GOBIERNO REGIONAL CAJAMARCA

DIRECCION REGIONAL DE SALUD CAJAMARCA

RED INTEGRADA DE SALUD SAN IGNACIO
MICRO RED LA COIPA

“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

EPICRISIS
Plan de atención: (A): 0-5 años (B):6-17 años (C): Gestantes (D): Adulto X (E): Ad.Focal

Servicio: CIRUGÍA GENERAL N° de cama: - N° de afiliación: 2-45735086

Nombres y Apellidos: CASTILLO JULCA ALDO Edad: 34 AÑOS

Ocupación: NINGUNA Procedencia: CASERIO BIRA BIRA

Fecha de ingreso: 20/10/2023 Fecha de alta: 20/10/2023

DIAGNÓSTICOS:
1) ABDOMEN AGUDO R100

2) APENDICITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA K359

RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA: (Enfermedad actual, Examen físico, Evolución, Exámenes auxiliares,
Tratamiento)
PACIENTE DE SEXO MASCULINO ACUDE POR DOLOR ABDOMINAL DE TIPO COLICO DE EVA : 8/10
QUE INICIO EN EPIGÁSTRICO Y LUEGO MIGRO A LA FOSA ILIACA DERECHA, REFIERE VOMITOS EN
3 OPORTUNIDADES EN SU CASA DE CONTENIDO ALIMENTICIO.
ESCALA DE ALVARADO: 5 PUNTOS

FUNCIONES VITALES: PA: 120/80 FR: 22 rpm FC: 92 lpm T: 37°C

EXAMEN FISICO:
AP. GENERAL: AMEG, AMEN, AMEH VENTILANDO ESPONTANEAMENTE
PIEL:NORMOTÉRMICA, LLENADO CAP 2".
AP. RESP: BPMV EN AMBOS CAMPOS PULMONARES NO RALES
AP CV: RCRR, NO SOPLOS.
ABDOMEN: ABDOMEN PLANO, RHA DISMINUIDOS EN TONO E INTENSIDAD, SE PALPA ABDOME
RIGIDO EN TABLA, MCBURNEY +, BLUMBERG +
NEU: LOTEP NO SIGNOS DE FOCALIZACIÓN
OBSERVACIONES REALIZADAS: SE CANALIZA VIA CON CLORURO DE SODIO AL 0.9%, SE PASA 300
CC A CHORRO LUEGO A 30 GOTAS POR MINUTO, SE INDICA OMEPRAZOL Y DIMENHIDRINATO
STAT, SE COORDINA REFERENCIA CON GRAL JAEN POR EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

EVOLUCIÓN: FAVORABLE: TÓRPIDA: X

CONDICIÓN DE ALTA: CURADO ( ) MEJORADO ( ) ALIVIADO ( ) IGUAL (X) FALLECIDO ( )

FECHA: 20/10/23

Nombres y Apellidos del Responsable de Atención: LUIS CARLOS MENESES NOVOA

SELLO DE FIRMA DEL PROFESIONAL