FECHA DIA MES AÑO

HORA

I. ANAMNESIS

Nombres Apellidos

Fecha de Edad Sexo H M

nacimiento
N° de identidad Estado civil
Dirección Telefono
Ocupación Dominancia Der. Izq.
Escolaridad Primaria Secundaria Técnica Tecnólogo Universitario
Entidad de salud Remitido
por
Dx MEDICO Fecha de Día Mes Año
lesión
Mecanismo de
lesión

Motivo de
consulta

Medicamentos

Estudios o
Exámenes

II. ANTECEDENTES

Familiares

Personales
 III. REVISIÓN POR SISTEMAS

FC.: FR.: T°C: T/A:

IV. DOLOR

Tipo de dolor
Intensidad
Escala numérica
Momento de aparición

V. SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO

MOVILIDAD ARTICULAR ACTIVA

SEGMENTO:

DERECHO IZQUIERDO

ARCOS DE MOVIMIENTO (PASIVO)

IZQUIERDA MOVIMIENTO/SEGMENTO DERECHA

CABEZA
Flexión 0°-10°
Extensión 0°-25°
CUELLO
Flexión 0°-35°-45°
Extensión 0°-menos 30°
HOMBRO
Flexión 0°-180°
Extensión 0°-45°
Abducción 0°-180°
Abducción Horizontal 0°-90°
Aducción Horizontal 0°-130°
Rotación interna 0°-80°
Rotación externa 0°-60°
CODO
Flexión 0°-150°
Extensión 150°-0°
ANTEBRAZO
Supinación 0°-80
Pronación 0°-80°
MUÑECA
Flexión 0°-80°
 Extensión 0°-70°
Desviación radial 0°-20°
Desviación cubital 0°-35°
MANO-DEDOS
Flexión MCF 0°-90°
Extensión MCF 0°-20°
Flexión IFD 0°-90°
PULGAR
Flexión CMC 0°-15°
Extensión CMC 0°-50°
Abducción CMC 0°-70°
Flexión MCF 0°-50°
Flexión IF 0°-67°
Extensión IF 0°-20°
CADERA
Flexión 0°-120°
Extensión 0°-20-30°
Abducción 0°-45°
Aducción 0°-15°-20°
Rotación interna 0°-45°
Rotación externa 0°-45°
RODILLA
Flexión 0°-135°
Extensión 135°-0°
TOBILLO
Plantiflexion 0°-45°
Dorsiflexion 0°-20°
Inversión 0°-35°
Eversión 0°-25°

EXAMEN MUSCULAR MMII

MOVIMIENTO MUSCULOS NOTA

DER. IZQ.
FLEXION DE CADERA PSOAS MAYOR
ILIACO
EXTENSION DE CADERA GLUTEO MAYOR
ISQUIOTIBIALES

ABD DE CADERA GLUTEO MENOR

GLUTEO MEDIANO
ADD DE CADERA APROXIMADOR MENOR
APROXIMADOR MEDIO
APROXIMADOR MAYOR
PECTINEO
RECTO INTERNO DEL MUSLO
ROTACION INTERNA DE CADERA GLUTEO MENOR
GLUTEO MEDIO
TENSOR DE LA FASIA LATA
ROTACION EXTERNA DE CADERA ADUCTOR EXTERNO
ADUCTOR INTERNO
CUADRADO CRURAL
PIRAMIDAL DE LA PELVIS
GEMINO SUPERIOR
GEMINO INFERIOR
 GLUTEO MAYOR
FLEXION DE RODILLA SEMIMEMBRANOSO
SEMITENDINOSO
BICEPS CRURAL
EXTENSION DE RODILLA VASTO INTERNO
VASTO EXTERNO
VASTO MEDIO
RECTO FEMORAL
PLANTIFLEXION GEMELOS
SOLEO
EXTENSION DE PIE TIBIAL ANTERIOR
INVERSION TIBIAL POSTERIOR
EVERSION PERONEO LATERAL LARGO
PERONEO LATERAL CORTO

EXAMEN MUSCULAR MMSS

MOVIMIENTO MUSCULOS NOTA

DER. IZQ.
FLEXION DE HOMBRO COACOBRAQUIAL
DELTOIDES ANTERIOR
SUPRAESPINOSO
EXTENSION DE HOMBRO DORSAL ANCHO
DELTOIDES POSTERIOR
REDONDO MAYO
ABD DE HOMBRO DELTOIDES MEDIO
SUPRAESPINOSO
ABD HORIZONTAL DE HOMBRO DELTOIDES POSTERIOR
ADD HORIZONTAL DE HOMBRO PECTORAL MAYOR
ROTACION INTERNA DE HOMBRO SUBESCAPULAR
PECTORAL MAYOR
DORSAL ANCHO
REDONDO MAYOR
ROTACION EXTERNA DE HOMBRO INFRAESPINOSO
REDONDO MENOR
FLEXION DE CODO BICEPS BRAQUIAL
BRAQUIAL ANTERIOR
SUPINADOR LARGO
EXTENSION DE CODO TRICEPS BRAQUIAL
ANCONEO
SUPINACION DE ANTEBRAZO SUPINADOR CORTO
BICEPS BRAQUIAL
PRONACION DE ANTEBRAZO PRONADOR CUADRADO
PRONADOR REDONDO
FLEXION DE MUÑECA PALMAR MAYOR
CUBITAL ANTERIOR
EXTENSION DE MUÑECA PRIMER RADIAL
SEGUNDO RADIAL
CUBITAL POSTERIOR
DESVIACIÓN RADIAL PRIMER RADIAL
SEGUNDO RADIAL
PALMAR MAYOR
DESVIACIÓN CUBITAL CUBITAL ANTERIOR
CUBITAL POSTERIOR
EXTENSION MATACARPO-FALANGICAS EXTENSOR COMUN DE LOS DEDOS
ECTENSOR PROPIO DEL DEDO INDICE
EXTENSOR PROPIO DEL DEDO MEÑIQUE
EXTENSION METACARPO-FALANGICA DEL EXTENSOR PROPIO DEL PULGAR
PULGAR
 FLEXION METACARPO-FALANGICA
FLEXION METACARPO-FALANGICA DEL
PULGAR
ABD METACARPO-FALANGICA
ABD METACARPO-FALANGICA DEL
PULGAR
ADD METACARPO-FALANGICA
ADD METACARPO-FALANGICA DEL
PULGAR
FLEXION DE METACARPO-FALANGICA +
EXTENSION DE LAS INTERFALANGICAS
FLEXION INTERFALANGICA PROXIMALES
FLEXION INTERFALANGICAS DISTALES
FLEXION INTERFALANGICA DEL PULGAR
EXTENSION INTERFALANGICA
EXTENSION INTERFALANGICA DEL PULGAR
LUMBRICALES
INTEROSEOS DORSALES
INTEROSEOS PALMARES
FLEXOR CORTO DEL PULGAR
INTEROSEOS DORSALES
SEPARADOR CORTO
SEPARADOR LARGO
INTEROSEOS PALMARES
ADUCTOR CORTO
ADUCTOR LARGO
LUMBRICALES
FLEXOR SUPERFICIAL DE LOS DEDOS
FLEXOR PROFUNDO DE LOS DEDOS
FLEXOR LARGO PROPIO DEL PULGAR
EXTENSOR COMUN DE LOS DEDOS
EXTENSOR PROPIO DEL MEÑIQUE
EXTENSION PROPIO DEL INDICE
EXTENSION LARGO PROPIO DEL PULGAR

PRUEBAS DE RETRACCIONES MUSCULARES

Prueba de Thomas
Prueba de Ober
Prueba de los isquitibiales
Prueba de Ely
Prueba de aductores

PRUEBAS ESPECIALES MMSS

Prueba de Jobe
Signo de Phalen

Anterior

Posterior

Lateral derecha

Lateral izquierda

Concepto:

POSTURA

MARCHA
FASE DE SOPORTE:

Ausente Ausente Ausente

Presente Presente Presente

Ausente Ausente

Presente Presente

FASE DE BALANCEO:

Ausente Ausente Ausente

Presente Presente Presente

TIPO DE MARCHA___________________________________________

VI. EVALUACION

VII. DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO

 Deficiencia:

Limitación funcional:

Restricciones en la participación:

VIII. PRONOSTICO

IX. INTERVENCION

OBJETIVO GENERAL:

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

PLAN DE INTERVENCIÓN:
 X. INTERCONSULTA:

Firma:

Nombre: