más utilizada. Han sido utilizados en el
tratamiento de la enfermedad de Raynaud (extremidades frías y cianóticas).
La enfermedad de Raynaud es un trastorno poco frecuente de los vasos sanguíneos que afecta
generalmente los dedos de las manos y los pies. Esta enfermedad provoca un estrechamiento de los
vasos sanguíneos cuando la persona siente frío o estrés. Cuando esto ocurre, la sangre no puede
llegar a la superficie de la piel y las áreas afectadas se vuelven blancas y azules. Cuando el flujo
sanguíneo regresa, la piel se enrojece y tiene una sensación de palpitación o de hormigueo. En casos
severos, la pérdida del flujo sanguíneo puede causar llagas o muerte de los tejidos. Existen dos tipos
de la enfermedad: primaria y secundaria. No se conoce la causa de la enfermedad de Raynaud

142
primaria. El fenómeno de Raynaud secundario es causado por lesiones, otras enfermedades o ciertos
fármacos.
Parece que inducen efectos favorables sobre los lípidos plasmáticos y las lipoproteínas. Mejoran la
tolerancia a la glucosa y la resistencia a la insulina.

Se utilizan en el tratamiento de la HTA leve o moderada y principalmente asociados a diuréticos, beta

bloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio y otros hipotensores.

El efecto adverso más común es una acentuada hipotensión postural, que aparece en la primera dosis
con mareo, cefalea y síncope. La Doxazosina incrementa la frecuencia cardíaca y su uso en
monoterapia incrementa el riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) en pacientes hipertensos
con o sin diabetes en comparación con aquellos que llevan tratamiento solo con un diurético
tiazídico.

La Tamsulosina con mayor selectividad por el músculo liso prostático se ha utilizado en el tratamiento
de la hiperplasia prostática benigna.

CONSIDERACIONES:

El objetivo terapéutico es lograr valores de < 1 40 /90 mmHg para todos los pacientes con
hipertensión arterial sin complicaciones, y de < 1 3 0 /8 0 mmHg en pacientes con diabetes o
insuficiencia renal crónica.

La adopción de un estilo de vida sano, basado en el control del peso, aumento de la actividad física,
dieta saludable (DASH), restricción de la ingesta de sodio, moderado consumo de alcohol y abandono
del tabaco es esencial para todos los pacientes hipertensos.

Estas modificaciones en el estilo de vida reducen la presión arterial, previenen o retrasan la incidencia
de hipertensión, aumentan la eficacia de los fármacos hipotensores y disminuyen el riesgo
cardiovascular.

Si la adopción de estas medidas no es suficiente para alcanzar el objetivo de cifras de presión arterial,
se iniciará un régimen farmacológico.

La elección del fármaco estará influida por diversos factores:

a) La experiencia previa con ese fármaco.

b) El perfil de riesgo cardiovascular.
c) La presencia de lesión en órganos diana.
d) Enfermedades concomitantes.
e) Efectos adversos de los fármacos.
f) La edad del paciente.
g) El coste.

A pesar que las tiazidas fueron recomendadas en el JNC-7 como fármacos de primera elección en el
inicio del tratamiento en la mayoría de los pacientes con hipertensión, datos recientes sugieren un
enfoque más flexible:

a) En el estadio 1 de hipertensión se aconsejan cambios en el estilo de vida antes de iniciar la

terapia con fármacos.

143
b) Puede administrarse inicialmente cualquiera de los cuatro grupos más relevantes: diuréticos
tipo tiazida, lECA, ARA II o bloqueadores de los canales de calcio, en función de la experiencia
del médico, la aceptación del paciente y la presencia de enfermedades concomitantes
c) Estudios recientes indican que los beta-bloqueantes tradicionales, como Atenolol y
metoprolol, no son tan eficaces en la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular como
las otras cuatro clases, por lo que su uso como agentes de primera línea, particularmente en
ancianos, debe limitarse a pacientes con patologías asociadas.
d) No está claro si el uso de nuevos beta-bloqueantes con propiedades vasodilatadoras, como
carvedilol, deben ser, de igual forma, restringidos.
e) En el estadio 2 de hipertensión, el tratamiento farmacológico debe iniciarse de inmediato
junto con cambios en el estilo de vida. En algunos pacientes se puede iniciar la terapia con
asociaciones de dos fármacos. La mayoría de las combinaciones incluyen dosis bajas de una
Tiazida que potencia el efecto de los otros hipotensores (lECA, ARA-II, beta-bloqueantes o
bloqueadores de los canales de calcio).
f) La evaluación de hipertensión secundaria debe ser considerada cuando tres o más fármacos
Antihipertensores de diferentes clases no controlan la presión arterial.
g) La mujer embarazada hipertensa debe ser controlada cuidadosamente debido al elevado
riesgo tanto para la madre como para el feto. La metildopa, el labetalol y bloqueadores de los
canales de calcio son los fármacos preferidos para garantizar la seguridad del feto.
h) Finalmente, la terapia combinada debería abordarse desde una perspectiva globalizadora,
indagando en el beneficio de combinar los hipotensores actuales con fármacos que, como las
estatinas y las glitazonas, y tal vez los antioxidantes y antiagregantes, pudieran mejorar el
perfil antihipertensor de las estrategias hipotensoras actuales, reafirmando la concepción
fisiopatológica actual de la enfermedad cardiovascular como el proceso final común de gran
cantidad de entidades, hasta hace poco consideradas de forma inconexa.

144
145
146
De a ue do a la Guía de P á ti a Clí i a Diag ósti o t ata ie to de la H‹A e el p i e ivel
de ate ió Mé i o :

CRISIS HIPERTENSIVA:

147
 3.4-FARMACOLOGÏA DE LA ANGINA DE PECHO.

Una de las causas más frecuentes de muerte en los países desarrollados es la cardiopatía isquémica
ocasionada por un déficit de riego sanguíneo coronario. La principal manifestación sintomática de
esta patología es la angina de pecho; otras manifestaciones clínicas son el infarto agudo de miocardio
y la muerte súbita. La angina de pecho se caracteriza por un malestar o dolor retroesternal intenso y
de carácter compresivo, que a menudo irradia al hombro izquierdo y a la superficie flexora del brazo
izquierdo o a otras localizaciones.

CLASIFICACIÓN:

a) Angina de esfuerzo. El dolor se desencadena por ejercicios físicos, emociones u otras circunstancias
que aumentan la demanda de oxígeno por el miocardio. Se diferencian cuatro grados
progresivamente crecientes de gravedad, según que el esfuerzo desencadenante sea desde
extenuante (grado I) hasta mínimo (grado IV). Suele deberse a una ateroesclerosis coronaria oclusiva.

b) Angina de reposo. Ocurre de forma espontánea, sin relación con esfuerzos. Aparentemente se
debe a un vasoespasmo coronario que reduce el aporte de oxígeno al miocardio. Una forma especial
de angina de reposo es la angina variante o de Prinzmetal, que se caracteriza por una elevación
transitoria del segmento ST del electrocardiograma (ECG) durante la crisis.

148
c) Angina mixta. Coexisten la angina de esfuerzo y la de reposo sin predominio claro de ninguna de
ellas.

Según su forma evolutiva, se puede diferenciar entre angina estable e inestable. La angina estable es
aquella cuyas características clínicas no han variado en el último mes; suele tratarse de una angina de
esfuerzo de larga evolución. La angina inestable ha aparecido o empeorado considerablemente en los
últimos 30 días, se presenta en reposo o tiene una duración prolongada (20 min o más). Por lo
general, se debe a un empeoramiento agudo de la irrigación cardíaca por rotura parcial de una placa
ateromatosa con trombosis coronaria incompleta, aunque también puede deberse a vasoespasmo u
otras causas. El término inestable indica que la evolución del paciente es imprevisible, pero no
necesariamente desfavorable; no obstante, su pronóstico suele ser peor que el de la angina estable y
generalmente requiere tratamiento hospitalario. Una entidad clínica que comparte su fisiopatología y
abordaje terapéutico con la angina inestable, aunque la gravedad de la isquemia miocárdica es
mayor, es el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST.

El objetivo del tratamiento de la angina de pecho es conseguir una mejoría tanto de la calidad de
vida, reduciendo la gravedad y/o la frecuencia de los síntomas anginosos, como del pronóstico vital
de los pacientes, reduciendo la mortalidad y los acontecimientos cardiovasculares. La mayoría de los
fármacos antianginosos solo consiguen una mejoría sintomática, por lo que es necesario asociar otros
fármacos (antiagregantes plaquetarios, hipolipemiantes, inhibidores de la enzima conversora de
angiotensina) e introducir cambios en el estilo de vida para mejorar el pronóstico vital.

Los fármacos antianginosos carecen de actividad antiálgica propiamente dicha, pero suprimen el
dolor anginoso ya establecido y/o previenen la aparición de las crisis anginosas porque restablecen el
equilibrio entre la demanda y la oferta de oxígeno en el miocardio.

Esto se debe a la capacidad de los fármacos para modificar uno o varios de los factores
hemodinámicos que controlan dicho equilibrio.

La demanda de oxígeno miocárdica es directamente proporcional a la frecuencia cardíaca, la

contractilidad del miocardio y la tensión de la pared ventricular durante la sístole

Los principales grupos de fármacos antianginosos son:

1- los nitratos.
2- los beta-bloqueantes
3- los antagonistas del calcio.

Todos ellos son capaces de reducir el consumo miocárdico de oxígeno o aumentar su aporte por
distintos mecanismos.

Otros antianginosos como la ivabradina y algunos análogos de los nitratos (nicorandil), actúan por
mecanismos semejantes. Así, el menor consumo de oxígeno puede conseguirse disminuyendo el
retomo venoso (nitratos, nicorandil) o reduciendo la frecuencia y la contractilidad cardíacas (beta-
bloqueantes, algunos antagonistas del calcio, ivabradina).

Muchos antianginosos también impiden el vasoespasmo coronario (antagonistas del calcio, nitratos,
nicorandil) y, consecuentemente, aumentan el aporte de oxígeno al miocardio.

149
Algunos de los nuevos antianginosos tienen pocos o nulos efectos hemodinámicos. Actúan inhibiendo
parcialmente la oxidación mitocondrial de los ácidos grasos de cadena larga (trimetazidina) o
normalizando la homeostasis del calcio en el cardiomiocito (ranolazina), al bloquear determinadas
corrientes iónicas que indirectamente generan una sobrecarga de calcio y aumentan la tensión de la
pared ventricular.

NITRATOS:

 Nitroglicerina (trinitrato de glicerilo).

 Dinitrato de isosorbida.
 Mononitrato de isosorbida.

La vasodilatación es el efecto más importante de los nitratos. Dilatan venas, arterias y arteriolas de un
modo desigual, predominando la venodilatación con dosis bajas.

Los nitratos y otras sustancias que contienen ácido de nitrógeno, como nicorandil y el vasodilatador
nitroprusiato relajan la musculatura lisa vascular mediante la estimulación de la guanilil ciclasa
citosólica (por liberación intracelular de óxido nítrico o NO), lo cual favorece la formación de GMPc y
por tanto la reducción del calcio citosólico y vasodilatación por desfosforilación de la cadena ligera de
la miosina.

Los nitratos también relajan casi todas las fibras musculares lisas no vasculares del organismo, pero
con escasa aplicación terapéutica.

Mecanismo de acción antianginoso:

Los nitratos en la angina típica o de esfuerzo, su mecanismo depende de la capacidad para reducir la
demanda de oxígeno por el miocardio. La intensa venodilatación que originan los nitratos produce

150
una reducción del retorno venoso. No aumentan el flujo coronario total. En la angina por
vasoespasmo coronario, la actividad vasodilatadora directa de los nitratos permite normalizar el
aporte de oxígeno disminuido (mecanismo antianginoso más importante de este grupo de fármacos).

Farmacocinética:

En el caso de la nitroglicerina, cuando se requiere un efecto inmediato es más útil la vía sublingual,
pero la duración de su acción es corta. Para una acción prolongada se recurre a los parches
transdérmicos o la infusión intravenosa continua en ciertas circunstancias (angina inestable, IMA e
ICC). Estas formas de administración prolongada pueden ocasionar tolerancia al efecto del fármaco.

Reacciones adversas e interacciones:

La mayoría se deben a la capacidad vasodilatadora. La cefalea es la más común, la cual disminuye

gradualmente con los días de terapia continuada. También es común la hipotensión ortostática que
ocasiona debilidad, mareos, taquicardia compensadora y reacciones sincopales de intensidad
variable. Todos los nitratos producen a veces erupciones cutáneas, principalmente con las formas
transdérmicas.

La asociación de nitratos y bloqueadores de la Fosfodiesterasa V (Sildenafilo) está contraindicada por

causar una reducción muy marcada de la presión arterial.

La administración continuada de nitratos determina el desarrollo de tolerancia a los efectos

hemodinámicos, con la consiguiente pérdida de eficacia, lo que representa una importante limitación
para su empleo. Es infrecuente con los preparados sublinguales de corta duración de acción.

Se reporta vasoconstricción de rebote que puede ocasionar una crisis anginosa, por lo que es
necesario reducir la dosis del fármaco progresivamente para suprimir la medicación.

Aplicaciones terapéuticas:

1-Los nitratos representan un tratamiento sintomático para la angina de pecho, pero no reducen la
incidencia de IMA ni la mortalidad en estos pacientes.

151
2-Angina de esfuerzo: La nitroglicerina sublingual es el fármaco de elección en el ataque agudo ya
instaurado. El aerosol es el reparado más estable y con mayor rapidez de absorción. También pueden
utilizarse comprimidos sublinguales, que deben romperse con los dientes antes de situarlo bajo la
lengua para aumentar la velocidad de absorción. La dosis varía según el individuo y oscila entre 0.4 y
0.8 mg. Si los síntomas no mejoran con la primera dosis, se puede repetir una segunda o dosis más
elevadas, con intervalos de 5 min. Si el ataque no es yugulado en un período de 15 min, debe acudirse
urgentemente a un hospital pues puede tratarse de un infarto de miocardio. El Dinitrato de
isosorbida por vía sublingual tarda más en comenzar a actuar, por lo que es de segunda elección. En
la prevención a corto plazo del ataque anginoso, inmediatamente antes de un esfuerzo físico o
tensión emocional, se emplea frecuentemente nitroglicerina sublingual, aunque la duración del
Dinitrato de isosorbida sublingual, lo hace preferible en algunas circunstancias. En la profilaxis a largo
plazo se emplea nitratos por vía oral o parches transdérmicos de nitroglicerina, aunque muchos
autores no los consideran los fármacos de primera elección. Todo depende del tipo y del número de
crisis y de la respuesta particular de cada paciente.

3-Angina de reposo: La nitroglicerina sublingual es también en este caso el fármaco de elección en el

ataque agudo ya instaurado. Para la profilaxis a largo plazo se pueden emplear nitratos de acción
prolongada, pero muchos prefieren utilizar los antagonistas de calcio o un tratamiento combinado
con ambos tipos de fármacos.

4-Angina inestable: Los nitratos son útiles para el control sintomático de la angina inestable. Es usual
la administración de nitroglicerina mediante infusión intravenosa continua en los pacientes de alto
riesgo. En el resto de los pacientes la elección del fármaco, dosis y vía idónea dependen de la
gravedad del cuadro y otras circunstancias del paciente.

5-Insuficiencia cardíaca congestiva.

6-Infarto agudo de miocardio: Los nitratos no reducen la mortalidad de estos pacientes, lo cual si
ocurre con fármacos como los fibrinolíticos, los antiagregantes plaquetarios, los IECA o los beta
bloqueantes.

Fármacos similares a los nitratos:

El Nicorandil es un fármaco con un doble mecanismo de acción:

a) Activa a la guanilil ciclasa debido a la presencia de grupos NO en su molécula (similar a los

nitratos).
b) Activa la apertura de los canales de potasio dependientes de ATP en los vasos sanguíneos
(similar al Minoxidilo y al diazóxido).

Lo que produce vasodilatación tanto venosa como arterial y reduce por tanto la precarga como la
poscarga, con la consiguiente reducción en la demanda y aumento del oxígeno al miocardio.

En los pacientes con angina de pecho estable reduce la frecuencia de los ataques de angina y
aumenta el tiempo de ejercicio para que aparezca dolor o signo ECG de isquemia. Se utiliza en la
profilaxis a largo plazo en pacientes con angina de esfuerzo a dosis de 10-20 mg/12 h. Generalmente
se utiliza como fármaco de segunda elección para pacientes en los que los beta bloqueantes y los BCC
están contraindicados o no son suficientemente eficaces para controlar la sintomatología.

152
Se absorbe bien por vía oral y su biodisponibilidad es superior al 75 %. Su semivida de eliminación es
de 45 min. Su efecto adverso más frecuente es la cefalea. Dosis elevadas pueden producir
hipotensión y taquicardia compensadora. No origina tolerancia a los efectos vasculares por
administración repetida ni tolerancia cruzada con la nitroglicerina. Contraindicado en pacientes que
reciban inhibidores de la Fosfodiesterasa V.

BETA BLOQUEANTES ADRENÉRGICOS:

 Aumentan la tolerancia al ejercicio, reducen la frecuencia de los ataques y sus

manifestaciones ECG y disminuyen el consumo diario de nitroglicerina y la incidencia de
arritmias en los pacientes con angina de esfuerzo, lo cual deriva de la capacidad para reducir
la demanda de oxígeno por el miocardio.
 Disminuyen las manifestaciones de isquemia miocárdica y previenen la aparición de infarto
en los casos de angina inestable.
 NO son útiles en la angina de reposo y si pueden agravar el cuadro anginoso.
 Son eficaces en la profilaxis a largo plazo de la angina de esfuerzo. Son considerados por
muchos, los fármacos de elección para esta indicación si el paciente ha tenido un IMA con
anterioridad o si presenta ICC, mejorando también el pronóstico. En el resto de los pacientes
se consideran fármacos de primera elección tanto los BCC como los beta bloqueantes, pues
ambos grupos mejoran la sintomatología pero no el pronóstico vital.
 La asociación de beta bloqueantes y nitratos ejerce un efecto antianginoso sinérgico y se
emplea con frecuencia en pacientes con angina de esfuerzo.
 Están contraindicados en la angina de reposo.
 En la angina mixta deben emplearse siempre asociados a nitratos y/o BCC.
 Su administración repetida no genera tolerancia a su efecto antianginoso.
 No deben suspenderse de forma brusca en pacientes con insuficiencia coronaria grave pues
puede originar un IMA e incluso muerte súbita.

BLOQUADORES DE LOS CANALES DE CALCIO:

 La acción antianginosa está directamente relacionada con su capacidad para bloquear la

entrada de calcio, a través de los canales de calcio dependientes del voltaje tipo L, a las
células cardíacas y las de la musculatura lisa vascular coronaria y sistémica. A diferencia de los
nitratos, los antagonistas de calcio ejercen una acción vasodilatadora que afecta en mayor
medida a las arterias que a las venas.
 Restauran el equilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno cardíacos.
 No todos los antagonistas de calcio afectan por igual a la función cardíaca y vascular: las
dihidropiridinas producen una marcada vasodilatación, pero ejercen poco o ningún efecto
depresor sobre los nodos sinoauricular y auriculoventricular. El verapamilo y el diltiazem
tienen mayor efecto depresor sobre los nodos cardíacos que las dihidropiridinas.
 Los BCC son preferibles a los nitratos cuando se requiere un tratamiento antianginoso a largo
plazo, lo cual se fundamenta en que la administración prolongada de BCC NO produce
tolerancia a su efecto antianginoso y ejerce un efecto preventivo mantenido a lo largo de
todo el día, al no requerirse un período diario libre de tratamiento como ocurre con los
nitratos.

153
  Son los fármacos de elección en la profilaxis a largo plazo de la angina de reposo, en
particular en la angina variante, siendo capaces de reducir la frecuencia de los ataques
anginosos y disminuir los requerimientos de nitroglicerina.
 También son eficaces en el tratamiento preventivo a largo plazo de la angina de esfuerzo,
donde se consideran fármacos de primera elección como monoterapia (al igual que los beta
bloqueantes adrenérgicos). Si las manifestaciones no se controlan con un solo fármaco, los
BCC se pueden asociar a beta bloqueantes o a nitratos, si los betas bloqueantes están
contraindicados.
 Los BCC son usualmente de segunda elección e pacientes con angina inestable, aunque
pueden ser útiles asociados a beta bloqueantes y nitratos, o como terapia inicial
(preferiblemente verapamilo o diltiazem) si los betas bloqueantes están contraindicados o si
existe un fuerte componente vasoespástico.
 Debido a que los nitratos reducen fundamentalmente la precarga y los BCC la poscarga, su
asociación permite una mayor reducción de la demanda miocárdica de oxígeno que con cada
uno de ellos por separado.
 La asociación de dihidropiridinas y beta bloqueantes produce un efecto antianginoso
sinérgico.
 Es necesario reducir la dosis de forma paulatina en pacientes con angina de pecho grave pues
la supresión brusca del tratamiento puede originar una respuesta de rebote con aumento del
número de crisis anginosas.

OTROS ANTIANGINOSOS:

a) IVABRADINA:

Reduce la frecuencia cardíaca en reposo y durante el ejercicio. No ejerce efectos relevantes sobre la
presión arterial o la resistencia vascular periférica. Por su acción bradicardizante, disminuye la
demanda miocárdica de oxígeno, incrementa el aporte de oxígeno, reduce la frecuencia de los
ataques de angina y aumenta el tiempo de ejercicio para que aparezca dolor o signos ECG de
isquemia. Mejora el pronóstico vital al reducir el riesgo de sufrir infarto de miocardio o angina
inestable en pacientes con angina de pecho y una frecuencia cardíaca mayor de 70 lpm.

Buena absorción oral pero su biodisponibilidad sistémica es del 40 % debido a su metabolismo

hepático e intestinal. Se metaboliza mediante oxidación por el CYP, produciendo un metabolito
activo. Excreción renal y fecal similares. Su semivida de eliminación es de 2 h y la de su metabolito
activo de 13 h. Los inductores e inhibidores del CYP3A4 pueden generar importantes interacciones
con repercusión clínica.

Se administra como tratamiento profiláctico a largo plazo a dosis de 5-75 mg/12 h en pacientes con
angina de pecho estable crónica que presentan una contraindicación o intolerancia a los beta
bloqueantes. No se recomienda el uso concomitante de verapamilo o diltiazem porque ambos son
inhibidores del CYP3A4 y aumentan la bradicardia.

Las reacciones adversas más frecuentes son la bradicardia excesiva y la producción de fosfenos (
aumento pasajero de la luminosidad en un área limitada del campo visual) que son reversibles.

154
No origina tolerancia a su efecto antianginoso por administración mantenida ni efecto de rebote por
supresión brusca.

b) RANOLAZINA:

No produce efectos clínicamente significativos sobre parámetros hemodinámicos (frecuencia

cardíaca, presión arterial, resistencia de los vasos coronarios), pero reduce la frecuencia de ataques
de angina y aumenta la duración del ejercicio físico que debe realizarse para desencadenar signos
ECG de isquemia miocárdica o síntomas de angina. Actúa bloqueando la corriente de sodio de
inactivación lenta que está aumentada en el corazón isquémico y por tanto disminuye la demanda de
oxígeno por el miocardio.

Se administra como tratamiento preventivo a largo plazo en pacientes con angina de pecho estable a
dosis de 375-750 mg/12 h en forma de comprimidos de liberación prolongada. Habitualmente se
asocia a otros antianginosos, excepto diltiazem y verapamilo. También puede considerarse su uso
como monoterapia en pacientes intolerantes a los antianginosos de primera elección. En pacientes
diabéticos mejora los síntomas de angina y reduce los niveles de hemoglobina glucosilada. No se
presenta tolerancia ni efecto rebote. Sus principales reacciones adversas son náuseas, mareos,
astenia, estreñimiento y cefaleas.

c) TRIMETAZIDINA:

Disminuye el número de ataques de angina y aumenta la duración del ejercicio físico para que
aparezca dolor o signos ECG de isquemia. La actividad antianginosa no se debe a efectos
hemodinámicos. Aumenta la tolerancia celular a la isquemia mediante la inhibición parcial del
metabolismo mitocondrial de los ácidos grasos de cadena larga (posiblemente al bloquear la enzima
3- cetoacil-CoA tiolasa), con el consiguiente aumento del metabolismo aeróbico de los carbohidratos.
El uso preferente de la glucosa como fuente de energía, cuyo metabolismo requiere menos oxígeno
que el de los ácidos grasos para producir la misma cantidad de ATP, permite mejorar la producción de
la energía requerida por el corazón en condiciones isquémicas. Buena absorción oral con
biodisponibilidad del 85-90 %. Más del 60 % del fármaco absorbido se excreta por la orina en forma
no modificada y el resto en forma de metabolitos. La semivida de eliminación es de 6 h.

Se administra en el tratamiento preventivo a largo plazo de la angina de pecho de esfuerzo, a dosis de

20 mg/8h, habitualmente asociada con otros antianginosos. Parece particularmente útil en pacientes
con insuficiencia cardíaca. Sus reacciones adversas más frecuentes son de corte gastrointestinal.

TERAPIA DE LA ANGINA DE PECHO.

1- Normas generales:
 Diagnosticar y tratar factores de riesgo: hipertensión arterial, tabaquismo,
Hiperlipemias, obesidad, diabetes, dieta inadecuada e inactividad física.
 Identificar y tratar posibles enfermedades coadyuvantes de la angina de pecho, como
arritmias, IC, hipertiroidismo, anemia o poliglobulia.
 Detectar los factores que desencadenan la crisis de angina: esfuerzo, estrés, frío, etc y
si es posible evitarlos.
2- Tratamiento farmacológico:

155
a) La administración de fármacos antianginosos es muy eficaz en el tratamiento de la
crisis anginosa ya instaurada y en la profilaxis del ataque de angina a corto y largo
plazo.
b) La elección del fármaco para el tratamiento profiláctico deberá considerar si se trata
de una angina estable o inestable y si existe un componente vasoespástico, así como
el resto de enfermedades que presente el paciente.
c) Para el tratamiento de la crisis, a primera medida debe ser el cese de la actividad
física o de la causa desencadenante y la administración de nitroglicerina sublingual.
d) En la angina de esfuerzo hay que considerar si el tratamiento será a corto o largo
plazo y la gravedad de la angina:
 En la profilaxis a corto plazo, para evitar que aparezca el dolor ante un
estímulo que se sabe de antemano que lo desencadena, son de gran utilidad
los nitratos, principalmente nitroglicerina, por vía sublingual.
 En la profilaxis a largo plazo de los pacientes con angina de grados I o II, son
útiles cualquiera de los fármacos antianginosos estudiados, aunque las guías
de práctica clínica consideran que los beta bloqueantes y los antagonistas del
calcio son de primera elección, salvo que estén contraindicados. La elección
del fármaco y de la dosis concreta dependerá de la experiencia del médico,
la respuesta del paciente y el resto de enfermedades del paciente.
 En los casos de angina de grados III y IV (especialmente si hay insuficiencia
cardíaca asociada) se consigue un mayor beneficio con bloqueantes beta
adrenérgicos (solos o asociados a un antagonista del calcio) que con nitratos
o BCC aisladamente. En aquellos casos no controlados con un solo fármaco
es de elección la asociación de beta bloqueantes y dihidropiridinas (o
nitratos si no se toleran estas). También es útil la asociación de nitratos y
BCC si no se pueden emplear beta bloqueantes. En ciertos pacientes puede
ser adecuado asociar alguno de los antianginosos sin efectos hemodinámicos
como ranolazina o trimetazidina.
 En los casos refractarios a la asociación de dos fármacos, debe considerarse
el tratamiento quirúrgico. Muchos autores no consideran que la triple
terapia aporte algún beneficio adicional.
e) En la angina de reposo con un componente vasoespástico, los fármacos de elección
son los BCC solos o asociados a nitratos. Las formas de presentación con horario
previsible (ejemplo angina nocturna) pueden beneficiarse con nitroglicerina en
parche transdérmico. En algunos pacientes puede ser útil el nicorandil.
f) En la angina mixta se debe comenzar el tratamiento con la asociación de nitratos y
beta bloqueantes o nitratos y BCC.
g) Las formas de angina inestable deben considerarse una urgencia médica y requieren
ingreso hospitalario, donde se procederá al tratamiento farmacológico y a un análisis
de ser preciso la cirugía. La administración temprana de ASA, heparina y
antiagregantes plaquetarios bloqueadores de los receptores GP IIb/IIIa reduce la
incidencia de IMA y el número de muertes en estos pacientes, por lo que se
utilizarán junto con los beta bloqueantes.

156
h) En la prevención secundaria de la angina de pecho, siempre que no existan
contraindicaciones, es recomendable el uso de ASA (75-150 mg/día) y de inhibidores
de la HMG-CoA reductasa en todos los pacientes, ya que ambos tratamientos
mejoran el pronóstico y reducen la mortalidad. Los IECA también mejoran el
pronóstico vital en los pacientes en situación de alto riesgo con angina, en particular
si concomitan HTA, diabetes, IC o antecedentes de IMA.

157
158
Capítulo 4: Farmacología del sistema respiratorio: ASMA BRONQUIAL Y EPOC (enfisema o bronquitis
crónica).

FISIOPATOLOGIA. EL ASMA COMO ENFERMEDAD INFLAMATORIA.

Síndrome caracterizado por la obstrucción generalizada reversible de las vías respiratorias, que se
instaura de forma recurrente, provocada por estímulos que por sí mismos no son nocivos y que no
afectan a individuos que no son asmáticos.

Como factor subyacente existe una alteración inflamatoria crónica de las vías respiratorias en la que
participan varios tipos de células, especialmente mastocitos, eosinófilos y linfocitos T.

Este proceso inflamatorio tiene como consecuencia el remodelado de la vía respiratoria,

caracterizado por:

a) Metaplasia epitelial con hiperplasia de las glándulas mucosas e hiperproducción de

mucosidad.

b) Fibrosis y deposición de proteínas de matriz extracelular subepitelial y submucosa.

c) Hiperplasia de la musculatura lisa bronquial.

d) Proliferación de miofibroblastos y angiogénesis.

e) Importantes alteraciones fenotípicas en todos los tipos celulares:

 Las células epiteliales se diferencian en células glandulares mucosas.

 Las células musculares lisas reducen la expresión de proteínas contráctiles.

 Los fibroblastos adquieren características de miofibroblastos contráctiles y

productores de colágeno.

Resultado de estos cambios son:

 Engrosamiento de la pared de la vía respiratoria.

 Mayor rigidez y menor distensibilidad.

 Disminución de la luz aérea.

 Hiperreactividad de las vías respiratorias frente a una amplia variedad de estímulos

(alérgenos, frío, ejercicio físico, infecciones, estados emocionales, estrés, etc), que se traduce
en crisis o ataques. Cuanto más grave sea el asma, más frecuentes e intensos serán los
ataques.

Existen varios mecanismos inmunológicos que contribuyen a la obstrucción de la vía respiratoria en el

asma, dependientes de linfocitos T cooperadores (Th) y de las células cooperadoras innatas (CHI) y de
sus correspondientes citosinas.

Inicialmente ocurre una respuesta de hipersensibilidad tipo I mediada por la IgE. Cuando el alérgeno
se incorpora al organismo por primera vez, se produce el proceso de sensibilización. El alérgeno es
procesado por las células presentadoras de antígenos (macrófagos, células dendríticas) y presentado

159
a los linfocitos Th0, que se transforma en linfocitos Th2, lo cual provoca la liberación de interleucinas
(IL) que actúan sobre receptores específicos presentes en las células diana pulmonares.

Las siguientes exposiciones al antígeno provocan la liberación por parte de dichas células de
sustancias biológicamente activas, o mediadores químicos, con propiedades espasmogénicas,
vasoactivas, quimiotácticas y citotóxicas.

FENOMENOS BIOLOGICOS QUE OCURREN EN EL ASMA BRONQUIAL Y QUE PUEDEN SER ATRIBUIDOS
A ACCIONES DE LOS MEDIADORES QUIMICOS.

1. Broncoespasmo (acetilcolina, bradicinina, histamina, factor activador de plaquetas (PAF), Pg

F2, Pg D2 y leucotrienos).

2. Edema de la mucosa (bradicinina, histamina, PAF, Pg E2, TxA2, LT c4, etc.

3. Proliferación de mastocitos (interleucinas)

4. Infiltración de células inflamatorias (citosinas, factores inflamatorios de la anafilaxis,

histamina, LT B4, PAF, quimiocinas.

5. Secreción de mucosidad (acetilcolina, Factor generador de Pg, histamina, Pg, etc.

6. Descamación (enzimas proteolíticas, neurotoxina derivada de eosinófilos, PAF, proteínas

catiónica y básicas de eosinófilos, superóxidos y radicales libres).

7- Engrosamiento de la membrana basal (enzimas proteolíticas, superóxidos y radicales libres).

El asma bronquial, se caracteriza por:

1- Crisis de disnea respiratoria intermitentes y reversibles, espontáneamente o con tratamiento. 2-

Tos y opresión torácica.

3- Incremento de las secreciones mucosas bronquiales.

4- y sibilantes.

CLASIFICACION DEL ASMA BRONQUIAL POR LA FRECUENCIA Y SEVERIDAD DE LOS SINTOMAS.

CATEGORIA SINTOMAS

SEVERA O GRAVE PERSISTENTE Síntomas continuos con exacerbaciones frecuentes y

A tividad físi a li itada. VEF %

MODERADA PERSISTENTE Síntomas diarios y exacerbaciones por lo menos dos veces

a la semana comprometiendo la actividad física.

VEF 60-80 %

160
LEVE PERSISTENTE Síntomas frecuentes (más de dos días pero no diarios).

Las exacerbaciones pueden afectar la actividad física.

VEF ≥ 8 %

LEVE INTERMITENTE Síntomas menor o igual ue dos días a la se a a. VEF 8 %

Asintomáticos entre periodos de exacerbaciones con FEM normal.

Las exacerbaciones de variada intensidad y corta duración.

VEF – VOLUMEN DE ESPIRACION FORZADA EN 1 SEG,

FEM – FLUJO ESPIRATORIO MAXIMO.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Los objetivos de la terapia del asma crónica puede dividirse en dos categorías: la reducción del
deterioro y la reducción del riesgo.

Disminuir la afectación: esto implica la disminución de la intensidad y frecuencia de síntomas de asma

y el grado al cual el paciente es limitado por estos síntomas. Los objetivos específicos incluyen:

 Prevenir los síntomas crónicos y molestos.

 Administración infrecuente (menor que dos días a la semana) de un agonista beta 2 inhalado
de acción breve para el alivio rápido de los síntomas.

 Mantener una función pulmonar casi normal.

 Mantener el nivel de actividad normal (ejercicio y otras actividades físicas y asistencia al

trabajo o a la escuela).

 Cumplir con las expectativas y el grado de satisfacción del paciente y los familiares en la
asistencia del asma.

Disminuir el riesgo: Esto implica la disminución de los efectos adversos asociados con el asma y su
tratamiento. Los objetivos específicos para reducir el riesgo incluyen:

 Prevenir las crisis asmáticas y minimizar la necesidad de las visitas al servicio de urgencias u
hospitalizaciones.

 Prevenir la pérdida progresiva del funcionalismo pulmonar, en los niños, evitar el

hipodesarrollo pulmonar.

 Proporcionar una farmacoterapia óptima con efectos adversos mínimos o nulos.

161
CLASIFICACION DE LOS FARMACOS ANTIASMATICOS.

El actual criterio acentúa más el recurso a la acción antinflamatoria que a la estrictamente

broncodilatadora. Y dentro de esta última se prefiere utilizar fármacos de acceso directo a la pared
bronquial y de acción rápida, como los Beta 2 adrenérgicos, que otros de acción más lenta e insegura
como la teofilina.

1- BRONCODILATADORES: (Son efectivos en revertir el broncoespasmo de la fase temprana y en

el tratamiento de los síntomas agudos).

a) Agonistas beta 2 adrenérgicos.

b) Inhibidores de la actividad parasimpática (anticolinérgicos), como bromuro de ipratropio,

tiotropio.

c) Relajantes directos de la fibra muscular (teofilina).

2- MODIFICADORES DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA: (Inhiben o previenen la respuesta

inflamatoria. Los glucocorticoides lo hacen tanto en la fase temprana como tardía y son útiles
en el tratamiento del ataque agudo y en la prevención de los síntomas. El resto de los
fármacos de este grupo son para prevenir los síntomas.

a) Corticoides.

b) Moduladores de leucotrienos (Zafirlukast, Montelukast).

3- INHIBIDORES DE LA LIBERACION DE MEDIADORES (cromoglicato y nedocromilo).

4- ANTAGONISTAS DE MEDIADORES.

a) Inhibidores de la Fosfodiesterasa 4 (Roflumilast).

b) Antileucotrienos (Zafirlukast y Montelukast).

5- AGENTES BIOLOGICOS MODIFICADORES DE LA RESPUESTA INMUNOLOGICA:

a) Anticuerpos monoclonales (Omalizumab).

b) Receptores solubles.

FARMACOS ADRENERGICOS

Aunque el SN simpático no tiene un papel preponderante en el mantenimiento fisiológico del tono

bronquial, existen abundantes beta 2 adrenoreceptores distribuidos por el músculo liso de las vías
respiratorias de grueso y pequeño calibre (desde la tráquea hasta los bronquiolos terminales), así
como en el epitelio traqueo-bronquial, las glándulas submucosas, el músculo liso vascular y las
paredes alveolares. Su activación origina BRONCODILATACION; VASODILATACION, INHIBICION DE LA
LIBERACION DE MEDIADORES, AUMENTO DEL ACLARAMIENTO MUCOCILIAR, etc.

En el árbol traqueo bronquial también existen receptores alfa, aunque en mucha menor proporción,
de forma que en preparaciones aisladas la acción broncoconstrictora de los agonistas adrenérgicos
solo se pone de manifiesto sí existe beta bloqueo. El bloqueo beta adrenérgico no modifica el tono
bronquial en el individuo sano, pero provoca bronco constricción en el asmático, lo que indica que en
162
estos pacientes existe una activación tónica de los beta adrenoreceptores, necesaria para mantener
un bajo nivel de resistencia al flujo de aire.

En la actualidad, los estimulantes beta adrenérgicos desempeñan un papel esencial en el tratamiento

del asma y de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

ACCIONES FARMACOLOGICAS DE LOS BETA ADRENERGICOS.

1- Son los broncodilatadores más rápidos y eficaces de que se dispone. Los principales efectos
beneficiosos en el asma se derivan de la acción beta 2 adrenérgica. Los agonistas
inespecíficos beta (adrenalina e isoprenalina) se utilizaron durante mucho tiempo, pero
actualmente se dispone de derivados con afinidad por beta 2 adrenoreceptores y que a su vez
son resistentes a la degradación enzimática, lo que repercute en MAYOR SELECTIVIDAD,
MEJOR BIODISPONIBILIDAD y PROLONGACION DE LOS EFECTOS.

2- Originan relajación de todas las vías respiratorias, desde la tráquea hasta los bronquiolos
terminales, independientemente del espasmógeno implicado, protegiendo frente a cualquier
estímulo bronco constrictor. La acción broncodilatadora aumenta con la dosis, pero, por
encima de una dosis máxima, que varía en función del cuadro clínico y de su gravedad, NO
AUMENTA la intensidad, sino la DURACION del efecto.

3- Es necesario asociarlos a medicación antiinflamatoria, pues cuando se usan como

monoterapia, su potente acción broncodilatadora puede ocultar el comienzo o la
exacerbación de la inflamación bronquial subyacente y provocar fenómenos de rebote al
suspender la medicación.

4- Los beta 2 agonistas también han mostrado gran valor para relajar la vía aérea en el
tratamiento de la EPOC estable.

5- Cuanto mayor es la selectividad por los beta 2 adrenoreceptores, menor es el efecto

taquicardizante y arritmógeno beta 1 para un determinado efecto broncodilatador, pero los
beta 2 adrenérgicos también producen taquicardia.

6- La selectividad de los efectos beta 2 sobre los beta 1 y por tanto el índice terapéutico,
aumenta considerablemente al utilizar la vía inhalatoria.

CARACTERISTICAS DE LOS PRINCIPALES ADRENERGICOS BRONCODILATADORES.

Las características farmacocinéticas de los beta 2 adrenérgicos son similares. Por vía inhalatoria se ha
conseguido aumentar la duración del efecto. Se han desarrollado beta 2 agonistas de larga duración,
cuya eficacia se prolonga durante más de 10 horas y de duración ultra larga, que pueden
administrarse una vez al día. Por vía oral sufren un primer paso muy importante, absorbiéndose solo
el 10% de la dosis administrada y la t ½ plasmática varía entre 3 y 8 h.

Los principales inconvenientes de la vía oral son la elevada incidencia de efectos secundarios y la
necesidad de administrar tres o cuatro tomas diarias. La introducción de pro fármacos inactivos, que
se transforman en el producto activo en el pulmón y las nuevas formulaciones de liberación
controlada han aumentado la selectividad y permiten incrementar los intervalos de administración.

163
Agonistas beta 2 adrenérgicos selectivos inhalados de acción corta (4-8 h): Salbutamol, Fenoterol,
Terbutalina. Su principal utilidad es en el tratamiento de los ataques agudos de asma.

Los beta 2 agonistas de larga duración: Salmeterol y Formoterol. Por vía inhalatoria son eficaces
durante más de 12 h. Son particularmente útiles en el tratamiento del asma nocturno y el
broncoespasmo en pacientes con EPOC.

Agonistas beta 2 adrenérgicos altamente selectivos de duración ultra larga (de reciente creación):
Indacaterol, carmoterol, milveterol, vilanterol y olodaterol. Efecto con más de 24 h de duración y
pueden administrarse una sola vez al día. En monoterapia están totalmente contraindicados en
pacientes asmáticos y deben administrarse siempre en asociación con corticoides inhalados. Se
encuentra en fase de estudio la posible ventaja de utilizar dosis fijas de ambos tipos de fármacos, una
vez al día, en preparados que combinan, por ejemplo, beclometasona/Formoterol;
budesonida/carmoterol, etc.

Por vía oral el salbutamol de liberación controlada permite su administración cada 12 horas.

El bambuterol es un pro fármaco de la Terbutalina con gran estabilidad metabólica, por lo que puede
administrarse una sola vez al día por vía oral, pero la incidencia de reacciones adversas es muy
superior que la de los beta 2 adrenérgicos inhalados.

FARMACO ACCION DURACION (h) VIA DE

ADMINISTRACION
ALFA BETA 1 BETA2

FENOTEROL - + +++ 4-6 A, O

FORMOTEROL - + +++ 12 A

INDACATEROL - + +++ 24 A

SALBUTAMOL - + +++ 4–6 A,N.IV.O

SALMETEROL - + +++ 12 A

TERBUTALINA - + +++ 4-6 A,N,O,IV

A- AEROSOL O- ORAL IV- INTRAVENOSA N- NEBULIZADOR

ACCIONES TERAPEUTICAS:

Beta 2 adrenérgicos de acción corta por vía inhalatoria, utilizados a demanda de los síntomas,
constituyen el tratamiento de elección de las crisis y exacerbaciones agudas del asma. En el asma
intermitente leve constituyen el único tratamiento necesario. El comienzo de la acción es muy rápido,
los efectos secundarios escasos y la eficacia superior a la vía sistémica. También son útiles en la
prevención del asma inducida por el ejercicio y otros estímulos. No parece que su administración de
forma pautada regularmente ofrezca ninguna ventaja respecto al uso a demanda. Más aún, el
incremento de las necesidades de beta adrenérgicos es un indicador para el médico del inadecuado
control de la enfermedad y de la necesidad de intensificar la terapia antiinflamatoria.

164
En el tratamiento agudo de las crisis asmáticas, los beta 2 agonistas de acción corta se administran
preferentemente en forma de AEROSOL o cuando este no sea posible o eficaz, en forma de
NEBULIZADOR. Puede ser necesario asociar corticoides inhalados. En casos graves puede ser
necesaria la administración parenteral subcutánea o intravenosa, ya que el acceso por vía inhalatoria
puede estar muy reducido por la propia obstrucción bronquial. Pacientes que no responden a beta 2
adrenérgicos por vía inhalatoria pueden hacerlo tras un tratamiento con corticoides, por ello, se
deben administrar corticoides intravenosos tanto en niños como a adultos que ingresan al hospital
con una crisis asmática aguda grave. No está claro que la asociación de Teofilina mejore la respuesta
terapéutica en los pacientes tratados con corticoides sistémicos y beta adrenérgicos inhalados.

Beta 2 adrenérgicos de acción prolongada no están indicados para el tratamiento de las crisis de
asma. Se utilizan como terapia adyuvante de los corticoides inhalados para prevenir síntomas a largo
plazo, especialmente para prevenir el asma nocturna y el asma inducida por el ejercicio.

La asociación de Salmeterol o Formoterol con glucocorticoides (Fluticasona, Budesonida) inhalados

para el tratamiento del asma persistente ha mostrado ser más eficaz que incrementar al doble la
dosis de corticoides en monoterapia. Por lo tanto, cuando los síntomas no son controlados con dosis
bajas o moderadas de corticoides, debe asociarse al tratamiento un agonista beta 2 adrenérgico de
larga duración. Los beta 2 adrenérgicos de larga duración carecen de propiedades antinflamatorias,
por lo que NO deben utilizarse en monoterapia.

Dado que las exacerbaciones o reacciones graves del asma pueden presentarse con mayor frecuencia
durante el tratamiento con agonistas beta 2 adrenérgicos de acción prolongada, este no debe
iniciarse durante una exacerbación o ante el empeoramiento agudo del asma. Tampoco deben
utilizarse para el alivio de síntomas agudos de asma, para los que se debe utilizar un beta 2 agonista
de acción corta.

Un avance importante en el tratamiento de la EPOC ha sido el reconocimiento del beneficio clínico de

los beta 2 adrenérgicos de duración larga (Salmeterol, Formoterol) y ultra larga (Indacaterol). Estos
fármacos, además de su acción broncodilatadora, podrían inhibir la adhesión bacteriana a las células
epiteliales de la vía respiratoria y reducir el riesgo de exacerbaciones infecciosas, tan frecuentes en
estos pacientes.

VIAS Y FORMAS DE ADMINISTRACION:

Vía inhalatoria: Es la forma principal de tratamiento del asma bronquial.

Existen métodos simples y de bajo costo para la generación de aerosoles del tamaño apropiado, que
permiten alcanzar en las vías respiratorias distales altas concentraciones de fármacos. De esta
manera se consiguen efectos locales que por vía sistémica solo se obtendrían administrando dosis
muy elevadas y se emplean dosis más altas de fármacos con menores efectos secundarios. Las formas
de administración pueden ser mediante inhaladores presurizados o mediante nebulizadores
(recipientes plásticos dentro de los cuales se coloca una dosis de broncodilatador diluido en solución
salina 0.9%). Un flujo de aire comprimido transforma la solución líquida en aerosol, el cual es inhalado
por el paciente mientras respira desde una mascarilla o boquilla conectada al nebulizador.

Vía oral: Menos selectiva que la vía inhalatoria, su principal indicación es el tratamiento crónico de
pacientes que no pueden utilizar un inhalador y no tienen acceso a un nebulizador. El efecto se inicia

165
más lentamente que por vía inhalatoria y su duración es similar. Hay tabletas de salbutamol de
liberación retardada que pueden administrarse en dos o tres tomas al día en lugar de las tres o cuatro
tomas habituales.

REACCIONES ADVERSAS E INTERACCIONES.

La mayoría de las reacciones adversas son consecuencia de su acción adrenérgica y guardan relación
con la dosis y la vía de administración. Los efectos secundarios son mayores cuando se administran
por vía oral o parenteral y mínimos por vía inhalatoria.

Por vía oral producen con frecuencia: temblor fino de las extremidades (efecto beta 2), taquicardia y
palpitaciones (por acción directa beta 1 y por vasodilatación), intranquilidad y nerviosismo.

Por vía subcutánea son más frecuentes los efectos cardiovasculares.

Las arritmias se observan más a menudo por vía intravenosa cuando hay alteraciones cardiacas
previas o en asociación con teofilina.

Los agonistas beta adrenérgicos deben administrarse con precaución a los pacientes diabéticos,
porque incrementan el riesgo de cetoacidosis.

Se ha evidenciado un incremento de riesgo de mortalidad y acontecimientos graves del asma, en

todos los pacientes que recibían Salmeterol sin que se les administrara corticoides inhalados como
parte del tratamiento.

INTERACCIONES:

Beta ad e é gi os + a estési os haloge ados……………… i e e to iesgo de a it ias

+ AD‹ e IMAO…………………………… I e e to iesgo de a dioto i idad.

+ Beta lo uea tes…………………. B o oespas o, et

FARMACOS ANTICOLINERGICOS

BROMURO DE IPRATROPIO:

Derivado cuaternario isopropílico de la atropina, por lo que atraviesa muy mal las barreras biológicas.
Bloquea de forma no selectiva todos los receptores muscarínicos.

Cuando se administra por vía inhalatoria, menos del 1 % atraviesa el epitelio bronquial y los niveles
sanguíneos alcanzados son inapreciables.

Su escasa absorción determina que la mayor parte se excrete se elimine por las heces.

El efecto broncodilatador máximo se obtiene 1-2 h después de la inhalación pero el 80 % se observa a

los 30 min. La duración total es de 6 h, por lo que se administra 3 o 4 veces al día.

A diferencia de la atropina, por vía inhalatoria no modifica el volumen y las propiedades viscoelásticas
de las secreciones bronquiales ni deprime el aclaramiento mucociliar. Tampoco origina efectos
anticolinérgicos sistémicos, como sequedad de la boca, visión borrosa, retención urinaria, etc, Los
efectos secundarios son muy infrecuentes.

166
En el asma el bromuro de ipratropio es menos eficaz como broncodilatador que los agentes
adrenérgicos, pero puede ser útil como coadyuvante de estos, en particular durante las
exacerbaciones del asma en ancianos y en el status asmático. En pacientes con bronquitis crónica y
enfisema, el grado de bronco dilatación y la duración de la acción son similares a los de los beta 2
agonistas. La dosis recomendada es de 2 a 4 inhalaciones cada 8h (40-80 microg).

El bromuro de tiotropio, presenta un perfil de selectividad hacia receptores M1 y M3. La ausencia de

efecto bloqueante ante M2 supone un incremento de la eficacia respecto al ipratropio.

TEOFILINA:

Teofilina + Etilendiamina = AMINOFILINA (medicamento de segunda línea)

 Actúa directamente sobre el músculo liso bronquial, sin necesidad de activar o bloquear
receptores de transmisores o mediadores.

 t1/2 muy variable

 numerosas interacciones medicamentosas que obligan a monitorizar los niveles plasmáticos

 reacciones adversas dependientes de la dosis (escaso margen terapéutico)

 dudas respecto al beneficio adicional que causan respecto a los agonistas B2.

 Relaja el músculo liso bronquial.

 Disminuye la liberación de mediadores de la inflamación desde las células cebadas y

eosinófilos sensibilizados.

 Incrementa la actividad mucociliar.

 Mejora la contractilidad del diafragma y la fatiga diafragmática.

 Estimula la contractilidad cardíaca.

 Produce estimulación generalizada del SNC.

 Relaja la musculatura lisa de la vesícula biliar.

 Estimula la secreción gástrica de ácido y pepsina.

 Tiene acción diurética débil.

 La administración endovenosa rápida puede ocasionar arritmias y muerte

167
Reacciones adversas:

Efectos /C(sanguínea) Leves (> 20 ug/ml) Graves (> 40 ug/ml)

Gastrointestinales Nauseas Vómitos

Vómitos Deshidratación

Molestias

Diarreas

SNC Vómitos Cuadro maníaco

Irritabilidad Alucinaciones

Intranquilidad Convulsiones

Insomnio Coma

Hipertermia

Cardiovasculares Taquicardia Arritmias

Interacciones:

 Factores que incrementan los niveles plasmáticos de teofilina hasta niveles tóxicos:
infecciones virales, insuficiencia cardíaca, enfermedad hepática, ancianos, obesos, etc

 Factores que disminuyen los niveles plasmáticos de teofilina: fumadores, niños,

administración conjunta de fenobarbital y fenitoína.

 Interactúa con otros medicamentos: eritromicina, ciprofloxacina, cimetidina y

anticonceptivos orales.

 La interacción de teofilina y agonistas B adrenérgicos en el asma NO ES SINERGICA.

Usos terapéuticos: Asma nocturna. Se rechaza administración rectal por absorción errática.

Vía oral o endovenosa

GLUCOCORTICOIDES

Considerar al asma como enfermedad inflamatoria bronquial ha representado un importante cambio

en el enfoque terapéutico que acentúa el tratamiento antiinflamatorio sobre el broncodilatador. La
introducción de esteroides inhalatorios ha sido uno de los avances más importantes de los últimos

168
años en la terapia del asma, siendo hoy en día el tratamiento crónico de elección. Su eficacia en la
bronquitis crónica y en el enfisema es mucho menor.

Por vía sistémica se emplean la prednisona y derivados, hidrocortisona, triamcinolona, etc.

Por vía inhalatoria se aplican: beclometasona, propionato de Fluticasona, ciclesonida y budesonida.

Efecto antiasmático y mecanismo de acción: Los corticoides actúan sobre varios componentes de
la respuesta inflamatoria en el asma. En dosis única no bloquean la respuesta inmediata a alérgenos
(bronconstricción, hipersecreción mucosa y edema), pero en cambio, bloquean la respuesta
inflamatoria tardía y la consecuente hiperreactividad bronquial. También inhiben la infiltración
pulmonar tardía por células inflamatorias (macrófagos, eosinófilos, linfocitos T, etc) que ocurre tras la
exposición a alérgenos.

A nivel molecular, el efecto de los glucocorticoides se lleva a cabo sobre la transcripción de genes de
citosinas implicadas en los procesos inflamatorios crónicos y particularmente en el asma.

Reacciones adversas: La de los corticoides inhalados son leves e infrecuentes cuando se utilizan a
dosis bajas. Los más frecuentes tienen que ver con su depósito en oro faringe. Es frecuéntela afonía
reversible, que puede deberse a miositis de las cuerdas vocales. La candidiasis orofaríngea tiene una
incidencia menor que incrementa con la dosis. Estas pueden disminuirse enjuagando la boca con agua
después de la inhalación y utilizando dispositivo espaciadores que disminuyan el depósito orofaríngeo
y aumentando el pulmonar. En raras oportunidades dan lugar a broncoespasmo paradójico, que
requiere la administración de un broncodilatador beta 2 adrenérgico de acción rápida inhalado.
Puede presentarse predisposición para la osteoporosis en el adulto o el retraso del crecimiento en
niños sin compromiso de la talla final.

Los corticoides por vía oral pueden producir todos sus característicos efectos secundarios. Por lo que
si se hace necesario recurrir a la vía oral, se utilizarán preparados de acción corta, la dosis mínima
necesaria. La asociación de otros fármacos como beta 2 adrenérgicos o teofilina, aumenta la eficacia
de los corticoides sistémicos y permite reducir la dosis.

Algunas interacciones:

Co ti oides i halados + diu éti os o teofili a………….. Riesgo de hipopotase ia.

Co i hi ido es CYP A keto o azol, ito avi , e it o i i a ….. Dis i u ió del eta olis o,
efectos sistémicos, riesgo de toxicidad.

Aplicaciones terapéuticas: Los corticoides inhalados constituyen el tratamiento de elección para el

asma persistente del adulto leve, moderado o grave, que necesite tratamiento broncodilatador con
agonistas adrenérgicos más de dos veces a la semana. Esteroides como la beclometasona, la
ciclesonida y el propionato de fluticasona son activos tópicamente (inhalados) y capaces de controlar
la enfermedad sin efectos sistémicos ni supresión adrenal, con muy pocas diferencias entre ellos. La
respuesta clínica a los corticoides es dependiente de la dosis.

FARMACOS ANTILEUCOTRIENOS:

Los leucotrienos participan muy activamente en los fenómenos de broncoconstricción,

hiperreactividad bronquial, infiltración inflamatoria e hipersecreción bronquial. Los cisteinil

169
leucotrienos derivan de los fosfolípidos de la membrana y activan al receptor de cisteinil leucotrienos
tipo 1 (CysLT1).

El Zafirlukast y el Montelukast son antagonistas específicos de los receptores CysLT1. Estos fármacos
reducen la hiperreactividad bronquial y mejoran las manifestaciones clínicas del asma. El asma
desencadenada por ASA parece ser particularmente sensible a este grupo de fármacos.

El Zafirlukast es eficaz para el tratamiento profiláctico del asma administrado por vía oral, a dosis de
20 mg dos veces al día en adultos y en niños mayores de 12 años.

El Montelukast se utiliza para el tratamiento profiláctico del asma administrado a dosis de 10 mg en

adultos y niños mayores de 15 años, 4 mg en niños de 6 meses a 6 años y 5 mg en niños de 6 a 15
años, una vez al día a la hora de acostarse.

En general la toxicidad es escasa. Los principales efectos secundarios son alteraciones digestivas,
cefalea, mareo, nerviosismo, insomnio, pesadillas, alucinaciones y malestar general

Interacciones: La teofilina y la eritromicina disminuyen los niveles plasmáticos de zafirlukast mientras

que el ASA disminuye los niveles de zafirlukast. Zafirlukast incrementa los niveles plasmáticos de
warfarina.

CROMOGLICATO DISODICO Y NEDOCROMILO.

Su mecanismo de acción aún no está dilucidado.

Inhiben la respuesta bronco constrictora inmediata desencadenada por alérgenos y frío, al inhibir la
liberación de mediadores por parte de los mastocitos.. También inhiben la respuesta inflamatoria
tardía y la consiguiente hiperreactividad bronquial, lo que implica una acción adicional sobre otras
células inflamatorias como eosinófilos, neutrófilos, macrófagos, monocitos y plaquetas. Ambos
fármacos son capaces de inhibir la broncoconstricción provocada por bradicinina, la cual está
mediada por reflejos neurales desencadenados tras la activación de fibras sensitivas C bronquiales.

No producen efectos broncodilatadores y su acción antiasmática es puramente preventiva,

protegiendo a los pacientes susceptibles frente a diversos estímulos provocadores de asma: asma
estacional debida a alérgenos ambientales y broncoconstricción provocada por el ejercicio físico. No
son eficaces en todos los pacientes. Su mayor eficacia se presenta en niños con asma alérgica. No se
absorbe en el tubo digestivo, por lo que se administra vía inhalatoria.

El nedocromilo es más potente y no ofrece otras ventajas clínicas sobre el cromoglicato.

El efecto máximo puede alcanzarse tras 2 0 3 semanas de tratamiento y en ocasiones hasta varios
meses.

El cromoglicato puede provocar irritación local, sequedad, espasmo bronquial y tos irritativa.Con el
nedocromilo lo más frecuente son alteraciones del gusto, cefalea, náuseas, vómitos y mareos.

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 4.

Las FDE son las enzimas que hidrolizan los nucleótidos cíclicos (AMPc y GMPc) a sus correspondientes
nucleósidos monofosfatos. La FDE 4 es la principal isoforma en células inflamatorias, como
macrófagos y neutrófilos, que están involucradas en la patogenia del asma bronquial y dela EPOC. Su

170
inhibición tiene como consecuencia una disminución de la liberación de mediadores inflamatorios
como el TNF y los leucotrienos.

El ROFLUMILAST es un antiinflamatorio oral que actúa mediante la inhibición selectiva de la FDE 4.

Cuando se administra una sola vez al día a dosis de 500 microg, mejora la función pulmonar y reduce
el número de exacerbaciones en pacientes con EPOC moderada y grave que reciben tratamiento
convencional con broncodilatadores de larga duración, sean anticolinérgicos o beta 2 adrenérgicos.
Además, consigue un incremento significativo del VEF, sobre el conseguido con Salmeterol o
tiotropio.

Se han obtenido resultados satisfactorios y seguros con la administración concomitante de

corticoides inhalados y Roflumilast y puede ser útil en pacientes con alto riesgo de agudizaciones,
siempre asociados con un broncodilatador de larga duración. No se recomienda su asociación con
teofilina. Se asocia a cefalea y trastornos intestinales.

ANTICUERPOS MONOCLONALES Y RECEPTORES SOLUBLES.

Constituyen un hito en el tratamiento del asma bronquial.

Estos anticuerpos monoclonales humanizados reconocen de forma específica mediadores de la

respuesta inmunológica.

Se encuentran en diferentes fases experimentales. El OMALIZUMAB es el primer agente

inmunoterapéutico aprobado para el tratamiento del asma y está dirigido contra las IgE, a las que se
fija de forma selectiva y neutraliza cuando todavía se encuentran libres. Al bloquear su capacidad de
fijación a mastocitos y basófilos, se reduce la posibilidad de activación de dichas células y la
consiguiente liberación de mediadores inflamatorios durante la reacción alérgica. Varios estudios
avalan su eficacia en pacientes con asma grave, con una disminución de las exacerbaciones, mejoría
de la función pulmonar y disminución de las necesidades de corticoides para controlar la enfermedad.
Está indicado exclusivamente en el asma alérgica grave persistente, como tratamiento adicional para
mejorar el control de pacientes mayores de 12 años, resistentes a dosis altas de corticoides
sistémicos asociados a un beta 2 agonista de larga duración inhalado. No está indicado para estados
asmáticos de carácter agudo.

TERAPIA DEL ASMA Y EPOC.

1- TRATAMIENTO AGUDO DE LAS CRISIS O EXCERBACIONES DEL ASMA.

a) Beta 2 adrenérgicos de acción corta inhalados (salbutamol, Terbutalina, Fenoterol).

Constituyen la terapia de elección para el tratamiento de las crisis asmáticas agudas y para la
prevención del asma inducida por el ejercicio. Constituyen la única medicación necesaria para el asma
leve intermitente.

b) Anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio).

Pueden incrementar el beneficio terapéutico de los beta 2 adrenérgicos inhalados en las

exacerbaciones graves. Constituyen una alternativa para los pacientes que no toleran los beta 2
adrenérgicos inhalados.

171
 c) Corticoides sistémicos (metilprednisolona, prednisolona, prednisona)

Se pueden utilizar en tratamientos cortos (3-10 días) para el control rápido de exacerbaciones graves
y del asma persistente incontrolada.

2- TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO DEL ASMA A LARGO PLAZO.

a) Corticoides inhalados. (beclometasona).

Son la terapia antiinflamatoria más efectiva de que se dispone para el tratamiento del asma
persistente leve, moderada y grave.

b) Beta 2 adrenérgicos de larga duración inhalados (Salmeterol).

Se utilizan asociados con corticoides inhalados para el control a largo plazo del asma. Son útiles para
la prevención de la sintomatología nocturna del asma.

c) Modificadores de leucotrienos (zafirlukast y Montelukast).

Considerados como una alternativa a los corticoides inhalados para el control y la prevención de la
sintomatología en el asma leve persistente.

d) Metilxantinas.

La teofilina se utiliza en el asma grave asociada con corticoides inhalados y agonistas beta 2
adrenérgicos de larga duración inhalados.

e) Corticoides sistémicos.

Solo debe recurrirse a la vía sistémica para la administración de corticoides en tratamiento

prolongado cuando la sintomatología sea grave, persistente e incontrolable con otros tratamientos.
Siempre se administrarán a la dosis mínima posible, asociados a corticoides y beta 2 adrenérgicos
inhalados.

3- TRATAMIENTO DE LA EPOC.

Los objetivos generales del tratamiento de la EPOC son la reducción de los síntomas de la
enfermedad, la disminución de la frecuencia y gravedad de las agudizaciones y mejorar el pronóstico.

Los broncodilatadores de acción corta son eficaces para el control rápido de los síntomas, por lo que
añadidos al tratamiento de base, son los fármacos de elección para el tratamiento de los síntomas de
demanda, sea cual sea el nivel de gravedad de la enfermedad.

La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración en
monoterapia o combinaciones de dos tipos farmacológicos diferentes (anticolinérgicos y beta 2
adrenérgicos de larga duración inhalados).

En pacientes con agudizaciones frecuentes, se debe asociar tratamiento antiinflamatorio con

corticoides inhalados o inhibidores de la FDE. Se pueden asociar teofilina, mucolíticos y antibióticos
profilácticos según la gravedad de la EPOC.

172
173
DE acuerdo a la Guía Práctica Clínica “Diag óstico y trata ie to del as a e e ores de 18
años (actualizada 2013):

174
175
176
Capítulo 5: FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA ENDOCRINO.

5.1-DIABETES MELLITUS.

La insulina es una horma polipeptídica que consta de dos cadenas. Se sintetiza en forma de
precursor (proinsulina), el cual experimenta una escisión proteolítica que da lugar a insulina y
a un péptido C, secretados por las células beta del páncreas. Su secreción está regulada no
sólo por la glucemia, sino también por ciertos aminoácidos, por hormonas gastrointestinales
y por mediadores del sistema nervioso autónomo. La inactivación de la insulina es producida
por la enzima insulina proteasa que se localiza principalmente en hígado y riñón.

Los efectos metabólicos más importantes de la insulina son:

1- En el hígado: favorece la actividad de la glucógeno sintetasa (glucogénesis) e inhibe la
conversión de ácidos grasos y aminoácidos en cetoácidos y la de aminoácidos en glucosa
(gluconeogénesis)
2. En el tejido adiposo: Favorece el depósito de grasa y reduce la lipólisis.
3. En el músculo: Promueve la captación de aminoácidos y aumenta la síntesis de proteínas.
Disminuye el catabolismo proteico e inhibe la oxidación hepática de aminoácidos.

La insulina se fija a receptores específicos de membrana situados en las células sensibles a la

insulina. Pertenecen a la familia de receptores tirosinquinasa.

La glucemia se valora de dos formas: de forma aguda, utilizando un monitor de glucosa y de

forma crónica, mediante la determinación de la hemoglobina glucosilada (Hb A1c). La glucosa
de la sangre glucosila de forma no enzimática las proteínas. La glucosilación no enzimática de
la hemoglobina de los eritrocitos genera Hb A1c. Esta glucosilación ocurre a una velocidad
que es proporcional a la concentración de glucosa en sangre y como la supervivencia media
de los eritrocitos es de aproximadamente 120 días el valor de Hb a1c ofrece una estimación
de la glucemia promedio de varios meses atrás.

177
En consecuencia, la Hb A1c puede estar elevada en un paciente al mismo tiempo que su
glucemia es normal, lo que significa que las concentraciones de glucosa en sangre han estado
elevadas de forma crónica en los meses previos. La tasa de complicaciones diabéticas
crónicas aumenta de forma espectacular con valores superiores al 7,5 %.

La diabetes es un grupo heterogéneo de síndromes que se caracterizan por la elevación de la

glucemia a causa de una carencia relativa o absoluta de insulina, lo cual puede ocasionar una
grave hiperglucemia que, si no se trata, provoca retinopatía, nefropatía, neuropatía y
complicaciones cardiovasculares. Se manifiesta por polidipsia, poliuria, polifagia, pérdida de
peso, glucosuria e hiperglicemia.
Se estima que la padecen más de 180 millones de personas en todo el mundo y se espera que
la cifra se duplique hacia el año 2030.
Se reconocen 4 tipos de diabetes:
 Tipo 1 (anteriormente denominada insulinodependiente).
 Tipo 2 (antes llamada diabetes no insulinodependiente).
 Diabetes gestacional (intolerancia a los hidratos de carbono que se inicia por primera
vez en el embarazo. La diabetes gestacional no controlada puede ser causa de
macrosomía fetal o feto de gran peso corporal, distocia de hombros o parto difícil e
hipoglucemia neonatal).
 Diabetes por otras causas (defectos genéticos o inducidos por medicamentos, entre
otras). La diabetes monogénica tipo MODY (diabetes juvenil de inicio adulto)
presenta un patrón autosómico dominante en al menos tres generaciones, de inicio
temprano, habitualmente antes de los 25 años y no presenta dependencia de la
insulina y ausencia de obesidad.

Diabetes tipo 1:
 Suele afectar a los individuos en la edad puberal o a comienzos de la vida adulta.
 Se caracteriza por un déficit absoluto de insulina causado por una necrosis masiva de
las élulas β, lo ual puede at i ui se a p o esos autoi u es di igidos o t a di has
células y desencadenados por una invasión vírica o por la acción de toxinas químicas.
 Al dest ui se las élulas β, el pá eas deja de espo de a la glucosa y los diabéticos
de tipo 1 presentan los síntomas clásicos de deficiencia de insulina (polidipsia,
polifagia, poliuria y adelgazamiento).
 El dia éti o de tipo a e e p á ti a e te de élulas β fu io ales , po lo ta to, o
puede mantener un nivel basal de secreción de insulina, ni tampoco es capaz de
responder frente a las variaciones en los elementos energéticos circulantes
 El desarrollo y la progresión de neuropatía y retinopatía están directamente
relacionados con el grado de control glucémico (medido por las concentraciones de
glucosa y/o hemoglobina glucosilada).
 Este tipo de diabetes requiere la administración de insulina exógena para evitar el
estado catabólico resultante de y caracterizado por la hiperglucemia y la cetoacidosis
potencialmente letal. Se administra mediante inyecciones o mediante la bomba de
insulina o infusión continua.

178
 La amilina es una hormona que se secreta conjuntamente con la insulina a partir de las
élulas β pa eáti as t as la i gestió de ali e to. La p a li tida, un análogo
sintético de la amilina, puede utilizarse como auxiliar del tratamiento con insulina.

Diabetes tipo 2:

 La mayoría de los diabéticos son tipo 2.

 La enfermedad depende de factores genéticos, la edad, la obesidad y la
resistencia periférica a la insulina.
 Las alteraciones metabólicas son más leves que en el tipo 1. Generalmente no
presentan cetosis, pero las consecuencias clínicas a largo plazo pueden ser tan
severas como en la diabetes tipo 1, tales como complicaciones cardiovasculares y
las infecciones que pueden conducir a amputaciones en las extremidades
inferiores.
 E la dia etes de tipo , las élulas β del pá eas o se va ie ta fu ió , pe o
la variable secreción de insulina es insuficiente para mantener la homeostasis de
la glucosa.
 Los pacientes por lo general son obesos.
 Se presenta con frecuencia insensibilidad de los órganos blanco a la insulina
endógena o exógena. Esta resistencia a la insulina es una de las causas
principales de este tipo de diabetes y puede originar un síndrome
plurimetabólico (síndrome metabólico X) caracterizado por obesidad,
hiperglucemia, dislipemia, HTA, hiperuricemia, esteatosis hepática y alteración
de la trombolisis. Este síndrome es predisponente a la ateroesclerosis temprana
y a la cardiopatía isquémica.
 La reducción de peso, el ejercicio y las modificaciones en la dieta disminuyen la
resistencia a la insulina y corrigen la hiperglucemia de la diabetes tipo 2 en
algunos pacientes, pero la mayoría de ellos depende del tratamiento
farmacológico con hipoglucemiantes orales. A medida que progresa la
e fe edad, la fu ió de las élulas β va dis i u e do se ha e e esa io el
tratamiento con insulina para alcanzar concentraciones séricas de glucosa
satisfactorias.

179
180
PRINCIPALES FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA HIPERGLUCEMIA
OBSERVADA EN LA DIABETES TIPO 2

181
Preparados de insulina y tratamiento:

La insulina humana se produce por tecnología de ADN recombinante a partir de cepas especiales de
Escherichia coli o levaduras alteradas genéticamente para que contengan el gen de la insulina
humana.

Se administra generalmente por vía subcutánea, aunque en emergencias hiperglucémicas se inyecta

insulina regular pro vía endovenosa. El uso de la infusión continua subcutánea evita las múltiples
inyecciones diarias. No se administra por vía oral porque sería degradada en el aparato digestivo
debido a su naturaleza polipeptídica.

Las reacciones adversas más graves y frecuentes después de dosis excesivas de insulina son los
síntomas de hipoglucemia (cefalea, ansiedad, taquicardia, confusión mental, vértigo y sudoración),
además lipodistrofia (hipertrofia local del tejido adiposo subcutáneo en el sitio de aplicación) y
reacciones alérgicas. Los pacientes crónicos no producen cantidades suficientes de las hormonas
contrarreguladoras (glucagón, adrenalina, cortisol y hormona del crecimiento).

Por medio de modificaciones de la secuencia de aminoácidos de la insulina humana se han obtenido

insulinas con diferentes propiedades farmacológicas:

a) Preparados de insulina de acción rápida y breve.

En esta categoría se incluyen cuatro clases de preparados de insulina: insulina regular,

insulina lispro, insulina aspart e insulina glulisina.
La insulina regular es un preparado de insulina zinc soluble de acción breve, reduce
rápidamente la glucemia. Suele administrarse por vía s.c. La concentración máxima se alcanza
entre los 50-120 min. En emergencias se administra por vía endovenosa y reduce
rápidamente la glucemia.
Las insulinas lispro, aspart y glulisina se catalogan como de acción rápida porque su acción se
inicia de modo rápido y es corta. La concentración máxima se alcanza entre los 30 y los 90
min tras la inyección. Presentan menor riesgo de hipoglucemia. Se administran para simular
la liberación prandial de la insulina y habitualmente se utilizan de forma conjunta con una
insulina de acción más prolongada para lograr un control más adecuado de la glucemia. Se
aplican por vía subcutánea. Pueden emplearse también en bombas externas de insulina.
La insulina lispro suele administrarse 15 min antes de una comida, o inmediatamente después
de la misma.
La insulina aspart debe administrarse inmediatamente antes de la comida.
Todas las formulaciones de acción rápida son adecuadas para la administración endovenosa,
aunque la insulina regular es la que se administra por esta vía.

b) Insulina de acción intermedia.

La insulina protamina neutra Hagedorn (NPH) es una suspensión de insulina zinc cristalina
combinada con un polipéptido cargado positivamente, la protamina, a un pH neutro, lo cual
retrasa su absorción.
La insulina NPH sólo debe administrarse por vía s.c.

182
 Es útil para el tratamiento de todas las formas de diabetes, excepto en caso de cetoacidosis o
de emergencias por hiperglucemia.
Se utiliza para el control basal y suele administrarse junto con insulina de acción rápida o
breve para el control a las horas de las comidas. Existe un preparado que contiene a ambas.

c) Insulina de acción prolongada.

Insulina glargina: Su comienzo es más lento que el de la insulina NPH y su efecto

hipoglucémico, estable y prolongado sin pico máximo. Administrar por vía subcutánea.
Insulina detemir: Se asocia a la albúmina y su disociación lenta de la albúmina da lugar a una
acción prolongada, similar a la de la insulina glargina.
También existen diversas combinaciones premezcladas de insulinas humanas.

Tratamiento estándar y tratamiento intensivo:

El tratamiento estándar de los pacientes con diabetes mellitus es la inyección de insulina dos
veces al día.
El objetivo del tratamiento intensivo es normalizar la glucemia con inyecciones más
frecuentes (tres o más veces al día). Pueden lograrse una glucemia media de 170 mg/dl o
inferior. Se produce un número significativamente inferior de complicaciones a largo plazo de
la diabetes (retinopatía, nefropatía y neuropatía), en comparación con los pacientes que
reciben el tratamiento estándar. La frecuencia de los episodios de hipoglucemia, coma y
convulsiones por exceso de insulina es alta con este tipo de pauta.

La pramlintida (análogo sintético de la amilina) está indicada como auxiliar del tratamiento
posprandial con insulina en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2. Retrasa el vaciado gástrico,
disminuye la secreción posprandial de glucagón y mejora la sensación de saciedad. Se
administra por vía subcutánea inmediatamente antes de las comidas. No puede mezclarse en
la misma jeringa con cualquier preparado de insulina. La amilina es una hormona de las
células beta pancreáticas que se cosecreta con la insulina. Los diabéticos tipo 1 carecen de
amilina endógena y los tipo 2 presentan deficiencia relativa.

183
 FÁRMACOS ORALES.

1- Secretagogos de insulina:
 Estos fármacos son útiles para el tratamiento de los pacientes con diabetes de
tipo 2 que no se puede controlar sólo con la dieta.
 Los hipoglucemiantes orales no deben administrarse a los pacientes con diabetes
tipo 1.
 Los pacientes que con mayor probabilidad responden bien a los hipoglucemiantes
orales son los que desarrollan la diabetes después de los 40 años y con una
duración de la enfermedad inferior a los 5 años.
 Cuando la diabetes es antigua, para controlar la hiperglucemia puede ser
necesario emplear una combinación de hipoglucemiantes con o sin insulina. La
insulina se añade por el progresivo declive de las células beta que ocurre a causa
de la enfermedad o del envejecimiento.

a) SULFONILUREAS.
Estos fármacos se clasifican como secretares de insulina, debido a que promueven su
li e a ió a pa ti de las élulas β del pá eas. Los fá a os p i a ios ue se utiliza
actualmente son la tolbutamida y los derivados de segunda generación glibenclamida,
glipizida y glimepirida.

Sus mecanismos de acción son:

 Estimulan la liberación de insulina a partir de las células beta del páncreas por bloqueo de los
canales de potasio sensibles al ATP, dando lugar a una despolarización con entrada de calcio.
 Disminuyen la producción de glucosa en el hígado.
 Aumentan la sensibilidad periférica a la insulina.

184
Farmacocinética:

Tras la administración oral, estos fármacos se unen a las proteínas plasmáticas, se metabolizan en el
hígado y se excretan por el hígado o el riñón.
La tolbutamida tiene la acción más breve (6-12 h), mientras que en los fármacos de segunda
generación la duración de la acción es de unas 24 h.
La glibenclamida atraviesa la placenta en un grado mínimo y puede ser una alternativa a la insulina en
la diabetes gestacional.

Efectos adversos:

Aumento de peso, hiperinsulinemia e hipoglucemia.

Deben emplearse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática o renal debido al riesgo de
acumulación e hipoglucemia.

Interacciones:

Fármacos que pueden reducir los efectos de las Sulfonilureas, causando pérdida de control de la
glucosa: antipsicóticos atípicos, corticoesteroides, diuréticos, niacina, fenotiazinas,
simpaticomiméticos.

Fármacos que pueden potenciar los efectos de las Sulfonilureas, causando hipoglucemia: Alopurinol,
antimicóticos Azoles, cloranfenicol, claritromicina, IMAO, Probenecid, salicilatos, sulfonamidas.

185
b) GLINIDAS.

Esta clase de agentes incluye repaglinida y nateglinida. Tienen acciones en común con las
Sulfonilureas.

Mecanismo de acción:

Como en el caso de las Sulfonilureas, su efecto depende del funcionamiento de las células beta del
páncreas. Se unen a un sitio bien definido en el receptor de sulfonilurea de los canales de potasio
sensibles al ATP, estimulando la secreción de insulina.
Tienen inicio de acción rápido y efecto corto. Tienen especial eficacia en la liberación inicial de
insulina que ocurre después de una comida, y se clasifican como reguladores de la glucosa
posprandial.
Se ha demostrado que el tratamiento combinado a base de estos fármacos y Metformina o las
glitazonas es mejor que la monoterapia con cualquiera de ellos por separado para mejorar el control
glicémico.
No deben usarse en combinación con Sulfonilureas, debido a la superposición de sus mecanismos de
acción.

Farmacocinética:

Se absorben bien por vía oral cuando se toman 1 a 30 min antes de las comidas. Ambas glinidas son
metabolizadas a productos inactivos por el citocromo P450 en el hígado y se excretan en la bilis.

Efectos adversos:

Tienen menor incidencia a causar hipoglucemia que las Sulfonilureas. El aumento de peso es también
menos problemático.
Deben usarse con precaución en pacientes con deterioro hepático.

Interacciones:

Los fármacos inhibidores de la CYP3A4 como el ketoconazol, eritromicina y claritromicina pueden

potenciar los efectos hipoglucemiantes de la repaglinida.
Los fármacos inductores de esta enzima como los barbitúricos, carbamazepina y rifampicina pueden
tener el efecto opuesto.

2- Sensibilizadores a la insulina.

Existen dos clases de fármacos orales, las Biguanidas y las Tiazolidinedionas (Glitazonas), que mejoran
la acción de la insulina. Reducen la glucemia porque mejoran la respuesta de las células diana a la
insulina sin aumentar la secreción de la hormona en el páncreas.

a) Biguanidas.

La Metformina es la única biguanida disponible en la actualidad. Se considera un sensibilizador a la

insulina, es decir, aumenta la captación y utilización de la glucosa en los tejidos blanco y disminuye la
resistencia a la insulina.

186
Al igual que las Sulfonilureas, la acción de la Metformina requiere de insulina, pero difiere de aquellas
en que no promueve la secreción de insulina y por tanto la hiperinsulinemia no constituye un
problema y el riesgo de hipoglucemia es mucho menor que con las Sulfonilureas.

Mecanismo de acción:

El principal mecanismo de acción de la Metformina es el descenso de la producción hepática de

glucosa, principalmente por inhibición de la neoglucogénesis en este órgano.
También enlentece la absorción intestinal de los azúcares y mejora la captación y utilización periférica
de la glucosa.
Una propiedad muy importante de este fármaco es su capacidad para reducir discretamente la
hiperlipidemia.
Es posible que estos efectos no se pongan de manifiesto hasta después de 4 a 6 semanas de haberse
iniciado el tratamiento.
Se recomienda a la Metformina como fármaco de elección cuando se diagnostica la diabetes tipo 2 y
mejor aun cuando concomita diabetes y obesidad. Puede utilizarse sola o en combinación con otros
principios activos o con insulina. Está indicada también en pacientes diabéticos que no se controlan
con Sulfonilureas. Ha sido utilizada en pacientes con síndrome de ovario poliquístico.

Farmacocinética:

La Metformina se absorbe bien por vía oral., no se une a las proteínas séricas y no se metaboliza. La
excreción se realiza por la orina. Se excreta por leche materna.

Reacciones adversas:

Principalmente de tipo digestivo. Las más frecuentes: náusea, vómito, diarrea, anorexia, gastralgia,
pérdida de peso, sabor metálico o trastornos del gusto. Otras reacciones adversas más raras: anemia
megaloblástica (disminución de la absorción de vitamina B 12), acidosis láctica (especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o en pacientes que hayan ingerido sobredosis y en menor grado en
pacientes con insuficiencia hepática, cardíaca y abuso de alcohol), reacciones dermatológicas
(eritema, prurito, urticaria) e ictericia.

Precauciones y contraindicaciones:

Contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a la Metformina, diabéticos con patología renal y/o
hepática, IMA, infecciones graves o cetoacidosis diabética, diabetes gestacional, ingesta
concomitante de alcohol, embarazo y lactancia, deficiencia de vitamina B12, hierro y ácido fólico.
Las concentraciones de vitamina B 12 se deben monitorear cuando se utiliza Metformina en
tratamientos prolongados.
Suspender el tratamiento con Metformina 48 h antes de realizar estudios radiológicos con contraste
de yodado. Restaurar el tratamiento a las 48 h posteriores. Utilizar igual procedimiento cuando se
vaya a realizar cirugía electiva que precisa anestesia general.
Antes de iniciar el tratamiento con Metformina, es necesario determinar los niveles séricos de
creatinina. Su uso está relativamente contraindicado en pacientes con enfermedad renal (creatinina >
1.5 mg/dl).

Interacciones medicamentosas:

187
Anticoagulantes y fibrinolíticos: Se potencializa el efecto anticoagulante.
Alcohol y contrates yodado: Incrementan el riesgo de acidosis láctica.
Cimetidina: Reduce la excreción renal de Metformina.
Ketotifeno: Se ha descrito trombocitopenia cuando se administra junto a Metformina.
Inhibidores de la MAO, IECA, disopiradimina, esteroides anabólicos: Se incrementa el riesgo de
hipoglucemia.
Corticoesteroides, diazóxido, diuréticos de asa, diuréticos tiazidas, estrógenos y progestágenos:
antagonizan el efecto hipoglucémico de la Metformina.
Beta bloqueadores: Enmascaran signos de hipoglucemia.

Posología: En la diabetes mellitus inicialmente 500 mg con el desayuno por una semana. En la
segunda semana 500 mg con el desayuno y con la cena y a partir de la tercera semana 500 mg tres
veces al día (con las comidas) e ir incrementando la dosis gradualmente hasta un máximo de 3 g
diarios. Si la actividad física es limitada sólo incrementar hasta 2 g diarios.

b) Glitazonas.

Aunque su acción requiere insulina, estos fármacos no promueven su liberación a partir de las células
β del pá eas o p odu e hipe i suli e ia.
En la actualidad están disponibles dos miembros de esta clase: Pioglitazona y Rosiglitazona. La
Troglitazona fue retirada del mercado por hepatotoxicidad letal.

Mecanismo de acción:

Se desconoce el mecanismo exacto. Mejoran la hiperglucemia, la hiperinsulinemia, la

hipertriacilglicerolemia.
La Pioglitazona se recomienda para pacientes en que la Metformina falla o está contraindicada. La
Rosiglitazona no se recomienda debido a preocupaciones acerca de efectos adversos cardíacos
(mayor riesgo de IMA y muertes de causa cardiovascular).

3- Inhibidores de la alfa glucosidasa.

La Acarbosa y el Miglitol son fármacos activos por v.o que se utilizan para el tratamiento de los
pacientes con diabetes de tipo 2.
A os fá a os a túa i hi ie do i eve si le e te la α-glucosidasa unida a la membrana de las
células en cepillo del borde intestinal. Esta enzima es responsable de la hidrólisis de los oligosacáridos
en glucosa y otros azúcares.
Estos fármacos se toman al comienzo de las comidas. Su acción consiste en retrasar la digestión de los
hidratos de carbono, y esto disminuye la glucemia posprandial. Son análogos de los hidratos de
carbono que se unen a la alfa glucosidasa e inhiben la escisión de hidratos de carbono complejos y la
formación de glucosa.
No estimulan la liberación de insulina ni potencian la acción de ésta en los tejidos blancos, por lo que
no causan hipoglucemia cuando se emplean en monoterapia.

Farmacocinética:

188
La Acarbosa se absorbe mal. Es metabolizada principalmente por las bacterias intestinales, y algunos
de sus metabolitos se absorben y luego se excretan por la orina.

El Miglitol se absorbe muy bien, pero carece de efectos sistémicos. Se excreta sin cambios por el
riñón.

Efectos adversos:

Los principales efectos adversos consisten en meteorismo, diarrea y calambres abdominales.

Contraindicados en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, ulceras de colon u obstrucción
intestinal.

4- Inhibidores de la Dipeptidilpeptidasa IV.(DPP IV)

La Sitagliptina y la Saxagliptina son inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV activos por vía oral que se
usan en el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2.

Mecanismo de acción:

Las hormonas incretinas son responsables del 60 a 70 % de la secreción posprandial de insulina.

La enzima DPP-IV es la responsable de la desactivación de las hormonas incretinas.
Estos fármacos al inhibir a la DPP IV prolongan la actividad de las incretinas y se eleva la liberación de
insulina en respuesta a los alimentos y reduce la secreción inapropiada de glucagón.
Los DPP IV pueden usarse en monoterapia o en combinación con fármacos d los grupos anteriores o
con insulina.

Farmacocinética:

Se absorben bien por vía oral. El alimento no afecta la absorción.

La Sitagliptina se excreta sin cambio por la orina. La Saxagliptina se metaboliza por CYP 450 a un
metabolito activo, ambos se excretan por vía renal.
Se recomienda ajustar la dosis de ambos en pacientes con disfunción renal.

Efectos adversos:

Son bien tolerados y sus efectos adversos más comunes son nasofaringitis y cefalea.
Ketoconazol y claritromicina pueden elevar la concentración de Saxagliptina.

Análogos de la incretina.

Exenatida y Liraglutida son miméticos de incretina inyectables empleados en pacientes con diabetes
tipo 2. Pueden usarse como tratamiento coadyuvante en pacientes que no han alcanzado un control
glucémico adecuado con sulfonilurea, Metformina, una glitazona o alguna combinación de ellas.

Mecanismo de acción:

La Exenatida es un fármaco semejante a la incretina y no sólo mejora la secreción de insulina

dependiente de glucosa, sino que también enlentece el tiempo de vaciado gástrico, disminuye la

189
ingestión de alimentos, reduce la secreción posprandial de glucagón y promueve la proliferación de
las élulas β. Reduce el aumento de peso y la hiperglucemia posprandial.

Farmacocinética:

Dado que son polipéptidos, Exenatida y Liraglutida deben administrarse por vía subcutánea.
La Liraglutida se une con fuerza a proteína y tiene semivida prolongada, lo cual permite la
administración una vez al día sin importar las comidas.
La Exenatida se elimina principalmente por filtración glomerular y tiene semivida mucho más corta y
por tanto debe inyectarse dos veces al día en los 60 minutos previos a las comidas de mañana y
noche.

Efectos adversos:

Los principales efectos adversos de los miméticos de la incretina consisten en náuseas, vómito,
diarrea y estreñimiento. Se han vinculado a pancreatitis.

FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERINSULINEMIA:

Aunque el tratamiento de elección en los casos de insulinomas es quirúrgico, el diazóxido y la

octreotida son utilizados para estabilizar la hipoglucemia antes de la cirugía.
El diazóxido se une a la subunidad SUR1 de los canales de K +/ATP en las células beta del páncreas y
estabiliza el estado unido al ATP (abierto) del canal de forma que las células beta permanecen
hiperpolarizadas, lo cual disminuye la secreción de insulina por las células.
La octreotida es un análogo de la somatostatina y bloquea la liberación de hormonas de los tumores
de secreción endocrina (insulinomas, glucagonomas y adenomas hipofisarios. Se le atribuyen otras
aplicaciones terapéuticas.
El glucagón se utiliza para tratar la hipoglucemia grave cuando no es posible la administración oral o
intravenosa de glucosa. Se administra al igual que la insulina por inyección subcutánea.

190
Resumen de los fármacos orales que se emplean para tratar la diabetes.

191
Lineamientos terapéuticos para la diabetes tipo 2.

192
193
Guía Práctica clínica: Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención
(2014).

194
195
El tratamiento con Metformina para la prevención de la DM 2, se recomienda en las personas con
uno o más riesgo de desarrollar diabetes:

 Edad menor de 40 años.

 Historia familiar de DM de primer grado.
 Falta de respuesta, a pesar de seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio, no se modifica
el nivel de glucemia en ayuno y/o posprandial a 2 horas.
 Factores de riesgo cardiovascular (obesidad, HTA, dislipidemia o síndrome de ovario
poliquístico.
 Progresión de la hiperglucemia (Hb1Ac > 6 %)

196
En los pacientes con intolerancia a Metformina podrá utilizarse Acarbosa en dosis progresivas, hasta
alcanzar 100 mg tres veces al día.

En pacientes con DM 2 obesos o no, el tratamiento con Metformina reduce 1-2% la hemoglobina
glucosilada. En pacientes obesos está asociada con pérdida de peso, menor hipoglucemia comparada
con terapia con sulfonilurea. El tratamiento con Metformina produce pérdida de peso (~1-5 kg) sin
aumentar el riesgo de hipoglucemia. La dosis máxima efectiva de Metformina es 2000 mg/día.

Las Sulfonilureas disminuyen la HbA1c entre 1-2% con un mayor riesgo para hipoglucemia.

En caso de hiperglucemia posprandial está indicado las glinidas y / o inhibidores de la alfa-

glucosidasa, o insulina de corta o rápida duración.

La Acarbosa reducen la hemoglobina glucosilada entre 0.5% - 1.0%, sus efectos adversos
gastrointestinales son motivo de abandonar el tratamiento.

La repaglinida es casi tan eficaz como la Metformina o la sulfonilurea, en disminuir 1.5% los niveles de
hemoglobina glucosilada (A1C). La nateglinida es menos eficaz en la reducción de A1C que repaglinida
cuando se utiliza como monoterapia o en terapia combinada. El riesgo de aumento de peso es similar
al de las Sulfonilureas, pero la hipoglucemia puede ser menos frecuente, con nateglinida, que con
algunas Sulfonilureas.

En pacientes no controlados con Sulfonilureas, agregar Metformina es más efectivo para el control
glucémico que continuar con dosis máximas de Sulfonilureas.

La combinación de Metformina con Sulfonilureas o glitazonas se ha asociado a menos efectos

adversos gastrointestinales que Metformina en monoterapia (2%-63%); Metformina + SU (1%-35%);
Metformina + glitazonas (17%), siempre que se administre a dosis inferiores a las que se utilizan en
monoterapia.

Las glitazonas y las Sulfonilureas provocan aumento de peso similar (3 kg) cuando se utilizan en
monoterapia o en combinación con otros antidiabéticos orales.

La triple terapia oral con una sulfonilurea, Metformina y una glitazona consigue mayor disminución
de HbA1c que la doble terapia oral con Sulfonilureas y Metformina o con Metformina y una glitazona,
sin embargo, vigilar presencia de hipoglucemia y aumento de peso.

La triple terapia oral con una sulfonilurea, Metformina y una glitazona provoca una mayor incidencia
de edema que la asociación de Metformina y una sulfonilurea.

Iniciar tratamiento farmacológico con Metformina (a no ser que esté contraindicada), junto con
cambios en el estilo de vida en todo paciente diabético, al momento del diagnóstico.

Si después de 3 meses de tratamiento inicial con dosis terapéuticas de Metformina, no se logra una
HbA1c<7%, asociar una sulfonilurea o insulina.

La Norma Oficial Mexicana (NOM) recomienda el uso de Metformina y Sulfonilureas dependiendo del
índice de masa corporal.

Las Sulfonilureas deben considerarse una alternativa de tratamiento de primera línea cuando
Metformina no se tolera o está contraindicada.

197
La dosis inicial de Metformina es 500 mg/día dos veces al día o 850 mg en la mañana.

Acarbosa puede considerarse una terapia alternativa cuando existe intolerancia o contraindicación al
resto de hipoglucemiantes no es recomendable como fármaco de primera línea por sus efectos
secundarios, su alto costo y su pobre repercusión en el control de la glucemia.

Inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), El péptido similar al glucagón tipo 1 o por sus
siglas en inglés GLP-1, tienen ventajas frente a las Sulfonilureas y glinidas por su bajo riesgo de
hipoglucemias y sin modificación del peso. Se desconoce su seguridad a largo plazo y su influencia en
la evolución de la diabetes y sus complicaciones

Si con la asociación de Metformina más sulfonilurea no se logran las metas terapéuticas, agregar una
dosis de insulina NPH nocturna, o considerar la asociación de tres drogas orales

La Pioglitazona es fármaco de segunda elección en terapia combinada. Se recomienda individualizar

su uso. No debe utilizarse en pacientes diabéticos con insuficiencia cardiaca máximo tiempo de
tratamiento 12 meses.

En caso de no cumplir metas de control de la glucemia a pesar de utilizar doble terapia oral, se
recomienda iniciar el tratamiento con insulina.

La terapia combinada con insulina NPH en dosis única nocturna asociada a hipoglucemiantes orales,
proporciona un control glucémico comparable a la monoterapia con insulina cada 12 horas.

5.2- HIPO E HIPERTIROIDISMO.

198
Las hormonas tiroideas son tetrayodotironina (T4) y triyodotironina (T3) que poseen estructura de
aminoácidos derivados de la tironina, yodad en cuatro y tres posiciones respectivamente. Se
sintetizan en las células epiteliales de la glándula tiroides, alineadas en la pared de los folículos. La
tiroides posee además las células C, que producen calcitonina.

La secreción tiroidea es regulada por el eje hipotálamo hipofisario. Existe un mecanismo de

autorregulación donde tanto la T3 como la T4 inhiben la respuesta de la tirotropina (TSH) a la
hormona liberadora de tirotropina (TRH).

Muchos de los efectos de las hormonas tiroideas son consecuencia de una mayor actividad
metabólica y son responsables de las siguientes funciones:

• Ma o te ogé esis sudo a ió : El flujo sa guí eo utá eo se i e e ta.

• Ma o f e ue ia p ofu didad de la espi a ió espo die do a la e esidad de o íge o.

199
•Au e to del gasto a día o, las ho o as ti oideas tienen efectos directos e indirectos sobre el
corazón que elevan la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción.

La acción de la hormona tiroidea es esencial para el desarrollo del organismo, el crecimiento, la

diferenciación neural y la regulación metabólica.

Efectos fisiológicos específicos de las hormonas tiroideas:

1-Mayor utilización de sustratos para la obtención de energía: Las hormonas tiroideas incrementan la
utilización de hidratos de carbono, grasas y proteínas para la obtención de energía.

Si la ingesta no aumenta lo suficiente, se produce un gasto de las grasas y proteínas corporales, con
pérdida de peso.

Como las hormonas tiroideas aumentan la velocidad de las reacciones metabólicas, la necesidad de
vitaminas es mayor, y un exceso de hormonas tiroideas puede producir una deficiencia vitamínica.

2-Las hormonas tiroideas son esenciales para un crecimiento y desarrollo normales.

En los niños hipotiroideos, la tasa de crecimiento se reduce grandemente.

Un efecto muy importante de las hormonas tiroideas es la inducción del crecimiento y el desarrollo
del sistema nervioso central en el útero y durante los primeros años de vida postnatal.

Si en este tiempo hay un déficit de hormonas tiroideas, puede producirse un daño cerebral
irreversible.

SÍNTESIS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS.

La glándula tiroides está compuesta por un gran número de folículos. Cada folículo está revestido por
una única capa de células y relleno de un material proteináceo llamado coloide.

El principal elemento del coloide es una glucoproteína grande, la tiroglobulina cuya molécula
contiene las hormonas tiroideas.

Se requieren los siguientes pasos o etapas para la síntesis y secreción de las hormonas tiroideas en la
sangre:

200
El yodo es esencial para la síntesis de las hormonas tiroideas. El yodo se ingiere en forma de yoduros
y se absorbe en el tubo digestivo. (Bomba de yoduro).

La mayoría de los yoduros ingeridos se excreta con rapidez por vía renal; gran parte del resto se
retiene y se concentra por la glándula tiroides.

Una vez en la glándula tiroides el yoduro se oxida rápidamente hasta yodo por la peroxidasa tiroidea;
esto tiene lugar en la membrana apical de las células foliculares.
Las células foliculares sintetizan tiroglobulina y la secretan en el coloide mediante exocitosis de
gránulos de secreción que también contienen peroxidasa tiroidea.

Una vez oxidado el yoduro a yodo, se une moléculas de tirosina de la tiroglobulina para producir
monoyodotirosina (MIT). La MIT se yoda después para formar diyodotirosina (DIT).

A continuación, dos moléculas de DIT se acoplan para formar tiroxina (T4), que es el principal
producto de la reacción de acoplamiento, o bien se acoplan una MIT con una DIT, para constituir
triyodotironina (T3).

Estas reacciones están catalizadas por la peroxidasa tiroidea y se bloquean por los fármacos
antitiroideos como el propiltiouracilo.

La tiroglobulina se almacena en la luz del folículo como coloide hasta que la glándula se estimula para
secretar las hormonas tiroideas.

RELACION T4 – T3:

Las acciones de la T3 se producen con mayor rapidez e intensidad que las de la T4 porque la T3 se une
con menos fuerza a las proteínas plasmáticas.

201
En los tejidos una enzima Desyodasa se encarga de la conversión de la mayor parte de T4 en T3.

REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS:

Hormona estimulante del tiroides: Controlador primario de la secreción de hormonas tiroideas

El principal estimulante son las concentraciones plasmáticas de la hormona estimulante del tiroides
(tirotropina o TSH).
La secreción de TSH por la hipófisis se ve incrementada por una hormona hipofisiotrópica, la hormona
liberadora de tirotropina (TRH), y es inhibida mediante retroacción negativa por la T4 y la T3
circulantes.
Aunque se produce cierta retroacción en el hipotálamo mediante la secreción de TRH, la retroacción
fundamental tiene lugar en la hipófisis. Como la T4 se desyoda a T3 en la hipófisis, la T3 parece ser el
efector final que media en la retroacción negativa.

HIPOTIROIDISMO:

1- Es el trastorno más frecuente de la función tiroidea.

2- MIXEDEMA: Forma grave del hipotiroidismo.
3-Originado por el déficit de hormonas tiroideas y puede ser debido a trastornos de:
a) La glándula tiroidea (Hipotiroidismo primario)
b) La hipófisis (Hipotiroidismo secundario)
c) El hipotálamo (Hipotiroidismo terciario)

Entre el hipotiroidismo primario se encuentra la Tiroiditis de Hashimoto, de etiología autoinmune.

4- El hipotiroidismo congénito es el responsable del retraso mental severo y alteraciones en el

desarrollo (cretinismo) de quienes lo padecen, es prevenible cuando es diagnosticado y tratado
precozmente. Es tratable al suplir el déficit existente de estas hormonas. Dicho tratamiento es
generalmente de por vida.

202
Los síntomas son, en general, opuestos a los del hipertiroidismo:

1) Reducción de la tasa metabólica;

2) Intolerancia al frío y reducción de la sudoración;
3) Ganancia de peso sin una mayor ingesta calórica;
4) Bradicardia.
5) Lentización de movimientos, del habla y del razonamiento,
6) Letargo y somnolencia.

El hipotiroidismo también está asociado al bocio.

En ciertas regiones del mundo, la alimentación es deficiente en yodo, de forma que disminuye la
secreción de hormonas tiroideas, siendo esta la causa más frecuente en México.

Muchas personas de lugares determinados tienen tiroides agrandado, o bocio endémico, porque
concentraciones plasmáticas elevadas de TSH estimulan la glándula.

La costumbre de añadir yodo a la sal de mesa ha hecho descender la incidencia del bocio endémico
en muchas partes del mundo.

La determinación plasmática más importante para establecer el diagnóstico de hipotiroidismo

primario es la determinación de TSH.

El diagnóstico bioquímico de hipotiroidismo primario se realiza mediante la detección de TSH elevada

(> 10 mUI/mL) y T4L baja. Ante la presencia de T4L baja y TSH normal o baja se deberán descartar
otras causas de hipotiroidismo (secundario o terciario).

TRATAMIENTO SUTITUTIVO CON HOMONAS TIROIDEAS:

En personas con TSH superior a 10 mUI/mL está indicado el inicio de tratamiento,

independientemente de los valores de T4 libre.

1- Levotiroxina sódica (compuesta por T4).

Medicamento más adecuado por su potencia constante y acción prolongada.

Presentación: Tabletas de 100 mcg .

De acuerdo a la Guía Práctica Clínica Diag ósti o t ata ie to del hipoti oidis o p i a io e
adultos :

Iniciar sustitución de tiroxina 1.6-1.8 mcg/kg/día o dosis de 25 mcg diarios por dos semanas y
reevaluación para incremento de dosis cada 2-4 semanas hasta llegar al eutiroidismo clínico y
bioquímico. Repetir pruebas de función tiroidea 8-12 semanas después de inicio de tratamiento.

El objetivo del tratamiento sustitutivo será mantener niveles de TSH en concentraciones entre 0.5-4.5
mUI/ml.

En el adulto mayor sano se debe iniciar con dosis de Levotiroxina de 12.5 mcg/día e incrementar de
forma gradual cada 15 días.

203
Se absorbe por el ID del 50 – 80% de la dosis, aumenta con el estómago vacío y disminuye en
presencia de otros medicamentos como complementos de hierro e hidróxido de aluminio.

Reacciones adversas: Ocasionalmente, sobre todo al principio del tratamiento, pueden producirse
palpitaciones cardíacas y trastornos del ritmo cardíaco de forma rápida, temblor de los dedos,
nerviosismo incrementado, insomnio, sudoración intensa o diarrea, pseudo tumor cerebral en niños.
En este caso, se deberá reducir la dosis diaria o suspender el tratamiento durante varios días. Tan
pronto como desaparezcan las reacciones adversas se podrá reiniciar el tratamiento dosificando
cuidadosamente. También se ha descrito, debilidad, calambres musculares, intolerancia al calor,
irregularidades menstruales.

INTERACCIONES:

La insulina y los hipoglucemiantes orales, aumentan sus necesidades.

Potencia el efecto de fármacos utilizados para reducir la coagulación sanguínea. Necesario realizar
controles de la coagulación sanguínea, para reducir de ser necesario, la dosis del fármaco
anticoagulante.
Colestiramina: Administrar Levotiroxina sódica 4-5 h antes.
Difenilhidantoina, carbamazepina, rifampicina, aumentan su excreción.
También presenta interacciones con Amiodarona, litio, sertralina, insulina, hipoglucemiantes orales,
antiácidos y agentes beta bloqueadores.

204
CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a la hormona tiroidea, IMA, insuficiencia adrenal no
tratada, angina de pecho, miocarditis o pericarditis, así como insuficiencia cardíaca y trastornos del
ritmo cardíaco.

PRECAUCIONES:

La Levotiroxina puede conducir en diabéticos hipotiroideos a una disminución de la demanda de

insulina diaria, por lo que se debe ajustar la dosis del fármaco hipoglucemiante.
Categoría de riesgo A durante el embarazo. Lactancia compatible.
Puede precipitar un síndrome miasténico preexistente.
Ingerirla en ayuno y lejos de los horarios de los medicamentos mencionados anteriormente.

Existen terapias combinadas con triyodotironina, pero no se ha observado beneficios con ella.

Otros fármacos reportados en la literatura internacional:

2- Liolevo b (combinación T3 y T4).

Tabletas 20 micro g.

Suele iniciarse el tratamiento con una dosis de 20 micro g/día, incrementando gradualmente hasta los
60 micro g/día en 2 o 3 dosis, en ocasiones se requieren hasta 100 microgramos /día.

3- LIOTIRONINA SODICA (solución de triyodotironina o T3).

Su uso está limitado, pues se requiere de dosis más frecuentes por la rapidez con que se elimina.
Se reserva su uso para los casos en que se requiere un inicio rápido, como en el coma mixedematoso
(expresión extrema del hipotiroidismo grave, con una mortalidad del 60%)
Apoyo con Levotiroxina por vía EV, 200 – 400 micro g/día.
En ocasiones a la dosis inicial de Levotiroxina se adiciona liotironina, 10 micro g por vía EV cada 8 h.

HIPERTIROIDISMO:

La enfermedad de Graves es la forma más común de hipertiroidismo.

La enfermedad de Graves es una enfermedad autoinmunitaria en la cual se forman anticuerpos, las

inmunoglobulinas tiroestimulantes (TSI), contra el receptor de TSH del tiroides, que se unen a él y
emulan la acción de la TSH. Esto conduce al bocio y a la secreción de grandes cantidades de hormonas
tiroideas.

Como resultado, se producen varios cambios predecibles:

1) incremento de la tasa metabólica.

2) intolerancia al calor y sudoración.
3) aumento del apetito, pero pérdida de peso.
4) palpitaciones y taquicardia.
5) nerviosismo e inestabilidad emocional.
6) debilidad muscular y cansancio, pero incapacidad de dormir.

205
Las acciones terapéuticas más efectivas para el manejo de la EG son:

1- Tratamiento con drogas antitiroideas.

2- Uso de beta bloqueadores o calcio antagonista.
3- Terapia con I 131.
4- Tiroidectomía.

Sustancias antitiroideas:

Las sustancias que suprimen la acción tiroidea se denominan antitiroideas.

Las más conocidas son: El propiltiouracilo, Metimazol o Tiamazol y Concentraciones elevadas de

yoduros inorgánicos.

YODUROS:

Inhibe de manera inmediata la actividad del tiroides y frena la respuesta a la TSH, la captación activa
del propio ión, la formación de T3 y T4.

Su acción no es permanente por fenómenos de escape y puede originar incremento de la actividad

tiroidea.

Puede originar reacciones agudas de hipersensibilidad como angioedema, edema de la glotis,

hemorragias cutáneas y púrpura trombocitopénica.

A dosis farmacológicas se emplean como preparación de la intervención quirúrgica y para frenar la

crisis hipertiroidea junto con el propranolol y fármacos antitiroideos.

Se administra como solución de lugol (5 % de yodo y 10 % de yoduro de potasio) en gotas 50 a 150

mg/día. No se debe administrar por más de 7 a 14 días para evitar fenómenos de escape y de
reactivación tiroidea.

También se utiliza iodo radioactivo por vía oral para lograr acción antitiroidea. Puede originar
hipotiroidismo por dosis excesivas.

El hipertiroidismo se debe en ocasiones a un adenoma localizado (un tumor) que se desarrolla en el

tejido tiroideo y que secreta una gran cantidad de hormonas tiroideas. Esta forma de hipertiroidismo
difiere del tipo más común en que no suele asociarse con signos de enfermedad autoinmunitaria.

De a ue do a la Guía de P á ti a Clí i a Diag ósti o t ata ie to de la e fe edad de G aves e

mayores de 8 años :

Los fármacos anti tiroideos más utilizados en E.U. son el Metimazol y el propiltiouracilo y en los
países europeos se cuenta con carbimazol que es un precursor del Metimazol. El carbimazol es
rápidamente convertido a Metimazol en el suero, (10 mg de carbimazol es metabolizado a 6 mg de
Metimazol) ambas administradas en una sola dosis diaria.

La dosis efectiva inicial del Metimazol es de 10 a 20 mg día para llevar al paciente a eutiroidismo.

Los estudios han mostrado que para mantener al paciente eutiroideo la dosis de Metimazol
es de 5 a 10 mg por un lapso de 12 a 24 meses (dosis de mantenimiento).

206
En varios estudios se ha demostrado que el dar monodosis de Metimazol disminuye
los efectos adversos en comparación con el propiltiouracilo

El propiltiouracilo tiene una corta duración y su eficacia se ha mostrado con dosis de 50 a 150
mg 2 o 3 veces al día dependiendo de la severidad de la tirotoxicosis. Las dosis de
mantenimiento del propiltiouracilo es de 50mg 3 veces al día. Aunque no está disponible en
nuestro país, debe tomarse en cuenta que recientemente se ha reportado que puede causar
necrosis hepática fulminante, por lo que debe solicitarse pruebas de función hepática previo a su
inicio. La única indicación es durante el primer trimestre del embarazo, tormenta tiroidea y
en pacientes quienes se rehúsen al manejo con I 131.

207
208
 Capítulo 6: Fármacos que actúan en el sistema digestivo: Farmacología de la úlcera péptica.

DISPEPSIA:

Serie de síntomas o signos que se originan en el tracto GI superior, de los cuales el dolor o sensación
de molestia epigástrica, de ligera a moderada intensidad, es el síntoma predominante. También
puede presentarse náuseas, vómitos, anorexia y una sensación de indigestión.

Causas:

a) Ulcera péptica (20 % de los pacientes).

b) Reflujo gastroesofágico.

c) Trastornos funcionales de la motilidad del estómago y del intestino.

d) Reacciones adversas a algunos medicamentos como antimicrobianos y Antiinflamatorios no

esteroideos (AINEs).

Se clasifica como ulcerosa y no ulcerosa y su terapéutica específica dependerá de su etiología.

ÚLCERA PÉPTICA:

 Enfermedad de origen multifactorial que se caracteriza por la pérdida de tejido, localizada y

en general solitaria, de la mucosa del estómago o del duodeno y que se extiende, como
mínimo, hasta la Muscularis mucosae.

 Presenta una prevalencia elevada, afecta al 10 % de la población en algún periodo de la vida.

 En la actualidad la incidencia de la ulcera duodenal es mucho mayor que la ulcera gástrica.

 La úlcera gástrica raras veces se presenta antes de los 40 años de edad y su pico de incidencia
se sitúa entre 55-65 años, siendo similar en ambos sexos.

 En el caso de la úlcera duodenal su pico de incidencia ocurre a los 45 años, actualmente su

incidencia es similar también en ambos sexos, dado por la reducción de su ocurrencia en
varones jóvenes y su aumento en mujeres por cambios en la exposición a los factores de
riesgo.

FISIOPATOLOGÍA:

La secreción ácido gástrica es controlada por un conjunto de mediadores endógenos capaces

de activar o frenar a las células parietales (Acetilcolina, histamina y gastrina). Estos
mediadores actúan sobre receptores específicos en membrana de lacélula parietal, asociados
a proteína G.

Existe efecto sinérgico entre mediadores, lo que conlleva a la activación de la ATPasa H/K
localizada en células parietales de la mucosa gástrica y que promueve el intercambio entre H
y K, aumentando la concentración de H en el tubo digestivo.

La ulcera péptica es el resultado del desbalance entre los factores agresivos y los factores
defensivos de la mucosa gastroduodenal.

209
 Existen dos concepciones fisiopatológicas:

1- CONCEPCION DINAMICA CLASICA:

Hasta hace 20 años atrás se planteaba que factores agresores de la mucosa (secreción ácida y
actividad péptica) eran protagónicos y junto a otros factores agresores externos de la mucosa
(hábito de fumar y alcohol) predominaban sobre los factores protectores de la mucosa
(bicarbonato pancreático, secreción de moco, flujo sanguíneo y las prostaglandinas) en el
desarrollo de la enfermedad.

2- NUEVA CONCEPCION:

Considera a la infección por Helicobacter pylori como factor agresor de la mucosa, que actúa
en detrimento de los factores defensivos y a las prostaglandinas (PgE2 o prostaciclina) como
elemento defensivo esencial de la mucosa gástrica.

Resumiendo: La infección por H.Pylori y los AINEs son los factores que más comprometen la
resistencia de la barrera mucosa frente a la actividad acido péptica del jugo gástrico y son
factores independientes en la patogenia de la enfermedad ulcerosa.

Clasificación de los medicamentos para el tratamiento de la ulcera péptica:

Atendiendo a su acción farmacológica principal:

1- INHIBIDORES DE LA SECRECION ACIDA GASTRICA POR LA CELULA PARIETAL

(ANTISECRETORES):

a) A tago istas de los e epto es H₂ de la Hista i a Ci etidi a Ra itidi a

210
b) I hi ido es de la e zi a H⁺ K⁺ A‹Pasa Bomba de protones o IBP), responsable del paso final
de la secreción acida por la célula parietal. (Omeprazol, esomeprazol, lansoprazol,
pantoprazol).

c) Antagonistas muscarínicos:

 Antagonistas no selectivos (Atropina, Homatropina, Metilbromuro de Homatropina).

 Antagonistas selectivos de receptores muscarínicos M1 (Pirenzepina y Telenzepina)

2- NEUTRALIZADORES DEL ACIDO CLORHIDRICO SECRETADO (ANTIACIDOS).

a) ABSORBIBLES (Bicarbonato de sodio).

b) Escasamente absorbibles (Hidróxido o Trisilicato de magnesio, Hidróxido de aluminio y

carbonato de calcio).

3- PROTECTORES DE LA MUCOSA GASTRODUODENAL (CITOPROTECTORES).

Sales de bismuto coloidal, Sucralfato, análogos de las prostaglandinas (Misoprostol).

4-MEDICAMENTOS PARA LA ERRADICACION DE LA INFECCION POR H. PYLORI

(antimicrobianos).

Los más utilizados son: Claritromicina, Amoxicilina, Metronidazol y Tinidazol, Tetraciclina y

compuestos de bismuto.

Antagonistas de receptores H2

 cimetidina
 ranitidina
 Famotidina
 Nizatidina

Mecanismo de acción: antagonizan de manera competitiva los receptores H2 de la histamina

del estómago, los vasos sanguíneos y otros lugares.(Son antagonistas farmacológicos
reversibles de la histamina)

Acciones farmacológicas:

 Disminuyen el volumen total de ácido gástrico.

 Reducen la secreción del factor intrínseco.
 No modifican el vaciamiento gástrico, ni la secreción pancreática.

INDICACIONES:

Ulcera duodenal y gástrica (los cuatro son igualmente eficaces, pero con recurrencias
frecuentes después de suspender el tratamiento (60-100 %)
Esofagitis por reflujo y Síndrome de Zollinger-Ellinson (el 50 % de los pacientes no mejoran,
se prefieren los IBP).

211
 Prevención y tratamiento de ulcera asociada a AINE (aunque preferiblemente deben ser
tratadas con IBP)
Úlceras agudas por estrés en pacientes ingresados en cuidados intensivos.
Profilaxis de la aspiración acida durante el trabajo de parto. Bloqueo de la secreción nocturna
de ácido.

FARMACOCINÉTICA:

 La cimetidina es el prototipo de antagonista del receptor histamínico H2, sin embargo, su

utilidad está limitada por su perfil de sus interacciones farmacológicas.
 Todos se administran por vía oral.
 Llegan a la leche y atraviesan la placenta. Se excretan principalmente por la orina.
 El 70 % de la cimetidina se excreta sin variaciones por la orina.
 Se recomienda reducir la dosis en pacientes con insuficiencia hepática o renal (para los
cuatro).
 La cimetidina inhibe al citocromo P450 y puede enlentecer el metabolismo de fármacos,
como: warfarina, diazepam, fenitoína, carbamazepina, teofilina e imipramina, con efectos
adversos clínicos graves.
 La ranitidina tiene una acción más prolongada y es 5-10 veces más potente que la cimetidina.
Genera efectos adversos mínimos. No influye en la concentración de otros fármacos.
 La famotidina es 3-20 veces más potente que la ranitidina y de 20-50 veces más potente que
la cimetidina.
 En el caso de la nizatidina, su acción farmacológica y la potencia son similares a las de la
ranitidina. Se elimina principalmente por el riñón, a diferencia de la cimetidina, ranitidina y
famotidina, que se metabolizan en el hígado. Posee escaso metabolismo de primer paso con
casi 100 % de biodisponibilidad.

Inhibidores de la bomba de protones

 Omeprazol

 Lanzoprazol

Mecanismo de acción: antagonizan de forma irreversible a la ATPasa H/K o bomba de

protones.

Acciones farmacológicas: Reducen significativamente la capacidad de secreción ácida.

Indicaciones: Ulcera duodenal y gástrica, esofagitis por reflujo, síndrome de Zollinger-Ellinson,

Prevención y tratamiento de ulcera asociada a AINE, tratamiento de la dispepsia no ulcerosa
relacionada con el ácido clorhídrico.

Antagonistas muscarínicos

Pirenzepina

212
 Mecanismo de acción: antagoniza al receptor muscarínico M1.Se necesitan dosis elevadas
para lograr la inhibición de la secreción de ácido clorhídrico.

Antiácidos

 Bicarbonato de sodio
 Trisilicato de magnesio
 Hidróxido de aluminio
 Hidróxido de magnesio

Mecanismo de acción: actúan por antagonismo químico al neutralizar la acidez del contenido
gástrico, pueden ser promotores de mecanismos de defensa de la mucosa como las
prostaglandinas. Han sido relegados por los modernos anti secretores.

Protectores de la mucosa gástrica

 Misoprostol
 Sales de bismuto
 Sucralfato

Mecanismo de acción: Las Sales de bismuto y el Sucralfato, en medio ácido, forman una capa
protectora insoluble que se une tenazmente a la superficie ulcerada, elevando así el PH local
y favoreciendo su precipitación en la superficie ulcerosa. El Subcitrato de bismuto tiene
además una débil acción antimicrobiana frente al H. Pylori.

Han sido relegados por los modernos inhibidores de la secreción ácida. Se continúa aplicando
en la profilaxis de las lesiones de la mucosa gastroduodenal por AINE, principalmente las
prostaglandinas.

Fármacos para la erradicación del Helicobacter pylori (agente infeccioso que debe ser
tratado con antimicrobianos)

 Tetraciclina (alta actividad, y no origina resistencia).

 Metronidazol (actividad moderada, su actividad es independiente del pH, Origina resistencia
como monoterapia).
 Amoxicilina (su actividad aumenta con la neutralización del pH, no origina resistencia).
 Claritromicina (mayores resultados pero origina resistencia hasta en un 12 % de los
pacientes).

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA ULCERA PEPTICA:

1- El alivio de los síntomas.

2- La erradicación del H.Pylori.
3- Reducir la secreción ácida gástrica (antagonistas H2 o IBP)
4- Cicatrización de la ulcera.
5-Prevención de las recidivas sintomáticas y de las complicaciones

213
PAUTAS DE ERRADICACION DEL H.PYLORI:

Aunque existen numerosos fármacos que han demostrado eficacia en el tratamiento de la

ulcera péptica al cumplir con alguno de los objetivos terapéuticos, la administración de
esquemas que se basan en la combinación de diferentes fármacos es necesaria para lograr
todos los objetivos del tratamiento.

E adi a ió I Vivo : Cuando no se detecte la infección al menos 4 semanas después de

finalizado el tratamiento.

2- En los casos del bismuto como agente único, la monoterapia antimicrobiana o la biterapia
asociando a 2 antimicrobianos o una sal de bismuto con un antimicrobiano, solo resuelve la
erradicación en menos del 50% de los casos, por lo que no son pautas útiles en la clínica.
(Baja actividad en medio acido, rápida resistencia).

3- Tratamiento triple clásico:

En el caso de la pauta a base de sal de bismuto (120 mg/6 h) + Metronidazol (500 mg/8h) +
Tetraciclina o Amoxicilina (500 mg/6 h) durante 14 días, se consigue la erradicación en el 90 %
de los pacientes con H.Pylori sensible al Metronidazol.
Principal inconveniente: Complejidad del tratamiento y elevada incidencia de efectos
adversos (30 % de los pacientes) lo que dificulta su cumplimiento.

Como la actividad in vitro de algunos antimicrobianos es superior a pH neutro que a pH acido,

se desarrollan pautas que asocia un fármaco anti secretor.
La erradicación de la infección por H.Pylori promueve la cicatrización, prácticamente elimina
las recidivas y previene las complicaciones de la ulcera duodenal y gástrica. Estos efectos se
mantienen a largo plazo.
Por su mayor eficacia, seguridad y menor complejidad, se han introducido las pautas triples
con un inhibidor de la secreción de ácido clorhídrico (preferiblemente un inhibidor de la
o a de p oto es o e su defe to u a tago ista H₂ combinado con 2 antimicrobianos
activos frente al H.Pylori para evitar la aparición de resistencia y el fracaso del tratamiento.

214
La eficacia con el tratamiento triple o cuádruple por dos semanas ha reportado la curación
del 90 % de los pacientes o más:

a) Un IBP+ metronidazol o amoxicilina + claritromicina

b) Salicilato de bismuto + metronidazol + tetraciclina + un IBP

Las sales de bismuto no neutralizan el ácido el ácido gástrico, pero inhiben la pepsina y
aumentan la secreción de moco, ayudando a formar una barrera que se opone a la difusión
del ácido en la úlcera.

Los fármacos más usados en el tratamiento de la úlcera péptica junto al tratamiento

erradicador del Helicobacter pylori son los antihistamínicos H2 y los inhibidores de la bomba
de protones por haber demostrado eficacia y seguridad en ensayos clínicos controlados.

215
Capítulo 7: FÁRMACOS PARA LAS ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR AGENTES BIOLÓGICOS.

a) GENERALIDADES DE ANTIMICROBIANOS (AM).

Antimicrobiano: Sustancia capaz de actuar sobre los m.o, inhibiendo su crecimiento o

destruyéndolo: Antibacterianos, antimicóticos, antivirales y antiparasitarios.

TOXICIDAD SELECTIVA: Es uno de los principios terapéuticos de los AM. Se define como aquella
propiedad de los AM de afectar solo al m.o y no al hospedero.

Ejemplo: Los betalactámicos, actúan sobre una estructura de las bacterias que no se encuentran
en la células eucarióticas ( ej péptido glicano), constituyente principal de la pared bacteriana. La
toxicidad selectiva se basa en que las células de los mamíferos no poseen pared celular ni las
enzimas para su biosíntesis. Otros AM no tienen toxicidad selectiva tan significativa porque
actúan sobre estructuras presentes tanto en bacterias como en animales superiores.

INSENSIBILIDAD O RESISTENCIA NATURAL: Cuando el m.o carece del sitio o molécula receptora a
la que el AM debe fijarse para ejecutar su acción o porque poseen una membrana o una pared
celular que les impide llegar al sitio de acción.

Cuando una especie bacteriana fue sensible a un AM y luego algunas de sus cepas fueron
perdiendo sensibilidad al AM (RESISTENCIA ADQUIRIDA).La resistencia adquirida restringe el
efecto del AM y se origina por mutaciones sobre el ADN microbiano o por ser una bacteria
productora de antibióticos.

CRITERIOS PARA CLASIFICAR A LOS AM:

1- Origen.
2- Estructura química.
3- Mecanismo de acción.
4- Espectro antimicrobiano.
9- Actividad antimicrobiana.

Según la estructura química:

Ejemplos:

a) Betalactámicos: Penicilinas, Cefalosporinas, Carbapenemos, Monobactámicos e inhibidores

de las betalactamasas (IBL).
b) Aminoglucósidos: Amikacina, Estreptomicina, Kanamicina y Gentamicina.
c) Macrólidos: Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina.
d) Tetraciclinas: Tetraciclina, Doxiciclina, Minociclina.

BACTERIOSTÁTICOS:

• Inhiben temporalmente (reversible) el crecimiento y replicación, aunque el m.o permanece

viable.
• Una vez suspendido el antibiótico, el m.o vuelve a multiplicarse.
• La eliminación de los m.o exige la colaboración del sistema inmunológico del paciente.

216
• Pueden ser bactericidas a elevadas concentraciones.

BACTERICIDA:

Produce la muerte de una bacteria. Es un proceso irreversible.

Virus: Virucidas
Hongos: Fungicida

BACTERICIDAS BACTERIOSTÁTICOS

Betalactámicos Tetraciclinas

Aminoglucósidos Cloranfenicol

Rifampicina Macrólidos

Vancomicina Lincosaminas

Polimixinas Sulfamidas

Fosfomicina Trimetoprima

Quinolonas

Nitrofurantoínas

• El hecho que un AM sea bactericida o bacteriostático depende principalmente de su

mecanismo de acción y por tanto de su estructura, pero contribuyen otros factores:
• a) Concentración alcanzada en el sitio de la infección.
• b) Tipo de m.o.
• c) Tamaño del inóculo.
• d) Tiempo de acción del fármaco.
• e) Fase de crecimiento de la bacteria (por ejemplo, los betalactámicos solo son bactericidas
en la fase de crecimiento activo de la bacteria, mientras que las Polimixinas son bactericidas
en cualquier fase).

En general, los AM se comportan como bacteriostáticos en dosis bajas y como bactericidas en

dosis mayores.
Para algunos de ellos, existe una pequeña diferencia de dosis entre la primera y la segunda acción
y son predominantemente bactericidas, como las penicilinas.

217
En otros la diferencia de dosis entra la primera y la segunda acción es mayor y son
predominantemente bacteriostáticos, como las sulfonamidas.

ESPECTRO ANTIMICROBIANO:

a) ANTIBIOTICOS DE ESPECTRO REDUCIDO:

AM que actúan sólo sobre un único grupo de m.o o sobre un limitado de estos. Ejemplo: la
Isoniacida es activa sólo frente a micobacterias.
Siempre que sea posible deben utilizarse los AM de espectro reducido, porque mientras más
amplio es el espectro, mayor es la alteración en la microflora normal y se incrementa la
posibilidad de suprainfecciones.

b) AM DE ESPECTRO INTERMEDIO (AMPLIADO O EXTENDIDO): AM que son efectivos contra m.o

Gram positivos y también contra un número significativo de bacterias Gram negativas. Ej:
Ampicilina y Amoxicilina, que son activas frente a m.o Gram (+), pero su actividad se extiende a
bacterias Gram (-) como Haemophilus influenzae, Escherichia coli y Proteus mirabilis.

c) AM DE ESPECTRO AMPLIO: AM como las Tetraciclinas y el Cloranfenicol, que afectan una

amplia variedad de especies de m.o.

Actividad antimicrobiana:

1- PRINCIPALMENTE CONTRA GRAM POSITIVOS:

Bencilpenicilinas, cefalosporinas de 1ra generación, glicopeptidos, Macrólidos, lincosamidas,

rifamicinas, bacitracina, ácido fusidico.

2- PRINCIPALMENTE CONTRA GRAM NEGATIVOS:

Aminoglicósidos, Monobactámicos, polipéptidos.

3- AMPLIO ESPECTRO: amino, carboxi y ureido penicilinas, cefalosporinas de 2da, 3ra y 4ta
generación, carbapenemicos, fenicoles, Quinolonas, cotrimoxazol y tetraciclinas.

4- CONTRA ANAEROBIOS: penicilinas, carbapenemicos, fenicoles, Macrólidos, lincosamidas,

Metronidazol.

CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS DE ACUERDO A LOS MECANISMOS DE ACCION

1- INHIBICION DE LA SINTESIS DEL PEPTIDO GLICAN EN LA PARED CELULAR (Responsable de su

fortaleza): bacitracina, glicopeptidos y betalactámicos.
Efecto: bactericida.

2- ALTERACION DE LA PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA CITOPLASMATICA:

Polimixina b y colistina.
Antimicóticos polienicos (muchos dobles enlaces): Amfotericina b y nistatina.
Efecto: bactericida.

218
3- INHIBICION DE LA REPLICACION DEL ADN (girasa del ADN)

Quinolonas.
Efecto: bactericida.

4- INHIBICION DE LA TRANSCRIPCION (ARN P):

Rifamicinas
Efecto: bactericida.

5- INHIBICION DE LA TRADUCCION Y SINTESIS PROTEICA A NIVEL RIBOSOMAL:

a) Aminoglicósidos (subunidad 30S) , efecto bactericida.

b) Tetraciclinas (subunidad 30S), efecto bacteriostático.
c) Aminociclitoles (subunidad 30S), efecto bacteriostático.
d) Macrólidos, fenicoles, lincosamidas, estreptograminas, fusidanos (subunidad 50S), efecto
bacteriostático.

6- INHIBICION DE LA SINTESIS DE ACIDO FOLICO:

Efecto: bacteriostático.
Sulfonamidas, Trimetoprim.

APUNTES PRACTICOS.

1- PORTADOR ASINTOMATICO: El agente infeccioso (N. menigitidis, S.typhi, V.cholereae) puede

penetrar y multiplicarse dentro del hospedero sin producirle signos ni síntomas de la enfermedad
que suelen provocar en otros pacientes.
2 – QUIMIOPROFILAXIS: Aun en ausencia de signos clínicos o microbiológicos de infección, los
antimicrobianos pueden estar correctamente indicados por el personal médico antes que se
manifieste la enfermedad, con fines preventivos.
3- En ocasiones, a pesar de que el proceso infeccioso se ha desarrollado en el huésped, puede no
estar justificada la indicación, por ejemplo, si la infección es viral.
4- Antes de comenzar un tratamiento antimicrobiano, se deben realizar los estudios de
laboratorio que permitan identificar y cultivar el agente etiológico y conocer su sensibilidad in
vitro (antibiograma)
5- En ocasiones es preciso comenzar el tratamiento sin conocer el agente causal: no es posible
realizar los estudios o porque no puede esperarse por los resultados. Posteriormente, si es
preciso se modifica el tratamiento empírico inicial.
6- Los antipiréticos, al suprimir la fiebre, pueden ocultar un fracaso terapéutico.
7- Cuando el agente patógeno es especialmente virulento (N.menigitidis), deben seleccionarse
antimicrobianos bactericidas aun en pacientes inmunocompetentes. Esto también se cumple para
m.o poco agresivos que están causando infección en pacientes inmunocomprometidos.
8- Cuando los mecanismos de defensa del huésped están deteriorados, el paciente no solo es más
susceptible de infectarse sino que el efecto del agente puede ser desbastador, inclusive el de un
patógeno poco agresivo.

219
9- Algunas baterías como la Pseudomona sp son sensibles a muy pocos antimicrobianos y otras
como el estafilococo desarrolla rápida resistencia.
10- En procesos infecciosos leves no se deben usar los AM reservados para infecciones graves.
11- En ocasiones la respuesta del tratamiento in vivo no se corresponde con lo esperado por los
resultados de las pruebas de sensibilidad in vitro (cantidad de m.o inoculado, concentración y
tiempo de incubación es constante, pero in vivo son variables estos parámetros).
12- Otros factores que influyen in vivo son: dosificación, farmacocinética, condiciones del foco
infeccioso, interacciones con otros fármacos.
13- A Veces el m.o o agente causal está incluido en el espectro del AM, pero la infección está
localizada en un lugar del organismo donde el fármaco no alcanza las concentraciones necesarias
para su efecto o está contraindicado en el paciente a tratar y hay que seleccionar otro.
14- Siempre que sea posible deben utilizarse los AM de espectro reducido. A mayor espectro
mayor alteración en la microflora normal y se incrementa la posibilidad de suprainfecciones.
15- La resistencia se produce cuando un agente patógeno ha sufrido alguna modificación o ha
adquirido nuevas propiedades que le permiten multiplicarse en presencia de un AM al que fue
sensible anteriormente

VIA DE ADMINISTRACION, DOSIFICACION Y TIEMPO TOTAL DE TRATAMIENTO:

1- INDICACIONES DEL USO VIA PARENTERAL:

a) Infecciones graves o que requieren elevadas concentraciones séricas (endocarditis, infecciones

intravasculares, meningitis, abscesos cerebrales y otras infecciones del SNC).
b) Existencia de síntomas digestivos (náuseas, vómitos) u otra patología intestinal que dificulte la
absorción oral.
c) Pobre o nula absorción de ciertos AM (vancomicina, amino glucósidos, penicilinas
antipseudomonas, cefalosporinas de 2da y 3ra generación, etc).
d) Tan pronto sea posible debe ser usada la terapia oral.
e) Es igualmente perjudicial las dosis por defecto (resistencia) que por exceso (reacciones
adversas).

SELECCIÓN DE LOS AM (buscar explicación en Harvey pp370 y flores pp949+tablas)

Para seleccionar el AM más adecuado es necesario conocer:
1- La identidad del m.o.
2- Su sensibilidad a un determinado fármaco.
3- El lugar de la infección y la barrera hematoencefálica.
4- Los factores relacionados con el paciente:
a) Sistema inmune.
b) Disfunción renal, hepática, hipoperfusión (disminución del flujo sanguíneo)
c) Edad.
d) Embarazo y lactancia.
e) Idiosincrasia.
f) Otros: Existencia de pus o tejido necrótico, existencia de procesos obstructivos, cuerpos
extraños, presencia de m.o anaerobios.
5- La seguridad del fármaco.

220
6- El costo del tratamiento.

CRITERIOS DE SELECCION DEL ANTIBIOTICO APROPIADO.

a) Conocimiento de la sensibilidad del microorganismo o microorganismos a los distintos

antibióticos (antibiogramas; sensibilidad sujeta a variaciones geográficas).

b) Factores dependientes del huésped:

 Antecedentes de reacciones de hipersensibilidad.
 Edad ej. La toxicidad a la isoniacida es rara antes de los 20 años.
 Alteraciones genéticas y metabólicas. Ej. El deficit de glucose 6-fosfato deshidrogenasa
puede causar hemólisis.
 La diabetes mellitus.
 El embarazo y la lactancia.
 Alteraciones de la función hepática.
 Localización de la infección: El objetivo es conseguir niveles del antibiótico superiores a
las CIM del agente en el foco de infección.

CAUSAS DE FRACASO DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

1- Del microorganismo:

Desarrollo de resistencia
Infección dual al principio (y solo se trata una)
Sobreinfección
Reporte erróneo de la susceptibilidad del microorganismo.

2- Del antimicrobiano:

Selección inadecuada
Vía de administración y dosis inadecuadas
Nivel en sangre y tejidos inadecuados (por mala absorción, inactivación local, etc)

3- Del paciente:

Abscesos no drenados
Cuerpo extraño infectado o retenido
Inmunodeficiencia.

ASOCIACIONES DE ANTIBIOTICOS:

EFECTO ADITIVO: Cuando se utilizan dos medicamentos y esta asociación posee una actividad
semejante a la suma de ambos antibióticos por separados.Ejemplo: Penicilina G más Penicilina
antipseudomónica.

221
 EFECTO SINERGICO: En ocasiones al asociar 2 AM se logra un efecto significativamente mayor que
la suma de los efectos de cada medicamento. Ejemplos:
• Antibióticos que actúan a diferentes niveles, Ejemplo: Betalactámicos + Aminoglucósidos.
• Inhibición secuencial de una misma vía metabólica, Ejemplo: Trimetoprim-Sulfametoxazol.

EFECTO ANTAGONICO: La acción combinada es inferior a la del producto más eficaz cuando se
emplea solo, tal es el caso de la combinación de bacteriostáticos con bactericidas.

Ejemplo: Tetraciclinas, eritromicina, y cloranfenicol, frecuentemente antagonizan la acción de

betalactámicos, vancomicina y aminoglucósidos.

COMBINACION ANTIMICROBIAL.

Indicaciones:

• Prevención de emergencia de organismos resistentes.

• Infección polimicrobial.
• Sinergismo.
• Terapia inicial en pacientes neutropénicos e inmunodeprimidos donde la naturaleza de la
infección no está definida.
• Disminución de la toxicidad al utilizar dosis menores.

ASOCIACIONES EFECTIVAS:

a) Penicilina + Gentamicina o Estreptomicina: Endocarditis enterocócica y Endocarditis por

Streptococcus viridans.

b) Betalactámicos antipseudomonas + Aminoglucósidos: Sinergismo contra la mayoría de las

cepas Ps. Aeruginosa.

c) Sulfonamida + trimetoprim: Bactericida (infecciones urinarias, pneumonia por pneumocystis,

shigellosis, fiebre tifoidea, algunas infecciones por Hemófilo influenzae).

d) Flucitosina + Anfotericina B: Sinérgica contra Cryptococcus neoformans.

e) Rifampicina + Vancomicina: Bactericida vs Staphylococcus aureus.

f) Cefalosporinas + aminoglucósidos: vs infecciones graves por Klebsiella.

DESVENTAJAS DE LAS COMBINACIONES DE AGENTES ANTIMICROBIANOS:

1. Aumento de la toxicidad medicamentosa.

2. Aumento considerable de los costos.
3. Posibilidad de establecer una selección innecesaria y de efectividad no demostrada.
4. Posibilidad de seleccionar una asociación antagónica.

222
 PROFILAXIS CON ANTIBIOTICOS.

Se justifica en:
• a) Prevención de las infecciones estreptocócicas e pacientes con historia de cardiopatía
reumática.
• Pretratamiento en extracciones dentarias.
• Prevención de TB o meningitis en individuos que se hallan en estrecho contacto con pacientes
infectados.
• Tratamiento previo a determinados procedimientos quirúrgicos para prevenir la infección.
• Tratamiento con Zidovudina a la madre para proteger al feto en las mujeres embarazadas con
VIH.

GRUPOS DE ANTIBACTERIANOS:

INHIBIDORES DE LA PARED CELULAR: BETA LACTÁMICOS

Es el grupo más numeroso e importante para el tratamiento de las enfermedades infecciosas

debido a:

a) Potente acción antibacteriana (bactericida).

b) Amplio espectro.
c) Existencia de preparados que resisten la inactivación enzimática por las bacterias y de
inhibidores enzimáticos con o sin actividad antibacteriana propia.
d) Favorables características farmacocinéticas:
 Absorción oral.
 Buena difusión tisular.
 Aumento en la t1/2 de eliminación de algunos derivados.
 Escasos efectos adversos.
Su nombre se debe a que todos tienen como estructura básica un anillo beta lactámico que se
asocia a otras estructuras de acuerdo al tipo.

Este grupo está compuesto por: Penicilinas, Cefalosporinas, Monobactámicos, carbapenemes,

inhibidores de beta lactamasas (IBL).

Mecanismo de acción: Inhibición de las etapas finales de la síntesis del péptido glucano o
mureína, polímero esencial en la pared de todas las bacterias, a las que protege de su lisis. Las
clamidias carecen de péptido glucano y por tanto presentan resistencia natural a los betas
lactámicos.

Otras bacterias con resistencia natural a los betas lactámicos son: las rickettsias y bacterias acido
resistentes con una pared muy rica en lípidos impermeables a los betas lactámicos.

La actividad de los beta lactámicos requiere que las bacterias estén creciendo activamente
(momento en que se sintetiza la pared celular), ya que a falta de Transpeptidación la mureìna se
debilita y la bacteria se destruye por lisis osmótica.

El principal mecanismo de resistencia bacteriana es la producción de beta lactamasas, enzimas

que hidrolizan el anillo beta lactámico, convirtiéndolos en compuestos biológicos inactivos.

223
Las Cefalosporinas tienden a ser más resistentes que las penicilinas frente a ciertas betas
lactamasas.

Farmacocinética:

1- En general deben administrarse por vía parenteral. Buena absorción oral con Amoxicilina,
Cloxacilina y diversas Cefalosporinas. Todos los Monobactámicos y carbapenemes
comercializados hasta la actualidad se administran por vía parenteral.

2- Buena distribución con concentraciones adecuadas en el líquido pleural, pericardio, líquido

sinovial, entre otros. Escasa concentración en LCR, excepto en el caso de inflamación
meníngea. Entre las Cefalosporinas, cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona alcanzan
concentraciones adecuadas en el LCR.

3- Todos atraviesan la barrera placentaria, pero por su escasa toxicidad son antibióticos de
elección durante el embarazo.

4- En su mayoría son eliminados por la orina, sin metabolizar. La excreción renal de las
penicilinas es por secreción tubular activa. En las Cefalosporinas la secreción tubular es más
variable. La excreción biliar es importante para la ceftriaxona.

Reacciones adversas:

Son muy bien tolerados, aunque se han descrito numerosos efectos secundarios, no graves.

a) PENICILINAS:

 Lo más importantes son las reacciones de hipersensibilidad de aparición inmediata (2- 30

min), acelerada (1-72 horas) o tardías (después de 72 h), que varían desde erupciones
cutáneas hasta la reacción anafiláctica que puede ser mortal. Puede demostrarse por
pruebas cutáneas.
 Alteraciones gastrointestinales (diarreas), elevación de transaminasas (oxacilina).
 Colitis seudomembranosa por Clostridium difficile puede aparecer durante el tratamiento
o semanas después de la administración de diferentes AM, incluidas las penicilinas. Se
caracteriza por diarreas, dolor abdominal, mucus y sangre en las deposiciones. Es más
probable con el tratamiento oral que parenteral. Puede ser tratada con vancomicina,
metronidazol o bacitracina.
 Superinfección por bacterias u hongos no susceptibles.
 Limitar uso de amoxicilina asociado a ácido clavulánico por originar un cuadro colestásico
grave.
 Alteraciones hematológicas: anemia, neutropenia, y alteración de la función de las
plaquetas.
 Hipopotasemia, etc

b) CEFALOSPORINAS:

 Reacciones de hipersensibilidad.
 Nefrotoxicidad por cefaloridina.
 Fenómenos hemorrágicos con trombocitopenia y alteraciones en la función plaquetaria.

224
  Sobreinfecciones, aumento de transaminasas, eosinofilia
 Las de amplio espectro se asocian a severas alteraciones de la flora bacteriana.

Aplicaciones terapéuticas de los betas lactámicos:

1-Conjunto de antibióticos más importante en la terapéutica infecciosa.

La penicilina G continua siendo el tratamiento de elección en muchos procesos infecciosos

producidos por bacterias sensibles. (Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes,
N.gonorrhoeae, N.meningitidis, Actinomyces, Clostridium perfringens, etc).
Existe un aumento de la resistencia a penicilinas:
 por parte de S. pneumoniae, Staphylococcus aureus a cloxacilina.
 E.coli a ampicilina o amoxicilina.
 N.gonorrhoeae a penicilinas.

2- Infecciones otorrinolaringológicas (amigdalitis bacterianas, otitis media y sinusitis aguda y

crónica.

3- Infecciones respiratorias (Neumonía comunitaria y hospitalaria).

4-Infecciones óseas y articulares.

5-Infecciones cutáneas y de tejidos blandos.

6-Infecciones del sistema nervioso (Meningitis)

7- Infecciones urinarias.

8- Infecciones ginecológicas no transmisión sexual.

9- Infecciones de transmisión sexual (sífilis, gonorrea).

10- Infecciones del aparato digestivo.

11-Endocarditis bacteriana.

12-Infecciones odontológicas.

PENICILINAS:

a) BENCILPENICILINAS:

Penicilinas G: cristalina, procainica, benzatinica.

Penicilina v (Fenoxi metil penicilina).
Se utilizan en infecciones causadas por cocos Gram positivos: estreptococos (incluyendo
neumococos), estafilococos no productores de penicilinasa, algunos Gram negativos y por
anaerobios con excepción del Bacteroides fragilis. Están indicadas en el tratamiento de la sífilis, la
leptospirosis, la actinomicosis, el carbunco.

225
b) AMINOPENICILINAS:

Ampicilina, amoxicilina, bacampicilina, pivampicilina.

Tienen un espectro muy similar al de las penicilinas G, pero mayor actividad contra ciertos bacilos
Gram negativos como Haemophilus influenzae no productor de penicilinasas y algunas cepas de
Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella y Shigella.

c) ISOXAZOXILPENICILINAS: También llamadas resistentes a las penicilinasas porque son útiles

para infecciones por m.o resistentes a los betalactámicos, causadas por producción de enzimas
denominadas betalactamasas. Son activas contra estafilococos y estreptococos (entre ellos los
neumococos) pero no contra los enterococos.
Son ineficaces contra gonococos y bacilos Gramnegativos.
Dentro de este grupo se ubican:
Cloxacilina, dicloxacilina, meticilina, oxacilina, nafcilina

d) Carboxipenicilinas

Carbenicilina, ticarcilina, carfenicilina, sulbenicilina

También llamadas antipseudomónicas, deben reservarse para infecciones graves, frente a
algunos m.o tienen actividad similar a la ampicilina , pero también son eficaces contra
Enterobacter y P.aeruginosa.

e) Ureidopenicilinas:

Azlocilina, mezlocilina, piperacilina, alpacilina.

Son más activas contra los enterococos.

CEFALOSPORINAS.

PRIMERA GENERACION: Cefalexina, cefradina, cefalotina, cefazolina, cefadroxilo, cefapirina.

Su espectro incluye a los cocos Gram positivos (excepto enterococos y estafilococos coagulasa
positivos y coagulasa negativos resistentes a la meticilina) y la mayor parte de las cepas de E.coli,
P.mirabilis y K.pneumoniae.

SEGUNDA GENERACION: Se amplía el espectro incluyendo anaerobios y microorganismos Gram

negativos.

 Cefamandol, Cefaclor, Cefuroxima, Cefprocilo, Loracarbef, Cefonicid, Cefoxitina*, Cefotetán*,

Cefmetazol.

Cocos Gram (+): Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes

Estreptococos anaeróbicos

Cocos Gram (-): Neisseria gonorrhoeae

Bacilos Gram (-): Enterobacter aerogenes, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella
pneumoniae, Proteus mirabilis

226
 Anaerobios*: Bacteroides fragilis

TERCERA GENERACION: son inferiores a las de 1era G. frente a los cocos Gram (+), pero presentan
una mayor actividad contra los bacilos Gram (-). Excelente actividad contra enterobacterias.

 Cefotaxima , Ceftazidima , Ceftizoxima , Cefoperazona , Cefpodoxima , Ceftriaxona, Cefixima ,

Ceftibutem

Cocos Gram (+): Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Estreptococos anaeróbicos

Cocos Gram (-): Neisseria gonorrhoeae

Bacilos Gram (-): Enterobacter aerogenes, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella
pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa

CUARTA GENERACION: Cefepime, cefpirone, cefaclidina, Cefoselis.

Poseen un amplio espectro antibacteriano. Activa frente a cocos Gram positivos y m.o aerobios
Gram negativos.
Mayor actividad contra enterobacterias que las de 3ra generación.
Poca o nula acción contra Bacteroides fragilis y otros anaerobios.
Se reservan para infecciones graves de origen comunitario o nosocomial.

AM INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE PROTEINAS.

I- AMINOGLICOSIDOS

Estreptomicina, Neomicina, gentamicina, kanamicina, amikacina, dibekacina, netilmicina,

tobramicina, Paromomicina, Sisomicina

1-Deben utilizarse por vía parenteral. Se absorben mal por vía oral al ser intensamente básicos.
Escasa unión a proteínas plasmáticas. Baja concentración en LCR, insuficientes para tratar infecciones
del SNC, excepto en recién nacidos, en los que el porcentaje de meningitis por Gram negativos es
mayor. Se excretan sin ser metabolizados por la orina mediante filtración glomerular. Semivida en el
plasma de 2 a 3 horas la que aumenta en presencia de Insuficiencia Renal y en los ancianos .

2- Las reacciones adversas más importantes son ototoxicidad, toxicidad renal y el bloqueo
neuromuscular.

Todos pueden producir nefrotoxicidad reversible y ototoxicidad irreversible que se pueden evitar si se
utilizan en tratamientos breves. La neomicina y la Kanamicina son más toxicas. La dosificación una vez
al día parece reducir la frecuencia de nefrotoxicidad. No indicar en el embarazo por posibilidad de
ototoxicidad en el feto.

3-Solo se muestran activos contra bacilos aerobios gramnegativos y estafilococos aureus.

La actividad contra estreptococos (incluyendo neumococos) y anaerobios es muy escasa. La

Gentamicina, la tobramicina, la Amikacina, y la netilmicina, tienen buena actividad contra
P.aeruginosa.

La Amikacina se muestra menos susceptible a la inactivación enzimática provocada por la resistencia

bacteriana. Es la más activa sobre Mycobacterium avium.

227
La estreptomicina se utiliza asociada a otros medicamentos para tratar la tuberculosis, también se
emplea en el tratamiento de la brucelosis y la peste.

La neomicina y la Kanamicina poseen espectro antibacteriano limitado y son más toxicas, se deben
limitar para uso oral o tópico (ojo, oído).

La asociación con beta lactámicos origina sinergismo.

4- Algunas interacciones: Aumento de la Nefrotoxicidad si se asocian a otros fármacos también

neurotóxicos como anfotericina b, vancomicina y cefaloridina. La neomicina puede interferir la
absorción de digoxina.

II- MACROLIDOS.

1-Anillos con 14 átomos de carbono: Eritromicina, oleandomicina, roxitromicina, claritromicina y

Fluritromicina.

Anillos con 15 átomos de carbono: Azitromicina

Anillos con 16 átomos de carbono: Espiramicina, Miocamicina, Roquitamicina

También inhiben la síntesis de proteínas a nivel ribosomal.

Muchas bacterias Gram negativas (enterobacterias) son resistentes a la eritromicina porque al ser
una base débil no atraviesa la membrana externa de la pared bacteriana.

2-Resultan efectivos contra la mayor parte de cocos Gram (+), muchas bacterias anaerobias y algunos
bacilos Gram (+). Los bacilos Gram negativos son intrínsecamente resistentes a macrólidos. La gran
sensibilidad de los estreptococos (pneumoniae, pyogenes y agalactiae) a este grupo de antibióticos
justifica su utilización como fármaco de elección en infecciones por estas bacterias en pacientes
alérgicos a la penicilina.

Ningún macrólido es activo sobre estafilococos resistentes a la meticilina ni sobre enterococos.

Son antibióticos de primera elección en un ESCASO número de infecciones, sin embargo son
numerosas sus indicaciones como alternativa a las penicilinas, especialmente en pacientes alérgicos a
ellas.

Son de primera elección en neumonía por Legionella pneumophila y Mycoplasma pneumoniae,

tosferina, difteria y gastroenteritis por Campylobacter jejuni.

La eritromicina ha sido considerada sustituta de elección cuando no se puede usar penicilina, en el

tratamiento de la faringoamigdalitis estreptocócicas y en las infecciones por neumococo sensible a
penicilina.

Azitromicina poseen actividad aumentada contra Haemophilus influenzae. Claritromicina es de

elección en las infecciones por Mycobacterium avium y es más activa sobre Helicobacter pyloris en
asociación con omeprazol en el tratamiento de la ulcera péptica.

Azitromicina y claritromicina son válidos para el tratamiento de la enfermedad de Lyme.

Claritromicina es la que posee mayor actividad sobre micobacterias.

228
3-Se absorben por vía oral.

La eritromicina y la Azitromicina se pueden administrar también por vía parenteral. La eritromicina se

comercializa en forma de capsulas con cubierta entérica para evitar su rápida inactivación en el medio
acido del estómago.

La biodisponibilidad oral de los nuevos macrólidos es mejor que la eritromicina. La de la claritromicina

es más del doble y en el caso de la Azitromicina es 1.5 veces mayor.

La biodisponibilidad de la claritromicina se incrementa con los alimentos (mayor estabilidad en medio

acido), pero la Azitromicina debe ingerirse con el estómago vacío.

La claritromicina tiene una semivida en suero tres veces mayor que la eritromicina y la semivida de la
Azitromicina es mucho más larga, lo que permite su administración una sola vez al día.

El paso de los macrólidos al LCR es escaso en general en condiciones normales.

La eritromicina atraviesa la barrera placentaria y se elimina por leche materna.

Se metabolizan en el hígado.

Son excretados fundamentalmente por la bilis (78 %) y por excreción renal y no requieren ajuste de
dosis en presencia de insuficiencia renal.

4- Efectos adversos: Tienen escasa toxicidad.

Trastornos GI como náuseas, vómitos y diarrea, se presentan con frecuencia con eritromicina y son
menos comunes con claritromicina y Azitromicina.

La eritromicina no se administra por vía IM debido al dolor intenso de la inyección, puede causar
flebitis en caso de administración EV.

La eritromicina puede originar ictericia colestasica.

Las reacciones de hipersensibilidad son raras.

Se han descrito afectación auditiva transitoria con escasa frecuencia.

III- TETRACICLINAS: Es una de las familias de antibióticos más antiguas.

Tetraciclina, Oxitetraciclina, Clortetraciclina, Demeclociclina, Metaciclina, Doxiciclina, Minociclina.

Las glicilciclinas (tigeciclina) son una nueva subfamilia de este grupo.

Las principales diferencias entre tetraciclinas son farmacocinéticas y por ello suelen clasificarse
atendiendo a la duración de su acción farmacológica:

De acción corta: Tetraciclina, clortetraciclina, oxitetraciclina.

De acción intermedia: Demeclociclina, Metaciclina.

De acción larga: Doxiciclina, Minociclina.

229
La absorción se realiza en las primeras porciones del ID. Alcanzan la concentración máxima entre 1-3
horas después de la administración.

La absorción se reduce si se administra junto con alimentos o sustancias que contengan iones
divalentes de Ca, Mg, Mn, etc y sales de hierro, debido a que el efecto quelante altera la estructura
química del antibiótico. Se afectan menos las TT de acción prolongada. Presentan Vd muy elevados,
difunden a la mayoría de los tejidos por su solubilidad. Minociclina y Doxiciclina son los más lipófilos a
pH fisiológico, lo que explica la mayor concentración que alcanza en saliva, suficiente para eliminar el
meningococo en personas portadoras. Pasan a la placenta. Se concentran en tejido óseo y dental del
feto, por lo que no deben administrarse a embarazadas. Pasan a LCR, aun sin inflamación meníngea.

Se excretan por orina, bilis, lagrimas, saliva, leche materna principalmente en forma activa. La vía de
eliminación es la renal por filtración glomerular. Para las TT de larga duración la vía más importante
es la excreción biliofecal.

Minociclina y Doxiciclina son metabolizadas en el hígado. Excepto estas dos, las TT requieren ajuste
posológico en pacientes con insuficiencia renal.

Actividad antibacteriana:

Son eficaces contra estreptococos, bacilos Gram (-), rickettsias, espiroquetas, micoplasmas, clamyidia
y algunos protozoos. Las más utilizadas son Tetraciclina, Doxiciclina y Minociclina.

Indicaciones:

Fármacos de Primera elección para:

Enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi)

Fiebre recurrente (Borrelia recurrentis)

Brucelosis (asociada a Gentamicina en pacientes graves)

Granuloma inguinal (Calymmatobacterium granulomatis)

Infecciones por Chlamydia

Helicobacter pylori (más metronidazol y Subsalicilato de bismuto)

Enfermedad inflamatoria pélvica aguda (asociada a otros antibióticos)

Infección por Ricketsias

Uretritis inespecífica

Síndrome uretral agudo

Cólera (Vibrio cholerae)

Infección por Vibrio parahaemolyticus y V. vulnificus.

Como Alternativa terapéutica en:

Acné intenso, Nocardia, Actinomicosis, Pasteurella multocida, Ántrax

230
 Pseudomonas pseudomallei, Campylobacter fetus, Treponema pallidum

Clostridium tetani, Ureaplasma urealyticum, Eikenella corrodens, Yersinia pestis

Tularemia, Xanthomonas, Leptospira, Mycobacterium marinum.

Profilaxis: Para Meningitis meningococica yCirugía intestinal

Reacciones adversas:

1- Las reacciones adversas pueden ser frecuentes y graves. La mayor parte de ellas puede
relacionarse con su mecanismo de acción y efectos farmacológicos (superinfección) o con su
capacidad para fijarse a determinados tejidos (huesos, dientes, hígado y riñón).

2- La administración por vía intramuscular resulta muy dolorosa y por vía intravenosa puede
producir tromboflebitis.

3- Aparato digestivo. Las más frecuentes son náuseas, vómitos y ardor epigástrico, que afecta
hasta al 15% de los pacientes tratados. Es relativamente frecuente la aparición de
alteraciones en las mucosas oral y faríngea. Se han descrito ulceraciones esofágicas en
relación con la disolución y dispersión en el esófago de la forma farmacéutica oral, por lo que
debe recomendarse la ingesta del medicamento con abundante cantidad de agua. Son
frecuentes las diarreas producidas por supe infección por Staphylococcus, Enterococos,
levaduras e incluso casos aislados de colitis seudomembranosa.

4- Riñón y medio interno. Las tetraciclinas pueden inhibir la transformación de aminoácidos en

proteínas, produciendo un equilibrio nitrogenado negativo, es decir un efecto anti anabólico.
Este hecho puede provocar un incremento de nitrógeno ureico y, por ello, de las
concentraciones plasmáticas de urea y de nitrógeno ureico en sangre (BUN). En pacientes con
insuficiencia renal, esta situación es especialmente peligrosa, puesto que pueden
desarrollarse síntomas de uremia o agravarse los existentes. La demeclociclina puede
ocasionar un síndrome de diabetes insípida nefrogénica; por ello, se ha utilizado para el
tratamiento de pacientes con secreción inadecuada de hormona antidiurética.

5- El tratamiento con tetraciclinas con fecha de caducidad cumplida puede provocar un

síndrome de Fanconi, ocasionado probablemente por algunos productos tóxicos presentes
tras la degeneración del fármaco como epitetraciclina y anhidro tetraciclina. .

6- Huesos Y dientes. Las tetraciclinas, por su acción quelante con el calcio, se depositan en
dientes y huesos, especialmente en fase de desarrollo. Pueden interferir en la Osteogénesis.
Los depósitos de estos fármacos en el diente parece que son irreversibles, mientras que los
presentes en el hueso pueden desaparecer a medida que progresa la remodelación de este
tejido. Las consecuencias prácticas son relevantes, al producir manchas en los dientes de
color amarillo o marrón si se administran durante el embarazo, especialmente a partir del
tercer mes y hasta el momento en que se produce la calcificación completa de los dientes en
el niño, es decir, 7 u 8 años.

7- Piel y mucosas. La fotosensibilidad es un fenómeno muy frecuente y, aunque su intensidad

suele ser leve (eritema y edema), en ocasiones cursa con urticaria, pápulas, exfoliación, etc.

231
 Todas las tetraciclinas pueden producir este efecto, aunque la implicada con mayor
frecuencia es la demeclociclina; con doxiciclina y minociclina son excepcionales.

8- Se han descrito también: empeoramiento sintomático de pacientes con miastenia grave,

anemia, leucopenia, trombocitopenia, anemia aplásica, anemia megaloblástica y síndrome de
lupus eritematoso.

IV- CLORANFENICOL:

Antibiótico de amplio espectro, en el que destaca la sensibilidad de Haemophilus influenzae,

Salmonella, Shigella, Brucella, Rickettsias,Streptococcus spp, N. meningitidis y gonorrhoeae, y la
totalidad de bacterias anaerobias, frente a los queestos antibióticos pueden ser los de mayor
actividad.

Características farmacocinéticas:

Tienen una excelente absorción oral alcanzándose concentraciones similares a la administración

intravenosa. La difusión es muy buena, alcanzando concentraciones activas en casi todos los órganos
y líquidos corporales, incluidos el LCR (el 60-80% de la concentración plasmática sin relación con la
inflamación meníngea), el humor acuoso, el tejido prostático, la sangre fetal, etc.

La conjugación con proteínas plasmáticas es superior en el caso de cloranfenicol (45-60%) respecto al

tianfenicol (5-10%). La mayor diferencia entre ambos fármacos radica en el sistema que el organismo
utiliza para su eliminación: el tianfenicol es excretado en su mayor parte en forma activa por el riñón
a través de filtración glomerular, mientras que el cloranfenicol solo se elimina en forma activa por
esta vía en escasa cantidad (el 10% de la dosis). El Cloranfenicol se metaboliza en el hígado,
fundamentalmente por conjugación con ácido glucurónico. Los metabolitos, que carecen de actividad
antibacteriana, son eliminados en parte por la bilis, sufriendo circulación entero hepática que justifica
su escasa eliminación por las heces. La t ½ de ambos fármacos es de unas 4 h en condiciones
normales, sufriendo, en el caso del cloranfenicol, un notable incremento en pacientes con
insuficiencia hepática funcional (neonatos) y orgánica (cirrosis). La insuficiencia renal no modifica
sustancialmente la t1/2 del cloranfenicol, aunque ocasiona la acumulación de sus metabolitos, que
pueden resultar tóxicos.

Reacciones adversas e interacciones:

Su elevada toxicidad de carácter imprevisible y la aparición de numerosos derivados con actividad

sobre las bacterias sensibles a cloranfenicol han conducido a la práctica desaparición de este
antibiótico en el tratamiento de las enfermedades infecciosas.

La toxicidad más importante del cloranfenicol ocurre en la médula ósea. Se han descrito dos tipos de
efectos:

a) Depresión de la médula ósea dependiente de la dosis, que se manifiesta por reticulocitopenia,

anemia, leucopenia o trombopenia, produciéndose un aumento en la concentración sérica de hierro y
una disminución de la incorporación de hierro radiactivo a los hematíes, lo que indica una reducción
en la síntesis de hemoglobina.

232
Este tipo de toxicidad es extraordinariamente frecuente, aparece durante el tratamiento, es
dependiente de la dosis y reversible al suspender la administración del antibiótico.

Se produce con mayor probabilidad con dosis de cloranfenicol superiores a 4 g/día o en pacientes en
que se alcanzan concentraciones plasmáticas mayores de 25 mg/L.

b) El segundo tipo de toxicidad medular es una respuesta idiosincrásica que con frecuencia se
manifiesta en forma de aplasia medular que puede ser mortal. Estudios epidemiológicos realizados en
Estados Unidos reflejan un caso de anemia aplástica por cada 25.000-40.000 pacientes tratados. La
depresión de la médula ósea puede ocurrir semanas o meses después de haber finalizado el
tratamiento o durante la administración del antibiótico, sin que exista relación con la dosis
administrada. Aunque el mecanismo responsable de la anemia aplásica no se conoce con exactitud,
parece que es distinto del que produce el cuadro de depresión medular dependiente de la dosis.

Se han descrito casos de leucemia en pacientes que habían
administración de cloranfenicol. Puesto que la patogenia
cloranfenicol no se conoce perfectamente todavía, se
semanalmente (dos por semana) y suspender el tratamiento si
por debajo de 2.500/(microL.
presentado anemia aplásica tras la
de la toxicidad hematológica del
recomienda realizar hemogramas
el recuento de leucocitos disminuye

También se ha descrito afectación neurológica, que puede producirse tras la administración tópica o
sistémica, como la neuropatía óptica con disminución de la agudeza visual, que suele relacionarse
directamente con la dosis administrada, y neuritis periférica con cefalea, oftalmoplejía y confusión
mental.

El síndrome gris del recién nacido supuso una auténtica epidemia en la década de los sesenta del siglo
xx, al estar muy extendido el uso de este antibiótico en prematuros. El cuadro clínico se caracteriza
por cianosis, hipotensión, vómitos, distensión abdominal y shock con coloración gris azulada de la
piel; cursa con una elevadísima tasa de fallecimiento. Su origen parece radicar en las concentraciones
elevadas de cloranfenicol que presentan los neonatos, tratados sin ajustar la posología, y que se
deben a la reducción del metabolismo por déficit de Glucuronil-transferasa. Esta toxicidad, junto con
la disponibilidad de otros antibióticos, obligó a contraindicar el uso de este fármaco durante el último
trimestre de embarazo, el parto y el primer mes de vida (v. cap. 8). Si existiese indicación exclusiva,
no debería superar la dosis diaria de 25 mg/kg.

Al igual que otros antibióticos, el cloranfenicol puede causar alteraciones digestivas: anorexia,
náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal, y también son posibles las sobreinfecciones micóticas y
bacterianas.

Interacciones: El cloranfenicol es capaz de inhibir la actividad del sistema microsómico hepático

(citocromo P450); por ello, puede reducir el aclaramiento de diversos fármacos con riesgo de
intoxicación si no se produce la consiguiente reducción posológica de tolbutamida, fenitoína,
ciclofosfamida, anticoagulantes orales y ciclosporina A.

El paracetamol puede reducir el metabolismo del cloranfenicol, mientras que los barbitúricos, la
Rifampicina y la fenitoína pueden incrementarlo.

Aplicaciones terapéuticas

233
Es difícil encontrar el lugar exacto que puede ocupar el cloranfenicol actualmente en la terapia
antibacteriana, debido a su gravísima toxicidad hematológica, pero también resulta evidente que este
antibiótico dispone de un perfil terapéutico muy interesante y una excelente capacidad de
penetración tisular Por ello, debe tenerse presente, como una alternativa valiosa, en determinadas
enfermedades infecciosas:

a) Meningitis bacteriana En las producidas por H. influenzae resistentes a ampicilina, especialmente

en pacientes alérgicos a b-lactámicos.

El mismo razonamiento cabe aplicar a otras meningitis bacterianas (S. pneumoniae y Neisseria
meningitidis), o a infecciones de otra localización (epiglotitis, neumonías, etc.) producidas por los
mismos gérmenes.

b) Absceso cerebral. En terapia empírica constituye una alternativa válida, asociado con una penicilina
o no.

c) Infecciones por anaerobios El cloranfenicol es uno de los antibióticos más activos sobre bacterias
anaerobias, incluido Bacteroides fragilis, por lo que en este tipo de infecciones debe ser considerado
junto con los restantes antibióticos eficaces: clindamicina, metronidazol, cefoxitina, cefmetazol,
penicilinas anti-Pseudomonas, etc., decidiendo su utilización obviamente de acuerdo con su
farmacocinética, actividad y toxicidad.

d) Salmonelosis. El cloranfenicol, por su actividad, debe considerarse antibiótico de primera línea en

la fiebre tifoidea, en particular en las formas más graves, aunque hay que considerar el aumento de
resistencias precisamente en los países (p. ej., América Latina) en que podría tener una mayor
utilidad. Las gastroenteritis agudas por Salmonella suelen ser autolimitadas y normalmente no
requieren tratamiento antiinfeccioso

e) Rickettsiosis: El cloranfenicol es una buena alternativa de las tetraciclinas en los casos en que estas
estén contraindicadas (embarazo, insuficiencia hepática, niños menores de 8 años y alergia a
tetraciclinas).

f) Otras infecciones Es alternativa de las tetraciclinas en brucelosis, psitacosis y linfogranuloma

venéreo, En algunas infecciones oculares resulta particularmente útil por su buena penetración en el
humor acuoso y vítreo, tanto en administración tópica como sistémica.

OTROS GRUPOS DE ANTIBACTERIANOS.

I- QUINOLONAS:

Se ligan ala enzima girasa de ADN, inhibiendo la replicación del ADN, lo que origina la
muerte bacteriana.

PRIMERA GENERACION (monofluoradas o fluoroquinolonas): ácido nalidixico, ácido

oxolinico, ácido piromidico, cinoxacino.

Son las antiguas Quinolonas utilizadas como antisépticos urinarios y en menor medida
para tratar las sepsis intestinales. Solo son activas contra las enterobacterias, no son
eficaces contra gérmenes Gram positivos, ni para tratar la P.aeruginosa, ni los
anaerobios.Solamente por vía oral.

234
 SEGUNDA GENERACIÓN (Bifluoradas): Norfloxacino, enoxacino, ciprofloxacina (oral y
parenteral), levofloxacino.
Tienen un mayor espectro antimicrobiano. Más eficaces contra enterobacterias y también
activas contra estafilococos, gonococos, P.aeruginosa, Mycoplasma, chlamydia y algunos
estreptococos y alcanzan concentraciones adecuadas para tratar infecciones extraurinarias.

TERCERA GENERACION (trifluoradas):Difloxacino, temafloxacino, fleroxacino, trovafloxacino

(oral y parenteral)
Su eficacia se amplía en las bacterias intracelulares (chlamydia, mycoplasma, micobacterias) e
incluye a las anaerobias.

II- GLICOPÉPTIDOS:

Actúan inhibiendo a síntesis de la pared bacteriana, pero en una etapa diferente de los
betalactámicos.
Vancomicina, teicoplanina, ramoplanina.
Activos contra todos los bacilos y cocos Gram positivos, incluyendo Staphylococcus
aureus y cepas de Estafilococos coagulasa negativos resistentes a penicilinas y
cefalosporinas.
La vancomicina oral es de elección para la colitis seudomembranosa por Clostridium
difficile.
Los bacilos gramnegativos no son sensibles a estos antimicrobianos.
Reservar para infecciones graves cuando no se pueden emplear la penicilina o las
cefalosporinas, a causa de alergia o de resistencia de los m.o

III- RIFAMICINAS:

Alteran la síntesis o el metabolismo de los ácidos nucleicos.

Rifamicina, rifampicina, rifapentina,rifaxcimen.
Poseen actividad para la mayoría de los gérmenes Gram positivos y gramnegativos,(
incluyendo P.aeruginosa) y especies de Mycobacterium.
La rifampicina es de elección en la prevención de la meningitis por meningococos y H.
influenzae tipo b en pacientes portadores y para el tratamiento de la infecciones
micobacterianas (tuberculosis y lepra).
Indicarse en situaciones justificadas para evitar resistencia.
La rifampicina se absorbe bien por vía oral, se metaboliza en hígado y se elimina con la
bilis. La hepatotoxicidad es su efecto secundario principal, también nauseas, vómitos,
pirosis y diarreas. En el SNC: cefalea, somnolencia, ataxia y confusión.
IV- POLIPÉPTIDO:
Polimixina b, colistina.
Son activos contra bacilos aerobios gramnegativos, entre ellos Pseudomonas aeruginosa.
No son eficaces contra especies de Proteus ni contra gérmenes Gram positivos.
La bacitracina es eficaz contra bacterias Gram positivas y unos pocos Gram negativos
como gonococos y meningococos.

235
 La polimixina B y la colistina (polimixina E) no se absorben por vía oral, Se utilizan por vía
tópica (oído, ojo, vejiga urinaria), además son tóxicas.
La bacitracina se usa por vía tópica y es eficaz por vía oral en el tratamiento de la colitis
por Clostridium difficil. No se debe emplear vía parenteral por ser nefrotóxica.

ANTIMICOBACTERIANOS: TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR (TB) Y LA

LEPRA.

TUBERCULOSIS PULMONAR:
 La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa que en los últimos años ha tenido un
incremento a nivel mundial, por lo que es considerada una enfermedad reemergente, pues
ha vuelto a surgir como problema de salud, influenciado por factores sanitarios (como el
SIDA) y socioeconómicos, entre otros.
 Es producida por el Mycobacterium tuberculosis, que afecta principalmente a los pulmones
(TB pulmonar), aunque puede afectar otros órganos (TB extra pulmonar).
 Cursa con un período prolongado de latencia entre la fase de infección y la de enfermedad.
 El bacilo tuberculoso es un aerobio estricto, ácido alcohol resistente y parásito intracelular
que tiene al hombre casi como su único reservorio.
 Se transmite mediante la aerolización de las secreciones respiratorias contaminadas. La
proximidad del contacto y la infectividad de la fuente son importantes elementos que
determinan el contagio.

FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS:
Fármacos de 1ra línea:
 Isoniacida
 Rifampicina
 Pirazinamida
 Etambutol

Fármacos de 2da línea:

 Fluorquinolonas
 Cicloserina
 Kanamicina
 Etionamida
 Tiacetazona
 Amikacina
 Estreptomicina

236
 ESQUEMA ACTUAL DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO.

Primera fase (10 semanas):

Frecuencia de tratamiento: diaria
Cantidad de fármacos: 4

Droga Dosis Dosis máxima

diaria en el día

Isoniacida 5 mg/kg 300 mg

Rifampicina 10 mg/kg 600 mg
Pirazinamida 15-30 mg/kg 1,5 g
Etambutol 15 mg/kg 1,0 g

Segunda fase (20 semanas):

Frecuencia de tratamiento: 2 veces por semana
Cantidad de fármacos: 2

Droga Dosis Dosis máxima

diaria en el día

Isoniacida 15 mg/kg 750 mg

Rifampicina 10 mg/kg 600 mg

Metas DEL TRATAMIENTO

 Prevenir la aparición de resistencia a medicamentos.
 Lograr negativizar el cultivo del esputo, lo más rápido posible.
 Asegurar la cura completa, tan pronto como sea posible y evitar recaídas.
Objetivos:
 Garantizar el tratamiento más seguro y efectivo, en el menor tiempo.
 Usar múltiples medicamentos a los que el Mycobacterium es sensible. Nunca se añadirá un
medicamento solo a un esquema que no sea efectivo.
 Asegurar adherencia al tratamiento, en lo posible, bajo supervisión directa.

FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS.

ISONIACIDA:

Acciones farmacológicas: Tuberculicida y tuberculostática (actúa sobre bacilos en

crecimiento activo en cavernas y más débilmente sobre los que crecen más lento dentro de
macrófagos, o sea, intracelulares y extracelulares.

237
 Resistencia: aparece cuando se utiliza en monoterapia.

Mecanismo de acción: inhibe la síntesis de ácidos micólicos (constituyentes de la pared

bacilar).

Efectos indeseables más frecuentes: Hipersensibilidad, fiebre, erupciones cutáneas.

Hepatotoxicidad con aumento de transaminasas e ictericia. Neuritis periférica por
agotamiento de piridoxina (bloqueo de la enzima piridoxal fosfoquinasa).

Precauciones: Monitorear la función hepática y administrar piridoxina para prevenir la

neuritis.

Contraindicaciones:enfermedad hepática o antecedentes de hipersensibilidad severa. No

se contraindica en el embarazo.

Usos:

• En las 2 fases de tratamiento de la TB.

• En todas las formas de TB.
• Terapia preventiva de grupos de riesgo

Presentación y vías de administración: tabletas de 150 mg y jarabe de 50 mg/ml para V.O,

así como ámpulas 100 mg para vía IM.

238
239
240
241
 LEPRA

 Es causada por la bacteria Mycobacterium leprae.

 Comienza de forma insidiosa y las lesiones aparecen en piel, nervios
superficiales, nariz, faringe, ojos.
 Se manifiesta en la forma de maculas pálidas.

242
243
 ANTIPARASITARIOS.

1- ANTIPROTOZOARIOS.

2- ANTIHELMÍNTICOS o VERMES (Nematodos, trematodo y cestodos).

ANTIPROTOZOARIOS:

Los procesos metabólicos de los protozoos unicelulares están más próximos a los del huésped
humano que a los de las bacterias patógenas procariotas, por tanto, las enfermedades protozoáricas
son más difíciles de tratar que las bacterianas y muchos de los fármacos anti protozoarios provocan
efectos tóxicos importantes en el huésped, sobre todo en las células cuya actividad metabólica es
elevada, como las neuronales, las tubulares renales, las intestinales y las hematopoyéticas. En la
mayoría de los fármacos antiprotozoarios no se ha demostrado que sean inocuos durante el
embarazo.

RESUMEN FARMACOS ANTIPROTOZOARIOS:

AMEBIASIS:

1- Cloroquina.
2- Dehidroemetina.
3- Emetina.
4- Yodoquinol.
5- Metronidazol.
6- Paromomicina.
7- Tinidazol.

MALARIA:

1- Artemisinina.
2- Cloroquina.
3- Mefloquina.
4- Primaquina.
5- Pirimetamina.
6- Quinina/quinidina.

TRYPANOSOMIASIS:

1- Benznidazol.
2- Melarsoprol.
3- Nifurtimox.
4- Pentamidin.
5- Suramina.
LEISHMANIASIS:

1- Estibogluconato sódico.

244
TOXOPLASMOSIS:

1- Pirimetamina.

GIARDIASIS:

1- Metronidazol.
2- Nitazoxanid.
3- Tinidazol.

QUIMIOTERAPIA PARA LA AMEBIASIS.

La amebiasis o disentería amebiana es una infección intestinal producida por Entamoeba histolytica.
El proceso puede ser agudo o crónico y los pacientes presentan diversos grados de afectación, desde
la ausencia de síntomas hasta una diarrea leve o una disentería fulminante. El diagnóstico se
establece aislando E. histolytica de las heces en fresco. El tratamiento va dirigido tanto al paciente
con el proceso agudo como a los portadores asintomáticos, ya que E. histolytica en estado latente
puede causar futuras infecciones en el portador u otros individuos.

Ciclo vital de Entamoeba histolytica: Existe en dos formas, los quistes (pueden sobrevivir fuera del
organismo) y los trofozoítos (no persisten fuera del organismo y son lábiles, pero tienen capacidad
invasiva).

Los quistes ingeridos con alimentos o agua contaminados pasan a la luz intestinal, donde se liberan de
los trofozoítos, que se multiplican y, o bien invaden y ulceran la mucosa del IG o simplemente se
nutren de las bacterias intestinales. Los trofozoítos intraintestinales llegan lentamente al recto, donde
vuelven a su forma quística y se expulsan con las heces. La presencia de un gran número de
trofozoítos en la pared del colon puede producir también una invasión sistémica.

Una estrategia para tratar la amebiasis luminal consiste en añadir antibióticos como la tetraciclina a la
pauta de tratamiento, con ello se reduce la flora intestinal, que es la principal fuente nutritiva de las
amebas.

Clasificación de los amebicidas según su lugar de acción:

a) Amebicidas de contacto (actúan sobre el parásito en la luz intestinal; Yodoquinol o

diyodohidroxiquinoleína, diloxánida y el antibiótico aminoglócosido Paromomicina)

b) Amebicidas sistémicos o tisulares ( actúan sobre las amibas situadas en la pared intestinal
y el hígado; Cloroquina, Emetina, Deshidroemetina)

c) Amebicidas mixtos (de contacto y sistémicos; son eficaces contra las formas intestinales y
sistémicas de la enfermedad, aunque sus concentraciones luminales son demasiadas
bajas para realizar el tratamiento en monoterapia; Metronidazol y otros nitroimidazoles
de semivida más prolongada como Tinidazol, Ornidazol y Secnidazol)

Opciones terapéuticas de aplicación frecuente para el tratamiento de la amebosis:

a) Amebiasis crónica, no disentérica y asintomática, propia del portador de quistes:

245
 Responde a un amebicida de la luz intestinal o de contacto.

De elección: Yodoquinol.

Alternativas: Paromomicina, Diloxánida.

b) En la amebiasis intestinal, el parásito se encuentra en la luz, en la superficie de la mucosa

y en el interior de la pared intestinal; por ello es de elección el Metronidazol que penetra
en la pared más Yodoquinol. Si la enfermedad es grave (diarrea/disentería) el
Metronidazol puede ser sustituído por la Emetina o la Deshidroemetina, junto con el
Yodoquinol. Las tetraciclinas no son amebicidas pero al modificar la flora necesaria para
la supervivencia de las amebas, resultan útiles en las amebiasis intestinales.

Con la combinación Metronidazol + Yodoquinol o Paromomicina, se han obtenido

porcentajes de curación superior al 90%.

c) Los abscesos amebianos hepáticos se tratan con Metronidazol, siendo conveniente

administrar también un amebicida de la luz (Yodoquinol o diloxánida) para eliminar la
fuente primaria. Si es necesario se sustituye el Metronidazol por Emetina o
Deshidroemetina o por Cloroquina más Yodoquinol.

d) Después de haber completado el tratamiento de la amebiasis invasiva intestinal o extra

intestinal, debe administrarse un amebicida de contacto como Yodoquinol, Diloxanida o
Paromomicina para combatir la colonización asintomática.

METRONIDAZOL:

 Es el amebicida mixto de elección. Destruye los trofozoítos de E.histolytica.

 Se utiliza también con mucha frecuencia para tratar las infecciones por Giardia
lamblia, Trichomonas vaginalis, cocos anaerobios y bacilos gramnegativos
anaerobios. Es el fármaco de elección para el tratamiento de la colitis
seudomembranosa causada por el bacilo Gram positivo anaerobio Clostridium
difficile y también es eficaz para los abscesos cerebrales producidos por este
microorganismo.

 Se absorbe de un modo rápido y competo tras la administración oral. Se

distribuye bien por los tejidos y líquidos corporales. Sus dos reacciones
metabólicas fundamentales que sufre son la oxidación y la glucuronación. En
presencia de inductores (fenobarbital) se incrementa su metabolización y en
presencia de cimetidina aumenta su semivida plasmática. Se acumula en
pacientes con hepatopatías graves. El y sus metabolitos se eliminan por la orina.

 Sus afectos adversos más comunes son los de tipo digestivo y se asocian a
náuseas, vómitos, molestias epigástricas y calambres abdominales. Puede
presentarse desagradable sabor a metálico en la boca, candidiasis oral. Si se
presenta problemas neurotóxicos con mareos, vértigos y parestesias por
afectación del SN Periférico, se debe interrumpir el tratamiento. La resistencia al
Metronidazol no constituye un problema.

246
 TINIDAZOL: Nitroimidazol de segunda generación. Es tan eficaz como el Metronidazol.
La duración del tratamiento es menor, pero es más caro.

YODOQUINOL: Eficaz contra los trofozoítos intraluminales y las formas quísticas de

E.histolytica. Sus reacciones adversas consisten en exantemas, diarrea y neuropatía
periférica asociada a la dosis, incluída una rara neuritis óptica. Evitar el uso prolongado
de este fármaco.

La Emetina y la Deshidroemetina son fármacos alternativos para el tratamiento de la

amebiasis. Su uso está limitado por la toxicidad, principalmente de la Emetina, no deben
administrarse por más de 5 días.

QUIMIOTERAPIA PARA EL PALUDISMO.

El paludismo es una enfermedad infecciosa aguda producida por 4 especies de

protozoos del género Plasmodium. El parásito se transmite al humano a través de la
picadura de un mosquito anopheles hembra, que vive en los terrenos húmedos y
pantanosos. P.falciparum es la especie más peligrosa y causante de una enfermedad
aguda, rápida y fulminante, que cursa con fiebre alta, hipotensión ortostática y
eritrocitosis masiva (elevación anormal del número de hematíes con tumefacción y
enrojecimiento de las extremidades). La enfermedad por P.falciparum provoca
obstrucción capilar y la muerte si no se instaura el tratamiento con rapidez. Plasmodium
vivax causa una forma más leve de la enfermedad. Plasmodium malariae es común en
muchas regiones tropicales, mientras que P.ovale se observa raramente. La resistencia
adquirida por el mosquito a los insecticidas y por el parásito a los fármacos ha originado
nuevos problemas terapéuticos, especialmente el tratamiento de P.falciparum.

Tratamiento y profilaxis del paludismo:

a) Todas las especies de Plasmodium, excepto las de P.falciparum resistentes a Cloroquina:

tratar con Cloroquina.

b) P.falciparum resistente a Cloroquina: tratar con Quinina + Pirimetamina-sulfadoxina o

doxiciclina o clindamicina. Alternativa: Mefloquina

c) Prevención de las recaídas, sólo para P.vivax y P.ovale: Tratar con Primaquina.

d) Profilaxis del paludismo:

En las áreas geográficas en la que hay sensibilidad a la Cloroquina: tratar con Cloroquina.

En las áreas geográficas en las que hay resistencia a la Cloroquina: Tratar con Mefloquina.

e) En el embarazo: tratar con Cloroquina o Mefloquina.

f) En casos de paludismo grave y multirresistente por P.falciparum: Se recomienda

Artemisinina.

247
 PRIMAQUINA:

 Esquizonticida hístico. Erradica las formas primarias exoeritrocíticas de P.falciparum y P.vivax

y las formas secundarias exoeritrocíticas de los paludismos recurrentes (P.vivax y P.ovale).

 Es el único fármaco que puede curar radicalmente el paludismo por P.vivax y P.ovale, que
pueden permanecer en el hígado en forma exoeritrocítica una vez eliminada la forma
eritrocítica de la enfermedad.

 No es eficaz contra el estadío eritrocítico del paludismo y por esta razón se combina a
menudo con fármacos como la Cloroquina, la quinina, la Mefloquina o la Pirimetamina.

 Se absorbe bien por vía oral y no se concentra en los tejidos. Se oxida rápidamente a muchos
compuestos, los cuales se excretan por la orina.

 Origina escasos efectos adversos, a excepción de la anemia hemolítica que induce en los
pacientes con deficiencia genética de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.

CLOROQUINA:

 Esquizonticida sanguíneo. Es la base del tratamiento antipalúdico. Es el fármaco de elección

en el tratamiento del paludismo por P.falciparum eritrocítico, excepto de las formas
resistentes. Es menos eficaz contra el paludismo por P.vivax. También es eficaz en el
tratamiento de la amebiasis extra intestinal. También posee acción antiinflamatoria.

 Mecanismo de acción:

a) El parásito digiere la Hb de las células del huésped para obtener

aminoácidos esenciales.

b) Este proceso libera grandes cantidades de hemo, que es tóxico

para el parásito.

c) Para protegerse el parásito generalmente polimeriza el grupo

hemo a hemozoína atóxica, que es secuestrada en la vacuola
alimentaria del parásito.

d) La Cloroquina impide la polimerización a hemozoína. La

acumulación del grupo hemo provoca la lisis del parásito y del
hematíe.

 Se absorbe rápida y completamente tras la administración oral. Habitualmente son

suficientes 4 días de tratamiento para curar la enfermedad. Tiene gran volumen de
distribución, persiste en los hematíes, penetra en el SNC y atraviesa la placenta. Se desalquila
en el hígado y se excreta principalmente por la orina.

 Los efectos adversos son mínimos a las dosis bajas que se utiliza para quimiodepresión del
paludismo. A dosis más elevadas puede presentarse trastornos digestivos, prurito, cefalea y
visión borrosa. utilizar con precaución en pacientes con disfunción hepática, problemas GI
importantes o alteraciones neurológicas o sanguíneas. La resistencia del Plasmodium a los

248
 fármacos disponibles es un grave problema en África, Asia y la mayoría de los países de
América central y Sudamérica.

 Ante resistencia a la Cloroquina debe administrase por vía oral una combinación de quinina,
Pirimetamina y sulfadoxina.

PIRIMETAMINA:

 Es un agente anti folato, inhibiendo a la enzima Dihidrofolato reductasa del plasmodio.

 Es eficaz por si sola frente a P. falciparum. En combinación con una sulfamida, se utiliza
también frente a P. malariae y Toxoplasma gondii.

QUIMIOTERAPIA PARA LA TOXOPLASMOSIS

Es una de las infecciones más frecuentes en el humano. Producida por el protozoario

Toxoplasma gondii, que se transmite al consumir carne infectada cruda o no
suficientemente bien cocinada.

El gato es el único animal que puede excretar ovoquistes e infectar a otros animales o al
ser humano. Puede originar defectos congénitos durante el embarazo.

El medicamento de elección es el antifolato Pirimetamina. Otros inhibidores de la

biosíntesis de folato, como Trimetoprima y el Sulfametoxazol, carecen de eficacia
terapéutica frente a toxoplasmosis. Puede provocar hipersensibilidad grave.

QUIMIOTERAPIA PARA LA GIARDIASIS.

El ciclo vital de la Giardia lamblia consta sólo de dos estadios: el trofozoito binucleado
con cuatro flagelos y el quiste con cuatro núcleos, resistente a los fármacos.

En las heces pueden hallarse quistes y trofozoítos. La infección ocurre por la ingestión
de quistes presentes en el agua o en alimentos contaminados o por vía fecal-oral.

Aunque algunas infecciones son asintomáticas, pueden producirse diarreas intensas,

muy graves en los pacientes inmunodeprimidos.

El tratamiento de elección es un ciclo de 5 días con Metronidazol. El Tinidazol, de

eficacia similar al metronidazol en la giardiosis, es una alternativa, pero su pauta es de
sólo 2g en administración única.

FARMACOS ANTIHELMINTICOS

Para los nematodos: Dietilcarbamazina, Ivermectina, Mebendazol, Pamoato pirantel,

Tiabendazol.

Para los trematodos: Prazicuantel.

Para los cestodos: Albendazol, Niclosamida.

249
a) Nemátodos.

Infestaciones Agente causal Tratamiento

Oncocercosis Onchocerca Ivermectina

(ceguera fluvial). volvulus
(México,
Nódulos
Sudamérica y
subcutáneos,
África tropical)
exantema
pruriginoso y
lesiones oculares
que a menudo
causan ceguera.

Enterobiosis Enterobius Mebendazol o

(Oxiurosis). vermicularis Pamoato de
pirantel.
Prurito anal y
vermes blanco
visibles en las
heces o en los
márgenes del ano.

Ascaridosis (en 1/3 Áscaris Pamoato de

de la población lumbricoides pirantel o
mundial). Mebendazol

Puede originar
obstrucción
intestinal, pueden
pasar a la sangre o
riñones.

Filariosis Wucheria Dietilcarbamazina

(elefantiasis) bancrofti, Brugia + Albendazol
malayi

Tricurosis Trichuris Mebendazol

trichiura

Anquilostomosis. Ancylostoma Pamoato de

duodenale (viejo pirantel o
Pérdida crónica
mundo), Mebendazol
intestinal de
Necátor
sangre y anemia
americanus
(nuevo mundo)

250
 Estrongiloidosis Strongyloides Tiabendazol o
(poco frecuente) stercoralis Ivermectina
en pacientes
inmunodeprimidos
puede producir la
muerte.

Triquinosis Trichinella Tiabendazol

spiralis

b) Tremátodos

Infestaciones Agente causal Tratamiento

Paragonimosis Paragonimus Prazicuantel

westermani(duela
pulmonar)

Clonorquiosis Clonorchis Prazicuantel

sinenses (duela
hepática oriental)

Esquistosomosis Schistosoma Prazicuantel

(Nuevo mundo) mansoni y
S.japonicum

Esquistosomosis Schistosoma Prazicuantel

(Viejo mundo) haematobium

c) Cestodos (Tenias).

Infestaciones Agente causal tratamiento

Equinococosis Echinococcus Albendazol

(Hidatidosis) granulosis (tenia
del perro)

Teniasis Taenia solium Niclosamida

adulta (tenia del
cerdo)

251
 Neurocisticercosis Larvas de Taenia Albendazol,
solium Prazicuantel
y/o cirugía

Teniosis Forma larvaria de Niclosamida

Taenia saginata
(tenia vacuna)

Difilobotriosis Diphyllobothrium Niclosamida

latum (tenia de
los peces)

Mebendazol:

 Eficaz contra una amplia gama de nematodos. Es un fármaco preferente para el

tratamiento de las infestaciones por Tricocéfalos (Trichuris trichiura), oxiuros
(Enterobius vermicularis), anquilostomas (Necátor americanus y Ancylostomas
duodenales) y áscaris (Áscaris lumbricoides).

 Mecanismo de acción: Se une a los microtúbulos del parásito e interfiere en su

acoplamiento y también disminuye la captación de glucosa por parte de este, tras lo
cual los parásitos son expulsados con las heces.

 Es casi insoluble en soluciones acuosas. El organismo apenas absorbe una pequeña

cantidad de la dosis oral (que se toma masticada), a menos que se ingiera con una
comida rica en grasas. Experimenta un metabolismo de primer paso a compuestos
inactivos.

 Casi no tiene efectos tóxicos, aunque puede presentarse dolor abdominal y diarreas.
Está contraindicado en el embarazo. Se ha demostrado que es embriotóxico y
teratógeno en los animales de experimentación.

Pamoato de pirantel:

Al igual que el Mebendazol, es eficaz en el tratamiento de la Ascaridosis, la Oxiurosis y la

Anquilostomosis. Se absorbe mal en el aparato digestivo y ejerce su acción en el tracto
intestinal. Actúa como un bloqueador neuromuscular despolarizante y activa
persistentemente los receptores nicotínicos del parásito. A continuación, el el helminto
paralizado es expulsado del tracto intestinal del huésped. Los efectos adversos son leves
y consisten en náuseas, vómitos y diarreas.

Ivermectina:

Es el fármaco de elección para el tratamiento de la Oncocercosis (ceguera fluvial)

causada por Onchocerca volvulus. También es de primera elección para tratar la
Estrongiloidosis. Dirige su acción hacia los receptores del canal de cloruro activados por
el glutamato, favoreciendo la entrada de cloro y la consiguiente hiperpolarización y
parálisis del helminto. Se administra por vía oral. No atraviesa la barrera

252
hematoencefálica (sin efectos sobre el SNC). Sin embargo está contraindicado en casos
de meningitis, porque la barrera hematoencefálica se hace más permeable y podrían
producirse efectos sobre el SNC. También está contraindicada en el embarazo. La
destrucción de las microfilarias puede ocasionar una reacción de tipo Mazotti (fiebre,
cefalea, mareos, somnolencia e hipotensión).

Prazicuantel:

Es el fármaco de elección para las infestaciones por trematodos así como para las
infestaciones por cestodos como la cisticercosis. Aumenta la permeabilidad de la
membrana celular al calcio y así provoca contractura y parálisis del parásito. Se absorbe
rápidamente tras la administración oral y se distribuye por el LCR. Sufre una amplia
oxidación y posee una semivida breve. Los metabolitos son inactivos y se excretan por la
orina y la bilis. Los efectos adversos comunes son: somnolencia, mareos, malestar
general, anorexia y trastornos digestivos. No se recomienda su uso durante el embarazo
y la lactancia. Su metabolismo es aumentado por dexametasona, fenitoína y
carbamazepina. La cimetidina, inhibidor de la P450, aumenta los niveles de Prazicuantel.
Está contraindicado para el tratamiento de la cisticercosis ocular, ya que la destrucción
del parásito en el ojo puede afectar este órgano.

Albendazol:

Como el resto de los benzimidazoles, inhibe la síntesis de los microtúbulos y la captación

de glucosa en los nemátodos, pero su principal aplicación terapéutica se encuentra en el
tratamiento de las infestaciones por cestodos, como la cisticercosis causada por las
larvas de Taenia solium y la enfermedad hidatídica.

Niclosamida:

Es el fármaco de elección en la mayoría de las infestaciones por cestodos o tenias. Se

atribuye su acción a la inhibición de la fosforilación del difosfato de adenosina
mitocondrial del parásito, proceso que origina energía utilizable en forma de ATP.
También inhibe el metabolismo anaerobio. Es letal para el escólex y los segmentos del
cestodo, pero no para sus huevos. Antes de la administración oral, el paciente ha de
tomar un laxante para eliminar del intestino todos los segmentos muertos y evitar la
digestión y liberación de los huevos, que podría conducir a la cisticercosis. Evitar la
ingestión de bebidas alcohólicas durante 24 horas.

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