N° HISTORIA CLINICA

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1er APELLIDO 2do NOMBRES

Sánchez Guevara Raúl _

SERVICIO: Nefrología CAMA: 21

NOTAS DE ENFERMERÍA

FECHA Y FIRMA
HORA
18 ABRIL DE 2021
3:OO Paciente de 71 años que ingresa al servicio de Nefrología con
P.M. diagnóstico de Insuficiencia renal aguda. Consciente, orientado en
las 3 esferas, aparentemente tranquilo, normohidratado y
normocoloreado.
Se realiza la exploración física con Toma de signos vitales: PA:
130/80 mm Hg; FC: 84 por minuto, FR: 24 por minuto; Tª: 36,3ºC.
Anùrico y niveles elevados de creatina. Deterioro de la eliminacion
urinaria R/C Infeccion del tracto urinario. Durante los proximos Paola
turnos mejorara la funcion renal despues de la instauracion del Ropero
tratamiento pasando de 1 a 3 según los niveles de creatina en sangre
3:30 Valorado por el Dr. Pérez quien decide hospitalizar y realiza ordenes Paola
P.M médicas. Ropero
3:40 Se inicia oxigeno por puntas nasales a 3 litros por minuto. Paola
P.M Ropero
3:50 Se traslada a medios de diagnóstico para la realización de una Paola
P.M ecografía abdominal. Ropero
4:30 Ingresa paciente al servicio con resultado de ecografía abdominal, se Paola
P.M informa al médico especialista quien ordena la colocación de catéter
central en vena yugular para inicio de HD diaria. Ropero
5:00 Se administra prednisolona y ciclofosfamida según orden médica. Paola
P.M Ropero
5: 10 Se traslada a cirugía para la inserción de catéter venoso central. Se Paola
programan sesiones de PF alternadas con HD. Ropero
5:30 Ingresa paciente al servicio, procedente de cirugía con catéter Paola
P.M venoso central insertado en yugular izquierda, cubierto con película Ropero
de seguridad y vías cerradas.
5:40 Se toma muestra de orina para urinocultivo de control, se lleva al Paola
P.M
 laboratorio quedando pendiente resultados. Ropero
6:00 Se inicia HD con buena tolerancia del usuario y signos vitales Paola
P.M estables. Ropero
6:30P. Se administra dieta hiplogusida hiposódica. Paola
M Ropero
Paciente en la unidad en semifowler, consiente, orientado en las 3
7:00 esferas, irritable, en mejores condiciones de salud. Con oxígeno por Paola
P.M cánula nasal a 3 litros por minuto. En HD por catéter central yugular Ropero
izquierdo. Anurico, no hizo deposición. Pendiente resultados de
urocultivo y toma de muestra de sangre para control de creatinina
19 ABRIL DE 2021
8:00 Toma de signos vitales: Tensión arterial: 130/80, Frecuencia Paola
A.M cardiaca: 70, Frecuencia respiratoria: 18, Temperatura: 37,5. Ropero
9: 00 Administración de medicamentos: Furosemida 20 mg cada 8 horas, Paola
A.M Ceftriazona 1 gramo cada 12 horas, Acetaminofén 500 mg cada 6 Ropero
horas
12:00 M Toma de signos vitales: Tensión arterial: 150/90, Frecuencia Paola
cardiaca: 85, Frecuencia respiratoria: 20, Temperatura: 38,6. Ropero
4: P.M Toma de signos vitales: Tensión arterial: 155/95, Frecuencia Paola
cardiaca: 90, Frecuencia respiratoria: 18, Temperatura: 38. Ropero
8:00 Toma de signos vitales: Tensión arterial: 130/85, Frecuencia Paola
P.M cardiaca: 75, Frecuencia respiratoria: 22, Temperatura:37. Ropero

INSTRUCTIVO
Las notas de enfermería se constituyen en un documento legal que le permite al profesional describir en
forma cronológica todos los aspectos relacionados con el cuidado que brinda a los pacientes asignados y
sus familias. Las notas de la enfermera registran descriptivamente la evolución del paciente, deben
escribirse notas en cada turno.

EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBE CUMPLIR LOS ASPECTOS

SIGUIENTES:

· Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente

· Condición general del paciente tomando en cuenta su estado físico, emocional

 · Reacción a medicamentos y Tratamiento

· Condición de higiene y cuidados prestados

· Observaciones objetivas y subjetivas

· Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos

· Enseñanza impartida y apoyo brindado y evaluación del aprendizaje.

· Valoración del paciente por el personal de enfermería (ej. Palidez,

enrojecimiento de la cara, o la presencia de orina oscura o turbia.

· Intervenciones de enfermería independientes, como cuidados especiales de la piel o formación del

paciente, ejecutadas por iniciativa de la enfermera.

· Intervenciones de enfermería dependientes, como medicamentos o tratamientos prescritos por un

médico.

· Evaluación de la eficacia de cada intervención de enfermería.

· Valoraciones, procedimientos realizadas por el médico.

· Valoraciones e interconsultas realizadas por otros miembros del equipo de salud. (Consulta del
especialista, fisioterapista, trabajadora social).

En resumen, las notas de enfermería indica las razones y las actividades del cuidado de enfermería que el
paciente está recibiendo, describe lo que le está sucediendo al paciente como resultado del diagnóstico
médico. Además, se debe registrar cualquier cambio de conducta, cualquier cambio en el funcionamiento
físico y cualquier signo o síntoma físico.

Para que una nota sea completa debemos elaborarlas contestando las siguientes preguntas:

• ¿Cómo se encuentra el paciente?

• ¿Qué le observa y que refiere el paciente?
• ¿Qué le hace?
• ¿Cómo lo deja?

Los aspectos que se evalúan en la redacción de las notas de enfermería son:

•Que sean sistemáticas
•Lógicas
•Claras, concretas, precisas.
•Breves
•Objetivas
•La narración con orden lógico
•El vocabulario técnico y lenguaje claro
•Evitar abreviaturas

USO DE LA TINTA
Todas las anotaciones de la historia del paciente se realizan con tinta oscura de forma que el registro sea
permanente y pueden identificarse los cambios. Las anotaciones han de ser legibles, y que se entienda con
facilidad.

EXACTITUD
Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactos y correctos. Las anotaciones exactas consisten
en hechos u observaciones exactas, en lugar de opiniones o interrupciones de una observación. Una
escritura correcta es esencial para la exactitud del registro. Si no se está seguro de cómo se escribe una
palabra debe consultar un diccionario.

INTEGRIDAD
La información que se registre ha de ser completa y útil para el paciente, los médicos, otras enfermeras y
trabajadores que intervengan en la asistencia sanitaria. La historia del paciente puede utilizarse para
identificar el tipo de cuidado administrativo. Una anotación completa para un paciente que ha vomitado
(comprende la hora, la cantidad, el color y el olor del vómito, y cualquier otro dato sobre el paciente).
Importancia de las Notas de Enfermería

· Poder evaluar la evolución de la enfermedad del paciente

· Sirve de información al equipo de salud como documento científico y legal
· Se puede identificar las necesidades del paciente

Recordatorio Importante: Desde el punto de vista legal una nota de enfermería bien redactada y elaborada
a tiempo servirá como respaldo al momento de deducir responsabilidades en el cuidado del paciente,
puede ser arma de dos filos la cual puede salvarte o incriminarte, ya que el expediente clínico es un
instrumento de registro con implicaciones legales y la hoja de anotaciones de enfermería está incluida en
el.

NOTAS DE ENFERMERIA

Definiciones:

La Historia Clínica: "Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados
por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por
terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley 1".

a. Registro de Enfermería: Entiéndase por registro de enfermería los documentos específicos que hacen parte de
la
historia clínica en los cuales se registran cronológicamente la situación, evolución y seguimiento del estado de
salud e intervenciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que el
personal de enfermería brinda, a los sujetos de cuidado:, a la persona, a la familia y la comunidad2.

b. Notas de Enfermería: Es un documento en el cual se registra en forma objetiva, clara, concreta, comprensible y
sistemática de los hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y cuidados brindados a la persona, familia o
comunidad, inmediatamente después de su realización.

Las notas de enfermería deben ajustarse a los principios éticos de la verdad, la privacidad, respeto al paciente y
debe tener en cuenta todas las implicaciones legales que exige este documento.

En la Historia clínica se observan unos elementos que la caracterizan, los cuales se analizaran a continuación:

1. Es un documento privado. Por documento se entiende todo objeto mueble que incorpore un escrito o unos
datos que para estos efectos puede estar firmado y tiene capacidad probatoria.

El carácter de privado hace referencia a que el documento no requiere de formalidades legales diferentes a la de
la firma del autor, no es otorgado por funcionario público en ejercicio de sus funciones, ni por notario.

2. Es obligatorio. Esto quiere decir que todos aquellos profesionales, técnicos y auxiliares que en razón de su
profesión u oficio estén vinculados con el caso clínico en particular deberán registrar sus observaciones,
conceptos, decisiones y resultados de las acciones de salud desarrolladas.

3. La Historia Clínica es objeto del secreto profesional, pues es deber de todos los profesionales que intervengan
en el caso clínico guardar reserva de lo que se haya visto, oído y comprendido por razón del ejercicio profesional.

4. La Historia Clínica pertenece al paciente y sólo puede ser conocida por terceros, previa la autorización del
paciente, la familia o su representante legal en los casos previstos por la Ley.

Las notas de enfermería encierran los mismos elementos de la Historia Clínica y se deberá diligenciar teniendo en
cuenta las siguientes condiciones:

* Adoptar los formatos y medios de registro que respondan a las necesidades de información que se deba
mantener acerca de los cuidados de enfermería que se brindan a los sujetos de cuidado, según los niveles de
complejidad sin perjuicio del cumplimiento de las normas, de las directrices institucionales o de autoridades
competentes3

* Realizar los registros inmediatamente después de proporcionar el cuidado, identificando claramente la actividad
o procedimiento.

* Describir en forma clara, legible, sin tachaduras, enmendaduras, sin utilizar siglas y sin dejar espacios en
blanco.
*Cada anotación debe llevar la fecha y hora en que se realiza con el nombre completo y firma del autor de la
misma.

* Describir objetivamente el comportamiento y reacciones del sujeto de cuidado

*Al realizar el registro evite caracterizar las conductas del sujeto de cuidado con adjetivos poco gratos o
irrespetuosos como obstinado, repugnante, ofensivo, desagradable, grosero.

* Corrija debidamente las anotaciones incorrectas, trazando una línea sobre la anotación y escribiendo al lado de
esta "anotación incorrecta" o "no válida" y firmar a continuación.

* Los borrones pueden ser interpretados como falsificación de registros y pueden ser calificados como una prueba
de negligencia consciente desde el punto de vista legal.

* En caso de atender, en caso de urgencia, una prescripción médica verbal se debe hacer una transcripción
detallada de la misma, inmediatamente, especificando: la fecha, hora y nombre del médico, medio de
comunicación y la prescripción. No olvidar hacerla registrar por el médico.

* Las notas de enfermería deben ajustarse a la verdad, proteger la reserva de la historia clínica, la privacidad e
intimidad del paciente.

* Las notas de enfermería deben fomentar el colegaje y el trabajo interdisciplinario, respetuoso, con miras a
asegurar la calidad del cuidado de enfermería que se proporciona al sujeto de cuidado.

RESPONSABILIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA

Las notas de enfermería presumen la veracidad de los datos y como ya se dijo, desde la dimensión legal, al igual
que la historia clínica es un documento con capacidad probatoria por excelencia, objeto de análisis e
investigación dentro de los procesos de responsabilidad profesional, es aconsejable que las enfermeras
diligencien no solamente las notas de enfermería de aquellos pacientes que consideren críticos sino, también los
otros registros de enfermería como el registro del control de líquidos, de medicamentos, de signos vitales, etc.,
teniendo en cuenta el acto de cuidado de enfermería, ya que la constancia escrita del acto de cuidado no

solamente refleja el ejercicio profesional sino es la prueba de los lineamientos humanos, éticos, técnicos y
científicos desarrollados. Recordemos que el acto de cuidado que no se registra significa que no se realizó en
términos jurídicos.

Por ser los Registros y las Notas de Enfermería documentos privados, estos pueden ser objeto de los siguientes
tipos del Código Penal:

¢ Artículo 289. Falsedad en documento privado. El que falsifique documento privado que pueda servir de prueba,
incurrirá, si lo usa en prisión de uno (1) a seis (6) años
¢ Artículo 293. Destrucción, supresión y ocultamiento de documento privado. El que destruya, suprima u oculte
total o parcial un documento privado que pueda servir de prueba, incurrirá en prisión de uno (1) a seis (6) años4.
Es importante tener en cuenta que la gran mayoría de veces los errores en el ejercicio profesional son de
modalidad "culposa", es decir por la infracción al deber objetivo de cuidado que la enfermera debió haber
previsto por ser previsible o que habiéndolo previsto confió en poderlo evitar, que es diferente a la modalidad de
la conducta de los dos tipos mencionados anteriormente, la cual es "el dolo" (intensión).

Debido a que las enfermeras en el ejercicio profesional se ven obligadas a delegar algunas actividades a las
auxiliares de enfermería, por la imposibilidad de dar cuidado directo en algunos servicios, es aconsejable dar
instrucción al personal sobre la forma idónea y responsable del diligenciamiento de los registros de enfermería.
De todos modos el Profesional de Enfermería debe supervisar y orientar al personal auxiliar para que hagan notas
de enfermería correctas.

BIBLIOGRAFÍA:

Resolución Número 1995 de 1999. Ministerio de Salud

Régimen Penal Colombiano, Legis 2001
Yepes Restrepo Sergio. Responsabilidad Civil Médica. Cuarta Edición. 1996

Autoras:
Magistradas Gloria Inés Prieto de Romano
María Teresa Chavarro Barreto