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Cardiologa

Sntomas y Signos Cardiovasculares


Electrocardiografa
Frmacos utilizados en patologa cardiovascular
Bradiarritmias
Taquicardias Supraventriculares
Arritmias Ventriculares
Angina Crnica Estable
Sndrome Coronario Agudo Sin elevacin de ST
Infarto Agudo del Miocardio con elevacin de ST
Complicaciones de Infarto Agudo del Miocardio
Insuficiencia Cardiaca
Hipertensin Arterial
Valvulopatas y enfermedades relacionadas
Endocarditis Infecciosas
Miocarditis y Miocardiopatas
Enfermedades Pericrdicas
Enfermedades de la Aorta
Edema Pulmonar Agudo

Jaime Cruz
Lorenza Elizalde
Isidora Dubournais
DOLOR TORCICO
El dolor torcico es una de las causas ms frecuentes infeccioso).
de consulta a un Servicio de Urgencias. Bioqumica
Existen mltiples causas de dolor torcico, muchas de Solicitar fundamentalmente enzimas como CK, CK-MB,
las cuales no requieren ingreso hospitalario. El problema troponinas, amilasa segn sospecha clnica,
ms importante a la hora de evaluar un dolor torcico ECG
estriba en diferenciar patologa potencialmente mortal de Un ECG normal no excluye un proceso grave.
molestias torcicas que no comprometen la vida del Rx trax
enfermo. Busca infiltrados (neumona, EAP), derrame pleural,
lnea de neumotrax, etc.
Evaluacin del dolor torcico Tomografa axial computarizada
Se basa en la clnica, exploracin fsica y algunas Se solicita ante sospecha de TEP, patologa artica
exploraciones complementarias bsicas, entre las que el aguda, aneurisma de aorta torcico o abdominal.
electrocardiograma (ECG) ocupa un papel relevante. Ecocardiograma
Es fundamental la realizacin de una Historia Clnica Ecografa abdominal
cuidadosa, recogiendo datos referentes a: Ante sospecha de proceso de origen intraabdominal
1. Factores de riesgo cardiovascular: (colecistitis, pancreatitis, abscesos).
2. Antecedentes familiares de cardiopata isqumica. 74
3. Antecedentes de infeccin Las caractersticas clnicas del dolor permiten distinguir
4. Frmacos utilizados diferentes perfiles clnicos, los cuales orientan a sus
5. Antecedente de inmovilizacin: que hara sospechar TEP. posibles causas. Estos perfiles se indican a continuacin.
6. Caractersticas del dolo
73 PERFIL ISQUMICO
Es obligado realizar una adecuada exploracin fsica Angina de pecho: frecuentemente opresivo, retroesternal o
en los 5 minutos siguientes a la llegada del paciente, precordial con irradiacin a brazo izquierdo, derecho o
evaluar: mandbula, con una duracin inferior a 20 minutos.
1. Estado general. Desencadenado con el ejercicio o estrs. Mejora con
2. Signos vitales nitroglicerina, no vara con los movimientos respiratorios ni
3. Evaluacin de yugulares la postura. Suele asociarse a cortejo vegetativo importante
4. Auscultacin cardaca: en busca de soplos, roce (sudoracin fra, nuseas y vmitos).
pericrdico y tercer o cuarto ruido Infarto de miocardio: de similares caractersticas al previo,
5. Palpacin torcica: encaminado a reproducir el dolor pero de mayor duracin, que no cede con el reposo ni
(orienta a patologa osteomuscular). nitroglicerina.
6. Inspeccin torcica: en busca de lesiones drmicas de
Herpes Zoster o la presencia de contusiones. PERFIL PLEURTICO: dolor punzante, de localizacin costal
7. Auscultacin pulmonar: la presencia de crepitantes que puede irradiarse a cuello, que aumenta con la
unilaterales orienta a neumona, si son bilaterales hacia inspiracin.
edema agudo de pulmn Neumotrax: El paciente suele ser joven, delgado, fumador.
8. Exploracin abdominal Dolor repentino, de localizacin en zona costal lateral, que
9. Exploracin de EEII: palpar los pulsos perifricos, se asocia a respiracin superficial y disnea.
buscando asimetra que orientara a diseccin de aorta Neumona: asociado a fiebre y tos con expectoracin
(Diseccin Ao). Descartar TVP purulenta.
TEP: antecedentes de inmovilizacin o de TVP. Dolor
Pruebas complementarias punzante, repentino, intensificado con la tos y la
Hemograma respiracin. Se asocia con respiracin entrecortada, disnea,
Puede descubrir la presencia de anemia intensa (que tos, hemoptisis, sncope o palpitaciones.
justificara el dolor torcico) o leucocitosis con
desviacin izquierda (que impresionara de proceso PERFIL OSTEOMUSCULAR: dolor insidioso, persistente, muy
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localizado. Duracin variable (incluso de das o semanas). Perfil esofgico: antecedentes de reflujo, disfagia o hernia
Exacerbado con la tos y movilizacin. Se asocia con de hiato. Duracin variable. Se agrava con la ingesta,
traumatismo. mejora con anticidos.
4.- OTROS: Perfil psicgeno: antecedentes de ansiedad. Duracin
Perfil de patologa artica aguda: antecedentes de dolor variable (horas) con exacerbaciones. Se asocia a
sbito, intenso. En caso de diseccin artica puede hiperventilacin (parestesias) y palpitaciones.
asociarse a sncope, dficits neurolgicos o insuficiencia Perfil pericrdico: antecedentes de infeccin respiratoria
artica, segn avanza la diseccin. IAM o uso de determinados frmacos. Dolor punzante, se
agrava con la respiracin y mejora inclinndose hacia
delante o con la sedestacin.
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Causas de Dolor torcico
CARDIOVASCULARES
Isqumicas No isqumicas
Sndromes Coronarios Agudos Aneurisma disecante de la aorta
Angina estable Pericarditis
Miocardiopata hipertrfica obstructiva Miocarditis
Estenosis artica Alteraciones valvulares
Insuficiencia artica Rotura de cuerda tendnea
PLEUROPULMONARES DIGESTIVAS
Embolismo pulmonar Rotura esofgica
Neumotrax Reflujo gastroesofgico
Neumomediastino Espasmo esofgico difuso
Hipertensin pulmonar Patologa ulcerosa
Infecciosas Patologa biliopancretica
Traqueobronquitis Alteraciones en la motilidad intestinal
Neumona/absceso MUSCULOESQUELETICAS
Pleuritis Costocondritis/Sndrome de Tietze/Xifoldalgia
Tumores Cervicoartrosis/radiculopatas
Broncopulmonares Herpes zoster
Metstasis pleurales Contracturas musculares
Mesoteliomas Fracturas/tumores seos
Tumores mediastnicos PSICOGENAS
Trauma Ansiedad/depresin
Hematoma Sndromes de hiperventilacin
Fisura/fractura
Fernandez. Manual de Actuacin de Urgencias H. Toledo

SINCOPE
Sndrome clnico que se caracteriza por la prdida metablica:
brusca y transitoria de conciencia, no traumtica; asociado Actividad elctrica: cuadros convulsivos o neuronales.
a incapacidad de mantener el tono postural, debido a un Vascular: disminucin de flujo sanguneo local o
trastorno reversible de la funcin cerebral. Es un problema sistmicos (a travs de barorreceptores y mecano
comn, la incidencia aumenta con la edad. receptores)
En los servicios de urgencia el sincope corresponde a Toxico-metablico: hipoxia, hipoglicemia, txicos,
un 3-8% de las consultas; es un 2% de los ingresos medicamentos, etc.
hospitalarios y cerca de un 4% de los ingresos anuales a Todos estos trastornos deben ser reversibles y
UCI. transitorios para manifestarse como un sincope.

Fisiopatologa Etiologa
La Formacin Reticular (FR) en el tronco enceflico se La identificacin de la etiologa es importante
encarga de mantener la conciencia. La FR puede ser principalmente por el pronstico asociado, aunque el
afectada por actividad elctrica, vascular, txico- sncope de causa desconocida bordea el 30%.

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La causa ms frecuente es la vasovagal El electrocardiograma es diagnstico hasta en 10%.
(neurocardiognico), pero el sncope cardiognico es ms Aproximadamente un 50% de los pacientes tienen un
importante y necesita rpida identificacin, ya que se asocia electrocardiograma alterado: anomalas en la conduccin,
a mayor mortalidad y riesgo de muerte sbita. (Mortalidad infarto miocrdico e hipertrofia ventricular. Como
30% el primer ao y 50% al quinto ao) alternativa, en el caso de que la sospecha de sncope
cardiognico arrtmico es alta se puede solicitar un holter
Neurocardiognico de arritmias.
Vasovagal Tambin se puede realizar til test. (o prueba de la
Hipotensin ortosttica mesa: en la que se estimula la aparicin de sncope al variar
Hipovolemia la posicin del paciente)
Diurticos El estudio de laboratorio raramente es diagnstico;
Vasodilatadores hemograma, electrolitos, glucosa, nitrgeno ureico y
Cardiovascular creatinina son los ms tiles.
Arritmias
TPSV Recomendaciones de hospitalizacin
Bloqueo atrioventricular - Pacientes ancianos: mayor prevalencia de cardiopata,
WPW enfermedades pulmonares, metablicas y
Mecanica polifarmacia.
Mixoma - Antecedentes de patologa cardiovascular o en los
Trombosis de valvula protsica pacientes en que se sospecha.
Infarto del Miocardio
Tamponamiento pericrdico Manejo
Estenosis artica Urgencia
Diseccin artica a. Reposo en cama.
Ruptura de aneurisma artico b. Elevar las extremidades inferiores durante 30 segundos
Neurolgico c. Determinar la presin arterial y el pulso.
TIA/ACV d. Si no hay recuperacin del estado de conciencia, estirar
Insuficiencia vertebrobasilar el cuello del paciente y elevar la mandbula inferior para
Migraa impedir que la lengua se desplace hacia atrs y bloquee
las vas areas.
Aproximacin Diagnstica e. Al recuperar la conciencia el paciente, debe levantarse
Est dirigida a la identificacin de la causa del episodio con lentitud.
sincopal y exclusin de otros desrdenes de conciencia. f. Tomar ECG
Las herramientas ms importantes para lograr estos
objetivos son la anamnesis, examen fsico (identifican casi Tratamiento definitivo
un 45% - 50% de las causas) y el electrocardiograma (a Depende de la causa del sncope.
todos los pacientes) En la hipotensin ortosttica se pueden permitir
Es importante evaluar: Situacin en que ocurre el dietas altas en sal. El sncope del seno carotdeo suele
evento, prdromo, estados post-evento, sntomas y signos tratarse con frmacos simpaticomimticos como el sulfato
asociados, antecedentes mdicos, medicamentos y txicos, de efedrina administrado por va oral. Es til tambin la
antecedentes familiares. atropina durante periodos cortos.

Sabatine S. Pocket Medicine 4 Edicion

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Es el registro de la actividad elctrica del corazn. Su
principal utilidad es diagnosticar las alteraciones de
generacin y conduccin del estmulo, en segundo trmino
se incluyen las alteraciones producidas por la cardiopata
isqumica.

Calibracin
El Papel usado es una cuadrcula milimetrada; cada 5
mm hay una lnea ms gruesa, corre a 25 mm/s, por lo
tanto: cada cuadrado pequeo en vertical representa
voltaje, cada milmetro significa 0,1 mV. En el plano
horizontal se representa tiempo, en donde cada cuadrado
pequeo de 1 mm son 0,04 segundos, cada 5 mm se
encuentra una lnea gruesa que demarca un cuadrado
grande de 0,2 segundos.

Segn los vectores de depolarizacin ser la morfologa


ECG NORMAL normal de las derivaciones, la desviacin inicial ser
Depolarizacin Auricular: depeniendo del primer vector y el resto del QRS ser
Orden de despolarizacin dependiente del segundo vector.
1. AD y nodo AV En las derivaciones precordiales, la morfologa ser:
2. AI V1-V2: rS
El Vector de despolarizacin va de derecha a izquierda; V5-V6: qRs
de atrs hacia delante y de arriba hacia abajo (es paralela a
la derivacin D2).
DERIVACIONES
Depolarizacin de los ventriculos DERIVACIONES DEL PLANO FRONTAL
Vectores de despolarizacin Derivaciones bipolares
Los vectores ms importantes son los primeros dos: D1: Diferencia de potencial entre brazo izquierdo (+) y
1. Vector septal: De izquierda a derecha, de arriba derecho (-)
hacia abajo y de atrs hacia delante. D2: Diferencia de potencial entre pierna izquierda (+) y
2. Vector de pared libre: De derecha a izquierda, de brazo derecho (-)
arriba hacia abajo y de atrs hacia delante. D3: Diferencia de potencial entre pierna izquierda (+) y
3. Vector de las masas paraseptales altas cercanas brazo izquierdo (-)
atrios: De izquierda a derecha, de abajo hacia arriba y de
delante hacia atrs. Derivaciones monopolares
aVR: Brazo derecho
aVL: Brazo izquierdo
aVF: Pierna izquierda

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V7: Interseccin del 5 espacio intercostal izquierdo y la
lnea axilar posterior
V8: Interseccin del 5 espacio intercostal izquierdo y la
lnea medio escapular, a la altura del ngulo
inferior de la escpula
V9: Interseccin del 5 espacio intercostal izquierdo y la
lnea paravertebral izquierda.

DERIVACIONES DEL PLANO HORIZONTAL


Derivaciones precordiales monopolares
V1: Interseccin del 4 espacio intercostal derecho con el
borde derecho del esternn
V2: Interseccin del 4 espacio intercostal izquierdo con el
borde izquierdo del esternn
V3: Entre V2 y V4
V4: Interseccin del 5 espacio intercostal izquierdo y la Relacin anatmica de las derivaciones
lnea medioclavicular II, III, Avf Superficie inferior
V5: Interseccin del 5 espacio intercostal izquierdo y la V1- V4 Superficie anterior
lnea axilar anterior
I, aVF, V5-V6 Superficie lateral
V6: Interseccin del 5 espacio intercostal izquierdo y la
aVR, V1 Aurcula derecha y cavidad de VI.
lnea axilar media

ONDAS EN EL ELECTROCARDIOGRAMA
Onda P
Refleja la depolarizacin auricular. Intervalo PR
Su duracin normal es menor a 0,12 seg y la amplitud Refleja la duracin de la conduccin a travs del nodo
menor a 0,25mV (2,5 mm). Siempre es positiva en I y II, es AV y el haz de Purkinje.
invertida en aVR y puede ser isodifsica en V1. Se mide desde el inicio del P hasta el inicio del
Para determinar la existencia de alguna patologa es complejo QRS, su duracin normal vara entre 0,12 a 0,20
recomendable ver la derivacin II. seg. Aumenta en los bloqueos AV de 1er grado y disminuye
La onda est formada por un componente derecho en los trastornos como el Wolf-Parkinson-White.
inicial y un componente izquierdo, la alteracin de estos
componentes permite ver el crecimiento de las cavidades Complejo QRS
auriculares. Despolarizacin de los ventrculos
Duracin: 0.06 y 0.10 s
R: Primera onda positiva del complejo
Q: Primera deflexin negativa despus de la onda P.
S: Primera deflexin negativa despus de la onda R.
QS: Cualquier onda totalmente negativa
Si la onda del complejo es < 5 mm se nombra con letra
minscula y con letra mayscula si es > 5 mm
En V3 el QRS es isodifsico.
La onda T siempre debe ser concordante con el
complejo QRS (si QRS es negativo la onda T deber ser
negativa y viceversa)

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Ondas Q Intervalo QT
Las ondas normales son inferiores a 0,03 (s) y se puede Conjunto de la despolarizacin y la repolarizacin de
encontrar en las derivaciones V1 a V3. Es patolgica cuando los ventrculos
mide ms de 1/3 del QRS. Se mide desde el comienzo del complejo QRS hasta el
final de la onda T.
Onda T Se acorta cuando la frecuencia cardaca es alta y se
Repolarizacin ventricular, las mujeres alarga cuando es baja
premenopusicas pueden tener alteraciones en la onda T Duracin 0,44 s
sin que ello signifique la presencia de una patologa.

Onda U
Onda positiva que sigue a la onda T (repolarizacin de
los msculos papilares)

Segmento ST
Perodo de inactividad que separa la despolarizacin
ventricular de la repolarizacin ventricular.
Se mide desde el final del complejo QRS hasta el inicio
de la onda T y es un segmento isoelctrico.
Punto J: Punto de unin entre el final del complejo QRS
y el segmento ST.

Interpretacin del Electrocardiograma


Orden en la interpretacin del ECG ritmo cardaco est irregular.
1) Estandarizacin (25 mm/s; 1 cm = 1 mV) Otras formas son:
2) Ritmo 300 dividido por el nmero de cuadrados grandes que
3) Frecuencia cardaca hay entre 2 QRS (da una idea gruesa)
4) Eje 1500 dividido por el nmero de cuadrados chicos
5) Onda P e intervalo PR entre 2 QRS
6) Complejo QRS
7) Onda T, Intervalo QT y segmento ST. Eje elctrico

Ritmo El eje elctrico, se calcula utilizando el eje de Bailey


Para estimar el ritmo cardiaco se necesita un registro (imagen arriba), existen varios mtodos, uno que considero
largo de una derivacin, por ejemplo DII (DII largo), que simple es revisando la derivacin DI y aVF para determinar
generalmente nos permite ver bien la onda P. el cuadrante hacia donde se dirige el eje de los ventriculos.
El termino ritmo sinusal es usado cuando el ritmo se Cuando la derivacin DI es positiva asegura que el eje
origina del nodo sinusal y se conduce hacia los ventrculos. est entre -90 y +90
Cuando aVF es positiva quiere decir que el eje est
Frecuencia Cardiaca entre 0 y +180.
La frecuencia cardiaca es posible calcularla contando El eje normal debe estar entre -30 y +90, para
las ondas R en tres segundos en el ECG y luego se determinar el eje exacto hay que considerar no solamente
multiplican por 20, esto es particularmente til cuando el el eje DI y aVF, adems se debe determinar la derivacin
isodifasica que se encuentra perpendicular al eje.
Se considera desviado a la derecha cuando es eje es
mayor a +90 y desviado a la izquierda cuando es menor a -
30

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CRECIMIENTO DE CAVIDADES
Crecimiento auricular derecho (Onda P pulmonar) Crecimiento Ventricular izquierdo
Aumento de la amplitud de la onda P por incremento El ms importante es el criterio de Sokolow-Lyon: en
de tamao del componente derecho, la amplitud es donde la amplitud de la onda R de las derivaciones V5 y V6
superior a 0,25 mV en la derivacin II. Desviacin a la sumada a la amplitud S en la derivacin V1 resultan mayor a
derecha del eje de la onda P. P positiva inicial immportante 3,5 mV. (igual a 35 mm.) Y al sumar la onda la onda S en V2
en V1. en vez de V1 resulta mayor a 4,3 mV (43 mm).
ST- T oponente: cuanddo se presenta, se establece
una fuerte sospecha de sobrecarga del ventrculo izuierdo.
Tambin suele haber desviacin del eje a la izquierda

Crecimiento auricular izquierdo


Hay aumento de la amplitud del componente
izquierdo de la onda P (aumeno del ancho de P), por lo que
se crea una onda bifsica (en doble lomo) con una duracin
superior a 0,12 (s) con una desviacin a la izquierda de su
eje. P negativa final importante en V1

Crecimiento Ventricular izquierdo

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Crecimiento ventricular derecho
Desviacin del eje de QRS a la derecha
Aumento del voltaje de las ondas R en V1-2
ndice de Lewis < 14 mm
Patrn clsico de TEP: S1Q3T3

BLOQUEOS DE RAMA
BLOQUEO COMPLETO DE RAMA DERECHA

Es 2 a 3 veces ms comn que el bloqueo de rama izquierda. Puede darse en personas sanas, su incidencia es de un 10
a 15% en los pacientes sobre 80 aos.
No hay conduccin en la rama derecha, pero el septum es depolarizado por la rama izquierda, lo que provoca una onda
R en las derivaciones de ventrculo derecho (V1) y una pequea onda Q en las derivaciones de ventrculo izquierdo (V6),
luego se produce la excitacin normal del ventrculo izquierdo que est indemne creando una onda R en V6 y una onda S en
V1.
Toma ms tiempo de lo normal excitar el ventrculo derecho debido a la falla en la conduccin, entonces lo hace
despus del ventrculo izquierdo lo que provoca una nueva onda R (R) en V1 y una gran onda S en V6.

En un bloqueo de rama derecha, por lo tanto se puede esperar encontrar:


Duracin del QRS mayor a 0,12 segundos
Onda rsR, rSR, rsr en V1 y V2 (derivaciones derechas)
S ancha mayor a 0,4 (seg.) en V6 y I
Inversin de onda T en V1 y V2 y alta en V5, V6 y I
Generalmente el eje est normal
Si se encuentra un BCRD hay que pensar en una alteracin septal, pero, por sobre todo, hay que recordar que no hay
tratamiento especfico ni tampoco es necesario derivar a especialista.

BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA

Se asocia casi siempre a enfermedades cardiacas, su prevalencia es muy baja (0,01%) por lo que siempre debe ser
estudiado.

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Si la conduccin de la rama izquierda falla, la excitacin del septum se produce desde la derecha a la izquierda
(provocando un vector en esa direccin), causando una pequea onda Q en las derivaciones derechas (V1) y una R pequea
en las derivaciones izquierdas (V6).
El ventrculo derecho se depolariza antes que el izquierdo, y cuando este ltimo logra depolarizarse crear otra onda R
grande en V6 y una S en V1. La onda creada en V6 suele ser empastada porque el impulso viaja lentamente.
El bloqueo de rama izquierda se ha relacionado tambin con una onda T invertida en I, V2, V5 y V6.
No puede haber onda Q en V5, V6 o I, lo que dificulta el diagnstico de infarto al miocardio.
En el bloqueo de rama izquierda se puede encontrar:
Duracin de QRS mayor a 0,12 segundos
Onda R ensanchada y empastada en V5, V6 y aVL
Ausencia de onda Q en I, V5 y V6
Eje normal

Si se encuentra un BCRI se debe pensar en estenosis artica o enfermedad isqumica, pero si el paciente est
asintomtico, no es necesario tratar. Si el paciente ha tenido dolor torcico y se encuentra BCRI se debe pensar en infarto al
miocardio y se debe realizar tromblisis.

HEMIBLOQUEOS IZQUIERDOS

Hemibloqueo Izquierdo anterior


Mucho ms frecuente que el posterior.
Duracin del QRS entre 0,1 y 0,12 s.
Hiperdesviacin del eje cardaco a la izquierda
entre -45 y -75
Complejos qR empastados en D1 y aVL
Complejos rS empastados en D2, D3 y aVF

Hemibloqueo Izquierdo posterior


Duracin del QRS entre 0,1 y 0.12 s
Hiperdesviacin del eje cardaco a la derecha
entre +90 y +120
Complejos rS empastados en D1 y aVL
Complejos qR empastados en D2, D3 y aVF

Castellano, Electrocardiografa
ECG Fast Incredibly Quick
Hampton. ECG Made Easy
Harrison Medicina Interna 17 Ed
Morris. ABC of Clinical Electrocardiography

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Nitratos
Se transforma en oxido ntrico haciendo su efecto
sobre el musculo liso, disminuyendo su concentracin
intracelular de calcio via guanilatociclasa produciendo
vasodilatacin venosa, coronaria y arterial.
En el infarto agudo al miocardio disminuyen el trabajo
cardiaco, sntomas y dolor.
Pierden eficacia con la administracin prolongada
(generalmente sobre 24 hrs por BIC) por tolerancia debido
a que xido ntrico consume grupo sulfhidrilo, cuyos
depsitos celulares se agotan con su utilizacin prolongada.
Efectos secundarios: cefalea pulstil, rubeosis,
hipotensin, taquicardia, sncope.

Nitroglicerina
Antagonistas del Receptor AT1 del
Isosorbide Angiotensina II
Nitroprusiato

Inhibidores de la enzima convertidora de


angiotensina (IECA)
Al inhibir la enzima convertidora de angiotensina
producen una vasodilatacin arterial y venosa, tambin
contribuyendo a su efecto la disminucin de la retencin de
sal y agua.
Otros de sus efectos beneficiosos son la atenuacin de
la remodelacin del ventrculo izquierdo y la disminucin de
la proteinuria, efecto que se logra debido a que sin
Angiotensina II no se contrae la arteriola eferente en el
Se bloquea el receptor AT1 porque est relacionado
glomrulo renal y se disminuye la presin intraglomerular.
con vasoconstriccin, proliferacin vascular, secresin de
Mejoran la sobrevida en pacientes con insuficiencia
aldosterona, hipertrofia de miocito, aumento del tono
cardiaca.
simptico, al contrario del receptor AT2 que no se bloquea
Efectos adversos: Hipotensin arterial, Hiperkalemia,
pues tiene efecto vasodilatador y de antiproliferacin.
Insuficiencia renal, Tos. Tembin pueden presentar
Suelen usarse como alternativas a los IECA, no tienen
angioedema y agranulocitosis.
como efecto adverso la Tos pues no se acumula bradicinina.

Antialdosternicos
Existen 2 tipos, los antagonistas de los receptores
mineralocorticoides (Espironolactona) y los inhibidores
directos del transporte de sodio (amilorida y triamtereno)
Son diurticos dbiles, contraindicados en insuficiencia
renal por riesgo de hiperkalemia.
La Espironolactona es un antagonista del receptor
nuclear de la aldosterona en el tbulo colector. Aunque es
bastante especfico, tambin boquea parcialmente el

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receptor andrognico nuclear por lo que puede formar Hidroclorotiazida
ginecomastia. Metolazona (Pavedal )

Diurticos Diurticos de Asa

Los ms potentes, bloquean el canal Sodio-Potasio-


Tiazidas 2Cloro en asa ascendente gruesa de Henle, por lo que no
Bloquean el canal Sodio-Cloro en el Tbulo permite la reabsorcin de estos electrolitos.
contorneado distal, provocando la excrecin de estos Siguen siendo eficaces hasta las fases finales de la
electrolitos. insuficiencia renal crnica
Con VFG menor a 40 ml/min tienen escasa eficacia,
salvo la metolazona (Pavedal)

Adicionalmente, el aumento del Na+ intracelular


Digitlicos puede producir cambios en el potencial de reposo, en la
excitabilidad y en la velocidad de conduccin de las fibras
Los digitlicos producen dos efectos principales: intropos cardacas, fenmenos que explican los efectos benficos y
positivos y Crontropos negativos, en particular en los txicos de estas drogas.
pacientes con fibrilacin auricular. La mayora de los digitlicos se absorbe bien por va
. Desde el punto de vista electrofisiolgico produce oral, con una biodisponibilidad que vara entre el 65% y
prolongacin del perodo refractario del ndulo A-V, 100%.
especialmente por aumento del tono vagal. La Digoxina tiene una vida media de 1,6 das, es
A nivel celular, el efecto principal de los digitlicos es filtrada por los glomrulos y eliminada por los tbulos
la inhibicin de la "bomba de Na+" (Na+-K+ ATPasa), lo que renales. En condiciones de funcin renal normal, el 85% es
produce una menor salida activa de Na+ durante el distole excretada por la orina y un 15% por la va biliar. Alcanza una
y un aumento de su concentracin intracelular. Esto concentracin estable despus de 5 das de administrar la
produce un mayor intercambio Na+-Ca++, lo que se misma dosis. En presencia de una filtracin glomerular
acompaa de un aumento de la disponibilidad de Ca++ en disminuida se reduce la eliminacin de la digoxina y se
la unin actino-miosina y secundariamente, de la fuerza puede alcanzar niveles txicos con dosis habituales.
contractil.

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La Digoxina tiene una vida media de aproximadamente El tratamiento de la intoxicacin digitlica consiste
5 das; se metaboliza de preferencia en el hgado y slo un principalmente en suspender la droga y normalizar los
15% se elimina por el rin. Para alcanzar un nivel estable, niveles de potasio plasmtico.
se requieren de tres a cuatro semanas de dosis de Los digitlicos habitualmente producen un ligero
mantencin. desnivel negativo del segmento ST en el ECG, lo que se ha
El Cedilanid es un digitlico de accin rpida, de pobre llamado signo de "accin digitlica". Este hallazgo no
absorcin intestinal, por lo que slo se utiliza por va corresponde a intoxicacin digitlica y debe diferenciarse
endovenosa. Su efecto se inicia a los pocos minutos de su de fenmenos isqumicos o de sobrecarga del ventrculo
administracin y alcanza su mximo a los 20-30 minutos. En izquierdo.
otros aspectos es muy similar a la Digoxina.
Antiarritimos
Clase I

Estabilizadores de membrana, bloquean canales de


sodio y disminuye la velocidad de la fase 0 del potencial de
accin cardiaco bajando la velocidad de conduccin.

Intoxicacin digitlica.

Numerosos factores acentan sus efectos indeseables,


como por ejemplo: hipopotasemia, isquemia miocrdica,
edad avanzada, hipotiroidismo, etc. El uso combinado con
otras drogas antiarrtmicas, tales como Quinidina,
Amiodarona o Verapamil, tambin facilitan la intoxicacin Se dividen segn su velocidad de disociacin con el
digitlica. canal de sodio en Tipo Ia intermedia, Ib rpida, Ic lenta.
Los sntomas de intoxicacin digitlica incluyen
manifestaciones generales, (decaimiento, anorexia, nauseas Ia
y vmitos, etc.) y una gran variedad de arritmias. Los Adems de su efecto sobre el canal de sodio, inhiben
sntomas generales son secundarios a efectos neurolgicos repolarizacin con potasio, alargando el potencial de accin
centrales y las arritmias debidas los cambios sobre el y QT, son intropos negativos
potencial de accin. La arritmia ms frecuente es la - Quinidina
extrasistola ventricular, simple o compleja. Tambin se - Procainamida
pueden observar bloqueos A-V (con ST en forma de
cuchara) y bloqueos sino-auriculares. La arritmia ms Ib
caracterstica de intoxicacin digitlica es la taquicardia - Lidocana
paroxstica auricular con bloqueo A-V.
Los niveles plasmticos de digitlicos sirven para Ic
confirmar o descartar una intoxicacin cuando estn Disminuye velocidad de conduccin en las fibras de
definitivamente bajos o altos, pero no resuelven el Purkinje, utilizados en cardioversin
problema en los casos intermedios, porque se puede - Propafenona
presentar intoxicacin en presencia de niveles clnicamente - Flecainida
aceptables.

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Clase II Clase IV

Betabloqueadores Antagonistas del Calcio


Bloquean receptores adrenrgicos produciendo
disminucin de contractibilidad y frecuencia cardiaca, de Su efecto es bloquear los canales de calcio celulares
esa forma bajan la demanda de oxgeno miocrdico y provocando vasodilatacin al actuar sobre el msculo liso
tienen efectos antianginosos. vascular, especialmente en arteriolas, y disminuyen la
Disminuyen la velocidad de depolarizacin diastlica en fuerza de contraccin en las clulas cardiacas, reducen
fibras de conduccin lenta (nodo sinusal y NAV) descarga sinusal.
Los betabloqueadores tienen metabolismo renal o Hay 2 grupos principales las dihidropiridina y las no
heptico segn su hidrosolubilidad, son hidrosolubles y se dihidropiridinas.
excretan por via renal el atenolol y liposolubles son el
propanolol y metoprolol. Dihidropiridinas
No solo tienen efectos betabloqueadores, hay alguno Tienen efectos vasodilatadores perifricos (arteriolares
no selectivos que tienen efecto bloqueador sobre y coronarios) y casi nada de efecto intropo negativo.
receptores alfa1 como el Carvedilol y Labetalol. Son beta1 Son especialmente eficaces en los ancianos en el
selectivos el atenolol, metoprolol, Bisoprolol y el esmolol. El manejo de la hipertensin arterial.
propanolol no es B1 selectivo. Nimodipino, Nifedipino, Amlodipino.

El efecto ms frecuente de los betabloqueadores son la No dihidropiridinas


astenia, bradicardia, bloqueos atrioventricular, Producen bradicardia y son utilizados como
broncoespasmo. antiarrtmicos pues bajan la velocidad de conduccin
atrioventricular y aumentan periodo refractario. Con estos
Clase III efectos reducen el consumo de oxgeno miocrdico.
Verapamilo, Diltiazem
Amiodarona
El Verapamilo tiene mayor efecto intropo (-) y menos
Bloquea canales de potasio, disminuye la velocidad de
efecto vasodilatador que el Diltiazem.
Repolarizacin, alarga el potencial de accin y periodo
No se deben usar junto a betabloqueadores por
refractario, prolonga QT.
bradicardia.
No afectan canal de Sodio
Tiene lento inicio de accin (2-3 das) y larga vida media
Efectos secundarios: Cefalea, hipotensin, bradicardia y
de 6 meses. Se metaboliza en el hgado por lo que no se
aumentan edema.
debe usar en insuficiencia heptica. El metabolismo renal
no es significativo.
Cruza la placenta y est presente en la leche materna. Adenosina
Tambin est contraindicado en disfuncin del nodo Nuclosido endgeno de vida media corta que
sinoatrial y uso de marcapaso. deprime conduccin en nodo atrioventricular
Efectos adversos: Bradicardia en ancianos,
hipotiroidismo, toxicidad pulmonar, fotosensibilidad NEJM 2007
CTO 8
Sotalol Manual Dr. Fajuri PUC 2009
Manual de Cardiologa 4to ao PUC
Dr. Martinez. Farmacologa Cardiovascular PUC

18
Una arritmia es una alteracin del ritmo cardiaco, cambio de lugar de iniciacin o secuencia de la actividad cardiaca que
se aparte de lo normal. Normalmente el ritmo se origina en el nodo sinusal y se conduce por todas las estructuras cardiacas
por vas normales.
Las bradiarritmias son hallazgos electrocardiogrficos frecuentes, la mayora son asintomticos y no requieren
tratamiento, pero pueden ser malignas y necesitan tratamiento precoz. La isquemia es una causa aguda importante de
arritmias potencialmente peligrosas.

BRADICARDIA SINUSAL
Se observa normalmente en el sujeto vagotnico y Generalmente no requiere terapia. No existen
atletas, Tambin suele presentarse en casos de alternativas farmacolgicas recomendables para el manejo
hipertensin endocraneana, ictericia o hipotiroidismo y en a largo plazo de una bradicardia sinusal sintomtica. En
pacientes con infarto del miocardio de localizacin casos agudos con alteraciones hemodinmicas (ej.:
diafragmtica. Por ltimo puede ser expresin de una asociada a IAM), la atropina puede revertir la arritmia
enfermedad del ndulo sinusal. Cuando la bradicardia sinusal es severa y persistente,
no atribuible a una causa corregible se requiere implantar
marcapasos definitivo, es preferible uno de estimulacin
bicameral.

Manual Fajuri

Manejo

ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL


Etiologa actividad del ndulo sinusal es acompaada
Puede ser intrnseca o extrnseca. Las causas frecuentemente por una respuesta inadecuada, retardada
extrnsecas son a menudo reversibles y deben ser o ausente del marcapaso de escape subsidiario en la unin
corregidas antes de considerar el implante de un aurculo ventricular o miocardio ventricular, lo cual agrava
marcapaso. La causa ms frecuente de disfuncin las consecuencias hemodinmicas. No obstante, en varios
extrnseca son los frmacos que ejercen acciones en el pacientes, las manifestaciones clnicas de la enfermedad
sistema autnomo, afectan la automaticidad o conduccin del ndulo sinusal son ms insidiosas y se relacionan a una
del impulso cardiaco, se incluyen betabloqueadores, inadecuada respuesta de la frecuencia cardiaca para las
antagonistas del calcio, digoxina y drogas antiarrtmicas. actividades de la vida diaria que puede ser difcil de
Otras causas extrnsecas incluyen hipotiroidismo, apnea del diagnosticar.
sueo, hipotermia, hipoxia y aumento de la presin
endocraneana. Diagnstico Electrocardiogrfico
La disfuncin intrnseca es de naturaleza degenerativa Se puede encontrar bradicardia sinusal, pausa/paro
(ms frecuente), se caracteriza por reemplazo fibroso del sinusal, bloqueo sinoatrial y sndrome de bradicardia-
ndulo sinusal o de sus conexiones a la aurcula. La taquicardia. Hay que tener en cuenta que los pacientes
enfermedad coronaria aguda o crnica pueden asociarse entrenados fsicamente pueden tener un ritmo cardiaco
con disfuncin del ndulo sinusal aunque en el caso del bajo o presentar ritmos normales similares a la enfermedad
IAM inferior esta anormalidad es transitoria. Otros pueden del nodo.
ser la pericarditis, miocarditis y cuadros de carditis asociada Bradicardia sinusal inapropiada es un ritmo
con LES, AR y desrdenes mixtos del tejido conectivo. originado en el ndulo sinusal con una frecuencia <
60/min. No aumenta adecuadamente con el
Clnica ejercicio
La presentacin ms dramtica es el sncope. El
mecanismo del sncope es una pausa sbita en la formacin
del impulso sinusal o bloqueo de salida. La pausa en la

19
Pausas sinusales de hasta 3 segundos El implante de un marcapaso es la intervencin
Paro sinusal ocurre cuando hay un cese transitorio teraputica indicada en pacientes con enfermedad del
de la formacin del impulso en el ndulo sinoatrial ndulo sinusal sintomtica.
y se manifiesta como una pausa prolongada sin Las consideraciones farmacolgicas son de gran
onda P. importancia en la evaluacin y manejo de pacientes con
esta condicin. Frmacos como betabloqueadores,
antagonistas del Ca y antiarrtmicos pueden
desencadenar/agravar la disfuncin del ndulo sinusal y
deberan ser discontinuados previo a la decisin de
Sndrome Bradicardia-Taquicardia se caracteriza implante de un marcapaso.
por bradicardia sinusal mezclados con En ciertas circunstancias, la bradicardia sinusal no
taquicardia sinusal o fibrilacin auricular requiere tratamiento especfico o solo un apoyo temporal
paroxstica. de la frecuencia. La bradicardia sinusal es comn en
pacientes con infarto agudo miocrdico inferior o posterior
y puede ser exacerbada por activacin vagal inducida por
dolor o uso de drogas como morfina. La isquemia de la
arteria del ndulo sinusal probablemente ocurre en
sndromes coronarios agudos ms tpicamente en aquellos
con compromiso de la arteria coronaria derecha, no
obstante, aun en presencia de infarto miocrdico, los
efectos sobre la funcin del ndulo sinusal son transitorios.
Manejo En el caso de Sndrome Bradicardia-Taquicardia se
Puesto que la disfuncin del ndulo sinusal no se debe agregar manejo anticoagulante.
asocia con aumento de la mortalidad (salvo que se
acompae de comorbilidades importantes) el objetivo de la www.basesmedicina.cl Bradiarritmias
terapia es el alivio de los sntomas. Manual Dr. Fajuri PUC 2009

BLOQUEOS ATRIOVENTRICULARES
Traducen un trastorno en la conduccin desde los degenerativa idioptica. No requieren tratamiento, pues
atrios a los ventrculos. son asintomticos, se recomienda la estimulacin cardiaca
con marcapaso cuando el intervalo PR supera los 0,3 seg.
Etiologa
Fisiolgica o Fisiopatolgica
Incremento de tono vagal
Fibrosis o esclerosis de sistema de conduccin
Miocarditis
Bloqueo AV de segundo grado
Cardiopata congnita
Familiar Implica que algunos impulsos supraventriculares no
Hiperkalemia despolarizan los ventrculos-
Lupus neonatal
Iatrognico Mobitz 1- Wenckebach
Drogas Hay una prolongacin progresiva del intervalo PR
Digitalicos antes del bloqueo de una onda P. Habitualmente se asocia
Bloqueo de canales de Calcio a complejos QRS angostos.
Betabloqueadores Su progresin al bloqueo AV completo es excepcional
Amiodarona es por eso que no requiere estudio ni uso de marcapaso, a
Adenosina menos que hayan sntomas o sea un bloqueo intra o
Ciruga cardiaca infrahisianos.
Arritmia por ablacin de catter
Mobitz 2
Bloqueo AV de primer grado Implica cardiopata subyacente, dao estructural del
El intervalo PR est anormalmente prolongado, mayor nodo AV. Se caracteriza por intervalos PR que se van
a 0,2 seg y 0,18 seg en nios. La onda P siempre se sigue alargando progresivamente. Se asocia habitualmente a
de un complejo QRS. Se debe a una enfermedad complejos QRS anchos. Cuando el bloqueo AV es 2:1 no se

20
puede clasificar con certeza si es Tipo I o II, el ancho de los Bloqueo AV completo (Tercer grado)
QRS puede orientar a uno u otro.
El bloqueo AV de segundo grado avanzado se refiere a Atrio y ventrculos con ritmo independiente, por lo
dos o ms ondas P bloqueadas, pero con algunas ondas P que P y el complejo QRS no tienen relacin entre s.
conducidas. Presenta fatiga o sncope, requiere marcapaso definitivo
Generalmente es permanente y tiene muy alto el aunque su frecuencia de escape sea mayor a 40 lpm.
riesgo de progresar a Bloqueo AV completo, requiere
UpToDate 2013
marcapaso definitivo.

21
Arritmias de frecuencia cardiaca mayor a 100 por minuto y de origen supraventricular (QRS menor a 0,12 segundos)
A) Taquicardia Sinusal
B) Taquicardia Auricular
C) Taquicardia paroxstica supraventricular
D) Fibrilacin Auricular
E) Aleteo Auricular

TAQUICARDIA SINUSAL
Aumento de impulsos generados por nodo SA como desproporcionada de la frecuencia sinusal al estmulo que
respuesta fisiolgica para mantener el gasto cardiaco o en lo provoc. Se observa especialmente en mujeres sin
forma inapropiada por alteraciones del tono autnomo. cardiopata estructural y probablemente el mecanismo es
Generalmente es secundario a un proceso metablico, multifactorial. No es comn, puede ser sintomtica con
farmacolgico u stress emocional. Las consecuencias mareos, sncope y palpitaciones. El dolor torcico, cefalea y
clnicas dependen de la presencia de cardiopata. dolor abdominal son comunes. La otra forma es la
Se caracteriza por tener un ritmo regular, eje normal y taquicardia postural ortosttica.
ondas P consistentes que preceden a todos los QRS.
Su manejo es la correccin de la causa cuando sea Manejo
posible. Puede emplearse betabloqueadores para Debe ser dirigido a tratar la causa, suprimiendo
minimizar la taquicardia. estimulantes como caf. Tabaco, drogas.
En casos en que persista sintomtico son tiles los
betabloqueadores sin actividad simpaticomimtica
intrnseca como Propanolol, Atenolol, Nadolol o
Bloqueadores de Canales de Calcio Crontropos (-) como
Verapamilo y Diltiazem en ausencia de contraindicaciones.

Existen 2 variedades importantes: La taquicardia Manual Fajuri


sinusal inapropiada donde se observa una elevacin

TAQUICARDIA AURICULAR
Impulsos originados desde foco ectpico auricular, relacionadas con alteracin cardiaca estructural, EPOC, alteraciones
hidroelectrolticas o toxicidad por digitlicos. Raras en jvenes o pacientes sin cardiopata de base.
Presentan ritmo atrial regular y ritmo ventricular variable. P no tienen morfologa normal, pueden ser ocultadas por la T
lo que les da una forma elevada antes de cada QRS. La onda T es visible distorsionada por la P.

Se maneja farmacolgicamente con betabloqueadores y calcioantagonistas para reducir la frecuencia ventricular. El


ECG sirve para localizar el foco ectpico y evaluar la ablacin.

TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR


Las taquicardias paroxsticas supraventriculares son Son arritmias de pronstico benigno en cuanto a la
ritmos rpidos y habitualmente regulares en los que alguna vida, aunque es tpico que sean sintomticas y
estructura por encima de la bifurcacin del haz de His es crnicamente recidivantes, por lo que producen cierto
necesaria para su mantenimiento.

22
grado de invalidez. Suelen aparecer en sujetos sin Iniciar con manejo con maniobras vagales como
cardiopata estructural. masaje carotideo (no hacer en caso de soplo carotideo o
bilateral)
Se puede iniciar con Adenosina 6 mg EV, luego 12 mg
EV
Si no resulta con el uso de Adenosina, agregar
Verapamilo de 5 a 10 mg en bolo EV
En casos sintomticos recurrentes puede ser
necesario ablacin por catter de una probable va
accesoria.
Manejo:
Sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)
Es provocada por una va accesoria a la normal de conduccin (haz de Kent), est asociado a ciertas malformaciones
congnitas (Enfermedad de Ebstein).
Presentar intervalo PR corto (menor a 0,12 seg): excitacin ventricular es ms precoz que en condiciones normales, ya
que la va accesoria conduce el estmulo de forma ms rpida que a travs del NAV y el haz de His. Tambin pueden
encontrarse ondas delta-QRS: depende de la cantidad de masa ventricular que se depolariza por la va accesoria. Si hay un
retraso de conduccin AV, prcticamente todo el miocardio ser excitado por el haz anmalo y por tanto todo el QRS llega a
ser prcticamente una onda delta.
El manejo de episodios agudos es
con maniobras vagales. Si no cede,
mediante frmacos como la adenosina o
ATP.
En los enfermos con WPW y FA
estn contraindicados los
betabloqueantes, calcioantagonistas,
digoxina, ya que aumentan la
conduccin por la va accesoria y
pueden provocar fibrilacin ventricular.
En los pacientes con respuesta
ventricular mal Tolerada se realiza
cardioversin elctrica.
El tratamiento definitivo y de
eleccin en los enfermos con WPW y
arritmias sintomticas es la ablacin con
catter de radiofrecuencia de la va
anmala (xito 90%)

FIBRILACIN AURICULAR
Taquiarritmia supraventricular caracterizada por El mayor riesgo asociado a la fibrilacin auricular es la
activacin auricular descoordinada con disfuncin mecnica formacin de trombos en la aurcula izquierda, los que
de la aurcula. pueden causar una enfermedad tromboemblica que en el
La fibrilacin auricular es la ms comn de las arritmias 75% de los casos afecta a la circulacin cerebral. Tienen 5
y est asociada a complicaciones como insuficiencia veces ms riesgo que la poblacin general. Adems, la FA
cardiaca y enfermedad tromboemblica arterial, con un aumenta al doble el riesgo de muerte, el riesgo de
riesgo anual de 4,5% de ictus. hospitalizacin y se asocia a mayor deterioro cognitivo y a
Se estima que la FA afecta al 2% la poblacin y su una menor calidad de vida, incluyendo menor capacidad
prevalencia aumenta con la edad, desde 0,5% entre los 50 a para el ejercicio fsico.
59 aos hasta 9% entre 80 y 89 aos.
Es ms frecuente en personas con enfermedades Clasificacin
cardiacas como hipertensin, enfermedad coronaria y/o
valvulopatas.

23
Es controversial la necesidad de clasificar la fibrilacin El ECG, adems, permite descartar enfermedad
atrial, pero la forma ms aceptada es en paroxstica, estructural: valvulopatas, disfuncin ventricular izquierda e
persistente o permanente. HVI, posibilita la evaluacin del tamao auricular.
Paroxstica quiere decir que los episodios terminan sin Puede ser de utilidad iniciar un estudio con
intervencin en menos de 7 das (generalmente en 48 Hemograma, electrolitos plasmticos, funcin renal,
horas). pruebas de coagulacin TSH, T4 libre, Radiografa de trax y
Persistente: episodios duran ms de 7 das o requieren ecocardiograma.
de intervencin como cardioversin para restaurar el
ritmo sinusal. Tratamiento
Permanente es cuando la arritmia es continua y la Al enfrentarse al paciente con fibrilacin auricular es
intervencin para restaurar el ritmo sinusal han fallado muy importante determinar el tiempo de fibrilacin
o no han sido intentadas. auricular que lleva el paciente, eso nos servir a determinar
si se plantear la necesidad de controlar el ritmo o
Estas distinciones sirven para la prediccin de frecuencia.
respuesta a terapia, por ejemplo, responden mal a terapias El riesgo de ejercer un control del ritmo es la
farmacolgicas con antiarrtmicas cuando son paroxsticas o posibilidad suscitar un fenmeno emblico al mejorar la
permanentes. Todos requieren anticoagulacin. contraccin auricular que puede liberar trombos formados
en la aurcula, este riesgo aumenta post 48 horas de
Clnica fibrilacin auricular y el atrio izquierdo tiene un tamao
Algunos pacientes tienen sntomas prominentes, mayor de 5 mm2. Se prefiere cuando la fibrilacin auricular
incluyendo palpitaciones, disnea, intolerancia al ejercicio, tiene menos de 48 horas o el paciente presenta
dolor torcico y cansancio. compromiso hemodinmico por lo que requiere un rpido
As tambin, muchos pacientes, particularmente en paso a ritmo sinusal con cardioversin elctrica. En los
aosos, tienen un curso silente asintomtico. pacientes que no presentar urgencia se puede intentar una
Los sntomas son ms notorios durante el inicio de la cardioversin farmacolgica.
enfermedad, cuando los episodios son paroxsticos y En paciente con ms de 48 horas de fibrilacin
tienden a disminuir a lo largo del tiempo, especialmente auricular se podra intentar una cardioversin posterior a 3
cuando la arritmia se vuelve persistente. semanas de tratamiento anticoagulante.
Los sntomas resultan de la elevacin de la frecuencia Controlar la frecuencia es la opcin en pacientes
ventricular, ritmo irregular y la prdida de la contribucin ancianos con sntomas menores, con fibrilacin auricular de
atrial al gasto cardaco. larga data, el objetivo es llevar la frecuencia a cardiaca a 80
En el examen fsico, los signos de FA incluyen una latidos por minuto (aunque no se ha demostrado beneficios
frecuencia cardiaca ms rpida que lo esperado, que vara de ser tan estrictos en la frecuencia cardiaca una vez baja
de paciente en paciente, un pulso irregularmente irregular de 110).
(en ritmo y amplitud) tanto en pulso perifrico y Salen de esta dicotoma los pacientes jvenes que
auscultacin. sufren el primer episodio de fibrilacin auricular,
Tambin se debe sospechar en pacientes con generalmente este paciente sufre de gatilos como son las
agravamiento de insuficiencia cardaca, fatigabilidad sin infecciones o el consumo de alcohol.
explicacin, AVE emblico o embolia sistmica o sncope.
Si la respuesta ventricular es excesiva, puede provocar Sintomtico
hipotensin arterial, disnea por insuficiencia cardaca o
Edad bajo 65 aos
angina. Control de
Sin hipertensin
Ritmo
Diagnstico Insuficiencia Cardiaca
El Electrocardiograma es suficiente para el diagnstico Secundaria a factor precipitante
de una FA. Pero un ECG aislado mostrando un ritmo normal
Edad sobre 65 aos
no descarta una FA porque puede ser paroxstica.
Se puede encontrar ausencia de ondas P, taquicardia y Control de Sin Insuficiencia Cardiaca
un ritmo ventricular irregular. Frecuencia Hipertensin
El monitoreo por un tiempo ms largo con un Holter Enfermedad Coronaria
puede ser til si el primer estudio fue normal Eleccin entre control de ritmo v/s control de frecuencia (guias
canadienses, UK NICE guideline, The Lancet 2012)

24
Amiodarona 150 mg bolo EV, luego 600 mg en 24
FA bajo 48 hrs horas.

Frmacos para control de frecuencia crnicos


HDN inestable
Digoxina 0,125-0,25 mg/da VO
Atenolol 25 50 mg c/12 horas VO
Propanolol 10 40 mg c/8 hras VO
Si No
Verapamilo 80 480 mg/da VO
Amiodarona 100 300 mg/da VO
Cardioversion Cardiopatia
electrica estructural Frmacos para cardioversin farmacolgica
Propafenona 2 mg/Kg EV o por va oral 300 a 600 mg
Si No
Efectividad de 34 a 95% en 24 horas
Se usa en FA de comienzo reciente, sin cardiopata
estructural (en realidad, sin cardiopata isqumica), pues se
Amiodarona Propafenona ha demostrado aumento de mortalidad.
Amiodarona 5 mg/Kg EV en 30 minutos (150-300 mg)
Luego 600 mg en SG5% a pasar en 24 horas
Manejo de Fibrilacin de reciente diagnostico
FA de comienzo reciente con cardiopata estructural
Cardioversin elctrica
1) Comprobar ayuno 6 hrs y consentimiento informado Mantencin cardioversin farmacolgica
Propafenona 450-600 mg/da VO
2) Preoxigenar con naricera 3 litros/min, monitorizar
Amiodarona 200-300 mg/da VO
3) Clexane 1 mg/kg peso
4) Sedacin
Cuando se realiza cardioversin, iniciar anticoagulante
5) Midazolam: 5 mg EV o 0,15 mg/kg
siempre con monitoreo cardiaco
6) Comprobar que paciente este dormido
7) Sincronizar, ubicar paletas en pex y esternn,
Anticoagulacin
Seleccionar energa y cargar
El score CHA2DS2 VASc es til para tomar la decisin de
8) Descarga
como empezar el tratamiento anticoagulante y si es
Monofsico: 100-200-360-360-360 J
necesario. Est relacionado con el riesgo de Accidente
Bifsico: 50-100-200 J
cerebrovascular emblico.
9) Comprobar pulso y ritmo al monitor
10) Administrar antagonistas de la sedacin (midazolam:
C Insuficiencia Cardiaca
flumazenil ev 1 ampolla, y luego infusin continua de 3
H Hipertensin arterial
ampollas flumazenil en 100 cc a 30 mg/hra) para
A Edad sobre 75 aos (x2)
conseguir adecuada dinmica respiratoria y normalizar
D Diabetes
nivel de conciencia.
S Stroke / ACV (x2)
V Enf vascular
Frmacos utilizados en Fibrilacin auricular
A Edad entre 65 y 74 aos
S Mujer
Frmacos para control de frecuencia agudo
Diltiazem 0,25 mg/Kg EV (3/4 ampolla de 25 mg), 1
Si presenta 2 o ms puntos en el CHA2DS2 VASc se
ampolla 15 minutos despus, luego se pasan 5 a 20
debe iniciar tratamiento anticoagulante con objetivo de
mg/hora (se preparan 5 ampollas en 100 ml SG5% a 5
llevar el INR entre 2 y 3. (Evid: IA)
a 5-15 ml/hora)
Si solo presenta 1 punto, se puede iniciar tratamiento
Verapamilo 5 a 10 mg EV
anticoagulante o aspirina 75 a 300 mg/da (el
Propanolol 1 a 3 mg EV
anticoagulante es mejor opcin pero tiene ms riesgos)
Atenolol 5 mg EV en 5 minutos, repetir en 15 minutos (Evid: IIA)
Lanatosido C (Cedilanid ) 0,8 mg EV, luego 0,4 mg EV 0 puntos se debe dejar con aspirina o sin ella, pues no
en 2 horas sera necesario (Evid: IB)
Digoxina 0,25 mg EV cada 2 a 4 horas (hasta 1,25 mg) La anticoagulacin puede significar ms un riesgo que
un beneficio a los pacientes, por ejemplo en aquellos que

25
no tienen la independencia suficiente como para tomar sus Edad > 65 aos 1
medicamentos en forma apropiada o habitan en lugares Drogas o alcohol (antiagregante, AINEs, o etilismo 1o2
alejados de centros de salud donde se pudiera controlar. crnico)
El riesgo de sangrado es individualizable, mediante la Mximo puntaje 9
aplicacin de la escala HAS- BLED (ms de 2 puntos indica puntos
alto riesgo de sangrado)
Las terapias con ablacin de focos ectpicos y nodo
Puntuacin de HAS-BLED para evaluar el riesgo de sangrado atrioventricular se deben considerar cuando no se logra
por el tratamiento: control de frecuencia farmacolgico y no hay tolerancia a
Comorbilidad Puntos medicamentos.
Hipertensin arterial (PAS> 160 mmHg) 1
Alteracin heptica o renal trasplantado, en 1 o 2 Dra. Selam. Guia Clnica de FA con Diagnostico reciente HRT
dilisis, crea >2, cirrosis o bilis >2 ESC Guidelines 2012
An. Int Med. In The Clinic 2010
GOT/GPT o FA 3 veces valor referencia. Lip et al. Lancet 2012
Stroke 1
Bleeding (activo o reciente) 1
Labilidad del INR 1

ALETEO O FLUTTER AURICULAR


Arritmia causada por macroreentrada
auricular, corresponde a un 10% de las
arritmias supraventricular, aumenta su
prevalencia con la edad y en el sexo masculino.
Manejo
Clnica El Tratamiento ms eficaz del flutter es la
Se manifiesta con palpitaciones, mareos, disnea, cardioversin elctrica con choque de baja energa (bajo 50
angor, sncope o insuficiencia cardiaca. Tiene riesgo de Joules). Los antiarrtmicos usados en fibrilacin auricular no
embolia tanto sola como en asociacin con FA. suelen ser efectivos en el flutter.
Es ms frecuente la 2:1 con frecuencia ventricular de Se debe utilizar una pauta de anticoagulacin, similar a
150 lpm. la utilizada en la fibrilacin auricular a pesar de un riesgo
El ritmo atrial es ms rpido que el ventricular, la onda embolgeno menor.
P es anormal, tiene forma de dientes de sierra, se llama F Si el paciente va a persistir en flutter auricular, hasta
(flutter waves). poder ser cardiovertido elctricamente, se debe tratar con
betabloqueantes o calcioantagonistas (Verapamilo,
Diltiazem) o digoxina, aunque el control de la frecuencia
puede ser difcil. En los pacientes con riesgo de anestesia se
puede intentar la cardioversin farmacolgica con
procainamida o Amiodarona.
El tratamiento definitivo para prevenir recurrencias en
el flutter auricular es la ablacin por radiofrecuencia del
istmo cavotricuspdeo cuyo bloqueo interrumpe la
macroreentrada.

CTO 7
Manual Dr. Fajuri PUC 2009
Flutter Auricular 4:1

26
Son causas de muerte sbita. Responsables del 50% de
las muertes cardiacas.
EXTRASSTOLES VENTRICULARES
Es un impulso prematuro en relacin al ritmo
dominante que se origina en un foco ectpico situado por
debajo de la bifurcacin del haz de His.
Son trastornos del ritmo comunes, en individuos sanos
o en pacientes con cardiopata. En forma independiente
aumenta con la edad. Pueden ser asintomticos o
sintomticos. Los sntomas ms frecuentes descritos por los
pacientes son palpitaciones.
Con menos frecuencia se pueden presentar sntomas
de angina, hipotensin arterial cuando son muy frecuentes
(bigeminismo) y/o repetitivas como dupletas y tripletas de
diferentes tipos de extrasstoles.

Reconocimiento electrocardiogrfico
Las manifestaciones electrocardiogrficas de las
extrasstoles ventriculares son: Tratamiento
1. Complejos QRS deformados y anchos (0.12 a 0.20 seg). Evaluar si el tratamiento antiarrtmico es costo-
2. Cronomtricamente prematuros con relacin al ritmo de efectivo.
base. Las extrasstoles aisladas en pacientes sin cardiopata
3. Intervalos de acoplamientos fijos o variables. estructural son benignas y su nica justificacin de
4. Pausa compensatoria completa (disociacin A-V) en 75% tratamiento sera mejorar la sintomatologa.
de los casos e incompleta en el resto (sin disociacin La terapia antiarrtmica administrada no ha mostrado
atrioventricular). disminucin de la mortalidad, a excepcin de los
betabloqueadores en pacientes postinfarto. Los
Clasificacin antiarrtmicos de clase I no se recomiendan para pacientes
La clasificacin de los complejos ventriculares asintomticos.
prematuros se hace por la morfologa, si son monomrficos En pacientes con cardiopata estructural y arritmias
o polimrficos, si son pareados o bigeminados; si tiene ms ventriculares importantes IECA han mostrado reduccin de
de tres consecutivos se le llama taquicardia ventricular. las arritmias y de la mortalidad en falla cardaca.
Son monomrficos cuando todas las extrasstoles son En pacientes sin cardiopata estructural, con muchos
iguales y polimrficos cuando tienen morfologa diferente sntomas y sin mejora con betabloqueadores o
cada uno. calcioantagonistas, se usa la ablacin por radiofrecuencia
El bigeminismo es cuando entre cada complejo normal del foco ectpico.
aparece una extrasstole alternndose. En el trigeminismo,
se pueden observar 2 complejos normales alternndose Gua Arritmias Ventriculares Colombia 2006
con una extrasstole ventricular. Manual Dr. Fajuri PUC 2009

TAQUICARDIA VENTRICULAR
A tres o ms impulsos ectpicos que se originan por Cuando dura ms de 30 segundos lleva a un colapso
debajo de la bifurcacin del haz de His a una frecuencia hemodinmico que requiere cardioversin elctrica, se le
mayor de 120 latidos por minuto, se les llama taquicardia llama taquicardia ventricular sostenida, de lo contrario es
ventricular. una taquicardia ventricular no sostenida.

27
Los mecanismos implicados en su gnesis son la Reconocimiento electrocardiogrfico
reentrada y el automatismo anormal para las 1. Frecuencia ventricular: 140-220/latidos por minuto.
monomrficas; para las pleomrficas adems se ha 2. Intervalos RR regulares.
postulado actividad desencadenada (torsin de puntas). 3. Disociacin atrioventricular (75%).
4. Complejos de captura ventricular y de fusin
Etiologa 5. Complejos QRS anchos
Enfermedad coronaria, Sndrome de Brugada, QT 6. Eje fuera de valores normales
prolongado, Frmacos proarrtmicos, miocardiopata 7. En caso de que los complejos QRS muestren forma de
dilatada. bloqueo de rama derecha del haz de His:
V1 y V2: Patrn monofsico o bifsico (muy rara vez
Clnica trifsico izquierdo).
La taquicardia ventricular en la gran mayora de las En V6 patrn RS (R<S) o tipo QS.
veces se presenta en pacientes con cardiopatas 8. En caso de bloqueo de rama izquierda:
estructurales significativas. V1: onda r(o R) inicial mayor de 30 milisegundos,
La cardiopata isqumica es la que con mayor sobre la rama descendente de la onda S y del inicio del
frecuencia se asocia con taquicardia ventricular recurrente complejo al nadir mayor de 70 milisegundos
sintomtica (60%-75% con infartos previos). V6: Patrones tipo QR o QS
Los sntomas durante el episodio agudo dependen de
la frecuencia ventricular, duracin, presencia de cardiopata Tratamiento
de base y funcin ventricular. Cuando se precipita hipotensin arterial, angina, falla
Por lo general, como la taquicardia ventricular cardaca o sntomas de hipoperfusin cerebral, la
sostenida se presenta en pacientes con compromiso de la cardioversin elctrica sincrnica debe hacerse lo ms
funcin ventricular izquierda, la aparicin sbita de pronto posible con carga de 1 2 joule/k; cuando la
frecuencia ventricular entre 140 a 220 latidos/minuto, o frecuencia ventricular es rpida y con complejos muy
asincrona de la contraccin ventricular y no raras veces anchos, lo cual hace que la sincronizacin no sea posible. En
insuficiencia mitral secundaria, hace que estos casos se estos casos se le aplica un impulso desfibrilatorio con 200
asocien con presentacin de colapso hemodinmico y/o joules. A excepcin de extrema urgencia y paciente
sncope. La alteracin elctrica de la taquiarritmia ms la inconsciente, se debe realizar sedacin previa.
disfuncin ventricular, bajo gasto e hipotensin pueden En pacientes hemodinmicamente estables puede ser
conllevar a fibrilacin ventricular y muerte. Sin embargo, no manejada con frmacos. Cardioversin elctrica
siempre la taquicardia ventricular ocasiona ste severo sincronizada si falla el manejo farmacolgico.
compromiso hemodinmico y puede tener tolerancia Para pacientes con taquicardia ventricular sin
aceptable por el paciente. Los episodios autolimitados cardiopata isqumica, es preferible la Amiodarona
pueden ser asintomticos y los eventos sostenidos a intravenosa.
frecuencias lentas pueden ser hemodinmicamente
tolerables. Taquicardia ventricular asociada al infarto agudo de
Examen fsico: ruidos cardacos rpidos, regulares, con miocardio, opciones:
signo frecuentes de disociacin atrioventricular (75%): Lidocana: dosis inicial IV de 1 mg/k, se adiciona 15
Onda a del pulso venoso yugular en can, minutos despus 0.5 mg/kg , seguido de una infusin
irregular (cuando la contraccin auricular se de 2 a 4 mg/minuto.
produce contra las vlvulas AV cerradas). Amiodarona: 150 mg intravenoso en 10 minutos,
Reforzamiento intermitente del primer ruido luego infusin continua con 600 900 mg a pasar en
cardaco (cuando la contraccin auricular precede 24 horas.
a la contraccin ventricular). Fuera de la fase aguda del infarto, se usa Amiodarona
Las maniobras vagales no modifican la arritmia. IV.

Prevencin de recurrencia
Despus de la estabilizacin del paciente y conversin
a ritmo sinusal, el manejo debe enfocarse a la profilaxis,
problema ms complejo que el manejo agudo de la
taquiarritmia debido al gran riesgo de mortalidad de
pacientes con taquicardia ventricular recurrente. Se hacen
las siguientes recomendaciones:

28
1. Tratar de corregir causas reversibles, optimizar el 3. El estudio electrofisiolgico debe siempre ser
tratamiento de la cardiopata de base, mejorar isquemia y considerado en el paciente con taquicardia ventricular
mejorar la funcin ventricular. recurrente.
2. Se justifica iniciar manejo en forma emprica con
Amiodarona.

FIBRILACIN VENTRICULAR
Resultado de una despolarizacin ventricular catica y debe perder tiempo con otras maniobras de reanimacin
sin ningn tipo de coordinacin. Es sinnimo de paro cardiopulmonar si la desfibrilacin elctrica puede
cardaco clnico. realizarse prontamente.
En pacientes reanimados de paro cardaco el 75% Tampoco se debe perder tiempo tomando un
tienen fibrilacin ventricular y el resto bradicardia y electrocardiograma. En la mayora de los desfibriladores
asistolia. El flutter y la fibrilacin ventricular llevan a la modernos las palas sirven de electrodos para tomar un
prdida del conocimiento, convulsin, apnea y muerte, si registro bipolar torcico y ejecutar el choque en forma
no se toman medidas enrgicas para restaurar el ritmo inmediata.
cardaco. Hay que estudiar las causas de la arritmia y corregirla
En pacientes no hospitalizados la causa ms frecuente si es factible. El tratamiento mdico inicial es prevenir la
de fibrilacin ventricular es la cardiopata isqumica, recurrencia. Puede hacerse con lidocana, procainamida o
constituyndose en uno de los tres sndromes de Amiodarona.
insuficiencia coronaria aguda (junto a la angina inestable y El estudio completo es necesario: (electrocardiograma,
al infarto agudo de miocardio). ecocardiograma, cateterismo cardaco con angiografa
coronaria, estimulacin ventricular para induccin de
Reconocimiento electrocardiogrfico taquicardia ventricular), para hacer una terapia racional
Los complejos QRS son reemplazados por deflexiones (revascularizacin miocrdica, reseccin de aneurisma,
irregulares, rpidas y caticas ablacin o implantacin de desfibrilador) debido al pobre
pronstico de estos pacientes por la alta incidencia de
TRATAMIENTO AGUDO Desfibrilacin elctrica con un recurrencia de la arritmia y muerte.
choque de corriente directo no sincronizado, usando 200 a
360 joules es la terapia obligada en todos los casos. No se

29
Traduccin clnica de una isquemia miocrdica Los signos pueden ser: palidez, diaforesis, frecuencia
transitoria por inadecuada perfusin coronaria inducida por cardiaca aumentada, presin arterial aumentada, cuarto
incremento en los requerimientos de oxgeno miocrdico. ruido, soplo de insuficiencia mitral y tercer ruido.
Puede ser precipitada por hipertensin, anemia,
tirotoxicosis. Signo de Levine (el paciente se toca el pecho con el puo
para indicar la presencia del dolor).
Fisiopatologa
El paciente tiene una estenosis u obstruccin no Clasificacin de la Angina de pecho segn la CCS
oclusiva de una o ms arterias coronarias, causada por una Clase I: No en actividad fsica normal
placa estable de ateroma, es decir, el flujo coronario tiene Clase II: Leve limitacin a la actividad fsica ordinaria
una capacidad limitada de aumentar ante el requerimiento Clase III: Marcada limitacin a la actividad fsica
por aumento de la demanda. ordinaria (1 o 2 cuadras a paso normal)
Entonces, como el flujo en reposo es normal, si los Clase IV: Incapacidad de realizar cualquier actividad
exmenes hechos en reposo son normales no se puede fsica sin malestar
descartar esta enfermedad.
Diagnstico
Clnica Se puede alcanzar con una buena historia y examen
No hay correlacin entre presentacin clnica y fsico. Lo primero es establecer la isquemia miocrdica
severidad de la enfermedad. como causa, luego los factores de riesgo, finalmente buscar
El paciente tpico es un hombre mayor de 50 aos o comorbilidades y consumo de frmacos.
mujer mayor de 60 que se queja de una molestia en el El Electrocardiograma en reposo debe ser realizado a
trax, descrita como pesadez, opresin, compresin, asfixia todos los pacientes, aunque puede ser normal en un 50%,
o sofocacin (rara vez como dolor franco). La duracin es puede presentar cambios de ST (infradesnivel), onda T
entre 2 a 5 min, nunca superior a 30 min, y algunas veces se negativa e hipertrofia de ventrculo izquierdo, signos de
irradia hacia el hombro izquierdo o ambos brazos y mano. infarto antiguo. Tambin es til cuando hay un episodio de
Otras veces se origina o irradia a la regin interescapular, dolor.
mandbula, dientes o epigastrio. Rara vez se ubica debajo Si se sospecha que esta angina sea inestable o
de la cicatriz umbilical o arriba de la mandbula. evolucione a un IAM se pueden pedir marcadores
Los episodios se desencadenan habitualmente en las miocrdicos de dao como las troponina y creatinin
mismas condiciones de esfuerzo fsico o durante las quinasa miocrdicas (CK-MB)
emociones lo que los hace en ocasiones predecibles. Se Test de esfuerzo electrocardiogrfico o
alivian con reposo o con la administracin de nitroglicerina ecocardiogrfico Es mucho ms sensible y especfico que el
sublingual. ECG de reposo.
La presentacin atpica de la angina es ms comn en Se debe terminar el test de esfuerzo cuando hay
mujeres, acompandose con palpitaciones u otro tipo de sntomas limitantes, cambios significativos del ST o
dolor. En pacientes aosos la presentacin atpica tambin marcado descenso sobre 2 mm, elevacin sobre 1 mm,
es frecuente, equivalentes anginosos pueden considerarse arritmias ventriculares, aumento de presin sistlica sobre
la disnea, el cansancio y la sudoracin. 10 mmHg o marcada hipotensin (sobre 250/115)
La exploracin fsica es con frecuencia normal, en Ergometra concluyente: si la frecuencia cardaca es
especial una vez que ha pasado la crisis; permite descartar mayor al 85% de su frecuencia cardaca mxima y el doble
otras posibles causas de dolor torcico y detectar factores producto (frecuencia x PA) mayor a 20000, con >8 METS
de riesgo. (miden consumo de oxgeno).
La presencia de hipotensin arterial e insuficiencia Tcnicas de imagen que utilizan radioistopos, talio
cardaca durante las crisis anginosas son signo de gravedad 201 o tecnecio 99 con una gama cmara cuando no se
y con frecuencia se asocia a lesiones ateroesclerticas pueden hacer test de esfuerzo.
coronarias graves e, incluso, afeccin del tronco principal Coronariografa es el gold estndar, no es de primera
de la coronaria izquierda, con isquemia de una amplia zona lnea, est indicado en pacientes con sntomas mal
de miocardio. Todos estos signos remiten al desaparecer el controlados (clase 3 o ms CCS), resultados alterados en el
dolor. test de esfuerzo, depresin de ST superior a 1mm y

30
anormalidad en el movimiento de la pared, dolor torcico Betabloqueadores
atpico, sobreviviente a paro cardiaco, arritmias Tambin de primera lnea en el paciente anginoso,
ventriculares, paciente tratados con revascularizacin pues tiene efecto anti isqumico y reduce la mortalidad del
anteriormente que desarrollan angina. infartado e hipertenso, tambin es antiarrtmicos y
Para determinar la presencia de comorbilidades se fundamentalmente reducen el consumo de O2 miocrdico.
puede pedir un perfil bioqumico (glucosa, creatinina), Son bien tolerados pero pueden provocar bradicardia
perfil lipdico, hematocrito (anemia) y funcin tiroidea excesiva (controlar entre 50 y 60 lpm), bloqueos cardiacos,
(hipertiroidismo). hipotensin y broncoespasmo. Pero lo efectos ms
La Radiografa de trax, es importante para evidenciar comunes son la fatiga y la disfuncin sexual. Mantener por
consecuencias de la cardiopata isqumica, cardiomegalia, 3 aos en pacientes sin falla ventricular (Evid: IB)
aneurisma ventricular o signos de ICC. En pacientes con falla ventricular se prefiere el
La ecocardiografa de reposo es til para descartar Metoprolol, Carvedilol y Bisoprolol (Evid: IA)
patologas valvulares o miocardiopata hipertrfica. Es til
en pacientes con soplos o ECG con hipertrofia miocardica. IECA o ARA2
Deben ser indicados en caso de hipertensin,
Manejo diabetes, disfuncin de ventrculo izquierdo y/o
Se debe hacer una medicin inicial de los factores de enfermedad renal crnica a menos que est
riesgo y prevencin de nuevos episodios adoptando estilos contraindicado. (Evid: IA) En pacientes intolerantes a los
de vida saludable. (Evid: IC) IECA surgen como alternativa los ARA2 (Evid: IA)
Se puede usar Enalapril de 5 a 20 mg c/12 hrs o
Factores de Riesgo Losartn 50 mg c/12 hrs.
Es recomendable el ejercicio regular segn tolerancia,
por lo menos unos 30 a 60 minutos de actividad fsica Terapia para evitar sntomas
moderada por lo menos 5 das a la semana. (Evid: IB)
Mantener un peso adecuado entre 18,5 y 24,9 de Betabloqueadores
IMC, como estrategia inicial se espera disminuir la masa
corporal en un 5 a 10% del peso inicial. (Evid: IC) Antagonistas del calcio
Dejar el tabaco (Evid: IB) Son vasodilatadores coronarios y arteriolar,
Debe mantenerse un LDL menor a 100 mg/dl, disminuyen la contractibilidad miocrdica y algunos, la
generalmente con dieta, puede ser necesario el uso de frecuencia cardiaca.
estatinas para lograr este objetivo. Se puede usar Nifedipino de accin retardada 30 a 90 mg al da
Atorvastatina de 10 a 80 mg/noche o Simvastatina 40 Verapamilo 80 a 120 mg, 3 al da
mg/da. Diltiazem 30 a 90, 4 al da..
La presin arterial sobre 140/90 debe ser tratada en Se usan cuando los BB estn contraindicados
forma farmacolgica, incluyendo IECAs y/o
betabloqueadores con adicin de otras drogas como Nitratos
tiazidas o bloqueadores de canales de Calcio, el objetivo es Los nitratos son antianginosos de primera lnea en el
mantener las presiones bajo 140/90 (Evid: IB) tratamiento de los sntomas, producen vasodilatacin
venosa sistmica, reduciendo as la tensin de la pared
Frmacos miocrdica y las necesidades de oxgeno y dilatando al
mismo tiempo las arterias coronarias epicrdicas. Los
Terapia para evitar infartos pacientes deben tomas este medicamento para aliviar el
dolor y 5 minutos antes de realizar cualquier esfuerzo, se
Antiplaquetarios pueden usar Nitroglicerina 0,6 mg sublingual o Isosorbide 5
Son de primera lnea, Aspirina y Clopidogrel a 10 mg VO.
(antagonista no competitivo del receptor de ADP) es una
buena opcin si la Aspirina est contraindicada. Revascularizacin
La dosis de Aspirina flucta entre 75 y 162 mg/da con Se recomienda bypass coronario para aumentar la
un uso que debe ser de por vida en ausencia de sobrevida para pacientes con estenosis significativa (>50%)
contraindicaciones. (Usualmente 100 mg/da) (Evid: IA) de una arteria coronaria. (Evid: IB)
Clopidogrel 75 mg diarios. (Evid: IB)
El dipiridamol no se recomienda.

31
Se practica en pacientes cuya angina limita Se deben verificar cambios en la actividad fsica,
significativamente su calidad de vida, pese a llevar un buen cambios en el patrn de dolor, adherencia al tratamiento y
tratamiento, aquellos que tienen enfermedad de vasos control de comorbilidades.
mltiple, disfuncin sistlica o que tienen diabetes.
Ann Intern Med 2012
Seguimiento
Controles cada 4 meses o 2 veces al ao el primer ao,
luego anual si el paciente est estable.

32
Los pacientes con enfermedad cardiaca isqumica 4) Angina secundaria a procesos que aumenten la
pueden ser clasificados en angina crnica estable o demanda de oxgeno miocrdico o la disminucin de la
sndrome coronario agudo (angina inestable, infarto agudo oxigenacin (como la taquicardia o anemia)
de miocardio con elevacin del segmento ST o sin elevacin
del ST) Diagnstico

Angina Inestable Electrocardiograma


Es la angina de pecho o molestia isqumica con por lo En la angina inestable, en un 30 a 50% se observa
menos una de las tres caractersticas siguientes depresin del segmento ST, elevacin transitoria del mismo
1) surge durante el reposo (o con ejercicio mnimo) y segmento, inversin de la onda T o las dos alteraciones
suele durar ms de 10 min simultneamente, segn la gravedad del cuadro inicial. Un
2) es intensa y su comienzo es reciente (seis semanas) elemento importante que anticipa resultados adversos es la
3) Es de intensificacin constante (in crescendo) con presencia de una nueva desviacin del segmento ST, aun
relacin al episodio anterior cuando es slo de 0.05 mV. Los cambios de la onda T son
sensibles a la isquemia pero menos especficos, salvo que
La presentacin clnica tambin incluye vmito, incluyan nuevas inversiones profundas de la onda
molestias epigstricas y equivalentes anginosos como mencionada (0.3 mV).
disnea.
Si se da en reposo en pacientes jvenes es Biomarcadores
caracterstico de vasoespasmo por uso de cocana o Los pacientes con angina inestable que tienen
metanfetamina. mayores niveles de indicadores biolgicos de necrosis como
La angina inestable puede presentar diaforesis, piel CK-MB y troponina estn expuestos a mayor riesgo de
plida, taquicardia sinusal, 3er y 4to ruido, estertores o muerte o de recurrencia del infarto del miocardio. Los
hipertensin. niveles altos de estos indicadores son los que permiten
diferenciar a sujetos con infarto sin elevacin del ST de los
Causas de angina inestable estudiadas mediantes que tienen angina inestable. Se advierte una relacin
angiografa directa entre la magnitud del incremento del nivel de
troponina y la cifra de mortalidad. Sin embargo, en
Estenosis de la coronaria izquierda 5%
individuos sin un antecedente clnico claro de isquemia de
Afeccin de tres vasos 15%
miocardio, se han sealado pequeas elevaciones de la
Afeccin de dos vasos 30%
troponina y pueden ser causadas por insuficiencia cardaca
Afeccin de un solo vaso 40%
congestiva, miocarditis o embolia pulmonar, o ser un
Estenosis coronaria crtica y Prinzmetal 10% resultado positivo falso. Por tanto, en los sujetos con datos
de anamnesis confusos, los pequeos incrementos del nivel
Infarto miocrdico sin elevacin del ST
de troponina no pueden confirmar el diagnstico de
Pacientes con sntomas de angina inestable que sndrome coronario agudo.
desarrolla evidencias de necrosis miocrdica reflejadas en la La elevacin de enzimas (Troponinas) se demora en 6
elevacin de marcadores de necrosis (enzimas cardiacas). horas y 6-8 horas despus aparecen en la periferia. Se
recomienda hacer un segundo test a las 12 horas.
Fisiopatologa
Ambos cuadros clnicos pueden desarrollarse por: Pronstico
1) Ruptura de placa o erosin que se acompaa de Se puede evaluar la gravedad con el TIMI-score, cada
superposicin de un trombo no oclusivo (causa ms uno de los tems vale un punto.
comn) Edad mayor de 65 aos
2) Obstruccin dinmica (espasmo, en Angina de Sobre 3 factores de riesgo de enfermedad coronaria
Prinzmetal) Enfermedad coronaria conocida
3) Obstruccin mecnica progresiva por aterosclerosis o Uso de aspirina en los ltimos 7 das
re estenosis luego de intervencin coronaria Angina reciente en las ltimas 24 horas
percutnea. Marcadores, enzimas miocrdicas (+)

33
Desviacin del segmento ST sobre 0,5 mm Clopidogrel un inhibidor del receptor P2Y12 de las
plaquetas debe usarse con una carga de 300 mg
Si el puntaje es mayor a 5 puntos, se debe realizar seguido por 75 mg/da por 12 meses en adicin a la
terapia de reperfusin inmediata. aspirina porque reducen la incidencia de muerte
Tambin existe el Score de GRACE. cardiovascular, nuevo infarto o accidente
cerebrovascular en comparacin al uso exclusivo de
MANEJO aspirina. Se recomienda no usar junto a Omeprazol.
Hospitalizar (Evid: IA)
Reposo absoluto
Monitoreo ECG continuo Terapia anticoagulante
Oxigenoterapia si satura bajo 90%, presenta disnea o Hay evidencia que la anticoagulacin es efectiva en
cianosis adicin a la terapia anti plaquetaria. (Evid: IA)
Profilaxis de lceras de estrs con Ranitidina 50 mg c/8 Heparina no fraccionada 5000 UI en bolo, luego
h EV, evitar omeprazol (Evid: IA) mantener BIC a 1000 cc/h. El objetivo es subir TTPA
1,5 a 2 el valor normal alta titulando
Terapia anti isquemia o Si se usa HBPM no necesita monitoreo de TTPA
Nitratos o Enoxaparina 1 mg/Kg cada 12 horas SC. En caso
Disminuye la precarga, disminuye el consumo de de ser un paciente con enfermedad renal crnica
oxgeno miocrdico y aumenta el flujo coronario. Se ha con VFG <30 ml/min se usa 1 mg/Kg/da SC. (Evid:
comprobado que disminuye los sntomas pero no ha IB)
tenido influencia en la mortalidad.
Los nitratos endovenosos son ms efectivos que los Puede usarse la Atorvastatina 80mg al da y IECAs.
sublinguales por lo que se debe iniciar infusin con Se debe establecer si el paciente es diabtico y tratar
Nitroglicerina 50 mg en 250 cc SF a 3 cc/h en BIC (10 la hiperglicemia sobre los 180 mg/dl con Insulina cristalina
ug/min) titulando segn EVA y presin arterial cada 15 segn esquema.
minutos y aumentando hasta que ceda dolor o la PAS Tratar anemias sintomticas o severas en exmenes de
sea menor de 90 mmHg, siendo el objetivo bajar la laboratorio.
PAM en un 10 %.
No se deben usar en pacientes que hayan usado Revascularizacin coronaria
Sildenafil las ltimas 24 horas y su infusin no debe Mejora los sntomas, acorta la hospitalizacin y mejora
superar las 24 horas. (Evid: IC) el pronstico.
Betabloqueadores La Coronariografa de urgencia (en menos de 2 horas)
Los betabloqueadores inhiben los efectos de las se realizar en pacientes que tengan un gran riesgo
catecolaminas circulantes y reducen el consumo de isqumico como angina refractaria, insuficiencia cardiaca,
oxgeno miocrdico bajando la frecuencia cardiaca, arritmias ventriculares que puedan comprometer la vida o
presin arterial y contractilidad. Reducen 34% la inestabilidad hemodinmica.
mortalidad intrahospitalaria. Un estudio temprano (bajo las 24 horas de inicio) es
Propanolol 40 mg c/12 hrs por va oral o Carvedilol recomendado en pacientes con un GRACE score sobre140 o
6,25 mg c/12 h diabtico (Evid: IA)
No usar si Killip es de III o ms, frecuencia menos a 60 Se debe tener una estrategia invasiva dentro de las
lpm, presin sistlica menor a 90 mmHg y bloqueo primeras 72 horas en el caso de ser un paciente que tenga
atrioventricular (Evid.: IB) una elevacin relevante de Troponinas, tenga cambios
Bloqueadores de calcio como Verapamilo son dinmicos en el ST, T o tenga sntomas recurrentes. (Evid
alternativas a los betabloqueadores pues producen IA)
vasodilatacin coronaria, han demostrado disminuir la
muerte sbita, el re infarto y mortalidad sobre todo en Manejo a largo plazo
pacientes con disfuncin de ventrculo izquierdo (Evid: Los betabloqueadores son recomendados en la
IB) reduccin de la funcin sistlica del ventrculo
izquierdo. (Evid: IA)
Terapia anti plaquetaria Los IECA son indicados en pacientes con disfuncin
Aspirina 150 a 300 mg de carga, luego 75 - 100 mg/da ventricular, diabetes, hipertensin, ERC a menos que
Reduce la incidencia de infarto recurrente o muerte en estn contraindicados. (Evid: IA)
angina inestable. (Evid: IA)

34
ARA 2 en caso de que los IECA no sean tolerados (Evid: pacientes se ha encontrado una relacin con el fenmeno
IB) de Raynaud o asma inducida por aspirina.
Estatinas para mantener LDL bajo 70 (Evid: IB) Se da generalmente en pacientes jvenes y tiene
Aspirina 100 mg/da por el resto de la vida pocos factores de riesgo entre los que se incluye el
Clopidogrel 75 mg/da por 12 meses tabaquismo. El examen fsico casi siempre es normal en la
Cambios en el estilo de vida ausencia de isquemia.
El test de esfuerzo es de escaso valor en angina de
ESC Guidelines 2011 Prinzmetal. La angiografa demuestra los espasmos
JAMA 1998 coronarios
ACC/AHA 2007
Manejo
ANGINA DE PRINZMETAL Los nitratos previenen las recurrencias y
Sndrome caracterizado por dolor isqumico que calcioantagonistas previenen el espasmo, estos son los
aparece en reposo pero no usualmente asociada a principales frmacos en el tratamiento. (Evid: IC)
elevacin transitoria del segmento ST. Es causado por Tambin se han visto buenos resultados con el uso de
espasmos focales de alguna arteria coronaria. La causa no Prazosin (bloqueador alfa) y aspirina.
est totalmente definida pero puede ser relacionada a la
hipercontractibilidad del msculo liso vascular. En algunos

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Sndrome clnico caracterizado por sntomas de reperfusin se realicen en base a criterios inmediatos,
isquemia miocrdica en asociacin a elevacin persiste de como la anamnesis, el examen fsico y el ECG, sin esperar la
ST en ECG y aumento de biomarcadores de necrosis confirmacin enzimtica del diagnstico.
miocrdica.
Es la manifestacin clnica de la oclusin trombtica de Factores de riesgo de aterosclerosis
una arteria coronaria. Su incidencia vara ampliamente de Antecedentes familiares
unas comunidades a otras, con claro predominio entre Diabetes mellitus
varones y su mayor incidencia se presenta entre los 55 y los Hipercolesterolemia
65 aos. Es altamente letal, la mortalidad durante la fase Sexo masculino
aguda se ha estimado entre el 20 y el 50%. Tabaco
Hipertensin
Fisiopatologa Obesidad y sedentarismo
Con frecuencia la trombosis ocurre en el sitio donde se Hiperfibronogenemia
pierde la integridad de una placa aterosclertica vulnerable Postmenopausia
(rotura de placa), lo cual expone el colgeno
subendotelial a la accin de las plaquetas y provoca su Etiologa
activacin, adems la placa presenta factores altamente 1) Trombosis coronaria. Causa ms frecuente
trombognicos con lo que se inicia la cascada de la 2) Otras causas:
coagulacin, adems se liberan sustancias vasoactivas que Embolia coronaria.
inducen espasmo y contribuyen a la oclusin del vaso. Vasoespasmo: cocana, ergotamina, estrs emocional,
Ms del 90% de los IAM con SDST ocurren en sitios etc.
con estenosis leves a moderadas (menores al 75%), las Diseccin espontnea de una arteria coronaria.
cuales no tienen repercusin hemodinmica y -hasta que se Iatrognico (ciruga cardaca e intervencionismo
forma el trombo oclusivo- son silentes desde el punto de coronario).
vista clnico, momento en el cual comienzan a provocar Hipoxemia profunda, enfermedad del suero, anemia
sntomas isqumicos. Como la arteria comprometida tiene de clulas falciformes, envenenamiento por CO,
escasa o nula circulacin colateral, el territorio que irriga se estados de hipercoagulabilidad.
hace rpidamente isqumico, y a los 15-30 min de
producida la oclusin comienza la necrosis de la zona Clnica
correspondiente. La onda de necrosis progresa desde Pacientes refieren dolor opresivo y retroesternal,
endocardio a epicardio. pudiendo irradiarse a brazo y antebrazo izquierdo (y
La reperfusin precoz de la arteria ocluida puede raramente derecho), cuello, mandbula y espalda. A veces
circunscribir la zona de necrosis al subendocardio. Por el se localiza en el epigastrio o en la extremidad superior
contrario, cuando no hay reperfusin se produce una izquierda.
necrosis transmural, la cual puede provocar El dolor puede acompaarse de sntomas vegetativos,
remodelamiento miocrdico, incluyendo adelgazamiento de como sudoracin fra, nuseas, vmitos, etc., as como de
la pared y diversos grados de dilatacin y disfuncin ansiedad y sensacin de muerte inminente, es
ventricular. generalmente ms intenso y duradero que el de la angina,
El trombo oclusivo est compuesto por plaquetas y aunque tambin puede faltar, como ocurre frecuentemente
fibrina. De all que los medicamentos antiplaquetarios y los en ancianos y diabticos. Aparece generalmente en reposo,
fibrinolticos sean esenciales para revertir el proceso. Estos tambin puede hacerlo durante o despus del ejercicio; es
medicamentos pueden lisar el trombo, pero no modifican ms frecuente por las maanas (en las primeras horas tras
mayormente la placa aterosclertica subyacente, razn por levantarse). Gran parte de los pacientes que tienen un IAM
la cual el tratamiento de la lesin culpable del IAM suele han tenido previamente historia de angina de pecho.
implicar una angioplasta coronaria (con o sin stent), con la En Chile, en promedio, los pacientes consultan
cual se logra reducir significativamente la tasa de re alrededor de 4 horas despus de comenzados los sntomas,
oclusin coronaria. lo que es preocupante porque la mayor mortalidad es en la
Para reducir el dao miocrdico durante el IAM con primer hora de iniciados los sntomas y se produce un
SDST es fundamental que el diagnstico y la terapia de

36
mayor compromiso de la funcin ventricular. Las mujeres ST elevado: lesin subepicrdica.
son las que ms se demoran en consultar. c) La aparicin de ondas Q es indicador de necrosis
Otros sntomas de presentacin, son disnea, debilidad, miocrdica.
arritmias, embolismos sistmicos, hipotensin o puede Hay infartos con ondas Q (que generalmente son
tambin presentarse como una de las complicaciones del transmurales) e infartos sin onda Q (que generalmente son
IAM. subendocrdicos o no transmurales).
En el examen fsico puede haber alguno de los
siguientes: Evolucin electrocardiogrfica de un IAM.
Hiperactividad simptica (taquicardia e hipertensin 1) Aparecen ondas T altas y picudas (T hiperagudas) que
arterial) o parasimptica (bradicardia e hipotensin luego se hacen invertidas y simtricas.
arterial). En el IAM generalmente disminuye algo la 2) El ST se eleva, pero cuando pasa la isquemia aguda
presin arterial. vuelve a la lnea basal, aunque las T pueden
Signos de disfuncin ventricular: permanecer invertidas durante un tiempo muy
o Tercer ruido y/o cuarto ruido variable.
o Desdoblamiento de segundo ruido 3) Ondas Q: pueden aparecer o no. Cuando aparecen, lo
o Disminucin de la intensidad de los ruidos hacen ms tarde que los cambios de ST y T. Hay que
cardacos tener presente que la presencia de ondas Q puede ser
o Estertores pulmonares. normal en algunas derivaciones (II, III y aVF, y a veces
Soplo sistlico en el pex (insuficiencia mitral) por en I y aVL), siempre que no sean mayores de 0,04
disfuncin isqumica del msculo papilar. segundos o tengan un voltaje mayor de 0,2 mV o de
Roce pericrdico. del QRS.
Si aumenta la presin venosa yugular, hay que
sospechar infarto de ventrculo derecho, sobre todo si Los cambios de T son ms extensos que los de ST y
hay signo de Kussmaul. estos ms que la presencia de Q. En las zonas opuestas en
En la primera semana puede haber febrcula, que no el electrocardiograma a donde se localiza el IAM, ocurren
pasa de 38C. alteraciones electrocardiogrficas que son recprocas u
opuestas a las que aparecen en las derivaciones que
CLASIFICACION KILLIP localizan el IAM (imagen especular)
I.- No hay signos de insuficiencia cardiaca La otra alteracin que puede encontrarse es un
II.- Insuficiencia cardiaca leve, crepitaciones, 3er ruido bloqueo de rama completa de la rama izquierda que no
III.- Edema pulmonar agudo (mortalidad 30 40%) haya aparecido en ECG anteriores.
IV.- Shock cardiognico (mortalidad 70%) La aparicin una elevacin de ST en aVR que no sea por
una mala tcnica en la toma del ECG sera explicada por una
Diagnstico enfermedad de 3 vasos.
En todo paciente con dolor torcico no traumtico y
sospecha de infarto agudo al miocardio se debe realizar
electrocardiograma de 12 derivaciones, idealmente en los
primeros 10 minutos desde su llegada al servicio de
urgencia.

a) La onda T es ndice de isquemia miocrdica: Laboratorio


T positivas e isoelctricas, simtricas: isquemia El electrocardiograma es insuficiente para diagnosticar
subendocrdica. (T hiperagudas) un IAM, la medicin seriada de marcadores bioqumicos son
T negativas: isquemia subepicrdica. de utilidad para confirmar fehacientemente la presencia de
dao tisular, sin embargo requieren un mnimo de horas
b) El segmento ST es indicador de lesin miocrdica. La para que su elevacin sea perceptible, por lo que NO
alteracin del ECG (sin presentar bloqueo completo de DEBEN retardar el inicio de la reperfusin, pues el tiempo
rama izquierda) ms importante en la fase aguda del infarto constituye el factor determinante para el pronstico del
es la elevacin del ST en 0,2 mV (2 mm) o 0,15 mm si son paciente.
mujeres en las derivaciones V2 V3 y sobre 0,1 mV (1 mm) o a) Enzimas sricas. Aparecen por orden alfabtico: CPK,
ms en otras derivaciones. Se debe buscar en mnimo 2 GOT (ASAT) Y LDH.
derivaciones continuas. CPK: empieza a aumentar a las 8-12 horas del IAM,
ST descendido: lesin subendocrdica. para normalizarse a las 48 horas. Se recomienda tomar
una muestra al ingreso, luego a las 6, 12 y 24 horas.

37
Lamentablemente es poco especfico, por eso es til la Monitorizacin ECG continua, para detectar arritmias y
CK-MB es isoenzima de la CPK, se eleva a las 3 6 desviaciones del ST. Es una de las medidas ms
horas, cuando es superior a 6% es sugerente de dao importantes durante las primeras horas.
miocrdico, se normaliza a los 3 das. Monitorizacin no invasiva de la presin arterial.
GOT (ASAT). Aporte de volumen intravascular porque los pacientes
LDH: empieza a elevarse a las 24-48 horas, para con IAM presentan hipovolemia, que puede ser
normalizarse a los 7-14 das. importante en sudoracin y vmitos profusos.
Troponinas: Marcadores de eleccin para el diagnstico Sobretodo en las PAS<100 y sin sntomas congestivos.
de IAM, son el mtodo ms sensible y especfico para Oxigenoterapia para mantener saturacin de oxgeno
el diagnstico precoz del IAM, aparecen a las 4 20 superior a 92%. Con flujo de 2 a 4 L/min por naricera.
hrs y se mantienen elevadas por 7 das por IAM, Para el dolor es til la Morfina 2 4 mg en bolo, se
cuando se hace revascularizacin el pick es precoz. debe evitar en infartos de pared inferior y ventrculo
Tambin pueden haber datos inespecficos de laboratorio, derecho.
como aumento de la glucemia, leucocitosis (incluso con Es mejor optar por el uso de Nitroglicerina por BIC (50
neutrofilia) y aumento de los reactantes de fase aguda. mg en 250 ml SF) a pasar 10 ug/min (3 ml/h) titulando
segn EVA y presin arterial cada 15 min hasta
obtener reduccin de PA de 10%. Se debe evitar si PAS
es menor a 90 o es un infarto de ventrculo derecho o
se ha consumido Sildenafil durante las ltimas 24
horas. (Disminuye precarga, aumenta oxigenacin de
miocardio al vasodilatar las coronarias o sus
colaterales)
No utilizar AINEs que no sean Aspirina porque
aumentan el riesgo de HTA, muerte, re infarto, falla
cardiaca y rotura de miocardio.
Masticar una aspirina (AAS) de 500 mg, debe ser sin
recubierta entrica
Agregar Clopidogrel 300 mg en dosis de carga, luego se
Ecocardiograma
mantiene con 75 mg/da por 14 das. En mayores de 75
Permiten ver anormalidades en la contractibilidad de
aos no se recomienda la dosis de carga.
las paredes.
Considerar benzodiacepinas si hay una ansiedad
persistente.
Coronariografa
Permite detectar el sitio de obstruccin coronaria y el Profilaxis de lceras de estrs con Ranitidina 50 mg c/8
posible tratamiento percutneo h EV debido a que el Omeprazol interacta con el
Clopidogrel.
Infarto de Ventrculo derecho Iniciar terapia de reperfusin
Se manifiesta por hipotensin hasta shock,
ingurgitacin yugular sin congestin pulmonar. Traslado
Sospechar en infartos de pared inferior, por lo que en Si es necesario trasladar debe ser a un centro donde se
estos casos se deben pedir la toma de un ECG con pueda realizar una angioplastia primaria antes de 90
precordiales derechas. En caso de infarto de VD se minutos. Si se presume que el traslado implicar una
encontrarn supradesnivel de ST en V4R. demora mayor a las sealada debe iniciarse tromblisis
antes de 30 minutos.
MANEJO de Emergencia
El objetivo teraputico primario debe ser restablecer Terapia de Reperfusin
el flujo coronario del vaso ocluido. Se debe iniciar sin
esperar las enzimas en pacientes con clnica y ECG Angioplasta Coronaria Percutnea
sugerente. Es el tratamiento de eleccin, en los centros
disponibles debe ser dentro de los primeros 90 minutos. Se
Medidas iniciales ha demostrado efectividad dentro de las primeras 12 horas
Reposo absoluto por 24 horas del infarto, no habra una diferencia significativa en las
primeras 3 horas con las tromblisis.
Rgimen cero por 12 horas, luego lquido las siguientes
12 horas

38
Si el paciente va a Angiografa se debe administrar Sobre 90 Kg: 50 mg
Aspirina 500 mg, Clopidogrel 600 mg + Heparina no
fraccionada EV 100 U/Kg en bolo. Criterios de reperfusin
Desaparece dolor o disminuye 50% EVA en 90 minutos
Tromblisis Desciende el ST en 50% a los 90 minutos
Es recomendable utilizarla hasta las 12 horas de Aparicin de T negativa a las 24 horas
iniciados los sntomas, si es que no es posible realizar Aumento precoz de enzimas cardiacas (CK-MB) antes
Angioplastia. En Chile se usa principalmente la de 12 horas, en forma de peak con bajada rpida.
estreptoquinasa (por su bajo costo en relacin a otros Arritmia de reperfusin (Ritmo idioventricular
frmacos como t-PA que es ms seguro y ms efectivo) que acelerado, RIVA)
permite el paso de plasmingeno a plasmina que lisa el
trombo. En menos de un 2% de los pacientes se ha visto El criterio ms importante es la disminucin del ST. El
reaccin alrgica a la estreptoquinasa que puede RIVA es el menos sensible y especfico.
acompaarse de hipotensin.
El principal riesgo de la fibrinlisis es la hemorragia, Contraindicaciones de Fibrinlisis
especialmente la hemorragia intracraneal que se da ms en Absolutas
pacientes de edad avanzada, bajo peso corporal, sexo Hemorragia intracraneana anterior
femenino, enfermedad cardiovascular previa e hipertensin Lesin vascular cerebral conocida
al ingreso. Asociado a la fibrinlisis puede presentarse Neoplasia maligna intracraneana
arritmias ventriculares por lo que es necesario monitorizar. Accidente cerebrovascular isqumico de menos de 3
La estreptoquinasa se asocia a hipotensin por lo que meses
se resuelve habitualmente con volumen, suspender la Sospecha de diseccin artica
infusin, elevar extremidades y suspender otros Sangrado activo o ditesis hemorrgica
hipotensores como por ejemplo la Nitroglicerina. Trauma facial o craneano los ltimos 3 meses
Ciruga intracraneana o intraespinal en los ltimos 2
Requisitos para realizar fibrinlisis meses
ECG Hipertensin severa que no responde a terapia
Monitor - desfibrilador Tratamiento con estreptoquinasa en los ltimos 6
Atropina, Adrenalina, Amiodarona meses
Mdico o enfermera que supervise al paciente Relativas
monitorizado Hipertensin mal controlada o >180/110 mmHg
Demencia
Estreptoquinasa
PCR sobre 10 minutos
Dosis de 1 milln de UI en 45 minutos. (pueden ser
Ciruga mayor en las ltimas 3 semanas
hasta 60 minutos)
Sangrado en las ultimas 4 semanas
En pacientes mayores de 75 aos se recomienda 750 mil
Puncin vascular incompresible
UI
Embarazo
Administracin en infusin de suero fisiolgico 250 ml,
lcera pptica activa
en 45 minutos.
Tratamiento anticoagulante
t-PA (activador tisular del plasmingeno) Alteplase lcera pptica
Bolo de 15 mg inicial
Angioplasta de rescate
Luego 0,75 mg/Kg (mximo 50 mg) en 30 minutos.
Fracaso de tromblisis en IAM grandes con sntomas,
Luego 0,5 mg/Kg (mximo 30 mg) en 60 minutos.
en 12 horas.
Reinfarto postromblisis
Tenecteplase
Deterioro hemodinmico postromblisis o Shock
Una sola dosis, en bolo a pasar en 15 segundos
cardiognico
Es mejor que estreptoquinasa, no tiene complicaciones
Bajo 75 aos, Killip IV, bajo36 horas de evolucin o 18
y se usa en forma concomitante con HNF en BIC.
horas postshock.
Menores de 60 Kg: 30 mg
60 69 Kg: 35 mg
Ciruga de Bypass coronaria urgencia
70 79 Kg: 40 mg
80 89 Kg: 45 mg

39
Para considerar esta opcin se debe considerar la Betabloqueadores (Carvedilol 6,25 mg c/12 h es
Coronariografa, tiene beneficio en un grupo limitado de una opcin)
pacientes, indicada en pacientes en que la angioplastia ha Espironolactona 25 a 50 mg/d en caso de FE <40
fracasado, se presentan complicaciones mecnicas,
compromiso de tronco izquierdo o tres vasos.
Resumen de indicaciones en IAM con ST
Manejo post 24 horas 1) Reposo absoluto
Betabloqueadores, por el dolor y la ansiedad hay una 2) Rgimen cero por 12 horas, luego lquido las
descarga adrenrgica que pueden gatillar arritmias y siguientes 12 horas
aumento del consumo de oxgeno. Se debe utilizar en 3) Monitoreo continuo ECG
caso de taquicardia sinusal e hipertensin sin 4) Oxgeno para SatO2>92% a 2-4 L/min por naricera
insuficiencia cardiaca. Cuidado con el bloqueo AV y la 5) Aspirina 500 mg, luego 100 mg/da
congestin pulmonar. Es til su uso a partir del 2do 6) Clopidogrel 300 mg, luego 75 mg/da
da. Carvedilol 6,25 mg c/12 horas es una opcin. 7) Sol. Fisiolgica si PAS <100 mmHg, sin congestin
pulmonar
Terapia Asociada post reperfusin 8) Nitroglicerina 50 mg en 250 ml a 5 10 ug/min
AAS 100 mg/da por tiempo indefinido. 9) Carvedilol 3,125 mg c/12 horas (desde el 2do da)
Clopidogrel 75 mg/da 10) Captopril 6,25 mg c/8 hrs (desde el 2do da)
Heparina de bajo peso molecular 11) Terapia de reperfusin
Betabloqueadores en forma oral luego de estabilizada
Anexo: Elevacin de Troponinas en patologa que no constituyen IAM
la condicin del paciente - Insuficiencia Renal
IECA, excepto si el paciente est hipotenso - Taquicardia
- Insuficiencia Cardiaca Aguda
Los pacientes que sobreviven a la fase aguda del IAM deben - Miocarditis
iniciar terapia de prevencin secundaria, dirigida a reducir la - Pericarditis
- Tromboembolismo pulmonar
mortalidad y la incidencia de nuevos eventos coronarios.
- Sndrome de TakoTsubo
- Sepsis
Previo al alta - Ejercicio extenuante
Reposo - Contusin Cardiaca
Educar y controlar factores de riesgo
Guia SOCHICAR 2012
Aspirina 100 mg/da de por vida
Harrison Medicina Interna
Clopidogrel 75 mg/da por un ao AHA 2013
IECA (Enalapril 5 mg c/12 hrs es una opcin)

40
Arritmias
Extrasstoles ventriculares
Fibrilacin auricular
Frecuentes, polifocales y con morfologa R sobre T,
buscar en monitor cardiaco pues es difcil detectarlos. Manifestacin de isquemia auricular o distensin de
Hay que supervisarlos pues puede presentar aurcula
taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular.
Manejo
Manejo Si presenta compromiso hemodinmico cardiovertir
De preferencia iniciar manejo con betabloqueadores. elctrica con 100 a 200 Joules
En caso de no resultar o riesgo de taquicardia En caso de no presentar compromiso hemodinmico
ventricular se puede usar Lidocana 1 mg/Kg EV por una usar Amiodarona 150 mg EV en 10 minutos, luego 600
vez, luego 0,5 mg/Kg, posteriormente pasar a por BIC a 1-4 mg/da en BIC. Cedilanid 0,4 mg en bolo o Propanolol 1 mg
mg/minuto (ampolla: 100 mg) EV si la frecuencia cardiaca es mayor a 70 lpm.
Agregar anticoagulacin con heparina.
Taquicardia Ventricular
Bradiarritmias
Manejo
Cuando es una taquicardia no sostenida (bajo 30 seg), Comunes en IAM de pared inferior
son frecuentes pero premonitorias de fibrilacin
ventricular. Se indica Lidocana 1 mg/Kg EV por una vez, Manejo:
luego 0,5 mg/Kg, posteriormente pasar a por BIC a 1-4 Bradicardia sinusal: Si la FC es menor a 40 lpm,
mg/minuto (ampolla: 100 mg). hipoperfusin o hipotensin administrar Atropina
Si es sostenida, la presin sistlica es menor de 90 0,5 1 mg EV, si no responda instalar sonda
mmHg, angina o EPA se debe hacer un manejo ms marcapaso.
agresivo. BAV 1er grado: no se trata
En el caso de que la frecuencia sea menor a 150 lpm, BAV 2do grado Mobitz I: representa isquemia
bien tolerada se prefiere se usa Amiodarona 150 mg EV en nodal, buen pronstico, no tratar
10 minutos, luego 600 mg en 24 horas. BAV 2do grado Mobitz II: se ve en infarto de pared
Si la medida anterior no resulta o el pacientes est inferior, instalar marcapaso transitorio
ms comprometido se prefiere hacer una cardioversin BAV 3er grado: Instalacin de marcapaso
elctrica con energa de 50 joules (no menos), luego transitorio
Lidocana 1 mg/Kg EV por una vez, luego 0,5 mg/Kg,
posteriormente pasar a por BIC a 1-4 mg/minuto (ampolla: Bloqueo conduccin intraventricular
100 mg).
Aparicin de nuevo bloqueo completo de rama
Fibrilacin Ventricular izquierda generalmente provocado por infarto septal
proximal (ADA proximal) o bloqueo bifascicular
Manejo
Se debe desfibrilar con 200-300 Joules, luego infusin Manejo:
de Lidocana 1 a 4 mg/hora. Instalar marcapaso transitorio
Complicaciones mecnicas
Ruptura de pared libre Hay mayor riesgo en pacientes ancianos que sufren su
primer infarto.
Complicacin ms frecuente de los compromisos
Se provoca muerte sbita por taponamiento y
mecnicos. Ocurre entre el 2 y 7 da.
disociacin electromecnica.
Representa el 15% de las mueres intrahospitalarios.
Clnica y Manejo

41
Paciente presenta un dolor persistente o reaparicin Insuficiencia Mitral Aguda
del dolor con deterioro hemodinmico
Se debe pedir Ecocardiografa de urgencia que Se produce por dilatacin aguda del anillo mitral por
mostrar hemopericardio compromiso isqumico de msculo papilar. Se produce
El tratamiento definitivo es quirrgico entre el 2 y 7 da.

Ruptura de Septum interventricular Clnica y Manejo


Se presenta con congestin pulmonar aguda,
Se presentan en infartos de pared anterior ms hipotensin y soplo holosistlico (generalmente no audible,
frecuentemente, cuando se produce por infarto de pared si se escucha un soplo es ms posible que sea una ruptura
inferior tiene peor pronstico de septum interventricular)
Se debe solicitar ecocardiografa
Clnica y Manejo El tratamiento definitivo es quirrgico, mientras se
Se presenta con deterioro hemodinmico asociado a espera ciruga se puede iniciar tratamiento vasodilatador
nuevo soplo holosistlico paraesternal izquierdo. con nitroglicerina o nitroprusiato, instalar baln de
Se debe solicitar ecocardiografa que mostrar contrapulsacin artica.
adelgazamiento e isquemia septal.
El tratamiento definitivo es quirrgico, mientras se
espera ciruga es til instalar baln de contrapulsacin
intraartico
Complicaciones Hemodinmicas
Hipotensin sin congestin
Congestin sin hipotensin
Manejo
Pedir radiografa de trax Manejo
Elevar extremidades Oxgeno
Solucin Fisiolgica 0,9% 100 ml c/10 minutos Furosemida 20 mg EV en bolo
Atropina 0,5 1 mg si reaccin vagal Nitroglicerina a 10 ug/min BIC
Si no responde, sospechar infarto de ventrculo
derecho Gua SOCHICAR 2012

42
La Insuficiencia Cardaca (IC) es la principal
complicacin de virtualmente todas las formas de Factores de mal pronstico en disfuncin ventricular
enfermedad cardacas. Clsicamente se define como una Causas isqumicas
incapacidad del corazn de bombear la sangre necesaria FE bajo 25% ventrculo izquierdo
para suplir las demandas metablicas de los tejidos, o lo NYHA Clase III IV
hace con altas presiones de llenado ventricular. Esto puede Edad avanzada
ser debido a dficit de llenado ventricular, contraccin Duracin de los sntomas
alterada o dficit de vaciamiento. Los mecanismos Bajo ndice cardiaco
compensadores incrementan el volumen sanguneo y Baja resistencia al ejercicio
elevan las presiones de llenado, aumentan la frecuencia Arritmias
cardiaca y aumenta la masa muscular miocrdica para
mantener la funcin de bomba. Eventualmente estos Formas de presentacin
mecanismos compensadores declinan y se manifiesta el Aguda, secundaria a un factor precipitante como IAM o
sndrome clnico caracterstico. una arritmia de alta frecuencia. Corresponde al Edema
No todos los pacientes con disfuncin ventricular Pulmonar Agudo y Shock cardiognico.
desarrollan el sndrome clnico. En reconocimiento a la Descompensacin Aguda de una Insuficiencia Cardiaca
naturaleza progresiva de la disfuncin ventricular, la falla Crnica.
cardaca ha sido dividida en 4 etapas (ACC/AHA) Insuficiencia Cardaca Refractaria o terminal.
o Etapa A: pacientes con factores de riesgo (cardiopata
coronaria, diabetes, HTA, etc), pero sin sntomas de Clasificacin de la Insuficiencia Cardaca
falla cardaca. Segn el ltimo consenso de IC de la Sociedad
o Etapa B: pacientes con anomala estructural cardaca, Espaola de Cardiologa, la clasificacin ms til de la IC es
pero asintomticos. la que define si es aguda o es crnica, lo cual da
o Etapa C: pacientes con disfuncin ventricular y implicancias en pronstico y manejo.
sntomas de bajo dbito (intolerancia al ejercicio) o
sobrecarga de fluidos (congestin). Forward and Backward IC
o Etapa D: pacientes muy sintomticos y con severa Las manifestaciones clnicas de la IC son consecuencia
discapacidad. del dficit en el gasto cardiaco o problemas en el llenado
Estas etapas estn asociadas con incremento en la ventricular. Estos 2 mecanismos estn basados en la teora
morbi-mortalidad. de forward y backward IC. La teora de backward
propuesta en 1832 por Hope, contempla que el ventrculo
Epidemiologa al ser incapaz de eyectar la sangre, acumula sangre y la
Prevalencia presin aumenta en la aurcula y el sistema venoso. La
La IC es frecuente, su incidencia es estable y al alza secuencia es as: incremento en el llenado y presin
debido a la longevidad de la poblacin pese a la ventricular, elevacin de la presin auricular, activacin de
disminucin de tasas de infarto y AVE. Suele presentarse en compensacin por Ley de Starling, aumento de presin en
mayores de 65 aos. sistema venoso, transudacin del fluidos en lecho venoso.
Las tasas de mortalidad han disminuido debido a De acuerdo a este concepto, la elevacin en la presin del
terapias ms efectivo, sin embargo, la sobrevida promedio ventrculo izquierdo, aumenta la presin del sistema
posterior a la primera hospitalizacin persiste pobre. venoso pulmonar llevando a HTP e IC derecha.
En 1840, Mackenzie propuso la teora Forward, en la
Factores de Riesgo cual las manifestaciones de la IC se daban en relacin al
Cardiopata coronaria (RR: 8,1. RAP: 62%) bajo gasto cardiaco, disminuyendo la perfusin de rganos
Tabaquismo (RR: 1,7. RAP: 17%) distales, llevando a retencin de H2O y Na+ a travs de
HTA (RR: 1,4. RAP 10%) activacin neurohormonal. Histricamente se trat de
Obesidad (RR: 1,3. RAP: 8%) clasificar a los pacientes en estas dos teoras pero con el
Diabetes (RR: 1,9. RAP 3%) tiempo se objetiv que los dos fenmenos cursaban
Enfermedad valvular (RR: 1,3. RAP 2%) concomitantemente, por lo que entr en desuso.
Miocardiopata dilatada IC derecha e izquierda

43
Implcito en la teora backward, los sntomas lquidos y o sal, terapia inapropiada farmacolgica o
predominantes de congestin pulmonar se asumen como ambas. Hay un buen nmero de pacientes que a pesar
IC izquierda y la acumulacin de fluidos, hepatomegalia, de tener IC avanzada no tiene mayores sntomas por
edema y ascitis son caractersticos de la IC derecha. buena adherencia a la terapia. Es adems frecuente
IC aguda y crnica que en perodos de vacaciones o festividades, se
Los sntomas de la IC dependen de la rapidez con la presenten mayores descompensaciones.
que se instauren los mecanismos de defensa referidos Arritmias: frecuentes en pacientes con IC y alteracin
previamente. Por ejemplo, en un paciente con rotura estructural. Entre las ms frecuentes est la FA que
aguda de vlvula, taquiarritmia o IAM, la marcada reduce el tiempo de llenado. La bradicardia marcada,
reduccin del GC, lleva a congestin pulmonar precoz. Si con menos frecuencia puede descompensar la IC.
estos mismos mecanismos se dan lentamente, se Tambin se puede dar disociacin AV y conduccin
desarrollar la remodelacin caracterstica permitiendo al intraventricular alterada como causa
paciente tolerar parcialmente los sntomas. descompensante.
IC de bajo o alto debito Infarto Agudo del miocardio
La falla cardaca de bajo dbito, se presenta Infeccin sistmica: Al incrementarse el metabolismo
principalmente por enfermedades cardiovasculares en eventos infecciosos agudos, fiebre y taquicardia
(enfermedad valvular, HTA, miocardiopata y enfermedad compensadora, o tos intensa, se puede agotar la
coronaria). Clnicamente se caracteriza por escasa reserva miocrdica dando lugar a
vasoconstriccin sistmica, reduccin en GC y estrechez descompensacin.
de la presin de pulso. La falla cardiaca de alto dbito, se Tromboembolismo pulmonar
da en contexto de tirotoxicosis, anemia severa, fstulas Estrs fsico y emocional.
arteriovenosas, etc., y se manifiesta con extremidades Infeccin cardaca: EBSA o miocarditis.
tibias y presin de pulso amplia. Desarrollo de enfermedades agudas no relacionadas
IC sistlica v/s diastlica (IRA).
IC sistlica se caracteriza por bajo GC y la IC diastlica Administracin de medicamentos retenedores de sal o
se caracteriza por una anormalidad en la relajacin o cardiotxicos: ejemplos son las antraciclinas,
defecto en el llenado ventricular. La principal Verapamilo, Diltiazem, anestsicos, AINES,
manifestacin de la IC sistlica es la retencin de H2O y corticoides, etc.
Na+ y la de la IC diastlica es consecuencia de la elevacin Progresin de la enfermedad.
de la presin de llenado ventricular, manifestada como Hipertensin arterial no controlada
edema pulmonar o congestin sistmica. Al analizar una Miscelneos: Anemia, Hipertiroidismo, etc.
serie de pacientes con FR para IC se encontr que el 50% Patologa valvular.
de los pacientes con IC clnica tendran FE normal pero
Embarazo
estudios recientes han mostrado que esta diferencia no
Anemia
altera el pronstico (NEJM 2006).
Compensada o Descompensada
CLNICA
Se refiere al grado de alteracin del dbito cardaco o
SINTOMAS Y SIGNOS DE IC
hipertensin venocapilar, que determinan sntomas en
o Disnea: Esta es una manifestacin cardinal de la falla
condiciones basales.
ventricular izquierda y se puede manifestar como
disnea de esfuerzo, ortopnea, DPN, disnea de reposo o
Etiologa
EPA.
En Chile
Disnea de esfuerzo: la principal diferencia entre la
35% Hipertensin arterial
disnea normal de un individuo al realizar
14% Isqumica
ejercicios y un paciente con IC, es el grado de
7% Idioptica
esfuerzo necesario para inducirla.
2,2% Alcohol
Ortopnea: este sntoma puede ser definido como
1,4% Miocardiopata Hipertrfica
la dificultad respiratoria dada al estar en decbito
y que se alivia al elevar la cabeza con almohadas.
Factores Precipitantes
En la posicin decbito, hay una reduccin del
Estudios han mostrado que la causa descompensante
fluido en extremidades inferiores y se desplaza la
puede ser determinada hasta en un 90% de los enfermos:
sangre al compartimiento torcico. El VI en falla
Terapia inapropiada: es quizs la causa mas frecuente no lo tolera y se sobrecarga el VD, elevando la
de descompensacin, ya sea ingesta aumentada de presin capilar pulmonar y causando edema

44
intersticial pulmonar. Esto se manifiesta con durante el reposo. La vasoconstriccin renal cede
resistencia de la va area y disnea. y se incrementa la formacin de orina.
Disnea paroxstica nocturna: Los ataques de DPN o Sntomas de IC derecha: Las alteraciones
ocurren generalmente en la noche; el paciente pulmonares generalmente estn ausentes en la IC
despierta con una intensa sensacin de disnea, derecha. Los sntomas que predominan son la
ansiedad y sofocacin. En contraste con la hepatomegalia congestiva, anorexia, nuseas y
ortopnea que cede rpidamente al bipedestarse, sensacin de plenitud.
la DPN puede durar hasta 30 minutos. Si los
episodios son frecuentes, se puede presentar Clasificacin Clnica AHA.
incluso temor a dormir. La razn por la que estos o Clase I: Normal. Sin limitaciones
episodios son de predominio nocturno no son o Clase II: Fatiga con actividades de la vida diaria. En
claros; al parecer es la combinacin de la reposo, asintomticos.
reabsorcin del edema intersticial, resultando en o Clase III: Marcada limitacin a las actividades fsicas
expansin del volumen sanguneo torcico, mnimas
reduccin de soporte adrenrgico durante el o Clase IV: Fatiga incluso en reposo.
sueo y depresin del centro respiratorio.
El mecanismo de la disnea se asocia a Examen Fsico:
hipertensin de capilar pulmonar ocasionado por La apariencia fsica depende del momento del
elevacin de las presiones de llenado auricular o diagnstico. Si la enfermedad es de reciente inicio los
ventricular. Los pacientes con IC izquierda se pacientes se observan bien nutridos; si la IC es crnica, los
caracterizan por patrones ventilatorios pacientes se tornan caqucticos.
restrictivos por disminucin de la CV como Hay cuatro hallazgos que se correlacionan muy bien
consecuencia del aumento del lquido intersticial. con enfermedad avanzada y que se deben a bajo GC; stos
El VC disminuye y aumenta la frecuencia son: taquicardia sinusal en reposo, disminucin de a presin
respiratoria de forma compensatoria. Otro de pulso, diaforesis y vasoconstriccin perifrica.
mecanismo es la disminucin del calibre de las As mismo, hay 3 elementos que nos permiten evaluar
vas areas por la congestin vascular sobrecarga de volumen: edema perifrico, congestin
caracterstica. Una descripcin clsica es que en pulmonar y aumento de la presin venosa yugular.
la DPN hay edema intersticial y que en el EPA hay o Incremento en actividad adrenrgica: esto es
edema alveolar. El incremento en el Drive responsable de signos fsicos tales como
ventilatorio como consecuencia de la activacin vasoconstriccin perifrica, palidez, frialdad y cianosis.
de los receptores de presin en los vasos o Pulso alternante: se refiere a la alternancia entre un
pulmonares e intersticio, la hipoxemia y la pulso fuerte y uno dbil, latido a latido y es
acidosis metablica, incrementan el trabajo patognomnico de disfuncin ventricular severa.
respiratorio que combinado con un bajo GC e o Hipertensin Venosa: el lmite normal de la pulsacin
hipoperfusin muscular respiratoria, causan venosa yugular es 4 cm sobre el ngulo esternal.
fatiga y disnea. Cuando se desarrolla insuficiencia tricuspdea la onda
La intolerancia al ejercicio se da en el contexto V y Y son prominentes dando a lugar al signo de
del flujo sanguneo insuficiente a los msculos. Kussmaul.
Este mecanismo se ve complementado por la o Reflujo Hepatoyugular.
pobre respuesta vascular perifrica al estrs, o Desplazamiento del choque de la punta: que traduce
anormalidades del metabolismo muscular y HVI.
desacondicionamiento motor. De hecho, las o Galope: se define como sonido protodiastlico S3 y
unidades de rehabilitacin cardaca han mostrado est asociado con presin de AI > 25 mmHg, presin
mejorar significativamente la calidad de vida de de fin de distole ventricular aumentada y niveles altos
estos enfermos. de BNP circulante.
o Crpitos: la mayora son debidos al transudado de
o Tos: Esto puede ser ocasionado por la misma fluido dentro del alvolo.
congestin pulmonar y se podra interpretar o Derrame pleural.
como un equivalente de ortopnea. o Ascitis.
o Nicturia: este sntoma puede aparecer en fases o Edema: si bien es un signo caracterstico de la IC, no
precoces de la enfermedad. La redistribucin del guarda correlacin con el grado de disminucin
flujo lejos del rin durante el da, se corrige eyectiva

45
Diagnstico
Se usa, en Chile, los criterios de Framingham (pero en realidad, las guias internacionales actuales no las usan) -Cruz
Criterios Diagnsticos de Framingham
Criterios Mayores Criterios Menores
Disnea paroxstica nocturna u ortopnea. o Tos nocturna.
Disminucin de peso sobre 4.5 kg en respuesta a o Disnea de esfuerzo.
tratamiento de IC. o Taquicardia sobre 120 lpm.
Ingurgitacin yugular. o Derrame pleural.
Estertores (sobre 10 cm desde la base pulmonar). o Hepatomegalia.
Edema pulmonar agudo. o Edema maleolar bilateral.
Galope por tercer ruido o Disminucin de la capacidad vital
PVC sobre 16 cm H2O.
Cardiomegalia en la Radiografa de Trax.
Disfuncin VI en el ecocardiograma
Reflujo Hepatoyugular
Disminucin de peso de sobre 4.5 Kg. causada por
IC no atribuible a tratamiento
Para el diagnstico de IC se requieren 2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores

ESTUDIO
Pruebas de laboratorio (Evid: Ic) Ecocardiografa-doppler
Se debe hacer un hemograma completo, electrolitos Imprescindible en insuficiencia cardaca. Proporciona
plasmticos + Calcio + Magnesio, BUN/creatinina, tasa de informacin fundamental para determinar la etiologa de la
filtracin glomerular, glucosa y HbA1c, TSH, pruebas de IC.
funcin heptica, perfil lipdico y orina completa. Para evaluar la funcin ventricular, la determinacin
de la FEVI (normal sobre 50%) es la prueba ms prctica
Radiografa de trax para diferenciar disfuncin sistlica con funcin sistlica
Todo paciente con sospecha de IC debe tener una preservada.
radiografa de trax. La ausencia de cardiomegalia no
descarta la falla cardaca. Coronariografa
Permite evaluar la presencia de congestin pulmonar Debe realizarse en todos los pacientes con disfuncin
(lneas de Kerley, edema intersticial, derrame pleural, ventricular izquierda sin etiologa clara para descartar
cardiomegalia) y puede revelar causas pulmonares o cardiopata isqumica.
torcicas que expliquen la disnea. Se justifica slo en aquellos pacientes susceptibles a
La presencia de un ndice cardio-torcico superior a 0,5 y ser sometidos a terapia de revascularizacin. Tambin est
congestin venosa pulmonar son indicadores de funcin justificado hacer estudio angiogrfico en diabticos y
cardaca anormal, que sugieren la presencia de elevacin pacientes con factores de riesgo coronario, sin angina.
en la presin de llenado ventricular.
Gasometra arterial (Preferir antes la saturacin de
Electrocardiograma oxgeno)
Todo paciente con sospecha de IC debe tener un Hipocapnia e hipoxemia. Si la situacin se mantiene
electrocardiograma. Un ECG normal sugiere que el puede producirse agotamiento muscular e hipoventilacin
diagnstico de IC debe ser revisado. con retencin de CO2 (hipoxemia e hipercapnia). Este
Se deben buscar: ltimo dato es de mal pronstico, que obliga a instaurar
o Evidencias de infarto al miocardio previo, ondas Q ventilacin mecnica invasiva o, preferiblemente, no
especialmente de la pared anterior invasiva.
o Signos de HVI y dilatacin de la aurcula, que se
relacionan con disfuncin sistlica, o tambin Pptidos natriurticos (Sirven para el diagnstico
disfuncin diastlica aislada. diferencial de la disnea)
o Trastornos de conduccin, especialmente Bloqueo de Existen tres tipos: el auricular (PNA), el B (Brain
rama izquierda se asocian a dao estructural del natriuretic peptide, producido en el miocardio) y el C
miocardio y asincrona. (originado principalmente en el endotelio). El auricular y el
o Arritmias.

46
B aumentan en respuesta al aumento del estrs ejercido Estn contraindicados en los pacientes con historia de
sobre la pared ventricular, siendo ms especfico el B. angioedema, embarazadas, estenosis bilateral de
Las concentraciones plasmticas del BNP y NT- arterias renales, potasio sobre 5 mmol/L, creatinina
proBNP, son tiles en el diagnstico de la IC por disfuncin sobre 2,5 mg/dl, estenosis artica grave.
sistlica y diastlica. (sobre 400 pg/L son altamente Puede empeorar la funcin renal e hiperkalemia,
sugerentes de IC, bajo 100 se excluye) producir hipotensin con mareos y tos.
Son costo-efectivos pues reducen la necesidad de Captopril 6,25 mg c/8 horas
pruebas diagnsticas adicionales Hasta 50 mg c/8 horas
Adems tienen valor pronstico y sirven para el (comp: 25 mg)
monitoreo del tratamiento. Enalapril: 2,5 mg c/12 horas
Hasta 20 mg c/12 horas
Estudios adicionales solicitados por especialista (comp: 10 y 20 mg)
Resonancia nuclear magntica cardiaca para Lisinopril: 2,5 20 mg/da
diagnosticar patologas infiltrativas (comp: 5 y 10 mg)
Angiografa por TAC
PET-SPECT Antagonista del receptor de angiotensina 2
Alternativa a IECA (Evid: IA)
Manejo Tiene efectos adversos similares a IECA. No se ha
No farmacolgico comprobado que la terapia IECA-ARA2 tenga algn
Educacin sobre su enfermedad beneficio adicional.
Es importante debido a que solo un 20 a 60% de los Se debe iniciar comprobando funcin renal y
pacientes adhiere a tratamiento, la falta de electrolitos sricos.
adherencia lleva a descompensacin. Losartn 50 mg/da
Autocuidado Hasta 50 mg c/12 hrs
Mantener actividad fsica en forma progresiva a (comp: 50 mg)
tolerancia (En relacin a actividad sexual hay que
tener precaucin en CF III y IV). No beber alcohol ni Candesartn 4 16 mg/da
fumar, bajar de peso en pacientes obesos. (comp: 8 y 16 mg)
Evitar viajes sobre 1500 mts.
Restriccin de sodio en pacientes sintomticos Betabloqueadores
Inmunizacin Mejoran la funcin sistlica y sntomas, disminuyen las
Vacunas contra influenza y neumococo hospitalizaciones, muerte sbita y mortalidad (RR:
0,76) (Evid: IA)
Tratamiento farmacolgico en Fraccin de eyeccin baja Se recomienda iniciar en pacientes estables, sin
Diurticos congestin pulmonar, con fraccin de eyeccin menor
Alivian disnea y retencin de lquidos a 40%
No modifican sobrevida. Titular cada 2 semanas inicialmente, tambin
Furosemida: 20 a 80 mg/da aumentar la kalemia.
(comp: 40 mg) Est contraindicado en asma (no EPOC), bloqueo
Hidroclorotiazida: 25-100 mg/da atrioventricular de 2 y 3 grado, sndrome de seno
(comp: 50 mg) enfermo, bradicardia sinusal bajo 50 lpm.
Metolazona (Pavedal ) 2,5 10 mg/da Carvedilol 3,125 mg c/12 horas
(comp: 2,5 mg) Hasta 25 mg c/12 horas
(comp: 25 mg)
Inhibidores de enzima convertidora de Angiotensina Metoprolol 12,5 200 mg/da
Indicado en Fraccin de eyeccin bajo 40% (comp: 25, 50 y 100 mg)
Es un frmaco de primera lnea, se inicia al diagnstico Bisoprolol 1,25 a 10 mg/da
y se mantiene indefinidamente asociado a (comp: 1,25. 2,5 y 5 mg)
betabloqueadores
Bajan mortalidad, hospitalizaciones e IAM. (Evid: IA) Espironolactona
Titular cada 2 semanas con electrolitos plasmticos y Se usa en paciente con capacidad funcional III, IV
funcin renal.

47
Disminuye sntomas, baja hospitalizaciones y En pacientes con Fraccin de eyeccin conservada no hay
mortalidad, especialmente en pacientes diabticos. terapias que sean comprobadas como efectivas.
(Evid: IA)
Puede producir hiperpotasemia (suspender si es Recomendaciones para hospitalizar a pacientes con
mayor a 5,5), empeoramiento de funcin renal y Insuficiencia cardiaca:
ginecomastia. Control inicial a los 4 6 das. Evidencia de descompensacin severa (hipotensin,
Espironolactona 25 a 50 mg/da deterioro de la funcin renal, alteraciones del estado
mental)
Hidralazina + Isosorbide Disnea en reposo (saturacin de O2 menor a 90%)
Se pueden utilizar en caso de insuficiencia renal o si Arritmias hemodinmicamente significativas (incluso FA
no tolera IECA/ARA2 (Evid: IIB) rpida)
No usar en hipotensin sintomtica, lupus-like, Sndrome coronario agudo
insuficiencia renal grave. Congestin progresiva (ganancia de peso mayor a 5 kg)
Alteraciones electrolticas importantes
Inicial: Hidralazina 25 mg, Isosorbide 20 mg c/8 hrs Comorbilidad asociada (neumona, TEP, cetoacidosis
ptima: Hidralazina 75 mg, Isosorbide 40 mg, c/8 hrs diabtica, sntomas sugerentes de TIA o de AVC)
(comp: Hidralazina 50 mg, Isosorbide 10 mg) Descargas repetidas de CDI
Insuficiencia cardaca no diagnosticada previamente
Digoxina
Su utilidad sera casi exclusiva en pacientes con Otras formas de tratamiento
fibrilacin atrial (Evid: Ic). Se mejoran sntomas,
disminucin de deterioro clnica y hospitalizaciones. Resincronizacin ventricular
No afecta la mortalidad El 30% presentan trastornos en la conduccin
Digoxina 0,25 mg/da si funcin renal normal intraventricular por lo que no hay contraccin simultnea
Funcin renal reducida: 0,125 mg/da de VD y VI. Esto condiciona mayor dilatacin ventricular,
(comp: 0,25 mg) aumento de insuficiencia mitral y disminucin de FEVI. Se
nota en el ECG con QRS mayor a 120 ms.
Por lo tanto en pacientes CF III-IV con FEVI menor a
FE baja
35% y ECG con QRS mayor a 120 ms, el implante de
marcapasos que estimule simultneamente ambos
ventrculos mejora la calidad de vida y sobrevida. (Evid: IA)
Congestion: 1 linea:
Furosemida IECA/ARA 2, BB,
Desfibrilador automtico implantable (DAI)
Los pacientes con miocardiopata dilatada tiene alto
CF III-IV: IRC: Hidralazina riesgo de arritmias ventriculares y muerte sbita. El DAI ha
Espironolactona + isosorbide demostrado ser efectivo en la prevencin. (Evid: IA)

Trasplante cardiaco
DAI? Indicaciones
Clase funcional IV
Shock cardiognico refractario
Estn contraindicados Dependencia de drogas vasoactivas para mantener la
perfusin
Tricclicos
Antiarrtmicos clase I Paciente en asistencia ventricular con baln de
contrapulsacin o ventilacin mecnica
Bloqueadores de calcio no dihidropiridinas
(Verapamilo, Diltiazem) y dihidropiridinas de Isquemia severa que limita actividad diaria, no
primera generacin(Nifedipino) susceptible a revascularizacin ni angioplastia
Arritmias ventriculares sintomticas recurrentes
Rosiglitazona
refractarias
Anorexgenos (Sibutramina)
Simpaticomimticos (efedrina, seudoefedrina) ESC Guidelines 2013
NEJM 1997, 1991, 1992, 1998

48
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Rpida aparicin o los cambios en los signos y Se debe monitorear diuresis, peso diario, Electrolitos
sntomas de la insuficiencia cardiaca que requieren plasmticos, ECG
tratamiento urgente. Concepto asociado a Monitorizacin invasiva
descompensacin de insuficiencia cardiaca o aparicin de o Va arterial: indicada cuando se necesita analizar
falla cardiaca de novo presin arterial debido a la inestabilidad
Puede estar relacionada a isquemia, alteraciones del hemodinmica o se requieran muestras de sangre
ritmo cardiaco, disfuncin valvular, enfermedad arterial frecuentes.
pericrdica, aumento de las presiones de llenado o o Catter arterial pulmonar (CAP): para diferenciar
elevacin de la resistencia sistmica. origen cardiognico y no cardiognico.
Se caracteriza por congestin pulmonar, en algunos Rgimen hiposdico (2 g NaCl) y con restriccin de
pacientes hay gasto cardiaco reducido e hipoperfusin lquidos.
tisular. Diurticos
En el caso de que el paciente no presente edema
Estudio pulmonar agudo se debe iniciar manejo con
Fundamental es evaluar en forma rigurosa la diurticos, de preferencia de asa como la furosemida,
presentacin clnica a partir de la historia, evaluacin de en dosis inicial de 40 mg EV. (Evid: IB)
perfusin perifrica, temperatura y presiones venosas de La dosis de furosemida no debe superar los 80 mg/da
llenado. Se debe realizar auscultacin cardiaca para 2,5 veces la dosis que usaba el paciente.
detectar soplos, tercer y cuarto ruido. Tambin se debe Se ha discutido si la dosis endovenosa en bolo sera
buscar crepitaciones bibasales indicadores de congestin mejor que la infusin continua, el DOSE trial demostr
pulmonar. que no hay diferencias.
La dosis en bolo de mantencin sera 20 mg c/6 h EV.
Electrocardiograma En BIC, se prepara 100 mg en 100 ml de SF0,9% a 3
Puede aportar la etiologa de la enfermedad, hay que ml/hra.
buscar cambios isqumicos, hipertrofia, bloqueo Si no responde se puede agregar otro diurtico como
completo de rama izquierda, desincronizacin la Metolazona (Pavedal ) derivado de las tiazidas pero
elctrica, intervalo QT prolongado. ejerce un efecto diferente, evitando la reabsorcin de
Radiografa de trax sodio en tbulo proximal, asa de Henle y tbulo distal,
Busca congestin pulmonar. Lneas de Kerley. tiene un efecto sinrgico con diurticos de asa lo cual
Gasometra arterial amplifica su efecto. Se usan 5 a 10 mg/da
Para estimar la presencia de hipoxemia (comprimidos de 2,5 mg).
Laboratorio Tambin se podra agregar Espironolactona 100
Hemograma completo, electrolitos plasmticos, mg/da o Hidroclorotiazida 25 a 50 mg c/12 hrs.
creatinina, urea, glucosa, albmina, troponinas, CK, Cuando existe congestin pulmonar se puede utilizar
CK-MB, enzimas hepticas e INR. Valores bajos de vasodilatadores, de preferencia la nitroglicerina a 5
sodio y altos de urea y creatinina son factores 10 ug/min (se prepara 50 mg en 250 ml SF0,9% a
pronsticos adversos. En los pacientes con ICA sin SCA pasar a 3 ml/hora inicialmente) o Isosorbide a 1 -10
se pueden ver ligeros aumentos de las troponinas. mg/hora.
Ecocardiografa Doppler No usar cuando el paciente est hipotenso. No usar si
Fundamental para la evaluacin de cambios el paciente us Sildenafil las ltimas 24 horas.
funcionales y estructurales subyacentes o asociados. El nitroprusiato es un potente vasodilatador venoso y
arterial provocando una rpida cada de la presin
Manejo capilar pulmonar y aumentando el gasto cardaco. Su
Oxgeno para saturar sobre 90%. Se debe usar en uso est indicado cuando se requiere una rpida
mscara, en el caso de presentar hipoxia, acidosis, disminucin de la postcarga, como en la emergencia
sndrome de distress respiratorio agudo se debe hipertensiva, insuficiencia mitral o artica agudas o
utilizar ventilacin mecnica no invasiva segn rotura ventricular izquierda.
tolerancia. (EVid: IC) Dosis inicial: 10 ug/min, titular la dosis cada 5 minutos.
No es necesario en pacientes que no estn hipxicos Mximo 400 ug/min.
Monitoreo continuo Su uso debe ser limitado a 48 horas por
metabolizacin a cianato (derivado del cianuro)

49
3-5 ug/Kg/min: efectos beta
El nesiritide es una molcula recombinante del BNP, y ejerce >5 ug/Kg/min: efectos alfa y beta
acciones vasodilatadoras en toda la vasculatura arterial, venosa Dobutamina
y coronaria. Los estudios preliminares mostraron efectos
Efectos beta 1
benficos en aspectos hemodinmicos, pero meta anlisis de
los RCT VMAC y PRECEDENT, mostraron deterioro de la funcin Betabloqueadores
renal y aumento de la mortalidad en los pacientes tratados con Continuar si ya los usaba y no est hipotenso o
el medicamento por lo que su uso es debatido. hipoperfundido, disminuir dosis en episodio agudo.
Espironolactona
IECA/ARA2 Usar una vez el paciente se encuentra compensado.
Iniciar una vez que el paciente est estable. Profilaxis TVP
No se usan si presenta hipotensin, insuficiencia renal De preferencia HBPM; Clexane 40 mg/da
aguda o hiperkalemia. No usar morfina porque se ha demostrado aumento
Intropos de ventilacin mecnica y mortalidad
En insuficiencia cardiaca avanzada, Fraccin eyeccin
disminuida, presin arterial sistlica menor de 90 Guia prctica de la ESC diagnostico y tratamiento de la ICC2008
PUC 2012
mmHg. (Evid: IIc)
ACC/AHA 2009
Dopamina HSFA 2010
<3 ug/Kg/min: efecto dopa, proteccin renal UpToDate 2012

SNDROME CARDIORENAL
Ha sido bien establecido que los pacientes con alteraciones hemodinmicas que se acompaan de
insuficiencia cardiaca asociada a deterioro de la funcin elevacin de las presiones de llenado del corazn y
renal tienen peor pronstico. Corresponden a un grupo de congestin venosa renal, lo que produce una disminucin
pacientes con mayor riesgo potencial que requieren un de la gradiente de presin arteriovenosa del rin, as
seguimiento ms cercano e intervenciones teraputicas como disminucin de la PAM y de la presin de perfusin
focalizadas. renal, todo lo cual tiende a reducir la filtracin glomerular.
Concomitante se activa el SRAA y del sistema simptico,
Definicin aumentando la liberacin de ADH, endotelina, citoquinas y
Ha sido descrito de variadas maneras, incluyendo la varios mediadores inflamatorios y vasoactivos, lo que se
presencia de insuficiencia renal, resistencia a los diurticos acompaa de retencin de sodio y agua, sobrecarga de
o dificultad para manejar las cargas de sodio. Sin embargo, volumen y remodelamiento cardiovascular y renal adverso.
una caracterizacin ms amplia de este sndrome implica el
desequilibrio fisiopatolgico entre el rin y el corazn, en Aproximacin teraputica
el cual la disfuncin de uno promueve la disfuncin del Se han sugerido numerosas pautas. Debe reconocerse
otro. que estos pacientes tienen mal pronstico y que es
imperativo un cuidadoso monitoreo cardiaco,
Fisiopatologa y Clasificacin hemodinmico y renal. Se recomienda:
Es una disminucin de la funcin cardaca seguida de o Tratamiento adecuado para la ICC
una disminucin de la perfusin y funcin renal. Hay o Determinacin de equilibrio hidrosalino y bsqueda
autores que describen una relacin inversa. Se ha de euvolemia
propuesto una clasificacin segn origen fisiopatolgico. o Corregir anemia
Tipo 1: Insuficiencia cardiaca aguda que lleva a IRA o Uso de intropos y vasopresores por perodos cortos
Tipo 2: Insuficiencia cardiaca crnica que causa IRC o En algunos pacientes puede ser necesario el uso de
Tipo 3: Falla renal aguda primaria que lleva a disfuncin catteres en arteria pulmonar para monitorear la
cardiaca aguda hemodinmica y el balance hdrico
Tipo 4: IRC que promueve ICC o Evitar AINES
Tipo 5: Falla cardiaca y renal combinada secundaria a una o Dilisis en ICC refractaria
enfermedad sistmica aguda o crnica. o Trasplante cardiaco o renal

La disfuncin cardiaca es secundaria a mltiples Rev Chil Cardiol 2011; 31: 160-67
factores que actan simultneamente, se incluyen

50
Enfermedad crnica que se caracteriza por el Insuficiencia aortica
aumento sostenido de la presin arterial que lleva a dao
de rgano blanco con el consiguiente aumento de eventos Las drogas tambin pueden producir hipertensin, se
cardiovasculares y aumento de la morbimortalidad. pueden nombrar entre ellas:
Por convencin se ha define como una PAS igual o Abuso de alcohol
mayor a 140 mmHg y/o una PAD mayor o igual a 90 mmHg. Anticonceptivos orales
Por lo menos 3 veces entre 2 semanas a 3 meses. (Segn la Estrgenos
JNC7 despus de 2 mediciones adecuadas, en 2 o ms AINES
visitas mdicas) Corticoides, ciclosporina
El principal determinante de riesgo de muerte a nivel Simpaticomimticos (antigripales)
mundial es una PAS mayor a 115 mmHg. Anfetaminas
En el anciano, si es superior a 160/90 mmHg. En el Cocana
embarazo, mayor a 140/90 mmHg, preeclampsia si hay
Hormonas tiroideas
hipertensin posterior a la 20 semana asociada a
Tiraminas en pacientes con IMAO
proteinuria.
Bicarbonato de sodio
Se puede diagnosticar hipertensin arterial en una
Eritropoyetina
sola medicin si se encuentra una presin superior a
210/120 mmHg con evidencia de lesin de rganos Clasificacin de la Hipertensin arterial JNC 7
blancos. Sistlica Diastlica
En ancianos es importante el reconocer el signo de Normal Menor a 120 Menor a 80
Osler, que es cuando se mantiene palpable el pulso radial Prehipertensin 120-139 80-89
HTA etapa 1 140 159 90 99
pese a la mantencin del manguito inflado con presin
HTA etapa 2 Mayor a 159 Mayor a 100
superior a la presin sistlica. Esto es causado porque las
arterias estn endurecidas por la aterosclerosis.
La prevalencia es de 10 a 25% en la poblacin adulta. Clasificacin de la Hipertensin arterial Soc Eur,
ESC (J Hipert 2007)
La hipertensin arterial como problema de salud Sistlica Diastlica
ptima Bajo 120 Bajo 80
radica en su rol causal de morbimortalidad cardiovascular.
Normal 120 - 129 80 84
Es uno de los cuatro factores de riesgo mayores
Normal alta 130 - 139 85 89
modificables para las enfermedades cardiovasculares,
Hipertensin Grado 1 140 159 90 99
junto con las dislipidemias, diabetes y tabaquismo.
Hipertensin Grado 2 160 179 100 109
Predispone para diferentes enfermedades:
Hipertensin Grado 3 Sobre 180 Sobre 110
Accidente vascular enceflico (aumenta 10 veces el Sobre 140 Bajo 90
Sistlica aislada
riesgo en forma independiente sin contar otros factores de
riesgo)
Tambin se han aceptado clasificaciones para el Holter
Cardiopata coronaria significativa (5 veces ms) de presin arterial aceptadas por las guias de USA y
Insuficiencia cardiaca congestiva (2-4 veces) Europeas (Hypertension 2008), se define HTA segn Holter:
Insuficiencia renal crnica (3,1 veces ms) Presin mayor a 135/85 en la medicin total
A su vez, la disminucin de 5 mmHg de PAS y 2 a 7 Presin mayor a 140/90 en lecturas diurnas
mmHg de PAD equivale a la reduccin del 20% del riesgo Presin mayor a 125/75 en lecturas nocturnas
de AVE y 10% de enfermedad coronaria.
Otras definiciones:
Segn su origen, la HTA puede ser esencial (primaria) HTA maligna: marcada con hemorragias retinales,
o secundaria. Un 95% presenta hipertensin primaria. exudados o papiledema. Usualmente est asociada con una
Tambin puede presentarse una hipertensin sistlica PAD sobre 120 mmHg
aislada cuyas causan pueden ser: Urgencia hipertensiva: PA >180/120 en pacientes
Aterosclerosis asintomticos. No amenaza rganos vitales.
Bloqueo atrioventricular Emergencia hipertensiva: PA > 180/120, entre sus
Diabetes mellitus posibles complicaciones son encefalopata hipertensiva,

51
HIC, diseccin artica, EPA, preeclampsia y eclampsia, hgado, para formar la angiotensina I que es transformada
angina inestable e IAM. en la angiotensina II por la accin de la enzima convertidora
de angiotensina producida por el endotelio,
Fisiopatologa fundamentalmente en el lecho pulmonar.
La presin arterial sistmica media (PAM) est La angiotensina II es un potente vasoconstrictor y el
determinada por el gasto cardiaco y las resistencias principal controlador de la sntesis y liberacin de
vasculares perifricas y responde bsicamente a la aldosterona por la corteza suprarrenal. A nivel renal acta
ecuacin: sobre las arteriolas y directamente en el tbulo
PAM = GC x RVP produciendo reabsorcin de sodio y en el aparato
Otros 2 factores indirectos son la impedancia yuxtaglomerular inhibiendo la renina, estimula tambin la
(resistencia vascular al flujo) y el volumen arterial liberacin de catecolaminas en la mdula suprarrenal y en
diastlico. las terminaciones simpticas. En el SNC aumenta la
El gasto cardiaco est regulado por el volumen secrecin de vasopresina y otras hormonas hipofisiarias, la
sistlico y la frecuencia cardiaca, las resistencias perifricas actividad simptica, la sed y el apetito.
estn regulados por factores nerviosos, humerales y En relacin a la renina, el aparato yuxtaglomerular
locales. responde aumentando o disminuyendo su liberacin segn
Sobre estos determinantes directos intervienen los el tono de la arteriola aferente, la activacin de
denominados indirectos como: terminaciones nerviosas propias o por catecolaminas
Actividad nerviosa central y perifrica autonmica circulantes o segn fluctuaciones de iones como el sodio,
La reserva corporal de Na+ y lquido extracelular cloro y calcio. La estimulacin beta-adrenrgica es la
Sistema renina-angiotensina-aldosterona principal responsable de la liberacin de renina.
Hormonas locales como prostaglandinas, kininas, La aldosterona, regulada su secrecin por
pptido natriurtico auricular y otros pptidos angiotensina II aumenta la absorcin de sodio y excrecin
Ahora se sabe que el endotelio tiene una importante de potasio en el tbulo distal.
participacin de vasoconstriccin y vasodilatacin arterial. A pesar de los esfuerzos en investigacin, en la
Muchos de estos factores estn interrelacionados en mayora de las HTA (90%) no se encuentra una causa
circuitos de autorregulacin consiguiendo mantener la concreta. La alteracin de uno o ms de los mltiples
presin arterial en unos lmites estrechos. factores que influyen el gasto cardiaco y resistencia
El sistema nervioso autnomo, especialmente el vascular perifrica, seran suficientes para iniciar el
simptico, juega un papel importante en el control aumento de la presin arterial que se perpetuar como
circulatorio por mecanismo reflejo inmediato o actuando HTA mantenida.
sobre el tono vascular. Como reflejo, responde a
barorreceptores articos y carotideos con la liberacin de Hay factores de riesgo de HTA esencial:
noradrenalina en las terminaciones nerviosas produciendo Raza negra
vasoconstriccin y aumento de la frecuencia cardiaca. Si Madre o padre HTA
disminuye el retorno venoso o baja la PA se activa el reflejo Ingesta de sal
simptico produciendo aumento de frecuencia cardiaca y Consumo de alcohol
vasoconstriccin. Si el estmulo disminuye, cesa la Obesidad
activacin simptica volviendo a la situacin basal. Dislipidemia
Los mecanismos que regulan la PA a largo plazo estn Personalidad tipo A?
relacionados con la regulacin del sodio y lquido
extracelular. El balance de sodio est determinado tanto Finalmente, la Hipertensin daa los vasos
por la ingesta como por la capacidad de excrecin renal. El sanguneos:
rin juega un papel importante en la regulacin de la PA y Flujo pulstil
del balance hidroelectroltico. Reacciona a cambios de la Cambios en clulas endoteliales, con remodelacin
presin arterial con aumento de las resistencias vasculares y crecimiento de clulas musculares lisas
renales, excrecin de sodio y liberacin de renina Mayor resistencia secundaria al crecimiento de
La renina, sintetizada como proenzima por el aparato clulas musculares lisas.
yuxtaglomerular del rin, interacciona en la circulacin Aterosclerosis proliferativa o hiperplsica producto
perifrica con el angiotensingeno, producido por el de dao endotelio.

Repercusiones cardiovasculares de la Hipertensin arterial

52
Estudio y evaluacin
Screening: En el caso de comprobar hipertensin
No se ha estimado un intervalo ptimo para realizarlo, - Se debe hacer un control de enfermera que incluye
el 2007 la TASK forc recomend un Screening cada 2 aos medicin de peso, estatuta, circunferencia de cintura.
en personas con presiones normales y anualmente a las - Pruebas de laboratorio
con prehipertensin. o Pruebas bsicas
Glicemia en ayunas
Mtodo adecuado de medicin de presin arterial Perfil lipdico
Asegurarse que el paciente haya descansado por lo Electrolitos plasmticos (especialmente sodio y
menos 5 minutos antesde la medicin potasio)
Estando el paciente sentado, con el brazo apoyado al Creatinina, calcular clearance de creatitina
nivel del corazn y sin haber fumado por lo menos en Hemograma
los ltimos 30 minutos previos, ni cafena 1 hora Orina completa (microalbuminuria)
antes. Electrocardiograma
Se prefiere un esfingomanmetro de mercurio o Pruebas recomendables adicionales
No usar ni descongestionantes ni colirios Ecocardiograma
Asegurarse que el manguito sea del ancho apropiado Ecografa carotidea
(40% de la circunferencia del brazo) y que la longitud Proteinuria
cubra 80% del brazo ndice de presin arterial tobillo-brazo
La aparicin del primer sonido (fase 1) se utiliza para Oftalmoscopa
definir la presin sistlica y la desaparicin del sonido Test de tolerancia oral a la glucosa
(fase 5), define la presin diastlica Renina plasmtica
Realizar 2 o ms tomas de presin, separadas por 2 - Se necesita consulta por especialista cuando se
minutos o lo mximo posible, si varan ms de 5 sospecha de HTA secundaria, refractariedad
mmHg, repetirla verdadera al tratamiento, complicacin asociada
Para el diagnstico de hipertensin tomar 3 significativa
mediciones por lo menos separadas por una semana
Inicialmente tomarla en ambos brazos, si vara, usar el Hay que tener cuidado especialmente en ciertos
brazo con la medicin ms alta pacientes de alto y muy alto riesgo
PA 180 y/o 110 mmHg
Se debe realizar monitoreo ambulatorio con un Holter PA sistlica > 160 mmHg con PA diastlica baja (< 70
(Rev Med Ch 2009) en: mmHg)
HTA delantal blanco Diabetes mellitus
HTA sistlica episdica Sndrome metablico
HTA resistente al aumento de frmacos 3 factores de riesgo cardiovascular
Sntomas de hipotensin en las mediciones Una o ms de las siguientes condiciones de dao
Disfuncin autonmica orgnico subclnico:

53
1) HVI en electrocardiograma (sobre todo de esfuerzo) Si presenta insuficiencia cardiaca: menos de 120/80
o ecocardiograma (sobre todo hipertrofia concntrica) mmHg
2) Engrosamiento de la pared arterial carotidea o En pacientes con proteinuria: menos de 125/75 mmHg
placas de ateroma
3) Aumento de la rigidez arterial Terapia Farmacolgica
4) Aumento moderado de creatinina Pacientes con riesgo alto o muy alto suponen
5) Disminucin de la tasa de filtracin glomerular o del tratamiento farmacolgico inmediato. Se prescribe
aclaramiento de creatinina (estimados) tambin cuando la terapia no farmacolgica es insuficiente
6) Microalbuminuria o proteinuria para lograr la normotensin, el rendimiento de cualquiera
Enfermedad cardiovascular o renal establecidas de los frmacos tiene un rendimiento de 40 a 60% de los
pacientes controlados.
Manejo Hipertensos hiporrenmicos y ancianos responden
La modificacin del estilo de vida es parte mejor a los bloqueadores de los canales de calcio y
fundamental del tratamiento en todos los pacientes diurticos.
hipertensos. En etapa 1 y riesgo bajo deberan ser el nico Sujetos jvenes e hiperrenmicos (HTA renovascular y
tratamiento, el resto debe recibir terapia farmacolgica. otras) responden mejor a inhibidores de enzima
convertidora, betabloqueadores y diurticos tiazdicos
Dieta restringida en sodio: 100 mEq/da, 6 g/da de Sal En pacientes con sndrome metablico o con alto
La dieta DASH es un dieta rica en frutas, vegetales y riesgo de diabetes no es bueno iniciar con
baja en grasas saturadas. betabloqueadores ni tiazidas.
Otras medidas pueden ser: evitar consumo de cafena, El tratamiento puede iniciarse con un nico frmaco,
aumentar el consumo de frutas y otros alimentos con fibra que debera administrarse a dosis bajas, en la mayora de
diettica los estudios se recomienda iniciar con diurticos tiazdicos.
Se debe cambiar la clase de frmaco si no baja la presin
Modificacin de Estilo de Vida y Beneficio arterial o hay efectos secundarios importantes.
Baja de peso hasta un IMC 5 20 mmHg por cada 10 kilos En la mayora de los pacientes es necesario utilizar
menor a 25 terapias combinadas a dosis bajas. Las siguientes son
Dieta DASH 8 14 mmHg combinaciones que han demostrado ser efectivas y bien
Dieta Hiposdica 2 8 mmHg toleradas.
Actividad aerbica 30 4 9 mmHg - Tiazidicos e IECA
minutos al da - Tiazidicos y ARA2
Disminucin de consumo 2 4 mmHg - Calcioantagonista e IECA
de alcohol - Calcioantagonista y ARA2
Abandonar tabaco Bajo riesgo Cardiovascular - Calcioantagonista y tiazdico
- Betabloqueadores y calcioantagonistas
Objetivos segn JNC, AHA y NKF:
En todos los pacientes: menos de 140/90 mmHg Drogas de primera eleccin
En mayores de 80 aos: sera aceptable bajo 150/80 Se recomienda iniciar con IECAs, de ser una
mmHg hipertensin severa se pueden agregar diurticos como
tiazidas. En pacientes de edad avanzada se debe iniciar
Diabetes mellitus: menor a 130/80 mmHg
calcioantagonista.
Enfermedad Renal Crnica: menos de 130/80 mmHg
Los betabloqueadores ya no se consideran para
monoterapia.

Frmaco recomendado y contraindicado segn la situacin clnica


Hipertrofia de Ventrculo Evitar los vasodilatadores directos. Se puede usar IECA, calcioantagonistas, ARA2
izquierdo
Diabetes mellitus Puede ser necesario utilizar ms de un frmaco. El ms til seran los IECA por ser beneficiosos
para la funcin renal. Hay que tener precaucin diurticos y betabloqueadores
Enfermedad isqumica Beta bloqueador que puede alternarse con bloqueadores de canales de calcio. Los IECAs tambin
cardiaca son tiles, especialmente en pacientes post IAM.
Manejar lpidos y agregar aspirina.
Insuficiencia cardiaca IECA y Betabloqueadores. Cuando es sintomtica o terminal son tiles los IECA, BB, ARA2,
espironolactona asociados a diurticos de asa.

54
Fibrilacin auricular IECA
Enfermedad renal IECA o ARA2. En pacientes en fases terminales la utilizacin de mayores dosis de diurticos
crnica puede ser beneficiosa.
Jvenes Alfabloqueadores o IECA
Gota No usar diurticos
Dislipidemia Cuidado con diurticos
Asma No betabloqueadores
Hipoaldosteronismo Diurticos
secundario
Taquiarritmias Betabloqueadores
Hipertiroidismo Betabloqueadores
HTA sistlica aislada Calcioantagonistas

Frmacos antihipertensivos orales


Frmaco Tipo/efecto Dosis baja Dosis alta Presentacin Contraindicaciones
Comprimidos
Hidroclorotiazida Diurtico tiazida 12,5 mg/da 25 mg/da 50 mg Gota, Sndrome
metablico,
intolerancia a la
glucosa, embarazo
Furosemida Diurtico de asa 20 mg c/12 horas 40 mg c/8 horas 40 mg
Espironolactona Antagonista de 25 mg/da 50 mg c/12 horas 25 y 50 mg Hiperkalemia, ERC
Aldosterona
Atenolol 25 mg/da 50 mg c/12 horas 50 y 100 mg Asma, bloqueo
Propanolol Betabloqueador 20 mg c/12 horas 40 mg c/8 horas 10 y 40 mg atrioventricular,
Carvedilol 12,5 mg/da 25 mg c/12 horas 6,25 mg enfermdad arterial
12,5 mg perifrica, sndrome
25 mg metablico,
intolerancia a la
glucosa, EPOC
Captopril IECA 12,5 mg c/12 hrs 25 mg c/8 horas 25 mg Embarazo,
Enalapril IECA 5 mg/da 20 mg c/12 horas 10 y 20 mg hiperkaliemia,
estenosis arteria
renal bilateral
Losartn ARA2 25 mg c/12 horas 50 mg c/12 horas 50 y 100 mg Embarazo,
Valsartn ARA2 80 mg/da 320 mg/da 80, 160, 320 mg Hiperpotasemia,
Candesartn ARA2 16 mg/da 32 mg/da 8, 16, 32 mg Estenosis bilateral
renal
Nifedipino Bloq. Canal de Ca 10 mg/da 20 mg c/8 hrs 10 y 20 mg
Amlodipino Bloq. Canal de Ca 2,5 mg/da 10 mg c/12 hrs 5 y 10 mg
Metildopa Simpatilitico 250 mg c/12 hrs 500 mg c/12 hrs 250 mg
Doxazosina Bloquador alfa 1 mg/da 4 mg c/12 hrs 1, 2, 4 mg

Derivacin a nivel secundario forma an ms frecuente. Cuando se logre el control las


- Sospecha de HTA secundaria visitas deben ser cada 6 meses.
- HTA resistente a tratamiento La creatinina y el potasio srico deben medirse cada 6
- Emergencia hipertensiva meses 1 ao.
- Dao de rgano blanco significativo Se puede agregar aspirina solo cuando el paciente
est controlada porque el riesgo de ACV hemorrgico est
Seguimiento incrementado en pacientes con HTA no controlada.
Es ms importante en pacientes con terapia
farmacolgica, debe volver en intervalos mensuales hasta JNC 7 Informe
Nahum HTA Res MI PUC 2011
que se logren las presiones objetivos. Los pacientes en
etapa 2 o con complicaciones deben ser evaluados en

55
Crisis Hipertensiva forma agresiva la hipertensin en pacientes
asintomticos.

Es la situacin clnica derivada de un alza de presin Manejo


arterial que obliga a un manejo eficiente, rpido y vigilado Estn contraindicados los medicamentos que bajan la
de la presin arterial, ya sea por los riesgos que implica la presin arterial en forma brusca como el Nifedipino
presin aumentada o por su asociacin con condiciones sublingual. Son buenos como alternativas para iniciar la
clnicas subyacentes que se agravan con ascensos discreto terapia el captopril y la Clonidina, pues logran una baja de
de la presin arterial. presin en forma gradual.
Se distinguen: El Captopril se usa 25 mg VO, si es necesario repetir se
hace sublingual. El inicio de su accin es en 15 a 30 minutos
URGENCIA HIPERTENSIVA y su duracin del efecto es 6 a 8 horas. Precaucin si hay
Situacin en la que no hay peligro vital u orgnico, deplecin de volumen o estenosis de arterias renales o
pero en que los riesgos de la presin elevada hacen que creatinina mayor a 3 mg/dl o kalemia mayor a 5 mEq/L,
deba ser controlada en forma relativamente rpida (das), est contraindicada en embarazo.
pero no de forma inmediata. Se utilizan antihipertensivos La Clonidina 0,1 a 0,2 mg oral, repetir 0,2 mg cada
orales de titulacin rpida. hora hasta completar 0,6 mg. El inicio de accin es ms
tardo 30 a 60 min, pero de mayor duracin que el captopril
EMERGENCIA HIPERTENSIVA (8 a 16 horas).
En el caso de Emergencia hipertensiva debe ser
Situacin clnica en que la magnitud de la presin o las derivado a un Servicio de Urgencia para su admisin
circunstancias en que se produce arriesgan la vida del inmediata y manejo apropiado. Si hay edema pulmonar
paciente o la integridad de sus rganos vitales. Obliga a un requerir nitroprusiato.
control inmediato, en minutos u horas. Su manejo es
intrahospitalario. Se requieren antihipertensivos CONTROL Y SEGUIMIENTO
parenterales. El paciente debe ser observado algunas horas,
posteriormente dar de alta con seguimiento para alcanzar
Causas de Emergencia Hipertensiva 160/100, luego 140/90 y llegar a 130/80.
Hipertensin asociada a
o Insuficiencia de ventrculo izquierdo aguda HIPERTENSIN MALIGNA
o Insuficiencia coronaria aguda
o Aneurisma disecante de la aorta La hipertensin maligna abarca un sndrome de
o Hipertensin severa asociada a sndrome elevacin grave de la presin arterial (la presin arterial
nefrtico diastlica suele ser, aunque no siempre, > 140 mmHg) con
o Crisis renal esclerodrmica dao vascular que puede manifestarse particularmente
o Anemia hemoltica microangioptica como hemorragias retinianas, exudados y/o papiledema.
o Hemorragia cerebral Lo que hace que la hipertensin maligna tenga un
o Hemorragia subaracnoidea pronstico tan infausto es la alteracin de la
o TEC autorregulacin como consecuencia de la exposicin
o Ciruga con suturas arteriales continua de la pared arterial a niveles muy altos de tensin
arterial. Estudios histopatolgicos de la pared vascular
Encefalopata hipertensiva
muestran una proliferacin miontimal y necrosis
Eclampsia
fibrinoide. La gravedad de la respuesta proliferativa es
Feocromocitoma en crisis hipertensiva y otros
paralela a la gravedad y tiempo de exposicin a altas cifras
aumentos de catecolaminas
tensionales . La necrosis fibrinoide representa el espasmo y
Crisis post:
la dilatacin forzada de las pequeas arteriolas. La
o Supresin de Clonidina
extravasacin de lquido al espacio extracelular se asocia
o Interaccin con alimentos e IMAO
con pequeas hemorragias y, por supuesto, con dao de
o Cocana
rganos diana.
Hipertensin previa a ciruga de emergencia en el La condicin particularmente peligrosa que se asocia a
postoperatorio hipertensin maligna es la encefalopata hipertensiva. sta
se asocia con alteraciones reversibles de la funcin
No constituye una crisis hipertensiva una hipertensin neurolgica y puede incluir cefalea, deterioro del estado
etapa 3 aislada. Es por eso que se debe evitar tratar en mental y alteraciones de la visin. Tambin se asocia a esta

56
condicin el deterioro de la funcin renal, que se ha Dieta hiposdica, reduccin de peso corporal,
descrito como factor pronstico importante, estando las ejercicios aerbicos, no consumir alcohol
formas ms severas de fracaso renal asociadas a una Hidroclorotiazida 25-50mg/da si la VFC es mayor a 50
menor esperanza de vida a pesar de la rapidez y eficacia en ml/min
el abordaje de la hipertensin. En algunos pacientes hay Diurticos de asa (Furosemida 20 mg c/6-12 hrs, en
dao renal irreversible que necesita terapia sustitutiva, dosis de 80 mg mximo) si la creatinina es menor a
incluyendo la dilisis permanente. La hipertensin maligna 30ml/min
tambin est asociada con la hemlisis, fragmentacin de Pueden haber beneficios con antialdosternicos como
los glbulos rojos y coagulacin intravascular diseminada. la Espironolactona en casos en donde se usan mltiples
Cuando la hipertensin maligna no se trata, el frmacos.
pronstico es muy malo, con un 50 % de muertes en los
siguientes 12 meses. HIPERTENSIN SECUNDARIA
La hipertensin maligna debe ser considerada como Las Hipertensin arterial secundarias son las que se
una emergencia hipertensiva. Se puede usar medicacin pueden atribuir a una causa especfica, suponen el 10 a
oral si la presin arterial responde, marcndose como 15% de los pacientes con hipertensin arterial.
objetivo llevar la presin arterial diastlica a cifras por
debajo de 100-110 mmHg en unas 24 horas. Fisiopatologa
Est principalmente dada por una secrecin hormonal
inadecuada. A nivel renal se produce principalmente por:
HIPERTENSIN ARTERIAL RESISTENTE 1. disfuncin de los mecanismos reguladores de
Niveles de presin arterial sobre 140/90 mmHg pese a sodio, que llevan a aumento de la volemia.
el tratamiento con 3 frmacos antihipertensivos que 2. alteracin de la secrecin de sustancias renales
incluyan a lo menos un diurtico. Se considera 130/80 vasoactivas que llevan a cambios en el tono
mmHg si el paciente es diabtico o presenta insuficiencia arteriolar.
renal crnica.
Hay que diferenciarla de la pseudorresistencia que es Se debe sospechar de hipertensin secundaria cuando:
la hipertensin arterial de delantal blanco o Se inicia antes de los 20 aos o despus de los 50 aos
pseudohipertensin causada por ateroesclerosis, se puede HTA severa, particularmente si se asocia a repercusin
ver el Signo de Osler que es causado por la disminucin del importante
colapso arterial. Cambio de severidad de hipertensin
Refractariedad verdadera a la terapia
Causas Neurofibromatosis
Terapia subptima Enfermedad renal crnica
Riones disminuidos de tamao
Expansin extracelular de volumen
Estenosis de arteria renal (soplo sistlico abdominal)
Pobre adherencia a plan teraputico
Aumento de tamao renal (poliquistosis renal)
Hipertensin secundaria
Enfermedad de Cushing
Hipertensin de delantal blanco
Feocromocitoma (palpitaciones, cefalea, sudoracin)
Pseudohipertensin Estigmas de neurofibromatosis
Ingesta de sustancias que elevan la presin arterial Hiperaldosteronismo primario
como cocana, corticoides, AINES Coartacin artica (presin arterial ms baja en
Sndrome de apnea obstructiva del sueo extremidades inferiores que superiores)
Dao orgnico no reversible Asimetra en tamao renal
Apnea del sueo
Diagnstico Retinopata
Hematocrito, Hemoglobina, electrolito, glicemia, Sbito agravamiento de hipertensin arterial
creatinina, perfil lipdico, orina completa con sedimento y
electrocardiograma

Manejo
Etiologa de la Hipertensin secundaria
Ms frecuente Poco frecuente Infrecuente
Medicamentos: Esteroides, AINES, simpaticomimticos, Hiperaldosteronismo Feocromocitoma

57
antidepresivos primario
Renal: glomerulonefritis, nefropata intersticial, hidronefrosis, Sndrome de
tumor renal Cushing
Enfermedad vascular renal, aterosclerosis Coartacin de la
aorta

HIPERTENSIN DE ORIGEN ENDOCRINO


hipertensin puede ser sostenida o paroxstica, y se asocia
Hiperaldosteronismo primario a ortostatismo y taquicardia.
Se caracteriza por una produccin excesiva de
aldosterona, independiente de angiotensina II, por lo que la Acromegalia
renina est suprimida. La mayor parte de los pacientes son Adenoma hipofisiario. En 1/3 de los pacientes se
asintomticos; el resto presenta fatigabilidad, sed, poliuria presenta con hipertensin arterial. Existe un porcentaje de
y/o nicturia. La kalemia no es una herramienta de screening pacientes con signos clnicos leves o inaparentes,
adecuada, ya que est disminuida en <50% de los casos. presentndose con apnea del sueo o intolerancia a la
Por lo tanto, se debe medir la razn aldosterona/actividad glucosa. El diagnstico se basa en la demostracin de
de renina plasmtica. Si est elevada es sugerente, y se concentraciones elevadas de GH, no supresible con
puede confirmar el diagnstico con un test de sobrecarga de glucosa o IGF1.
fludrocortisona o de sobrecarga de sodio. El tratamiento
especfico depende de la causa: espironolactona si se trata Hiperparatiroidismo primario
de una hiperplasia suprarrenal (la mayora) y ciruga si se Secrecin autnoma y excesiva de paratohormona
encuentra un adenoma suprarrenal (menos frecuente). El (PTH), cuya interaccin con sus rganos blanco deriva en
carcinoma suprarrenal productor de aldosterona es muy hipercalcemia. En la mayor parte de los casos es
raro. consecuencia de un adenoma, menos frecuentemente de
una hiperplasia, y rara vez de un carcinoma paratiroideo.
Feocromocitoma En >50% de los pacientes con hiperparatiroidismo se
Produccin excesiva de catecolaminas. Bilateral en el encuentra una HTA, que se atribuye a la hipercalcemia o a
10%, Maligno en el 10%, y familiar en el 10-30% de los un deterioro de la funcin renal. Sin embargo, la curacin
pacientes. La forma familiar puede ser aislada o en el del trastorno rara vez lleva a una correccin de la presin
contexto de una neoplasia endocrina mltiple tipo 2. arterial. El diagnstico se basa en la deteccin de niveles
Generalmente los sntomas son paroxsticos, y pueden elevados de PTH junto con hipercalcemia e hipofosfemia,
incluir: cefalea, sudoracin, palpitaciones, palidez (no aunque estas alteraciones pueden ser muy sutiles.
flushing), nauseas, temblor, ansiedad, entre otros. La
HIPERTENSIN RENOVASCULAR
La hipertensin renovascular es la segunda causa ms La determinacin del dimetro longitudinal del rin
frecuente de hipertensin secundaria, con una prevalencia usando el ultrasonido puede usarse como un
de aproximadamente 2 % de los hipertensos adultos procedimiento de cribado. No obstante, una diferencia de
valorados en centros especializados. Se produce por una o ms de 1,5 cm entre los dos riones, que suele
ms estenosis de las arterias extrarrenales, que en ancianos considerarse como diagnstico inicial de estenosis de la
suelen ser de origen aterosclertico. La displasia arteria renal, solo est presente en el 60-70% de los
fibromuscular aparece en un 25 % del total de casos y es la pacientes con hipertensin renovascular. La ultrasonografa
variedad ms comn en adultos jvenes. color-doppler es a menudo capaz de detectar estenosis de
la arteria renal, particularmente cuando se localiza en el
Clnica inicio del vaso. Adems, permite determinar el ndice de
Una hipertensin de inicio abrupto o que empeora, as resistencia, que puede ser predictivo de los resultados de la
como la que es cada vez ms difcil de tratar, sugiere la angioplastia y dilatacin. Hay evidencia de que la
presencia de esta condicin. Los signos de estenosis arterial exploracin de la vascularizacin renal mediante
renal incluyen soplo abdominal con lateralizacin, resonancia magntica angiogrfica tridimensional reforzada
hipokaliemia y deterioro progresivo de la funcin renal. Sin con gadolinio y en apnea es el procedimiento de eleccin
embargo, estos signos no estn presentes en muchos para el estudio de la hipertensin renovascular.
pacientes con hipertensin renovascular. Otro procedimiento de imagen con similar sensibilidad
es el TAC helicoidal, que sin embargo requiere la aplicacin
Estudio de medios de contraste.

58
Una vez que hay sospecha fundada de estenosis
arterial renal, la angiografa de sustraccin digital intra-
arterial debera ser considerada para su confirmacin. (gold
estndar).

Manejo
Tema controvertido, no obstante, los datos
disponibles justifican las siguientes recomendaciones:
1) La hipertensin refractaria, as como la disminucin
progresiva de la funcin renal representan indicacin de
revascularizacin
2) Cada vez menos la revascularizacin quirrgica
3) La angioplastia sola es el tratamiento de eleccin en
la displasia fibromuscular. El xito es menor en la
enfermedad aterosclertica, que tiene una mayor
frecuencia de reestenosis, la reestenosis puede ser
reducida con la colocacin de stents.
4) Terapia mdica no es mejor que angioplastia, los
cambios intensivos en estilos de vida, baja dosis de
aspirina, estatinas y la administracin de mltiples
frmacos antihipertensivos. Se deberan usar diurticos
tiazdicos a dosis apropiadas y antagonistas del calcio, con
la posible adicin de IECA, excepto si la estenosis de la
arteria renal es bilateral. El riesgo principal es el deterioro
agudo de la funcin renal y el incremento de la creatinina
srica debido a una marcada reduccin de la presin de
perfusin distalmente a la estenosis. Esto ocurre con ms
frecuencia cuando se usan bloqueadores del sistema
renina-angiotensina, pero los cambios de la creatinina
srica revierten normalmente al retirar el tratamiento.

Journal of Hypertension 2007, 25: 11051187

59
ESTENOSIS MITRAL
La estenosis mitral (EM) es una obstruccin al tracto La dilatacin de aurcula izquierda por lo que hay
de entrada del ventrculo izquierdo debido a una anomala riesgo de fibrilacin auricular y embolismo.
estructural de la vlvula mitral. La EM afecta a las mujeres Al examen fsico la actividad de ventrculo derecho en
preferentemente. la palpacin precordial, primer ruido acentuado por
fibrocalcificacin valvular, chasquido de apertura, rodada
Etiologa diastlica, refuerzo presistlico.
Esta valvulopata es mayoritariamente una secuela Hepatomegalia, edemas, signos de insuficiencia de la
valvular de la enfermedad reumtica (ER). Sin embargo, slo tricspide (IT), en casos derechizados. Signos de
en el 60% de los casos con EM existen antecedentes que hipertensin arterial pulmonar.
sugieran ER. Tambin se pueden observar chapas mitrlicas que
Muy infrecuentemente, hay casos de estenosis mitral son rubefaccin malar.
congnita, evidentes en la infancia.
Otras etiologas: mixoma, trombo en prtesis
mecnica, mucopolisacaridosis, calcificacin severa del
anillo mitral.

Fisiopatologa, sntomas y signos


Hay fusin de las comisuras de la vlvula mitral
lentamente progresiva, engrosamiento de velos,
calcificacin de los velos, y fusin de las cuerdas tendneas,
todo lo que contribuye a la reduccin de rea valvular
mitral (normal, 4 a 5 cm2).
Con la reduccin del rea mitral, el flujo slo puede
ocurrir con el establecimiento de una gradiente
transvalvular de presin en distole. El aumento de presin
en la aurcula izquierda se transmite al capilar pulmonar y
Estudio
produce dilatacin de esta cavidad.
Cuando el rea valvular se reduce bajo 1.5 cm2, se ECG: muestra ritmo sinusal por lo general, pero puede
eleva bastante la presin de la aurcula izquierda, lo que se sobrevenir FA; eje de QRS desviado a derecha,
transmite en forma retrgrada al territorio veno capilar sobrecarga VD o BRD.
pulmonar. Cuando la reduccin del rea valvular baja de 1 Radiografa de Trax: crecimiento de AI, AD o VD.
cm2, la elevacin de capilar pulmonar es mayor, se Signos de hipertensin veno capilar pulmonar.
manifiesta como disnea ante esfuerzos habituales, o se Ecocardiograma: crecimiento AI, AD o VD.
hace presente en reposo, existiendo una reduccin del Eventualmente, pueden existir signos de hipertensin
gasto cardaco. La presin de la arteria pulmonar asciende, arterial pulmonar.
pudiendo en ocasiones establecerse una hipertensin A nivel de la vlvula mitral, con fusin de comisuras,
pulmonar significativa, que sobrecarga las cavidades disminucin del rea valvular.
derechas, llegando a producir eventualmente falla derecha.
MANEJO
Clnica Tratamiento mdico:
Congestin Pulmonar: Disnea progresiva de esfuerzo, La EM leve a moderada no necesita por lo general de
progresando luego a ortopnea, eventualmente edema indicaciones especficas.
bimaleolar al sobrevenir falla derecha. Ocasionalmente Cuando existe limitacin de la capacidad funcional, el
palpitaciones y hemoptisis por hipertensin pulmonar. betabloqueo es apropiado, para disminuir la elevacin de

60
presin del capilar pulmonar asociada a la taquicardia del Puede considerarse el TACO en la EM con dilatacin
ejercicio. importante de la aurcula izquierda.
Los diurticos tambin son usados para disminuir
sntomas congestivos ms avanzados, con manifestaciones Resolucin mecnica de la estenosis mitral:
en reposo, como ortopnea. El paciente en CF II y mayor, es candidato a
Indicaciones de anticoagulantes orales (INR 2-3): EM comisurotoma Percutnea y tambin con ciruga.
con fibrilacin auricular. EM en ritmo sinusal, con
antecedente de embolia sistmica. EM con evidencia de www.basesmedicina.cl Valvulopata Mitral
CTO 8
trombo en aurcula izquierda.

INSUFICIENCIA MITRAL
Incapacidad de la vlvula mitral para prevenir la
regurgitacin de sangre desde el ventrculo izquierdo hacia
el atrio izquierdo durante la sstole, lo que puede deberse a
una alteracin funcional o anatmica del aparato valvular
mitral.

Etiologa
Degenerativa (60-70%): relacionada a Prolapso
Valvular Mitral y calcificacin anillo Mitral aislada .
Isqumica (20%): crnica ms que aguda y ms por
disfuncin muscular papilar que por rotura.
Reumtica (2-5%):
Infecciosa (2-5%): EBSA que puede provocar ruptura
de cuerdas, perforaciones en los velos o mala
coaptacin de los velos por interposicin de
vegetaciones.
Estudio
Otras: Post Radiacin, congnitas (defectos septales
Electrocardiograma: puede haber fibrilacin auricular,
atriales), traumticas, miocarditis (disfuncin msculo
crecimiento de AI.
papilar), miocardiopata dilatada (deformacin del
Radiografa de trax: crecimiento de la AI y VI,
anillo y desplazamiento lateral de los msculos congestin pulmonar solo en IM aguda.
papilares con traccin de los velos), desordenes del Ecocardiografa
tejido conectivo (asociada a Marfan y Ehlers-Danlos),
LES (lesiones Libman-Sacks), inducidas por drogas etc. Pronstico
A los 5 aos los pacientes con insuficiencia mitral
Fisiopatologa y Manifestaciones Clnicas
severa sin ciruga, tienen una expectativa de sobrevida es
Al producirse la regurgitacin en la sstole, el flujo de un 33%.
provocar la aparicin de un soplo holosistlico. Al volver la Las complicaciones ms comunes de la Insuficiencia
sangre al atrio y no estar disponible para ser expulsada por
Mitral son la Fibrilacin auricular, la embolia cerebral y la
el ventrculo habr un bajo gasto cardaco. El aumento de endocarditis.
volumen en el atrio izquierdo provocar la dilatacin
auricular y al igual que la estenosis mitral se puede crear Manejo
una fibrilacin auricular y el aumento del riesgo emblico.
En la I.M, los mecanismos de compensacin permiten
La presin de la aurcula izquierda puede ser
llevar una vida normal (asintomticos) por aos y el
trasmitida al capilar pulmonar y luego a la arteria pulmonar diagnostico suele ser por un examen mdico de rutina.
provocando disnea, disnea paroxstica nocturna, ortopnea No existe terapia mdica que afecte favorablemente
y congestin visceral.
el curso de la IM.
En la exploracin fsica se puede encontrar choque de Su tratamiento es:
la punta desplazado e hiperdinmico, frmito sistlico, 1 Digital en caso de aparecer FA.
tono apagado y envuelto en el soplo y el 2 tono puede Diurticos si hay congestin pulmonar.
estar desdoblado (acortamiento del perodo expulsivo del
(Vasodilatadores sin efectividad demostrada).
VI, se adelanta A2). Tambin puede haber 4to ruido en la
Recambio valvular
IM aguda.

61
sistlico superior a 45mm y una fraccin de eyeccin
La ciruga se recomienda si los pacientes son inferior a 0,6.
sintomticos y asintomticos cuando tienen un dimetro

ESTENOSIS ARTICA
Obstruccin progresiva del tracto del flujo de salida del Radiografa Trax: crecimiento ventricular variable y
ventrculo izquierdo. Son ms frecuentes en las poblaciones calcificacin artica.
de mayor edad. Es la principal lesin valvular en pases Ecocardiograma: permite realizar un diagnstico con
desarrollados. certeza, porque permite ver HVI, calcificacin de velos
y permite medir el gradiente valvular y el rea
Etiologa Valvular.
Menores de 30 aos: Congnita Coronariografa: sobre todo en pacientes mayores
Puede ser por vlvula unicspide, bicspide o para observar si hay angina concomitante.
tricspide con fusin parcial de las vlvulas.
Entre 30 a 70 aos: Reumtica Manejo
Sobre 70 aos: Degenerativa Indicaciones Quirrgicas (ACC/AHA 2006):
Subvalvular: Miocardiopata hipertrfica obstructiva Todos los pacientes sintomticos con EA Severa
Todos los pacientes con EA Severa que vayan a ser
Fisiopatologa y Manifestaciones Clnicas sometidos a Ciruga de Revascularizacin Miocrdica o
La disminucin del rea valvular normal a un cuarto de ciruga de la Aorta o ciruga de otras vlvulas Cardiacas.
su tamao normal puede provocar la obstruccin del flujo Pacientes con EA Severa y disfuncin Sistlica VI
por la vlvula artica y generar un soplo sistlico que se (FE<50%).
puede transmitir por las cartidas al cuello.
El aumento de la dificultad para superar la vlvula En general se usan vlvulas mecnicas que requieren
artica obliga al msculo cardaco a aumentar la presin anticoagulacin posterior, las biolgicas que tienen una
provocando una hipertrofia concntrica en el ventrculo duracin de 10 a 15 aos se usan en los pacientes ms
izquierdo. Debido a que se bloquea el flujo hacia la aorta ancianos para evitar TACO.
hay un pulso disminuido (parvus et tardus), se bloquea
igualmente el flujo coronario y se puede producir disnea, Los pacientes sintomticos no operable se hace
angina o sncope. tratamiento medico. El manejo de la HTA en EAo
Debido a la hipertrofia del ventrculo puede representa un gran desafo ya que varias terapias tienen
provocarse una disfuncin ventricular, insuficiencia riesgo de desestabilizar al paciente:
cardiaca. Los diurticos reducen la precarga y podra
Tambin puede encontrarse choque intenso y comprometer el gasto cardiaco del paciente. Usar con
sostenido, clic de eyeccin y desdoblamiento paradjico de precaucin.
R2 (tambin en bloqueo completo de rama izquierda). Beta bloqueadores, reducen la contractilidad lo cual
puede ser perjudicial para el VI en EAo que esta
sobrecargado, deberan ser evitados en EAo
sintomticas.
Vasodilatadores reducen la RVS y la perfusin
coronaria. En EAo clsicamente se ha enseado que
estn contraindicados, sin embargo, se utilizan con
precaucin en 2 situaciones: HTA concomitante e ICC.

Valvuloplastia con baln percutnea


Ha demostrado un alto porcentaje de reestenosis sin
disminucin de la mortalidad a largo plazo, por lo que
actualmente solo se realiza en dos settings:
Como puente antes de un reemplazo Valvular
Estudio Artico en aquellos pacientes crticos inestables.
Electrocardiograma: HVI- BCRI Para pacientes crticamente enfermos que no son
candidatos para Ciruga.

62
No esta exenta de complicaciones: AVE, insuficiencia Beta bloqueadores: se debe considerar beta
aortica, IAM. bloqueadores en pacientes con raz aortica >4cm y que
no sean candidatos a ciruga.
Sustitucin de vlvula aortica percutnea (TAVI:
TranscatheterAortic-ValveImplantation) En pacientes asintomticos es controversial la ciruga,
Se trata de una bioprtesis con stent que se expande y el riesgo de muerte sbita es menos de 1% por lo que se
despliega. Naci como una alternativa a los pacientes prefieren seguir de cerca y operarlos apenas aparezcan los
graves con alto riesgo quirrgico. sntomas. Si la estenosis es muy severa <0.7 y el riesgo
quirrgico es <1% se debe discutir con el paciente la opcin
En pacientes asintomticos: quirrgica. Se ha intentado dilucidar cuales son los
En pacientes con EAo leve se realiza ecocardiograma pacientes asintomticos que se benefician de ciruga, hasta
c/3-5 aos. Con EAo moderada c/1-2 aos y EAo severa, el momento se sabe que: Una velocidad de flujo
anual. transartico> 4m/s se asocia a una probabilidad del 70% de
Tratamiento estndar de factores de riesgo coronario requerir ciruga a 2 aos.
Vasodilatadores: Relativamente contraindicados por el
descenso en la RVS junto a un GC fijo, puede provocar CTO 8
sincope. Resumen Becados PUC

INSUFICIENCIA ARTICA
Trastorno producido, ya sea en la vlvula artica como Vasculitis: clulas gigantes
en la raz artica que provoca un mal funcionamiento de la HTA sistmica
vlvula impidiendo el cierre correcto.
Fisiopatologa y manifestaciones clnicas
Causas La regurgitacin de sangre desde la aorta al ventrculo
Se debe diferenciar entre las causas de IA aguda y izquierdo provoca un soplo protodiastlico y la sobrecarga
crnica, as como al mismo tiempo de las causas que son de volumen de VI provocar dilatacin ventricular, angina
intrnsecas de la vlvula de las que no lo son (Raz aortica o por el aumento de los requerimientos y palpacin de
aorta ascendente). choque hiperdinmico.
La dilatacin ventricular provocar insuficiencia
Causas Valvulares intrnsecas cardiaca y el aumento de volumen del ventrculo provocar
Estenosis Ao: recordar que un porcentaje no menor que aumente el volumen de sangre eyectado por sstole y
de las EAo presentaba concomitantemente IA. se podrn encontrar varios signos que poseen un nombre
Endocarditis infecciosa: Se destruyen o perforan los especfico, los signos de Weber (pulso palpable en el
velos, las vegetaciones pueden interferir con el cierre antebrazo), Signo de Musset (movimiento de la cabeza al
apropiado. ritmo del pulso), pulso celler, Signo de Mller (latido visible
Trauma en la vula) y signo de Quincke (latido que se percibe en las
Congnita: la Aorta bicspide no solo puede provocar uas)
EAo, tambin IA por cierre incompleto o prolapso.
Menos frecuentes: vlvulas unicomisurales,
fenestradas.
Enfermedad reumtica: Los velos se infiltran de tejido
fibroso y se retraen evitando la oposicin adecuada de
los velos.
Proliferacin mixomatosa
Deterioro de vlvulas protsicas
Posterior a valvuloplasta

Causas secundarias a alteraciones de la raz aortica:


Dilatacin degenerativa (relacionada a la edad)
Dilatacin secundaria a Aorta bicspide
Diseccin aortica
Osteognesis imperfecta
Aortitis sifiltica

63
Estudio bloqueadores de canales de calcio) sin embargo no est
Electrocardiograma: HVI, ondas T invertidas demostrado el beneficio en pacientes que no son
asimtricas (por sobrecarga de volumen), depresiones hipertensos. El seguimiento se debe hacer ecogrficamente
del ST. inicialmente cada 3 meses y luego cada 6-12 segn la
Radiografa de Trax: cardiomegalia, dilatacin de la progresin. Se recomienda un test de esfuerzo para
aorta ascendente y del cayado artico. objetivar que el paciente es verdaderamente asintomtico.
Ecocardiograma: Dilatacin de cavidad ventricular El tratamiento Vasodilatador es controvertido, la
izquierda, lesin de la vlvula artica, regurgitacin evidencia no es categrica en demostrar el beneficio de
artica. vasodilatadores orales en disminuir la progresin de la
enfermedad, aparicin de sntomas o disfuncin VI.
Manejo Pacientes no candidatos a ciruga deben recibir una
Aguda terapia FULL para insuficiencia cardiaca: IECA, digoxina
Es principalmente quirrgico con Reemplazo Valvular diurticos, restriccin de sal, etc.
Artico (RVA). Como puente a la resolucin quirrgica el En pacientes sintomticas la ciruga es la terapia de
tratamiento de soporte consiste en drogas inotrpicas eleccin. Existen predictores de mortalidad de la ciruga
positivas (dopamina o dobutamina) y/o vasodilatadores dentro de los cuales se encuentran FE, sexo femenino,
(nitroprusiato), se deben seleccionar segn el perfil insuficiencia renal y enfermedad vascular perifrica. La
hemodinmico. Los betabloqueadores y el baln de ciruga est indicada para los sintomticos, en los pacientes
contrapulsacin artica estn contraindicados ya que asintomticos se plantea si FE es menor a 50% o si el
disminuyen la frecuencia cardiaca o aumentan la dimetro de fin de sstole es ms de 50 mm. Con respecto a
resistencia perifrica durante la distole. la raz de la Ao, se sugiere reemplazarla si su dimetro es
ms de 5 cm.
Crnica Indicaciones
Pacientes con IA leve a moderada asintomticos no Pacientes sintomticos portadores de IA Severa
requieren terapia especfica y deben ser seguidos independientes de su FE.
clnicamente y con Eco c/1 o 2 aos. Pacientes Pacientes asintomticos portadores de IA crnica
asintomticos con IA severa deben ser examinados c/6 Severa y que tienen una FE < 50%
meses. La HTA si est presente debe ser tratada debido a Pacientes portadores de IA Severa que se realizan
que aumenta el flujo de regurgitacin (se prefieren IECA y Ciruga Revascularizacin Miocrdica o ciruga de Aorta u
nifedipino). Se recomienda el uso de vasodilatadores para otras vlvulas.
mejorar el perfil hemodinmica (Hidralazina, IECA,

ESTENOSIS TRICUSPIDEA
Etiologa
Reumtica, asociado a falla de vlvula mitral. Otras Diagnstico
causa son la atresia Tricuspdea congnita (sndrome de Electrocardiograma: crecimiento de la aurcula
Noolan y Alagille), tumores de la aurcula derecha y derecha desproporcionado por el grado de hipertrofia
sndrome carcinoide. Es ms frecuente en mujeres. ventricular derecha.
Radiografa: cardiomegalia por crecimiento de aurcula
Fisiopatologa y Clnica derecha.
Aumento de presin en aurcula derecha que provoca Ecocardiograma: tcnica diagnstica de eleccin.
congestin venosa.
Hay insuficiencia cardiaca derecha (ingurgitacin Manejo
yugular, hepatomegalia, ascitis y anasarca) y bajo gasto Se recomienda dieta baja en sal y diurticos, en los
cardiaco (debilidad muscular y astenia). casos graves en que se tenga que intervenir la vlvula mitral
Soplo sistlico en foco tricuspdeo que aumenta en la se hace comisurotoma, si no es suficiente se sustituye la
inspiracin (Signo de Rivero Carvallo), hay chasquido de vlvula.
apertura difcil de diferencial del de estenosis mitral.

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA
Etiologa

64
La causa ms frecuente es la dilatacin del ventrculo Si no hay hipertensin pulmonar la IT leve o moderada
derecho y funcional del anillo tricuspdeo. Tambin es se puede tolerar por varios aos y en estos casos no se
causa la endocarditis infecciosa recomienda la intervencin quirrgica. Si aparece clnica de
ICC derecha se administran diurticos y reduccin de
Clnica postcarga.
Cuando no hay hipertensin pulmonar, la insuficiencia
puede ser asintomtica. Indicaciones quirrgicas:
Puede haber hepatomegalia, ictericia y edema. Hay Reparacin de la vlvula tricspide cuando es severa y
distensin venosa yugular y pulso heptico, tercer ruido y en pacientes con afectacin simultanea de vlvula
soplo holosistlico en el foco tricuspdeo, hay signo de mitral que requiere ciruga (clase I)
Rivero Carvallo. Se recomienda la ciruga en IT grave con sntomas y
aumento progresivo del VD previamente dilatado o
Diagnstico signos de disfuncin contrctil del VD.
El ecocardiograma dar el diagnstico definitivo De ser posible se debe preferir la reparacin de la
vlvula en vez del recambio.
Manejo

ESTENOSIS DE VLVULA PULMONAR


Al igual que en la IT una pequea insuficiencia de la
vlvula pulmonar es frecuente en adultos sanos. La Laboratorio:
patologa de la vlvula pulmonar es infrecuente comparado EKG: En EP moderada a severa se evidencia desviacin
con otras vlvulas. del eje a derecha e HVD.
Rx trax: Puede mostrar dilatacin post estntica del
Etiologa tronco pulmonar.
La estenosis congnita es la etiologa mas frecuente. Ecocardiograma: Diagnostico y cuantificacin de
Ocurre en el 10% de los adultos con cardiopatas gravedad
congnitas.
Reumtica: Infrecuente y generalmente en afectacin Criterios de gravedad:
multivalvular. Estenosis grave: velocidad mxima del chorro >4m/s
Cardiopata carcinoide (gradiente mximo >60mmHg)
Pseudoestenosis por obstruccin del tracto de salida Estenosis moderada: Gradiente mximo entre 36 y 60
del ventrculo derecho a causa de tumores cardiacos o mmHg
aneurismas en el seno de valsalva. Estas obstrucciones Leve: Gradiente mximo <36 mmHg
pueden ser por sobre y bajo la valvula.
Tratamiento
Diagnostico En leves y moderadas tienen buen pronstico y rara
Clnica: Pueden permanecer asintomticos durante varios vez necesitan intervenciones. La supervivencia es buena
aos y se presentan con signos de disnea de esfuerzo y ICC con 94% de sobrevida a 20 aos despus del diagnstico.
derecha. Cuando es grave puede provocar dolor torxico o En estenosis grave se debe intervenir. La eleccin es la
sincope de esfuerzo. valvuloplasta con baln que logra un descenso del
El examen fsico revela un soplo sistlico creciente- gradiente transvalvular en un 75%.
decreciente en 3 y 4 espacio intercostal. El soplo aumenta
tpicamente en inspiracin.

ENFERMEDAD REUMTICA
Enfermedad inflamatoria secundaria a infeccin Aparece sobre todo entre los 5-15 aos, infrecuentes
farngea por estreptococos beta-hemoltico grupo A (S. desde los 30 aos. En Chile ha habido una notable
pyogenes) habitualmente por faringoamigdalitis o disminucin en su incidencia desde los aos 70.
escarlatina que afecta sobre todo a las articulaciones, piel y
tejido subcutneo, sistema nervioso central y corazn. Etiologa
El dao cardaco es lo que determina la gravedad. Se piensa que se genera por una alteracin
inmunolgica debido a la similitud entre algunos antgenos

65
de la membrana celular del estreptococo y estructuras Clnica y Diagnstico
celulares del organismo, tales como glicoprotenas de la El diagnstico es clnico, pues no hay ninguna prueba
vlvula cardiaca. de laboratorio que indique la existencia 100% objetiva de la
Para que se desarrolle la enfermedad es necesario: enfermedad.
La infeccin sea por estreptococos tipo A (ASLO: Para establecer el diagnstico se emplean los criterios
anticuerpo antiestreptolisina O) de Jones
Que la infeccin se localice en la faringe 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores
Que se desarrollen anticuerpos contra el patgeno Datos serolgicos o bacteriolgicos de infeccin
estreptoccica reciente

Criterios de Jones
Mayores Menores
Poliartritis Fiebre
Eritema marginado Artralgias
Ndulos subcutneos Carditis reumtica previa
Carditis Fiebre reumtica previa
Corea minor PCR elevadas
Intervalo PR alargado
Evidencia de infeccin estreptoccica previa
Titulos de ASLO u otros anticuerpos frente a estreptococos
Cultivo del exudado farngeo positivo para estreptococos A

Escarlatina reciente

Poliartritis migratoria Clnicamente se manifiesta solo cuando es grave y suele


Manifestacin clnica ms frecuente (75% de los hacerlo a partir de la segunda o tercera semanas de
casos), ms en los adultos que en los nios. evolucin de la enfermedad.
Tpicamente es una poliartritis migratoria y lo ms
llamativo es el dolor. Generalmente no produce secuelas Ndulos subcutneos
Las articulaciones ms afectadas son 1) rodillas 2) Aparecen en el 1-10% de los casos, se asocian a
tobillos 3) codos 4) articulaciones del carpo. carditis. Son pequeos, redondeados, firmes e indoloros
Anatomopatolgicamente se produce una sinovitis con que se localizan en superficies de extensin, prominencias
derrame sinovial seroso que puede o no ser clnicamente seas y tendones, sobre todo en las rodillas, dedos de las
aparente. manos, tobillos y occipucio.

Carditis Eritema marginado de Leiner


Manifestacin ms grave. Puede ser asintomtica, Aparece en el 10-20% de los casos y ms
presentar complicaciones agudas mortales o producir frecuentemente en los nios que en los adultos
complicaciones valvulares que se hacen sintomticas aos Eritema cuyas lesiones se aclaran por el centro y son
despus del episodio de fiebre reumtica. transitorias y migratorias, no doloroso ni pruriginoso y se
La carditis es ms frecuente en los nios que en los localiza sobre todo en el tronco y parte proximal de las
adultos (contrario a la poliartritis) extremidades.
A nivel cardiaco puede afectar:
Pericardio: edema, derrame serofibrinoso con depsito Corea minor
de fibrina (puede calcificarse) Aparece 5-15% de los casos (su frecuencia ha
Miocardio: edema, inflamacin aguda cuya lesin ms disminuido en los ltimos aos)
caracterstica es el ndulo de Aschoff y necrosis Se manifiesta generalmente semanas o meses despus
fibrinoide del comienzo de la fiebre reumtica aguda.
Endocardio: la parte que ms se afecta es el endocardio Se caracteriza por: Movimientos musculares
valvular, produciendo lesiones verrucosas en los bordes irregulares, debilidad muscular, labilidad emocional,
libres que pueden progresar produciendo deformacin secundarios a la afectacin del sistema nervioso central.
valvular Estos sntomas desaparecen con el sueo.

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Corea, se asocia a afectacin valvular cardaca, siendo secuelas cardacas de la fiebre reumtica se manifiestan
raro que haya artritis. como insuficiencia cardaca congestiva crnica por dao
miocrdico difuso.
Otras manifestaciones.
Fiebre TRATAMIENTO
Dolor abdominal 1) tratamiento antibitico inmediato.
Epistaxis En adultos se recomienda 10 das con 500 mg de
penicilina V (fenoximetilpenicilina) o bien bencilpenicilina
DATOS DE LABORATORIO benzatina (una inyeccin i.m. aislada de 1,2 millones de UI).
Marcadores inespecficos de inflamacin Si hay alergia a penicilina, se puede administrar
Elevacin de la velocidad de eritrosedimentacin. eritromicina (250 mg cada 6 h).
Aumento de los reactantes de fase aguda 2) Reposo durante la fase aguda:
Anemia normoctica-normocrmica Hasta que las alteraciones analticas desaparezcan
Leucocitosis (normalizacin de los reactantes de fase aguda). El reposo
completo prolongado en cama slo se recomienda si existe
Anticuerpos antiestreptoccicos carditis activa y persistente o insuficiencia cardaca grave.
Son marcadores de infeccin previa 3) Profilaxis de nuevos episodios de fiebre reumtica:
Son necesarios para el diagnstico de fiebre reumtica, a En adultos est indicado el tratamiento cada 3- 4
no ser que el episodio agudo haya ocurrido hace ms de semanas con una inyeccin IM de 1,2 millones de UI de
2 meses. Las pruebas ms utilizadas son: penicilina G benzatina durante al menos 5-10 aos tras el
ASLO (anticuerpos antiestreptolisina O). Su ttulo se episodio agudo. En los nios se conservan las indicaciones
encuentra a elevado en el 80% de los casos de fiebre pero se mantienen al menos hasta los 18 aos de edad.
reumtica aguda, considerndose elevados ttulos de De segunda eleccin son las penicilinas por va oral, la
>250 unidades Todd en adultos y >333 en nios eritromicina o la sulfadiacina.
mayores de 5 aos. 4) antiinflamatorio:
Aspirina: es lo ms usado, se usan dosis de hasta
Aislamiento de estreptococos tipo A 100mg/Kg/da, hasta que aparezcan efectos secundarios
como tinitus, cefalea e hiperpnea. Generalmente hace
Es poco til en el diagnstico de afeccin aguda, porque
desaparecer la artritis en 1-2 das
puede ser (-) cuando comienza la enfermedad, y el
AINEs
resultado (+) slo indica que el paciente tiene una
Glucocorticoides: slo se emplean si con los AINEs no
infeccin por estreptococo A o es portador de este
basta o si hay datos de carditis con insuficiencia cardaca
microorganismo
moderada o grave.
Es conveniente comenzar el tratamiento con
Pronstico
antiinflamatorios solo cuando est claro el diagnstico de
En la mayora de los casos, la sintomatologa
fiebre reumtica y tratar mientras tanto las artralgias con
desaparece en unas semanas, aunque hay algunas
analgsicos como la codena.
manifestaciones que pueden persistir ms tiempo, como la
El tratamiento antiinflamatorio se mantiene hasta
corea minor, que suele curar espontneamente sin secuelas
varias semanas despus de la normalizacin de la VSG y de
(como la artritis)
la PCR, debiendo posteriormente retirarse de forma
Recidivas: sobre todo si hay afectacin cardaca y con
progresiva. Los niveles de ASLO tardan 6 meses en bajar
mayor probabilidad durante los cinco aos que siguen al
tras el inicio del tratamiento.
primer episodio. Slo se producen recidivas si hay nuevas
5) Si hay corea minor son tiles los sedantes (sobre
infecciones farngeas por estreptococos tipo A.
todo el diazepam) y el reposo completo.
Dependiendo del grado de inflamacin y
desestructuracin del endocardio valvular y de la existencia
CTO 8 Ed
de recidivas de la enfermedad, pueden aparecer despus
de varios aos insuficiencias y/o estenosis valvulares, sobre
todo de la mitral. Con mucha menor frecuencia, las

67
Conjunto de alteraciones patolgicas y clnicas que se PATOGENIA
acompaan de infeccin del endocardio, generalmente Para producir infeccin es necesaria una lesin
valvular. La infeccin de grandes vasos se denomina endotelial donde se agrega fibrina y plaquetas. Se infecta y
endarteritis y es indistinguible de la endocarditis infecciosa. sigue la aposicin de nuevas clulas con lo que se
Se han clasificada de acuerdo a su forma de evolucin, constituye una vegetacin.
en agudas, subagudas o crnicos. En general, los grmenes Factores necesarios para producir una vegetacin:
ms virulentos como el Staphilococo aureus producen lesin endotelial, hipercoagulabilidad local, bacteriemia,
cuadros ms agudos, con compromiso de vlvulas sanas y colonizacin de las vegetaciones.
los menos virulentos como el Streptococo viridans ms
crnicas que afectan a vlvulas enfermas.

Etiologa de Endocarditis Infecciosa


Hbitat Endocarditi Predispone Evolucin
s
Stafilococus aureus Nasofaringe, piel, 20% Infeccin de piel, Drogas Fulminante (40%)
Stafilococus genitales femeninos 5% IV Variable
epidermidis
Streptococo viridans Orofaringe, 35% Cardiopatas, Drogas IV Subaguda, curacin 90%
digestivo, genital
femenino
Streptococo fastidians Orofaringe - - mbolo 33%, ICC 33%,
recada 33%
Streptococo bovis Digestivo 15% Patologa de colon, -
valvulopatas, Drogas IV
Streptococo agalactiae Orofaringe, < 5% Neoplasia de colon, Mortalidad 50%, riesgo de
digestivo, genital alcohol, diabetes, embolia
femenino insuficiencia heptica
Streptococo Va area 3% Neumona, meningitis Mortalidad 50%, abscesos
neumoniae
Enterococo (faecalis, Genitourinario, 11% Trauma, digestivo, Mortalidad 40%, recada
durans, faecium) digestivo genitourinario 40%
Gram (-) < 5% Drogas IV Embolo. ICC
Anaerobios Digestivo, 10% - Mortalidad 20-50%,
orofaringe, mbolos
nasofaringe
Hongos Medio ambiente < 5% Drogas IV, antibiticos Mortalidad elevada

Clnica Aparicin o agravacin de soplos de insuficiencia


Se sospecha en personas con mayor riesgo: recambio valvular, insuficiencia cardiaca, aparicin de bloqueo AV o
valvular, antecedentes de valvulopatas, drogadictos e abscesos anulares
inmunosuprimidos. Las manifestaciones estn relacionados
a los procesos patolgicos subyacentes: Embolismo
Cerebrales (AVE), renales, extremidades.
Infeccin
Sndrome febril con compromiso del estado general, Inmunolgicos
anemia y esplenomegalia. Petequias en conjuntivas, dedos y paladar y lecho
sublingual; hipocratismo, Ndulos de Osler (ndulo
Dao valvular doloroso pequeo en purpejo de dedos, palmas, plantas y
orejas) y glomerulonefritis.

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Se solicita ecocardiografa transesofgica donde se
esperan ven vegetaciones valvulares, aumenta el potencial
diagnstico mediante el eco transesofgico.
El factor reumatoide es positivo en un 50%, hay
disminucin del complemento srico en un 5 a 40% de los
pacientes.
Angiografa cerebral detecta aneurismas micticos. (no
necesario en todos los pacientes)
El Electrocardiograma inespecfico y en la radiografa
de trax se puede ver signos de insuficiencia cardiaca.

Diagnstico
Una E.I. se sospecha en presencia de un cuadro febril
Ndulos de Osler arrastrado en un paciente con una cardiopata susceptible.
Para su diagnstico se ha propuesto la utilizacin de una
Manchas de Janeway (mculas eritematosa, no serie de criterios clnicos y de laboratorio, que ofrecen un
pruriginosa de ubicacin similar a ndulos de Osler) alto grado de sensibilidad y especificidad: son los llamados
criterios de Duke modificados. Estos criterios se dividen en
criterios mayores y menores, para hacer el diagnstico
definitivo se requieren 2 mayores, 1 mayor ms 3 menores
o 5 menores. Probable con 1 mayor y 1 menor o 3 menores.
a. Criterios mayores:
1. Bacteriemia sostenida
Sobre 2 Hemocultivos (+) separados en 12 horas
3 Hemocultivos (+) en sitios diferentes
2. Afeccin endocrdica documentada por ECO
(vegetaciones, absceso perianular, deshiscencia
valvular) o Insuficiencia valvular nueva
b. Criterios menores:
1. Anormalidades cardacas susceptibles:
Mancha de Janeway valvulopatas, incluido prolapso mitral, prtesis
valvulares, miocardiopata hipertrfica,
Laboratorio cardiopatas congnitas.
EXAMENES A SOLICITAR 2. Uso de drogas endovenosas.
3 Hemogramas seriados 3. Fiebre superior a 38C
Ecocardiograma 4. Fenmenos inmunolgicos (Ndulos de Ossler,
Hemograma con VHS glomerulonefritis, factor reumatoide (+))
5. Fenmenos vasculares (embolias arteriales o
PCR y perfil bioqumico
pulmonares spticas, aneurismas micticos,
Complemento
hemorragias conjuntivales).
Factor reumatoide
6. Hemocultivo nico o de germen no habitual.
Examen de orina
TAC si hay sospecha de AVE El diagnstico clnico de E.I. es definitivo cuando hay:
2 mayores
Hemograma mostrar anemia y elevacin de VHS
1 mayor y 2 menores
(90%). Leucocitosis neutroflica en un 20 a 30%.
5 menores
Orina completa con hematuria (30 50 %)
Funcin renal con aumento de BUN.

Complicaciones de la Endocarditis infecciosa


Cardiacas
Insuficiencia cardiaca 30 a 60%, indicacin quirrgica
Shunt izquierda-derecha Ruptura de aneurisma en el seno de Valsalva
Miocarditis difusa Formacin de inmunocomplejos

69
Trastornos de la conduccin Bloqueo de rama o bloqueo AV, pueden indicar la presencia de absceso
IAM Poco frecuente
Pericarditis Muy poco frecuente
Extracardacas
Neurolgicas 20 a 40%, AVE, meningitis, encefalitis, abscesos, paraplejia
Renal IRC secundaria a glomerulonefritis por inmunocomplejos
Abscesos Osteomielitis y Artritis Sptica

Tratamiento mg/da por 4 a 6 semanas o Gentamicina 1 mg/Kg cada 8


Se prolonga desde 4 a 6 semanas. horas EV por 2 semanas.
Primero debe erradicarse el germen, se puede usar En vlvula protsica: Cloxacilina 3 gramos cada 6 horas
tratamiento emprico: por 6 semanas + Rifampicina por 6 semanas o Gentamicina
EBA vlvula nativa: Vancomicina+Gentamicina por 2 semanas. Si es resistente se usa Vancomicina o
EBSA vlvula nativa: Ceftriaxona+Gentamicina Linezolid por 6 semanas + Rifampicina o Gentamicina por 2
semanas
Luego ajustar segn hemocultivo.
Bacilos gram negativos
Streptococo viridans, anginosus, bovis y otros Cefalosporinas de 3ra generacin o Ciprofloxacino EV +
Sensibles a penicilina: Aminoglicsido por 4 a 6 semanas
PNC sdica 5 millones cada 6 horas por 4 semanas +
Gentamicina 1 mg/Kg caa 8 horas por 2 semanas (no usar Germen desconocido
sobre 60 aos o disfuncin renal). Sub agudo: Ampicilina 3 gramos cada 6 horas EV o
La alterantiva es Ceftriaxona 2g/da por 4 semanas o PNC 5 millones cada 6 horas EV por 6 semanas +
Vancomicina 15 mg/Kg cada 12 horas por 4 semanas. Gentamicina 1 mg/Kg cada 8 horas EV, mximo por 2
Si tiene un vlvula protsica: semanas.
PNC sdica 5 millones cada 6 horas por 6 a 8 semanas Agudos: PNC 5 millones cada 6 horas EV + Cloxacilina
+ Gentamicina 1 mg/Kg cada 8 horas EV por al menos 2 3 gramos cada 6 horas por 4 a 6 semanas + Gentamicina 1
semanas. mg/Kg cada 8 horas EV mximo 2 semanas

Enterococcus spp Seguimiento con hemograma, VHS, ECO por varias


PNC 5 millones cada 6 horas EV por 6 semanas o semanas.
Ampicilina 3g cada 6 horas por 6 semanas + Gentamicina 1 Manejo quirrgico de la EI solo en caso de Agentes
mg/Kg cada 8 horas mnimo 2 semanas. Resistentes al tratamiento mdico, destruccin valvular,
Alternativa: embolizacin de grandes arterias, deterioro funcin renal,
Vancomicina 15 mg/Kg cada 12 horas o Imipenem 1 funcin cardiaca gravemente comprometida, disfuncin
gramo cada 6 horas EV o Linezolid 600 mg cada 12 horas protsica.
por 6 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg cada 8 horas por 4 Reposo en cama hasta que los signos de infeccin
6 semanas. aguda e insuficiencia cardiaca hayan cesado. La respuesta
al tratamiento mdico ocurre generalmente al tercer da .
Grupo HACEK Mortalidad EBSA: 10 a 20 %.
Ampicilina 3 gramos cada 6 horas EV por 4 semanas +
Gentamicina 1 mg/Kg cada 8 horas EV por 2 semanas Prevencin:
Alternativa: Ceftriaxona 2 gramos al da EV por 4 semanas o En los pacientes con soplo hay que mantener
Ampicilina/Sulbactam 2 gramos cada 6 horas. adecuada higiene oral, antibiticos en procedimientos
dentales, respiratorios o esofgicos, Amoxicilina 2 gramos
Staphilococos aureus una hora antes del procedimiento o Clindamicina en caso de
Sensible: Cloxacilina 3 gr. cada 6 horas o Cefazolina 2 alergia.
gr. cada 6 u 8 horas por 4 a 6 semanas + Rifampicina 600 Previo a procesos genitourinarios o intestinales bajos,
mg/da por 4 a 6 semanas o Gentamicina 1 mg/Kg cada 8 se recomienda Ampicilina 2 gramos intramuscular asociado
horas EV por 3 a 5 das. a Gentamicina 1,5 mg/Kg, 30 minutos antes de empezar el
Resistente: Vancomicina 15 mg/Kg cada 12 horas por procedimiento y 6 horas despus Ampicilina 1 gramo
4 a 6 semanas + Rifampicina 600 mg/da por 4 a 6 semanas. Intramuscular.
Si hay alergia a betalactmicos: Vancomicina 15 mg/Kg UpToDate 2012
cada 12 horas EV por 4 a 6 semanas + Rifampicina 600 Circ 2007 Basesdemedicina.cl

70
MIOCARDITIS
Afeccin cardaca por un proceso inflamatorio. En un Electrocardiograma: inespecfico, signos de pericarditis
nmero desconocido de casos, la miocarditis aguda o alteraciones inespecficas del ST o pueden aparecer
evoluciona hacia miocardiopata crnica dilatada. arritmias tanto supra como ventriculares o bloqueos.
Laboratorio: elevacin de la CPK-MB, as como de
Etiologa troponinas (no as en pericarditis aislada).
Las causas ms frecuentes son secundarias a un Radiografa de trax: normal o cardiomegalia con
proceso infeccioso viral (Coxsakie, VIH, Adenovirus), aunque congestin pulmonar.
tambin pueden ser causadas por una infeccin bacteriana Ecocardiograma: permite valorar la funcin ventricular
(Tifoidea, difteria) o protozoaria (Chagas, Toxoplasmosis), y la movilidad segmentaria.
hipersensibilidad como en la fiebre reumtica aguda o Gammagrafa con galio 67 o anticuerpos antimiosina
secundaria a agentes fsicos como la radiacin, agentes marcados con Indio 111: ayuda a identificar cambios
qumicos o frmacos. inflamatorios.
Biopsia endomiocrdica: confirma el diagnstico.
Fisiopatologa
El dao miocrdico puede ser causado por invasin Tratamiento
directa del miocardio, produccin de una toxina miocrdica, Sintomtico: tratar la insuficiencia cardaca congestiva
mediacin inmunolgica o dao directo. y las arritmias si se presentan.
Los antiinflamatorios no deben emplearse en la fase
MIOCARDITIS VRICA aguda, pero parecen ser seguros en la fase tarda. Los
Generalmente producida por virus Coxsackie B. Afecta corticoides deben evitarse en la miocarditis viral aguda, as
a poblaciones jvenes con mayor frecuencia. como el uso de inmunosupresores.
El pronstico es bueno, con mejora sin secuelas en la
Clnica mayora de los casos.
Vara desde un estado asintomtico (slo hay La miocarditis en el VIH, que en algunos casos se
alteraciones transitorias del ST y de la onda T) hasta produce por el propio virus y en otros por otros grmenes
arritmias e insuficiencia cardaca congestiva rpidamente oportunistas.
mortal.
MIOCARDITIS BACTERIANA
Suele estar precedido unas semanas antes por un
cuadro infeccioso vrico inespecfico de vas areas altas. Generalmente acompaa a una endocarditis infecciosa
Generalmente se asocia a pericarditis secundaria a la extensin de la infeccin por el anillo
La exploracin fsica es normal o inespecfica. En casos valvular.
graves, se objetivan signos de insuficiencia congestiva, Se relaciona con las infecciones por S. aureus o
tercer ruido y soplo de insuficiencia mitral. enterocococos, Trypanosoma cruzi; toxoplasmosis,
enfermedad de Lyme (borrelia) y difteria.
Diagnostico

MIOCARDIOPATAS
Son un grupo heterogneo de enfermedades que
afectan primordialmente al miocardio y no son MIOCARDIOPATA DILATADA
consecuencia de hipertensin, valvulopatas congnitas o La miocardiopata dilatada (MCD) es un sndrome
adquiridas, enfermedad coronaria o anomalas pericrdicas. caracterizado por la presencia de dilatacin de uno o ambos
Pueden dividirse segn sus causas en primarias y ventrculos con paredes de grosor normal y deterioro de la
secundarias. funcin sistlica. Su diagnstico se hace con frecuencia con
ecocardiografa.

71
La MCD evoluciona a insuficiencia cardiaca progresiva, Ventriculografa: muestra un ventrculo dilatado con
al deterioro de la funcin contrctil del ventrculo izquierdo, hipokinesia global y funcin sistlica deprimida.
arritmias ventriculares y supraventriculares, trastornos del Biopsia endomiocrdica: Slo se realiza en algunas
sistema de conduccin elctrica, tromboembolismo y ocasiones en las que se sospeche alguna etiologa
muerte, sea sbita o relacionada con la insuficiencia especfica: amiloidosis, vrica, etc. En general es
cardiaca. poco til.
Es una forma comn e irreversible de enfermedad del
msculo cardiaco, es la tercera causa ms frecuente de Tratamiento y Pronstico
insuficiencia cardiaca y la primera causa de trasplante de La mayora de los pacientes evolucionan en forma
corazn. Aunque puede afectar a todas las edades es ms crnica y progresiva hacia un deterioro funcional que
frecuente en la tercera y cuarta dcada de la vida. Tanto su termina en el fallecimiento, sea por falla cardiaca o por
incidencia como su gravedad son mayores en la raza negra arritmias (muerte sbita). Tambin pueden experimentar
y en hombres. fenmenos emblicos. En consecuencia debe efectuarse
tratamiento sintomtico de la insuficiencia cardiaca ms
Etiologa anticoagulacin a permanencia, eventual implantacin de
En muchos casos no es posible establecer la causa un desfibrilador y finalmente debe tenerse presente que
(Miocardiopata primeria idioptica o primeria), pero hay estos son pacientes candidatos a ser trasplantados. El uso
ms de 75 enfermedades especficas del msculo cardiaco de antiarrtmicos debe evitarse.
que la pueden producir. Es probable que esta condicin En casos avanzados puede requerirse el trasplante
represente una trayectoria final comn, resultado del dao cardiaco.
miocrdico producido por una variedad de mecanismos
citotxicos, metablicos, inmunolgicos, familiares e Miocardiopata alcohlica
infecciosos. Causa ms frecuente de miocardiopata dilatada
Existen varios subtipos secundarios como por secundaria. La interrupcin del consumo puede detener o
enfermedades endocrinas, txicas por alcohol o revertir el proceso.
quimioterapia, periparto, post taquicardia mantenida, Otra forma de cardiotoxicidad del alcohol es el
enfermedades del tejido conectivo, Chagas, llamado "corazn de los das de fiesta", que consiste en
hemocromatosis entre otras. taquiarritmias, sobre todo fibrilacin auricular tras la
ingesta abundante de alcohol.
Clnica
No directamente relacionadas con la magnitud de la Miocardiopata del periparto
disfuncin sistlica, pueden ser asintomticas. Tpicamente en multparas, de raza negra y mayores
Se genera una insuficiencia cardiaca de rpida de 30 aos. Generalmente ocurre en el ltimo mes del
instalacin con ausencia de valvulopata y enfermedad embarazo o primeros meses despus del parto. La causa es
coronaria. desconocida. El pronstico depende de la normalizacin o
no del tamao cardaco tras el parto.
Exmenes
Radiografa de trax: signos de insuficiencia cardaca MIOCARDIOPATIA HIPERTRFICA
izquierda
Es una enfermedad cardiaca clnicamente heterognea
Electrocardiograma: alteraciones inespecficas.
y relativamente comn, de origen gentico.
Taquicardia sinusal.
Es probablemente la ms frecuente de las MCP. En
Taquiarritmias auriculares (FA) y en ocasiones
EEUU es la causa ms comn de muerte sbita en jvenes
ventriculares.
(incluidos deportistas entrenados).
Anomalas del segmento ST y de la onda T
Se caracteriza por hipertrofia ventricular izquierda sin
Bloqueo de rama izquierda
dilatacin y sin causa evidente. Tiene dos caractersticas
Ecocardiograma: prueba diagnstica fundamental.
llamativas, la primera es que la hipertrofia suele ser
Muestra depresin de la funcin sistlica con
segmentaria, habitualmente del septum interventricular, la
dilatacin difusa (no segmentaria) de las cavidades
segunda es que esta hipertrofia septal puede causar
cardacas. Adems permite la visualizacin de
obstruccin dinmica a nivel del tracto de salida del
trombos intracavitarios, as como la existencia de
ventrculo izquierdo, dificultando su vaciamiento. En esta
cierto grado de insuficiencia mitral, y permite
afeccin la falla ventricular es fundamentalmente diastlica,
descartar causas secundarias de la miocardiopata.
secundaria a un ventrculo grueso y rgido, esta falla resulta
en una presin de llenado diastlico elevada y est

72
presente a pesar de haber un ventrculo hiperdinmico. La En pacientes con obstruccin en reposo y con
histologa muestra una prdida de la arquitectura con regurgitacin mitral est indicado efectuar profilaxis de
fibrosis importante, tambin se ve engrosamiento de las endocarditis infecciosa.
pequeas arterias coronarias intramurales. La principal causa de muerte es la muerte sbita, son
predictores de ella: edad menor de 30 aos, taquicardia
Clnica ventricular en el Holter, marcada hipertrofia ventricular,
El curso clnico es muy variable y puede ir desde sncope sin otra causa y determinados patrones genticos.
pacientes asintomticos hasta el debut sintomtico en No son predictores de muerte sbita la magnitud de los
forma de muerte sbita (a menudo en jvenes que estn sntomas, finalmente el trasplante de corazn es una
realizando algn esfuerzo fsico). En los pacientes opcin que debe tenerse presente.
sintomticos lo ms habitual es la presencia de disnea de Debe considerarse la hospitalizacin de aquellos
esfuerzo, tambin puede haber angina de pecho, fatiga, pacientes con sntomas refractarios al tratamiento mdico,
cuadros pre sincopales y sncope. con sncope o paro cardiorrespiratorio recuperado, as
Al examen fsico, la combinacin de pulso carotideo como del que desarroll fibrilacin auricular o compromiso
saltn y soplo de eyeccin en foco artico accesorio, soplo hemodinmico.
que a diferencia del originado en una estenosis valvular El seguimiento de todos, incluidos los asintomticos y
artica, no se irradia al cuello y no se asocia a pulso parvus leves, debe incluir la realizacin peridica de
e tardus. Cuando se acompaa de soplo holosistlico hacia ecocardiograma, probablemente anual.
la punta, debe pensarse que hay regurgitacin mitral,
asociacin habitual en esta enfermedad. MIOCARDIOPATIA RESTRICTIVA

Implica una insuficiencia cardaca fundamentalmente


Diagnstico diastlica debida a rigidez de pared ventricular por
El ECG con frecuencia muestra signos de hipertrofia infiltracin y fibrosis.
del ventrculo izquierdo asociados a ondas de necrosis. El Se compromete el llenado al final de la distole (como
ECG ambulatorio (Holter) puede mostrar arritmias en la pericarditis constrictiva) a diferencia del taponamiento
supraventriculares y ventriculares. cardaco, en el que se compromete toda la distole.
La Radiografa de trax mostrar discreta
cardiomegalia, aunque puede ser normal. Etiologa
El examen ms til e importante es el Ecocardiograma Primaria o idioptica.
Doppler que muestra la hipertrofia y, cuando existe, las Infiltrativa (amiloidosis, sarcoidosis, Gaucher, Hurler)
evidencias directas e indirectas de obstruccin dinmica a Enfermedad por almacenamiento (Fabry,
nivel del tracto de salida del ventrculo izquierdo. En hemocromatosis, depsitos de glucgeno)
presencia de mala ventana acstica, realizar un examen de Carcinoide
resonancia nuclear magntica. Metstasis malignas
Se recomienda hacer un tamizaje en los familiares de Radioterapia
primer grado de los pacientes conocidos y en atletas
jvenes, esto porque es la primera causa de muerte sbita Clnica
en ellos. La forma ms costo efectiva de realizarlo es con Es muy similar a la de pericarditis constrictiva:
ecocardiograma intolerancia al ejercicio, astenia, disnea y dolor precordial.
Suele ser ms llamativa la clnica de insuficiencia cardaca
Tratamiento y Pronstico derecha.
Deben evitarse los ejercicios intensos, la A la exploracin fsica, presentan signos de congestin
deshidratacin, los digitlicos, nitritos, vasodilatadores, el pulmonar y perifrica (PVY alta, edemas, hepatomegalia).
alcohol y los diurticos. Puede haber signo de Kussmaul. A la auscultacin, suele
Los betabloqueadores se han mostrado tiles en el existir tercer tono, cuarto tono o ambos.
alivio sintomtico y al igual que la Amiodarona, Signo de Kussmaul: aumento de la presin venosa
probablemente en mejora de sobrevida. Considerar central con la inspiracin
tambin el uso, asociado o no a betabloqueadores, de
diltiazem o verapamil y la disopiramida. Es muy importante Exploraciones complementarias
mantener el ritmo sinusal, incluso en caso que el paciente ECG: ondas de bajo voltaje y alteraciones inespecficas
caiga en fibrilacin auricular crnica refractaria, debe del ST y la onda T.
considerarse el uso de marcapasos bicamerales. Radiografa de trax: silueta cardaca de tamao
normal o ligera cardiomegalia.

73
Ecocardiografa: engrosamiento de ambos ventrculos, diagnstico de miocardiopata restrictiva y hacer el
con aurculas dilatadas. Pueden aparecer imgenes de diagnstico diferencial con la pericarditis constrictiva.
trombos adheridos al endocardio, sobre todo en la
fibrosis endomiocrdica. La funcin miocrdica EVOLUCIN Y TRATAMIENTO El pronstico es la progresin
sistlica es normal sintomtica inexorable.
Cateterismo: presenta elevacin de la presin No existe tratamiento posible, excepto el trasplante
telediastlica de ambos ventrculos con morfologa de cardaco.
raz cuadrada (ondas "dip platteau"); tambin estn
elevadas la presin venosa central y la presin CTO 8 Ed
pulmonar enclavada. En la presin venosa central
aparecen un seno "x" e "y" profundos.
Biopsia endomiocrdica, TAC y RNM: estas tcnicas
son tiles y a veces necesarias para confirmar el

74
PERICARDITIS AGUDA
Proceso inflamatorio que afecta al pericardio. En la Paciente presenta fiebre, asociado a dolor precordial
fase aguda se produce un exudado que puede engrosar y intenso, opresivo o urente que aumenta con movimientos
fibrosar el pericardio, cronificndose el proceso. respiratorios y disminuye al inclinar el trax hacia adelante
(Dolor pericrdico). Este dolor puede durar varios das e
Etiologa irradiarse a regiones supraclaviculares, principalmente la
1. Pericarditis Aguda Viral o Ideoptica izquierda.
La Causa ms frecuente, preferentemente en hombres Al examen se puede encontrar Taquicardia y Roce (o
jvenes, tendiente a recidivar. Se relaciona a Coxsackie B (el frote) pericrdico que suele ser sistlico, tratar de auscular
ms frecuente), ECHO vitus, Influenza, adenovirus y en espiracin prolongada en el borde paraesternal
mononucleosis. izquierdo con el paciente inclinado hacia adelante. Es un
signo patognomnico de pericarditis. No se escucha en
2. Pericarditis post infarto (Sndrome de Dressler) todos los pacientes o slo en alguna etapa de la evolucin.
Complicacin del IAM. Aparece hasta 4 semanas
despus Derrame pericrdico
Producto de la inflamacin. La sintomatologa
3. Sndrome post pericardiotomia depender de la cantidad y de la velocidad con que se
Aparece en pacientes que han sido sometidos a acumule lquido en el saco pericrdico. Puede haber
ciruga cardiaca. De evolucin benigna en la mayora de los acompaarse de fiebre.
casos que tiene a la recidiva.
Se asocia a pleuritis y neumonitis. DIAGNSTICO
Electrocardiograma
4. Pericarditis bacteriana (purulenta) Elevacin del segmento ST difuso en "colgadura"
Se ve en inmunodeprimidos y pericarditis urmica. De (cncavo hacia arriba en todas las derivaciones) con T
muy alta mortalidad (70%), con evolucin fulminante de positiva.
pocos das. Hay sepsis asociada a taponamiento cardiaco. Das despus se normaliza, la onda T se aplana y ms
adelante se negativiza.
5. Mesenquimopatas Puede haber infradesnivel del segmento PR que indica
Aparece preferentemente en: LES (20 a 40% de los inflamacin de aurculas
casos) Artritis reumatoide (menos del 10% de los casos)
Esclerodermia PAN y otras vasculitis Dermatomiositis

6. Pericarditis urmica
35% de los pacientes con IRC, 15% de los
hemodializados

7. Neoplasias
Se puede observar en 5-15% de los pacientes con
neoplasias malignas (cncer broncognico, cncer de Radiografa de trax
mama, leucemia, linfoma de Hodgkin y otros linfomas). Cardiomegalia e imagen de la silueta cardiaca difusa
Generalmente es hemorrgico, puede provocar Imagen en cantimplora o en tienda de campaa, si el
taponamiento cardiaco. derrame es abundante
Ecocardiograma
8. Postradiacin Estudio ms usado y eficaz para el diagnstico,
Puede aparecer hasta 1 ao despus. permite diferenciar entre derrame y crecimiento de
cavidades y estimar la cantidad de lquido. Puede ser
Clnica normal.

75
Laboratorio
Puede haber elevacin de la CPK e incluso de la La colchicina es eficaz en la prevencin de la recidiva,
troponina por afectacin del miocardio subyacente. si son frecuentes y rebeldes se indica la pericardiectoma.
Debe evitarse el uso de anticoagulantes por el riesgo de
TRATAMIENTO transformacin hemorrgica.
En lo posible debe ser etiolgico
Pericarditis postinfarto
Indicaciones: El tratamiento es sintomtico con analgsicos, ya que
Reposo por 3 semanas la administracin de esteroides o antiinflamatorios evita la
Controlar periodicamente cicatrizacin y complica la evolucin del infarto porque
Analgesia favorece la expansin del infarto y la ruptura de la pared
o Indometacina 25 mg cada 8 horas x 10 das ventricular.
o Paracetamol 1 g cada 8 horas
o Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas Pericarditis urmica con derrame
Corticoides Puncin y administracin de antiinflamatorios no
En paciente que no responden, Prednisona 30 a 60 esteroideos o corticoesteroides.
mg /d por 5 das Si recidiva se indica la decorticacin pericrdica

PERICARDITIS CONSTRICTIVA
Enfermedad generada por una restriccin al llenado Las manifestaciones caractersticas son producidas por
ventricular secundaria a rigidez del pericardio por la insuficiencia cardaca derecha
inflamacin, fibrosis o calcificacin.
Sntomas generales: astenia, adinamia y anorexia
Etiologa
La causa ms frecuente es desconocida (pericarditis Signos centrales:
constrictiva idioptica) El corazn suele ser de tamao normal.
La pericarditis que ms frecuentemente evoluciona Es caracterstica la ausencia de soplos y la presencia de
hacia pericarditis constrictiva es la tuberculosa un ritmo de 3 tiempos por aparicin de un chasquido
protodiastlico pericrdico (Lyan).
Fisiopatologa Signos perifricos de hipertensin venosa sistmica:
El pericardio fibrosado forma una "coraza" que impide Ingurgitacin yugular y de las venas de la cara.
la distensin diastlica del corazn. Hepatomegalia congestiva dolorosa.
El impedimento al llenado diastlico ventricular Derrame pleural derecho o bilateral (60%).
derecho tiene dos consecuencias: Ascitis recidivante.
Es un obstculo para el retorno venoso y condiciona Edema de miembros inferiores.
una elevacin de la presin venosa. Red venosa colateral del abdomen.
El ventrculo derecho no puede aumentar su gasto Pueden existir sntomas secundarios a la hipertensin
cardaco, lo que explica la ausencia de hipertensin venocapilar (disnea de esfuerzo progresiva, incluso
pulmonar. ortopnea).
El impedimento al llenado diastlico ventricular
izquierdo tiene dos consecuencias: Signos de disminucin del gasto cardaco:
Hipertensin telediastlica, que puede causar Pulso de baja amplitud.
hipertensin venocapilar pulmonar. Disminucin de la presin sistlica con cifras normales
Disminucin del gasto cardaco con cada de la presin de presin arterial diastlica (disminucin del pulso).
arterial. Pulso paradjico (de Kussmaul): aumento de la presin
venosa central con la inspiracin. Aunque es un signo
Tambin hay alteraciones de la funcin auricular y tpico de la pericarditis constrictiva, tambin puede
ventricular (no puede aumentar su volumen diastlico, se observarse en la miocardiopata restrictiva y en el
altera el mecanismo de Starling y no puede aumentar el infarto del ventrculo derecho.
gasto cardaco)
Alteracin del estado general
Clnica

76
Diagnstico siendo esto muy similar a la miocardiopata restrictiva,
Electrocardiograma doppler: las alteraciones no son precisando a veces biopsia para diferenciarlas
patognomnicas
o Complejos de bajo voltaje Diagnstico diferencial
o Alteraciones de la repolarizacin ventricular Debe hacerse con la miocardiopata restrictiva y la
(isquemia subepicrdica en derivaciones insuficiencia cardaca, para lo que se utiliza la radiografa de
precordiales) trax, la TAC, la RM, el ecocardiograma y el cateterismo
o Signos de crecimiento auricular y fibrilacin cardaco.
auricular.
Radiografa de trax: calcificaciones pericrdicas (50%) TRATAMIENTO
+ cuadro sugestivo: bueno El tratamiento definitivo consiste en la
Ecocardiograma: permite el diagnstico diferencial con pericardiectoma
la miocardiopata restrictiva Se extirpa el pericardio parietal comprendido entre
RM: ve con ms precisin el engrosamiento. ambos nervios frnicos.
Cateterismo: la presin diastlica en el ventrculo tiene La mortalidad quirrgica se encuentra en torno al 11%
una morfologa de raz cuadrada o "dip platteau", y se relaciona con la clase funcional preoperatorio

TAPONAMIENTO CARDIACO
Sndrome producido por un aumento de la presin Clnica
intracardaca secundario a derrame pericrdico que Es importante distinguir la Triada de Beck:
dificulta el llenado de los ventrculos y compromete el gasto Yugulares ingurgitadas
cardaco. Es una urgencia mdica y ocurre con cantidades Hipotensin arterial progresiva y Shock
variables de lquido pericrdico. Taquicardia con tonos apagados

Etiologa Tambin se produce Pulso paradjico: descenso mayor


Son las mismas que en la pericarditis aguda, pero las a 10 mmHg en la presin arterial sistlica durante la
ms frecuentes son: inspiracin. Puede aparecer en la pericarditis constrictiva,
Neoplasias TEP, asma grave y EPOC
Pericarditis urmica
Viral o Idioptica Diagnstico
Radiografa de trax: gran aumento de la silueta
Fisiopatologa cardaca, con forma de "cantimplora".
Cuando el derrame pericrdico llega a ser importante, Electrocardiograma:
comprime aurculas disminuyendo el retorno venoso y Alternancia en la amplitud en ondas P, QRS y T
aumentando la PVC cuando comprime la derecha y produce (Alternancia elctrica)
congestin pulmonar al oprimir la izquierda. Finalmente Disminucin de la amplitud del complejo QRS que
disminuye el volumen sistlico y cae el gasto cardiaco. vara latido ha latido.

Ecocardiograma: lo ms sensible y especfico para


confirmar el diagnstico; detecta un movimiento
paradjico de la pared del corazn.
Cateterismo.
Presin intrapericrdica igual que la de la AD.
Igualacin de presiones: son parecidas las presiones
telediastlicas de AD, VD, arteria pulmonar y presin
de enclavamiento pulmonar

77
Tratamiento S que es importante, como medida complementaria,
Pericardiocentesis expandir la volemia con suero salino, sangre o dextrano.
Debe realizarse si hay compromiso hemodinmico.
El aspecto macroscpico orienta al diagnstico: Puncin pericrdica
(transparente: pericarditis aguda benigna, hemodilisis, La va de acceso es la regin subxifoidea.
autoinmune; purulenta: pericarditis infecciosa; Posibles riesgos son: 1) reaccin vagal, 2) Laceracin
achocolatada: pericarditis amebiana; hemorragia: de una arteria coronaria que puede producir
neoplasias, TBC, ruptura cardiaca o artica) hemopericardio, 3) Laceracin de corazn (hemopericardio
Se Resuelven el 60% de los casos con una sola y taponamiento cardiaco), 4) Fibrilacin ventricular.
puncin. Puede ser necesario abrir una ventana pericrdica La aguja se introduce por debajo a la izquierda en
o tratamiento quirrgico, por falta de mejora del cuadro direccin medio-clavicular en ngulo de 45 respecto a la
clnico o por recidiva. pared abdominal, hasta alcanzar el saco pericrdico a travs
Los diurticos y los vasodilatadores estn del diafragma.
absolutamente contraindicados en el taponamiento
cardaco ya que, al disminuir la precarga, reducen el gasto
cardaco, pudiendo desencadenar un shock circulatorio.

78
La aorta en adultos mide aproximadamente 3 cms de dimetro al origen, 2,5 cms de dimetro en descendente y 1,8 a 2
cms en el abdomen.
Es ms susceptible a romperse que otros vasos, especialmente en caso de dilatacin aneurismtica, debido a que la
tensin de la pared estara incrementada. (Ley de LaPlace, tensin= presin x radio)

ANEURISMA ARTICO
Dilatacin patolgica de un segmento de vaso por insuficiencia artica cuando son de aorta ascendente y
sanguneo. El verdadero afecta las 3 capas del vaso, se comprimir VCS provocando el sndrome de vena cava
distingue del pseudoaneurisma, donde solo se dilatan superior.
ntima y media.
Los aneurismas pueden ser fusiformes cuando afectan Estudio
a toda la circunferencia o sacciformes cuando solo afectan La radiografa de trax es la primera prueba a realizar,
una porcin y evaginan de la pared vascular. se puede ver ensanchamiento mediastnico,
Los aneurisma pueden ser abdominales y torcicos, as desplazamiento o compresin de la trquea o bronquio
como tambin toracoabdominales. principal izquierdo.
Para evaluar aorta ascendente proximal y torcica
Etiologa descendente se debe emplear la ecocardiografa,
Se asocia a aterosclerosis, no est claro si es anterior o especialmente la transesofgica.
posterior a la dilatacin. Tambin puede ser causado por La TAC con contraste y la RNM son pruebas sensibles y
Sindrome de Marfn y Ehlers-Danlos, sfilis, aneurismas especficas, pueden ser tiles en aneurismas pequeos
tuberculosos, micticos que se provocan por infecciones para vigilar su evolucin.
staphiloccicas, arteritis de Takayasu, arteritis de clulas
gigantes, espondiloartropatias. Tratamiento
A su vez pueden crearse por mecanismos traumticos. Los pacientes deben recibir tratamiento
betabloqueador a largo plazo, adems de controlar la HTA
ANEURISMA DE AORTA TORCICA si hubiese.
Etiologa Cuando son aneurismas sintomticos o el dimetro
La necrosis qustica de la media es la causa ms artico supere los 6 cms, o se haya incrementado ms de 1
frecuente de aneurisma de aorta ascendente, en cambio la cm al ao debe considerarse el tratamiento quirrgico con
aterosclerosis est ms involucrado con descendentes y de implantacin de un injerto. En los casos con Sndrome de
la aorta torcica. Marfn se debe operar cuando supera los 5 cms.

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL


Evolucin
El promedio de crecimiento es 0,1 a 0,4 cms/ao, lo Dilatacin con aumento de 1,5 veces el dimetro
que es problemtico pues el riesgo de ruptura est normal.
asociado al tamao del aneurisma y presencia de sntomas, Son ms frecuentes en varones, su incidencia
aumenta considerablemente el riesgo a los 6 cms en la aumenta con la edad. Puede encontrarse en el 2% de los
ascendentes y 7 cms en la descendente. varones mayores de 50 aos.
Al menor 90% de los aneurismas mayores de 4 cms
Clnica presentan aterosclerosis y la mayora se situa bajo las
Una gran parte son arterias renales. El pronstico depende del tamao del
asintomticos, sin aneurisma.
embargo, la compresin o El riesgo de rotura de un aneurisma menor a 5 cms es
erosin de tejidos 1 a 2% a los 5 aos, y 20 40% en los mayores de 5 cms. La
adyacentes puede formacin de trombo mural en el interior predispone a
provocar dolor torcico, embolia perifrica.
disnea, tos, disfona o
disfagia, puede llefar a ICC Clnica

79
Generalmente no produce sntomas y suele La ecografa de abdomen puede delimitar las
detectarse durante una exploracin de rutina en masa dimensiones transversales y longitudinales del aneurisma,
palpable, pulstil y no dolorosa, Tambin puede ser un as como revelar trombosis mural. Adems es til para la
hallazgo radiolgico o ecogrfico. medicin seriada del tamao del aneurisma.
A medida que crecen pueden volverse dolorosos, el La TAC con contraste y la RNM son tiles para indicar
dolor anuncia la rotura y es una urgencia mdica. La rotura localizacin y tamao de los aneurismas. Es de utilidad
puede ser sin previo aviso y amenaza la vida. comparar la aorta con el dimetro de la vrtebra L3.

Estudio Tratamiento
La radiografa puede mostrar el borde calcificado del Se indica ciruga en los aneurismas que crecen con
aneurisma, pero no todos estn calcificados y no se ven. rapidez o produzcan sntomas. Si son asintomticos se
recomienda cuando su dimetro supera los 5,5 cms

DISECCIN ARTICA
Desgarro circunferencial o transversal de la ntima, Factores de Riesgo
habitualmente de la pared lateral derecha de la aorta HTA (70%), edad avanzada, enfermedad
ascendente donde hay ms friccin hidrulica. Otra aterosclertica, ciruga cardiaca previa y necrosis qustica.
localizacin frecuente es la aorta descendente justo debajo Tambin puede producirse en arteritis de Takayasu,
del ligamento arterioso arteritis de clulas gigantes o anomalas congnitas de la
El fenmeno inicial es un desgarro de la ntima con vlvula artica.
diseccin secundaria de la media o una hemorragia de la
media que diseca la ntima y la rompe. El flujo pulstil Clnica
diseca a lo largo de las lminas elsticas de la aorta y crea Es ms frecuente entre los 60 y 70 aos, ms
una falsa luz. La diseccin suele propagarse distalmente frecuente en varones.
hacia la aorta descendente y sus ramas principales, pero La diseccin aguda presenta con dolor de instauracin
tambin puede hacerlo en sentido proximal. En algunos brusca muy intenso, desgarrador asociado a diaforesis que
casos se produce una interrupcin secundaria de la ntima se ubica en cara anterior o posterior del trax, con
que provoca la reentrada de sangre desde la luz falsa a la frecuencia interescapular y se desplaza con la propagacin
verdadera. de la diseccin. Puede presentarse tambin con sncope,
Hay 2 variantes anatomopatolgicas y radiolgicas: el disnea y debilidad.
hematoma intramural y la lcera penetrante. Los Al examen puede haber hipertensin o hipotensin,
hematomas intramurales crean un cuadro clnico clsico, la desaparicin de pulso, insuficiencia artica, edema
lceras penetrantes suelen ser locales y no se acompaan pulmonar y signos neurolgicos de obstruccin de arteria
de propagacin extensa. cartida (hemiplejia, hemianestesia, paraplejia si hay
isquemia medular)
CLASIFICACIN
Como punto de referencia a la subclavia izquierda Estudio
Stanford En las de aorta ascendente, la radiografa de trax
A.- Ascendente (diseccin proximal) 60% de los casos muestra ensanchamiento de mediastino (tambin en
B.- Descendente (diseccin distal) descendente) y derrame pleural generalmente izquierdo
serosanguinolento (no indica rotura a menos que se
acompae de hipotensin).
El ECG es til para diferenciarlo de SCA. Rara vez
afecta los orificios coronarios causando un IAM.
Tambin se puede hacer ECOcardio que es muy
sensible pero es operador dependiente., TAC y/o RNM es el
examen de eleccin se puede ver flap de diseccin con
lmenes verdaderos y falsos.
La aortografa con menor sensibilidad permite hacer
adems Coronariografa si hay sospecha de cuadro
coronaria.

Tratamiento

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Primero ABC, monitorizacin hemodinmica, diuresis
y debe ingresar a UCI, si no hay hipotensin se debe tratar
de reducir la contractibilidad cardiaca y presin para
disminuir el desgarramiento. Debe usarse betabloqueador
EV de accin corta como Labetalol hasta llegar a FC de 60
lpm. En el caso de ser necesario, debe acompaarse con
infusin de nitratos para llevar la presin sistlica a 120
mmHg o menos, en el menor tiempo posible, de no poder
usarse son tiles los antagonistas del calcio o IECA.
La diseccin tipo A debe operarse de urgencia, tiene
mortalidad de 1% por hora si no se opera y el tratamiento
mdico 58% versus el 26% del tratamiento quirrgico y en
las complicadas tipo B.

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Acumulacin anormal y de rpido desarrollo de lquido subpleural posteriormente se puede producir llenado
en los componentes extravasculares del pulmn, lo que alveolar.
incluye tanto el intersticio pulmonar como los espacios En el edema pulmonar cardiognico se asume que la
alveolares (edema alveolar). Puede ser cardiognico y no permeabilidad endotelial no vara ni juega papel principal
cardiognico. en la gnesis. En los no cardiognicos el llenado alveolar
puede ser ms temprano, pues en su fisiopatologa operan
Etiologa tanto las alteraciones hidrostticas como las anormalidades
Cardiognico: todas las causas de falla ventricular funcionales y anatmicas de la membrana alvolo-capilar,
izquierda crnica pueden llevar a edema pulmonar agudo. con severa, difusa y rpida inundacin del alvolo.
Suele ser manifestacin de la exacerbacin de la falla
cardiaca crnica y los mecanismos desencadenantes Clnica
pueden ser el infarto, la emergencia hipertensiva, la Todos los sntomas son manifestacin del incremento
insuficiencia valvular aguda, miocardiopatas, del trabajo respiratorio por la disminucin de la
postcardioversin, las arritmias de reciente comienzo, distensibilidad pulmonar debido a la acumulacin de
aumento de las demandas metablicas (ejercicio, lquido en el intersticio y el edema alveolar.
hipertiroidismo), la hipervolemia (ingestin de Na, Se presenta con disnea severa, aparicin de esputo
transfusiones de sangre, embarazo). Todas estas causas (tpicamente rosado que puede ser de aspecto espumoso)
tienen como denominador comn en su gnesis la y cianosis.
alteracin de la presin hidrosttica intravascular. La diaforesis es manifestacin de la respuesta
No cardiognico: la injuria pulmonar aguda que puede adrenrgica al edema o de la pobre perfusin perifrica.
llevar al sndrome de dificultad respiratoria aguda como el Otros hallazgos clnicos ms comunes son la ortopnea, la
edema pulmonar de las alturas, el edema pulmonar taquicardia, taquipnea y el hallazgo de ruidos agregados
neurognico, el edema de re-expansin, la embola pulmonares bilaterales, con mayor frecuencia estertores y
pulmonar, neumonas infecciosas, intoxicaciones por sibilancias.
rgano fosforados, el edema asociado con los En presencia de hipervolemia o cuando el desarrollo
teroinhibidores o tocolticos, la pancreatitis aguda del edema es menos sbito, pueden encontrarse
hemorrgica y coagulacin intravascular diseminada. En ingurgitacin yugular, hepatomegalia y edemas, como
todos ellos la teora fisiopatolgica actualmente aceptada manifestacin de la falla ventricular crnica
es la del incremento de la permeabilidad vascular, con descompensada.
menor participacin de los cambios hidrostticos En el examen fsico puede encontrarse tambin
intravasculares. galope ventricular y ansiedad.

Fisiopatologa Diagnstico
Los edemas pulmonares de origen cardiognico han El diagnstico de EAP es eminentemente clnico y
sido explicados por la aparicin de un desbalance en la ley ningn complementario debe retrasar el inicio del
de Starling de los vasos. El incremento de la presin tratamiento.
hidrosttica sera el resultado de la disfuncin diastlica y 1. Las radiografas del trax muestran opacidades
sistlica del ventrculo izquierdo, que se transmitira a los moteadas que se diseminan hacia afuera, desde las
vasos venosos pulmonares y se relaciona con el incremento reas hiliares hasta los lmites perifricos de los
de la presin capilar pulmonar. pulmones, con una distribucin en "alas de mariposa".
El lquido que escapa del vaso o que no puede ser Si se trata de un edema de origen cardiognico, con
reabsorbido se localiza inicialmente en el intersticio frecuencia se observan hipertrofia ventricular izquierda
pulmonar y fluye en direccin central de manera que y vasos pulmonares aumentados de volumen. Puede
pueda ser reatrapado por los vasos linfticos pulmonares, detectarse derrame pleural y lneas B de Kerley como
cuya funcin es dirigirlo hacia las venas sistmicas. Este resultado del edema intersticial. Las lneas son marcas
factor que en condiciones normales impide el desarrollo cortas y rectas que se observan en las regiones
del edema. Si se sobrepasa la capacidad de los linfticos, el inferiores de los pulmones, causadas posiblemente, por
lquido en exceso se colecciona inicialmente en el el edema de los tabiques interlobulillares. En los
intersticio axial peribroncovascular y en el espacio

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cuadros de edema pulmonar no cardiognico, no hay
derrame pleural ni crecimiento de la silueta cardiaca. Diagnstico Diferencial
2. En los gases arteriales, si se detecta una etapa Neumonitis por aspiracin
temprana la PaO2, y la PaCO2 estn disminuidas con un Asma
pH elevado; si se est frente a una etapa avanzada la Hipersecrecin bronquial
PaO2 esta disminuida, el pH igualmente, pero la PaCO2 Enfermedad pulmonar crnica obstructiva
est aumentada. Edema pulmonar no cardiognico
3. Electrocardiograma: de gran valor para descartar un Bronconeumona
IAM. Casi siempre hay taquicardia. Pueden verse signos Sndrome de distress respiratorio del adulto
propios de la enfermedad de base, como bloqueo de
rama izquierda, hipertrofia ventricular izquierda, etc.

Edema pulmonar Agudo


Cardiognico No cardiognico
Historia de infarto o insuficiencia cardiaca. Historia, Examen Historia de aspiracin o infeccin
Bajo gasto cardiaco, tercer ruido, edema Fsico, Laboratorio pulmonar o no.
perifrico, ingurgitacin yugular. Estado hiperdinmico.
Enzimas cardiacas elevadas, BNP elevado Leucocitos elevados, pancreatitis o
peritonitis.
BNP bajo.
Silueta cardiaca alargada, infiltrado central, Radiografa de Trax Silueta cardiaca normal, infiltrado
lnea B de Kerley presente perifrico, ausencia de lneas B de
Kerley
Cmaras cardiacas aumentadas de tamao, Ecocardiograma Normal tamao de cmaras cardiacas,
baja funcin del ventrculo izquierdo transesofgico funcin del ventrculo izquierdo normal
Presin superior a 18 mmHg Cateterizacin de la Presin menor o igual a 18 mmHg
arteria pulmonar

Manejo EPA Cardiognico en caso de presentar presin sistlica menor a 90


Sentar al paciente al borde de la cama con las piernas mmHg suspender
pendientes para disminuir el retorno venoso. Los IECA se pueden utilizar como alternativa como
Oxigenoterapia para saturar mayor a 90%, se debe vasodilatador. Se puede usar Captopril 12,5 mg c/6
considerar la utilizacin de ventilacin mecnica no hrs
invasiva que disminuye el retorno venoso, disminuye Actualmente no se recomienda el uso de morfina, se
el trabajo ventilatorio, no se ha demostrado efecto ha demostrado un aumento de la necesidad de
sobre la mortalidad ventilacin mecnica, hospitalizaciones,
Nitroglicerina es la droga de primera lnea, es un requerimiento de UCI y mortalidad
venodilatador y dilatador arterial en dosia altas. Tiene La Furosemida, por mucho tiempo considerada como
un inicio rpido y corta duracin por lo que se debe frmaco de eleccin no se debe usar en forma
administrar en infusin continua. El tratamiento no inmediata porque ante la alteracin de la perfusin la
debera mantenerse ms de 24 horas porque produce disminucin del volumen circulante afectar la
tolerancia. irrigacin renal. Adems no todos los pacientes con
Se debe preparar 50 mg (1 ampolla) en 250 ml de Sol. EPA son hipervolmicos. Su efecto se inicia solo 40
Glucosada 5% iniciar a 15 ml/h (50 ug/min), se debe ir minutos despus de su administracin.
titulando cada 15 minutos, subiendo de a 3 ml/hora, Es recomendable usar este frmaco, pero no en la
el objetivo es disminuir la presin arterial en un 10%, fase aguda de presentacin.

Dr. Arellano Med UCM


Ware. NEJM 2005

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