REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÒN UNIVERSITARIA

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
COLEGIO DE REHABILITACION MAY HAMILTOM
TRAYECTO I
SECCION ¨N¨
PNF FISIOTERAPIA

CASO CLINICO

TUTOR: YOSEILY TERAN AUTOR: Br. VERONICA CADEVILLA

V-30.775.045
Br. EMILIA BRICEÑO
V-31.052.147

CARACAS, DICIEMBRE DE 2023

CASO CLÍNICO
 # Expediente Fecha de evaluación
453 12/12/2023
DATOS DEL PACIENTE

Nombre y Apellido Fecha de C.I Edad Domicilio

nacimiento
Edinson Vivas 22/07/1994 V- 29 Guatire
23.196.356
Contacto Ocupación Sexo Estado Nivel de
civil escolaridad

0414-1354305 Gerente en una M Soltero Licenciada

vivas.edinson@gmail.com planta de Ing. Industrial
producción

CONTACTO DE EMERGENCIA

Nombre y Apellido Domicilio Contacto Relación con el

paciente
Veronica Cadevilla Guatire 0412-046-4088 Sobrina
veronicacadevilla@gmail.com

MOTIVO DE CONSULTA
“Molestia al apoyar el pie”

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 29 años presenta dolor en la parte inferior del pie derecho
lo cual le causa molestia al realizar la marcha o cualquier actividad en su vida diaria,
entro al consultorio de manera independiente, pero con dificultad, no hubo ninguna
molestia en piernas o rodillas, solo en talón

DIAGNÓSTICO MÉDICO
Tendinitis

ANTECEDENTES PERSONALES Y HEREDOFAMILIARES

Personales: Dolor en la parte posterior del pie

Heredofamiliares: Sin relevancia.
 HÁBITOS DE SALUD

Tabaquismo: Niega Automedicación: Ibuprofeno,

Alcoholismo: Niega . Quetoprofeno

Drogas: Niega Pasatiempo(s): Yoga

Actividad Física: Va al
. gimnasio 4 días a la semana

EXÁMEN FÍSICO
El paciente ingreso por sus propios medios a la consulta con una marcha
irregular por dolor y sensibilidad al apoyar el pie derecho, su dolor es de tipo agudo, con
poca inflamación, no existe dolor en el tobillo o cualquier parte del miembro, una
postura un poco alterada, pero es ocasionadas por la misma sensibilidad al hacer
contacto en el suelo. Informa que se le dificulta hacer actividades de la vida diaria y
especialmente en su lugar de trabajo

GONIOMETRÍA

MIEMBRO INFERIOR DERECHO (AFECTADO)

MOVIMIENTO ARCO DE RESULTADO
MOVIMIENTO
FLEXIÓN 0°-50° 45°
EXTENSION 0°-30° 21°
INVERSION 0°-60° 54°
EVERSION 0°-30° 28°

MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO

MOVIMIENTO ARCO DE RESULTADO

MOVIMIENTO
FLEXIÓN 0°-50° 48°
EXTENSION 0°-30° 28°
INVERSION 0°-60° 57°
EVERSION 0°-30° 28°
 FUERZA MUSCULAR

 Escala de Daniels
Miembro Inferior Derecho
FLEXIÓN 0 1 2 3 4 5
Miembro Inferior
EXTENCIÓN 0 1 2 3 4 5
Miembro Inferior
INVERSION 0 1 2 3 4 5

Miembro Inferior
EVERSION 0 1 2 3 4 5

Miembro Inferior

Miembro Inferior Izquierdo

FLEXIÓN 0 1 2 3 4 5
Miembro Inferior
EXTENCIÓN 0 1 2 3 4 5
Miembro Inferior
INVERSION 0 1 2 3 4 5

Miembro Inferior
EVERSION 0 1 2 3 4 5

Miembro Inferior

EVALUACIONES POR SISTEMAS

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO
- Dolor
- Alteraciones en la postura
- Alteraciones del balance muscular
- Disminución de la elongación muscular
- Disminución de la resistencia muscular
 SISTEMA NEUROMUSCULAR
-Dolor
-Estrategias funcionales de movimiento deficientes.
.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
-No presenta alteraciones cardiorrespiratorias actualmente

FACTORES CONTEXTUALES
Actividad: Presenta limitaciones para:
1. Caminar
2. Correr
3. Patear
4. Saltar
Participación: Presenta restricción para trabajar

FACTORES AMBIENTALES:
Facilitadores: Apoyo familiar
Barreras: Barreras físicas en la actividad