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Pappano & Wier:FISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR

White, Harrison y Mehlmann:FISIOLOGÍA ENDOCRINA Y REPRODUCTIVA

Hudnall:HEMATOLOGÍA: UN ENFOQUE FISIOPATOLÓGICO

Fisiología
Gastrointestinal
9° EDICIÓN

Leonard R. Johnson, doctorado

Profesor Distinguido, Departamento
Emérito de Fisiología
Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de
Tennessee Memphis, Tennessee
1600 John F. Kennedy Blvd.
calle 1800
Filadelfia, PA 19103-2899

FISIOLOGÍA GASTROINTESTINAL, NOVENA EDICIÓN ISBN: 978-0-323-59563-6

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Número de control de la Biblioteca del Congreso: 2018943594

Estratega de contenido:Marybeth Thiel

Especialista en desarrollo de contenido:Marybeth
Thiel Gerente de Servicios Editoriales:shereen jamel
Gerente de proyecto sénior:Kamatchi Madhaván
Dirección de diseño:ryan cocinero

Impreso en los Estados Unidos de América

El último dígito es el número de impresión: 9 8 7 6 5 4 3 2 1


La primera edición deFisiología Gastrointestinalapareció en 1977.
Se desarrolló como resultado de las experiencias docentes de los
autores y la necesidad de un libro sobre fisiología gastrointestinal
escrito y diseñado para estudiantes de medicina y estudiantes de
posgrado principiantes. Esta novena edición está dirigida al mismo
público. Nuevos en esta edición son los problemas de
autoaprendizaje de final de capítulo.
Los principales cambios en la octava edición fueron la adición
de una lista de "Objetivos" al comienzo de cada capítulo y recuadros
de "Aplicaciones clínicas" dentro de los capítulos. Espero que los
objetivos de aprendizaje proporcionen una guía para los conceptos
importantes y sean una ayuda para comprenderlos. El material
presentado como aplicaciones clínicas pretende enfatizar la
importancia de algunas de las ciencias básicas, brindar cierta
perspectiva y aumentar el interés de los estudiantes.
Agradezco a mis propios alumnos por señalar
formas de mejorar el libro. Numerosos colegas de otras
facultades de medicina e instituciones profesionales
también han añadido sus sugerencias y críticas.
Agradezco su interés y ayuda, y espero que quien tenga
críticas a esta edición o sugerencias para mejorar
futuras ediciones me las transmita.
PREFACIO
En las ediciones uno a siete, los capítulos de motilidad
fueron escritos por el Dr. Norman W. Weisbrodt, quien ya se
jubiló. Le agradezco que me haya permitido usar su material
como mejor me pareció.
Me gustaría agradecer a HJ Ehrlein y Michael Schemann por
permitirnos generosamente vincular los videos a los que se
hace referencia en los Capítulos 4 y 5, que aparecen en el sitio
web de la Technische Universität München (http://
humanbiology. wzw.tum.de/index.php?id=4&L=1). La
videofluoroscopia sobre la motilidad gastrointestinal de perros,
cerdos y ovejas se realizó durante los estudios científicos de HJ
Ehrlein y sus colegas durante un período de 25 años. Este
proyecto de video fue apoyado por una subvención educativa
de la Fundación de Investigación Janssen.
Finalmente, agradezco a la Sra. Marybeth Thiel de Elsevier
por sus sugerencias y su ayuda con las comunicaciones y el
trabajo organizativo que son una parte necesaria de dicho
proyecto.
leonard r. johnson
v
CONTENIDO

Capitulo 1 - Regulación: Péptidos del Tracto Gastrointestinal

Capitulo2 - Regulación: Nervios y Músculo Liso
Capitulo3 - Tragar
Capitulo4 - Vaciado gástrico
Capitulo5 - Motilidad del Intestino Delgado
Capitulo6 - Motilidad del Intestino Grueso
Capitulo7 - Secreción salival
Capitulo8 - Secreción gástrica
Capitulo9 - Secreción pancreática
Capitulo10 - Secreción de bilis y función de la vesícula biliar
Capitulo11 - Digestión y Absorción de Nutrientes
Capitulo12 - Absorción de líquidos y electrolitos
Capitulo13 - Regulación de la Ingesta de Alimentos

v
 Regulación: Péptidos de la
OBJETIVOS
• Describir las cuatro funciones principales del tracto
gastrointestinal (GI).
• Comprender las diferencias y el significado de los agentes
endocrinos, paracrinos y neurocrinos.
• Identificar las principales hormonas gastrointestinales, sus funciones, sitios de
liberación y estímulos para su liberación.
• Identificar los neurocrinos importantes y sus funciones
en el tracto GI.
Las funciones del tracto gastrointestinal (GI) están reguladas por
péptidos, derivados de aminoácidos y una variedad de mediadores
liberados por los nervios. Todas las hormonas gastrointestinales
son péptidos, pero es importante darse cuenta de que no todos los
péptidos que se encuentran en la mucosa del tracto digestivo son
hormonas. Los péptidos GI trac se pueden dividir en endocrinos,
paracrinos y neurocrinos, dependiendo del método por el cual el
péptido se entrega a su sitio objetivo.
endocrinos, ohormonas,se liberan a la circulación general y
llegan a todos los tejidos (a menos que estas sustancias sean
excluidas del cerebro por la barrera de lluvia sanguínea). La
especificidad es una propiedad del propio tejido tauget. Los
receptores específicos, que reconocen y se unen a la hormona,
están presentes en sus tejidos diana y están ausentes de otros. Hay
cinco hormonas GI establecidas; además, algunos péptidos GI se
liberan de las células endocrinas a la sangre pero no tienen una
función fisiológica conocida. Por el contrario, se han aislado varios
péptidos del tejido mucoso y tienen potentes efectos
gastrointestinales, pero no se ha encontrado ningún mecanismo
para su liberación fisiológica. Los miembros de estos dos últimos
grupos se clasifican como hormonas candidatas.
paracrinosse liberan de las células endocrinas y se difunden a
través del espacio extracelular hasta los tejidos diana. Sus efectos
están limitados por las cortas distancias necesarias para la difusión.
Sin embargo, estos agentes pueden afectar grandes áreas del
tracto digestivo en virtud de la distribución dispersa y abundante de
las células que los contienen. Un agente paracrino también puede
actuar sobre las células endocrinas. Así un paracrino puede
Tracto gastrointestinal
• Identificar los paracrinos importantes y sus funciones
en el tracto GI.
• Comprender las causas y la fisiología resultante del trinoma
gaseoso (síndrome de Zollinger-Ellison) y el cólera
pancreático (drome de Werner Morris).
liberar o inhibir la liberación de una sustancia endocrina,
regulando así en última instancia un proceso alejado de su
origen. La histamina, un derivado del aminoácido histidina, es
un importante agente regulador que actúa como paracrino.
Algunos péptidos GI se encuentran en los nervios y pueden
actuar comoneurocrinoso neurotransmisores. Se libera un
neurocrino cerca de su tejido objetivo y solo necesita difundirse a
través de un breve espacio sináptico. Los neurocrinos posiblemente
pueden estimular o inhibir la liberación de endocrinos o paracrinos.
acetilcolina(ACh), aunque no es un péptido, es un importante
neurorregulador en el tracto GI. Una de sus acciones es estimular la
secreción de ácido de las células parietales gástricas.
CARACTERÍSTICAS GENERALES
El tracto GI es el órgano endocrino más grande del cuerpo y sus
hormonas fueron las primeras en ser descubiertas. La palabra
Hormonafue acuñado por WB Hardy y utilizado por Starling en 1905
para describir la secretina y la gastrina y transmitir el concepto de
mensajeros químicos transmitidos por la sangre. Las hormonas
gastrointestinales se liberan de la mucosa del estómago y del
intestino delgado por actividad nerviosa, distensión y estimulación
química coincidentes con la ingestión de alimentos. Liberadas en la
circulación portal, las hormonas GI pasan a través del hígado hasta
el corazón y regresan al sistema digestivo para regular sus
movimientos, secreciones y crecimiento. Estas hormonas también
regulan el crecimiento de la mucosa del estómago y del intestino
delgado y grueso, así como el crecimiento del páncreas exocrino.
1
2 CAPÍTULO 1Regulación: Péptidos del Tracto Gastrointestinal
Los péptidos GI tienen muchos tipos diferentes de acciones. Sus
efectos sobre la secreción de agua, electrolitos y enzimas son bien
conocidos, pero también influyen en la motilidad, el crecimiento y la
liberación de otras hormonas, así como en la absorción intestinal.
Muchas de estas acciones se superponen; dos o más péptidos GI
pueden afectar el mismo proceso en la misma dirección, o pueden
inhibirse entre sí. Muchas de las acciones demostradas de estos
péptidos son farmacológicas y no ocurren en circunstancias
normales. Este capítulo se ocupa principalmente de los efectos
fisiológicos de los péptidos GI.
Las acciones de los péptidos GI también pueden variar tanto en
grado como en dirección entre especies. Las acciones discutidas en
el resto de este capítulo son las que ocurren en humanos.
DESCUBRIMIENTO
Se requieren cuatro pasos para establecer la existencia de una
hormona GI. Primero, se debe demostrar que un evento fisiológico
como una comida proporciona el estímulo a una parte del tracto
digestivo que posteriormente altera la actividad en otra parte. En
segundo lugar, el efecto debe persistir después de que se hayan
cortado todas las conexiones nerviosas entre las dos partes del
tracto GI. En tercer lugar, del sitio de aplicación del estímulo debe
aislarse una sustancia que, cuando se inyecta en la sangre, imite el
efecto del estímulo. En cuarto lugar, la sustancia debe identificarse
químicamente y su estructura debe confirmarse mediante síntesis.
Cinco péptidos GI han alcanzado el estado completo como
hormonas. Son secretina, gastrina, colecistoquinina (CCK),
péptido inhibidor gástrico (GIP) y motilina. También hay una
extensa lista de hormonas “candidatas” cuyo significado no ha
sido establecido. Esta lista incluye varios péptidos
químicamente definidos que tienen acciones significativas en
fisiología o patología pero cuyo estado hormonal no ha sido
probado. Estos son el polipéptido pancreático, la neurotensina
y la sustancia P. Además, se han identificado dos hormonas
conocidas, el glucagón y la somatostatina, en la mucosa del
tubo digestivo; actualmente se está investigando su posible
función como hormonas gastrointestinales. Algunos de estos
péptidos funcionan fisiológicamente como paracrinos o
neurocrinos. Otro péptido GI,Grelina,se libera del cuerpo del
estómago y funciona como una hormona para regular la
ingesta de alimentos. Este tema está cubierto enCapítulo 13.
La secretina, la primera hormona, fue descubierta en 1902
por Bayliss y Starling y fue descrita como una sustancia,
liberada de la mucosa duodenal por el ácido clorhídrico, que
estimulaba la secreción de bicarbonato y líquido pancreático.
Jorpes y Mutt lo aislaron e identificaron su secuencia de
aminoácidos en 1966. Bodanszky y sus colaboradores lo
sintetizaron ese mismo año.
Edkins descubrió la gastrina en 1905, declarando a la Royal
Society que “en el proceso de absorción de los alimentos digeridos
en el estómago, una sustancia puede separarse del estómago”.
células de la membrana mucosa que, al pasar a la sangre o a la
linfa, más tarde estimulan las células secretoras del estómago a la
actividad funcional”. Durante 43 años los investigadores estuvieron
preocupados por la controversia sobre la existencia de la gastrina.
El debate se intensificó cuando Popielski demostró que la
histamina, una sustancia ubicua presente en grandes cantidades en
todo el cuerpo (incluida la mucosa gástrica), era un potente
secretagogo gástrico. En 1938, Komarov demostró que la gastrina
era un polipéptido diferente de la histamina. En 1964, Gregory y sus
colegas habían extraído y aislado gastrina de cerdo; Kenner y su
grupo lo sintetizaron el mismo año. Después de 60 años se
cumplieron todos los criterios para establecer la existencia de una
hormona GI.
En 1928 Ivy y Oldberg describieron un mecanismo humoral para
la estimulación de la contracción de la vesícula biliar iniciada por la
presencia de grasa en el intestino. La hormona fue nombrada
colecistoquininadespués de su acción primaria. La única
controversia que involucró a CCK fue leve sobre la nomenclatura.
En 1943, Harper y Raper describieron una hormona liberada por el
intestino delgado que estimulaba la secreción de enzimas
pancreáticas y, en consecuencia, la llamaronpancreozimina.Cuando
Jorpes y Mutt llevaron a cabo la purificación de estas dos sustancias
en 1968, se hizo evidente que ambas propiedades residían en el
mismo péptido. Por conveniencia y porque fue la primera acción
descrita, esta hormona se llamaCCK.
En 1969, Brown y sus colaboradores describieron la purificación
de una poderosa enterogastrona de la mucosa intestinal.
Enterogastrona literalmente significa una sustancia del intestino.
(entero-)que inhibe(-uno)el estómago(gastr-).Para 1971, este
péptido había sido purificado, aislado, secuenciado y nombrado
péptido inhibidor gástricopor su capacidad para inhibir la secreción
gástrica. Liberado de la mucosa intestinal por la grasa y la glucosa,
el GIP también estimula la liberación de insulina. Tras la prueba de
que la liberación de insulina era una acción fisiológica del péptido,
GIP se convirtió en la cuarta hormona GI. El efecto insulinotrópico
de GIP requiere cantidades elevadas de glucosa sérica. Por esta
razón, y porque es dudoso que los efectos inhibitorios del péptido
sobre el estómago sean fisiológicos, se ha sugerido cambiar su
nombre apéptido insulinotrópico dependiente de glucosa. En
cualquier caso, todavía se le conoce comoGIP.
Brown y sus colaboradores también describieron la purificación
de la motilina a principios de la década de 1970. La motilina es un
péptido lineal de 22 aminoácidos purificado del intestino delgado
superior. Durante el ayuno se libera cíclicamente y estimula la
motilidad GI superior. Su liberación está bajo control neural y
explica el complejo mioeléctrico migratorio interdigestivo.
QUÍMICA
Las hormonas GI y algunos péptidos relacionados se pueden dividir
en dos familias estructuralmente homólogas. El primero consiste en
gastrina (Figura 1.1) y CCK (Figura 1.2). Los cinco aminoácidos
carboxilo terminales (C-terminal) son idénticos en estos dos
 CAPÍTULO 1Regulación: Péptidos del Tracto Gastrointestinal 3

1 2 3 4 5 6–10 11 para una reacción de amidación que da como resultado la

piro gly Pro TRP Leu (Glú)5 ala formación de la gastrina amidada madura. El resto amida C-
terminal es necesario para la actividad biológica completa
12 13 14 15 dieciséis 17 mediada por los receptores de gastrina/CCK-2. Los receptores
para CCK y gastrina se denominaron originalmente receptores
Tyr gly TRP Reunió Áspid fe NUEVA HAMPSHIRE2
CCK-A y CCK-B, respectivamente; la nomenclatura se ha
cambiado a CCK-1 y CCK-2. G-Gly no estimula el receptor de
R Fragmento mínimo para una actividad intensa gastrina/CCK-2, sino que activa su propio receptor, lo que
conduce a la activación de la quinasa Jun y los efectos tróficos.
CCK, que tiene 33 aminoácidos, contiene un residuo de tirosilo
Gastrina I, R H piro piroglutamil
sulfatado en la posición 7 desde el extremo C-terminal (ver Figura 1.2).
Gastrina II, R ASI QUE3H
CCK puede activar los receptores de gastrina (p. ej., aquellos para la
Figura 1.1Estructura de la pequeña gastrina humana (G 17). secreción de ácido, también llamados receptores CCK-2); la gastrina
puede activar los receptores CCK (p. ej., los de la contracción de la
vesícula biliar, también llamados receptores CCK-1). Sin embargo, cada
1 2 3 4 5 6 7 8 9 hormona es más potente en su propio receptor que en los de su
homólogo. La CCK siempre es de naturaleza sulfatada, y la desulfatación
Lys ala Pro Ser gly Argentina valle Ser Reunió
produce un péptido con el patrón de actividad de la gastrina. El
10 11 12 13 14 15 dieciséis 17 18 fragmento mínimamente activo para el patrón de actividad de CCK es,
por lo tanto, el heptapéptido C-terminal.
isla Lys Asn Leu Gln Ser Leu Asp Pro
En resumen, los péptidos que pertenecen a la familia gastrina/
19 20 21 22 23 24 25 26 CCK que tienen un residuo de tirosilo en la posición 6 desde el
extremo C-terminal o uno no sulfatado en la posición 7 poseen el
ser su Argentina Isla Ser Áspid Argentina Áspid
patrón de actividad de la gastrina y actúan sobre los receptores
27 28 29 30 31 32 33 CCK-2. contracción de la vesícula biliar. Los péptidos con un residuo
de tirosilo sulfatado en la posición 7 actúan sobre los receptores
CCK-1, tienen potencia colecistocinética y son estimuladores débiles
Tyr conoció gly Trp se reunió con Asp Phe NH2
de la secreción de ácido gástrico. Obviamente, el propio
Idéntico a la gastrina
ASI QUE3H
tetrapéptido y todos los fragmentos de menos de siete
aminoácidos de largo poseen actividad similar a la gastrina.
El segundo grupo de péptidos es homólogo a la secretina e
Fragmento mínimo para el patrón de actividad CCK
incluyepéptido intestinal vasoactivo(VIP), GIP y glucagón,además
Figura 1.2Estructura de la colecistoquinina porcina (CCK).
de secretina (Figura 1.3). La secretina tiene 27 aminoácidos, todos
los cuales son necesarios para una actividad sustancial. El glucagón
hormonas Toda la actividad biológica de la gastrina puede ser pancreático tiene 29 aminoácidos, 14 de los cuales son idénticos a
reproducida por los cuatro aminoácidos C-terminales. Este los de la secretina. Se ha aislado inmunorreactividad similar al
tetrapéptido, entonces, es el fragmento mínimo de gastrina glucagón del intestino delgado, pero la importancia fisiológica de
necesario para una fuerte actividad y es aproximadamente una estaenteroglucagónno se ha establecido. El glucagón no tiene un
sexta parte de la actividad de la molécula completa de 17 fragmento activo y, como la secretina, se requiere la molécula
aminoácidos. El sexto aminoácido del extremo C de la gastrina es la completa antes de que se observe actividad alguna. La evidencia
tirosina, que puede o no estar sulfatada. Cuando está sulfatada, la indica que la secretina existe en forma de hélice; por tanto, la
hormona se llamagastrina II. Ambas formas ocurren con igual secuencia completa de aminoácidos puede ser necesaria para
frecuencia en la naturaleza. El amino-terminal (N-terminal) de la formar una estructura terciaria con actividad biológica.
gastrina es piroglutamil, y el C-terminal es fenilalamida
2
(verFigura GIP y VIP tienen cada uno nueve aminoácidos que son idénticos a los
1.1). El grupo NH que sigue a Phe no significa que este sea el de la secretina. Cada uno tiene muchas de las mismas acciones que las
extremo N; más bien, indica que este aminoácido C-terminal está de la secretina y el glucagón. Este grupo de péptidos se analiza con
amidado. Estas alteraciones en la estructura protegen a las mayor detalle más adelante en el capítulo.
moléculas de las aminopeptidasas y carboxipeptidasas y permiten La mayoría de las hormonas peptídicas son heterogéneas y se
que la mayoría de ellas pasen por el hígado sin ser inactivadas. presentan en dos o más formas moleculares. Se ha demostrado que la
La gastrina se sintetiza primero como un gran precursor gastrina, la secretina y la CCK existen en más de una forma. La gastrina
biológicamente inactivo llamado progastrina. Una extensión de se aisló originalmente de la mucosa antral del cerdo como un
glicina (G-Gly) de gastrina se forma luego por procesamiento heptadecapéptido (verFigura 1.1), que ahora se conoce como pequeña
endoproteolítico dentro de las células G. G-Gly es el sustrato gastrina (G 17). Representa el 90% de la gastrina antral.
4 CAPÍTULO 1Regulación: Péptidos del Tracto Gastrointestinal

* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
secretina (27) His – Ser –Asp – Gly –Thr – Phe–Thr – Ser – Glu – Leu– Ser – Arg – Leu – Arg – Asp–
VIP (28) Ala-Val- Asp– Asn– Tyr – Thr – Lis-
GIP (42) Tyr-Ala-Glu- Isla – Asp- Tyr- Isla – Ala – Met

Glucagón (29) gln- Asp- Tyr- Lys-Tyr-Leu

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
secretina Ser – Ala – Arg –Leu– Gln –Arg –Leu –Leu– Gln – Gly –Leu –Val –NH2– Gln –

VIP Met – Ala – Val – Lys – Lys – Tyr – Asn – Ser – Ile – Leu– Asn – NH2–
GIP Lys – Isla gln- Asp– Phe –Val – Asn –Trp – Leu – Ala – Gln – 14 más
Glucagón Arg- ala - Asp –Phe–Val – Trp- Met – Asp –Thr

* Residuos de aminoácidos totales

Los espacios en blanco indican residuos idénticos a los de la secretina.

Figura 1.3Estructuras de la familia de péptidos de la secretina.GIP, Péptido inhibidor gástrico;VIP, péptido intestinal
vasoactivo.

Yalow y Berson demostraron la heterogeneidad al demostrar que el
componente principal de la inmunoactividad de la gastrina en el suero
era una molécula más grande a la que llamaron gastrina grande. En el
aislamiento, se encontró que la gastrina grande contenía 34
aminoácidos; por lo tanto, se llama G 34. La tripsina divide G 34 para
producir G 17 más un heptadecapéptido diferente de G 17. Por lo tanto,
G 34 no es simplemente un dímero de G 17. Se ha aislado una molécula
de gastrina adicional (G 14) del tejido y contiene el tetradecapéptido C-
terminal de la gastrina. La evidencia actual indica que la mayor parte de
G 17 se produce a partir de pro G 17 y la mayor parte de G 34 se deriva
de pro G 34. Por lo tanto, G 34 no es un intermediario necesario en la
producción de G 17.
Durante el estado interdigestivo (basal), la mayor parte de la gastrina
sérica humana es G 34. A diferencia de la de otras especies, la mucosa
duodenal de los humanos contiene cantidades significativas de gastrina.
Esto es principalmente G 34 y se libera en pequeñas cantidades durante
el estado basal. Después de una comida, se libera una gran cantidad de
gastrina antral, principalmente G 17, y proporciona la mayor parte del
estímulo para la secreción de ácido gástrico. Se liberan cantidades más
pequeñas de G 34 de la mucosa antral y duodenal. G 17 y G 34 son
equipotentes, aunque la vida media de G 34 es de 38 minutos y la de G
17 es de aproximadamente 7 minutos. La concentración plasmática de
gastrina en humanos en ayunas es de 10 a 30 pmol/L, y se duplica o
triplica durante la respuesta a una comida mixta normal.
DISTRIBUCIÓN Y LIBERACIÓN
Las hormonas GI se encuentran en células endocrinas
dispersas por toda la mucosa GI desde el estómago hasta el
colon. Las células que contienen hormonas individuales no se
agrupan sino que se dispersan entre las células epiteliales.
La naturaleza de esta distribución hace que sea prácticamente
imposible eliminar quirúrgicamente la fuente de una de las
hormonas GI y examinar el efecto de su ausencia sin
comprometer la función digestiva del animal.
Las células endocrinas del intestino son miembros de un sistema
ampliamente distribuido denominadodescarboxilación de captación de
precursor de amina(Células APUD). Todas estas células se derivan de
células programadas neuroendocrinas que se originan en el ectoblasto
embrionario.
Las distribuciones de las hormonas GI individuales se
muestran enFigura 1.4. La gastrina es más abundante en la
mucosa antral y duodenal. La mayor parte de su liberación en
condiciones fisiológicas es del antro. Secretina, CCK, GIP y
motilina se encuentran en el duodeno y el yeyuno.
Ultraestructuralmente, las células endocrinas gastrointestinales
tienen gránulos que contienen hormonas concentrados en sus
bases, cerca de los capilares. Los gránulos se descargan, liberando
así sus hormonas en respuesta a eventos que son el resultado
directo o indirecto de estímulos neurales, físicos y químicos
asociados con la ingestión de una comida y la presencia de esa
comida en el tracto digestivo. Estas células endocrinas tienen
microvellosidades en sus bordes apicales que presumiblemente
contienen receptores para tomar muestras del contenido luminal.
Tabla 1.1enumera los estímulos que son liberadores fisiológicamente
importantes de las hormonas gastrointestinales. La gastrina y la motilina
son las únicas hormonas que se ha demostrado que se liberan
directamente mediante estimulación neural. La proteína en forma de
péptidos y aminoácidos individuales libera gastrina y CCK. Los ácidos
grasos que contienen ocho o más átomos de carbono o sus
monoglicéridos son los estímulos más potentes para la liberación de
CCK. La grasa debe descomponerse en una forma absorbible antes de la
liberación de CCK, lo que proporciona evidencia de que
 CAPÍTULO 1 Regulación: Péptidos del Tracto Gastrointestinal 5

fondo de ojo Cavidad Duodeno Yeyuno Íleon Colon

gastrina

CCK

secretina

GIP

Motilín

Figura 1.4Distribución de las hormonas gastrointestinales.Zonas sombreadasindicar dónde se produce la mayor liberación
en condiciones normales.CCK, colecistoquinina;GIP, péptido inhibidor gástrico.

TABLA 1.1Liberadores de hormonas gastrointestinales

HORMONA

liberador gastrina CCK secretina GIP Motilín

Proteína S S 0 S 0
gordo 0 S S- S S-
Carbohidrato 0 0 0 S 0
Ácido yo S- S 0 S-
Distensión S 0 0 0 0
Nervio S 0 0 0 S
0, Sin efecto;CK, colecistoquinina;GIP, péptido inhibidor gástrico;yo, inhibe fisiológicamente la liberación;S, estímulo fisiológico para la
liberación;S-, de importancia secundaria.

los receptores de liberación se activan durante el proceso
de absorción.
La evidencia indica que los factores de liberación intestinal
secretados en el intestino de ciertas especies, incluidos los humanos,
estimulan la liberación de CCK. Las enzimas pancreáticas inactivan estos
factores liberadores. La ingestión y presencia de una comida en el
intestino da como resultado la unión temporal de tripsina y otras
proteasas y permite que los factores de liberación permanezcan activos y
estimulen la secreción de CCK. Por lo tanto, este mecanismo actúa como
un control de retroalimentación negativa sobre la secreción de enzimas
pancreáticas.
Los carbohidratos, el principal alimento restante, no alteran la
liberación de gastrina, secretina o CCK de manera significativa, pero
estimulan la liberación de GIP. GIP también es liberado por grasas y
proteínas. El estímulo más fuerte para la liberación de secretina es H+. La
secretina se libera cuando el pH en el duodeno cae por debajo de 4,5. La
secretina también es liberada por los ácidos grasos. Este puede ser un
mecanismo importante para la liberación de secretina porque la
concentración de ácidos grasos en la luz suele ser alta. La CCK también
puede ser liberada por el ácido, pero excepto durante la hipersecreción
de ácido, no se ha establecido la importancia fisiológica de este
mecanismo de liberación. El estímulo puramente físico de la distensión
activa los receptores antrales y provoca la liberación de gastrina; por
ejemplo, inflar un globo en el antro
libera gastrina. Durante una comida, la presión de los alimentos
ingeridos inicia esta respuesta. Sin embargo, la magnitud de la respuesta
no es tan grande como se creía originalmente, y la contribución de la
distensión a la cantidad total de gastrina liberada en humanos
probablemente sea menor. La gastrina también puede ser liberada por
el calcio, el café descafeinado y el vino. El alcohol puro en la misma
concentración que el vino no libera gastrina pero sí estimula la secreción
de ácido. Motilin se libera cíclicamente (aproximadamente cada 90
minutos) durante el ayuno. Esta liberación se evita con la atropina y la
ingestión de una comida mixta. Sin embargo, el ácido y la grasa en el
duodeno aumentan la liberación de motilina.
Además de liberar secretina, el ácido ejerce un importante control de
retroalimentación negativa de la liberación de gastrina. La acidificación
de la mucosa antral por debajo de un pH de 3,5 inhibe la liberación de
gastrina. Los pacientes con gastritis atrófica, anemia perniciosa u otras
condiciones caracterizadas por la disminución crónica de las células
secretoras de ácido y la hiposecreción de ácido pueden tener
concentraciones séricas extremadamente altas de gastrina debido a la
ausencia de este mecanismo inhibidor.
Las hormonas alteran la liberación de péptidos GI en varios casos.
Tanto la secretina como el glucagón, por ejemplo, inhiben la liberación
de gastrina. Se ha demostrado que la CCK estimula la liberación de
glucagón y cuatro hormonas gastrointestinales (secretina, gastrina, CCK
y GIP) aumentan la secreción de insulina. Calcio sérico elevado
6 CAPÍTULO 1Regulación: Péptidos del Tracto Gastrointestinal

TABLA 1.2Acciones de las hormonas gastrointestinales

HORMONA

Acción gastrina CCK secretina GIP Motilín

secreción ácida S S yo yo
vaciamiento gástrico yo yo yo yo
PancreáticoCO− 3secreción S S S 0
PancreáticoCO− 3secreción de enzimas S S S 0
BilisCO− 3secreción S S S 0
contracción de la vesícula biliar S S S
motilidad gástrica S S yo yo S
motilidad intestinal S S yo S
liberación de insulina S S S S
Crecimiento de la mucosa S S yo
Crecimiento pancreático S S S
Crecimiento pancreático S S S

0, Sin efecto;espacios en blanco,aún no probado;CCK, colecistoquinina;GIP, péptido inhibidor gástrico; HCO-,

3
bicarbonato;yo, inhibe;S,
estimula;

TABLA 1.3Acciones importantes de las hormonas gastrointestinales

HORMONA

Acción gastrina CCK secretina GIP Motilín

secreción ácida S yo yo
PancreáticoCO− 3secreción S S
Secreción de enzimas pancreáticas S
BilisCO− 3secreción S
contracción de la vesícula biliar S
vaciamiento gástrico yo
liberación de insulina S
Crecimiento de la mucosa S
Crecimiento pancreático S S
motilidad gástrica S
motilidad intestinal S
CCK, colecistoquinina;GIP, péptido inhibidor gástrico; HCO–,
3
bicarbonato;yo, inhibe;S, estimula

estimula la liberación de gastrina y CCK. Es dudoso que alguno de estos
mecanismos, con la excepción de la liberación de insulina por GIP,
desempeñe un papel en la fisiología GI normal. Sin embargo, algunos
mecanismos pueden volverse importantes cuando los niveles circulantes
de hormonas o calcio se ven alterados por una enfermedad.
ACCIONES E INTERACCIONES
Los efectos de las hormonas GI puras se han probado en casi
todas las funciones secretoras, motoras y de absorción del
tracto GI. Cada péptido tiene alguna acción sobre casi
cada objetivo probado. Aunque a veces se necesitan grandes
dosis de hormona para producir un efecto, ya sea estimulador
o inhibidor, estas pruebas indican que los receptores de cada
hormona están presentes en la mayoría de los tejidos diana. La
miríada de actividades que poseen estos péptidos se resumen
enTabla 1.2.
Las importantes acciones fisiológicas de las hormonas
gastrointestinales se describen enTabla 1.3. Se han propuesto
numerosas pautas para determinar si una acción es fisiológica. La
acción debe ocurrir en respuesta a la hormona endógena liberada
por estímulos normales (es decir, los presentes durante
 CAPÍTULO 1Regulación: Péptidos del Tracto Gastrointestinal
una comida). En otras palabras, una dosis exógena de
hormona debería producir el efecto en cuestión sin elevar los
niveles de hormona sérica por encima de los producidos por
una comida. Una pauta aceptable para la infusión exógena es
una dosis que produzca el 50 % de la respuesta máxima
50
(D ) de
la acción primaria de la hormona. La hormona debe
administrarse como una infusión intravenosa continua en
lugar de un bolo único porque un bolo produce niveles séricos
transitorios y no fisiológicamente altos.
La acción principal de la gastrina es la estimulación de la
secreción de ácido gástrico. Lo hace provocando la liberación de
histamina (un potente secretagogo ácido) deltipo enterocromafín(
ECL) células del estómago y por acción directa sobre las células
parietales. La gastrina es el regulador más importante de la
secreción de ácido gástrico. Existe un debate considerable sobre el
papel de la gastrina en la regulación del tono del esfínter esofágico
inferior, y la mayor parte de la evidencia indica que la gastrina no
tiene un papel normal en la regulación.
Una de las acciones más importantes y recientemente
descubiertas de las hormonas GI es su actividad trófica. La
gastrina estimula la síntesis de ácido ribonucleico (ARN),
proteínas y ácido desoxirribonucleico (ADN), así como el
crecimiento de la mucosa del intestino delgado, el colon y la
zona de las glándulas oxínticas del estómago. Si la mayor parte
de la gastrina endógena se elimina mediante antrectomía,
estos tejidos se atrofian. La gastrina exógena previene esta
atrofia. Los pacientes con tumores que constantemente
secretan gastrina exhiben hiperplasia e hipertrofia de la
porción secretora de ácido del estómago. La gastrina también
estimula el crecimiento de las células ECL. La hipersecreción
continua de gastrina produce hiperplasia de las células ECL,
que puede convertirse en tumores carcinoides. Los efectos
tróficos de la gastrina están restringidos a los tejidos
gastrointestinales y son contrarrestados por la secretina.
Como se mencionó anteriormente, G-Gly también tiene efectos
tróficos. G-Gly es mucho menos potente (en al menos cuatro órdenes de
magnitud) que la gastrina para estimular la secreción de ácido gástrico.
Sin embargo, G-Gly se almacena en los tejidos intestinales, se secreta
con gastrina de las células G antrales y alcanza concentraciones en
plasma iguales a las de gastrina. Aunque los antagonistas del receptor
CCK-B/gastrina bloquean los efectos tróficos de la gastrina, no tienen
ningún efecto sobre las acciones promotoras del crecimiento de G-Gly.
Evidencia adicional sugiere que los receptores relacionados con el
crecimiento para G-Gly funcionan junto con la gastrina para regular el
desarrollo funcional del intestino.
El efecto primario de la secretina es la estimulación del líquido
pancreático y la secreción de bicarbonato; una de las principales
acciones de CCK es la estimulación de la secreción de enzimas
pancreáticas. Además, CCK tiene una interacción fisiológicamente
importante al potenciar el efecto primario de la secretina. Por lo
tanto, la CCK aumenta en gran medida la respuesta del bicarbonato
pancreático a los bajos niveles circulantes de secretina.
7
Tanto la CCK como la secretina también estimulan el crecimiento del
páncreas exocrino. CCK ejerce un efecto más fuerte que la secretina,
pero la combinación de las dos hormonas produce una respuesta
potenciada en ratas que es verdaderamente notable. Es probable que los
efectos de estas dos hormonas sobre el crecimiento pancreático sean
tan importantes como sus efectos sobre la secreción pancreática.
Además de sus efectos sobre el páncreas, la secretina
estimula la secreción biliar de líquido y bicarbonato. Esta acción
es compartida por CCK, pero la secretina es el colerético más
potente de las hormonas GI. En perros, la secretina es un
potente inhibidor de la secreción de ácido estimulada por
gastrina. Esta acción probablemente no sea fisiológicamente
importante en humanos. Sin embargo, la capacidad de la
secretina para inhibir la secreción de ácido puede ser
importante en algunas enfermedades humanas y los
estudiantes deben ser conscientes de esta acción. La secretina
ha sido apodada “antiácido de la naturaleza” porque casi todas
sus acciones reducen la cantidad de ácido en el duodeno. La
única excepción conocida a esta afirmación es la actividad
pepsigógica de la secretina. La secretina ocupa el segundo
lugar después de la ACh en promover la secreción de
pepsinógeno de las células principales del estómago.
Además de sus acciones fisiológicas sobre la secreción biliar y
pancreática, la CCK regula la contracción de la vesícula biliar y el
vaciamiento gástrico. De los péptidos GI, CCK es el regulador más
potente de la contracción de la vesícula biliar; es aproximadamente
100 veces más efectivo que el tetrapéptido de gastrina para
contraer la vesícula biliar. La CCK provoca una inhibición
significativa del vaciado gástrico en dosis iguales a la D de la 50
secreción pancreática. La gastrina también inhibe el vaciamiento
gástrico, pero la dosis efectiva es aproximadamente 6 veces la50D
para estimular la secreción de ácido por la gastrina. Estos datos
respaldan las conclusiones de que la CCK inhibe fisiológicamente el
vaciamiento gástrico y la gastrina no.
CCK también funciona para regular la ingesta de alimentos. Fue la primera
hormona de la saciedad que se descubrió, y esta acción está completamente
cubierta enCapítulo 13.
Varios péptidos, incluidos la secretina y el GIP, son
enterogastronas. GIP se descubrió originalmente debido a su
capacidad para inhibir la secreción de ácido gástrico, y bien puede
haber sido la enterogastrona original descrita por Ivy y Farrell en
1925. Su acción no se ha establecido como fisiológicamente
significativa en el estómago inervado. El GIP, sin embargo, es un
fuerte estimulador de la liberación de insulina y es responsable del
hecho de que una carga oral de glucosa libere más insulina y sea
metabolizada más rápidamente que una cantidad igual de glucosa
administrada por vía intravenosa.
Motilin estimula la llamada motilidad migratoria o complejo
mioeléctrico que se mueve a través del estómago y el intestino
delgado cada 90 minutos en el tracto gastrointestinal en ayunas. Su
liberación cíclica a la sangre es inhibida por la ingestión de una
comida. Esta es la única función conocida de este péptido.
8 CAPÍTULO 1Regulación: Péptidos del Tracto Gastrointestinal
CUADRO 1.4Hormonas candidatas
péptido Publicado por Comportamiento)
Pancreático Proteína ↓HCO pancreático3y
polipéptido gordo secreción de enzimas
Glucosa
Péptido YY gordo ↓Secreción gástrica
↓vaciamiento gástrico
enteroglucagón hexosa ↓Secreción gástrica
gordo ↓vaciamiento gástrico
↑liberación de insulina
↓,Inhibe;↑,estimula; HCO–, bicarbonato.
3 (GLP-1), puede tener acciones fisiológicas importantes. Este
HORMONAS CANDIDATAS
Anteriormente en este capítulo, se mencionaron ciertos péptidos
aislados del tejido del tracto digestivo que pueden, en una fecha
posterior, calificar como hormonas. Estos a menudo se denominan
candidato,oputativo, hormonas.Se han propuesto muchos, pero el
interés es mayor para los que se enumeran enTabla 1.4. El
enteroglucagón pertenece a la familia de las secretinas. El
polipéptido pancreático y el péptido YY (tirosina-tirosina)
pertenecen a una familia separada y no están relacionados ni con la
gastrina ni con la secretina.
El polipéptido pancreático se identificó por primera vez como
una impureza menor en la insulina. Luego se aisló y se encontró
que era un péptido lineal con 36 residuos de aminoácidos. Desde
un punto de vista fisiológico, la acción más importante del
polipéptido pancreático es la inhibición tanto del bicarbonato
pancreático como de la secreción enzimática porque este efecto
requiere la dosis más baja. La mayoría de los constituyentes de una
comida liberan polipéptido pancreático y los niveles séricos
alcanzados son suficientes para inhibir la secreción pancreática.
Debido a que la tasa máxima de secreción pancreática durante una
comida es menor que la tasa máxima que se puede lograr con
estímulos exógenos, es posible que el polipéptido pancreático
module esta respuesta en condiciones normales. Antes de poder
concluir que el polipéptido pancreático es responsable de la
inhibición fisiológica de la secreción pancreática, debe demostrarse
que esto realmente ocurre y que el polipéptido pancreático es el
agente causal. El hecho de que el péptido esté ubicado en el
páncreas y no pueda eliminarse sin eliminar también su órgano
diana hace que esta evidencia sea difícil de obtener.
El péptido YY se descubrió en el intestino delgado porcino y
recibió su nombre por sus residuos de aminoácidos N-terminal y C-
terminal, ambos tirosinas. De sus 36 residuos de aminoácidos, 18
son idénticos a los del polipéptido pancreático. El péptido YY se
libera con las comidas, especialmente con las grasas. Puede
aparecer en plasma en concentraciones suficientes para inhibir
secreción y vaciado gástrico y por lo tanto califica como una
enterogastrona. Sus efectos no parecen ser directos ya que no
inhibe la secreción en respuesta a la gastrina o la histamina.
Inhibe la secreción estimulada neuralmente, pero no se ha
determinado su estado final como enterogastrona. El péptido
YY también inhibe la motilidad intestinal, y algunos
investigadores creen que este efecto mejora la digestión y
absorción de nutrientes luminales.
Los enteroglucagones son productos del mismo gen
procesados en la célula alfa pancreática para formar
glucagón. La célula L intestinal produce tres formas de
glucagón, una de las cuales, el péptido 1 similar al glucagón
péptido de 30 aminoácidos es un potente liberador de insulina,
incluso en ausencia de hiperglucemia, y también inhibe la
secreción y el vaciado gástricos. El GLP-1 puede mediar en el
llamado freno ileal, la inhibición de la motilidad y la secreción
gástrica y pancreática que se produce cuando se infunden
lípidos y/o carbohidratos en el íleon en cantidades suficientes
para causar malabsorción.
NEUROCRINAS
Alguna vez se creyó que todos los péptidos GI se originaban a partir
de células endocrinas y, por lo tanto, eran hormonas u hormonas
candidatas. Con el advenimiento de técnicas inmunocitoquímicas
sofisticadas para la localización de péptidos en tejidos, se hizo
evidente que muchos de estos péptidos estaban contenidos dentro
de los nervios del intestino.
Se han encontrado numerosos péptidos tanto en el cerebro
como en la mucosa del tracto digestivo. El primero de estos en
ser aislado fue la sustancia P, que en el tracto GI estimula la
motilidad intestinal y la contracción de la vesícula biliar. El
único otro péptido aislado tanto del cerebro como del intestino
y que se sabe que tiene una estructura idéntica en ambos sitios
es la neurotensina. La neurotensina aumenta la glucosa en
sangre al estimular la glucogenólisis y la liberación de
glucagón e inhibir la liberación de insulina. Se han aislado otros
péptidos de un sitio e identificados por radioinmunoensayo en
el otro. Estos incluyen motilina, CCK y VIP, que primero se
aislaron del intestino. La encefalina, la somatostatina y el factor
liberador de tirotropina se aislaron primero del cerebro y luego
se encontraron en el intestino. Gastrina, VIP, somatostatina y
encefalina también están presentes en los nervios del intestino.
Tres péptidos tienen importantes funciones fisiológicas en el
intestino como neurocrinos (enumerados enTabla 1.5). Originalmente,
los investigadores pensaron que el VIP se encontraba en las células
endocrinas intestinales, pero ahora se sabe que el VIP se localiza dentro
del intestino exclusivamente dentro de los nervios. Interviene
fisiológicamente en la relajación del músculo liso GI. Músculo liso
 CAPÍTULO 1 Regulación: Péptidos del Tracto Gastrointestinal
TABLA 1.5neurocrinos
péptido Localización Acción
VIP Mucosa y músculo Relajación del intestino
de tripa músculo liso
PRFV o Mucosa gastrica ↑Liberación de gastrina
bombeando
Encefalinas Mucosa y músculo ↑Tono del músculo liso
de tripa
↑,estimula;PRFV, péptido liberador de gastrina;VIP, péptido
intestinal vasoactivo.
está inervado por fibras que contienen VIP y el VIP se libera durante
la relajación. VIP relaja el músculo liso y el antisuero VIP bloquea la
relajación inducida por los nervios. Además, una fuerte evidencia
indica que el VIP media fisiológicamente la relajación del músculo
liso en los vasos sanguíneos y, por lo tanto, puede ser responsable
de la vasodilatación. Además de estos efectos, VIP tiene muchas de
las acciones de sus parientes, secretina y GIP, cuando se inyecta en
el torrente sanguíneo. Estimula la secreción pancreática, inhibe la
secreción gástrica y estimula la secreción intestinal. Muchos de los
efectos del VIP sobre el músculo liso están mediados por el óxido
nítrico (NO); VIP estimula la síntesis de este potente relajante del
músculo liso.
Se han aislado numerosos péptidos biológicamente activos de
la piel de los anfibios y más tarde se ha descubierto que tienen
homólogos de mamíferos. Uno de estos, llamadobombeandosegún
la especie de rana de la que se aisló, es un potente liberador de
gastrina. La contraparte de la bombesina en los mamíferos es el
péptido liberador de gastrina (GRP), que se ha encontrado en los
nervios de la mucosa gástrica. El GRP se libera por estimulación
vagal y media la liberación vagal de gastrina. Los productos de
digestión de proteínas luminales también pueden estimular la
liberación de gastrina a través de un mecanismo mediado por GRP.
Dos pentapéptidos aislados de cerebros de cerdos y terneros
activan los receptores de opiáceos y se denominanencefalinas.Son
idénticos excepto que el aminoácido C-terminal es metionina en
uno y leucina en el otro. Estos compuestos están presentes en los
nervios tanto del músculo liso como de la mucosa del tracto GI. Los
receptores de opiáceos en las células del músculo liso circular
median la contracción, y la leuencefalina y la metencefalina
provocan la contracción de los esfínteres esofágico inferior, pilórico
e ileocecal. Las encefalinas funcionan fisiológicamente en estos
sitios y también pueden ser una parte compleja del mecanismo
peristáltico. El efecto de los opiáceos sobre la motilidad intestinal es
retardar el tránsito de material a través del intestino. Estos péptidos
también inhiben la secreción intestinal. La combinación de estas
acciones probablemente explica la eficacia de los opiáceos en el
tratamiento de la diarrea.
9
Ausente deTabla 1.5es el péptido activador de la adenilato ciclasa
pituitaria (PACAP), el miembro más reciente de la familia de las
secretinas. Si se bloquea la somatostatina, la inyección de PACAP
estimula la liberación de histamina de las células ECL y, por lo tanto,
estimula la secreción de ácido. PACAP también estimula el crecimiento
de las células ECL, por lo que sus acciones son similares a las de la
gastrina. Puede ser un mediador neural importante de la función de las
células ECL, pero falta evidencia directa de que las células ECL estén
inervadas por fibras que contienen PACAP.
PARACRINOS
Los paracrinos son como hormonas en el sentido de que se liberan
de las células endocrinas. Son similares a los neurocrinos porque
interactúan con receptores cercanos al punto de su liberación. La
importancia biológica de un endocrino puede evaluarse
correlacionando eventos fisiológicos con cambios en los niveles
sanguíneos de la hormona en cuestión. Debido a que el área de
liberación tanto de paracrinos como de neurocrinos está
restringida, no se dispone de métodos comparables para probar la
importancia biológica de uno de estos agentes. Los experimentos
actuales examinan los efectos de bloqueadores farmacológicos
específicos o antisueros dirigidos contra estas sustancias. Los
órganos perfundidos in vitro también son útiles para examinar
mediadores paracrinos. Estos sistemas permiten que un
investigador recolecte y analice pequeños volúmenes de perfusión
venosa para el agente en cuestión.
Un péptido GI, la somatostatina, funciona fisiológicamente
como paracrino para inhibir la liberación de gastrina y la secreción
de ácido gástrico. La somatostatina se aisló por primera vez del
hipotálamo como un factor inhibidor de la liberación de la hormona
del crecimiento. Desde entonces se ha demostrado que existe en la
mucosa gástrica y duodenal y el páncreas en altas concentraciones
y que inhibe la liberación de todas las hormonas intestinales. La
somatostatina interviene en la inhibición de la liberación de
gastrina que se produce cuando se acidifica la mucosa antral. La
somatostatina también inhibe directamente la secreción de ácido
de las células parietales y la liberación de histamina de las células
ECL. Estas son acciones fisiológicas importantes de este péptido.
La histamina es un segundo agente paracrino importante. Producida
en las células ECL por la descarboxilación de la histidina, la histamina es
liberada por la gastrina y luego estimula la secreción de ácido de las
células parietales gástricas. La histamina también potencia la acción de
la gastrina y la ACh sobre la secreción de ácido. Esta es la razón por la
que los fármacos bloqueadores de2los receptores de histamina H, como
la cimetidina (Tagamet) y la ranitidina (Zantac), son inhibidores eficaces
de la secreción de ácido independientemente del estímulo. Aunque las
células parietales responden directamente a la gastrina, la histamina
liberada representa la mayor parte de la estimulación de la secreción de
ácido por esta hormona.
10 CAPÍTULO 1Regulación: Péptidos del Tracto Gastrointestinal
APLICACIONES CLÍNICAS
Los tumores de células no beta del páncreas o los tumores duodenales
pueden producir gastrina y liberarla continuamente a la sangre. Esta
enfermedad se conoce comogastrinomao Síndrome de Zollinger-
Ellison.Los tumores son pequeños y difíciles de definir y resecar; si
hacen metástasis, crecen lentamente. La gastrina se libera de estos
tumores a una tasa espontánea alta que no se altera con la
alimentación. La hipergastrinemia da como resultado una
hipersecreción de ácido gástrico a través de dos mecanismos. En
primer lugar, la acción trófica de la gastrina conduce a un aumento de
la masa de células parietales y de la capacidad secretora de ácido. En
segundo lugar, el aumento de los niveles séricos de gastrina estimula
constantemente la secreción de la mucosa hiperplásica. Las
complicaciones de esta enfermedad (úlcera péptica fulminante,
diarrea, esteatorrea e hipopotasemia) son causadas por la presencia
de grandes cantidades de ácido en el intestino delgado. La presencia
continua de ácido en el duodeno supera la capacidad de neutralización
del páncreas, erosiona la mucosa y produce úlceras. En grandes
cantidades, la gastrina inhibe la absorción de líquidos y electrolitos por
el intestino y, por lo tanto, se suma a los grandes volúmenes de líquido
(hasta 10 litros [L]/día) que ingresan al intestino. El aumento del
tránsito intestinal probablemente también
PRUEBAS CLÍNICAS
La gastrina se mide rutinariamente por radioinmunoensayo en
laboratorios clínicos. Cada laboratorio debe establecer los valores
normales de gastrina sérica para su ensayo particular. Si la
concentración sérica media normal de gastrina se toma como 50
picogramos (pg)/mililitro (mL), la gastrina sérica en pacientes con
gastrinoma en ayunas suele exceder los 200 pg/mL. El grado de
superposición entre los pacientes con gastrinoma y aquellos con
enfermedad de úlcera duodenal común significa que se
requieren pruebas específicas para diagnosticar el gastrinoma.
Las pruebas más utilizadas en la evaluación de la hipergastrinemia
incluyen la estimulación con comidas proteicas, la infusión intravenosa
de calcio y la infusión de secretina. Es posible que los pacientes con
síndrome de Zollinger-Ellison no liberen gastrina en cantidades
detectables en respuesta a los alimentos. La razón puede ser el bajo
pH del contenido gástrico que es causado por la secreción de ácido en
curso estimulada por los altos niveles de gastrina sérica preexistentes.
El ácido en el antro inhibe la liberación de gastrina, y cualquier
gastrina que pudiera liberarse sería difícil de detectar frente a los
niveles séricos que ya son altos.
Los pacientes con gastrinoma pueden tener una respuesta
secretora de ácido exagerada a las infusiones de calcio causada
por la liberación de gastrina del tejido tumoral. esta prueba es
contribuye a la diarrea. La esteatorrea se produce por la
inactivación de la lipasa pancreática y la precipitación de sales
biliares a un pH luminal bajo. Debido a que los tumores son
difíciles de extirpar y las manifestaciones clínicas son causadas
por la hipersecreción de ácido gástrico, el tratamiento quirúrgico
de elección es la extirpación del órgano diana (el estómago).
Aunque los niveles de gastrina permanecen elevados, la
gastrectomía total detiene la ulceración y la diarrea. Esta
enfermedad también se puede tratar sin cirugía con algunos de
los nuevos y poderosos medicamentos que inhiben la secreción
de ácido (ver Capítulo 8).
La única otra condición clínica atribuida a la sobreproducción
de un péptido GI se refiere a VIP. El cólera pancreático, o
síndrome de diarrea acuosa, es una enfermedad frecuentemente
letal que resulta de la secreción de un péptido por un tumor de
células de los islotes pancreáticos. Este péptido es un potente
estímulo para la secreción intestinal de fluidos y electrolitos que
producen la copiosa diarrea. Se ha identificado VIP tanto en el
tejido tumoral como en el suero de estos pacientes. La capacidad
del VIP para estimular la secreción de líquido similar al cólera del
intestino indica que es responsable de esta enfermedad.
se ejecuta mediante la infusión de 5 miligramos (mg) de calcio ionizable/
kilogramo (kg)/hora como gluconato de calcio durante 3 horas mientras se
mide simultáneamente la secreción de ácido y se recolectan muestras de
sangre a intervalos de una hora para la determinación de gastrina. Las
respuestas máximas de gastrina generalmente se obtienen 3 horas después
de que se inicia la infusión de calcio. En la mayoría de los pacientes con
gastrinoma, las concentraciones séricas de gastrina al menos se duplicarán,
por lo que los valores de gastrina serán superiores a 500 pg/mL. Los
pacientes con enfermedad ulcerosa ordinaria pueden mostrar aumentos
moderados de la gastrina sérica con la infusión de calcio, pero los valores
absolutos de gastrina después de la estimulación rara vez superan los 200 a
300 pg/mL.
La prueba más específica y fácil de administrar para el gastrinoma es
la inyección de secretina. La secretina inhibe la liberación de gastrina
antral, pero estimula la liberación de gastrina tumoral en casi todos
los pacientes con gastrinoma. La secretina (1 unidad [U]/kg) se
administra como una inyección intravenosa rápida y provoca un
aumento máximo de la gastrina sérica 5 a 10 minutos después. En un
paciente con gastrina sérica basal claramente aumentada e
hipersecreción ácida, una duplicación de la gastrina sérica a los 5 a 10
minutos indica fuertemente la presencia de un gastrinoma.
 CAPÍTULO 1Regulación: Péptidos del Tracto Gastrointestinal
RESUMEN
• Las funciones del tracto GI están reguladas por mediadores que actúan
como hormonas (endocrinas), paracrinas o neurocrinas.
• Dos familias de péptidos químicamente relacionados son
responsables de gran parte de la regulación de la función GI.
Estos son péptidos de gastrina/CCK y un segundo grupo que
contiene secretina, VIP, GIP y glucagón.
• Las hormonas gastrointestinales están ubicadas en células endocrinas
dispersas por toda la mucosa y liberadas por sustancias químicas en
los alimentos, actividad neural o distensión física.
PALABRAS CLAVE Y CONCEPTOS
Endocrinos/hormonas
paracrinos
neurocrinos
acetilcolina
secretina
gastrina
colecistoquinina
Enterogastrona
Péptido inhibidor gástrico
Motilina
Gastrina II
Péptido intestinal vasoactivo
PROBLEMAS DE AUTOESTUDIO
1.¿Qué determina sobre qué células actúan las
hormonas, las paracrinas y las neurocrinas?
2.Usted diagnostica a un paciente con úlceras duodenales
graves que tiene un gastrinoma (síndrome de Zollinger-
Ellison). Si fuera posible medir los siguientes parámetros,
LECTURAS SUGERIDAS
Chao C, Hellmich MR. Péptidos gastrointestinales: gastrina,
colecistoquinina, somatostatina y grelina. En: Johnson LR, ed.
La fisiologia del tracto gastrointestinal. 5ª ed. Vol. 1. San Diego:
Elsevier; 2012.
Gomez GA, Englander EW, Greeley Jr GH. gastroenteritis pospilórica
péptidos testiculares. En: Johnson LR, ed.La fisiologia del tracto
gastrointestinal. 5ª ed. Vol. 1. San Diego: Elsevier; 2012. Johnson LR.
Regulación del crecimiento de la mucosa gastrointestinal. En:
Johnson LR, ed.La fisiologia del tracto gastrointestinal. 3ra ed.
Nueva York: Raven Press; 1994.
Makhlouf GM, ed.Manual de Fisiología, Sección 6: El
Sistema gastrointestinal, vol. 2: Biología Neural y Endocrina. Bethesda,
MD: Sociedad Americana de Fisiología; 1989. Modlin IM, Sachs G.
Enfermedades relacionadas con el ácido. Milán: Schnetztor
Verlag Gmbh D-Constanz; 1998.
11
• Los péptidos GI tienen muchas acciones farmacológicas, pero sólo
unas pocas son fisiológicamente significativas.
• Gastrina, CCK, secretina, GIP y motilina son hormonas
gastrointestinales importantes.
• La somatostatina y la histamina tienen importantes funciones como
agentes paracrinos.
• El VIP, la bombesina (o GRP) y las encefalinas se
liberan de los nervios y median en muchas funciones
importantes del tubo digestivo.
Glucagón
enteroglucagón
G-Gly
receptor CCK-B
Descarboxilación de la captación de precursores de
amina Células tipo enterocromafines
polipéptido pancreático
Péptido YY
Péptido similar al glucagón-1
Somatostatina
Histamina
¿Qué cambios de lo normal esperaría? gastrina sérica; contenido
de grasa en las heces; número de células parietales; liberación de
somatostatina antral; liberación de histamina de las células ECL
gástricas; gastrina sérica después de una inyección rápida de
secretina (1 U/kg).
Pearse AGE, Takor T. Embriología del neuroendocrino difuso
sistema y su relación con los péptidos comunes.Fed Proc.
1979;38:2288–2294.
Rozengurt E, Walsh JH. Gastrina, CCK, señalización y cáncer.
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Solcia E, Capella C, Buffa R, et al. Células endocrinas del aparato digestivo.
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gastrointestinal. 2ª ed. Nueva York: Raven Press; 1987. Walsh
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Walsh JH, Grossman MI. El síndrome de Zollinger-Ellison.
Gastroenterología. 1973;65:140–165.
Regulación: Nervios y Músculo Liso
OBJETIVOS
• Comprender la anatomía y funciones del sistema
nervioso entérico y su relación con los sistemas
parasimpático y simpático.
• Describir la anatomía y los tipos de contracciones de las
células del músculo liso.
Las funciones de secreción, motilidad y absorción del sistema
gastrointestinal (GI) están integradas para digerir los alimentos y
absorber los nutrientes y mantener la homeostasis entre comidas.
Esta integración está mediada por sistemas reguladores que
monitorean eventos dentro del cuerpo (principalmente el tracto GI)
y en el ambiente externo. EnCapítulo 1, se discutieron los
importantes mediadores liberados por las células endocrinas,
paracrinas y neurocrinas. En este capítulo, el papel del sistema
nervioso se considera con más detalle.
Aunque los sistemas reguladores actúan para integrar las actividades
del sistema GI, la mayoría de las células secretoras, de absorción y
musculares poseen actividades intrínsecas que les otorgan un grado de
autonomía. Así, la función surge de la interacción de los sistemas
reguladores y las propiedades intrínsecas locales. Las propiedades
básicas y las virtudes intrínsecas de cada tipo de célula secretora y
absorbente se analizan en capítulos separados que tratan de la secreción
y absorción de sustancias químicas específicas. En este capítulo se
analizan las propiedades básicas y las actividades intrínsecas de las
células del músculo liso.
ANATOMÍA DEL SISTEMA NERVIOSO
AUTÓNOMO
El tracto gastrointestinal está inervado por elSistema nervioso
autónomo(ANS). Se llama ANS porque, en circunstancias
normales, las personas no son conscientes de sus actividades ni
ejercen ningún control deliberado sobre ellas. El SNA se puede
dividir en el sistema nervioso extrínseco y el sistema nervioso
intrínseco o entérico.
Élsistema nervioso extrínsecose divide a su vez en
Ramas parasimpática y simpática (Figura 2.1).
12
• Explicar el papel del ion calcio en la contracción y relajación
de las células del músculo liso.
• Comprender las funciones de las células intersticiales de Cajal y de
ondas lentas en la contracción de las células musculares lisas.
Parasyrnpatftetic inervaciónes abastecido principalmente por el
vago y--pagnervios dvicos. Los axones preganglionares largos surgen de los
cuerpos celulares dentro de la médula del cerebro y la región sacra de la
médula espinal. Estos nervios preganglionares ingresan a varios órganos del
tracto GI, donde hacen sinapsis principalmente con células del sistema
nervioso entérico.Figura 2.2). Además, estos mismos haces de nervios
contienen muchos nervios aferentes cuyos receptores se encuentran dentro de
los diversos tejidos del intestino. Estos nervios se proyectan hacia el cerebro y
la médula espinal para proporcionar información sensorial para la integración.
Aproximadamente el 75% de las fibras dentro del nervio vago son aferentes.
Por lo tanto, la información puede transmitirse desde el tracto GI a la médula e
integrarse, y puede enviarse un mensaje de vuelta al tracto que puede influir
en la motilidad, la secreción o la liberación de una hormona. Estos largos o
reflejos agales vagovjuegan un papel importante en la regulación de las
funciones gastrointestinales.
Inervación simpáticaes suministrada por nervios que
Discurren entre la médula espinal y los ganglios prevertebrales y entre
estos ganglios y los órganos del intestino. Las fibras eferentes
preganglionares surgen dentro de la médula espinal y terminan en los
ganglios prevertebrales. Las fibras posganglionares de estos ganglios
inervan principalmente los elementos del sistema nervioso entérico (v.
Figura 2.1). Pocas fibras terminan directamente en células secretoras, de
absorción o musculares. Las fibras aferentes también están presentes
dentro de la división simpática. Estos nervios se proyectan hacia los
ganglios prevertebrales y/o la médula espinal. Por lo tanto, una gran
cantidad de información sensorial también está disponible a través de
estos nervios.
elementos de laintrínseco,oentérico,sistema nervioso
se agrupan en varias redes anatómicamente distintas,
de los cuales elmientéricoyplexos submucosos(ver
Figura 2.2) son los más destacados. Estos plexos consisten
 CAPITULO 2Regulación: Nervios y Músculo Liso 13

C.G.

SM
GRAMO

ESTOY

GRAMO

UN B
Figura 2.1Ramas extrínsecas del sistema nervioso autónomo. (A) Parasimpático.Líneas puntedasindican la
inervación colinérgica del músculo estriado en el esófago y el esfínter anal externo.Lineas solidasindican la
inervación aferente y eferente preganglionar del resto del tracto gastrointestinal. (B) Simpático.Lineas solidas
indican las conexiones aferentes y eferentes preganglionares entre la médula espinal y los ganglios prevertebrales.
Líneas puntedasindican la inervación aferente y eferente posganglionar.C.G., Ganglio celíaco;IMG, ganglio
mesentérico inferior;subfusil, ganglio mesentérico superior.

de cuerpos de células nerviosas, axones, dendritas y terminaciones
nerviosas. Los procesos de las neuronas de los plexos no solo inervan
células diana como el músculo liso, las células secretoras y las células de
absorción. También se conectan a receptores sensoriales y se
interdigitan con procesos de otras neuronas ubicadas tanto dentro como
fuera del plexo. Por lo tanto, las vías dentro del sistema nervioso
entérico pueden ser multisinápticas y la integración de actividades
puede tener lugar completamente dentro del sistema nervioso entérico
(verFigura 2.2), así como en los ganglios de los nervios extrínsecos, la
médula espinal y el tronco encefálico.
Muchos productos químicos sirven comoneurocrinosdentro de la
ANS. Varias de estas sustancias químicas se han localizado dentro de vías
específicas y algunas tienen funciones fisiológicas definidas. La mayoría
de las fibras eferentes preganglionares extrínsecas contienen
acetilcolina(ACh). Este transmisor ejerce su acción sobre
neuronas contenidas dentro de los ganglios prevertebrales y el
sistema nervioso entérico.norepinefrinaSe encuentra en muchas
terminaciones nerviosas de los nervios eferentes posganglionares
del sistema nervioso simpático. Este transmisor también ejerce sus
efectos principalmente sobre las neuronas del sistema nervioso
entérico. Dentro del sistema nervioso entérico, ACh,serotonina,
péptido intestinal vasoactivo(VIP),óxido nítrico(No y
somatostatinahan sido localizados en interneuronas. ACh y las
taquiquininas (TK) (p. ej.,sustancia P)se han localizado en nervios
que excitan el músculo; El VIP y el NO se han localizado en los
nervios inhibidores del músculo. En muchos casos, se puede
localizar más de un transmisor en el mismo nervio. Los objetivos de
cartografiar los circuitos neuronales dentro del sistema nervioso
extrínseco y entérico y dilucidar sus funciones están lejos de estar
completos.
14 CAPITULO 2Regulación: Nervios y Músculo Liso

Longitudinal Circular Muscularis Mucosa

Músculo Músculo mucosas

Endocrino
Celúla

vago
Nervio

mecano-
receptores

Parasimpático quimio-
receptores
Sistema

Secretor
Células

Simpático
ganglios
preganglionar
nervios posganglionar
nervios

Simpático mientérico submucoso

Sistema Plexo Plexo
Figura 2.2La integración del sistema nervioso extrínseco (parasimpático y simpático) con el sistema nervioso
entérico (plexos mientérico y submucoso). Las fibras preganglionares del parasimpático hacen sinapsis con células
ganglionares ubicadas en el sistema nervioso entérico. Sus cuerpos celulares, a su vez, envían señales a las células
del músculo liso, secretoras y endocrinas. También reciben información de receptores ubicados en la mucosa y en el
músculo liso que se transmite a centros superiores a través de aferentes vagales. Esto puede resultar en reflejos
vagovagales (largos). Las fibras eferentes posganglionares de los ganglios simpáticos inervan los elementos del
sistema entérico, pero también inervan directamente el músculo liso, los vasos sanguíneos y las células secretoras. El
sistema nervioso entérico transmite información hacia arriba y hacia abajo a lo largo del tracto gastrointestinal, y
esto puede resultar en reflejos cortos o intrínsecos. (Reimpreso con permiso de Johnson LR.Fisiología Médica
Esencial, 3ra ed. Filadelfia, Academic Press, 2003.)

REGULACIÓN NEUROHUMORAL DE LA
FUNCIÓN GASTROINTESTINAL
Aunque es conveniente discutir el SNA y los sistemas endocrino/
paracrino por separado, es importante comprender que no
funcionan de forma independiente uno del otro. Más bien, los
sistemas reguladores interactúan para controlar la secreción, la
absorción y la motilidad. En los capítulos siguientes se dan ejemplos
específicos de tal regulación (ver Figs. 8.10 y 9.7 para ejemplos). Los
objetivos, ya sean células secretoras, absorbentes o de músculo
liso, tienen un cierto estado de reposo.
salida que es modulada tanto por sustancias químicas liberadas
neuralmente como por sustancias químicas administradas
humoralmente. Estas sustancias químicas se liberan de las
terminaciones nerviosas y las células glandulares en respuesta a
diversos estímulos que actúan sobre receptores específicos. Las fuentes
de estos estímulos pueden estar en el medio ambiente o dentro del
cuerpo. Por ejemplo, ver u oler alimentos apetitosos altera muchos
aspectos de la función GI, al igual que la presencia de muchos alimentos
y productos de la digestión dentro de la luz del estómago y el intestino.
En muchos casos, los estímulos resultan de las funciones secretoras y
motoras de las propias células diana. Cualquiera que sea su fuente,
 CAPITULO 2Regulación: Nervios y Músculo Liso 15

estos estímulos inician entradas que se integran en los

sistemas neural y endocrino para producir salidas que regulan
adecuadamente las funciones de las células diana. caveolas

ANATOMÍA DE LA CÉLULA DEL MÚSCULO LISO

Bandas densas
El tejido contráctil del tracto GI está formado porcélulas del músculo
liso,excepto en la faringe, orad tercio del esófago y esfínter anal externo.
mitocondria
Las células del músculo liso que se encuentran en cada región del tracto
GI exhiben diferencias funcionales y estructurales. Estas características Filamento delgado

especiales se consideran en capítulos posteriores. Sin embargo, ciertas (actina)

propiedades básicas son comunes a todas las células del músculo liso.
Las células, que tienen de 4 a 10 micrómetros (μm) de ancho y de 50 a filamento grueso
(miosina)
200 μm de largo, son pequeñas en comparación con las células del norte

músculo esquelético. Una característica distintiva de estas células es que

los elementos contráctiles no están ordenados en sarcómeros como en
el músculo esquelético.Figura 2.3). Por lo tanto, las células no tienen
estrías. Muchas de las proteínas contráctiles que se encuentran en el cuerpo denso
músculo estriado también existen en el músculo liso, aunque difieren en
isoformas y en cantidades relativas. La actina, junto con la tropomiosina, Intermedio
filamento
es el componente principal de los filamentos delgados, mientras que la
miosina es el componente principal de los filamentos gruesos. En sarcoplásmico
comparación con el músculo esquelético, el músculo liso contiene menos retículo
miosina, mucha más actina y poca o ninguna troponina. La proporción
aparente de filamentos delgados a gruesos en los músculos lisos es de
12:1 a 18:1, en lugar de 2:1 como en el músculo esquelético. Además de
los filamentos gruesos y delgados, las células del músculo liso contienen Figura 2.3Especializaciones estructurales intracelulares de una
una tercera red de filamentos que forman un “esqueleto” interno. Estos célula de músculo liso.norte, Núcleo. (Adaptado de Schiller LR:
filamentos intermedios, junto con sus cuerpos densos asociados, pueden Función motora del estómago. En Sleisenger MH, Fordtran JS [eds]:
servir como puntos de anclaje para los filamentos contráctiles y pueden Enfermedad gastrointestinal. Filadelfia, Saunders, 1983.)
modular la actividad contráctil.

Nervio
Las células del músculo liso del tracto GI se agrupan en haces
ramificados, ofascias,que están rodeadas por láminas de tejido
conectivo. Estas fascias, organizadas en capas musculares, pueden servir
como unidades efectoras porque las células del músculo liso del
intestino son en su mayoría del tipo "unitario" (Figura 2.4). Las células
individuales están acopladas funcionalmente entre sí para que las
Nexo
contracciones de un haz de músculos sean sincrónicas. En la mayoría de
los tejidos, este acoplamiento es el resultado de la fusión real de
membranas opuestas en forma de uniones comunicantes o nexos. Estas
Figura 2.4Características anatómicas del músculo liso “unitario”. El
uniones sirven como áreas de baja resistencia para la propagación de la
neurotransmisor se libera de las várices a lo largo del tronco
excitación de una célula a otra. No todas las células del músculo liso
nervioso. Otras sustancias químicas llegan por rutas endocrinas y
están inervadas. Los axones nerviosos ingresan a los haces musculares y paracrinas. La influencia de estas sustancias en una célula muscular
liberan neurotransmisores de las hinchazones a lo largo de su longitud. se transmite luego a otras células a través de nexos.
Estas inflamaciones suelen estar a cierta distancia de las células
musculares, por lo que no existen uniones neuromusculares
CONTRACCIÓN DEL MÚSCULO LISO
diferenciadas. Por tanto, los neurotransmisores probablemente actúen
sólo sobre unas pocas células musculares o sobre las células El curso temporal de las contracciones entre los músculos lisos del
intersticiales de Cajal (ICC), que a su vez forman uniones con las células tracto GI tiene una heterogeneidad notable. Algunos músculos,
musculares. La influencia de los transmisores debe entonces como los que se encuentran en el cuerpo del esófago, el intestino
comunicarse de una célula muscular lisa a la siguiente. delgado y el antro gástrico, se contraen y se relajan en una cuestión
dieciséis CAPITULO 2Regulación: Nervios y Músculo Liso

quinasa

MLCK MLCK
(activo) (inactivo)
California2 . Leva

MLCK.Ca2 . Leva

actina miosina Miosina.P actina

atp
PCML PCML
(inactivo) (activo)
ADP Pi
quinasa, otra?
Contracción

Figura 2.5Eventos bioquímicos en la contracción del músculo liso. Un aumento en los niveles de calcio.(California2+)
activa la enzima quinasa de cadena ligera de miosina(MLCK), que fosforila la miosina. miosina fosforilada (miosina
P)interactúa con la actina para causar la contracción muscular y el trifosfato de adenosina(ATP)consumo. cuando Ca
2+los niveles caen, la quinasa se vuelve inactiva y la actividad de la fosfatasa de cadena ligera de miosina(MLCP)

domina La miosina P se desfosforila y el músculo se relaja. Las actividades de MLCK y MLCP pueden ser moduladas
por quinasas y/o segundos mensajeros para influir en la sensibilidad al calcio del proceso contráctil.ADP, difosfato de
adenosina;Leva, calmodulina;Pi, fosfato inorgánico.

de segundos(contracciones fásicas).Otros músculos lisos, como
los que se encuentran en el esfínter esofágico inferior, el estómago
y los esfínteres ileocecal y anal interno, muestran contracciones
sostenidas que duran de minutos a horas. Estos músculos exhiben
lo que se llamacontracciones tónicas. Como se explica en los
capítulos siguientes, el tipo de contracción, ya sea fásica o tónica, se
rige por las propias células del músculo liso o por las ICC en
asociación con las células del músculo liso. No depende de la
entrada neuronal u hormonal. Los neurocrinos, endocrinos y
paracrinos son importantes porque modulan la actividad contráctil
básica, de manera que varía la amplitud de las contracciones de los
músculos fásicos y aumenta o disminuye el tono de los músculos
tónicos.
Al igual que en el músculo estriado, la actividad contráctil del
músculo liso, especialmente de aquellos músculos que se contraen
por fases, está modulada por niveles fluctuantes de energía
intracelular libre.calcio(California2+). En niveles bajos (menos de 10–
7 molar [M]) de Ca2+, no se produce la interacción de las proteínas
contráctiles. A niveles más altos de Ca2+, las proteínas interactúan y
se producen contracciones. La teoría prevaleciente para explicar
cómo Ca2+provoca la contracción es que el Ca2+, combinado con el
Ca2+- proteína de unión calmodulina, activa una proteína quinasa
que provoca la fosforilación específica de uno de los componentes
de la miosina (Figura 2.5). La miosina en su forma fosforilada luego
interactúa con la actina para causar la contracción,
que es alimentado por la división detrifosfato de adenosina
(ATP). Cuando los niveles intracelulares de Ca2+otoño, la
miosina es desfosforilada por una fosfatasa específica. Esto
conduce a un cese de la interacción entre las proteínas
contráctiles y se produce la relajación muscular. En los
músculos lisos que se contraen tónicamente, se desconoce el
mecanismo exacto para el mantenimiento del tono. Lo que se
sabe es que el tono se puede mantener a niveles bajos de
fosforilación de miosina y de utilización de ATP. Además, cada
vez es más evidente que la contracción del músculo liso está
regulada no solo por los niveles de Ca2+sino también por
procesos que regulan la actividad de la(s) fosfatasa(s) que
desfosforila(n) la miosina, alterando así el Ca2+Sensibilidad del
proceso contráctil.
La fuente exacta del Ca2+que participa en el proceso contráctil
no es seguro y parece variar de un músculo a otro. En muchos
músculos (p. ej., músculo del cuerpo del esófago), Ca2+entra en las
células desde el líquido extracelular o desde depósitos de Ca2+que
están fuertemente unidas a las membranas de las células del
músculo liso o contenidas en caveolas (verFigura 2.3). Afluencia de
Ca2+desde estos sitios está regulada por cambios de permeabilidad
de la membrana que también provocan actividades eléctricas
características (ver el párrafo siguiente). En otros músculos (p. ej.,
músculo del esfínter esofágico inferior), Ca2+es secuestrado en el
intracelular
 CAPITULO 2Regulación: Nervios y Músculo Liso 17

Propagación de ondas lentas en red ICC

Activación espontánea de la
Célula intersticial
corriente del marcapasos
red en
región del marcapasos

conducción electrotónica
de ondas lentas
Músculo liso
células

ICC intramuscular

Entérico
neurona motora

Varicosidad

28

mV

62
UN

58mV
5 seg

B
Figura 2.6Cima,Interacciones entre células intersticiales de Cajal(ICC), células musculares lisas y nervios. La corriente
de marcapasos que conduce a ondas lentas parece originarse en la red ICC. Las ondas lentas se propagan
activamente dentro de la red ICC y se conducen pasivamente hacia el músculo liso. Otros ICC parecen estar
interpuestos entre las terminaciones nerviosas y las células del músculo liso; pueden estar involucrados en la
neuromodulación.Abajo, Grabaciones de actividad eléctrica del intestino delgado de un ratón normal (A) y un ratón
deficiente en ICC (B). Nótese la ausencia de ondas lentas en B. (Modificado de Horowitz B, Ward SM, Sanders KM:
Cellular and molecular bases for electric ritmicity in gastrointestinal muscle.Annu Rev Physiol61:19-43, 1999.)

estructuras denominadasretículo sarcoplásmico(verFigura 2.4)
y se libera en respuesta a eventos eléctricos de la membrana
plasmática o a aumentos inducidos por agonistas en trifosfato
de inositol, o a ambos. Además de estas fuentes de Ca2+,
también existen mecanismos para la expulsión de Ca2+de las
células y para su recaptación en el retículo sarcoplásmico.
Aumentos en Ca intracelular libre2+más a menudo están relacionados
con las actividades eléctricas de las membranas de las células del
músculo liso. En músculo fásicamente activo, Ca2+entra en la celda a
través de Ca dependiente del voltaje2+canales Cuando se activan estos
canales, se producen transitorios rápidos en el potencial de membrana;
estos se llamanacciónopotenciales de pico(véase la figura 5.6). En
muchos músculos físicamente activos, estos potenciales de punta
no surgen de un potencial de membrana en reposo estable. Más
bien, se superponen a oscilaciones relativamente lentas (3 a 12
ciclos/minuto) pero regulares en el potencial de membrana.
Estos cambios potenciales, llamadosondas lentas,por sí
mismos no causan contracciones significativas. Sin embargo,
establecen el momento en que pueden ocurrir picos de potencial,
porque los picos se ven solo durante el pico de despolarización de
la onda lenta.
La génesis de las ondas lentas parece residir en interacciones
complejas entre las células del músculo liso y las células especializadas
llamadascélulas intersticiales de cajal(ICC) (Figura 2.6). En todo
18 CAPITULO 2Regulación: Nervios y Músculo Liso
regiones del tracto GI desde las que se registran las ondas
lentas, los ICC están presentes y están conectados entre sí para
formar una red tridimensional dentro y/o entre las capas de
músculo liso. Estas células no solo se comunican entre sí, sino
que también forman uniones comunicantes con las células del
músculo liso. Algunos ICC parecen estar interpuestos entre las
terminaciones nerviosas entéricas y las células del músculo liso
y pueden estar involucrados en la modulación neural de la
actividad del músculo liso más que en la generación de ondas
lentas. Los ICC aislados exhiben propiedades de membrana
que podrían proporcionar la actividad de marcapasos
responsable de la generación de ondas lentas. Esta actividad se
propaga y afecta a las células del músculo liso. Tanto las ondas
lentas como los potenciales de pico se registran en las células
del músculo liso que se acoplan a los ICC,Figura 2.6).
Las ondas lentas son extremadamente regulares y solo están
mínimamente influenciadas por las actividades neuronales u
hormonales, aunque están influenciadas por la temperatura corporal y la
actividad metabólica. Cuanto mayor es la actividad, mayor es la
frecuencia de las ondas lentas. Por el contrario, la ocurrencia
RESUMEN
• La regulación de la función GI resulta de una interacción de
influencias neurales y hormonales en células efectoras que
tienen actividades intrínsecas.
• El tracto GI está inervado por el SNA, que está
compuesto por nervios extrínsecos y nervios
intrínsecos al tracto.
• Los nervios extrínsecos se distribuyen al tracto GI a
través de vías parasimpáticas y simpáticas.
• Los nervios intrínsecos se agrupan en varios plexos nerviosos, de
los cuales los plexos mientérico y submucoso son los más
destacados. Los nervios en los plexos reciben información de
los receptores dentro del tracto GI y de los nervios extrínsecos.
Esta entrada puede integrarse dentro de los nervios intrínsecos
de modo que puedan efectuarse actividades coordinadas.
• La ACh es uno de los principales neurotransmisores excitadores, y el
NO y el VIP son dos de los principales neurotransmisores inhibidores
en las células efectoras. La serotonina y la somatostatina son dos
importantes neurotransmisores de las interneuronas intrínsecas.
• El músculo estriado comprende la musculatura de la
faringe, la mitad oral del esófago y la anal externa.
PALABRAS CLAVE Y CONCEPTOS
Sistema nervioso autónomo
Sistema nervioso extrínseco
Inervación parasimpática
Reflejos vagovagales
Inervación simpática
de los potenciales de pico depende en gran medida de las actividades
neuronales y hormonales.
Un endocrino, paracrino o neurocrino excitatorio actúa sobre
un receptor en la membrana celular del músculo liso para inducir
potenciales de punta en esas células y en las células adyacentes que
están acopladas entre sí. Los potenciales de espiga conducen a un
aumento del Ca libre intercelular2+niveles La CA2+luego actúa a
través de la quinasa de cadena ligera de miosina para inducir
contracción.Por el contrario, un mediador inhibidor actúa con su
receptor en esa misma membrana. En este caso, sin embargo, la
respuesta es una inhibición de los potenciales de punta o una
hiperpolarización de la membrana celular, o ambas. Esto resulta en
una disminución del Ca libre intracelular.2+y posterioresrelajación.
Además, la evidencia indica que la activación de los receptores
celulares también puede modular la actividad contráctil a través de
mecanismos que no involucran el Ca2+- vía de fosforilación de la
miosina. Cualquiera que sea el mecanismo, es la interacción de
estos mediadores inhibidores y excitatorios en la actividad basal del
músculo lo que determina las funciones de motilidad de los
diversos órganos del intestino.
esfínter. El músculo liso constituye la musculatura del resto del
tracto gastrointestinal.
• Las células musculares lisas adyacentes se acoplan eléctricamente
entre sí y se contraen sincrónicamente cuando se las estimula.
Algunos músculos lisos se contraen tónicamente, mientras que otros
se contraen fásicamente.
• En el músculo fásicamente activo, la estimulación induce un
aumento del Ca intracelular2+, que a su vez induce la
fosforilación de la cadena ligera de miosina de 20.000 dalton. El
ATP se divide y el músculo se contrae cuando la miosina
fosforilada (miosina P) interactúa con la actina. California2+
los niveles caen, la miosina se desfosforila y se produce la
relajación. En músculos tónicamente activos, la contracción se
puede mantener a niveles bajos de fosforilación y utilización de
ATP.
• Las despolarizaciones y repolarizaciones periódicas de la membrana,
denominadas ondas lentas, son los principales determinantes de la
naturaleza fásica de la contracción. La actividad de onda lenta es el
resultado de corrientes iónicas iniciadas a través de las interacciones
de los ICC con las células del músculo liso.
Sistema nervioso intrínseco/entérico
Plexos mientéricos/submucosos
Neurocrinos
acetilcolina
norepinefrina
 CAPITULO 2Regulación: Nervios y Músculo Liso 19

serotonina contracciones tónicas

Péptido intestinal vasoactivo Calcio
Óxido nítrico Trifosfato de adenosina
somatostatina Potenciales de acción/pico
Sustancia P Ondas lentas
Células del músculo liso Células intersticiales de la
fascias contracción de Cajal
contracciones fásicas Relajación

PROBLEMAS DE AUTOESTUDIO
1.¿Qué significan los términos "reflejos largos y cortos" y frecuencias, sin embargo, las ondas lentas establecen las tasas máximas de

por qué son significativos? contracción para cada uno.

2.Explique la observación de que la gastrina y los músculos lisos

intestinales pueden contraerse cada uno a diferentes

LECTURAS SUGERIDAS
Bitar KN, Gilmont RR, Raghavan S, Somara S. Cellular fisiol-
ogía del músculo liso gastrointestinal. En: Johnson LR, ed. La
fisiologia del tracto gastrointestinal. 5ª ed. vol. 1. San Diego:
Elsevier; 2012.
Murphy RA. Músculo en las paredes de los órganos huecos. En: Berna RM, Levy
MN, editores.Principios de Fisiología. 3ra ed. San Luis: Mosby; 2000.
Pfitzer G. Transducción de señales en el músculo liso. Revisión invitada:
regulación de la fosforilación de la miosina en el músculo liso. Fisiol
de aplicación J. 2001;91:497–503.
Roman C, Gonella J. Control extrínseco de la motilidad del tracto digestivo.
En: Johnson LR, ed.La fisiologia del tracto gastrointestinal. 2ª
ed. vol. 1. Nueva York: Raven Press; 1987.
Sanders KM, Koh SD, Ward SM. Organización y electrofísica
iología de las células intersticiales de Cajal y de las células musculares lisas
del tracto gastrointestinal. En: Johnson LR, ed.La fisiologia del tracto
gastrointestinal. 5ª ed. vol. 1. San Diego: Elsevier; 2012. Madera JD.
Funciones integradoras del sistema nervioso entérico. En:
Johnson LR, ed.La fisiologia del tracto gastrointestinal. 5ª ed.
vol. 1. San Diego: Elsevier; 2012.
Tragar
OBJETIVOS
• Describir los eventos orales y faríngeos que tienen lugar
durante la deglución.
• Describir las presiones dentro del esófago y el estómago
oral en reposo y durante la deglución.
• Explicar la regulación involucrada durante la deglución,
incluyendo su iniciación y peristaltismo a través del
esófago.
La deglución consiste en la masticación, una fase faríngea, el
movimiento del material a través del esófago y la relajación del
estómago para recibir el material ingerido. La deglución es casi
puramente una función de motilidad. La digestión y la
absorción son mínimas, en parte porque el transporte del bolo
al estómago toma solo unos segundos.
MASTICACIÓN
Masticar tiene tres funciones principales: (1) facilita la deglución
al reducir el tamaño de las partículas ingeridas y, por lo tanto,
también previene el daño al revestimiento de la faringe y el
esófago; (2) mezcla comida con saliva, qu ' ich expone
el alimento a las enzimas digestivas y lo lu6rica; y (3) aumenta
el área superficial del material ingerido y, por lo tanto, aumenta
la velocidad a la que se puede digerir.
El acto de masticar es tanto voluntario como involuntario, y la mayor
parte del tiempo procede por reflejos sin entrada consciente. Élreflejo de
masticaciónse inicia con la comida en la boca que inhibe los músculos
de la masticación y hace que la mandíbula se caiga. Un reflejo de
estiramiento subsiguiente de los músculos de la mandíbula produce una
contracción que levanta automáticamente la mandíbula y cierra los
dientes sobre el bolo alimenticio. La compresión del bolo en la superficie
mucosa de la boca inhibe los músculos de la mandíbula para repetir el
proceso.
FASE FARÍNGEA
Normalmente los líquidos son propulsados inmediatamente
de la boca a laorofaringey son tragados. Tragar
20
• Comprender el proceso de relajación receptiva del
estómago oral, su función y regulación.
• Comprender la enfermedad por reflujo esofágico gástrico
(ERGE) y sus causas.
se inicia por propulsión de material hacia la orofaringe
primariamente y por movimientos de lalengua.La porción
de material sólido que se va a tragar se separa de otro
material en la boca para que quede en una cámara creada
al colocar la punta de la lengua contra el paladar duro (
Figura 3.1). El material es impulsado por la elevación y
retracción de la lengua contra el paladar. A medida que el
material pasa de lacavidad oralen la orofaringe, elnasofar
ynxse cierra por el movimiento del paladar blando y la
contracción de los músculos constrictores superiores de la
faringe (Fig. 3.lB). Simultáneamente, se inhibe la
respiración y la contracción de los músculos laríngeos
cierra elglotisy eleva ellaringe.El bolo es impulsado a través
de la faringe por uncontracción peristálticaque comienza
en el constrictor superior y progresa a través de los
músculos constrictores medio e inferior delfaringe(Fig. 3.lC
). Estas contracciones, junto con la relajación delesfínter
esofágico superior(UES), impulsar el bolo hacia el esófago (
Fig. 3.lD).
Las fases oral y faríngea de la deglución son rápidas y tardan
menos de 1 segundo. La deglución puede iniciarse voluntariamente,
pero estos esfuerzos fallan a menos que algo, al menos una
pequeña cantidad de saliva, desencadene el reflejo de deglución.
Sin embargo, una vez iniciada, la deglución procede como un reflejo
involuntario coordinado. La coordinación es de origen central y se
ha identificado un área dentro de la formación reticular del tronco
encefálico como elcentro de deglución.Los impulsos aferentes de la
faringe se dirigen hacia este centro, que sirve para coordinar la
actividad de otras áreas del cerebro como los núcleos del trigémino,
facial y hsíogloso
 CAPÍTULO 3Tragar 21

Difícil Suave
paladar paladar
Superior
constrictores

F
T
episodio Medio
constrictores

Más bajo
constrictores
Tr

UN mi B

C D
Figura 3.1Eventos orales y faríngeos durante la deglución. (A) El bolo de comida(F)para ser tragado es propulsado
hacia la faringe por la colocación de la lengua(T)en el techo del paladar duro.mi, Esófago;episodio, epiglotis; Tr,
tráquea. (B) La propulsión adicional es causada por el movimiento de las regiones más distales de la lengua contra el
paladar. La contracción de los constrictores superiores de la faringe y el movimiento del paladar blando separan la
orofaringe de la nasofaringe. (C) La propulsión a través del esfínter esofágico superior se logra mediante la
contracción de los constrictores medio e inferior de la faringe y mediante la relajación del músculo cricofaríngeo. El
movimiento hacia arriba de la glotis y el movimiento hacia abajo de la epiglotis sellan la tráquea. (D) El bolo está
ahora en el esófago y es impulsado hacia el estómago por una contracción peristáltica.

nervios, así como el núcleo ambiguo (Figura 3.2). Los impulsos
eferentes del centro se distribuyen a la faringe a través de los
nervios del núcleo ambiguo. Los impulsos parecen ser
secuenciales, por lo que la musculatura faríngea se activa de
manera proximal a distal. Esta secuencia explica la naturaleza
peristáltica de las contracciones faríngeas. El centro también
parece interactuar con otras áreas del cerebro involucradas
con la respiración y el habla. La lesión del centro de la
deglución produce anomalías en el componente faríngeo de la
deglución.
PERISTALSIS ESOFÁGICA
Élesófagoimpulsa el material desde la faringe hasta el
estómago. Esta propulsión se logra mediante contracciones
coordinadas de las capas musculares del cuerpo del esófago.
Debido a que un gran segmento del esófago
Se encuentra en el tórax, donde la presión es menor que
en la faringe y el estómago, el esófago también debe
soportar la entrada de aire y contenido gástrico. Las
funciones de barrera del esófago se logran mediante la
presencia de esfínteres en cada extremo del órgano.
Anatómicamente, el músculo esofágico está dispuesto
en dos capas: una capa interna con las fibras musculares
organizadas en un eje circular y una capa externa con las
fibras organizadas en un eje longitudinal. El UES consiste
en un engrosamiento del músculo circular y se puede
identificar anatómicamente como el músculo cricofaríngeo.
Este músculo, al igual que la musculatura del tercio
proximal del cuerpo esofágico, es estriado. El tercio distal
del esófago está compuesto de músculo liso; aunque los 1
a 2 centímetros (cm) terminales de la musculatura actúan
como unesfínter esofágico inferior(LES), ningún músculo
del esfínter separado puede identificarse anatómicamente.
22 CAPÍTULO 3Tragar

Tragar
centro

UN B C

Vías vagales aferentes

Faringe
Vías vagales eferentes

UN Núcleos no vagales

B Núcleo ambiguo
UES
C Núcleo motor dorsal

Ganglios mientéricos

Herido
músculo UES esofágico superior
esfínter

Suave
músculo

Longitudinal
capa mientérico
Circular plexo
capa
Figura 3.2Control del peristaltismo faríngeo y esofágico. La entrada sensorial de la faringe activa un área en la
médula (el centro de la deglución). Este centro sirve para coordinar la activación de los núcleos vagales con otros
centros como los centros respiratorios. Los músculos de la faringe y las áreas estriadas del esófago son activados por
el centro a través del núcleo ambiguo. Las áreas del músculo liso se activan a través del núcleo motor dorsal. El
peristaltismo resulta de la activación secuencial de los músculos de la faringe y el esófago por impulsos neurales
secuenciales desde el centro. Élárea encerrada dentro del círculose muestra con más detalle en Figura 3.4.
 CAPÍTULO 3Tragar 23

UN B
UES

1 0

2 0

3 0

4 0

Diafragma

5 0

les

6 0
7 fondo de ojo

Tragar
Figura 3.3Registros manométricos del esófago y la porción oral del estómago. Presiones intraluminales del
esfínter esofágico superior(UES), cuatro áreas del esófago, el esfínter esofágico inferior(LES), y el fondo
gástrico se muestran. (A) Entre degluciones, tanto el esfínter superior como el inferior están cerrados, como
lo indica la presión superior a la atmosférica registrada allí. Las presiones en el cuerpo del esófago reflejan
presiones intratorácicas o intraabdominales. Las presiones en el fondo reflejan la presión intraabdominal
más las contracciones tónicas del fondo. (B) Al tragar, el esfínter superior se relaja antes del paso del bolo.
Después del paso del bolo, se contrae, seguido de una contracción peristáltica en el cuerpo del esófago. Para
permitir el paso del bolo al estómago, el esfínter inferior y el estómago oral se relajan antes de que les
alcance la contracción peristáltica.

El tercio medio del cuerpo del esófago está compuesto por
una mezcla de tipos de músculos con una transición
descendente de fibras estriadas a fibras lisas.
Los eventos que ocurren en el esófago entre y durante la
deglución a menudo se monitorean colocando dispositivos de
detección de presión en varios niveles en el lumen esofágico.
Dichos dispositivos indican que entre degluciones, tanto el UES
como el LES están cerrados y el cuerpo del esófago está flácido
(Figura 3.3A). En la región del UES, la presión es hasta 60
milímetros de mercurio (mm Hg) más alta que en la faringe o el
cuerpo del esófago. También se encuentra una zona de presión
elevada en el LES. La longitud de esta zona puede variar desde
varios milímetros hasta
unos pocos centímetros, y la presión puede ser de 20 a 40 mm
Hg más alta que en cualquier lado. Las presiones en el cuerpo
del esófago son similares a las de la cavidad corporal en la que
se encuentra el esófago. En el tórax las presiones son
subatmosféricas y varían con la respiración; bajan con la
inspiración y suben con la expiración. Estas fluctuaciones de la
presión con la respiración se invierten por debajo del
diafragma, y la presión esofágica intraluminal refleja la
presión intraabdominal, que es ligeramente superior a la
presión atmosférica.
Durante una deglución, los esfínteres y el cuerpo del esófago
actúan de manera coordinada (Figura 3.3B). Poco antes de que se
contraigan los músculos faríngeos distales, el UES
24 CAPÍTULO 3Tragar

se abre Una vez que pasa el bolo, el esfínter se cierra y

asume su tono de reposo. El cuerpo del esófago sufre una
contracción peristáltica.
Esta contracción comienza justo debajo del UES y ocurre
secuencialmente en segmentos cada vez más distales para Circular Longitudinal
dar la apariencia de una onda contráctil que se mueve capa capa
Nervio
hacia el estómago. Después de que pasa la secuencia vago
plexo
contráctil, el músculo esofágico se vuelve flácido nervio
nuevamente. Poco antes de que la contracción peristáltica
alcance el EEI, el esfínter se relaja. Después del paso del
bolo, el esfínter se contrae de nuevo a su nivel de reposo. región de
En comparación con los eventos rápidos en la faringe, el herido
músculo
peristaltismo esofágico es lento. La contracción peristáltica
desciende por el esófago a velocidades que oscilan entre 2
y 6 cm/segundo, y el bolo puede tardar 10 segundos en
llegar al extremo inferior del esófago.
Cuando el peristaltismo esofágico es precedido por una
fase faríngea, se denominaperistaltismo primario.Sin
embargo, las contracciones esofágicas pueden ocurrir en
ausencia de las fases oral y faríngea. Este fenómeno se llama
peristaltismo secundarioy se provoca cuando el esófago está
distendido. El peristaltismo secundario ocurre si la contracción
primaria no logra vaciar el esófago o cuando el contenido región de
gástrico refluye hacia el esófago. El inicio de las contracciones suave
músculo
peristálticas secundarias es involuntario y normalmente no se
detecta.
El efecto del peristaltismo esofágico sobre el transporte del bolo
depende de las propiedades físicas del bolo. Si una persona en
posición vertical ingiere un bolo líquido, en realidad llega al
estómago varios segundos antes de la contracción peristáltica. Por
tanto, aunque ambos esfínteres deben relajarse para permitir el
transporte de todos los materiales, no siempre es necesario el
peristaltismo esofágico. Para la mayor parte del material ingerido,
las contracciones peristálticas son esenciales para la progresión
hacia el estómago y, a menudo, se requieren contracciones Figura 3.4Inervación eferente del cuerpo del esófago. Las fibras
somáticas viscerales especiales inervan directamente las fibras
secundarias repetitivas para barrer el bolo completamente hacia el
musculares estriadas de las capas musculares circular y longitudinal. Las
estómago.
fibras preganglionares del vago inervan las células ganglionares del
El control del peristaltismo esofágico es complejo y no plexo intrínseco. Las fibras de las células ganglionares luego inervan las
se comprende por completo. El cierre del UES se mantiene células del músculo liso de ambas capas. Además, las células
por la elasticidad normal de las estructuras del esfínter y la ganglionares tienen conexiones neuronales entre sí.
contracción activa del músculo cricofaríngeo. La relajación
del UES se coordina con la contracción de la musculatura
faríngea. A medida que la laringe se eleva durante el Esta región del esófago está inervada principalmente por los
componente faríngeo de la deglución, el área cricofaríngea nervios vagos. Estos nervios son en parte del tipo motor somático,
se desplaza. Este desplazamiento, junto con la relajación que surge del núcleo ambiguo, y en parte del tipo motor visceral,
del músculo cricofaríngeo, permite que se abra el esfínter. que surge del núcleo motor dorsal. Los nervios motores somáticos
La relajación del músculo cricofaríngeo se produce por la hacen sinapsis directamente con las fibras musculares estriadas del
supresión de los impulsos nerviosos del centro de la esófago.Figura 3.4). Los nervios motores viscerales no hacen
deglución a través de la actividad del núcleo ambiguo. sinapsis directamente con las células del músculo liso, sino con los
cuerpos de las células nerviosas que se encuentran entre las capas
Las contracciones del cuerpo del esófago están coordinadas musculares longitudinal y circular. Estos nervios locales, a su vez,
por mecanismos tanto centrales como periféricos. inervan el tejido liso

células musculares, así como comunicarse entre sí a
lo largo del esófago.
El control central de la deglución se origina en el centro de la
deglución, que envía una serie de impulsos secuenciales a
segmentos progresivamente más distales del esófago. Esta
activación secuencial da como resultado una contracción
peristáltica. Sin embargo, el sistema nervioso central no controla
totalmente el peristaltismo. En las áreas de músculo liso del
esófago, el peristaltismo puede ocurrir después de una lesión
cervical bilateral.vagotomía (corte del nervio vago). Además, se
puede inducir el peristaltismo en esófagos extirpados que se han
colocado en un baño de órganos. En estos casos, el peristaltismo
debe estar coordinado por los plexos nerviosos intrínsecos o por las
propias células del músculo liso.
La presencia de peristaltismo secundario indica la importancia
de la entrada aferente a los mecanismos centrales y periféricos que
controlan la deglución. La entrada aferente proporcionada por la
distensión del esófago no solo inicia el peristaltismo secundario
sino que también afecta la intensidad de las contracciones. La
variación en el tamaño del bolo que se traga conduce a una
variación en la amplitud de la contracción esofágica. De hecho, la
estimulación aferente parece tan importante que es posible que no
se produzca una secuencia peristáltica a menos que se trague un
bolo y provoque la estimulación aferente. Por el contrario, la
estimulación aferente intensa, como la proporcionada por el inflado
de un globo en el cuerpo del esófago, puede inhibir la progresión
de las contracciones peristálticas más allá del globo.
La contracción del EEI está regulada por las propiedades
intrínsecas de las fibras musculares lisas, así como por
influencias neurales y humorales. El músculo liso de esta área
del esófago responde al estiramiento pasivo contrayéndose
para oponerse al estiramiento. Esta respuesta no depende de
la actividad nerviosa. Así, el tono básico del LES puede ser
totalmente miogénico. Sin embargo, este tono está bajo varias
influencias neurales y humorales. Por ejemplo, los agonistas
colinérgicos y la hormona gastrina aumentan el tono de
reposo. El tono del esfínter disminuye con agentes como el
isoproterenol y la prostaglandina E. 1
La relajación transitoria del EEI durante la deglución está
mediada por los nervios entéricos. Los nervios inhibidores
entéricos pueden ser activados por la estimulación del nervio
vago y por la distensión del cuerpo del esófago, activando así
los nervios entéricos. Se desconoce la base neuroquímica de
esta respuesta, aunque se han propuesto funciones tanto para
el péptido intestinal vasoactivo (VIP) como para el óxido nítrico
(NO).
RELAJACIÓN RECEPTIVA DEL ESTÓMAGO
La deglución también involucra al estómago. En términos de
funciones de motilidad, el estómago se puede dividir en dos
áreas principales: elporción oral,que consiste en el fondo y un
CAPÍTULO 3Tragar 25
fondo de ojo
Cuerpo
Cavidad
Figura 3.5Divisiones del estómago. Para las discusiones sobre la
secreción, el estómago generalmente se divide en fundus, cuerpo y
antro. Para discusiones sobre la motilidad, se puede dividir en un
área bucal y un área caudal.Sombreadodenota la extensión
aproximada del área caudal.
parte del cuerpo; y elporción caudal,que consiste en el cuerpo
distal y el antro (Figura 3.5). Estas dos regiones tienen patrones
de motilidad marcadamente diferentes que son responsables,
en parte, de dos funciones principales: acomodación del
material ingerido durante la deglución y regulación del vaciado
gástrico. La acomodación se atribuye principalmente a las
actividades de la región oral, mientras que ambas regiones
están involucradas en la regulación del vaciamiento gástrico
(verCapítulo 4).
Durante una deglución, la región oral del estómago se
relaja aproximadamente al mismo tiempo que el EEI. Las
presiones intraluminales en ambas regiones caen antes de la
llegada del bolo deglutido debido a la relajación activa del
músculo liso en ambas regiones (v.Figura 3.3B). Después del
paso del bolo, la presión en el estómago vuelve
aproximadamente a la que tenía antes de tragar. Este proceso
ha sido denominadorelajación receptiva.Debido a que la
relajación ocurre con cada deglución, se pueden acomodar
grandes volúmenes con un aumento mínimo de la presión
intragástrica. Por ejemplo, el estómago humano puede aceptar
1600 centímetros cúbicos (cc) de aire con un aumento de
presión de no más de 10 mm Hg.
La relajación receptiva está mediada por unareflejo vagovagal,
un reflejo nervioso que tiene sus vías aferentes y eferentes en el
nervio vago. Si se secciona este nervio, se altera la relajación
receptiva y el estómago se vuelve menos distensible. Los estudios
indican que los impulsos vagales pueden actuar a través de los
receptores de 5-hidroxitriptamina para liberar NO y hacer que el
músculo se relaje.
26 CAPÍTULO 3Tragar
APLICACIONES CLÍNICAS
Las contracciones del músculo faríngeo están controladas únicamente
por nervios extrínsecos. Por lo tanto, ciertas enfermedades
neurológicas (p. ej., accidente cerebrovascular) pueden tener un efecto
adverso en esta fase de la deglución. La aspiración a menudo ocurre
porque las contracciones en la faringe y el esfínter esofágico superior
(UES) ya no están coordinadas. Un cuadro clínico similar se puede
observar en enfermedades que afectan el músculo estriado o la unión
mioneural.
Las enfermedades que afectan la porción de músculo liso del
esófago causan previsiblemente anomalías en el peristaltismo y
en el tono del esfínter esofágico inferior (EEI). Enacalasia, por
ejemplo, el LES a menudo no se relaja por completo al tragar.
Esto puede ir acompañado de una pérdida del peristaltismo en el
cuerpo esofágico, una ausencia total de contracciones o la
aparición de contracciones simultáneas en lugar de secuenciales,
con el consiguiente deterioro del tránsito.
Los pacientes con este trastorno tienen una dificultad
considerable para tragar, a menudo aspiran contenido
esofágico retenido y pueden sufrir desnutrición grave. Este
trastorno se ha atribuido a anomalías en los nervios
entéricos. En otro trastorno,espasmo esofágico difuso,
pueden ocurrir contracciones simultáneas de larga duración
y gran amplitud. Las personas afectadas tienen dificultad
para tragar y pueden quejarse de dolor en el pecho. Aunque
no siempre sintomáticas, las anomalías en el esófago
PRUEBAS CLÍNICAS
La deglución se evalúa clínicamente mediante examen de rayos X
con bario y manometría esofágica. En el estudio de rayos X, el
paciente ingiere un bolo de sulfato de bario líquido. Debido a que
este material es radiopaco, puede observarse con fluoroscopia y
registrarse en la película de rayos X a medida que atraviesa el
esófago, proporcionando así una descripción cualitativa de los
eventos motores tanto en la faringe como en el esófago.
Si se requiere una descripción más detallada de los eventos, o si
se sospechan trastornos motores como los que se acaban de
describir, la manometría esofágica suele ser útil. Catéteres
RESUMEN
• La deglución se inicia voluntariamente, pero una vez iniciada,
procede como un reflejo involuntario.
• La deglución se logra mediante la contracción peristáltica de
los músculos faríngeos, tiempo durante el cual se relaja el
UES. A esto le sigue una contracción peristáltica de la
musculatura esofágica, tiempo durante el cual se relajan el
EEI y la región oral del estómago.
componente de la deglución puede ocurrir como parte de una variedad de
enfermedades sistémicas. Algunos ejemplos son la diabetes mellitus, el
alcoholismo crónico y la esclerodermia.
La disfunción motora también puede desempeñar un papel
contribuyente importante en la patogenia de otras enfermedades
esofágicas. El síntoma más común asociado con la disfunción
esofágica esacidez.Esta sensación de ardor es causada por el
reflujo de ácido gástrico hacia el esófago y la lesión resultante en
la mucosa esofágica. Esta condición puede ser producida por
anormalidades motoras que resultan en presiones
anormalmente bajas en el LES o por la falla del peristaltismo
secundario para vaciar el esófago de manera efectiva. El reflujo
también puede ocurrir si la presión intragástrica aumenta, como
puede ocurrir después de una comida copiosa, durante el
levantamiento de objetos pesados o durante el embarazo. El
reflujo persistente y la inflamación resultante conducen a
enfermedad por reflujo gastroesofágico(ERGE). Esta condición
generalmente se trata de manera efectiva con inhibidores de la
secreción de ácido gástrico. En algunos casos, una región del
estómago proximal se mueve a través del diafragma hacia el
tórax y produce reflujo gástrico severo. Esta condición se
denominaHernia hiataly a menudo se trata con cirugía. El reflujo
en sí no es anormal y ocurre varias veces al día. En condiciones
normales, el ácido refluido se elimina del esófago y no se
desarrollan síntomas.
se pasan por la nariz o la boca de modo que sus puntas se
encuentran en varias regiones del esófago. Las presiones
detectadas por los catéteres luego se registran entre y durante la
deglución de pequeños sorbos de agua. Estos registros
proporcionan una descripción cuantitativa de los eventos que
ocurren en los esfínteres y el cuerpo del esófago.
Una prueba útil para los episodios de reflujo ácido es el control del
pH intraesofágico durante 24 horas. Se inserta una pequeña sonda de
pH por vía nasal y se coloca 5 cm por encima del esfínter esofágico
inferior. Se utiliza una pequeña computadora alimentada por batería
para registros continuos de pH.
• La contracción peristáltica de los músculos faríngeos, la
relajación del UES y la contracción peristáltica del
músculo estriado del esófago superior están reguladas
por vías dentro del sistema nervioso central. La
contracción peristáltica del músculo liso del esófago
inferior y la relajación del EEI están reguladas por vías
dentro del sistema nervioso central y por vías dentro de
los nervios intrínsecos.
 CAPÍTULO 3Tragar 27

• La contracción de la faringe y el esófago puede iniciarse al
tragar (peristalsis primaria). La contracción del esófago
puede iniciarse mediante la estimulación de los receptores
dentro del esófago (peristalsis secundaria).
• La contracción tónica del EEI entre degluciones es el resultado de una
interacción de influencias neurales y hormonales excitadoras e
inhibidoras que actúan sobre una contracción miogénica intrínseca.
Durante una deglución, los nervios intrínsecos
liberar un transmisor (quizás NO o VIP) para provocar la
relajación muscular.
• La contracción del estómago oral es el resultado de una
interacción de influencias neurales y hormonales excitadoras e
inhibidoras que actúan sobre una contracción miogénica
intrínseca. Durante una deglución, el estómago oral se relaja
(relajación receptiva) en respuesta a la activación de los nervios
inhibidores en el vago.

PALABRAS CLAVE Y CONCEPTOS

Ingestión oral Esfínter esofágico inferior
Reflejo de masticación Peristaltismo primario
Orofaringe peristaltismo secundario
Lengua vagotomía
Cavidad oral Porción oral
nasofaringe porción caudal
Glotis Relajación receptiva
Laringe Reflejo vasovagal
Contracción peristáltica acalasia
Faringe Espasmo esofágico
Esfínter esofágico superior difuso
Centro de deglución Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Esófago Hernia de hiato

PROBLEMAS DE AUTOESTUDIO
1.¿Cuál es la diferencia entre la inervación de las 2.¿Cómo afronta el cuerpo el hecho de que gran parte del esófago
porciones de músculo liso y estriado del esófago y se encuentra dentro del tórax?
sus consecuencias fisiológicas?

LECTURAS SUGERIDAS
Biancani P, Harnett KM, Behar J. Función motora esofágica.
En: Yamada T, Alpers DH, Laine L, et al., eds.libro de texto
de gastroenterología. 3ra ed. vol. 1. Filadelfia: Lippincott
Williams & Wilkins; 1999.
Mittal RK. Función motora de la faringe, el esófago,
y sus esfínteres. En: Johnson LR, ed.La fisiologia del tracto
gastrointestinal. 5ª ed. vol. 1. San Diego: Elsevier; 2012.
Roman C, Gonella J. Control extrínseco de la motilidad del tracto digestivo.
En: Johnson LR, ed.La fisiologia del tracto gastrointestinal. 2ª
ed. vol. 1. Nueva York: Raven Press; 1987.
Shaker R. Función motora faríngea. En: Johnson LR, ed.
La fisiologia del tracto gastrointestinal. 4ª edición vol. 1. San
Diego: Elsevier; 2006.
Tack J. Mecanismos neurofisiológicos de la función de reservorio gástrico.
ción En: Johnson LR, ed.La fisiologia del tracto
gastrointestinal. 5ª ed. vol. 1. San Diego: Elsevier; 2012.
 4
Vaciado Gástrico
OBJETIVOS
• Describir las contracciones de las regiones oral y
caudal del estómago.
• Explicar la regulación de la actividad contráctil del
estómago, incluido el papel de las ondas lentas.
• Enumere los componentes del contenido gástrico que afectan la
tasa de vaciamiento gástrico.
La motilidad del estómago y la parte superior del intestino
delgado se organiza para lograr el vaciado ordenado de los
contenidos en el duodeno en presencia de material ingerido de
cantidad y composición variables. El alojamiento y el
almacenamiento temporal del material ingerido resultan de la
relajación receptiva del estómago oral (verCapítulo 3). El
vaciamiento, que también requiere mezclar el material
ingerido con el jugo gástrico y reducir el tamaño de las
partículas de los sólidos que se han deglutido, se debe a las
contracciones integradas de la boca del estómago, la cola del
estómago, el píloro y el duodeno.
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
Las contracciones gástricas resultan de la actividad de las células
musculares lisas que están dispuestas en tres capas: una capa
longitudinal externa, una capa circular media y una capa oblicua
interna. Élcapa longitudinalestá ausente en las superficies anterior
y posterior del estómago. Élcapa circulares el más prominente y
está presente en todas las áreas del estómago excepto en la región
paraesofágica. Élcapa oblicua,el menos completo, está formado
por dos bandas de músculo que se encuentran en las superficies
anterior y posterior. Estas dos bandas se encuentran en el esfínter
gastroesofágico y se abren en abanico para fusionarse con la capa
de músculo circular en la parte caudal del estómago. Tanto la capa
muscular circular como la longitudinal aumentan de grosor hacia el
duodeno.
El estómago está ricamente inervado con nervios tanto
intrínsecos como extrínsecos. Los nervios intrínsecos se encuentran
en varios plexos, siendo el más prominente el plexo mientérico, que
se encuentra en una matriz tridimensional entre el
28
• Comprender el papel de los receptores duodenales en la regulación
del vaciamiento gástrico.
• Describir los cambios en la motilidad que regulan el vaciamiento
gástrico.
• Describir los trastornos que pueden resultar en un
deterioro del vaciado gástrico.
capas musculares longitudinales y circulares y en toda la capa
muscular circular. El plexo mientérico recibe terminaciones
nerviosas de otros plexos intrínsecos, así como de nervios
extrínsecos. Los axones de las neuronas dentro del plexo
mientérico hacen sinapsis con las fibras musculares y con las
células glandulares del estómago. Extrínsecamente, el estómago
está inervado por ramas de los nervios vagos y por fibras que se
originan en el plexo celíaco del sistema nervioso simpático.
Élpíloro,o unión gastroduodenal, se caracteriza por un
engrosamiento de la capa muscular circular del antro distal.
Separando este haz de músculos del duodeno hay un tabique
de tejido conjuntivo; sin embargo, algunas de las fibras
musculares longitudinales pasan desde el antro para
conectarse con las células musculares del duodeno. El píloro
está ricamente inervado con nervios tanto extrínsecos como
intrínsecos, y abundan las terminaciones nerviosas dentro de
la capa muscular circular engrosada. Muchas de estas
terminaciones contienen neuropéptidos, especialmente
encefalina, y muchas producen y liberan óxido nítrico (NO).
La anatomía del duodeno proximal es similar a la del resto
del intestino (descrito enCapítulo 5). Una diferencia significativa
es el mayor número de nervios intrínsecos presentes en esta
área en comparación con el resto del intestino delgado. Estos
nervios pueden participar en la regulación del vaciamiento
gástrico (descrito en una sección posterior).
Además de las células musculares y los nervios, las células
intersticiales de Cajal (ICC) también son prominentes en todas las
regiones y parecen desempeñar un papel destacado en la regulación de
la motilidad. Muchos ICC forman uniones comunicantes con las células
del músculo liso, mientras que otros parecen crear un puente entre las
terminaciones nerviosas y las células del músculo liso.
 CAPÍTULO 4Vaciado Gástrico 29

CONTRACCIONES DE LA REGIÓN DE ORAD 1

1
DEL ESTÓMAGO 2
543 milímetro hectogramo
2
Como se detalló en el capítulo anterior, la actividad motora
predominante de la región oral del estómago es la acomodación del
3
material ingerido. La musculatura del estómago oral es delgada, las
contracciones son débiles y durante el resto del estado digestivo, las
presiones son esencialmente iguales a la presión intraabdominal, con
4
cambios de presión tónicos superpuestos. Estos cambios de presión son
predominantemente de baja amplitud y tienen una duración de 1 minuto
o más. Las contracciones que producen estos cambios de presión
reducen el tamaño del estómago a medida que se vacía el estómago.
5
Estas contracciones tónicas dan como resultado la acomodación del
Figura 4.1Presiones intraluminales registradas en cinco áreas del
contenido gástrico restante y la propulsión de ese contenido hacia la
estómago. Un sensor en la región oral registra poca actividad fásica. Los
región caudal del estómago. Una consecuencia de esta actividad sensores en la región caudal detectan contracciones peristálticas, que
contráctil mínima es que se produce poca mezcla del contenido ingerido comienzan en la porción media del estómago y progresan hacia la unión
en el estómago oral. Los contenidos a menudo permanecen en capas gastroduodenal. Las contracciones aumentan en fuerza y velocidad a
relativamente imperturbables durante una hora o más después de medida que se acercan a la unión y se repiten en múltiples intervalos de
comer. Como resultado, la amilasa salival (verCapítulo 7), que es 12 a 20 segundos. La presencia y la fuerza de las contracciones
inactivado por el ácido gástrico, puede digerir una porción significativa dependen del estado digestivo del individuo.

del almidón presente en una comida. Poco se sabe sobre la regulación

de las contracciones en el estómago oral durante la digestión. Tanto la
gastrina como la colecistoquinina (CCK) disminuyen las contracciones y
aumentan la distensibilidad gástrica. Sin embargo, sólo el efecto de CCK
parece ser fisiológico.

CONTRACCIONES DE LA REGIÓN CAUDAD UN B

DEL ESTÓMAGO
En ayunas, el estómago está mayormente inactivo. Después de
comer, se producen casi continuamente contracciones fásicas de
intensidad variable. Las contracciones normalmente comienzan en
la mitad del estómago y se mueven hacia la unión gastroduodenal (
Figura 4.1). Así, el evento contráctil primario es uncontracción
C D
peristáltica. A medida que las contracciones se acercan a la unión
gastroduodenal, aumentan tanto en fuerza como en velocidad. En Figura 4.2Efectos de las contracciones peristálticas gástricas sobre los
contenidos intraluminales. (A) La contracción comienza en la región
cualquier lugar del estómago humano, la duración de cada
media del estómago y empuja el contenido hacia el duodeno. (B) A
contracción oscila entre 2 y 20 segundos, y la frecuencia máxima es
medida que la contracción aumenta en fuerza y velocidad, algunos de
de aproximadamente tres contracciones por minuto. Entre
los contenidos pasan y son forzados a regresar al cuerpo del estómago.
contracciones, las presiones en la región caudal están cerca de los (C) La fuerza y la velocidad de contracción son lo suficientemente
niveles intraabdominales. grandes como para causar un cierre rápido y casi completo del antro
Las contracciones de la región caudal del estómago sirven tanto para distal. Antes y durante esta contracción, una parte del contenido es
mezclar como para impulsar el contenido gástrico. Una vez que impulsada hacia el duodeno. Sin embargo, la mayor parte es impulsada
comienza una contracción en la porción media del estómago, el de vuelta al cuerpo del estómago. (D) No se produce ningún movimiento
contenido gástrico es impulsado hacia la unión gastroduodenal.Figura grueso del contenido gástrico entre las contracciones.

4.2A). A medida que la contracción se acerca a la unión gastroduodenal,

algunos contenidos son evacuados hacia el duodeno (Figura 4.2B). Sin
embargo, debido a que la onda peristáltica aumenta en velocidad a
medida que se acerca a la unión, la contracción supera al contenido
gástrico. Una vez que esto ocurre, la mayoría de los contenidos regresan
a la pantalla principal.
cuerpo del estómago (Figura 4.2C), donde permanecen hasta la
siguiente secuencia de contracción (Figura 4.2D). Esta propulsión
hacia el estómago se ha denominadoretropulsión La retropulsión
provoca una mezcla completa del contenido gástrico y reduce
mecánicamente el tamaño de las partículas sólidas.
30 CAPÍTULO 4 Vaciado Gástrico

2 ± 2mV

3
2
3
4
5 4
876

Figura 4.3Actividad eléctrica de las células musculares lisas del estómago. Los electrodos colocados en la superficie serosa no
registran cambios en la región oral. En la región media, sin embargo, las ondas lentas ocurren continuamente a intervalos de
12 a 20 segundos. Las ondas lentas dan la apariencia de moverse a través de la región caudal a velocidades crecientes.
Compara esto conFigura 4.1.mV, Microvoltios. (Adaptado de Kelly KA, Code CF, Elveback LR: Patrones de actividad eléctrica
gástrica canina.Soy J Physiol217:461-471, 1969.)

(Ver vídeos:http://www.wzw.tum.de/humanbiology/motvid01/ por lo tanto, están controlados por la frecuencia y la velocidad de

movie_11_1mot01.wmv; http://www.wzw.tum.de/
humanbiology/motvid01/movie_13_1mot01.wmv; consultado
en marzo de 2018).
Las contracciones del área caudal del estómago están controladas
por interacciones entre las células del músculo liso y los ICC, así como
por elementos nerviosos y humorales. Las células del músculo liso en
esta área tienen un potencial de membrana que fluctúa rítmicamente
con despolarizaciones y repolarizaciones cíclicas. Estas fluctuaciones se
denominanondas lentas(también conocido comoritmo eléctrico básico,
potenciales marcapasos,yactividad de control). Las ondas lentas tienen
dos componentes: un potencial ascendente inicial y un potencial de
meseta secundario. En el estómago, las ondas lentas pueden iniciar
contracciones significativas; por lo que algunos investigadores se
refieren a ellos comolos potenciales de acción.Sin embargo, las ondas
lentas siempre están presentes, independientemente de la presencia o
ausencia de contracciones. Su frecuencia es constante y los humanos
tenemos aproximadamente 3 ciclos/minuto (cpm). Cuando se registran
ondas lentas desde múltiples sitios entre la mitad del estómago y la
unión gastroduodenal, tienen la misma frecuencia en todos los sitios.
Figura 4.3). Sin embargo, las ondas lentas no ocurren simultáneamente
en todos los puntos del estómago. Más bien, se produce un retraso de
fase; por lo tanto, parecen pasar de un área en el medio del estómago
hacia la unión gastroduodenal. Este retraso de fase entre ondas lentas
en puntos equidistantes disminuye a medida que se acerca la unión
gastroduodenal. La frecuencia y la velocidad de las ondas peristálticas.
propagación de la onda lenta.
Los factores nerviosos y humorales no son necesarios para la
presencia de ondas lentas, pero sí alteran el comportamiento de las
ondas lentas. La vagotomía desorganiza las ondas lentas de modo
que el desfase varía tanto en duración como en dirección. La
hormona gastrina aumenta la frecuencia de las ondas lentas
gástricas, aunque tiene poco efecto sobre la propagación aparente
de las ondas a través de la musculatura.
Los registros simultáneos de actividades eléctricas y
mecánicas han demostrado que las ondas lentas inician
contracciones significativas de la musculatura solo cuando el
potencial de meseta supera un umbral (Figura 4.4). Una vez
superado el umbral, cuanto mayor sea la amplitud de la
meseta, mayor será la fuerza de contracción. El potencial de
meseta puede o no estar acompañado por oscilaciones rápidas
superpuestas llamadaspotenciales de pico oráfagas de picos.
Estas oscilaciones también parecen iniciar contracciones y se
observan con más frecuencia en el músculo del antro caudal.
No todas las ondas lentas alcanzan los valores umbral para la
contracción. Por lo tanto, no todas las ondas lentas van
acompañadas de una contracción. Si se alcanza el umbral, es
solo durante una fase específica del ciclo de onda lenta. Así, la
naturaleza fásica y peristáltica de las contracciones gástricas
resulta de la presencia de ondas lentas.
Si una onda lenta individual da como resultado una contracción
y la amplitud de las contracciones está determinada por la actividad
hormonal y neural, que a su vez depende de

UN 4 segundos
B 7s
Figura 4.4(A) Relación entre las actividades eléctrica y mecánica del
músculo liso de la región caudal del estómago.Trazado inferior
representa dos ondas lentas (potenciales de acción) superpuestas.
Trazado superiorrepresenta eventos mecánicos asociados con los
cambios potenciales. Tenga en cuenta que una contracción se inicia
solo por la onda lenta de mayor amplitud y duración. (B) Potencial
de onda lenta registrado desde el antro distal. Tenga en cuenta las
oscilaciones y los potenciales de pico durante la meseta. ([A]
Adaptado de Szurszewski JH: Mecanismo de acción de la
pentagastrina y la acetilcolina sobre el músculo longitudinal del
antro canino.J fisiol252:335-361, 1975; [B] Adaptado de El-
Sharkaway TY, Morgan KG, Szurszewski JH: Actividad eléctrica
intracelular del músculo liso gástrico canino y humano. J fisiol
279:291-307, 1978.)
el estado digestivo del individuo y la naturaleza del contenido
gástrico. Estos eventos regulan no solo el nivel de la meseta de la
onda lenta, sino también la cantidad de picos y, por lo tanto, la
frecuencia y la fuerza de las contracciones. La sección del nervio
vagal conduce a una disminución de las contracciones, mientras
que la estimulación vagal aumenta el número y la fuerza de las
contracciones. Por lo general, la actividad nerviosa simpática
deprime las contracciones. La gastrina y la motilina aumentan las
contracciones, mientras que la secretina y el péptido inhibidor
gástrico (GIP) las inhiben. La importancia fisiológica de los efectos
motores gástricos de la secretina y el GIP es dudosa.
CONTRACCIONES DE LA UNIÓN
GASTRODUODENAL
La cuestión de si existe un verdadero esfínter entre el
estómago y el duodeno no está resuelta. Hay una
diferencia definida en las actividades contráctiles del
estómago, por un lado, y del duodeno, por el otro. Uno
CAPÍTULO 4Vaciado Gástrico 31
contratos a una frecuencia de aproximadamente 3 cpm, y los
demás contratos a aproximadamente 12 cpm. El anillo engrosado
de músculo circular entre los dos órganos parece comportarse de
forma independiente. En humanos, algunos investigadores han
demostrado una zona de presión elevada entre el estómago y el
duodeno (un indicio de actividad del esfínter); otros investigadores,
sin embargo, no han encontrado tal área. Los estudios muestran
que incluso si no se encuentra una zona de presión elevada, el
píloro puede contraerse de forma independiente, alterando así la
resistencia al flujo entre el estómago y el duodeno (Figura 4.5). Esta
acción puede tener un gran efecto sobre el vaciamiento gástrico.
CONTRACCIONES DEL DUODENO
PROXIMAL
Las contracciones duodenales son en su mayoría fásicas. Aunque su
frecuencia máxima puede ser de aproximadamente 12 por minuto
en el estado digestivo, estas contracciones rara vez ocurren de
manera continua. Más bien, las contracciones únicas y aisladas, o
pequeños grupos de contracciones, separados por intervalos sin
contracciones, son la norma. Además, las contracciones duodenales
no siempre son peristálticas. La mayoría de las contracciones del
intestino delgado son del tipo de segmentación (verCapítulo 5). Así,
dependiendo de su número y patrón, las contracciones duodenales
impiden o facilitan el vaciado del contenido del estómago.
REGULACIÓN DEL VACÍO GÁSTRICO
Inmediatamente después de la ingestión de una comida, el
estómago puede contener más de un litro de material, que tarda
varias horas en salir del estómago y vaciarse en el intestino
delgado. El vaciado gástrico se logra mediante la actividad
contráctil coordinada del estómago, el píloro y el intestino delgado
proximal.Figura 4.6). El vaciamiento parece estar regulado de una
manera que permite una óptima digestión intestinal y absorción de
los alimentos (Figura 4.7). Los sólidos se vacían solo después de un
período de retraso durante el cual se reducen de tamaño por la
actividad retropulsiva del estómago caudal. Solo partículas de
aproximadamente 1 mm3o más pequeños se vacían fácilmente
durante la fase digestiva de la motilidad gástrica. Por el contrario,
los líquidos comienzan a vaciarse casi de inmediato. La tasa de
vaciado de sólidos y líquidos depende de sus composiciones
químicas. Materiales con alto contenido de lípidos o hidrógeno (H+)
o que se desvían notablemente de la isotonicidad todos vacíos a un
ritmo más lento que el observado para soluciones salinas casi
isotónicas.
Los cambios en el vaciamiento gástrico son causados por
alteraciones en la motilidad del estómago, la unión gastroduodenal
y el duodeno. Disminución de la distensibilidad del estómago oral,
aumento de la fuerza de las contracciones peristálticas
32 CAPÍTULO 4Vaciado Gástrico

(mmHg)

80

Cavidad 0
80

0
Píloro
80
(manga)
0
80

Duodeno
0
80

1 minuto

Figura 4.5Presiones intraluminales registradas en dos áreas del estómago (antro), el píloro y dos áreas del duodeno
proximal durante la infusión intraduodenal de lípidos. Tenga en cuenta las contracciones aisladas regulares y las
presiones elevadas (0 indica la presión atmosférica en cada trazado) entre contracciones, en el píloro. Esta actividad
ocurre en un momento en que no hay contracciones en el estómago y el duodeno. (Adaptado de Heddle R, Dent J,
Read NW, et al: respuestas motoras antropiloroduodenales a la infusión intraduodenal de lípidos en voluntarios
sanos.Soy J Physiol254:G671-G679, 1988.)

UN B C
Figura 4.6Regulación del vaciado gástrico. (A) Condiciones hipotéticas inmediatamente después de la ingestión rápida de una
comida y antes del inicio de cualquier actividad contráctil. Este esquema se superpone en B y C para ilustrar los cambios. (B)
Las condiciones que favorecen el vaciado son aumento del tono de la región bucal del estómago, contracciones peristálticas
enérgicas de la región caudal del estómago, relajación del píloro y ausencia de contracciones de segmentación del duodeno.
A medida que los nutrientes vaciados del estómago se digieren y absorben en el intestino delgado, excitan los receptores
ubicados en la mucosa intestinal. La activación de estos receptores da como resultado C. (C) Relajación de la región oral del
estómago, una disminución en el número y la fuerza de las contracciones de la región caudal del estómago, contracción del
píloro, y un aumento en las contracciones de segmentación del duodeno. Estas acciones resultan en una desaceleración del
vaciamiento gástrico.

del estómago caudal, y los aumentos en el diámetro y la
inhibición de las contracciones de segmentación del duodeno
proximal conducen a una mayor tasa de vaciamiento gástrico.
La inhibición del vaciado ocurre en la reversión de una o más
de estas actividades contráctiles (verFigura 4.6).
La regulación del vaciado resulta de la presencia de receptores
que se encuentran en la parte superior del intestino delgado. Estos
receptores responden a las propiedades físicas (p. ej., presión
osmótica) y composición química (p. ej., H+, lípidos) del contenido
intestinal. A medida que el contenido se vacía del
 CAPÍTULO 4Vaciado Gástrico 33

1.0

0.8

Fracción en el estómago
0.6 Sólido

0.4

Líquido

0.2

0 30 60 90 120 150 180

Minutos
Figura 4.7Los componentes sólidos y líquidos de una comida se etiquetaron para poder seguir su vaciado del
estómago a lo largo del tiempo después de la ingestión de la comida. Como lo indica la fuerte disminución de la
fracción que queda en el estómago, el componente líquido comenzó a vaciarse casi de inmediato y también se vació
más rápidamente. Por el contrario, hubo un retraso antes del vaciado de la etiqueta adherida al componente sólido,
y esta etiqueta se vació más lentamente. La razón de este vaciamiento más lento fue que el componente sólido tuvo
que ser reducido a pequeñas partículas antes de ser vaciado en el duodeno. (Adaptado de Camilleri M, Malagelada
JR, Brown ML, et al: Relación entre la motilidad antral y el vaciamiento gástrico de sólidos y líquidos en humanos. Soy
J Physiol249:G580-G585, 1985.)

estómago,receptores intestinaleslocalizados en el El patrón de motilidad del área gastroduodenal cambia después

duodeno se activan. La activación del receptor
desencadena varios mecanismos neurales y
hormonales que inhiben el vaciamiento gástrico. Por
ejemplo, las grasas liberan CCK, lo que aumenta la
distensibilidad del estómago oral. El ácido, cuando
se coloca en el duodeno, inhibe la motilidad y el
vaciamiento con un período de latencia tan corto
como de 20 a 40 segundos, un hallazgo que indica
que la inhibición es el resultado de un reflejo neural.
Este reflejo parece ser totalmente intrínseco, con
información de los receptores duodenales al
músculo liso gástrico transportada por las neuronas
del plexo intramural. Otras hormonas, como la
secretina y el GIP, también inhiben el vaciamiento,
pero no parecen hacerlo en concentraciones
fisiológicas. La información neural que activa el
sistema simpático, como la producida por el dolor, la
ansiedad, el miedo o incluso el ejercicio, puede
retardar el vaciado gástrico.
de que los componentes nutritivos de la comida han sido digeridos
y absorbidos. Todas las partículas grandes de residuos no digeridos
que quedan en el estómago se vacían mediante un estallido de
contracciones peristálticas (fase 3) como parte del complejo motor
migratorio (MMC) (Figura 4.8). Durante este breve estallido,
comienzan poderosas contracciones en la región oral previamente
inactiva y recorren toda la longitud del estómago. El píloro se dilata
y el duodeno se relaja durante cada barrido por lo que la resistencia
al vaciado es mínima. Entoncescontracciones duodenalesbarrer el
contenido hacia adelante (verCapítulo 5). (Ver vídeo:http://
www.wzw.tum.de/humanbiology/motvid02/movie_06_1mot02.wmv;
consultado en marzo de 2018). Después de un estallido de
actividad, la región permanece relajada durante una hora o más.
Luego comienzan las contracciones intermitentes y conducen a otro
estallido. Este ciclo se repite cada 90 minutos aproximadamente
hasta la ingestión de la próxima comida. Los estallidos prematuros
pueden iniciarse con la inyección de la hormona motilina y con
fármacos (p. ej., eritromicina) que se piensa que actúan sobre los
receptores de motilina.
34 CAPÍTULO 4Vaciado Gástrico

proximal
estómago

Transicional
área

Cavidad
(orad)

Cavidad
(medio)

Cavidad
(caudal)

Duodeno

Figura 4.8Esquema de las presiones intraluminales registradas desde el estómago y el duodeno proximal durante una fase
activa de un complejo motor migratorio. Las contracciones fásicas comienzan en la región oral del estómago y se propagan a
la región caudal. A medida que las contracciones de la región caudal se acercan a la unión gastroduodenal, el píloro se relaja.(
no mostrado)y las contracciones duodenales se inhiben momentáneamente. Este proceso permite que el contenido sea
barrido hacia el duodeno. Luego, los contenidos son impulsados hacia el colon, como se describe enCapítulo 5. (Adaptado de
Malagelada JR, Azpiroz F: Determinantes del vaciamiento gástrico y tránsito en el intestino delgado. En Schultz SG, Wood JD,
Rauner BB [eds]:El sistema gastrointestinal, vol 1. Bethesda, MD, Sociedad Americana de Fisiología, 1989.)

APLICACIONES CLÍNICAS
Los trastornos de la motilidad gástrica generalmente se
manifiestan por una tasa de vaciamiento gástrico que es
demasiado lenta o demasiado rápida. Esta condición
puede reflejar una anormalidad en una o todas las
principales funciones motoras del estómago. Cuando el
estómago no se vacía adecuadamente, la persona
afectada experimenta náuseas, pérdida de apetito y
saciedad temprana, y el contenido gástrico a menudo se
puede vomitar. La causa más común de alteración del
vaciado es la obstrucción en la salida gástrica. Ejemplos
de trastornos que pueden provocar obstrucción son el
cáncer gástrico y la úlcera péptica. En este último, la luz
gástrica en el píloro puede ocluirse por la inflamación y la
cicatrización asociadas con la úlcera. El vaciado alterado
también puede deberse a la ausencia o desorganización
de los eventos motores en la región caudal del estómago.
Sección del nervio vago (vagotomía) conduce invariablemente a un
retraso en el vaciado gástrico de sólidos. En consecuencia, la
vagotomía (p. ej., realizada para disminuir la secreción de ácido en la
enfermedad de úlcera péptica) se combina con alteraciones
quirúrgicas del píloro.piloroplastia) o la creación de un nuevo gástrico
toma de corriente (gastroenterostomía) en un intento de evitar esta
complicación. Después de tal operación, generalmente se acelera el
vaciado de líquidos, pero incluso con la alteración de la salida gástrica,
el vaciado de sólidos todavía puede ser más lento. La mayoría de los
pacientes que se someten a este tipo de procedimiento quirúrgico no
experimentan otros síntomas. Sin embargo, algunos pueden
experimentar diarrea, sudoración, palpitaciones, calambres y una
variedad de otros síntomas desagradables, que pueden ser el
resultado del vaciamiento rápido que constituyeSíndrome de
abandono.Esto, a su vez, provoca la entrada rápida de grandes
volúmenes de líquido en la parte superior del intestino delgado para
llevar el contenido hipertónico a la isotonicidad.
Se especula que las anomalías de la motilidad pueden ser la
base o contribuir a otras enfermedades del tracto gastrointestinal
superior. Por ejemplo, el vaciado gástrico se acelera en pacientes
con úlcera duodenal. Este vaciamiento acelerado puede mejorar
el suministro de ácido gástrico al duodeno y tal vez puede
abrumar la capacidad de la mucosa duodenal para defenderse de
una lesión. Alternativamente, para los pacientes con úlcera
gástrica, el vaciamiento gástrico parece ser más lento. Esta
ralentización puede hacer que el estómago sea más susceptible a
las lesiones.

PRUEBAS CLÍNICAS
Se puede obtener una evaluación cualitativa de la motilidad y el vaciamiento
gástricos mediante una evaluación radiográfica y fluoroscópica de un
estómago lleno de bario. La aspiración del estómago a intervalos específicos
después de la instilación de una solución salina isotónica también brinda
información sobre el vaciamiento gástrico. Una prueba más cuantitativa
implica la gammagrafía. Para esta prueba, se ingieren alimentos líquidos o
sólidos radiomarcados, o ambos, y se utilizan cámaras gamma para
escanear el estómago en varios momentos posteriores. Luego, la fracción de
material que queda en el estómago se representa gráficamente como
RESUMEN
• La actividad contráctil del estómago oral varía con el estado
digestivo. Después de que la región oral ha acomodado una
comida, exhibe contracciones de baja amplitud y de larga
duración a medida que la comida se vacía. Después de que la
comida ha sido digerida y absorbida, el estómago oral sufre
ráfagas periódicas de contracciones de gran amplitud como
parte del MMC.
• Las contracciones del estómago caudal son en su mayoría
peristálticas, comienzan en la mitad del estómago y progresan
hacia el duodeno. Durante el vaciamiento de una comida, las
contracciones son de amplitud variable y son más o menos
continuas con una frecuencia de aproximadamente 3 cpm.
Durante el período interdigestivo, las contracciones peristálticas
enérgicas se agrupan en ráfagas periódicas como parte del
MMC.
• El vaciado gástrico está muy regulado e implica la inhibición por
retroalimentación de los receptores ubicados en la parte superior del
intestino delgado. Los receptores son estimulados por la presión
osmótica, H+y ácidos grasos. La estimulación produce patrones de
motilidad que retrasan el vaciado: disminución de la contracción
tónica de la boca del estómago, disminución de la fuerza
PALABRAS CLAVE Y CONCEPTOS
capa longitudinal
capa circular
capa oblicua
Píloro
Contracción peristáltica
Retropulsión
Ondas lentas
CAPÍTULO 4Vaciado Gástrico 35
función del tiempo (verFigura 4.7). En ciertos laboratorios, se
puede emplear una manometría similar a la utilizada para evaluar
la motilidad esofágica. La distensibilidad del estómago oral se
puede evaluar utilizando un "barostato", una bolsa grande
colocada en el estómago que controla los cambios de volumen
bajo presiones establecidas. Más recientemente, la resonancia
magnética y la ultrasonografía se han empleado como métodos
no invasivos para evaluar la motilidad y el vaciamiento gástricos.
y número de contracciones del estómago caudal,
aumento del tono y contracciones fásicas del píloro, y
aumento de las contracciones de segmentación del
duodeno superior.
• Las despolarizaciones y repolarizaciones rítmicas de la membrana
denominadas ondas lentas se producen en las células del
músculo liso de la región caudal del estómago. Estas ondas son
omnipresentes y ocurren a una frecuencia de aproximadamente
tres por minuto. Cada despolarización parece iniciarse primero
en la mitad del estómago y luego propagarse hacia el píloro. Las
ondas lentas parecen establecer el tiempo y la naturaleza
peristáltica de las contracciones; sin embargo, no todas las
ondas lentas inician una contracción. Los que lo hacen son de
gran amplitud y pueden presentar picos de potencial
superpuestos.
• La vagotomía da como resultado una disminución en el
número y la fuerza de las contracciones del estómago
caudal y una disminución en el vaciado gástrico de sólidos.
Motilin induce contracciones que son parte de la fase
gástrica de la MMC.
Potenciales de picos/explosiones de picos
Receptores intestinales
Contracciones duodenales
vagotomía
piloroplastia
Gastroenterostomía
Síndrome de abandono
36 CAPÍTULO 4Vaciado Gástrico

PROBLEMAS DE AUTOESTUDIO
1.Los nutrientes ingresan al duodeno, lo que provoca la liberación NaCl isotónico
de colecistoquinina, CCK. ¿Qué cambios en la motilidad HCl pH 3
gastroduodenal podría esperar registrar? Una solución de almidón isotónico
2.Tiene un paciente con una disminución significativa en la de aminoácidos
secreción de enzimas pancreáticas. ¿Cuál de los siguientes se NaCl hipertónico
esperaría que el estómago se vacíe anormalmente rápido? Una solución de ácidos grasos

LECTURAS SUGERIDAS
Ehrlein HJ, Akkermans LMA. Vaciado gástrico. En:
Akkermans LMA, Johnson AG, Read NW, eds.Motilidad gástrica y
gastroduodenal. Nueva York: Praeger; 1984. Hasler WL. La
fisiología de la motilidad gástrica y el vaciamiento gástrico
atadura. En: Yamada T, Alpers DH, Laine L, et al., eds.libro de
texto de gastroenterología. 3ra ed. vol. 1. Filadelfia: Lippincott
Williams & Wilkins; 1999.
Caza JN, Knox MT. Regulación del vaciado gástrico. En codigo
CF, ed.manual de fisiología. vol. 4. Baltimore: Williams &
Wilkins; 1968.
Rayner CK, Hebbard GS, Horowitz M. Fisiología del antro
bomba y vaciado gástrico. En: Johnson LR, ed.La fisiologia del
tracto gastrointestinal. 5ª edición vol. 1. San Diego: Elsevier;
2012.

Motilidad del Intestino Delgado
OBJETIVOS
• Compare los patrones de motilidad del intestino delgado
durante la alimentación y el ayuno.
• Describir las funciones de las ondas lentas y los potenciales de
punta en la regulación de las contracciones del intestino delgado.
• Describir las funciones y el control del complejo de
motilidad migratoria.
La motilidad del intestino delgado está organizada para optimizar
los procesos de digestión y absorción de nutrientes y la propulsión
aboral del material no digerido. Por lo tanto, las contracciones
realizan al menos tres funciones: (1) la mezcla de los alimentos
ingeridos con las secreciones y enzimas digestivas, (2) la circulación
de todo el contenido intestinal para facilitar el contacto con la
mucosa intestinal y (3) la propulsión neta del contenido intestinal
en un aboral. dirección.
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
Las contracciones del intestino delgado se efectúan por la actividad
de dos capas de células musculares lisas: una capa externa con el
eje longitudinal de las células dispuesto longitudinalmente y una
capa interna con el eje longitudinal de las células dispuesto
circularmente. En general, la capa muscular circular es más gruesa
y ambas capas son más abundantes en el intestino proximal;
disminuyen de espesor distalmente al nivel de la unión ileocecal.
El intestino delgado está ricamente inervado por elementos del
sistema nervioso autónomo. Dentro de la pared del intestino se
encuentran neuronas, terminaciones nerviosas y receptores del sistema
nervioso entérico. Estos elementos neurales tienden a concentrarse en
varios plexos. El más destacado, elmientérico oPlexo de Auerbach, se
encuentra entre las capas circular y longitudinal de las células
musculares lisas. Las neuronas del plexo reciben información de otras
neuronas dentro del plexo, de receptores ubicados en la mucosa y las
paredes musculares, y del sistema nervioso central a través de los
troncos nerviosos parasimpáticos y simpáticos. Las neuronas del plexo
proporcionan una salida integrada
5
• Explicar el reflejo peristáltico y el reflejo
intestinointestinal.
• Describa los cambios de motilidad que provocan el vómito y
discuta los factores principales que lo controlan.
a las células del músculo liso de ambas capas musculares, a las
células epiteliales y quizás a las células endocrinas e inmunitarias.
Muchos neurotransmisores están presentes en el sistema nervioso
entérico, incluidos la acetilcolina, la norepinefrina, el péptido
intestinal vasoactivo, la encefalina y otros péptidos. Además,
muchos nervios expresan actividad de óxido nítrico sintasa.
Las células intersticiales de Cajal (ICC) también son prominentes
en y adyacentes a los nervios entéricos y las capas musculares del
intestino. Se han identificado al menos dos clases principales de
ICC: los responsables de generar ondas lentas y los que intervienen
en la mediación de la entrada neural a las células del músculo liso.
La inervación extrínseca la proporciona el nervio vago y las
fibras nerviosas de los ganglios celiaco y mesentérico superior
(v. fig. 2.1). Muchas de las fibras dentro del nervio vago son
preganglionares, mientras que muchas de los ganglios
abdominales son posganglionares. Algunas de las fibras dentro
del vago son colinérgicas, mientras que algunas de los plexos
abdominales son adrenérgicas. Además, se han identificado
nervios que contienen somatostatina, sustancia P,
colecistoquinina (CCK), encefalina, neuropéptido Y y otros
transmisores en nervios esplácnicos y vagales aferentes y
eferentes. Se están dilucidando las vías exactas y las funciones
fisiológicas de estos nervios.
TIPOS DE CONTRACCIONES
Entre contracciones, las presiones dentro de la luz del intestino
delgado son aproximadamente iguales a la presión
intraabdominal. Cuando la musculatura se contrae, la luz se
37
38 CAPÍTULO 5Motilidad del Intestino Delgado
Figura 5.1Cambios de presión intraluminal registrados en el duodeno de un ser humano consciente. Los sensores colocados a 1 cm de distancia
registran cambios en la presión que son fásicos, con una duración de 4 a 5 segundos. Tenga en cuenta que puede tener lugar una contracción
bastante grande en un sitio mientras no se registra nada a 1 cm de distancia en ninguno de los lados.
se ocluye parcial o totalmente, y la presión aumenta. La mayoría de
las contracciones son eventos locales e involucran solo de 1 a 4
centímetros (cm) de intestino a la vez. Las contracciones suelen
producir ondas de presión intraluminal que aparecen como picos
casi simétricos de forma uniforme.Figura 5.1). En el intestino
delgado superior humano, las contracciones ocurren en cualquier
sitio en múltiples intervalos de 5 segundos.Figura 5.2).
Ocasionalmente se pueden registrar otros tipos de ondas
de presión. Uno de estos tipos consiste en una presión de
referencia elevada que dura de 10 segundos a 8 minutos. Esta
onda rara vez ocurre sola y suele ir acompañada de cambios
fásicos superpuestos en la presión.
El efecto de cualquier contracción sobre el contenido intestinal
depende del estado de la musculatura por encima y por debajo del
punto de contracción. Si una contracción no está coordinada con la
actividad superior e inferior, el contenido intestinal se desplaza
tanto proximal como distalmente durante la contracción y puede
fluir hacia atrás durante el período de relajación. Esto sirve para
mezclar y hacer circular localmente los contenidos (Figura 5.3A).
Tales contracciones parecen dividir el intestino en segmentos, y
esta característica explica el nombre dado a este proceso:
segmentación.Sin embargo, si las contracciones en sitios
adyacentes ocurren en una secuencia de proximal a distal, se
producirá una propulsión aboral. (Verhttp://www.wzw.tum.de/
humanbiology/motvid01/movie_65_ 1mot01.wmv; consultado en
marzo de 2018).
El intestino delgado también es capaz de provocar una
respuesta contráctil altamente coordinada que tiene una función
propulsora. Cuando se estimula un área del intestino (p. ej., por
30 segundos
colocación de un bolo sólido de material en el lumen), el intestino
responde con contracción o relajación hasta el punto de
estimulación. Estos eventos tienden a mover el material en una
dirección aboral (Figura 5.3B), y si ocurren secuencialmente,
pueden impulsar un bolo a lo largo de todo el intestino en poco
tiempo. Esta respuesta peristáltica, descrita por primera vez por
Bayliss y Starling, se conoce como ley de los intestinos.A menudo
se invoca para explicar cómo se impulsa normalmente el material a
través del intestino delgado. Sin embargo, el peristaltismo que
afecta a segmentos largos de intestino rara vez se observa en
personas normales, aunque se han descrito contracciones
peristálticas que afectan a segmentos cortos (de 1 a 4 cm) de
intestino.
PATRONES DE CONTRACCIONES
No solo existen diferencias en las contracciones individuales del
intestino, sino que también existen diferentes patrones de
contracciones. En humanos en ayunas, las contracciones no
ocurren uniformemente con el tiempo. Más bien, en cada locus, los
ciclos que consisten en fases de pocas o ninguna contracción son
seguidos por una fase de contracciones intensas (fase 3) que
termina abruptamente (Figura 5.4). La duración de cada ciclo es la
misma en lugares adyacentes del intestino; sin embargo, la fase de
5 a 10 minutos de contracciones intensas no ocurre
simultáneamente en todos los lugares. En cambio, esta fase parece
migrar aboralmente y tarda aproximadamente 1,5 horas en pasar
del duodeno al íleon. Las características de este patrón le han valido
el título decomplejo motor migratorio(MMC).
 CAPÍTULO 5Motilidad del Intestino Delgado 39

Ocurrencia (%) 3

0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Tiempo (s)

Figura 5.2Distribución de frecuencias de 7572 contracciones registradas en un sitio del intestino delgado humano.
Tenga en cuenta que las contracciones son más frecuentes en múltiplos de 5 segundos, el intervalo aproximado
entre ondas lentas en esta región. (De Christensen J, Glover JR., Macagno EO, et al: Estadísticas de contracciones en
un punto del duodeno humano.Soy J Physiol221:1818-1823, 1971.)

Este complejo en realidad comienza en el estómago (ver

Capítulo 4). (Ver vídeo:http://www.wzw.tum.de/humanbiology/
motvid02/movie_06_1mot02.wmv; http://www.wzw. tum.de/
humanbiology/motvid02/movie_08_1mot02.wmv consultado
en marzo de 2018). Sus funciones parecen ser barrer el
contenido no digerido del estómago, a través del intestino
delgado y hacia el colon y mantener bajos los recuentos
bacterianos en el intestino superior. Los MMC ciclan a
intervalos de aproximadamente cada 1,5 horas (Figura 5.5)
UN siempre y cuando la persona esté en ayunas.
En personas que no ayunan, el MMC desaparece y las
contracciones se distribuyen de manera más uniforme con el
tiempo. En el intestino delgado superior humano, las contracciones
en cualquier sitio están presentes entre el 14 % y el 34 % del tiempo
registrado. El patrón más común consta de una a tres contracciones
secuenciales separadas por períodos de 5, 10, 15 o 20 segundos.
Estas contracciones son de intensidad variable, ninguna tan fuerte
como las contracciones intensas que ocurren durante el MMC.
Las contracciones del intestino están controladas por las actividades
de los ICC y las células del músculo liso, así como por los nervios y las
sustancias humorales. Al igual que en el estómago, las células del
B músculo liso del intestino delgado tienen un potencial de membrana que

Figura 5.3La influencia de las contracciones en el contenido dentro de una
región del intestino. Cada panel representa la región en tres puntos
consecutivos en el tiempo. (A) Una contracción que no es precedida ni seguida
por otras contracciones sirve para mezclar y hacer circular localmente el
contenido intestinal. (B) Las contracciones que tienen una secuencia de boca a
caudal (de izquierda a derecha) sirven para impulsar el contenido en una
dirección neta aboral.
fluctúa rítmicamente con despolarizaciones y repolarizaciones cíclicas de
5 a 15 milivoltios (mV).Figura 5.6). Esteactividad de onda lenta(o ritmo
eléctrico básico) está siempre presente tanto si se producen
contracciones como si no. En cualquier sitio del intestino, la frecuencia
de onda lenta es constante. La frecuencia, sin embargo, no es la misma
en todos los niveles de
40 CAPÍTULO 5Motilidad del Intestino Delgado

Duodeno proximal

100 mm Hg

Duodeno distal

100 mm Hg

Yeyuno

100 mm Hg

1 minuto

Figura 5.4Contracciones en tres lugares del intestino delgado. Tenga en cuenta que en cada locus, las fases de contracciones
intermitentes o nulas son seguidas por una fase de contracciones continuas que termina abruptamente. También tenga en
cuenta que la fase de contracciones continuas parece migrar aboralmente a lo largo del intestino. Tal patrón se llama el
complejo motor migratorio.(De Rees WD, Malagelada JR, Miller H: Patrones hormonales gastrointestinales y motores
gastrointestinales posprandiales e interdigestivos humanos.Cavar Dis Sci27:321-329, 1982.)

12

4
Número de contracciones/min

0
12

0
12

0
0 50 100 150 200 250 300
Minutos
Figura 5.5Presentación gráfica del número de contracciones en tres lugares del intestino delgado. Se contó el
número de contracciones durante cada minuto de registro y se representó frente al tiempo de registro. El
histograma resultante indica ciclos de actividad en cada locus. Obsérvese que los complejos motores migratorios se
repiten en cada locus a intervalos de aproximadamente 100 minutos y que las fases de contracciones intensas
parecen migrar aboralmente. (De Vantrappen G, Janssens J: El complejo motor interdigestivo de sujetos normales y
pacientes con sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado.J Clin invertir59:1158-1166, 1977.)
 CAPÍTULO 5Motilidad
1 de contracciones en cualquier sitio. Además, debido a que existe un
2 contracciones. Sin embargo, la mayor parte del tiempo, los potenciales
3 intervalo de onda lenta. Por tanto, no es coincidencia que en el intestino
4 Aunque las ondas lentas en sitios adyacentes a lo largo del intestino
5
6
Figura 5.6Ondas lentas y potenciales de punta desde múltiples sitios en
el intestino delgado. Los trazados 1 a 6 ilustran la actividad de áreas
progresivamente distales. Éllínea sólidaconectar las ondas lentas en los
trazados 1 a 4 denota la propagación aparente en la región de una
meseta de frecuencia de onda lenta. Los trazados 5 y 6 muestran
disminuciones en la frecuencia de ondas lentas en áreas más distales.
Los transitorios rápidos que ocurren en los picos de algunas de las ondas
lentas representan picos de potencial.
el intestino Hay una disminución de la frecuencia hacia la unión
ileocecal. En humanos, la frecuencia disminuye de una media
de aproximadamente 12 ciclos/minuto (cpm) en el duodeno a
una media de aproximadamente 8 cpm en el íleon terminal. La
disminución no es lineal, porque la frecuencia es constante en
todo el duodeno y aproximadamente 10 cm en el yeyuno. Más
allá de ese punto, la frecuencia declina más o menos
linealmente.
Aunque la frecuencia de las ondas lentas es la misma en el
intestino delgado proximal, las ondas lentas no ocurren
simultáneamente en todos los puntos. Múltiples electrodos
detectan un desfase de proximal a distal que simula una señal
propagada (verFigura 5.6).
A diferencia del estómago, las ondas lentas por sí mismas no
inician contracciones en el intestino delgado. Las contracciones son
iniciadas por un segundo evento eléctrico, a menudo denominado
pico de actividad potencial.Potenciales de picoSon
despolarizaciones rápidas de la membrana celular del músculo liso
que ocurren solo durante la fase de despolarización de la onda
lenta. Debido a que los potenciales de pico están restringidos a una
sola fase del ciclo de onda lenta, las contracciones que inician son
fásicas. El músculo se relaja durante la fase de repolarización del
ciclo de ondas lentas.
Durante los períodos en que cada onda lenta se acompaña de
potenciales de punta, el intestino en cualquier sitio se contrae a la
misma frecuencia que la frecuencia de onda lenta en ese sitio.
del Intestino Delgado 41
Por lo tanto, la frecuencia de onda lenta establece la frecuencia máxima
gradiente en la frecuencia de las ondas lentas a lo largo del intestino
delgado, existe un gradiente en la frecuencia máxima de las
de punta no acompañan a todas las ondas lentas. Durante estos
períodos, las contracciones en cualquier sitio ocurren en múltiplos del
proximal humano se produzcan ondas lentas cada 5 segundos y
contracciones en múltiples intervalos de 5 segundos.
siempre están presentes y están relacionadas temporalmente, la
aparición de potenciales en punta a menudo está localizada. Por lo tanto,
los sitios de 1 a 2 cm a cada lado de un área que exhiben ondas lentas
con potenciales de pico pueden exhibir solo ondas lentas. Cuando esta
es la situación, se producen contracciones de segmentación. Por el
contrario, cuando la aparición de picos de potencial no está localizada,
las ondas lentas sí influyen en las relaciones espaciales de las
contracciones en sitios adyacentes. El desfase en la ocurrencia de ondas
lentas en sitios adyacentes impone un desfase en la ocurrencia de
contracciones en sitios adyacentes.
Como se explicó anteriormente, no todas las ondas lentas se
acompañan de potenciales de pico y contracción muscular. La
aparición de picos de potencial y contracciones está regulada por la
actividad nerviosa y por los agentes químicos circulantes y
liberados localmente. Ciertos reflejos dependen de las neuronas
intrínsecas, de las neuronas extrínsecas o de ambas. Élreflejo
peristáltico(ley de los intestinos) descrita anteriormente depende
de un sistema nervioso entérico intacto. La aplicación de agentes
bloqueadores neurales suprime o reduce en gran medida este
reflejo. Otro reflejo, elreflejo intestino-intestinal, depende de
conexiones neuronales extrínsecas. Si un área del intestino está
muy distendida, se inhibe la actividad contráctil en el resto del
intestino. La sección de los nervios extrínsecos suprime este reflejo.
Además, es bien sabido que los cambios en el estado emocional
pueden inducir alteraciones en la motilidad del intestino delgado.
Así, el intestino delgado está bajo la influencia de los centros
superiores del sistema nervioso.
Además del control neural, muchas sustancias químicas
circulantes y liberadas endógenamente alteran la motilidad
intestinal. La epinefrina liberada por las glándulas suprarrenales
tiende a inhibir las contracciones. La serotonina, que se encuentra
en grandes cantidades en el intestino delgado, estimula las
contracciones, al igual que ciertas prostaglandinas.
Varias hormonas también alteran la motilidad intestinal. La gastrina,
la CCK, la motilina y la insulina tienden a estimular las contracciones,
mientras que la secretina y el glucagón tienden a inhibirlas. El papel
exacto de estos agentes químicos en la regulación de la motilidad aún no
se ha aclarado.
La presencia de un patrón característico de contracciones
durante el ayuno, el MMC, indica mecanismos de control
complejos. La hormona motilina puede estar involucrada en
42 CAPÍTULO 5Motilidad del Intestino Delgado
regulando la duración del ciclo MMC. Los niveles plasmáticos de motilina
fluctúan con la misma periodicidad que en la fase de contracciones
duodenales intensas, y la motilina administrada de forma exógena inicia
una MMC prematura. Los nervios entéricos también están involucrados
porque su interrupción altera la iniciación y migración de MMC. Los
nervios extrínsecos no parecen ser necesarios. Los segmentos de
intestino que han sido extrínsecamente denervados todavía exhiben
MMC. Sin embargo, la actividad neural extrínseca puede modificar las
características de la MMC.
La alimentación suprime las MMC e instituye un patrón
de contracciones más o menos continuas de amplitud
variable. El cambio en el patrón causado por la
alimentación probablemente se deba a hormonas como la
gastrina y la CCK, que se liberan durante la alimentación, y
a mecanismos neurales.
VOMITO
El vómito (émesis) es la expulsión forzada del contenido intestinal y
gástrico a través de la boca. La descarga general del sistema
nervioso autónomo precede y acompaña al vómito, con el resultado
de abundante salivación, sudoración, respiración rápida y latidos
cardíacos irregulares. En los seres humanos, el vómito suele
asociarse, aunque no necesariamente, con la sensación de náuseas.
El vómito normalmente está precedido por arcadas, que es el
patrón de actividad que supera los mecanismos antirreflujo del
tracto gastrointestinal (GI).
Una ola de peristaltismo inverso que comienza en el
intestino delgado distal mueve el contenido intestinal hacia
arriba. Las arcadas comienzan cuando esta onda se mueve a
través del duodeno. Una arcada comienza con una inspiración
profunda contra la glotis cerrada y una fuerte contracción de
los músculos abdominales. Esto aumenta la presión
intraabdominal y disminuye la presión intratorácica, de modo
que el gradiente de presión entre estas porciones del tubo
digestivo puede llegar a ser de 200 mmHg. Con cada arcada, la
porción abdominal del esófago y una porción del estómago se
deslizan a través del hiato del diafragma y se mueven hacia el
tórax. Una contracción del antro y el peristaltismo inverso
continuo fuerzan el contenido gástrico a través de un esfínter
esofágico inferior relajado y hacia el esófago flácido. A medida
que cede la arcada, el estómago regresa al abdomen relajado,
APLICACIONES CLÍNICAS
Los trastornos primarios de la motilidad del intestino delgado son
raros. El intestino delgado puede estar involucrado en ciertos
trastornos generales del músculo liso de los tractos
gastrointestinal y urinario. Se desconoce la causa de estos
trastornos, pero pueden tener una base genética en algunos
pacientes. Cuando el trastorno es clínicamente aparente, el
paciente parecerá tener episodios de obstrucción intestinal;
del contenido drena de regreso al estómago. El ciclo puede
repetirse varias veces, durante las cuales el esfínter esofágico
superior permanece cerrado, evitando así que el contenido
gástrico entre en la faringe o la boca.
El vómito en sí ocurre después de una secuencia de arcadas
más fuertes o desarrolladas. Una fuerte contracción repentina de
los músculos abdominales eleva el diafragma hacia el tórax y da
como resultado un aumento de la presión intratorácica que puede
ser igual a 100 mm Hg. Luego, la laringe y el hueso hioides se
empujan hacia adelante de manera refleja, y el aumento de la
presión intratorácica obliga al contenido del esófago a pasar el
esfínter esofágico superior y fuera de la boca. El material que queda
en el esófago se vacía en el estómago después de que los músculos
abdominales se relajan. El ciclo puede repetirse hasta que se haya
expulsado casi todo el contenido.
El vómito puede ser inducido por una variedad de estímulos
diversos, tanto de origen periférico como central. Estos incluyen
dolor, malos olores, vistas repulsivas y factores psicológicos que
actúan a nivel de la corteza cerebral. Un grupo de receptores
ubicados en el piso del cuarto ventrículo del cerebro, que se
encuentra fuera de la barrera hematoencefálica, constituye una
zona gatillo quimiorreceptora que es activada por eméticos en la
sangre o líquido cefalorraquídeo. La estimulación de esta zona
también ocurre durante el mareo por movimiento causado por una
entrada vestibular desigual. Además, los receptores químicamente
sensibles ocurren en el tracto GI y responden a los eméticos como
la ipecacuana. Los vómitos también son provocados por estímulos
mecánicos en el tracto GI, como los inducidos por cosquillas en la
parte posterior de la garganta y por distensión u obstrucción del
estómago o los intestinos. Todos estos estímulos convergen en
neuronas ubicadas en la médula, que interactúan con neuronas
medulares adicionales que controlan las arcadas. La estimulación
eléctrica de las neuronas en estas áreas puede provocar vómitos
sin arcadas o arcadas sin vómitos. En la situación normal, sin
embargo, sus actividades están estrechamente coordinadas.
En general, el vómito es un mecanismo de protección para librar al
organismo de sustancias nocivas o tóxicas. Sin embargo, los vómitos
prolongados pueden causar problemas graves en el equilibrio de
líquidos y electrolitos, especialmente en los niños. Debido a que el jugo
gástrico contiene relativamente (al plasma) concentraciones altas de
hidrógeno (H+) y potasio (K+), estas personas pueden
desarrollan alcalosis metabólica e hipopotasemia.
sin embargo, el problema parece implicar una falla en la
motilidad propulsora más que una obstrucción. Así el nombre
pseudoobstrucción idiopáticaha sido acuñado. En algunos
pacientes con este síndrome están involucradas las células del
músculo liso y las células intersticiales de Cajal. En otros
pacientes, los estudios histológicos muestran cambios en los
nervios entéricos.
 CAPÍTULO 5Motilidad
APLICACIONES CLÍNICAS—continuación
La motilidad alterada del intestino delgado que resulta en un
tránsito retrasado frecuentemente acompaña a una variedad de
enfermedades y condiciones clínicas. Quizás el más común es el íleo
transitorio o la aparente parálisis del intestino delgado que a veces se
observa después de una cirugía abdominal. Sin embargo, la
inflamación intraabdominal (p. ej., pancreatitis, apendicitis, absceso)
puede producir un cuadro similar. Las enfermedades sistémicas como
la diabetes mellitus y la amiloidosis, las alteraciones metabólicas como
la depleción de potasio y la administración de fármacos, en particular
anticolinérgicos, son
PRUEBAS CLÍNICAS
La auscultación para detectar “sonidos intestinales” probablemente
sea el medio más común utilizado para evaluar la actividad intestinal.
Además, la observación del movimiento de bario mediante estudios de
rayos X y de isótopos mediante gammagrafía (verCapítulo 4) puede
proporcionar alguna información sobre el tiempo de tránsito a través
del intestino delgado. Desafortunadamente, estos métodos no son
precisos. Los avances en la tecnología han hecho que la grabación
RESUMEN
• El movimiento del contenido dentro de la luz intestinal depende del tipo
de contracción. Las contracciones de segmentación provocan la
mezcla y la circulación local de los contenidos. Las contracciones
peristálticas provocan un tránsito aboral neto.
• Durante la digestión de una comida, la mayoría de las
contracciones son del tipo de segmentación, con contracciones
peristálticas cortas que ocurren al azar. Durante los períodos
interdigestivos, ráfagas de intensas contracciones peristálticas
envuelven cada región del intestino aproximadamente cada 90
minutos. Cada estallido parece comenzar en el estómago y
migrar aboralmente a lo largo del intestino de manera que
alcanza el íleon terminal en aproximadamente 90 minutos. Esta
actividad se denominaMMC.
• Las ondas lentas intestinales son despolarizaciones y repolarizaciones
cíclicas de las membranas de las células musculares. En cualquier
lugar del intestino, las ondas lentas están presentes con una
frecuencia constante (es decir, aproximadamente 12 cpm en el
duodeno y 8 cpm en el íleon). En loci adyacentes, las ondas lentas
parecen propagarse aboralmente.
del Intestino Delgado 43
puede tener un efecto adverso sobre el tránsito intestinal. Es probable
que también se altere la mezcla, aunque esto es menos aparente
clínicamente.
Alternativamente, el tránsito intestinal rápido se observa en ciertos
estados de malabsorción inducidos por agentes infecciosos,
reacciones alérgicas y varios agentes farmacológicos. En estas
condiciones se ven afectadas tanto la motilidad como la absorción. En
la mayoría de los estados patológicos no está claro si los cambios en la
motilidad son primarios (causados por la enfermedad) o secundarios
(causados por la presencia de material no absorbido o secretado).
de presiones intraluminales bastante fácil en personas normales
y en pacientes con disfunción gastrointestinal mínima. Sin
embargo, la inaccesibilidad del intestino delgado y la dificultad
para colocar sensores intraluminales en pacientes con gran
dismotilidad limitan el uso rutinario de registros directos de las
contracciones intestinales como herramienta diagnóstica.
• Los potenciales de punta son fluctuaciones rápidas en el
potencial de membrana que se superponen a la fase de
despolarización de la onda lenta. Estos potenciales, no las
propias ondas lentas, inician las contracciones del músculo.
Los potenciales de pico no acompañan a todas las ondas
lentas. Su presencia y patrón dependen del estado digestivo
y de las actividades neurales y humorales.
• Los nervios entéricos coordinan tanto los tipos como los
patrones de las contracciones. La fase de intensas
contracciones de la MMC en el intestino superior puede
iniciarse por la liberación de motilina. La conversión del
patrón MMC al patrón digestivo puede deberse en parte a
la liberación de hormonas como la gastrina y la CCK.
• Los vómitos en los seres humanos por lo general implican
náuseas y arcadas, que superan los mecanismos antirreflujo del
tracto GI y ocurren en respuesta a una variedad de estímulos
que se coordinan en la médula.
44 CAPÍTULO 5Motilidad del Intestino Delgado

PALABRAS CLAVE Y CONCEPTOS

Plexo mientérico/Auerbach Potenciales de pico
Segmentación reflejo peristáltico
Ley de los intestinos Complejo Reflejo intestino-intestinal
motor migratorio Actividad de Pseudoobstrucción idiopática
onda lenta

PROBLEMAS DE AUTOESTUDIO
1.¿Cuáles son las principales diferencias entre las ondas lentas 2.¿Cómo ayuda la actividad motora a llevar a cabo las
gástricas e intestinales? principales funciones del intestino delgado?

LECTURAS SUGERIDAS
Hasler WL. Motilidad del intestino delgado. En: Johnson LR, ed.
La fisiologia del tracto gastrointestinal. 4ª ed. vol. 1. San
Diego: Elsevier; 2006.
Weisbrodt NO. Motilidad del intestino delgado. En: Johnson LR,
ediciónLa fisiologia del tracto gastrointestinal. 2ª ed. vol. 1.
Nueva York: Raven Press; 1987.
Wingate DL. Hacia atrás y hacia adelante con el complejo migratorio.
Dig Dis Sci.1981; 26: 641–666.

Motilidad del Intestino Grueso
OBJETIVOS
• Describir la anatomía del intestino grueso.
• Explicar la función del reflejo ileocecal.
• Definir un movimiento de masas.
• Comprender la motilidad de la defecación y el reflejo
rectoesfinteriano.
Las contracciones del intestino grueso se organizan para permitir la
absorción óptima de agua y electrolitos, el movimiento aboral neto del
contenido y el almacenamiento y la evacuación ordenada de las heces.
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
Anatómicamente, el intestino grueso humano se divide en
lo siguiente: elciego; laascendente,transverso,
descendiendo, yColon sigmoide; larecto; y el canal anal.
Las capas musculares del intestino grueso se componen de
fibras dispuestas tanto longitudinal como circularmente.
Las fibras longitudinales se concentran en tres bandas
planas llamadastenias coli. Estos van desde el ciego hasta
el recto, donde las fibras se abren en abanico para formar
una capa longitudinal más continua. La capa circular de
fibras musculares se continúa desde el ciego hasta el canal
anal, donde aumenta de espesor para formar elesfínter
anal interno.Superpuestas y ligeramente distales al
esfínter anal interno hay capas de músculo estriado. Estos
haces de músculos estriados forman elesfínter anal
externo.
En los seres humanos, las características externas del intestino
grueso difieren de las del intestino delgado. Además de la
presencia de taeniae coli, el colon parece estar dividido en
segmentos llamadoshaustrasohaustraciones(Figura 6.1). Haustra
probablemente son el resultado de las propiedades estructurales y
funcionales del colon. Se pueden encontrar puntos de
concentración de tejido muscular y pliegues mucosos en colones
examinados post mortem.
Además, los haustras son más prominentes en áreas del
colon que poseen tenias coli. Haustra no son fijos,
6
• Discuta el control de la defecación y explique la pérdida de control
que ocurre con algunas lesiones de la médula espinal.
sin embargo. Las contracciones colónicas segmentarias aparecen,
desaparecen y se vuelven a formar en otro lugar. Así, la formación
de haustras también tiene un componente dinámico debido a la
actividad contráctil de la musculatura colónica.
El intestino grueso, como otras áreas del intestino, está
inervado por el sistema nervioso autónomo (SNA). El sistema
entérico consta en parte de muchos cuerpos de células nerviosas y
terminaciones que se encuentran entre las cubiertas musculares
circular y longitudinal. En áreas del intestino grueso con tenias, este
plexo mientérico se concentra debajo de ellas. Las células del plexo
mientérico reciben información de una variedad de receptores
dentro del intestino, así como a través de los nervios extrínsecos.
Los axones de estas células inervan las capas musculares. La
inervación extrínseca del intestino grueso proviene de las ramas
parasimpática y simpática del SNA. Hay dos vías de inervación
parasimpática: el ciego y las porciones ascendente y transversa del
colon están inervados por el nervio vago; las áreas descendente y
sigmoidea del colon y el recto están inervadas por nervios pélvicos
de la región sacra de la médula espinal. Los nervios pélvicos entran
en el colon cerca de la unión rectosigmoidea y se proyectan por vía
oral y aboral dentro del plano del plexo mientérico. Estas
proyecciones, llamadasfascículos de derivación, inervan los
nervios mientéricos en el camino. Los nervios vago y pélvico
consisten principalmente en fibras eferentes preganglionares y
muchas fibras aferentes. Las fibras eferentes hacen sinapsis con los
cuerpos de las células nerviosas del plexo mientérico y otros plexos
intrínsecos. Las regiones proximales del intestino grueso están
inervadas simpáticamente por fibras que se originan en el ganglio
mesentérico superior. Las regiones más distales reciben
información del ganglio mesentérico inferior. El recto distal y el
canal anal
45
46 CAPÍTULO 6Motilidad del Intestino Grueso

Están inervados por fibras simpáticas del plexo hipogástrico. La
mayoría de las fibras simpáticas son fibras eferentes y
aferentes posganglionares. El esfínter anal externo, un
músculo estriado, está inervado por los nervios pudendos
somáticos.
Al igual que en otras regiones del intestino, varias sustancias
químicas diversas sirven como mediadores en las uniones
presinápticas y postsinápticas dentro de la inervación autónoma del
intestino grueso. La acetilcolina (ACh) y las taquiquininas, como la
sustancia P, sirven como mediadores excitadores principales, y el
óxido nítrico (NO), el péptido intestinal vasoactivo (VIP) y
posiblemente el trifosfato de adenosina (ATP) sirven como
mediadores inhibidores principales. La transmisión entre los
nervios pudendos y el esfínter anal externo está mediada por ACh.
Transverso
colon
tenias
coli
ascendente
colon
CONTRACCIONES DEL CIEGO Y
COLON ASCENDENTE
El flujo de contenido desde el intestino delgado hacia el
intestino grueso es intermitente y está regulado en parte por
un mecanismo de esfínter en elunión ileocecal.Un sensor
colocado en la unión registra presiones que son varios
milímetros de mercurio (mm Hg) mayores que las del íleon o el
colon. Sin embargo, la presión no es constante; el esfínter se
relaja periódicamente y, durante este tiempo, las contracciones
ileales impulsan el contenido hacia el intestino grueso (Figura
6.2A). Una vez que el material llega al intestino grueso
proximal, se ve afectado por una amplia variedad de
contracciones. La mayoría de estas contracciones son
segmentarias, con una duración de 12 a 60 segundos. Las
presiones generadas por estas contracciones varían en
amplitud, oscilando entre aproximadamente 10 y 50 mm Hg.
Se cree que estas contracciones son en parte responsables de
las haustras que se observan en el colon. En sitios adyacentes, las
Descendente contracciones suelen ocurrir de forma independiente. Por lo tanto,
colon mueven lentamente el contenido de un lado a otro, mezclándolos y
exponiéndolos a la mucosa para la absorción de agua y electrolitos.
Además de los cambios de presión causados por las contracciones
Haustra
segmentarias, se han registrado muchas otras ondas de presión. Se
Sigmoideo han hecho intentos para clasificarlos, pero el grado de
colon superposición de los perfiles de presión dificulta la clasificación.

Recto
En ocasiones, las contracciones segmentarias se organizan en
Figura 6.1Anatomía del colón. El colon es más corto y de mayor una dirección de oral a aboral; así tiene lugar la propulsión en
diámetro que el intestino delgado. El músculo liso longitudinal se
distancias cortas. Por lo general, sin embargo, la propulsión ocurre
concentra en tres bandas (taeniae coli) en todas las regiones excepto en
durante una secuencia característica denominadamovimiento
el recto. Tenga en cuenta que todas las regiones, excepto el recto,
masivo. La actividad segmentaria cesa repentinamente, y junto con
poseen haustra. Se desconoce la causa exacta de la haustración. Haustra
se forman en parte por contracciones del músculo circular; sin embargo,
su desaparición hay una pérdida de haustras. Luego, el colon sufre
debido a que todavía están presentes después de la muerte, algunos una contracción que barre el contenido intraluminal en una
investigadores creen que tienen una base estructural permanente. dirección aboral (Figura 6.3Aa C). Después del movimiento de
masas, haustras y contracciones fásicas
Cambios en la presión

40 40
(mmHg)

20 20

0 0

UN distensión ileal B distensión colónica

Figura 6.2Presiones intraluminales registradas a nivel del esfínter ileocecal. Tenga en cuenta la presión de reposo de
20 a 40 mm Hg. (A) La distensión del íleon provoca la relajación del esfínter y, por lo tanto, permite el flujo de
contenido desde el íleon hacia el colon. (B) La distensión del colon, por el contrario, provoca la contracción del
esfínter para evitar el paso del contenido del colon al íleon. (De Cohen S, Harris LD, Levitan R: Características
manométricas de la zona de unión ileocecal humana.Gastroenterología54:72-75, 1968.)
 CAPÍTULO 6Motilidad del Intestino Grueso 47

devolver (Figura 6.3D). Los movimientos masivos son poco
frecuentes en personas sanas y se estima que ocurren solo de
una a tres veces al día. Debido a que son eventos tan poco
frecuentes, no se han estudiado con gran detalle en personas
normales.
CONTRACCIONES DEL COLON
DESCENDENTE Y SIGMOIDES
Cuando el material llega al colon descendente y sigmoide, ha
cambiado de un estado líquido a un estado semisólido. Aunque
hay una menor absorción de agua y electrolitos de estas
porciones del colon, los estudios de motilidad han demostrado
que las contracciones del tipo de segmentación son más
frecuentes aquí que en el colon ascendente y transverso. Estas
contracciones de segmentación no resultan en propulsión. Por
el contrario, ofrecen resistencia y, por lo tanto, retardan el flujo
de contenidos desde áreas más proximales.
regiones hacia el recto. La propulsión hacia y a través de estas
áreas también ocurre durante los movimientos en masa. Aquí
también hay una pérdida de actividad segmentaria y las
haustraciones que preceden al transporte (Figura 6.3E y F). Por lo
tanto, se actúa sobre el material que ingresa a estas regiones
durante un movimiento de masas para reducir aún más su
contenido líquido y luego se lo impulsa hacia el recto durante un
movimiento de masas posterior.
MOTILIDAD DEL RECTO Y CANAL
ANAL
El recto generalmente está vacío o casi vacío. Aunque hay muy
poco material presente, se producen contracciones en esta
región. De hecho, las regiones superiores del recto se contraen
segmentariamente con más frecuencia que el colon sigmoide.
Esta actividad tiende a retardar el flujo de contenido hacia el
recto. Cuando el recto se llena, lo hace de forma intermitente.

UN B Bario C

D mi F
Figura 6.3Dos movimientos de masas. (A) Aspecto del colon antes de la entrada de sulfato de bario. (B) A medida que el bario
ingresa desde el íleon, las contracciones de los haustras actúan sobre él. (C) A medida que ingresa más bario, una porción es
barrida hacia y a través de un área del colon que ha perdido sus marcas haustrales. (D) Las contracciones de los haustras
actúan sobre el bario. (E) Un segundo movimiento de masa impulsa el bario hacia ya través de áreas del colon transverso y
descendente. (F) Las haustras vuelven de nuevo. Este tipo de contracción logra la mayor parte del movimiento de las heces a
través del colon.
48 CAPÍTULO 6Motilidad del Intestino Grueso
Interno
0 esfínter
10
Cambio en la presión (mm Hg)
20
30
20
15
Externo
10
esfínter
5
0
distensión rectal
Figura 6.4Presión intraluminal registrada a nivel de los esfínteres
anales interno y externo. La distensión rectal provoca la relajación
del esfínter interno y la contracción del esfínter externo. Tenga en
cuenta, sin embargo, que los cambios en las presiones del esfínter
son transitorios aunque se mantenga la distensión rectal. Este
hallazgo está relacionado con la acomodación de los receptores de
estiramiento dentro de la pared del recto. (Modificado de Schuster
MM, Hookman P, Hendrix TR: Registro manométrico simultáneo de
reflejos esfinterianos anales internos y externos.Johns Hopkins
MedJ 116: 70-88, 1965.)
Durante un movimiento de masa o durante una secuencia de
contracciones segmentarias del colon sigmoide dirigidas
aboralmente, parte del material pasa al recto.
Normalmente, el canal anal está cerrado debido a la
contracción del esfínter anal interno. Sin embargo, cuando
el recto está distendido por materia fecal, el esfínter
interno se relaja como parte de lareflejo
rectoesfinteriano(Figura 6.4). La distensión rectal también
provoca una sensación que indica la urgencia de defecar.
La defecación es impedida por el esfínter anal externo, que
normalmente se encuentra en un estado de contracción
tónica mantenida por activación refleja a través de raíces
dorsales en los segmentos sacros. En pacientes
parapléjicos que carecen de esta contracción tónica, el
reflejo rectoesfinteriano provoca la defecación. En el
individuo normal, si las condiciones ambientales no
favorecen la defecación, las contracciones voluntarias del
esfínter externo pueden vencer el reflejo. La relajación del
esfínter interno es transitoria porque los receptores dentro
de la pared rectal acomodan el estímulo de la distensión.
Así, el esfínter anal interno recupera su tono y la sensación
disminuye hasta que pasa más contenido al recto.
Si el reflejo rectoesfinteriano se desencadena en un momento en
que la evacuación es conveniente, se produce la defecación.Defecación
se logra mediante una serie de acciones voluntarias e involuntarias
hechos. Cuando la distensión rectal es seguida por la
defecación, los músculos del colon descendente y sigmoideo y
el recto pueden contraerse para impulsar el contenido hacia el
canal anal. Luego, tanto el esfínter interno como el externo se
relajan para permitir el paso del bolo. Normalmente estos
eventos van acompañados de actos voluntarios que elevan la
presión intraabdominal y bajan el suelo pélvico. La presión
intraabdominal aumenta por las contracciones del diafragma y
la musculatura de la pared abdominal. Al mismo tiempo, la
musculatura del suelo pélvico se relaja para permitir que el
aumento de la presión abdominal empuje el suelo hacia abajo.
CONTROL DE LA MOTILIDAD
Los factores que controlan la motilidad del intestino grueso son
complejos y poco conocidos. Al igual que en el estómago y el intestino
delgado, la motilidad en el intestino grueso está influenciada por al
menos cuatro factores: células intersticiales de Cajal: propiedades del
músculo liso, nervios entéricos, nervios extrínsecos y sustancias químicas
circulantes o liberadas localmente.
El tono del esfínter ileocecal es básicamente miogénico. Se
modifica, sin embargo, por factores nerviosos y humorales. La
distensión del colon provoca un aumento de la tensión del
esfínter, un reflejo mediado por nervios entéricos (v.Figura
6.2B). La distensión del íleon provoca relajación, también
mediada por nervios entéricos (verFigura 6.2A). La relajación
del esfínter y un aumento en la actividad contráctil del íleon
ocurren con o poco después de comer. Esto se ha denominado
elreflejo gastroileal.Una opinión es que el reflejo está
mediado por las hormonas gastrointestinales (GI),
principalmente gastrina y colecistoquinina (CCK). Ambas
hormonas provocan un aumento de la actividad contráctil del
íleon, así como la relajación del esfínter ileocecal. Sin embargo,
algunos investigadores creen que este reflejo está mediado
por los nervios autónomos extrínsecos del intestino.
Las células musculares lisas del colon ascendente,
transverso, descendente y sigmoideo y del recto muestran
fluctuaciones en su potencial de membrana. Se pueden
registrar despolarizaciones y repolarizaciones cíclicas que
poseen algunas de las características de las ondas lentas del
intestino delgado. Al igual que en el intestino delgado, se cree
que estas ondas lentas dependen de las interacciones entre las
células del músculo liso y las células intersticiales de Cajal.
También se registran los cambios potenciales que se asemejan
a los potenciales de punta. Estos cambios probablemente
inician las contracciones, pero no se han aclarado las
relaciones exactas entre los cambios en el potencial y la
actividad contráctil. Además, los investigadores han registrado
varias oscilaciones en el potencial de membrana que no se
ajustan a las descripciones de actividades de potencial de onda
lenta ni de pico.
 CAPÍTULO 6Motilidad
Las neuronas entéricas están involucradas en el control de
las contracciones colónicas; El reflejo aperistáltico puede
iniciarse en el colon y este reflejo está mediado por nervios
dentro del plexo mientérico. Estos nervios plexales parecen ser
predominantemente inhibitorios porque en su ausencia el
colon se contrae tónicamente. Varios reflejos colónicos tienen
sus vías en los nervios extrínsecos. La distensión de áreas
remotas del intestino induce una inhibición de las
contracciones. La vía de este reflejo incluye el ganglio
mesentérico inferior y también puede incluir la médula espinal.
Además, varias investigaciones han demostrado que el estado
emocional tiene una marcada influencia en la motilidad
colónica. Estas influencias del sistema nervioso central están
mediadas por los nervios extrínsecos.
Las hormonas gastrointestinales, así como la epinefrina y las
prostaglandinas, afectan la motilidad del colon. Aumento de gastrina y CCK
SIGNIFICACIÓN CLÍNICA
El tránsito anormal de material a través del colon es
común. El tránsito retrasado conduce aconstipación; en
la mayoría de las situaciones, sin embargo, esto es de
origen dietético. Existe una correlación directa entre el
aumento de la fibra dietética, el aumento del volumen
intraluminal del colon y la mejora del tránsito a través del
colon. No se sabe cómo la motilidad del colon contribuye
a estos cambios en el tránsito. Los laxantes funcionan por
efectos osmóticos (polietilenglicol, citrato de magnesio,
lactulosa y sorbitol) o aumentando la propulsión del
colon (bisacodilo, picosulfato de sodio y glicerol). Las
alteraciones de la motilidad y el tránsito son
frecuentemente causadas por factores emocionales y son
indicativas de la fuerte influencia de los centros
superiores del sistema nervioso central sobre la
motilidad. Los efectos finales del estrés sobre la
motilidad del colon varían mucho de un individuo a otro.
La mayoría de los estudiantes están familiarizados con la
diarrea antes de un examen importante.
Un trastorno clínico particularmente interesante y dramático en
el que se observa estreñimiento severo es el megacolon
congénito (enfermedad de Hirschsprung), que se caracteriza
por la ausencia del sistema nervioso entérico en el colon distal. El
esfínter anal interno siempre está afectado y, a menudo, la
enfermedad se extiende proximalmente hacia el recto. El
segmento afectado muestra un aumento del tono, tiene una luz
muy estrecha y carece de actividad propulsora. Como resultado,
el colon proximal al segmento enfermo
del Intestino Grueso 49
actividad colónica y han sido implicados en el movimiento masivo que a
veces ocurre después de comer. La epinefrina inhibe toda la actividad
contráctil, mientras que las prostaglandinas (principalmente de tipo E)
disminuyen las contracciones de segmentación y aumentan la actividad
propulsora. Se desconoce la importancia de estos agentes en la
regulación de la motilidad colónica.
El reflejo rectoesfinteriano y el acto de defecar están bajo
control neural. Parte del control se encuentra en el sistema
nervioso entérico. Sin embargo, el reflejo se ve reforzado por la
actividad de las neuronas dentro de la médula espinal. La
destrucción de los nervios del área anorrectal puede resultar en
retención fecal. La sensación de distensión rectal, así como el
control voluntario del esfínter anal externo, está mediada por vías
dentro de la médula espinal que conducen a la corteza cerebral. La
destrucción de estas vías provoca una pérdida del control
voluntario de la defecación.
se dilata, produciendo así un megacolon. Esta condición se
trata mediante la extirpación quirúrgica del segmento
enfermo.
En los adultos, el trastorno gastrointestinal más común
por el que se busca consejo médico essíndrome del
intestino irritable. Este trastorno da lugar con mayor
frecuencia a dolor abdominal y alteración del hábito
intestinal (estreñimiento y/o diarrea). En observaciones
limitadas, se han observado contracciones segmentarias
exageradas en el colon sigmoide, particularmente en
respuesta a estimulantes como la morfina. Durante el
estrés, los pacientes con síndrome del intestino irritable y
estreñimiento exhiben una mayor segmentación en el
colon sigmoide, mientras que aquellos con diarrea
presentan una segmentación disminuida. Además de los
trastornos de la motilidad, la hipersensibilidad sensorial a
la estimulación visceral puede desempeñar un papel. La
causa de este trastorno sigue siendo desconocida. Una
teoría sugiere que la motilidad alterada puede reflejar el
condicionamiento de las respuestas autonómicas de la
exposición repetida a situaciones estresantes.
En los grupos de mayor edad,divertículos(evaginaciones de mucosa
que se extienden a través de la pared muscular) se desarrollan con
frecuencia en el colon. La evidencia sugiere que la motilidad colónica
anormal conduce a la formación de divertículos debido a la generación
de presión intraluminal aumentada. Sin embargo, no siempre se
puede demostrar una correlación directa entre la motilidad anormal,
los síntomas y la presencia de divertículos.
50 CAPÍTULO 6Motilidad del Intestino Grueso
PRUEBAS CLÍNICAS
A pesar del gran número de pacientes en los que se sospecha un
trastorno de la motilidad del colon, las técnicas para controlar las
contracciones no tienen un uso clínico general. Muy a menudo,
los procedimientos radiológicos se utilizan para proporcionar
información limitada. En una prueba, los marcadores radiopacos
se ingieren diariamente durante 3 días. Al cuarto día, se toma una
radiografía y se anota el número de marcadores en cada región
del colon y se compara con los valores normales. Las mediciones
de las presiones intraluminales y la actividad mioeléctrica son
factibles, especialmente en el colon sigmoide y el recto.
RESUMEN
• La anatomía muscular del colon se caracteriza por la
concentración del músculo longitudinal en bandas
denominadas tenias coli. La contracción de la tenia coli
y del músculo circular produce haustraciones.
• La mayoría de las contracciones colónicas son del tipo de
segmentación, que ayudan en la absorción de agua y
electrolitos. La frecuencia de las contracciones de segmentación
es mayor en el colon descendente y sigmoide que en las zonas
más orales. Esto retarda la progresión aboral.
• El movimiento aboral del contenido es lento, por lo general tarda días
en pasar el material a través del colon. La mayor parte del
movimiento aboral tiene lugar durante contracciones peristálticas
poco frecuentes llamadas movimientos de masa.
• La contracción tónica del esfínter anal interno mantiene el
cierre del canal anal. La distensión del recto provoca
PALABRAS CLAVE Y CONCEPTOS
Ciego
Colon ascendente/transverso/descendente/sigmoideo
Recto
Canal anal
Taeniae coli
Esfínter anal interno
Esfínter anal externo
Haustra/haustras
Fascículos de derivación
PROBLEMAS DE AUTOESTUDIO
1.¿Cuál es la función del reflejo ileocecal y cómo se
regula?
porque estas áreas son fácilmente accesibles. Hasta la fecha, tales
técnicas se utilizan principalmente en estudios de investigación.
El comportamiento de los esfínteres anales interno y
externo, y la respuesta a la distensión rectal, se pueden
medir mediante la colocación cuidadosa de dos pequeños
globos intraluminales en el canal anal. Se coloca un tercer
globo en el recto y se distiende para monitorear los
componentes del reflejo de defecación. Esta técnica es útil en
pacientes en los que se sospechan trastornos neurológicos
que provocan alteración de la defecación.
relajación del esfínter anal interno y provoca la urgencia de
defecar. La defecación se puede prevenir mediante la
contracción voluntaria del esfínter anal externo mientras el
recto se acomoda a la distensión y el esfínter anal interno
recupera su tono. La relajación del esfínter anal externo
durante este tiempo conduce a la defecación.
• Las ondas lentas colónicas son despolarizaciones y repolarizaciones cíclicas
de las membranas de las células musculares que parecen establecer el
ritmo de las contracciones segmentarias. La actividad neuronal y los
niveles hormonales influyen en la intensidad de las contracciones
segmentarias.
• Los movimientos de masa están regulados por actividades de los
nervios intrínsecos y extrínsecos y posiblemente por las
hormonas gastrina y CCK. El reflejo rectoesfinteriano está
regulado por nervios somáticos, intrínsecos y extrínsecos.
unión ileocecal
Movimiento masivo
Reflejo rectoesfintérico
Defecación
Reflejo gastroileal
Constipación
enfermedad de Hirschsprung
Síndrome del intestino irritable
Divertículos
2.¿Cómo conduce el patrón de motilidad del colon al
almacenamiento de materia fecal?
 CAPÍTULO 6
LECTURAS SUGERIDAS
Bharucha AE, Brookes SJH. Mecanismos neurofisiológicos
de la motilidad del intestino grueso humano. En: Johnson LR,
ed. La fisiologia del tracto gastrointestinal. 5ª ed. Vol. 1. San
Diego: Elsevier; 2012.
Christensen J. La motilidad del colon. En: Johnson LR, ed.
La fisiologia del tracto gastrointestinal. 3ra ed. Vol. 1. Nueva
York: Raven Press; 1994.
Motilidad del Intestino Grueso 51
Phillips SF. Trastornos de la motilidad del colon. En: Yamada T, Alpers
DH, Laine L, y col., eds.libro de texto de gastroenterología. 3ra ed.
Vol. 1. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. Sarna S.
Motilidad del intestino grueso. En: Johnson LR, ed.Fisiología
del Tracto Gastrointestinal. 4ª ed. Vol. 1. San Diego:
Elsevier; 2006.
 7
Secreción salival
OBJETIVOS
• Discutir los constituyentes y las diversas funciones de la
saliva.
• Comprender los mecanismos que conducen a la formación de
saliva.
Aunque las glándulas salivales no son esenciales para la vida,
sus secreciones son importantes para la higiene y comodidad
de la boca y los dientes. Las funciones de la saliva pueden
dividirse en aquellas relacionadas conlubricación,proteccion,
y digestión. Un proceso activo produce saliva en grandes
cantidades en relación con el peso de las glándulas salivales. La
saliva es hiposmótica en todas las tasas de secreción y, a
diferencia de otras secreciones gastrointestinales (GI), la tasa
de secreción está casi totalmente bajo el control del sistema
nervioso. Otra característica de esta regulación es que ambas
ramas del sistema nervioso autónomo (SNA) estimulan la
secreción. Sin embargo, el sistema parasimpático proporciona
un estímulo mucho mayor que el sistema simpático.
FUNCIONES DE LA SALIVA
La capacidad lubricante de la saliva depende principalmente de
su contenido democo. En la boca, mezclar saliva con alimentos
lubrica el material ingerido y facilita el proceso de deglución. El
efecto lubricante de la saliva también es necesario para el
habla, como lo demuestra el vaso de agua que normalmente se
encuentra en el podio de un orador.
La saliva ejerce sus efectos a través de una variedad de
mecanismos diferentes. Protege la boca amortiguando y
diluyendo sustancias nocivas. Las soluciones calientes de té,
café o sopa, por ejemplo, se diluyen y enfrían con la saliva. Las
sustancias con sabor desagradable se pueden lavar de la boca
mediante una copiosa salivación. Del mismo modo, las
glándulas salivales se estimulan fuertemente antes de vomitar.
El ácido gástrico corrosivo y la pepsina que se llevan al esófago
y la boca son neutralizados y diluidos por la saliva. Boca seca,
52
• Explicar los procesos que dan como resultado la tonicidad de la saliva y
las concentraciones de sus diversos iones.
• Describir la regulación de la secreción salival.
o xerostomía, se asocia con infecciones crónicas de la
mucosa bucal y con caries dental. La saliva disuelve y
elimina las partículas de comida de entre los dientes.
Ciertos constituyentes especializados de la saliva tienen
acciones antibacterianas. Estos incluyen lo siguiente: un
lisozima, que ataca las paredes celulares bacterianas;
lactoferrina, que quela el hierro y así evita la
multiplicación de organismos que lo requieren para su
crecimiento; y elglicoproteína de unión a la
inmunoglobulina A(IgA), que en combinación con IgA
forma IgA secretora, que a su vez es inmunológicamente
activa contra virus y bacterias. Las glándulas salivales
absorben varios compuestos inorgánicos, los concentran y
los secretan en la saliva. Estos incluyen fluoruro y calcio (Ca
2+), que posteriormente se incorporan a los dientes.
Las contribuciones de la saliva a la digestión normal incluyen la
disolución y el lavado de las partículas de alimentos en las papilas
gustativas para permitirle a uno saborear el próximo bocado de
comida ingerido. La saliva contiene dos enzimas, una dirigida a los
carbohidratos y la otra a las grasas. Unα-amilasa llamadoptialina
escinde los enlaces glucosídicos α-1,4 internos presentes en el
almidón. La digestión exhaustiva del almidón por esta enzima,
idéntica a la amilasa pancreática, produce maltosa, maltotriosa y
dextrinas α-límite, que contienen los puntos de ramificación α-1,6
de la molécula original. La amilasa salival tiene un pH óptimo de 7 y
se desnaturaliza rápidamente a pH 4. Sin embargo, debido a que
una gran parte de una comida a menudo permanece sin mezclar
durante un período de tiempo considerable en el estómago oral, la
enzima salival puede ser responsable de la digestión de hasta el
75% del almidón presente antes de que sea desnaturalizado por el
ácido gástrico. En ausencia de amilasa salival, no hay defecto en la
digestión de carbohidratos porque

Células acinares
Acino
Figura 7.1Células que recubren las distintas porciones de la saliva.
la enzima pancreática se secreta en cantidades suficientes para
digerir todo el almidón presente.
Las glándulas salivales serosas de la lengua secretan la segunda
enzima digestiva,lipasa lingual, que desempeña un papel en la hidrólisis
de los lípidos de la dieta. A diferencia de la lipasa pancreática, la lipasa
lingual tiene propiedades que le permiten actuar en todas las partes del
tracto GI superior. Por lo tanto, la capacidad de la lipasa lingual para
hidrolizar lípidos no se ve afectada por los detergentes tensioactivos
como las sales biliares, los ácidos grasos de cadena media y la lecitina.
Tiene un pH ácido óptimo y permanece activo a través del estómago y en
el intestino.
ANATOMÍA E INERVACIÓN DE LAS
GLÁNDULAS SALIVALES
Las glándulas salivales son una colección de estructuras algo diferentes
en la boca que producen un jugo común (la saliva), aunque la
composición de la secreción de las diferentes glándulas salivales varía.
Las mayores de las estructuras salivales son los paresglándulas
parótidas, ubicado cerca del ángulo de la mandíbula y la oreja. Son
glándulas serosas, secretan un jugo bastante acuoso rico en amilasa y
representan aproximadamente el 25% de la producción diaria de saliva.
El bilateral más pequeño submandibularyglándulas sublingualesSon
glándulas mixtas que contienen células serosas y mucosas. Elaboran una
saliva más viscosa y secretan la mayor parte del 75% restante de la
producción. Otras glándulas aún más pequeñas están presentes en la
mucosa que cubre el paladar, las áreas bucales, los labios y la lengua.
CAPÍTULO 7Secreción salival 53
Células ductales
Célula mioepitelial
conducto intercalado conducto estriado
La mayoría de las glándulas salivales son de origen
ectodérmico. La secreción combinada de las glándulas parótida
y submandibular constituye el 90% del volumen de saliva, que
en un adulto normal puede ascender a un litro diario. La
gravedad específica de este jugo mixto varía de 1.000 a 1.010.
La estructura microscópica de las glándulas salivales combina
muchas características observadas en otra glándula exocrina, el
páncreas. Una glándula salival consta de un sistema ciego de
conductos microscópicos que se ramifican a partir de conductos
macroscópicamente visibles. Un conducto principal se abre hacia la
boca desde cada glándula. La unidad funcional del sistema de
conductos salivales, elsalivon, se representa enFigura 7.1. En el
extremo ciego está elacino, rodeado de células acinares
poligonales. Estas células secretan la saliva inicial, que incluye agua,
electrolitos y moléculas orgánicas como la amilasa. Los solutos y el
líquido salen de la célula acinar hacia la luz del conducto para
formar la saliva inicial. Las células acinares están rodeadas a su vez
porcélulas mioepiteliales. Las células mioepiteliales descansan
sobre la membrana basal de las células acinares. Contienen una
actinomicina y tienen extensiones móviles. El siguiente segmento
del salivan es elconducto intercalado, que puede estar asociado
con células mioepiteliales adicionales. La contracción de las células
mioepiteliales sirve para expulsar la saliva formada del ácino,
oponerse al movimiento retrógrado del jugo durante la secreción
activa de saliva, acortar y ensanchar el diámetro interno del
conducto intercalado (reduciendo así la resistencia al flujo de saliva)
y evitar la distensión del conducto. acino (distensión de los ciegos
54 CAPÍTULO 7Secreción salival
extremo de la saliva permitiría la retrodifusión de la saliva
formada a través de la superficie estirada del ácino). Por lo
tanto, las células mioepiteliales sostienen al ácino contra el
aumento de las presiones intraluminales que se producen
durante la secreción.
Siempre que hay una necesidad repentina de saliva en la boca (p. ej.,
inmediatamente antes de vomitar), la contracción de las células
mioepiteliales impulsa la secreción hacia el conducto principal de la
glándula. Otras glándulas exocrinas, como las glándulas mamarias y el
páncreas, también poseen células mioepiteliales.
El conducto intercalado pronto se ensancha para convertirse en el
conducto estriado,revestido por células epiteliales cilíndricas que se
asemejan a los componentes epiteliales del túbulo renal tanto en forma
como en función. La saliva en el conducto intercalado es similar en
composición iónica al plasma. Los cambios de esa composición ocurren
debido a los intercambios iónicos en el conducto estriado. A medida que
la saliva atraviesa el conducto estriado, el sodio (Na+) se reabsorbe
activamente del jugo y el potasio (K+) es transportado en él. California2+
también entra en las células de los conductos secretores durante la
salivación. De manera similar, se produce el intercambio aniónico;
cloruro (Cl−) se reabsorbe de la saliva y el bicarbonato
(CO− 3)se le agrega.
El epitelio del conducto estriado se considera una membrana
laminar bastante “apretada”. Es decir, su superficie es bastante
impermeable a la retrodifusión de agua desde la saliva hacia el
tejido, y se desarrollan gradientes osmóticos entre la saliva y el
líquido intersticial a través de la reabsorción de Na+
y Cl−. El resultado es saliva hipotónica.
La sangre que llega a las glándulas salivales se distribuye por
ramas de la arteria carótida externa. La dirección del flujo arterial
dentro de cada glándula salival es opuesta a la dirección del flujo de
saliva dentro de los conductos de cada saliva. Las arteriolas se
rompen en capilares alrededor de los ácinos, así como en áreas no
acinares. La sangre de las áreas no acinares pasa a través de las
vénulas portales de regreso a los capilares acinares, desde los
cuales un segundo conjunto de vénulas drena toda la sangre a la
circulación venosa sistémica. La tasa de flujo sanguíneo a través del
tejido salival en reposo es aproximadamente 20 veces mayor que a
través del músculo. Este flujo sanguíneo explica en parte las
prodigiosas cantidades de saliva producidas en relación con el peso
de las glándulas.
Ambos componentes del SNA llegan a las glándulas salivales.
Los nervios facial y glosofaríngeo llevan las fibras preganglionares
parasimpáticas a los ganglios autónomos, desde los cuales las
fibras posganglionares pasan a las glándulas individuales. Los
nervios preganglionares simpáticos se originan en el ganglio
cervical, cuyas fibras posganglionares se extienden a las glándulas
en los espacios periarteriales (estas relaciones aparecen enFigura
7.2). Los mediadores parasimpáticos y simpáticos regulan todas las
funciones conocidas de las glándulas salivales en un grado
extraordinario. Su influencia incluye efectos importantes, no solo en
la secreción sino también en el flujo sanguíneo,
actividad del músculo liso ductular, crecimiento y metabolismo de
las glándulas salivales.
COMPOSICIÓN DE LA SALIVA
Los principales constituyentes de la saliva son agua, electrolitos y
algunas enzimas. Élpropiedades únicasde este jugo GI son (1) su
gran volumen en relación con la masa de glándulas que secretan
saliva, (2) su baja osmolalidad, (3) su alta K+concentración y (4) los
materiales orgánicos específicos que contiene.
Composición inorgánica
En comparación con otros órganos secretores del tubo digestivo, las
glándulas salivales elaboran un volumen notablemente grande de jugo
por gramo (g) de tejido. Así, por ejemplo, un páncreas completo puede
alcanzar una tasa máxima de secreción de 1 mililitro (mL)/minuto,
mientras que en las tasas más altas de secreción en algunos animales,
una pequeña glándula submaxilar puede secretar 1 mL/g/minuto, un 50
-veces la tasa más alta. En los seres humanos, las glándulas salivales
secretan a un ritmo varias veces mayor que otros órganos GI por unidad
de peso de tejido.
La osmolalidad de la saliva es significativamente más baja que
la del plasma excepto en las tasas más altas de secreción, cuando la
saliva se vuelve isotónica con el plasma. A medida que aumenta la
tasa secretora de la saliva, también aumenta la osmolalidad de su
saliva.
Las concentraciones de electrolitos en la saliva varían con la
tasa de secreción (Figura 7.3). La K+La concentración de saliva
es de 2 a 30 veces mayor que la del plasma, dependiendo de la
tasa de secreción, la naturaleza del estímulo, el plasma K+
concentración y el nivel de mineralocorticoides en la circulación. La saliva
tiene la K más alta+concentración de cualquier jugo digestivo; los valores
de concentración máxima se aproximan a los que se encuentran dentro
de las células. Estos niveles notables de K salival+
implican la existencia de un mecanismo de transporte dependiente de la
energía dentro de la saliva. En la mayoría de las especies la
concentración de Na+en la saliva es siempre menor que en el plasma y, a
medida que aumenta la tasa secretora, el Na+la concentración también
aumenta. En general, Cl−concentraciones paralelas a las de Na+. Estos
hallazgos sugieren que Na+y Cl−se secretan y luego se reabsorben a
medida que la saliva pasa a través de los conductos.
la concentracion deCO− 3en la saliva es mayor que en
plasma, excepto a caudales bajos. Esto también explica los cambios en el
pH de la saliva. A tasas basales de flujo, el pH es ligeramente ácido pero
aumenta rápidamente a aproximadamente 8 a medida que se estimula
el flujo. Las relaciones entre las concentraciones de iones y las tasas de
flujo (que se muestran enFigura 7.3) varían algo, dependiendo del
estímulo.
Las relaciones mostradas enFigura 7.3se explican por dos tipos
básicos de estudios que indican cómo se produce la saliva final. En
primer lugar, el líquido recogido por micropunción de la
conductos intercalados contiene Na+, k+, Cl−, yCO− 3en
 CAPÍTULO 7Secreción salival 55

Médula

Inferior
núcleo salival

Facial
glosofaríngeo Parasimpático
nervio
nervio inervación

timpánico
plexo

nervio de jacobson

submandibular
ganglio
Ótico
ganglio

auriculotemporal
sublingual sucursal
glándula del trigémino
nervio

submandibular Parótida
glándula
glándula

Arterial
sangre Simpático
suministro inervación

Superior
cervical T1
ganglio
espinal torácica
nervios

T3
Simpático
cadena

Figura 7.2Distribución nerviosa autónoma a las glándulas salivales mayores.

56 CAPÍTULO 7Secreción salival

Saliva

N/A
140

N/A

Concentración mEq/L
cl 100

HCO3
60

HCO3 cl
20
k k

Plasma 10 20 30 40
Flujo ml/min
Figura 7.3Concentraciones de iones principales en la saliva en función de la tasa de secreción salival. Valores en
plasma se muestran para la comparación.cl−, cloruro; HCO– 3, bicarbonato;k+, potasio;N / A+, sodio.

k
HCO3
HCO3

N/A
H2O
H2O cl

k
cl
N/A

Figura 7.4Movimientos de iones y agua.(HO)2 en el acino y conducto del salival.cl−, cloruro; HCO– 3 ,
bicarbonato;k+, potasio;N / A+, sodio.

concentraciones aproximadamente iguales a sus concentraciones
plasmáticas. Este fluido también es isotónico al plasma. En segundo
lugar, si se perfunde un conducto de una glándula salival con líquido que
contiene iones en concentraciones similares a las del plasma, Na+y
cl−las concentraciones disminuyen y K+yCO−
Las concentraciones aumentan cuando el fluido se recoge en la abertura
del conducto. El líquido también se vuelve hipotónico y cuanto más
tiempo permanece en el conducto (es decir, cuanto más lenta es la tasa
de perfusión), mayores son los cambios. Estos datos indican, en primer
lugar, que los acinos secretan un fluido similar al plasma en su
concentración de iones; y segundo, que a medida que el fluido baja por
el conducto, Na+y Cl−se reabsorben y K+
yCO− 3se secretan en la saliva. Cuanto mayor sea el flujo
de saliva, menos tiempo está disponible para la modificación, y
la saliva final se parece más al plasma en su forma iónica.
maquillaje (verFigura 7.3). A caudales bajos K+aumenta
considerablemente, y Na+y Cl−disminuir. Porque la mayoría salival
los agonistas estimulanCO− 3secreción, laCO− 3concentra-
ción sigue siendo relativamente alta, incluso a altas tasas de secreción.
3estafa- algo de k+yCO− 3se reabsorben a cambio de Na+
y Cl−, pero mucho más Na+y Cl−salir del conducto, provocando así
que la saliva se vuelva hipotónica. Debido a que el epitelio del
conducto es relativamente impermeable al agua, el producto final
permanece hipotónico. Estos procesos se representan enFigura 7.4.
La evidencia actual indica que Cl−es el ion primario
secretado activamente por las células acinares (Figura 7.5).
No existe evidencia de secreción activa directa de Na+. El
mecanismo secretor de Cl−es inhibida por la ouabaína, un
hallazgo que indica que depende del Na+/K+bomba
 CAPÍTULO 7 Secreción salival 57

H2O Acino
Sangre Lúmenes

k
N/A

N/A
H2O H2O

cl
1 N/A , cl cl
k , Cl N/A

k
cl
HCO3
k
H2O
N/A
N/A
k

2
CO
O
cl

H2
k HCO3
H

cl
2

N/A

H2O

conductancia pasiva

mecanismo de intercambio

Transporte activo primario

Figura 7.5Mecanismos intracelulares para el movimiento de iones en las células acinares de las glándulas salivales.cl−,
Cloruro;HCO– 3, bicarbonato;HO
2
, agua;k+, potasio;N / A+, sodio.

en la membrana basolateral. El bombeo activo de Na+fuera de
la célula crea un gradiente de difusión para Na+para entrar a
través de la membrana basolateral. Dos vías principales de
transporte de iones explotan este Na+gradiente para acumular
Cl−por encima de su potencial de equilibrio. En el primero (ver
Figura 7.5, celda 1), 2Cl−son cotransportados con Na+y k+
dentro de la celda para preservar la neutralidad eléctrica. Este
proceso aumenta el potencial electroquímico de Cl−dentro de la
célula, y Cl−se difunde por este gradiente hacia la luz a través de
un canal iónico electrogénico que también puede permitirCO−
entrar en la luz. Inhibición del Na+/K+/2Cl−cotransportador
disminuye la secreción salival en un 65%. En el segundo
(verFigura 7.5, celda 2), Na+entra a cambio de
hidrógeno (H+), que alcaliniza la célula favoreciendo la
acumulación deCO− 3,que luego se intercambia por Cl−.
Eliminación deCO−3de la perfusión o inhibición de la
N / A+/h+El intercambiador por amilorida reduce la secreción en un 30%.
En ambos casos Na+se mueve paracelularmente a través de las uniones
estrechas y hacia la luz, preservando así la electroneutralidad; el agua
sigue su gradiente osmótico. La evidencia indica que el agua también se
mueve hacia la saliva de forma transcelular a través del canal de agua
3para apical de la acuaporina 5. También puede haber un Ca2+-K activado+canal
en la membrana basolateral. Éxodo de K+aumenta la electronegatividad
de
58 CAPÍTULO 7Secreción salival
Sangre
Ductulo
N/A N/A
k k
cl cl
HCO3 HCO3
N/A
conductancia pasiva
mecanismo de intercambio
Transporte activo primario
Figura 7.6Mecanismos intracelulares para el movimiento de iones en
células ductulares de las glándulas salivales.cl−, cloruro; HCO–
bonato;k+, potasio;N / A+, sodio.
el citosol y por lo tanto aumenta la fuerza impulsora para el
entrada de Cl−yCO− 3en el lumen. Agentes que estimulan
La secreción salival tardía aumenta la actividad de todos estos
canales y procesos de transporte.
Dentro de los conductos, Na+y Cl−se absorben activamente,
y k+yCO− 3se secretan activamente (Figura 7.6). Estos
procesos también son inhibidos por ouabain y dependen del
Na+gradiente creado por el Na+, k+-adenosina trifosfatasa
(ATPasa) en la membrana basolateral. La membrana apical
contiene un Na+canal, y su movimiento hacia la célula apoya el
movimiento electrogénico de Cl−en la celda a través de Cl−
canales La Na/K-ATPasa bombea Na+fuera mientras un Cl−canal
en la membrana basolateral lo transporta fuera de la célula. cl−
la reabsorción también se produce a través de la vía
paracelular. k+se secreta por vía apical
canales hacia la saliva. segregarCO− 3en el lumen,
CO3−debe concentrarse dentro de la célula. Esto ocurre
a través de un Na/CO−3transportador en la membrana basolateral
brana, que es impulsada por el Na+degradado.CO− 3sale de
la célula ya sea a través del monofosfato de adenosina cíclico
apical (cAMP) activadoCFTR (regulador transmembrana de
fibrosis quística)cl−canal o a través del Cl−/CO− 3 aumentando el flujo sanguíneo a las células secretoras. El aumento de la
intercambiador en la membrana apical. Las uniones estrechas del
epitelio ductular son relativamente impermeables al agua.
Lúmenes en comparación con los de los acinos. Los resultados netos son
una disminución de Na+y Cl−concentraciones y aumento de
k+yCO− 3concentraciones, así como el pH, como la saliva
cl baja por el conducto. Salen más iones que agua (HO), y2la
saliva se vuelve hipotónica. La aldosterona actúa en la
N/A membrana luminal para aumentar la absorción de Na+
k y la secreción de K+aumentando el número de sus
canales.
Composición Orgánica
Algunos materiales orgánicos producidos y secretados por las
cl
glándulas salivales se mencionaron anteriormente en la sección
HCO3 sobre las funciones de la saliva. Estos materiales incluyen las
enzimas α-amilasa (ptialina) y lipasa lingual, moco, glicoproteínas,
lisozimas y lactoferrina. Otra enzima producida por las glándulas
HCO3
salivales esCalicreína,que convierte una proteína plasmática en un
potente vasodilatadorbradicinina. La calicreína se libera cuando
aumenta el metabolismo de las glándulas salivales; es responsable
en parte del aumento del flujo sanguíneo a las glándulas
secretoras. La saliva también contiene las sustancias del grupo
sanguíneo A, B, AB y O.
La síntesis de las enzimas de las glándulas salivales, su
almacenamiento y su liberación son similares a los mismos procesos en
el páncreas (detallados enCapítulo 9). La concentración de proteínas en
la saliva es aproximadamente una décima parte de la concentración de
3, bicar- proteínas en el plasma.
REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN SALIVAL
El ANS controla esencialmente toda la secreción de las
glándulas salivales. La hormona antidiurética (ADH), o
vasopresina, y la aldosterona modifican la composición de la
saliva al disminuir su Na+concentración y aumentando su K+
concentración, pero no regulan el flujo de saliva. La ausencia
de control hormonal de la salivación contrasta con la
regulación del flujo de jugo gástrico y pancreático y de bilis. Las
hormonas gastrointestinales ejercen una gran influencia sobre
la actividad secretora del estómago, el páncreas y el hígado. El
control de las glándulas salivales también es inusual porque
tanto las ramas parasimpáticas como las simpáticas estimulan
la secreción. El sistema parasimpático, sin embargo, ejerce una
influencia mucho mayor.
Comienza la estimulación de los nervios parasimpáticos a las
glándulas salivales y mantiene la secreción salival. El aumento de la
secreción resulta de la activación de los procesos de transporte tanto en
las células acinares como en las de los conductos. La secreción aumenta
por la contracción de las células mioepiteliales que están inervadas por
los nervios parasimpáticos. Las fibras parasimpáticas también inervan
los vasos sanguíneos circundantes, estimulando así la vasodilatación y
actividad celular en respuesta a la estimulación parasimpática da como
resultado un mayor consumo de glucosa
 CAPÍTULO 7 Secreción salival 59

Acondicionado
reflejos Fatiga
Oler Núcleo salival Dormir
Gusto de la medula Miedo

Presión Deshidración
Náuseas

parasimpáticos
CN VII y IX

simpáticos
T1-T3
ACh

Secreción
IP3
Vasodilatación
Célula mioepitelial
Norepi acampar contracción
Metabolismo
California2
Crecimiento
Superior
ganglio cervical
Glándula salival
Figura 7.7Resumen de la regulación de la función de las glándulas salivales.ACh, acetilcolina;acampar, monofosfato de
adenosina cíclico;California2+, calcio;CN, nervio craneal;IP,trifosfato
3
de inositol;Norepi, norepinefrina.

y oxígeno y en la producción de metabolitos vasodilatadores.
Además, se libera calicreína, lo que resulta en la producción del
vasodilatador bradicinina. El aumento de la actividad celular
eventualmente conduce al crecimiento de las glándulas salivales. La
sección de los nervios parasimpáticos a las glándulas salivales hace
que las glándulas se atrofien. Estos procesos se describen enFigura
7.7.
La activación simpática también estimula la secreción, la contracción
de las células mioepiteliales, el metabolismo y el crecimiento de las
glándulas salivales, aunque estos efectos son menos pronunciados y de
menor duración que los producidos por los nervios parasimpáticos. La
estimulación a través de los nervios simpáticos produce un cambio
bifásico en el flujo sanguíneo a las glándulas salivales. La respuesta más
temprana es una disminución causada por la activación de los receptores
α-adrenérgicos y la vasoconstricción. Sin embargo, a medida que se
producen metabolitos vasodilatadores, el flujo sanguíneo aumenta con
respecto a los niveles de reposo. La sección de las fibras simpáticas hacia
las glándulas salivales, a diferencia de la sección de las fibras
parasimpáticas, tiene poco efecto. Los efectos de la estimulación
simpática también se resumen enFigura 7.7.
Las glándulas salivales contienen receptores para muchos
mediadores, pero los más importantes desde el punto de vista funcional
son los receptores colinérgicos muscarínicos y β-adrenérgicos. El
mediador parasimpático es la acetilcolina (ACh), que actúa sobre los
receptores muscarínicos y, por lo tanto, da como resultado la formación
de trifosfato de inositol (IP) y la 3posterior liberación de Ca2+de los
depósitos intracelulares. California2+también puede entrar en la celda
desde afuera. Otros agentes que se liberan de las neuronas en las
glándulas salivales y que liberan Ca2+incluyen el péptido intestinal
vasoactivo (VIP) y la sustancia P. El principal mediador simpático es
la norepinefrina, que se une a los receptores β-adrenérgicos, un
proceso que da como resultado la formación de AMPc. La
formación de estos segundos mensajeros provoca la fosforilación
de proteínas y la activación de enzimas que finalmente conducen a
la estimulación de las glándulas salivales. En general, los agonistas
que liberan Ca2+tienen un mayor efecto sobre el volumen de
secreción de las células acinares, mientras que los que elevan el
cAMP conducen a un mayor aumento en el contenido de enzimas y
moco.
La regulación autonómica dual de las glándulas salivales es
inusual porque tanto el sistema parasimpático como el simpático
estimulan funciones secretoras, metabólicas, tróficas, musculares y
circulatorias en direcciones similares. Sus efectos complementarios
se muestran enFigura 7.7.
En última instancia, el sistema nervioso central y sus brazos
autónomos son los que responden a eventos externos y estimulan
o inhiben las actividades de las glándulas salivales. Los eventos
comunes que conducen a un aumento de las actividades
glandulares incluyen masticar, consumir alimentos picantes o de
sabor ácido y fumar. Los eventos externos que conducen a la
inhibición glandular incluyen el sueño, el miedo, la deshidratación y
la fatiga. Las actividades glandulares sensibles al control neural
incluyen secreción, circulación, contracción mioepitelial,
metabolismo celular e incluso crecimiento parenquimatoso.
60 CAPÍTULO 7Secreción salival
CORRELACION CLINICA
Las condiciones médicas pueden alterar la cantidad o la
composición de la saliva. Las paperas son una infección infantil
común de las glándulas salivales que produce hinchazón, lo que
puede afectar la salivación. Además de la xerostomía congénita
(ausencia de saliva), existe el síndrome de Sjögren, una
enfermedad adquirida caracterizada por atrofia de las glándulas
y disminución de la salivación. Los fármacos de uso común de la
familia de los digitálicos provocan un aumento de las
concentraciones de calcio y potasio en la saliva. En pacientes con
fibrosis quística, las concentraciones salivales de sodio, calcio y
proteína están elevadas (al igual que estos componentes en
RESUMEN
• Las funciones de la saliva incluyen aquellas relacionadas con
la digestión, protección y lubricación.
• La saliva es notable porque se produce en grandes volúmenes en
relación con el peso de las glándulas, es hipotónica y contiene
concentraciones relativamente altas de K+.
• La saliva primaria se produce en piezas terminales llamadas acinos y
luego se modifica a medida que pasa a través de los conductos.
• La secreción acinar contiene iones y agua en concentraciones
aproximadamente iguales a las del plasma.
PALABRAS CLAVE Y CONCEPTOS
Lubricación
Proteccion
Digestión
Moco
lisozima
lactoferrina
Glicoproteína de unión para inmunoglobulina A
α-amilasa
Ptialina
Lipasa lingual
PROBLEMAS DE AUTOESTUDIO
1.¿Cuáles son las propiedades y características únicas de
la saliva que la distinguen de otros GI?
secreciones?
las secreciones bronquiales, el jugo pancreático y el sudor de los
pacientes con esta enfermedad). Las concentraciones de sodio en la
saliva también están elevadas en la enfermedad de Addison, pero
están disminuidas en el síndrome de Cushing, en el aldosteronismo
primario y durante el embarazo. Estos cambios electrolíticos en la
saliva reflejan eventos o enfermedades que provocan alteraciones
similares en otras secreciones corporales. La salivación excesiva se
observa en pacientes con tumores de la boca o el esófago y en la
enfermedad de Parkinson. En estos casos, los responsables son
estímulos neurológicos locales, reflejos y más generales inusuales.
• Dentro de los conductos, Na+y Cl−se reabsorben, y K+
yCO− 3son secretados.
• Debido a que el epitelio ductular es relativamente impermeable al agua
ya los iones, la saliva se vuelve más hipotónica a medida que se
mueve a través de los conductos.
• Todo el control regulador de la salivación lo proporciona el
SNA, y tanto las ramas parasimpáticas como las simpáticas
estimulan la secreción y el metabolismo de las glándulas.
glándulas parótidas
Glándulas submandibulares/sublinguales
Salivon
Acino
Células mioepiteliales
conducto intercalado
conducto estriado
Propiedades únicas
Calicreína
bradicinina
2.¿Qué cambios en la saliva esperaría ver cuando el líquido
sale del conducto en comparación con cuando sale del
ácino, y por qué?
 CAPÍTULO 7Secreción salival 61

LECTURAS SUGERIDAS Melvin JE, Culp DJ. Glándulas salivales, fisiología. En: Johnson
LR, ed.Enciclopedia de Gastroenterología. vol 3. San Diego:
Catalán MA, Ambatipudi KS, Melvin JE. Secreción de glándulas salivales. Prensa Académica; 2004:318–325.
En: Johnson LR, ed.La fisiologia del tracto gastrointestinal. 5ª ed.
volumen 2. San Diego: Elsevier; 2012.
Cook DI, van Lennep EW, Roberts M, et al. Secreción por el
glándulas salivales mayores. En: Johnson LR, ed.La fisiologia del
tracto gastrointestinal. 3ra ed. Vol. 2. Nueva York: Raven Press;
1994.
 8
Secreción gástrica
OBJETIVOS
• Identificar los productos secretores del estómago, sus
células de origen y sus funciones.
• Comprender los mecanismos que hacen posible que el
estómago secrete ácido clorhídrico 150 mN.
• Describir la composición electrolítica de la secreción
gástrica y cómo varía con la tasa de secreción.
• Identificar los principales estimulantes de la célula parietal y
explicar sus interacciones.
• Discutir las fases involucradas en la estimulación de la secreción
de ácido gástrico y los procesos que actúan en cada una.
Cinco constituyentes del jugo gástrico:Factor intrínseco,iones de
hidrógeno(H+),pepsina,moco, yagua—tienen funciones fisiológicas. Son
secretados por las diversas células presentes dentro de la mucosa
gástrica. El único ingrediente indispensable en el jugo gástrico es el
factor intrínseco, requerido para la absorción de vitamina B por la
mucosa ileal. El ácido es necesario para
12
la conversión de pepsinógeno
inactivo en la enzima pepsina. El ácido y la pepsina comienzan la
digestión de las proteínas, pero en su ausencia, las enzimas pancreáticas
hidrolizan todas las proteínas ingeridas, por lo que no se desperdicia
nitrógeno en las heces. El ácido también mata una gran cantidad de
bacterias que ingresan al estómago, lo que reduce la cantidad de
organismos que llegan al intestino. En casos de secreción ácida
severamente reducida o ausente, la incidencia de infecciones intestinales
es mayor. La mucosidad recubre la pared del estómago y la protege del
daño. El moco actúa principalmente como lubricante, protegiendo la
mucosa.
de lesiones físicas. Junto con bicarbonato (CO− 3),
el moco neutraliza el ácido y mantiene la superficie de la mucosa a
un pH cercano a la neutralidad. Esto es parte de labarrera de la
mucosa gástricaque protege al estómago de la digestión con ácido
y pepsina. El agua actúa como medio para la acción del ácido y las
enzimas y solubiliza muchos de los constituyentes de una comida.
El jugo gástrico y muchas de sus funciones fueron
originalmente descritos por un joven cirujano del ejército, William
Beaumont, estacionado en un fuerte en la isla Mackinac en el norte
de Michigan. Beaumont fue llamado para tratar un
62
• Identificar los factores que estimulan e inhiben la
liberación de la hormona gastrina.
• Explicar los procesos que resultan en la inhibición de la
secreción de ácido gástrico luego de la ingestión de una
comida y su vaciado del estómago.
• Describir los procesos que dan lugar a enfermedades ulcerosas
gástricas y duodenales.
El francocanadiense Alexis St. Martin, que había recibido un
disparo accidental en el costado a quemarropa con una
escopeta. St. Martin sobrevivió inesperadamente pero quedó
con una abertura permanente en el estómago desde el exterior
(fístula gástrica). El accidente ocurrió en 1822, y durante los
siguientes 3 años, Beaumont cuidó a St. Martin hasta que
recuperó la salud. Beaumont retuvo a St. Martin "con el
propósito de hacer experimentos fisiológicos", que
comenzaron en 1825. Las observaciones y conclusiones de
Beaumont, muchas de las cuales permanecen sin cambios hoy
en día, incluyen la descripción del jugo en sí y sus funciones
digestivas y bacteriostáticas, la identificación de el ácido como
clorhídrico, la comprensión de que la mucosidad era una
secreción separada, la comprensión de que los trastornos
mentales afectaban la función gástrica, un estudio directo de la
motilidad gástrica,
ANATOMÍA FUNCIONAL
Funcionalmente, la mucosa gástrica se divide enárea de la
glándula oxínticay elárea de la glándula pilórica(Figura 8.1).
La mucosa de la glándula oxíntica secreta ácido y se encuentra
en el 80% proximal del estómago. Incluye el cuerpo y el fondo.
El 20% distal de la mucosa gástrica, denominadomucosa de la
glándula pilórica,sintetiza y libera la hormona gastrina. Esta
área del estómago a menudo se designa comocavidad.
 CAPÍTULO 8Secreción gástrica 63

esofágico inferior luz gástrica

esfínter fondo de ojo

Moco
Píloro
oxíntico
glándula

mucosa Superficial
Cuerpo células epiteliales

Cavidad

glándula pilórica
mucosa
Figura 8.1Zonas del estómago.
Mucoso
células del cuello

La mucosa gástrica está compuesta por fosas y glándulas (Figura 8.2

). Las fosas y la superficie en sí están revestidas con células epiteliales
mucosas o superficiales. En la base de las fosas se encuentran las
aberturas de las glándulas, que se proyectan en la mucosa hacia el
exterior o serosa. Las glándulas oxínticas contienen el ácido productor Parietal
células parietalesy elpépticoocélulas principales, que secretan el células

precursor de la enzimapepsinógeno. Las glándulas pilóricas contienen

células G productoras de gastrina y células mucosas, que también
producen pepsinógeno. Las células mucosas del cuello están presentes
donde las glándulas se abren hacia las fosas. Cada glándula contiene
una célula madre en esta región. Estas células se dividen; una célula hija
permanece anclada como célula madre y la otra se divide varias veces.
Las nuevas células resultantes migran hacia la superficie, donde se
diferencian en células mucosas, y hacia las glándulas, donde se
convierten en células parietales en el área de la glándula oxíntica. Las
células endocrinas, como las células G, también se diferencian de las
células madre. Las células pépticas son capaces de mitosis, pero la
evidencia indica que también pueden surgir de las células madre
durante la reparación del daño a la mucosa. Las células de la superficie y
las fosas se reemplazan mucho más rápidamente que las de las
glándulas.
Las células parietales secretan ácido clorhídrico (HCl) y, en
humanos, factor intrínseco. En algunas especies, las células
principales también secretan factor intrínseco. El estómago
humano normal contiene aproximadamente mil millones de células
parietales, que producen ácido en una concentración de 150 a 160
mEq/L. El número de células parietales determina la tasa secretora
máxima y explica la variabilidad interindividual. El estómago
humano secreta de 1 a 2 L de jugo gástrico por día. Debido a que el
pH del jugo final a altas tasas de secreción puede ser inferior a 1 y
el de la sangre es de 7,4, las células parietales deben gastar una
gran cantidad de energía para concentrar H+. La energía para la
producción de este gradiente de concentración de más de un millón
de veces proviene del trifosfato de adenosina (ATP), que es
producido por las numerosas mitocondrias ubicadas dentro de la
célula (Figura 8.3).
Durante el estado de reposo, el citoplasma de las células
parietales está dominado por numerosostubulovesículas.Hay
Péptico
células
Muscularis
mucosas
Figura 8.2Glándula oxíntica y fosa superficial. Tenga en cuenta las posiciones de los
distintos tipos de células.
también uncanalículo intracelularque se continúa con la luz de la
glándula oxíntica. Las tubulovesículas contienen las enzimasanhídrido
carbónico(CA) yH+,potasio (K+)-ATPasa(H+,K+-ATPasa), necesaria para la
producción y secreción de ácido, en sus membranas apicales. Así, en la
célula parietal en reposo, cualquier secreción basal se dirige hacia la luz
de las túbulos y vesículas y no hacia el citoplasma de la célula. La
estimulación de la secreción ácida provoca la migración de las
tubulovesículas y su incorporación a la membrana del canalículo como
microvellosidades. Como resultado, el área superficial del canalículo se
expande mucho para ocupar gran parte de la célula. Las actividades de
las enzimas, que ahora están en la membrana canalicular, aumentan
significativamente durante la secreción ácida. La secreción de ácido
comienza dentro de los 10 minutos posteriores a la administración de un
estimulante. Este lapso de tiempo probablemente
64 CAPÍTULO 8Secreción gástrica

UN

Secretor
canalículo

Tubulovesículas

microvellosidades

Núcleo

mitocondrias

B
Figura 8.3Célula parietal. (A) Microfotografía electrónica. (B) Esquema. ([A] Cortesía del Dr. Bruce MacKay.)
 CAPÍTULO 8Secreción gástrica sesenta y cinco

se gasta en la conversión morfológica y las activaciones

enzimáticas descritas anteriormente. Después de retirar la Célula parietal
estimulación, las túbulos y las vesículas se reforman y el Sangre Lúmenes
canalículo recupera su configuración de reposo.
Las células mucosas epiteliales superficiales se reconocen
principalmente por la gran cantidad de gránulos mucosos en sus k k k
superficies apicales. Durante la secreción, las membranas de los
gránulos se fusionan con la membrana celular y expulsan la mucosidad. N/A N/A H2O
H
Las células pépticas contienen un retículo endoplásmico
altamente desarrollado para la síntesis de pepsinógeno. La H+ H
proenzima es empaquetada en gránulos de zimógeno por las CO2
numerosas estructuras de Golgi dentro del citoplasma. Los HCO 3 OH
California

gránulos de zimógeno migran a la superficie apical, donde, durante cl cl cl

la secreción, vacían su contenido en la luz por exocitosis. Todo este H2O H2O
procedimiento de síntesis, empaquetamiento y secreción de
enzimas se analiza con mayor detalle enCapítulo 9.
Las células endocrinas del intestino también contienen numerosos Figura 8.4Procesos de transporte en la mucosa gástrica que explican la
gránulos. Sin embargo, a diferencia de las células pépticas y mucosas, presencia de varios iones en el jugo gástrico y el potencial
transmembrana negativo. California, Anhídrido carbónico; cl−, cloruro;
estos gránulos que contienen hormonas están ubicados en la base de la
célula. Las hormonas se secretan en el espacio intercelular, desde el cual
CO,dióxido de carbono;
2
H+, ion hidrógeno;HCO– ,
3

bicarbonato;HO2, agua;k+, potasio;N / A+, sodio;OH, hidroxilo.

se difunden hacia los capilares. Las células endocrinas tienen numerosas
microvellosidades que se extienden desde su superficie apical hacia la
luz. Presumiblemente, las microvellosidades contienen receptores que
toman muestras del contenido luminal y desencadenan la secreción de
hormonas en respuesta a los estímulos apropiados.
SECRECIÓN DE ÁCIDO
Los procesos de transporte involucrados en la secreción de HCl se
muestran enFigura 8.4. Los pasos bioquímicos exactos para la
producción de H+no se conocen, pero la reacción se puede resumir
de la siguiente manera:
OH→OH−+ H+ (Ec. 8.1)
OH–+ CO2
California
HCO–3 (Ec. 8.2)
H+se bombea activamente hacia la luz y se difunde hacia COla3−
sangre, lo que le da a la sangre venosa gástrica un pH más alto
que el de la sangre arterial cuando el estómago está
secretando. El paso 2 es catalizado por CA. La inhibición de esta
enzima disminuye la tasa pero no previene la secreción de
ácido. El metabolismo produce gran parte del dióxido de
carbono (CO
2
) que se utiliza para neutralizar el hidroxilo (OH–),
pero a altas tasas secretoras,
2
también se requiere CO de la
sangre. El transporte activo de H+a través de la membrana
mucosa es catalizada por H+,K+-ATPasa y H+se bombea al lumen
a cambio de K+. Dentro de la celda, K+es acumulado por el sodio
(Na+),K+-ATPasa en la membrana basolateral. K acumulado+
desciende por su gradiente electroquímico y se filtra a través
de ambas membranas. luminal k+es por lo tanto reciclado por
el H+,K+-ATPasa. Cloruro (Cl−) entra en la célula a través de la
membrana basolateral a cambio de
CO3−.El bombeo de H+fuera de la celda permite OH–para
acumular y formarCO− 3de CO , un paso
2
catalizado por
CALIFORNIA. ÉlCO−3entrar en la sangre provoca el pH de la sangre
aumentar, por lo que la sangre venosa gástrica del estómago que
secreta activamente tiene un pH más alto que la sangre arterial. La
producción de OH–es facilitado por el bajo Na intracelular+
concentración establecida por el Na+,K+-ATPasa. algo de na+se
mueve hacia abajo por su gradiente de regreso a la celda a cambio
de H+, aumentando así aún más OH–producción. este pro-
el ceso a su vez aumentaCO− 3producción y mejora la
fuerza motriz para la entrada de Cl−y su movimiento cuesta
arriba desde la sangre hasta la luz. Así el movimiento de Cl−
de la sangre a la luz contra gradientes eléctricos y químicos es
el resultado del exceso de OH–en la celda después de la H+
ha sido bombeado.
El h+,K+-ATPasa cataliza el bombeo de H+fuera del
citoplasma hacia el canalículo secretor a cambio de K+. El
intercambio de H+tenedor+tiene una estequiometría 1:1 y por lo
tanto es eléctricamente neutro. En la celda de reposo, el H+,K+
-La ATPasa se encuentra en las membranas de las
tubulovesículas. Como se señaló anteriormente, después de un
estímulo secretor, las túbulos y vesículas se fusionan con el
canalículo, lo que aumenta en gran medida el área de
superficie de la membrana secretora y el número de "bombas"
en ella. Cuando termina la secreción de ácido, las túbulos y
vesículas se vuelven a formar y el canalículo se contrae.
Aunque ha habido cierta controversia sobre si las
tubulovesículas son estructuras separadas o si son membranas
canaliculares colapsadas, la evidencia actual indica que
66 CAPÍTULO 8Secreción gástrica
son estructuras separadas que se fusionan con el canalículo y
se reciclan después de la secreción. H+,K+-ATPasa, como Na+, k+
-ATPasa, con la que tiene una homología de aminoácidos del
60%, es miembro de las ATPasas transportadoras de iones de
tipo P, que también incluyen el calcio (Ca2+)-ATPasa. Inhibición
de la H+,K+-ATPasa bloquea totalmente la secreción de ácido
gástrico. Fármacos como el omeprazol, un benzimidazol
sustituido, se acumulan en los espacios ácidos y se activan a pH
bajo. Luego se unen irreversiblemente a los grupos sulfhidrilo
del H+,K+-ATPasa e inactiva la enzima. Estos inhibidores de la
bomba son los más potentes de los diferentes tipos de
inhibidores secretores de ácido y son agentes eficaces en el
tratamiento de la úlcera péptica, incluso la úlcera causada por
gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison).
ORIGEN DE LA DIFERENCIA DE POTENCIAL
ELÉCTRICO
La diferencia de potencial a través de la mucosa de la glándula oxíntica
en reposo es de −70 a −80 milivoltios (mV) de luz negativa con respecto a
la sangre. Esta separación de carga es causada principalmente por la
secreción de Cl−(ver la sección anterior) contra su gradiente
electroquímico. Esto se logra tanto por las células epiteliales superficiales
como por las células parietales. Después de la estimulación de la
secreción de ácido, la diferencia de potencial disminuye a −30 o −40 mV
porque el H cargado positivamente+se mueve en la misma dirección que
Cl−. H+por lo tanto, en realidad se secreta a favor de su gradiente
eléctrico, lo que facilita su transporte contra un gradiente de
concentración de varios millones de veces.
Para producir un gradiente eléctrico y un gradiente de
concentración de un millón de veces de H+, debe haber una fuga
mínima de iones y ácido hacia la mucosa. La capacidad del
estómago para prevenir fugas se atribuye a la llamada barrera de la
mucosa gástrica. Si esta barrera es interrumpida por la aspirina, el
alcohol, la bilis o ciertos agentes que dañan la mucosa gástrica, la
diferencia de potencial disminuye a medida que los iones se filtran
a favor de sus gradientes electroquímicos. Se desconoce la
naturaleza exacta de la barrera; sus propiedades y las
consecuencias de su alteración se analizan con más detalle más
adelante, en el análisis de la fisiopatología de las enfermedades
ulcerosas. La diferencia de potencial negativo en el estómago
facilita la secreción de ácido porque H+es secretada por el gradiente
eléctrico. La diferencia de potencial puede usarse para colocar
catéteres dentro del tracto digestivo. Con un electrodo colocado en
la punta del catéter, la mucosa de la glándula oxíntica se puede
distinguir fácilmente del esófago (diferencia de potencial: −15 mV) o
del duodeno (diferencia de potencial: −5 mV).
ELECTROLITOS DEL JUGO GÁSTRICO
Las concentraciones de los principales electrolitos en el jugo gástrico son
variables, pero generalmente están relacionadas con la tasa
200
Concentración de jugo gástrico
cl
H
(mEq/L)
100
k
0 N/A
Bajo Medio Alto
Tasa secretora
Figura 8.5Relación de las concentraciones de electrolitos en el
jugo gástrico con la tasa de secreción gástrica.cl−, cloruro;H+,
ion hidrógeno;k+, potasio;N / A+, sodio.
de secreción (Figura 8.5). A tasas bajas, el jugo final es
esencialmente una solución de NaCl con pequeñas cantidades
de H+y k+. A medida que aumenta la velocidad, la concentración
de Na+disminuye y la de H+aumenta Las concentraciones de Cl−
y k+aumenta ligeramente a medida que aumenta la tasa secretora.
A tasas máximas, el jugo gástrico es principalmente HCl con
pequeñas cantidades de Na+y k+. En todas las tasas de secreción, las
concentraciones de H+, k+y cl−son más altos que los del plasma, y la
concentración de Na+es inferior a la del plasma. Así, el jugo gástrico
y el plasma son aproximadamente isotónicos, independientemente
de la tasa de secreción.
Para ayudar a comprender los cambios en la concentración
iónica, es conveniente pensar en el jugo gástrico como una
mezcla de dos secreciones separadas: un componente no
parietal y un componente parietal. El componente no parietal
es una secreción alcalina basal de volumen constante y bajo.
Sus constituyentes primarios son Na+y Cl−, y contiene K+
aproximadamente a la misma concentración que en el plasma.
En ausencia de H+secreción,CO− 3puede ser detectado
en jugo gástrico. ÉlCO− 3se secreta a una concentración
ción de aproximadamente 30 mEq/L. El componente no
parietal siempre está presente y el componente parietal se
secreta contra este fondo. A medida que aumenta la tasa de
secreción, y debido a que el aumento es causado únicamente
por el componente parietal, las concentraciones de electrolitos
en el jugo final comienzan a acercarse a las de la secreción
pura de células parietales. La secreción de células parietales
puras es ligeramente hiperosmótica y contiene de 150 a 160
mEq H+/L y 10 a 20 mEq K+/l El único anión presente es Cl−.
Este llamado modelo de dos componentes de la secreción
gástrica es una simplificación excesiva. La secreción parietal se
modifica algo por el intercambio de H+para na+a medida que el jugo
sube por la glándula hacia la luz. Aunque estos cambios son
mínimos y ocurren principalmente a bajas tasas de secreción,
participan en la determinación de la composición iónica final del
jugo gástrico.

Se requiere el conocimiento de la composición del jugo
gástrico para tratar a un paciente con vómitos crónicos o
uno cuyo jugo gástrico se aspira y se mantiene por vía
intravenosa. El reemplazo de solo NaCl y dextrosa da como
resultado alcalosis metabólica hipopotasémica, que puede
ser fatal.
ESTIMULANTES DE LA SECRECIÓN DE ÁCIDO
Sólo unos pocos agentes estimulan directamente las células
parietales para que secreten ácido. La hormona antral gastrina y el
mediador parasimpático acetilcolina (ACh) son los reguladores
fisiológicos más importantes. La ACh estimula la liberación de
gastrina además de estimular directamente la célula parietal.
Se ha acumulado evidencia de que una hormona desconocida de
origen intestinal también estimula la secreción de ácido. Esta sustancia
tentativamente ha sido nombradaentero-oxintinapara denotar tanto su
origen como su acción. En los seres humanos, los aminoácidos
circulantes también estimulan la célula parietal y proporcionan parte de
la estimulación de la secreción de ácido que resulta de la presencia de
alimentos en el intestino delgado.
Histamina, que se produce en muchos tejidos (incluido todo el
tracto gastrointestinal [GI]), es un potente estimulador de la secreción de
células parietales. La liberación de histamina está regulada por la
gastrina en la mayoría de los mamíferos y, a su vez, estimula la secreción
de ácido en el mismo sentido que lo hacen la gastrina y la ACh.
Papel de la histamina en la secreción de ácido
En 1920, Popielski, un fisiólogo polaco, descubrió que la
histamina estimulaba la secreción de ácido gástrico. Muchos
investigadores creían entonces que la gastrina era en realidad
histamina. La confusión se aclaró un poco en 1938 cuando
Komarov demostró dos secretagogos separados en la mucosa
gástrica. Demostró que el ácido tricloroacético precipitaba el
péptido gastrina de los extractos de la mucosa gástrica,
dejando histamina en el sobrenadante. MacIntosh luego
sugirió que la histamina era el mediador común final de la
secreción de ácido. Propuso que la gastrina y la ACh liberaban
histamina, que a su vez estimulaba directamente las células
parietales y era el único estimulante directo de las células
parietales.
En este punto es importante introducir y definir el concepto de
potenciación. Se dice que ocurre potenciación entre dos
estimulantes si la respuesta a su administración simultánea excede
la suma de las respuestas cuando cada uno se administra solo.
Ciertas respuestas secretoras en el tracto GI dependen de la
potenciación de dos o más agonistas. En el estómago, la histamina
potencia los efectos de la gastrina y la ACh en la célula parietal. De
esta manera, pequeñas cantidades de estímulos que actúan juntos
a menudo pueden producir una respuesta secretora casi máxima.
La potenciación requiere la presencia de receptores separados en la
célula diana para cada
CAPÍTULO 8Secreción gástrica 67
estimulante y, en el caso de la secreción ácida, es incompatible
con la hipótesis final del mediador común.
Los primeros antihistamínicos descubiertos bloquearon solo el
receptor de histamina
1
H, que media acciones como la broncoconstricción
y la vasodilatación. La estimulación de la secreción de ácido por la
histamina está mediada por el receptor H y no es bloqueada 2por los
antihistamínicos convencionales. El antagonista del receptor H 2
cimetidinainhibe eficazmente la secreción de ácido estimulada por
histamina. Sin embargo, también se ha encontrado que la cimetidina
inhibe las respuestas secretoras a la gastrina, la ACh y los alimentos. La
atropina, un antagonista específico de las acciones muscarínicas de la
ACh, disminuye las respuestas ácidas a la gastrina y la histamina, así
como a la ACh. Cuando se utilizan preparaciones de células parietales
aisladas (que descartan la presencia de estímulos distintos de los
añadidos directamente), los investigadores han demostrado que algunos
efectos de la cimetidina sobre la secreción estimulada por gastrina y ACh
se deben a la inhibición de parte de la respuesta secretora. como
resultado de la potenciación de la histamina. De manera similar, la
inhibición de la secreción estimulada por la gastrina y la histamina por la
atropina es provocada por la eliminación de los efectos potenciadores de
la ACh. La cimetidina es un inhibidor más eficaz de la secreción de ácido
que la atropina y tiene menos efectos secundarios. Es un fármaco
extremadamente eficaz para el tratamiento de la enfermedad de úlcera
duodenal.
La histamina se encuentra entipo enterocromafín(LCE) células
dentro de la lámina propia de las glándulas gástricas. Las relaciones
entre gastrina, histamina y ACh se muestran enFigura 8.6. Ubicadas
cerca de las células parietales, las células ECL liberan histamina, que
actúa como un paracrino para estimular la secreción de ácido. Las
células ECL tienen receptores de colecistoquinina-2 (CCK-2) para
gastrina, que estimulan la liberación y síntesis de histamina y el
crecimiento de las células ECL. Las células ECL no poseen
receptores ACh. La membrana de la célula parietal contiene
receptores para los tres agonistas. Las células parietales expresan
histamina H 2
receptores, receptores muscarínicos
3
M,
y receptores de gastrina/CCK-2. Aunque la gastrina y la ACh desempeñan
funciones centrales en la regulación de la secreción de ácido, en
ausencia de histamina sus efectos sobre las células parietales son
débiles.
La gastrina y la ACh activan la fosfolipasa C (PLC), que cataliza la
formación de trifosfato de inositol (IP). IP provoca la liberación
3
de 3
Ca intracelular2+y activa las calmodulina quinasas. La histamina
activa la adenilato ciclasa (AC) para formar monofosfato de
adenosina cíclico (cAMP), que activa la proteína quinasa A. La
proteína quinasa A y la calmodulina quinasa fosforilan una variedad
de proteínas para desencadenar los eventos que conducen a la
secreción y potencian los efectos de cada una. Por lo tanto, la
inhibición de la secreción de ácido por los antagonistas de la
histamina
2
H, como la cimetidina, resulta tanto de la eliminación de
las interacciones potenciales con la histamina como de la inhibición
de la estimulación provocada por la histamina liberada por la
gastrina.
68 CAPÍTULO 8 Secreción gástrica
H+
Parietal
celúla
ACh
California2
IP3 acampar
SOCIEDAD ANÓNIMA C.A.
gastrina Histamina
posganglionar
colinérgico
muscarínico
nervios
ECL
gastrina
Sangre
Figura 8.6La célula parietal contiene receptores para gastrina,
acetilcolina(ACh)e histamina. Además, la gastrina y la ACh liberan
histamina del sistema enterocromafín.(LCE)celúla. C.A., Adenilato
ciclasa;California2+, calcio;acampar, monofosfato de adenosina
cíclico;H+, ion hidrógeno;IP,trifosfato de inositol;
3
SOCIEDAD
ANÓNIMA, fosfolipasa C.
ESTIMULACIÓN DE LA SECRECIÓN DE ÁCIDO
El estómago humano no estimulado secreta ácido a una tasa igual
al 10% al 15% del presente durante la estimulación máxima. La
secreción de ácido basal exhibe un ritmo diurno con tasas más altas
por la noche y tasas más bajas por la mañana antes de despertar.
Se desconoce la causa de la variación diurna, ya que la gastrina
plasmática es relativamente constante durante la fase
interdigestiva. El estómago vaciado de alimentos contiene, por
tanto, un volumen relativamente pequeño de jugo gástrico, y el pH
de este líquido suele ser inferior a 2. Así, en ausencia de alimentos,
la mucosa gástrica se acidifica.
La estimulación de la secreción gástrica se divide
convenientemente en tres fases según la ubicación de los
receptores que inician las respuestas secretoras. Esta división
es artificial; poco después del comienzo de una comida, se
inicia la estimulación desde las tres áreas al mismo tiempo.
Fase Cefálica
Los quimiorreceptores y mecanorreceptores ubicados en la
lengua y las cavidades bucal y nasal se estimulan al probar,
oler, masticar y tragar los alimentos. Los impulsos nerviosos
aferentes se transmiten a través del núcleo vagal y las fibras
eferentes vagales al estómago. Incluso el pensamiento
o la vista de una comida apetitosa estimula la secreción gástrica. La
respuesta secretora a la estimulación cefálica depende en gran
medida de la naturaleza de la comida. La mayor respuesta se
produce ante una comida apetitosa seleccionada por uno mismo.
Una comida blanda produce una respuesta mucho menor. La vía
eferente de la fase cefálica es el nervio vago. Toda la respuesta está
bloqueada por la vagotomía.
La fase cefálica se estudia mejor mediante el procedimiento
conocido comoalimentación simulada.Se prepara un perro con
fístulas esofágicas y gástricas. Cuando la fístula esofágica está
abierta, los alimentos deglutidos caen al exterior sin llegar al
estómago. La secreción gástrica se recoge de la fístula gástrica y se
mide su volumen y contenido de ácido. La estimulación durante la
fase cefálica representa aproximadamente el 30% de la respuesta
total a una comida. La fase cefálica también se puede estudiar
usando una variedad de medicamentos. La hipoglucemia
provocada por la tolbutamida o la insulina, o la interferencia con el
celúla
metabolismo de la glucosa por parte de los análogos de la glucosa,
como la 3-metilglucosa o la 2-desoxiglucosa, activa los centros
hipotalámicos que estimulan la secreción a través del nervio vago.
El nervio vago actúa directamente sobre las células parietales
para estimular la secreción de ácido. También actúa sobre las
células de gastrina antrales (células G) para estimular la liberación
de gastrina. El mediador en las células parietales es la ACh. El
mediador en la celda de gastrina espéptido liberador de gastrina(
PRFV) obombeando.Dentro del antro, las neuronas vagales
posganglionares liberan neurotransmisores estimulantes e
inhibidores. No se han identificado todos y la respuesta general es
el resultado de un proceso complejo. El efecto directo sobre la
célula parietal es más importante en los seres humanos porque la
vagotomía selectiva del área del estómago que contiene la célula
parietal suprime la respuesta a la alimentación simulada, mientras
que la antrectomía sólo la reduce moderadamente. Los
mecanismos involucrados en la fase cefálica se ilustran enFigura 8.7
.
Fase Gástrica
La secreción de ácido durante la fase gástrica representa al menos el
50% de la respuesta a una comida. Cuando los alimentos ingeridos
ingresan primero al estómago y se mezclan con el pequeño volumen de
jugo normalmente presente, los amortiguadores (principalmente
proteínas) contenidos en los alimentos neutralizan el ácido. El pH del
contenido gástrico puede subir a 6 o más. Debido a que la liberación de
gastrina se inhibe cuando el pH antral cae por debajo de 3 y se evita
totalmente cuando el pH es inferior a 2, esencialmente no se libera
gastrina de un estómago que no tiene alimentos. El aumento del pH
permite que se inicie la estimulación vagal de la fase cefálica y que se
mantenga la liberación de gastrina mediante estímulos de la fase
gástrica. El aumento del pH del contenido gástrico no es en sí mismo un
estímulo para la liberación de gastrina, sino que simplemente permite
que otros estímulos sean efectivos.

reflejos condicionados
Sabor olor
Masticación
Tragar
núcleo vagal Hipoglucemia
nervio vago
Parietal
célula g
h celúla
AC
PRFV
H
gastrina
Figura 8.7Mecanismos que estimulan la secreción de ácido gástrico
durante la fase cefálica.ACh, acetilcolina;célula g, célula productora de
gastrina;PRFV, péptido liberador de gastrina;H+, iones de hidrógeno.
La distensión del estómago y el baño de la mucosa gástrica
con ciertos químicos, principalmente aminoácidos, péptidos y
aminas, son los estímulos efectivos de la fase gástrica. La
distensión activa los mecanorreceptores en la mucosa de las
áreas de las glándulas oxínticas y pilóricas, iniciando reflejos
extramurales largos y reflejos intramurales cortos locales.
Todos los reflejos de distensión están mediados
colinérgicamente y pueden ser bloqueados por la atropina.
Los reflejos largos también se denominanreflejos vagovagales, lo
que significa que tanto los impulsos aferentes como los impulsos
eferentes son transportados por neuronas en el nervio vago. Los
receptores de distensión de la mucosa envían señales por aferencias
vagales al núcleo vagal. Las señales eferentes son devueltas a las células
G y a las células parietales por los eferentes vagales.
Los reflejos cortos o locales están mediados por neuronas que
están contenidas por completo dentro de la pared del estómago.
Estos pueden ser reflejos de una sola neurona o pueden involucrar
neuronas intermediarias. Hay dos reflejos de distensión local.
Ambos son reflejos regionales, lo que significa que el receptor y el
efector se encuentran en la misma zona del estómago. La
distensión de una bolsa pilórica (antro) inervada vagamente
estimula la liberación de gastrina. El efecto disminuye, pero no se
anula, por vagotomía, lo que significa que la respuesta de gastrina
está mediada por reflejos vagovagales y reflejos locales. Este reflejo
local se llamareflejo piloropilórico.
La distensión de una bolsa antral con HCl de pH 1 estimula
la secreción de ácido del área de la glándula oxíntica. Porque
CAPÍTULO 8Secreción gástrica 69
la liberación de gastrina no tiene lugar cuando el pH está por
debajo de 2, el aumento de la producción de ácido debe estar
mediado por un reflejo neural. Como habrá deducido el lector
perspicaz, este reflejo vagovagal se conoce comoreflejo piloro-
oxíntico. Los reflejos de distensión, que son estimulantes
mucho más efectivos de la célula parietal que de la célula G, se
ilustran esquemáticamente enFigura 8.8.
Los péptidos y los aminoácidos estimulan la liberación de gastrina de
las células G. Los más potentes de estos liberadores son los aminoácidos
aromáticos. Este efecto no se bloquea con la vagotomía. Solo una parte
parece estar bloqueada por la atropina, un hallazgo que indica que los
productos de digestión de proteínas contienen sustancias químicas
capaces de estimular directamente a las células G para que liberen
gastrina. La acidificación de la mucosa antral por debajo de pH 3 inhibe
la liberación de gastrina en respuesta a la proteína digerida. Algunas
otras sustancias comúnmente ingeridas también son capaces de
estimular la secreción de ácido. El café, tanto con cafeína como
descafeinado, estimula la secreción de ácido. California2+, ya sea en la luz
gástrica o como concentraciones séricas elevadas, estimula la liberación
de gastrina y la secreción de ácido. Existe un debate considerable sobre
los efectos del alcohol en la secreción gástrica. Se ha demostrado que el
alcohol estimula la liberación de gastrina y la secreción de ácido en
algunas especies; sin embargo, estos efectos no parecen ocurrir en
humanos.
Liberación de gastrina
Se ha acumulado evidencia considerable a favor del mecanismo enFigura
8.9para explicar la regulación de la liberación de gastrina. GRP actúa
sobre la célula G para estimular la liberación de gastrina, y
somatostatinaactúa sobre la célula G para inhibir la liberación. El GRP es
un neurocrino liberado por estimulación vagal. Esto explica por qué la
atropina no bloquea la liberación de gastrina mediada por vía vagal. La
somatostatina actúa como un paracrino y su liberación es inhibida por la
estimulación vagal. En el estómago de rata aislado y perfundido, la
estimulación vagal aumenta la liberación de GRP y disminuye la
liberación de somatostatina en el perfundido. Por lo tanto, la activación
vagal estimula la liberación de gastrina al liberar GRP e inhibir la
liberación de somatostatina. La evidencia también indica que la propia
gastrina aumenta la liberación de somatostatina en forma de
retroalimentación negativa.
Se cree que el ácido en la luz del estómago actúa directamente sobre
la célula de somatostatina para estimular la liberación de somatostatina,
evitando así la liberación de gastrina. Productos de digestión de
proteínas: péptidos, aminoácidos y aminas pueden actuar directamente
sobre la célula G (o ser absorbidos por la célula G) para estimular la
liberación de gastrina. Lo más probable es que estas sustancias se unan
a los receptores ubicados en la membrana apical de las células G, que
están en contacto con la luz gástrica.
Los datos indican que la atropina puede bloquear parte de la liberación de
gastrina estimulada por los productos de digestión de proteínas. Esto es
evidencia de que los receptores luminales pueden activarse, lo que da como
resultado un reflejo colinérgico que conduce a la liberación de gastrina. Hay
70 CAPÍTULO 8Secreción gástrica

Nervio vago

Distensión
Parietal
celúla
célula g

h
AC
ACh H

Aminoácidos
Distensión péptidos

gastrina
Figura 8.8Mecanismos que estimulan la secreción de ácido gástrico durante la fase gástrica.ACh, acetilcolina;célula g, célula productora
de gastrina;H+, iones de hidrógeno.

también evidencia de que este reflejo puede operar liberando GRP e

inhibiendo la liberación de somatostatina.
Nervio vago

Fase intestinal
Los productos de digestión de proteínas en el duodeno estimulan la
secreción de ácido de la mucosa gástrica denervada, un hallazgo
que indica la presencia de un mecanismo hormonal. En los seres
humanos, el duodeno proximal es rico en gastrina, que se ha
ACh ACh
demostrado que contribuye a la respuesta de la gastrina sérica a
una comida. En perros, el extracto de hígado libera una hormona
de la mucosa duodenal que estimula la secreción de ácido sin
aumentar los niveles séricos de gastrina. Esta hormona
tentativamente ha sido nombradaentero-oxintina.Se desconoce su
significado en humanos.
La infusión intravenosa de aminoácidos también estimula la
PRFV ACh
secreción de ácido. Por lo tanto, una buena parte de la estimulación
atribuida a la fase intestinal puede ser causada por los aminoácidos
gastrina somatostatina
gastrina absorbidos. Los estímulos intestinales dan como resultado solo
celúla
SS celúla
aproximadamente el 5% de la respuesta ácida a una comida. La fase
gástrica es responsable de la mayor parte de la secreción ácida.
Figura 8.10resume los mecanismos y estimulantes finales
que actúan en las tres fases.
Antro
lumen
Digesto H INHIBICIÓN DE LA SECRECIÓN DE ÁCIDO
proteína
Figura 8.9Mecanismo de regulación de la liberación de gastrina. Cuando la comida ingresa por primera vez al estómago, sus amortiguadores

ACh, acetilcolina;PRFV, péptido liberador de gastrina;H+, ion neutralizan el pequeño volumen de ácido gástrico presente durante la fase

hidrógeno;SS, somatostatina. interdigestiva. A medida que el pH de la mucosa antral se eleva por encima de 3,
 CAPÍTULO 8Secreción gástrica 71

Estimulación en
Fase Estímulo célula parietal

Del dolor de la cabeza Masticación,

tragar,
oler, vago ACh
gusto

PRFV célula g

Gástrico Distensión

Local ACh gastrina

reflejos

Digesto célula g
proteína

Intestinal Digesto Célula G intestinal

proteína Circulante
aminoácidos

Todos gastrina celda ECL Histamina

Figura 8.10Mecanismos para estimular la secreción de ácido.ACh, acetilcolina;celda ECL, célula tipo enterocromafín; célula g,
célula productora de gastrina;PRFV, péptido liberador de gastrina.

la gastrina es liberada por los estímulos de las fases cefálica y gástrica.
Una hora después de la comida, la tasa de secreción gástrica es máxima,
la capacidad amortiguadora de la comida está saturada, una porción
significativa de la comida se ha vaciado del estómago y la concentración
de ácido del contenido gástrico aumenta. A medida que cae el pH, se
inhibe la liberación de gastrina, eliminando un factor significativo para la
estimulación de la secreción de ácido gástrico. Este mecanismo pasivo de
retroalimentación negativa es extremadamente importante en la
regulación de la secreción de ácido. Además, la somatostatina liberada
por la caída del pH intragástrico también inhibe directamente las células
parietales e inhibe la liberación de histamina de las células ECL. La
relación entre la tasa de secreción de ácido y el pH y el volumen del
contenido gástrico se muestra enFigura 8.11.
Péptido inhibidor gástrico(GIP) es liberado por los ácidos
grasos y actúa en la célula parietal para inhibir la secreción de
ácido.secretinatambién puede clasificarse como
enterogastrona porque inhibe la secreción de ácido gástrico.
No se ha determinado la importancia y el significado fisiológico
de estos efectos en humanos.colecistoquinina(CCK) es un
inhibidor fisiológicamente significativo del vaciado gástrico. Las
soluciones hiperosmóticas liberan una enterogastrona aún no
identificada. También existe fuerte evidencia de que el ácido
inicia un reflejo nervioso de los receptores en la mucosa
duodenal que suprime la secreción de ácido. Estos mecanismos
se resumen enFigura 8.12.

Existe evidencia de varios mecanismos hormonales para la
inhibición de la secreción de ácido gástrico. Estas hormonas se
liberan de la mucosa duodenal mediante ácidos, ácidos grasos o
soluciones hiperosmóticas y en conjunto se denominan
enterogastrones.A menudo inhiben el vaciado gástrico así como la
secreción de ácido. Teleológicamente, estos mecanismos aseguran
que el contenido gástrico llegue al intestino delgado a una
velocidad que no exceda la capacidad de digestión y absorción.
También previenen el daño a la mucosa duodenal que puede
resultar de soluciones ácidas e hiperosmóticas.
PEPSINA
El pepsinógeno tiene un peso molecular de 42 500 y se divide para
formar la enzima activa pepsina, que tiene un peso molecular de 35
000. El pepsinógeno se convierte en pepsina en el jugo gástrico
cuando el pH cae por debajo de 5. La pepsina misma puede
catalizar la formación de pepsina adicional a partir del
pepsinógeno. La pepsina comienza la digestión de las proteínas al
dividir los enlaces peptídicos interiores (verCapítulo 11).
Los pepsinógenos pertenecen a dos grupos principales: I y II. Los
pepsinógenos en el primer grupo son secretados por pépticos y
72 CAPÍTULO 8Secreción gástrica

40 800
pH del contenido
5
Tasa de secreción de ácido
30 600
4

Volumen (ml)
/hora
20 400
pH

mEqH
3
Volumen en
estómago
10 200
2

1 2 3 4
Horas
Comida

Figura 8.11La relación entre la tasa de secreción gástrica, el pH intragástrico y el volumen del contenido gástrico
durante una comida. (De Johnson LE:Fisiología Médica Esencial, 3ra ed. Filadelfia, Academic Press, 2003.)

Inhibir Inhibir
Región Estímulo Mediador gastrina ácido
liberación secreción

Glándulas oxínticas Ácido

(pH 3,0) somatostatina
Cavidad

Duodeno Ácido secretina

reflejo nervioso

hiperosmótico No identificado
soluciones enterogastrona

Duodeno GIP
y Ácidos grasos
yeyuno No identificado
enterogastrona

Figura 8.12Mecanismos para inhibir la secreción de ácido.GIP, Péptido inhibidor gástrico.

células mucosas de las glándulas oxínticas; los del segundo grupo
son secretados por células mucosas presentes en el área de la
glándula pilórica y el duodeno, así como en el área de la glándula
oxíntica. Los pepsinógenos aparecen en la sangre y considerable
evidencia indica que sus niveles pueden estar correlacionados con
la formación de úlcera duodenal. Esto se analiza más adelante en
este capítulo en relación con la úlcera péptica.
El estimulante más fuerte de la secreción de pepsinógeno es la
ACh. Por lo tanto, la activación vagal durante las fases cefálica y
gástrica da como resultado una proporción significativa de la
pepsinógeno total secretado. H+juega un papel importante en varias
áreas de la fisiología de la pepsina. Primero, el ácido es necesario para
convertir el pepsinógeno en la enzima activa pepsina. A pH 2 esta
conversión es casi instantánea. En segundo lugar, el ácido desencadena
un reflejo colinérgico local que estimula la secreción de las células
principales. Este mecanismo es sensible a la atropina y puede explicar en
parte la fuerte correlación entre la producción de ácido y pepsina. En
tercer lugar, el reflejo sensible al ácido potencia en gran medida los
efectos de otros estímulos sobre la célula péptica. Este mecanismo
asegura que grandes cantidades de pepsinógeno sean

Circulación
secretina secretina
célula g
secretina
células
H
Figura 8.13Resumen de los mecanismos para estimular la secreción de pepsinógeno y la activación a pepsina.ACh,
acetilcolina;célula g, célula productora de gastrina;H+, iones de hidrógeno.
no se secreta a menos que esté presente suficiente ácido para la
conversión a pepsina. Cuarto, el ácido libera la hormona secretina
de la mucosa duodenal. La secretina también estimula la secreción
de pepsinógeno, aunque es cuestionable si hay suficiente secretina
para hacerlo en condiciones normales.
La hormona gastrina suele figurar como pepsigogo. La infusión
de gastrina aumenta la secreción de pepsina. En los perros, toda la
respuesta puede explicarse por la estimulación de la secreción
ácida por la gastrina y la subsiguiente activación del mecanismo
reflejo sensible al ácido para la secreción de pepsinógeno. En los
seres humanos, la gastrina puede ser un pepsigogo débil por
derecho propio. Los mecanismos que regulan la secreción de
pepsinógeno se resumen enFigura 8.13.
La pepsina juega un papel importante en la ulceración del
estómago y el duodeno, de ahí el términoúlcera péptica.En
ausencia de pepsina, el ácido gástrico no produce úlcera. Por tanto,
uno de los beneficios de la inhibición de la secreción ácida o la
neutralización del ácido gástrico durante el tratamiento de la úlcera
puede ser la eliminación de la pepsina.
MOCO
La estimulación del nervio vago y la ACh aumentan la secreción de moco
soluble de las células mucosas del cuello. El moco soluble consiste en
mucoproteínas y se mezcla con el quimo gástrico lubricándolo.
Las células mucosas superficiales secretan moco visible o
insoluble en respuesta a estimulantes químicos (p. ej., etanol) y en
CAPÍTULO 8Secreción gástrica 73
Nervio vago
Parietal
celúla
ACh
H
ACh
pepsinógeno Pepsina
Célula péptica (jefe)
H
gastrina
respuesta al contacto físico y fricción con forrajes en la dieta. La
mucosidad visible se secreta como un gel que atrapa el
componente alcalino de la secreción celular superficial. Está
presente durante la fase interdigestiva y protege la mucosa
con una capa alcalina de lubricante. Una parte de este
recubrimiento está formada por células superficiales que
contienen moco que se han desprendido y atrapado en la capa
de moco. Durante la respuesta a una comida, el moco insoluble
protege la mucosa del daño físico y químico. Neutraliza una
cierta cantidad de ácido y evita que la pepsina entre en
contacto con la mucosa. Al entrar en contacto con el ácido, el
moco insoluble precipita en grumos y pasa al duodeno con el
quimo.
FACTOR INTRÍNSECO
El factor intrínseco es una mucoproteína con un peso molecular de
55.000 que es secretada por las células parietales. Se combina con
la vitamina B para12formar un complejo necesario para la absorción
de esta vitamina por la mucosa ileal. La falla en la secreción del
factor intrínseco se asocia con aclorhidria y con la ausencia de
células parietales, lo que resulta en deficiencia de vitamina B o
anemia
12
perniciosa. El desarrollo de esta enfermedad es poco
conocido porque el hígado almacena suficiente vitamina B para
durar varios años. Por12lo tanto, la afección no se reconoce hasta
mucho después de que se hayan producido los cambios en la
mucosa gástrica.
74 CAPÍTULO 8Secreción gástrica
CRECIMIENTO DE LA MUCOSA
El crecimiento de la mucosa GI está influenciado por hormonas
no GI y factores asociados con la ingestión y digestión de una
comida, tales como hormonas GI, estimulación nerviosa,
secreciones y sustancias tróficas presentes en la dieta. La
hipofisectomía produce atrofia de la mucosa del tubo digestivo
y del páncreas. Los efectos de la hipofisectomía sobre el
crecimiento pueden prevenirse mediante la administración de
hormona de crecimiento. Cuando se administra a ratas
hipofisectomizadas, la gastrina previene la atrofia de la mucosa
GI y el páncreas exocrino, pero no afecta el crecimiento de
otros tejidos. Evidencia interesante indica que los esteroides
adrenocorticales pueden desencadenar el desarrollo postnatal
temprano del tracto GI.
La gastrina es un regulador importante y necesario del
crecimiento de la mucosa de las glándulas oxínticas. También
estimula el crecimiento de la mucosa intestinal y colónica y del
páncreas exocrino. En humanos, la antrectomía causa atrofia
de la mucosa gástrica restante; en ratas, causa atrofia de toda
la mucosa GI (excepto la del antro y el esófago) y el páncreas
exocrino. Estos cambios se previenen mediante la
administración de gastrina exógena. La hipergastrinemia
produce principalmente un aumento de las células parietales y
ECL. La gastrina es un potente estimulador de la proliferación
de células ECL a través del receptor CCK-2, y la
hipergastrinemia prolongada conduce a hiperplasia de células
ECL. La interrupción de la expresión del gen de la gastrina en
ratones inhibe la maduración de las células parietales y
disminuye su número. Por el contrario, la sobreexpresión del
gen da como resultado una mayor proliferación del epitelio
gástrico,
APLICACIONES CLÍNICAS
Las úlceras gástricas y duodenales se agrupan bajo el título de
enfermedad ulcerosa péptica. Aunque la formación de ambos
tipos de úlceras requiere ácido y pepsina, sus causas son
básicamente diferentes. Sencillamente, se forma una úlcera
cuando el daño causado por el ácido y la pepsina supera la
capacidad de la mucosa para protegerse y reemplazar las células
dañadas. En el caso de la úlcera gástrica, el defecto suele estar en
la capacidad de la mucosa para resistir la lesión. En el caso de la
úlcera duodenal, buena evidencia indica que la mucosa está
expuesta a mayores cantidades de ácido y pepsina. Este análisis
es una simplificación excesiva, porque ambos factores son sin
duda importantes en todos los casos de úlcera.
Las tasas de secreción de ácido representativas para individuos
normales y para pacientes con trastornos gastrointestinales se
muestran enTabla 8.1. A veces se mide la secreción máxima de
ácido, pero en sí misma tiene poco valor
La resección parcial del intestino delgado para la extirpación del tumor o por una
variedad de otras razones (p. ej., tratamiento de la obesidad mórbida) da como
resultado la adaptación de la mucosa restante. La mucosa de todo el tubo digestivo
sufre hiperplasia, lo que aumenta su capacidad para digerir y transportar nutrientes
o, en el caso del estómago, para secretar ácido. La resección aumenta los niveles de
gastrina, pero no lo suficiente como para explicar los cambios adaptativos. La
evidencia indica que una mayor exposición de la mucosa a los contenidos luminales
juega un papel importante. Después de la extirpación del intestino proximal, la
mucosa intacta distal se expone a una mayor carga de jugo pancreático, bilis y
nutrientes. Los investigadores han planteado la hipótesis de que la bilis y el jugo
pancreático contienen factores de crecimiento que estimulan la respuesta adaptativa.
Los factores de crecimiento no han sido aislados ni probados. También se ha
planteado la hipótesis de que el aumento de la absorción de nutrientes por la mucosa
distal da como resultado el crecimiento. No se han probado los efectos de nutrientes
específicos, y los investigadores no están de acuerdo sobre si el crecimiento es
causado por una mayor carga de trabajo o por un aumento en el suministro de
calorías disponibles. Existe buena evidencia de que una hormona diferente de la
gastrina también está involucrada en la respuesta adaptativa. Este puede ser uno de
los péptidos similares al glucagón liberados del intestino delgado distal. Existe buena
evidencia de que una hormona diferente de la gastrina también está involucrada en la
respuesta adaptativa. Este puede ser uno de los péptidos similares al glucagón
liberados del intestino delgado distal. Existe buena evidencia de que una hormona
diferente de la gastrina también está involucrada en la respuesta adaptativa. Este
puede ser uno de los péptidos similares al glucagón liberados del intestino delgado
distal.
La dieta también contiene poliaminas que son necesarias para el
crecimiento. Los agentes tróficos como la gastrina estimulan la síntesis
de poliaminas en las células proliferativas. Por lo tanto, el aumento de
poliaminas luminales de la dieta, junto con la síntesis estimulada por
hormonas tróficas, puede explicar parte de la regulación del crecimiento
de la mucosa desencadenada por cambios en la dieta.
en el diagnóstico de la enfermedad ulcerosa. Los sujetos
normales secretan aproximadamente 25 mEq de hidrógeno (H+)/
hora, en respuesta a la inyección máxima de histamina, betazol o
gastrina. El gasto medio de los pacientes con enfermedad de
úlcera duodenal es de aproximadamente 40 mEq H+/hora, pero el
grado de superposición entre los individuos es tan grande que
hace que la determinación sea inútil en el diagnóstico. Las tasas
más altas de secreción ácida se observan en casos de gastrinoma
(síndrome de Zollinger-Ellison), pero nuevamente la
superposición individual hace imposible diferenciar entre esta
afección y la úlcera duodenal sobre la base de los datos
secretores solamente. En casos de úlcera gástrica se encuentran
índices secretores más bajos de lo normal, y en pacientes con
carcinoma gástrico se encuentran índices secretores aún más
bajos. Muchos pacientes en los últimos dos grupos, sin embargo,
caen bien dentro del rango normal.

APLICACIONES CLÍNICAS—continuación
TABLA 8.1Comparación de producción de ácido
Valores del estómago humano*
RANGOS REPRESENTATIVOS
ácido basal Máximo
Producción Salida de ácido
Condición (mEq/h) (mEq/h)
Normal 1-5 6-40
Úlcera gástrica 0-3 1-20
Anemia perniciosa 0 0-10
Úlcera duodenal 2-10 15-60
Zollinger-Ellison 10-30 30-80
síndrome
(gastrinoma)
* La producción de ácido basal ocurre en reposo y la producción de
ácido máxima ocurre durante la estimulación con histamina. El valor
se determina multiplicando el volumen por hora de jugo gástrico
aspirado por la concentración de iones de hidrógeno del jugo.
Debido al mecanismo de retroalimentación por el cual la
acidificación antral inhibe la liberación de gastrina, se puede afirmar
en general que los niveles séricos de gastrina están inversamente
relacionados con la capacidad secretora de ácido. Los pacientes con
úlcera gástrica y carcinoma suelen tener niveles séricos de gastrina
más altos de lo normal. Los niveles séricos de gastrina en la anemia
perniciosa en realidad pueden acercarse a los observados en el
gastrinoma. Obviamente, los pacientes con gastrinoma son una
excepción a esta regla porque su hipergastrinemia no se deriva del
antro sino de un tumor que no está sujeto a la inhibición del ácido
gástrico. A excepción de las pruebas especiales mencionadas en
Capítulo 1, los niveles séricos de gastrina no se pueden utilizar para
diferenciar diversas anomalías secretoras.
La disminución de la tasa de secreción de ácido experimentada
con la úlcera gástrica se debe en parte a la incapacidad de
recuperar el ácido que se ha secretado y luego se ha filtrado a
través de la mucosa gástrica dañada. El concepto de la barrera de
la mucosa gástrica se ilustra enFigura 8.14. La mucosa gástrica
normal es relativamente impermeable al H+. Cuando la barrera de
la mucosa gástrica está debilitada o dañada, H+
se filtra en la mucosa a cambio de sodio (Na+). Ceniza+se
acumula en la mucosa, los tampones intracelulares se
saturan y el pH intracelular disminuye, lo que provoca
lesión y muerte celular. Potasio (K+) se filtra de las células
dañadas hacia la luz. H+daña los mastocitos de la mucosa.
Luego liberan histamina, que exacerba la afección al
actuar sobre los receptores H 1en los capilares de la
mucosa. Los resultados son isquemia local, hipoxia y
CAPÍTULO 8Secreción gástrica 75
estasis vascular. Las proteínas plasmáticas y la pepsina se filtran
al jugo gástrico; si el daño es severo, se producirá sangrado. Los
agentes comunes que producen daño de la mucosa de este tipo
son la aspirina, el etanol y las sales biliares. Las lesiones mucosas
producidas por daño tópico a la barrera gástrica pueden ser
precursoras de úlcera gástrica.
Se desconoce la naturaleza exacta de la barrera. Probablemente sea
tanto fisiológico como anatómico. Las membranas celulares y los
complejos de unión evitan la retrodifusión normal de H+. H difusa+
normalmente se transporta activamente de vuelta a la luz. Se ha
especulado que los factores que desempeñan un papel en el
mantenimiento de la resistencia de la mucosa son el flujo sanguíneo,
la mucosidad, la secreción de bicarbonato, la renovación celular y
factores químicos como la gastrina, las prostaglandinas y el factor de
crecimiento epidérmico. Se ha demostrado que los últimos tres
agentes disminuyen la gravedad y promueven la curación de las
úlceras gástricas.
Los factores que se han esclarecido como importantes en la
formación de úlcera duodenal pertenecen a la secreción de ácido
y pepsina. Los pacientes con úlcera duodenal tienen en promedio
2 mil millones de células parietales y pueden secretar
aproximadamente 40 mEq H+/hora. Las medidas comparables
para individuos normales son aproximadamente el 50% de este
número. Además, la secreción de pepsina se duplica en el grupo
de úlcera duodenal, como puede detectarse midiendo el
pepsinógeno plasmático. Aunque la gastrina sérica en ayunas es
normal en pacientes con úlcera duodenal, la respuesta de la
gastrina a una comida y la sensibilidad a la gastrina aumentan. El
aumento de la gastrina sérica después de una comida se debe en
parte al hecho de que el ácido suprime la liberación de gastrina
con menos eficacia en los pacientes con úlcera duodenal que en
los controles. Por lo tanto, el aumento de la masa de células
parietales puede deberse al efecto trófico de la gastrina.
El principal factor adquirido en el origen de la úlcera gástrica y
la úlcera duodenal es la bacteriaHelicobacter pylori.La infección
se encuentra en el 80% de los pacientes con úlcera duodenal y
prácticamente en el 100% de los pacientes con úlceras gástricas
cuyas úlceras no fueron causadas por el uso prolongado de
aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE).H. pylori
es una bacteria gramnegativa, caracterizada por una alta
actividad de ureasa, que metaboliza la urea en amoníaco para
neutralizar el ácido gástrico. Esta reacción permite que la bacteria
resista el ambiente ácido del estómago y colonice la mucosa. La
producción resultante de amonio (NH+) se cree que es una de las
principales causas de citotoxicidad porque NH4+daña directamente
las células epiteliales y aumenta la permeabilidad de la4 mucosa
(es decir, “rompe la barrera de la mucosa”).
continuado
76 CAPÍTULO 8Secreción gástrica
APLICACIONES CLÍNICAS—continuación
N/A
H
Normal
H Edema
Figura 8.14Eventos que siguen al daño de la barrera mucosa gástrica.H+, iones de hidrógeno;k+, potasio;N / A+,
sodio.
Las bacterias producen muchos otros factores, como el factor
activador de plaquetas y las citoquinas, que también dañan las células.
Todos estos factores probablemente contribuyen a la formación de
úlceras gástricas.H. pylorila infección puede progresar de gastritis a
cáncer gástrico.
Los AINE inhiben la enzima ciclooxigenasa, lo que reduce la
síntesis de prostaglandinas (PGE y PGI) a partir del ácido
2
araquidónico.
2
Las prostaglandinas normalmente son
protectoras, y el aumento de ácido araquidónico da como
4
(LTB)4
resultado la producción de leucotrieno B y la subsiguiente
adhesión de neutrófilos a las paredes de los capilares
mucosos. Este proceso conduce a la isquemia y al daño de la
mucosa.
H. pyloritambién provoca el aumento de la secreción de ácido asociado
con la úlcera duodenal. En comparación con los individuos normales, los
pacientes con úlcera duodenal tienen una mayor producción de ácido basal,
una mayor producción de ácido estimulada por GRP, una mayor producción
máxima de ácido en respuesta a la gastrina, una mayor relación entre la
producción de ácido basal y la producción máxima de ácido estimulada por
gastrina y una mayor proporción de producción de ácido estimulada por
GRP. producción máxima de ácido a la producción máxima de ácido
estimulada por gastrina. Todos estos hallazgos, excepto el aumento de la
producción máxima de ácido en respuesta a la gastrina, desaparecieron por
completo después de la erradicación de laH. pyloriinfección. El aumento de
las respuestas secretoras de ácido y de gastrina sérica al GRP parece estar
relacionado con una disminución de la inhibición de
ultrafiltrado Plasma
k de plasma proteína Sangre
Área dañada
Hemorragia
Histamina
capilares
liberación de gastrina y secreción de células parietales por
somatostatina enH. pylori–personas infectadas. Patrones deH. pylori
La gastritis relacionada difiere en úlcera gástrica y duodenal. Las
úlceras gástricas se asocian con gastritis difusa, mientras que las
úlceras duodenales se asocian predominantemente con la infección
del antro. Aunque todos los mecanismos por los cualesH. pyloriafecta
a la mucosa no han sido dilucidadas, la información disponible
coincide con la fisiopatología conocida de las enfermedades ulcerosas
tanto gástricas como duodenales.
El tratamiento médico de la úlcera duodenal generalmente consiste
en administrar antiácidos para neutralizar el ácido secretado o un
bloqueador del receptor de2histamina H para inhibir la secreción. El h+
,K+-El inhibidor de la ATPasa (bomba de protones) omeprazol bloquea
toda la secreción de ácido. Es extremadamente eficaz en el
tratamiento de las úlceras duodenales, incluso las causadas por
gastrinoma. El tratamiento quirúrgico se basa enteramente en la
fisiología. Las operaciones más utilizadas son la vagotomía y la
antrectomía. Estos procedimientos dan como resultado una
disminución del 60% al 70% en la secreción de ácido al eliminar uno o
ambos estimulantes principales de la secreción de ácido. Con el 2
advenimiento de los bloqueadores H y los inhibidores de la bomba de
protones, las úlceras ahora rara vez se tratan mediante intervención
quirúrgica. Para prevenir la recurrencia, los médicos erradicanH.
pylori.Esto se logra mejor administrando antibióticos en combinación
con omeprazol, lo que aumenta la susceptibilidad de las bacterias al
tratamiento con antibióticos.
 CAPÍTULO 8Secreción gástrica 77

RESUMEN
• Las funciones del jugo gástrico se atribuyen al ácido, la pepsina, el
factor intrínseco, la mucosidad y el agua.
• El ácido se secreta en concentraciones tan altas como 150 mEq/L a
altas tasas de secreción; el ácido convierte el pepsinógeno
inactivo en la enzima activa pepsina, mata las bacterias y
solubiliza algunos alimentos.
• El ácido es secretado por las células parietales, que contienen la
enzima H+,K+-ATPaseen sus membranas secretoras apicales.
• Las concentraciones de electrolitos en el jugo gástrico
varían con la tasa de secreción.
• Los tres principales estimulantes de la secreción de ácido son
la hormona gastrina, el neuromediador colinérgico ACh y la
histamina paracrina, que se libera de las células ECL en
respuesta a la gastrina.
• Durante la fase cefálica de secreción, la activación vagal estimula las
células parietales directamente a través de ACh y libera gastrina de
las células G a través de GRP.
• Durante la fase gástrica de secreción, la distensión de la pared del
estómago estimula las células parietales y libera gastrina a
través de reflejos mucosos y vagovagales; productos de
digestión de proteínas estimulan las células G directamente
para liberar gastrina.
• Cuando el pH del contenido luminal cae por debajo de 3, las células D
liberan somatostatina en el antro y el área de la glándula oxíntica,
donde inhibe la liberación de gastrina, la liberación de histamina de
las células ECL y la secreción de ácido.
• La secreción de ácido se inhibe aún más cuando el quimo ingresa
al duodeno, desencadena la liberación de hormonas inhibidoras
e inicia los reflejos neurales inhibidores.
• La secreción de pepsinógeno es estimulada por la activación
vagal y la ACh y por el ácido en la luz del estómago.
• El factor intrínseco, secretado por las células parietales, es necesario
para la absorción de la vitamina B mediante
12
un mecanismo
transportador específico ubicado en el íleon.

PALABRAS CLAVE Y CONCEPTOS

Factor intrínseco Anhídrido carbónico
iones de hidrógeno H+,K+-ATPasa
Pepsina histamina
Moco Potenciación
Agua cimetidina
Barrera mucosa gástrica Zona Células tipo enterocromafines Péptido
de glándulas oxínticas liberador de gastrina/bombesina Reflejos
Área de la glándula pilórica vagovagales
Cavidad somatostatina
Células parietales Enterogastrones
Células pépticas/principales Péptido inhibidor gástrico
pepsinógeno secretina
Tubulovesículas colecistoquinina
Canalículo intracelular

PROBLEMAS DE AUTOESTUDIO
1.¿Cómo es capaz la mucosa gástrica de secretar de 1 a 2 L de 2.¿Cuál es el papel de la histamina en la estimulación de la
líquido por día a un pH inferior a 1? secreción de ácido gástrico?

LECTURAS SUGERIDAS Feldman M, Richardson CT. Secreción de ácido gástrico en humanos.

Beaumont W.Experimentos y observaciones sobre el jugo gástrico
y la fisiología de la digestión. Nueva York: Dover; 1955. Chan FK,
Leung WK. La enfermedad de úlcera péptica.Lanceta. 2002;360:
933–940.
El-Omar EM, Penman ID, Ardill JES, et al.Helicobacter pylori
infección y anomalías de la secreción ácida en pacientes con enfermedad
de úlcera duodenal.Gastroenterología. 1995; 109: 681–691.
En: Johnson LR, ed.La fisiologia del tracto gastrointestinal.
vol. 1. Nueva York: Raven Press; 1981.
Hersey SJ. Secreción gástrica de pepsinógenos. En: Johnson LR, ed.
La fisiologia del tracto gastrointestinal. 3ra ed. vol. 2. Nueva
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Johnson LR, McCormack SA. Regulación de gastrointestinales
crecimiento. En: Johnson LR, ed.La fisiologia del tracto
gastrointestinal. 3ra ed. vol. 1. Nueva York: Raven Press; 1994.
78 CAPÍTULO 8Secreción gástrica
Lindström E, Chen D, Norlen P, et al. control gástrico
secreción ácida: el eje gastrina-célula ECL-célula parietal.
Comp Biochem Physiol A Mol Integr Physiol. 2001; 128: 505–
514.
Modlin IM, Sachs G.Enfermedades relacionadas con el ácido. Milán: Schnetztor-
Verlag Gmbh D-Constanz; 1998.
Okamot C, Karvar S, Forte JG, Yao X. La biología celular del estómago
secreción ácida. En: Johnson LR, ed.La fisiologia del tracto
gastrointestinal. 5ª ed. vol. 2. San Diego: Elsevier; 2012.
Polk DB, Frey SR. Restitución y reparación de la mucosa. En: Johnson
LR, ed.La fisiologia del tracto gastrointestinal. 5ª ed. vol. 1. San
Diego: Elsevier; 2012.
Schubert ML. Regulación de la secreción de ácido gástrico. En: Johnson
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Diego: Elsevier; 2012.
Silen W. Defensa y reparación de la mucosa gástrica. En: Johnson LR, ed.
La fisiologia del tracto gastrointestinal. 2ª ed. vol. 2. Nueva
York: Raven Press; 1987.

OBJETIVOS
• Describir los dos componentes de la secreción exocrina
pancreática, sus células de origen y sus funciones.
• Comprender los mecanismos implicados en la formación
de los componentes electrolíticos (acuosos) y enzimáticos
de la secreción pancreática.
• Explicar la regulación hormonal y neural de los
componentes acuoso y enzimático de la secreción
pancreática.
La secreción exocrina pancreática se divide convenientemente
en una solución acuosa o bicarbonato (CO−3)componente
y un componente enzimático. La función de lacomponente
acuosoes la neutralización del contenido duodenal. Como tal,
previene el daño a la mucosa duodenal por el ácido y la
pepsina y lleva el pH del contenido al rango óptimo para la
actividad de las enzimas pancreáticas. Élcomponente
enzimático o proteico es una secreción de bajo volumen que
contiene enzimas para la digestión de todos los constituyentes
normales de una comida. A diferencia de las enzimas
secretadas por el estómago y las glándulas salivales, las
enzimas pancreáticas son esenciales para la digestión y
absorción normales.
ANATOMÍA FUNCIONAL
El páncreas exocrino se puede comparar mejor con un racimo
de uvas, y sus unidades funcionales se asemejan a las salivas
de las glándulas salivales. Grupos de acinos forman lóbulos
separados por tejido areolar. Cada acino está formado por
varias pirámidescélulas acinaresorientados con sus ápices
hacia la luz. La luz del ácino esférico es drenada por un
conducto cuyo epitelio se extiende hacia el ácino en forma de
células centroacinares. Los conductos se unen para formar
conductos intralobulillares, que a su vez drenan en conductos
interlobulillares. Estos se unen al conducto pancreático
principal que drena la glándula.
9
Secreción pancreática
• Discutir la base celular para la potenciación y su
importancia en la respuesta pancreática a una comida.
• Discutir las diversas condiciones clínicas que resultan de la
disminución de la producción de uno o ambos
componentes acuoso y enzimático del jugo pancreático.
• Comprender cómo pueden presentarse las condiciones clínicas
precedentes.
Las células acinares secretan un pequeño volumen de jugo rico en
proteínas. Esencialmente, todas las proteínas presentes en el jugo pancreático
son enzimas digestivas.Células ductularesycélulas centroacinaresproducir
un gran volumen de secreción acuosa concentrada
contenido de sodio (Na+) yCO−3como sus componentes principales.
Distribuidos por todo el parénquima pancreático se encuentran
losIslotes de Langerhanso el páncreas endocrino. Los islotes
producen insulina a partir de las células beta y glucagón a partir de
las células alfa. Además, el páncreas produce el polipéptido
pancreático de la hormona candidata y contiene grandes
cantidades de somatostatina, que puede actuar como paracrino
para inhibir la liberación de insulina y glucagón.
La inervación eferente del páncreas incluye nervios
simpáticos y parasimpáticos. Las fibras posganglionares
simpáticas emanan de los plexos celiaco y mesentérico
superior y acompañan a las arterias hasta el órgano. Las fibras
preganglionares parasimpáticas se distribuyen por ramas del
vago que descienden por la región antral-duodenal. Por lo
tanto, la vagotomía quirúrgica para la enfermedad de úlcera
péptica afecta no solo al órgano diana previsto, el estómago
hipersecretor, sino también al páncreas. Más recientemente, se
han diseñado operaciones más selectivas para resecar sólo las
ramas vagales que pasan al estómago. Las fibras vagales
terminan en acinos e islotes o en los nervios colinérgicos
intrínsecos del páncreas. En general, los nervios simpáticos
inhiben y los nervios parasimpáticos estimulan la secreción
pancreática exocrina.
79
80 CAPÍTULO 9Secreción pancreática

MECANISMOS DE SECRECIÓN DE LÍQUIDOS Y
ELECTROLITO
El páncreas secreta aproximadamente 1 L de líquido por día. A
todas las tasas de secreción, el jugo pancreático es esencialmente
isotónico con el líquido extracelular. A tasas bajas, los iones
primarios son Na+y cloruro (Cl−). A tasas altas Na+yCO−
predominar. Iones de potasio (K+) están presentes en todas las
tasas de secreción a una concentración igual a su concentración en
plasma. Las concentraciones de Na+en el jugo pancreático y en el
plasma también son aproximadamente iguales.
El componente acuoso es secretado por las células ductulares y
centroacinares y puede contener de 120 a 140 mililitros.
equivalentes (mEq) deCO− 3/L, varias veces su concentración
tratamiento en plasma. La diferencia de electropotencial a
través del epitelio ductular es de 5 a 9 milivoltios (mV), lumen
negativo. Por lo tantoCO− 3 se secreta tanto contra la electricidad
y gradientes químicos. Esto a menudo se considera evidencia
eseCO− 3es transportado activamente a través de la superficie luminal
cara de las células. Aunque el mecanismo exacto implicado en
pancreáticoCO−3la secreción es desconocida, el modelo actual
se muestra enFigura 9.1. Este modelo se basa en información
3 que muestre lo siguiente: (1) más del 90% deCO− 3en
el jugo pancreático se deriva del plasma; (2) la secreción de
CO3−ocurre contra un gradiente electroquímico y es un
proceso activo; (3)CO−3la secreción es bloqueada por ouabain,
lo que significa que na+,K+-la adenosina trifosfatasa (ATPasa) está
involucrada; (4) CO3−la secreción implica Na+-hidrógeno
ión (H+) y Cl−- CO3−intercambiadores y anhídrido carbónico
drasar; y (5) CO3−la secreción se reduce significativamente
en ausencia de Cl extracelular−. EnFigura 9.1, la mayoría de
CO3−Entra en la célula a través de la membrana basolateral.

Lúmenes Sangre

H2O
California

HCO3 H2O CO2 CO2

cl
H H HCO3
N/A

cl HCO3
HCO3 N/A

N/A

k
k

H2O H2O

N/A

conductancia pasiva

Transporte activo secundario

Transporte activo primario

California Anhídrido carbónico

Figura 9.1Modelo para la secreción de bicarbonato (HCO − 3)por la célula del conducto pancreático.cl−, cloruro;CO,2
dióxido de carbono;H+, ion hidrógeno;
2
HO, agua;k+, potasio;N / A+, sodio.

cotransportado con Na+. intracelular CO3−también es pro-
producido por la difusión de dióxido de carbono (CO ) en
2
la célula,
su hidratación por la anhidrasa carbónica y la disociación
en H+yCO− 3.El h+es transportado a través del baso-
membrana lateral por el Na+-H+intercambiador Ambos
pasos dependen del Na+gradiente establecido por Na+,K
+- ATPasa. Cuando h+llega al plasma, se combina con
CO3−para producir CO adicional. En2algunas especies, tales
como la rata,CO−3entra en la luz a cambio de Cl−.
En humanos y otras especies capaces de secretarCO− 3en
concentraciones de hasta 140 mEq/L,CO−3entra por
un canal que también es capaz de secretar Cl−. La tasa de
CO3−la secreción depende de la disponibilidad de luminal
cl−, que depende de la apertura de este canal en la membrana
apical. Este canal, que es el regulador de la conductancia
transmembrana de la fibrosis quística (CFTR), es activado por el
monofosfato de adenosina cíclico (cAMP) en respuesta a la
estimulación por la secretina y está presente en las células del
conducto pero no en las células acinares. N / A+se mueve
paracelularmente por el gradiente electroquímico establecido
desde el plasma hasta la luz de la glándula. El agua se mueve
pasivamente desde el plasma hacia la luz, siguiendo el
gradiente osmótico creado por la secreción de Na+yCO− 3.
Jugo pancreatico
150
Concentración (mEq/L)
100
50
0
0 0.5
Tasa secretora (mL/min)
Figura 9.2Relación entre la tasa de secreción de jugo pancreático y las concentraciones de sus iones
principales.cl−, cloruro;HCO-
3
, bicarbonato;k+, potasio;N / A+, sodio.
CAPÍTULO 9Secreción pancreática 81
La mayor parte del agua se mueve a través de los canales de
acuaporina 1 en las membranas basolateral y apical. Esta
secreción es similar a la que ocurre en las células parietales del
estómago, excepto que la H+yCO− 3son transportados
en direcciones opuestas. Por lo tanto, la sangre venosa de un
páncreas que secreta activamente tiene un pH más bajo que el de
una glándula inactiva.
Como en el jugo gástrico, las concentraciones iónicas en el jugo
pancreático varían con la tasa de secreción.Figura 9.2). Él
concentraciones de aniones (Cl−yCO− 3)en páncreas
jugo están relacionados inversamente entre sí, al igual que las
concentraciones de cationes (Na+y H+) en el jugo gástrico.
Debido a que estas relaciones son análogas, se puede suponer
que se han propuesto teorías análogas para explicarlas:
• La hipótesis de los dos componentes asume que un tipo de
célula, la célula acinar, secreta una pequeña cantidad de
líquido cuyos iones principales son Na+y Cl−. Las células del
conducto secretan grandes volúmenes de jugo rico en Na+y
CO3−en respuesta a la estimulación. A bajas tasas de
secreción, el Cl−la concentración del jugo es por lo tanto
relativamente alta. A medida que aumenta la tasa secretora,
la cantidad fija de Cl−siendo secretado se diluye
por el volumen mucho mayor deCO− 3-que contiene
Plasma
N/A
N/A
HCO3
cl
cl HCO3
k
k
1.0
82 CAPÍTULO 9Secreción pancreática
jugo, y las concentraciones finales de los dos aniones
acércate a los que están en lo puroCO−3secreción.
• Otra teoría propone que las células principalmente
secretarCO−3y que, a medida que desciende por los conductos,
se cambia por Cl−. A bajas tasas de secreción, hay suficiente
tiempo para que el intercambio sea casi completo y la
concentración de cada anión es igual a su concentración en el
plasma. A medida que aumenta la tasa de secreción, se dispone
de menos tiempo para el intercambio y la composición iónica
final del jugo pancreático se aproxima a la de la solución
secretada originalmente que contiene soloCO−
y na+.
Ambos procesos probablemente estén involucrados en la
determinación de la composición final del jugo secretado.
MECANISMOS DE SECRECIÓN ENZIMÁTICA
El páncreas exocrino tiene la tasa diaria más alta de síntesis de
proteínas de cualquier órgano del cuerpo. Un litro de jugo
pancreático puede contener de 10 a 100 g de proteína que ingresa
al intestino cada día. Las células acinares pancreáticas sintetizan y
secretan enzimas importantes para la digestión de los tres
alimentos principales. Al igual que la pepsina, las proteasas
pancreáticas se secretan como precursores de enzimas inactivas y
se convierten en formas activas en la luz. La amilasa y la lipasa
pancreáticas se secretan en formas activas. La activación y las
acciones específicas de las enzimas pancreáticas se tratan en
detalle en Capítulo 11.
zimógeno
gránulo
polisomas
Cisterna RER
Figura 9.3Célula acinar pancreática. Tenga en cuenta los pasos principales en la síntesis celular y la secreción de enzimas, y consulte el
texto para obtener una explicación de los pasos 1 a 6.RER, Retículo endoplasmático rugoso.
Aunque existe cierta controversia sobre los mecanismos de
síntesis y secreción de enzimas por las células acinares, el
proceso descrito enFigura 9.3 es aceptado por la mayoría de
las autoridades. El proceso secretor comienza con la síntesis de
proteínas exportables en asociación con polisomas adheridos a
las cisternas del retículo endoplásmico rugoso (RER) (paso 1). A
medida que se sintetiza, la proteína de elongación, dirigida por
una secuencia líder de aminoácidos hidrofóbicos, ingresa a la
cavidad cisternal, donde se recolecta una vez que se completa
la síntesis (paso 2).
3 Una vez dentro del espacio cisternal, las enzimas permanecen
unidas a la membrana hasta que son secretadas por la célula.
Luego, las enzimas se mueven a través de las cisternas del RER
hacia los elementos de transición, que se asocian con vesículas lisas
en la periferia del aparato de Golgi. Posiblemente como resultado
de pellizcar los elementos de transición que las contienen, las
enzimas se asocian con las vesículas de Golgi (paso 3), que las
transportan a las vacuolas de condensación (paso 4). Se requiere
energía para el transporte a través del retículo endoplásmico y las
vesículas de Golgi hasta las vacuolas de condensación. Dentro de
las vacuolas de condensación, las enzimas se concentran para
formar gránulos de zimógeno (paso 5). Luego se almacenan en los
gránulos de zimógeno que se acumulan en el vértice de la célula.
Después de un estímulo secretor, la membrana del gránulo de
zimógeno se fusiona con la membrana celular, rompiendo así
finalmente y expulsando las enzimas a la luz (paso 6). Este es el
único paso del proceso que requiere un estímulo secretor.
Lúmenes
6
condensación
5 vacuolas
4
Cisterna de Golgi
4
3
Golgi suave
vesículas
2
1
Transicional
elemento
Núcleo

La célula acinar humana no tiene receptores de
colecistoquinina 1 (CCK1), por lo que la CCK no estimula
directamente la secreción. CCK activa los reflejos colinérgicos a
través de los receptores CCK1 y la acetilcolina (Ach) activa los
receptores muscarínicos en la célula acinar. Los resultados son
una liberación de calcio (Ca2+) del retículo endoplásmico y la
posterior activación de las proteínas quinasas, que estimulan la
exocitosis.
REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN
Como es de esperar de su función de neutralizar la
duodeno, la secreción de líquido yCO− 3(el aque-
ous componente) está determinada en gran medida por la cantidad de
ácido que entra en el duodeno. De manera similar, la secreción de
enzimas pancreáticas está determinada principalmente por la cantidad
de grasa y proteína que ingresa al duodeno. El control de la secreción
pancreática está regulado principalmente por la secretina, la CCK y los
reflejos vagovagales. Los estímulos intestinales explican la mayor parte
de la secreción pancreática, pero la secreción también se estimula
durante las fases cefálica y gástrica.
La secreción pancreática basal en humanos es baja y dificultosa.
difícil de medir. La secreción basal deCO− 3es 2% a
3% del máximo, y la secreción enzimática basal es del 10% al 15% del
máximo. Los estímulos para la secreción basal son desconocidos. Debido
a que el páncreas perfundido aislado secreta basalmente, esta secreción
puede ser una propiedad intrínseca de la glándula.
Fase Cefálica
La vagotomía troncal reduce la respuesta secretora pancreática a
una comida en aproximadamente un 60%. La mayor parte de esta
disminución se debe a la interrupción de los reflejos vagovagales y
la eliminación de los efectos potenciadores y sensibilizantes de la
ACh que aumentan la respuesta a la secretina. Sin embargo,
durante la fase cefálica se inicia un componente vagal directo de la
estimulación. La alimentación simulada produce una respuesta
secretora pancreática que, por supuesto, se bloquea totalmente
mediante la vagotomía. En los perros, la fase cefálica representa
aproximadamente el 20 % de la respuesta a una comida. Los
estímulos para la fase cefálica de la secreción pancreática son los
reflejos condicionados, el olfato, el gusto, la masticación y la
deglución. Los impulsos aferentes viajan al núcleo vagal. Los
eferentes vagales al páncreas estimulan la secreción tanto del
conducto como de las células acinares. La estimulación está
mediada por ACh y tiene un mayor efecto sobre el componente
enzimático que sobre el componente acuoso. En los perros, una
parte de la fase cefálica está mediada por gastrina liberada por el
vago. La gastrina tiene aproximadamente la mitad de la potencia de
la CCK para activar las células acinares. La gastrina juega solo un
papel menor, si es que tiene alguno, en la regulación de la
secreción pancreática humana. Estos mecanismos se ilustran en
Figura 9.4.
CAPÍTULO 9Secreción pancreática 83
Fase Gástrica
La estimulación de la secreción pancreática procedente de los
alimentos en el estómago está mediada por los mismos
mecanismos que intervienen en la fase cefálica. La distensión de la
pared del estómago inicia reflejos vagovagales hacia el páncreas. La
gastrina es liberada por los productos de la digestión de proteínas y
la distensión (verCapítulo 8), pero nuevamente juega un papel
pequeño o nulo en la estimulación del páncreas humano.
Fase intestinal
La presencia de productos de digestión y H+en el intestino
delgado humano representa del 70% al 80% de la estimulación
de la secreción pancreática. La secretina y la CCK representan
casi toda la estimulación hormonal de la secreción pancreática.
El estímulo para el componente alcalino (agua
yCO− 3)es la secretina liberada de las células S por gas-
ácido trico y altas concentraciones de ácidos grasos de cadena larga. La
secreción del componente enzimático de las células acinares es
estimulada por la CCK liberada de las células I por los productos de
digestión de grasas y proteínas. La evidencia actual indica que las células
acinares humanas carecen de receptores CCK. Debido a que la
vagotomía bloquea la respuesta secretora a las infusiones de dosis
fisiológicas de CCK, en humanos, la CCK actúa estimulando los
receptores aferentes vagales e iniciando los reflejos vagovagales. Esta
estimulación depende de la señalización colinérgica porque la atropina
bloquea la secreción pancreática en respuesta a la CCK. En roedores, las
células acinares expresan receptores CCK y son activadas directamente
por la hormona.
El único liberador potente de secretina es H+. El umbral de pH duodenal
para la liberación de secretina es de 4,5. La liberación de secretina aumenta
casi linealmente a medida que el pH se reduce a 3 (Figura 9.5). Reducir el pH
por debajo de 3 no conduce a una mayor liberación de secretina, siempre que
la cantidad de ácido titulable que ingresa al duodeno se mantenga constante.
Por debajo de pH 3, la secretina
liberación y páncreasCO− 3la secrecion solo estan relacionadas
a la cantidad de ácido titulable que ingresa al duodeno por unidad
de tiempo. A medida que entra más ácido en el intestino, se
estimulan más células que contienen secretina para que liberen
hormonas. Por lo tanto, a un pH constante, la cantidad de secretina
liberada es una función de la duración del intestino acidificado. La
secretina puede liberarse de todo el duodeno y el yeyuno, y la
cantidad de hormona disponible para liberar parece ser constante
por centímetro de intestino delgado proximal.
Sin embargo, durante la respuesta a una comida normal, sólo el
bulbo duodenal y el duodeno proximal se acidifican lo suficiente
como para liberar secretina. El pH del duodeno proximal rara vez
cae por debajo de 4 a 3,5. Este hallazgo genera dudas acerca de si
una comida libera suficiente secretina para explicar las altas tasas
de cáncer pancreático.CO− 3
y la secreción de agua normalmente se ve. Si el pH del contenido
gástrico que ingresa al duodeno se mantiene en 5 o más por
titulación automática, la respuesta pancreática es típica de
84 CAPÍTULO 9Secreción pancreática

estímulos condicionados
Sabor olor
Masticación
Tragar
Hipoglucemia
Nervio vago

célula g

H2O y
HCO3 AC
h
ACh
Células acinares

Enzimas
Conducto

células

Figura 9.4Mecanismos implicados en la estimulación de la secreción pancreática durante la fase cefálica.Líneas

puntedasrepresentan efectos menores.ACh, acetilcolina;HCO-3
, bicarbonato;HO
2
, agua.

CCK y ACh actuando solos (un pequeño volumen de jugo rico en

enzimas). La caída del pH incluso ligeramente por debajo del umbral de
liberación de secretina conduce a grandes aumentos en el volumen y
CO3−secreción. La conclusión, por tanto, es que la
HCO pancreático3producción

2
CCK y ACh potencian los efectos de una pequeña cantidad de
(mEq/15 min)

secretina. En humanos, esta potenciación es el resultado de la

ACh sola.
Esta es una interacción fisiológica importante de dos hormonas
1 gastrointestinales (GI) y reflejos colinérgicos y se demuestra
directamente por el experimento descrito enFigura 9.6. La fenilalanina,
un potente liberador de CCK e iniciador de los reflejos vagovagales,
produce un pequeño aumento de volumen cuando se administra sola.
Sin embargo, si se infunde la misma dosis en el intestino mientras se
administra una dosis baja de secretina por vía intravenosa, la producción
5 4 3 2 del componente alcalino pancreático aumenta hasta los niveles
pH observados durante una comida. La vagotomía disminuye en gran

Figura 9.5bicarbonato pancreático (HCO − 3)salida en respuesta a medida la respuesta potenciada. Entonces, fisiológicamente,
varios valores de pH duodenal. la salida deHCO − 3se utiliza como un en humanos, el volumen yCO− 3respuestas a una comida
índice de liberación de secretina. resultado de pequeñas cantidades de secretina liberada por duodenal

Fenilalanina secretina
3 proteicos específicos diferentes evocan la liberación de CCK y la secreción de
HCO pancreático3producción
2
(mEq/15 min)
1 Secretina (1 unidad/kg/h)
Fenilalanina
30 60 90
Tiempo (min)
Figura 9.6bicarbonato pancreático (HCO − 3)salida en respuesta a
a la perfusión continua del duodeno con fenilalanina, a la
infusión intravenosa continua de secretina ya la combinación
de los dos estímulos. La respuesta a la secretina se ve muy
potenciada por la fenilalanina endógena.
acidificación, potenciada por ACh de reflejos vagovagales
activados por CCK.
La secretina se ha denominado "antiácido natural" porque
la mayoría de sus acciones fisiológicas y farmacológicas
disminuyen la cantidad de ácido en el duodeno. Para examen-
Por ejemplo, estimula la secreción deCO− 3del páncreas
e hígado e inhibe la secreción y el vaciamiento gástricos, así como
la liberación de gastrina.
La CCK es el principal regulador humoral de la secreción
enzimática de las células acinares pancreáticas. Se libera en
respuesta a los aminoácidos y ácidos grasos en el intestino
delgado. Solo los L-isómeros de aminoácidos son efectivos. En
perros, la fenilalanina y el triptófano son potentes liberadores. La
alanina, la leucina y la valina son menos eficaces. La fenilalanina, la
metionina y la valina parecen ser potentes liberadores en humanos.
La CCK se distribuye uniformemente en los primeros 90 cm del
intestino, y la infusión de L-fenilalanina por debajo del ligamento de
Treitz produce respuestas enzimáticas pancreáticas iguales a las
observadas después de la infusión cerca del píloro. Por tanto, la
cantidad de CCK liberada depende de la carga y la longitud del
intestino expuesto, así como de la concentración de aminoácidos
presentes.
Fuerte evidencia indica que algunos péptidos, así como
aminoácidos individuales, también liberan CCK. Tres dipéptidos,
todos los cuales contienen glicina.(glicilfenilalanina, gliciltriptófano,
yfenilalanilglicina),son efectivos Los dipéptidos o tripéptidos de
glicina, o la propia glicina, son ineficaces. Existe evidencia de que
algunos péptidos que contienen al menos cuatro aminoácidos
también son efectivos. La proteína sin digerir no
CAPÍTULO 9Secreción pancreática 85
liberar CCK. Después de una comida proteica, por lo tanto, muchos productos
enzimas pancreáticas.
Además de los productos proteicos, los ácidos grasos de más de
ocho átomos de carbono liberan CCK e inician los reflejos
vagovagales.láurico, palmítico, esteárico,yácidos oleicosson
liberadores iguales y fuertes de CCK. La grasa debe estar en una
forma absorbible antes de que ocurra la liberación de la hormona.
Las interacciones entre los nutrientes luminales y los receptores
que desencadenan la liberación de CCK y de las hormonas GI en
general son poco conocidas. Como resultado, se desconocen la
mayoría de los mecanismos intracelulares que dan lugar a la
liberación de hormonas. Parte de la razón de esta escasez de
información ha sido la incapacidad de aislar un gran número de
células que contienen hormonas de la mucosa del tracto GI.
La tripsina activa en la luz intestinal inhibe la liberación de CCK y
la ingestión de inhibidores de tripsina estimula fuertemente la
liberación de la hormona. La desviación de la secreción pancreática
desde la luz intestinal también aumenta la CCK plasmática. Estos
datos sugieren la existencia de un mecanismo de retroalimentación
que controla la liberación de CCK. Estudios adicionales indican que
los productos proteicos de la dieta se unen o inhiben la tripsina,
que de otro modo inactivaría un péptido liberador de CCK. Se han
identificado varios de estos péptidos, pero queda por dilucidar su
importancia fisiológica.
Los mecanismos que resultan en la estimulación de la
secreción pancreática durante la fase intestinal se ilustran en
Figura 9.7.
BASES CELULARES PARA LA POTENCIACIÓN
El concepto depotenciaciónrequiere que los estímulos
potenciadores actúen sobre diferentes receptores de membrana y
desencadenen diferentes mecanismos celulares para la
estimulación de la secreción. Se han esclarecido algunos de los
pasos en estos mecanismos para la célula acinar pancreática de
roedor; estos se ilustran enFigura 9.8.
La unión de la secretina a su receptor desencadena un aumento
en la actividad de la adenilil ciclasa que da como resultado la
síntesis de AMPc. ACh y CCK se unen a receptores separados, pero
ambos aumentan el Ca intracelular2+. La CA2+se moviliza
principalmente desde las membranas plasmáticas y el RER de las
células acinares. Tanto CCK como ACh también aumentan la
producción de diacilglicerol e inositol trifosfato (IP) 3a partir de
fosfatidilinositol. Es probable que uno de estos productos de
degradación sea el mensajero intracelular del Ca2+liberación. Las
interacciones entre secretina y ACh o secretina y CCK dan como
resultado una potenciación. Sin embargo, los efectos de combinar
CCK y ACh, que desencadenan mecanismos idénticos, son solo
aditivos. El glucagón y el péptido intestinal vasoactivo (VIP) también
aumentan el AMPc. La gastrina, el péptido liberador de gastrina y la
sustancia P aumentan el Ca2+
en células acinares. Sin embargo, ninguna evidencia sólida indica que
86 CAPÍTULO 9Secreción pancreática

Nervio vago
(reflejo vagovagal)

H
gordo

proteína

H
Células S
FA CCK
AA
yo celulas
Conducto
ACh
secretina
péptidos células

H2O ACh acinar

células
HCO3
Enzimas

secretina
Figura 9.7Mecanismos implicados en la estimulación de la secreción pancreática durante la fase intestinal en el
humano.Líneas puntedasindican interacciones potenciales.AA, Aminoácidos;ACh, acetilcolina;CCK, colecistoquinina;
FA, ácidos grasos;H+, ion hidrógeno;HCO-, bicarbonato;
3
HO, agua. 2

estas sustancias juegan un papel importante en la regulación

fisiológica de la secreción pancreática.
Los pasos finales del proceso que lleva a la secreción de
enzimas no se han esclarecido, pero implican la fosforilación de
atp proteínas estructurales y reguladoras. La potenciación ocurre
secretina Adenil ciclasa porque Ca2+y cAMP conducen a la activación de diferentes quinasas
acampar
y la fosforilación de diferentes proteínas. Las interacciones
?
anteriores se han resuelto con ácinos pancreáticos aislados de
Enzima
? cobayo. La secretina no potencia los efectos de CCK y ACh en perros
ACh
California2 o humanos. Sin embargo, un sistema similar a este es una
California2
historias explicación probable de la potenciación en todas las especies en las
CCK que ocurre. Por lo tanto, se pueden predecir eventos similares para
la célula ductular humana, en la que la secretina (cAMP) es
California2
potenciada por ACh (Ca2+).

Figura 9.8Receptores en la célula acinar pancreática de roedor.

Diferentes segundos mensajeros para los estimulantes indican
diferentes mecanismos celulares para la estimulación y proporcionan la
base para la potenciación.ACh, acetilcolina;atp, trifosfato de adenosina;
California2+, calcio;acampar, monofosfato de adenosina cíclico;CCK,
colecistoquinina.
RESPUESTA A UNA COMIDA
A medida que avanza la digestión y la mezcla de los alimentos en el
estómago, los amortiguadores presentes en las proteínas y los
péptidos se saturan con H+, y el pH cae a aproximadamente 2.

La carga máxima de ácido titulable (H libre+más límite H+)
entregado al duodeno es de 20 a 30 mEq/hora. Esto es
aproximadamente igual a la capacidad máxima del estómago
para secretar ácido, que, a su vez, es igual a la capacidad de
el páncreas para secretarCO−3cuando se estimula al máximo
ulado Para elevar el pH del duodeno, el H no disociado+,
así como la H libre+, debe ser neutralizado. Esto se logra
rápidamente en la primera parte del duodeno y el pH
del quimo se eleva rápidamente de 2 en el píloro a más
de 4 más allá del bulbo duodenal. Algo de
neutralización ocurre por absorción de H+y secreción
deCO− 3por la pared intestinal. Una cantidad adicional de H+es
neutralizado porCO−3en la bilis. las contribuciones de los
Sin embargo, la mucosa intestinal y la bilis son pequeñas y la
mayor proporción de ácido es neutralizada por el gran
volumen de jugo pancreático secretado en la luz.
Unos pocos minutos después de que el quimo ingresa al duodeno,
se produce un fuerte aumento en la secreción de enzimas pancreáticas.
Dentro de los 30 minutos, la secreción enzimática alcanza su punto
máximo a niveles de aproximadamente 70% a 80% de los alcanzables
con estimulación máxima por CCK y reflejos colinérgicos. La secreción de
enzimas continúa a este ritmo hasta que el estómago está
APLICACIONES CLÍNICAS
La secreción pancreática anormal ocurre con enfermedades como la
pancreatitis crónica y aguda, la fibrosis quística y el kwashiorkor, así
como con tumores que afectan a la propia glándula. Los cambios en la
secreción durante el curso de una de estas enfermedades dependen
de la etapa de desarrollo de la enfermedad. La mayoría de los
pacientes conPancreatitis crónica tienen volumen y producción de
bicarbonato disminuidos, mientras que aquellos con pancreatitis
aguda a menudo tienen una secreción normal. Tanto el volumen como
el contenido enzimático del jugo pancreático disminuyen por la
fibrosis quística.Tumores del páncreas disminuir frecuentemente el
volumen de secreción. Enkwashiorkor, deficiencia severa de
proteínas, los componentes alcalinos y enzimáticos están deprimidos,
pero la secreción de amilasa continúa después de que ya no se
encuentran actividades de tripsina, quimotripsina y lipasa.
La pancreatitis es una enfermedad inflamatoria del
páncreas que ocurre cuando las proteasas se activan dentro
de las células acinares. Estas enzimas se sintetizan en formas
inactivas y normalmente se activan solo cuando llegan al
intestino. Las causas más comunes de esta condición son el
consumo excesivo de alcohol y la obstrucción del conducto
pancreático. El bloqueo suele ser el resultado de cálculos
biliares y ocurre con frecuencia en la ampolla de Vater. Las
secreciones se acumulan detrás de la obstrucción y la
tripsina se acumula y activa.
CAPÍTULO 9Secreción pancreática 87
vacío. La respuesta enzimática a una comida puede mantenerse por
debajo del máximo por la presencia de inhibidores humorales de la
secreción pancreática. Esta es la función propuesta del polipéptido
pancreático.
La secreción de enzimas pancreáticas es capaz de adaptarse a la
dieta. En otras palabras, la ingestión de una dieta alta en proteínas
y baja en carbohidratos durante varios días aumenta la proporción
de proteasas y disminuye la proporción de amilasa en el jugo
pancreático. Ahora se sabe que este tipo de respuesta está
regulada hormonalmente a nivel de expresión génica. CCK
aumenta la expresión de los genes de proteasas y disminuye la
expresión de amilasa. La secretina y el péptido inhibidor gástrico
(GIP) aumentan la expresión del gen de la lipasa. Se desconoce el
mecanismo para aumentar la expresión del gen de la amilasa en
condiciones normales, aunque la insulina regula los niveles de
amilasa en la diabetes.
La insulina potencia las respuestas secretoras a CCK y secretina, un
hallazgo que probablemente explique la reducción de la secreción de
enzimas pancreáticas en pacientes diabéticos humanos que no tienen
una enfermedad pancreática evidente. La insulina también es necesaria
para mantener las tasas normales de síntesis de proteínas pancreáticas y
las reservas de enzimas digestivas.
otras proteasas pancreáticas, así como tripsina adicional.
Eventualmente, los mecanismos de defensa normales se ven
abrumados y se digiere el tejido pancreático. Además de
sintetizar proteasas como proenzimas inactivas, el páncreas tiene
otros mecanismos para prevenir el daño. Primero, las enzimas
están unidas a la membrana desde el momento de la síntesis
hasta que son secretadas por los gránulos de cimógeno. En
segundo lugar, las células acinares contienen un inhibidor de
tripsina, que destruye las enzimas activadas. En tercer lugar, la
propia tripsina es capaz de autodigerirse. En cuarto lugar,
algunas enzimas lisosomales también degradan zimógenos
activados. Aproximadamente el 10% de los casos de pancreatitis
son hereditarios. Se ha identificado que las mutaciones asociadas
con los mecanismos normales de defensa explican la mayoría de
estos casos. Dos mutaciones ocurren en el propio gen de la
tripsina. Uno(R122H)aumenta la actividad de la tripsina al alterar
su autodigestión. El otro(N29I)conduce a una mayor tasa de
autoactivación. Además, se ha demostrado que las mutaciones en
el inhibidor nativo de la tripsina aumentan el riesgo de
enfermedad.
Fibrosis quísticase caracteriza por la disminución de cloruro (Cl
) secreción de muchos tejidos epiteliales y la incapacidad del
−
monofosfato de adenosina cíclico (cAMP) para regular el Cl−
conductancia. Como se mencionó anteriormente, buena
evidencia indica que el canal iónico para Cl−en el apical
continuado
88 CAPÍTULO 9Secreción pancreática
APLICACIONES CLÍNICAS—continuación
La membrana de la célula del conducto es el regulador de la
conductancia transmembrana de la fibrosis quística que está regulado
por el AMPc. Si no se sintetiza esta proteína en su estado normal o si
no se inserta correctamente en la membrana apical, se produce
fibrosis quística y una disminución grave de la secreción ductal. Como
resultado, las secreciones acinares proteináceas se concentran y
precipitan dentro de la luz del conducto, bloqueando así los conductos
pequeños y, finalmente, destruyendo la glándula.
La secreción de enzimas pancreáticas debe reducirse en
más del 80% para produciresteatorrea.Si un paciente tiene
esteatorrea, solo es necesario medir la concentración de
cualquier enzima pancreática en el contenido yeyunal
después de una comida para determinar si la afección es de
origen pancreático.
RESUMEN
• La secreción pancreática consiste en un líquidoCO− 3com-
componente de las células del conducto y un componente
enzimático de las células acinares.
• Las células del conducto secretan activamenteCO− 3en el lumen,
y na+y el agua siguen gradientes eléctricos y osmóticos,
respectivamente.
• La composición del jugo pancreático varía con la tasa de
secreción. A tasas bajas, Na+y Cl–predominar; en
tasas altas, Na+yCO− 3predominar.
• Las enzimas pancreáticas son esenciales para la digestión de todos los
alimentos principales y se almacenan en los gránulos de cimógeno de las
células acinares antes de la secreción.
PALABRAS CLAVE Y CONCEPTOS
componente acuoso
Componente enzimático/proteico
Células acinares
Células ductulares
Células centroacinares
Islotes de Langerhans
PROBLEMAS DE AUTOESTUDIO
1.¿Cómo estimula la secretina la secreción de bicarbonato
pancreático?
2.Durante la respuesta a una comida, las tasas máximas de pan-
creativoCO−3secreción se alcanzan con niveles plasmáticos
La función exocrina pancreática se evalúa midiendo la secreción
basal y la secreción estimulada por secretina y/o colecistoquinina
(CCK). Estas pruebas funcionales se realizan en un paciente en
ayunas. Se utiliza una sonda nasogástrica de doble luz. Un tubo
se abre hacia el estómago para drenar el contenido gástrico que,
de otro modo, desembocaría en el duodeno; el otro recoge jugo
duodenal que se supone que es en gran parte de origen
pancreático. La interpretación de la prueba se ve obstaculizada
por la contaminación de las secreciones biliares. Los cambios en
la secreción dependen de la etapa de desarrollo de varias
enfermedades y pueden variar de un paciente a otro. Por estas
razones, las pruebas de función pancreática no son confiables en
el diagnóstico de enfermedades individuales, pero se usan para
evaluar la función pancreática general.
• El principal estimulante del componente acuoso es la
secretina, cuyos efectos son potenciados por CCK y ACh.
• Durante la fase cefálica de la secreción, la estimulación vagal
produce un bajo volumen de secreción que contiene una
alta concentración de enzimas. Esta secreción es producida
por las células acinares.
• Durante la fase intestinal, el ácido (pH inferior a 4,5) libera
secretina. Las grasas y los aminoácidos liberan CCK, que activa
los aferentes vagales. Los reflejos vagovagales resultantes
mediados por ACh estimulan la secreción enzimática de las
células acinares. Los estimulantes que utilizan diferentes
segundos mensajeros se potencian entre sí.
Potenciación
Pancreatitis crónica
Tumores del páncreas
Kwashiorkor
Fibrosis quística
esteatorrea
de secretina que son mucho más bajos que los necesarios para
lograr tasas máximas deCO− 3secreción cuando secreta-
el estaño se administra de forma exógena a un individuo en
ayunas. ¿Qué explica esta aparente discrepancia?

LECTURAS SUGERIDAS
Anagostides A, Chadwick VS, Selden AC, et al. Alimentación simulada y
secreción pancreática: evidencia de estimulación vagal directa de la
producción de enzimas.Gastroenterología. 1984;87:109–114. Argent BE,
Grey MA, Steward MC, Case RM. Fisiología celular
de los conductos pancreáticos. En: Johnson LR, ed.La fisiologia del
tracto gastrointestinal. 5ª ed. vol. 2. San Diego: Elsevier; 2012.
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carecen de respuestas funcionales a la colecistoquinina y la gastrina.
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CAPÍTULO 9Secreción pancreática 89
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Johnson LR, ed.Enciclopedia de Gastroenterología. vol. 3. San
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 10
Secreción de bilis y función de la vesícula biliar
OBJETIVOS
• Describir los constituyentes de la bilis y sus funciones.
• Comprender la solubilidad de los ácidos biliares y las sales
biliares y cómo afecta su reabsorción en el intestino delgado.
• Describir la circulación enterohepática y su papel en la
síntesis de ácidos biliares y la secreción de bilis.
• Comprender el proceso de excreción de los
pigmentos biliares y su relación con la ictericia.
La bilis es responsable de las principales funciones digestivas del
hígado. La bilis en el intestino delgado es necesaria para la
digestión y absorción de lípidos. El problema de la insolubilidad de
las grasas en agua se resuelve con los constituyentes de la bilis. Las
sales biliares y otros componentes orgánicos de la bilis son
responsables en parte de emulsionar la grasa para que pueda ser
digerida por la lipasa pancreática. Los ácidos biliares también
participan en la solubilización de los productos de digestión en
micelas. La formación de micelas es esencial para la absorción
óptima de los productos de digestión de grasas. La bilis también
sirve como vehículo para la eliminación de una variedad de
sustancias del cuerpo. Estos incluyen productos endógenos como el
colesterol y los pigmentos biliares, así como algunos fármacos y
metales pesados.
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL SISTEMA BILIAR
Figura 10.1es una ilustración esquemática del sistema biliar y la
circulación de los ácidos biliares entre el intestino y el hígado. Bilis
es producido continuamente por los hepatocitos. Los principales
constituyentes orgánicos de la bilis son losácidos biliares, que son
sintetizados por los hepatocitos. La secreción de ácidos biliares
transporta agua y electrolitos a la bilis por filtración osmótica. Las
células que recubren los conductos agregan agua y electrolitos
adicionales, principalmente bicarbonato de3sodio (NaHCO3). Este
último componente es estimulado por la secretina y es
esencialmente idéntico al componente acuoso de la secreción
pancreática. La secreción de bilis aumenta
90
• Explicar la función de la vesícula biliar.
• Describir la regulación de la secreción de bilis del
hígado y su expulsión de la vesícula biliar.
• Explicar las anomalías que pueden conducir a la formación de
cálculos biliares.
presión en los conductos hepáticos y hace que la vesícula biliar se llene.
Dentro de la vesícula biliar, la bilis se almacena y concentra mediante la
absorción de agua y electrolitos. Cuando se ingiere una comida, la CCK y
la estimulación vagal estimulan la vesícula biliar para que se contraiga.
Dentro de la luz del intestino, la bilis participa en la emulsificación,
hidrólisis y absorción de lípidos. La mayoría de los ácidos biliares se
absorben de forma pasiva en el intestino o de forma activa en el íleon.
Los ácidos biliares perdidos en las heces son reemplazados por síntesis
en los hepatocitos. Los ácidos biliares absorbidos regresan al hígado a
través de la circulación portal, donde se extraen activamente de la
sangre. Junto con los ácidos biliares recién sintetizados, los ácidos
biliares que regresan se secretan en los canalículos biliares. La bilis
canalicular es secretada por las células ductulares en respuesta a los
efectos osmóticos del transporte de aniones. En los seres humanos, casi
toda la formación de bilis está impulsada por los ácidos biliares y, por lo
tanto, se denominadependiente de ácidos biliares. La porción de bilis
estimulada por la secretina y aportada por los conductos se denomina
independientes de ácidos biliaresosecreción ductular.
CONSTITUYENTES DE LA BILIS
La bilis es una mezcla compleja de componentes orgánicos e
inorgánicos. Tomados por separado, algunos de los componentes
son insolubles y precipitarían en un medio acuoso. Normalmente,
sin embargo, la bilis es una solución homogénea y estable cuya
estabilidad depende del comportamiento físico y de las
interacciones de sus diversos componentes.
 CAPÍTULO 10Secreción de bilis y función de la vesícula biliar
Hígado
C yo un
k
norte
Bi
n
ác
lis s
Cu
id
o
H2O
Colesterol
HCO3
Vesícula biliar
secretina N/A
H2O
CCK
Bilis
Duodeno
Figura 10.1Descripción general del sistema biliar y la circulación enterohepática de los ácidos biliares.Flechas
sólidasindican procesos de transporte activo.ACh, acetilcolina;California2+, calcio;CCK, colecistoquinina;cl−, cloruro;H
+, ion hidrógeno;HCO-, bicarbonato;HO, agua;k+, potasio;N / A+, sodio. (De Johnson LR:Fisiología Médica Esencial,
3 2
3ra ed. Filadelfia, Academic Press, 2003, pág. 521.)
Los ácidos biliares, los principales constituyentes orgánicos de
la bilis, representan aproximadamente el 50% de los componentes
sólidos. Químicamente, son ácidos carboxílicos con un núcleo de
ciclopentanoperhidrofenantreno y una cadena lateral ramificada de
tres a nueve átomos de carbono que termina en un grupo carboxilo
(Figura 10.2). Están relacionados estructuralmente con el colesterol,
a partir del cual son sintetizados por el hígado. De hecho, la síntesis
de ácidos biliares es una vía importante para la eliminación del
colesterol del cuerpo. La conversión de colesterol en ácidos biliares
se produce a través de dos vías sintéticas principales.
La vía principal comienza con el paso limitante de la
velocidad de 7α-hidroxilación del colesterol por la enzima
hepática 7α-hidroxilasa. Una vía secundaria comienza con la
conversión de colesterol a 27-hidroxicolesterol, una reacción
que tiene lugar en muchos tejidos. Cuatro ácidos biliares están
presentes en la bilis, junto con trazas de otros que son
modificaciones de los cuatro. El hígado sintetiza dos ácidos
biliares, ácido cólicoyácido quenodesoxicólico. Estos son los
ácidos biliares primarios (verFigura 10.2). Dentro de la luz del
intestino, las bacterias deshidroxilan una fracción de cada
ácido para formarácido desoxicólicoyácido litocólico. Estos se
llaman ácidos biliares secundarios. Los cuatro regresan al
hígado en la sangre portal y se secretan en la bilis. Sus
cantidades relativas en la bilis son aproximadamente de cuatro
ácido cólico a dos ácido quenodesoxicólico a uno desoxicólico a
sólo pequeñas cantidades de ácido litocólico.
La solubilidad de los ácidos biliares depende del número de
grupos hidroxilo presentes y del estado de la terminal.
91
Sangre
del po
rtal
N/A
cl
HCO3
H2O
ACh
Ácidos biliares
Íleon
grupo carboxilo. El ácido cólico, con tres grupos hidroxilo, es el más
soluble, mientras que el litocólico, un ácido monohidroxilado, es el
menos soluble. La constante de disociación (pK) de los ácidos
biliares está cerca del pH del contenido duodenal, por lo que hay
cantidades relativamente iguales de formas protonadas (insolubles)
y formas iónicas (solubles). El hígado, sin embargo, conjuga los
ácidos biliares con los aminoácidos glicina o taurina con un pKa de
3,7 y 1,5, respectivamente. Por tanto, al pH del contenido duodenal,
los ácidos biliares están en gran parte ionizados y son solubles en
agua. Los ácidos biliares conjugados existen como sales de varios
cationes, principalmente Na+, y se denominansales biliares(ver
Figura 10.2).
Varias características son exclusivas de los ácidos biliares y
explican su comportamiento en solución. Tridimensionalmente, los
grupos hidroxilo y carboxilo están ubicados en un lado de la
molécula. La mayor parte de la molécula está compuesta por el
núcleo y varios grupos metilo (Figura 10.3). Esta estructura hace
que los ácidos biliares sean anfipáticos en la medida en que los
grupos hidroxilo, el enlace peptídico de la cadena lateral y el grupo
carbonilo o sulfonilo de la glicina o la taurina son hidrofílicos, y el
núcleo del colesterol y los grupos metilo son hidrofóbicos. En
solución, el comportamiento de los ácidos biliares depende de su
concentración. A bajas concentraciones, se produce poca
interacción entre las moléculas de ácidos biliares. A medida que
aumenta la concentración, se alcanza un punto en el que tiene
lugar la agregación de las moléculas. Estos agregados se
denominanmicelas, y el punto de formación se llama
concentración micelar crítica. Hidrofóbico
92 CAPÍTULO 10 Secreción de bilis y función de la vesícula biliar

Ácidos biliares primarios Ácidos biliares secundarios sales biliares

OH O OH O
bacterias
12 C OH C O
OH H norte CH2 C O
pKa ~ 3,7
3 7
HO OH HO

ácido cólico Ácido desoxicólico Glicina

O O
bacterias
C C OH norte CH2 CH2 O
ASI QUE2

OH pKa ~ 1,5

HO OH HO

Ácido quenodesoxicólico ácido litocólico taurina

O
Colesterol Lecitina
HC—O—C—R
2
O

O HC—O—C—R

(CH3)3— norte — CH2— CH2— O — P — O — CH2

HO O–
Figura 10.2Principales constituyentes orgánicos de la bilis. Los dos ácidos biliares primarios pueden convertirse en ácidos
biliares secundarios en el intestino. Cada uno de los cuatro ácidos biliares puede conjugarse con glicina o taurina para formar
sales biliares. Los grupos R de la lecitina representan ácidos grasos.pKa, Logaritmo negativo de la constante de disociación.
(De Johnson LR:Fisiología Médica Esencial, 3ra ed. Filadelfia, Academic Press, 2003, pág. 522.)

regiones de las micelas interactúan entre sí, y las regiones
hidrofílicas interactúan con las moléculas de agua (ver Figura
10.3).
El segundo grupo más abundante de compuestos orgánicos en
la bilis consiste en elfosfolípidos, y los principales son las lecitinas
(verFigura 10.3). Los fosfolípidos también son anfipáticos, en la
medida en que el grupo de fosfatidilcolina es hidrofílico, mientras
que las cadenas de ácidos grasos son hidrofóbicas. Aunque
anfipáticos, los fosfolípidos no son solubles en agua sino que
forman cristales líquidos que se hinchan en solución. Sin embargo,
en presencia de sales biliares, los cristales líquidos se rompen y
solubilizan como un componente de las micelas. Las sales biliares
poseen una gran capacidad para solubilizar fosfolípidos; 2 moles
(mol) de lecitina se solubilizan en 1 mol de sales biliares. La
combinación de sales biliares y
Los fosfolípidos también son más capaces de solubilizar otros lípidos,
principalmente el colesterol y los productos de la digestión de las grasas, que
una simple solución de sales biliares.
Un tercer componente orgánico,colesterol, está presente en
pequeñas cantidades y aporta aproximadamente el 4% de los sólidos
totales de la bilis. Aunque está presente en pequeñas cantidades, el
colesterol biliar es importante porque puede excretarse y, por lo tanto,
ayuda a regular las reservas corporales de colesterol. El colesterol se
presenta principalmente en forma no esterificada y es insoluble en agua.
Sin embargo, en presencia de sales biliares y fosfolípidos, se solubiliza
como parte de la micela. Debido a que es una sustancia débilmente
polar, el colesterol se encuentra en el interior de la micela, donde
interactúan las porciones hidrofóbicas de las sales biliares, fosfolípidos,
monoglicéridos y ácidos grasos (verFigura 10.3). Dentro del hígado,
conductos,
 CAPÍTULO 10Secreción de bilis y función de la vesícula biliar 93

Enlace peptídico

Lado hidrofóbico y carbonilo

o sulfato

hidroxilo
Sal biliar
grupos
Polar
grupos

no polar
ácidos grasos
micela
Lecitina

grupo OH
Gratis monoglicérido
graso
ácido

Colesterol

UN B
Figura 10.3Estructuras de los componentes de las micelas y las propias micelas. (A) Representaciones de moléculas de sal
biliar, lecitina y colesterol que ilustran la separación de superficies polares y no polares. (B) Sección transversal de una micela
que muestra la disposición de estas moléculas y los principales productos de la digestión de grasas. Las micelas son discos
cilíndricos cuyas superficies exteriores curvas están compuestas de sales biliares.OH, Hidroxilo. (De Johnson LR:Fisiología
Médica Esencial, 3ra ed. Filadelfia, Academic Press, 2003, pág. 523.)

y la vesícula biliar, la bilis normalmente está presente como una solución
micelar.
El cuarto grupo principal de compuestos orgánicos que se
encuentran en la bilis comprende elpigmentos biliares. Estos
constituyen sólo el 2% de los sólidos totales, y la bilirrubina es la más
importante. Químicamente, los pigmentos biliares son tetrapirroles y
están relacionados con las porfirinas, de las que se derivan. En su forma
libre, los pigmentos biliares son insolubles en agua. Sin embargo,
normalmente se conjugan con ácido glucurónico y se vuelven solubles. A
diferencia de los otros compuestos orgánicos que acabamos de
mencionar, los pigmentos biliares no participan en la formación de
micelas. Como su nombre lo indica, son sustancias muy coloreadas.
Además de ser responsables del color normal de la bilis y las heces, las
propiedades pigmentarias de estos compuestos se utilizan para evaluar
el nivel de funcionamiento del hígado.
Además de los compuestos orgánicos recién discutidos,
muchosiones inorgánicosse encuentran en la bilis. El catión
predominante es Na+, acompañado de cantidades menores de
potasio (K+) y calcio (Ca2+). Los inorgánicos predominantes
los aniones son cloruro (Cl−) yCO− 3.Normalmente, la suma
número de cationes inorgánicos excede el número total
de aniones inorgánicos. Sin embargo, no se produce déficit de aniones
porque los ácidos biliares, que poseen una carga negativa neta a los
valores de pH que se encuentran en la bilis, explican la diferencia. La bilis
es isosmótica a pesar de que el número de cationes presentes es mayor
de lo esperado. Debido a que son moléculas altamente cargadas, los
ácidos biliares atraen una capa de cationes que sirven como contraiones.
Estos contraiones están estrechamente asociados con las micelas y, por
lo tanto, ejercen poca actividad osmótica.
SECRECIÓN BILIAR
Histología funcional del hígado
La organización funcional del hígado se muestra
esquemáticamente enFigura 10.4. El hígado se divide en lóbulos
organizados alrededor de una vena central que recibe sangre a
través de separaciones rodeadas de placas de hepatocitos. Las
separaciones se denominan sinusoides y, a su vez, reciben sangre
de la vena porta y de la arteria hepática. Las placas de los
hepatocitos no tienen más de dos células de espesor, por lo que
cada hepatocito está expuesto a la sangre. Aberturas entre los
94 CAPÍTULO 10Secreción de bilis y función de la vesícula biliar
sinusoide hepático
Rama de
Vena porta vena central
Conducto biliar
canalículos biliares
Rama de
arteria hepatica
Figura 10.4Diagrama esquemático de la relación entre vasos
sanguíneos, hepatocitos y canalículos biliares en el hígado. Cada
hepatocito está expuesto a la sangre en una superficie de la
membrana y a un canalículo biliar en la otra. (De Johnson LR:
Fisiología Médica Esencial, 3ra ed. Filadelfia, Academic Press,
2003, pág. 524.)
Las placas aseguran que la sangre esté expuesta a una gran
superficie. Los hepatocitos eliminan sustancias de la sangre y
las secretan en los canalículos biliares que se encuentran entre
los hepatocitos adyacentes. La bilis fluye hacia la periferia, a
contracorriente del flujo de sangre, y drena en los conductos
biliares. Esta relación de contracorriente minimiza las
diferencias de concentración entre las sustancias en la sangre y
en la bilis y contribuye a la eficiencia del hígado en la
extracción de sustancias de la sangre.
Ácidos biliares y circulación enterohepática
La secreción de bilis depende en gran medida de la secreción de
ácidos biliares por parte del hígado. Una vez secretados, los ácidos
biliares se someten a un viaje interesante (verFigura 10.1). Primero,
pueden almacenarse en la vesícula biliar. Luego son propulsados
hacia y a través del intestino delgado, donde participan en la
digestión y absorción de lípidos. La mayoría de los ácidos biliares se
absorben en el intestino y viajan a través de la sangre portal hasta
el hígado, donde son absorbidos por los hepatocitos y vueltos a
secretar. Este proceso se denomina el circulación enterohepática.
Los ácidos biliares son secretados continuamente por el hígado.
La tasa de secreción, sin embargo, varía ampliamente. Los primeros
experimentos demostraron que la tasa de secreción dependía de la
cantidad de ácidos biliares entregados al hígado a través de la
sangre; cuantos más ácidos haya en la sangre portal, mayor será la
secreción de bilis. La cantidad de ácidos biliares en la sangre portal
depende de la cantidad absorbida en el intestino delgado. La
cantidad de ácidos biliares en el intestino, a su vez, depende de
el estado digestivo del individuo. Entre comidas, la mayor parte de
la bilis secretada por el hígado se almacena en la vesícula biliar y
solo pequeñas cantidades se envían de forma intermitente al
intestino delgado. Durante una comida, la vesícula biliar vacía su
contenido en el duodeno en un patrón más continuo. Los ácidos
biliares expulsados luego se reabsorben del intestino y son
secretados nuevamente por el hígado.
Aunque en la bilis se encuentran muchos ácidos biliares
diferentes, los hepatocitos humanos parecen sintetizar sólo
el ácido cólico y el ácido quenodesoxicólico a partir del
colesterol en cantidades significativas. Por esta razón, se
les llama ácidos biliares “primarios”. Su síntesis por el
hígado es un proceso continuo pero regulado. La cantidad
sintetizada depende de la cantidad de ácidos biliares
devueltos al hígado en la circulación enterohepática.
Cuando la mayoría de los ácidos biliares secretados por el
hígado regresan, la síntesis es baja, pero cuando los ácidos
secretados se pierden de la circulación enterohepática, la
tasa de síntesis es alta. Los ácidos biliares extraídos de la
sangre portal actúan inhibiendo por retroalimentación la
7α-hidroxilasa, la enzima limitante de la velocidad para la
síntesis de ácidos biliares a partir del colesterol.
Normalmente, hay 2,5 g de sales biliares en la circulación
enterohepática. Si los procesos de absorción en el intestino
y el hígado funcionan correctamente, solo se pierden
aproximadamente 0,5 g por día. La síntesis se regula para
reponer esta pérdida. Si se interrumpe la circulación
enterohepática (p. ej., por una fístula que drena bilis hacia
el exterior), la tasa de síntesis se vuelve máxima. En
humanos, esto asciende a 3 a 5 g por día. En pacientes
incapaces de reabsorber ácidos biliares, la tasa máxima de
síntesis es igual a la cantidad total de ácidos biliares
secretados por el hígado. El ácido desoxicólico, el ácido
litocólico y otros ácidos biliares “secundarios” se producen
en el intestino a través de la acción de microorganismos
sobre los ácidos biliares primarios. Estos ácidos luego son
absorbidos junto con los ácidos biliares primarios,
captados por los hepatocitos, conjugados con taurina y
glicina, y secretados en la bilis.
La circulación enterohepática de los ácidos biliares se lleva a
cabo tanto por procesos de transporte activo como pasivo.Figura
10.5). Los ácidos biliares más hidrófobos, que son los que tienen
menos grupos hidroxilo y los que han sido desconjugados, se
absorben pasivamente a lo largo del intestino. Los ácidos más
hidrofílicos y los ácidos hidrofóbicos restantes son absorbidos por
un proceso activo en el íleon. La captación a través de la membrana
apical de los enterocitos está mediada por un Na específico+
-proteína de transporte dependiente. Las proteínas de unión
citoplasmática transportan los ácidos a través de la célula hasta la
membrana basolateral. El transporte a través de la membrana
basolateral fuera de la célula está mediado por un Na+-proceso de
intercambio aniónico independiente que implica
 CAPÍTULO 10Secreción de bilis y función de la vesícula biliar 95

Co
Bilis

les
te
ácidos

ro
l
Hígado

o
ch
srise
dDoe
ne
ber
dsoo
o cia
en
lica
m
ba
Ala
rt rre
os
Vesícula biliar
Co

Esfínter de Oddi

Íleon Yeyuno-Íleon Duodeno

Colon

Figura 10.5Circulación enterohepática de ácidos biliares. Los ácidos biliares son secretados activamente por
el hígado. Una vez en el intestino participan en la digestión y absorción de lípidos. A medida que son
impulsados hacia el intestino delgado distal, algunos de los ácidos “primarios” se alteran y se convierten en
ácidos “secundarios”. Los ácidos biliares más hidrofóbicos se absorben pasivamente a lo largo del intestino.
Los ácidos más hidrofílicos son absorbidos por un proceso de transporte activo acoplado al sodio que se
localiza en el íleon. Una fracción menor de ácidos biliares no se absorbe, sino que se impulsa hacia el colon.
Los ácidos biliares absorbidos se transportan a través de la circulación portal al hígado, donde se extraen
activamente de la sangre (a una tasa de casi el 100%) y se vuelven a secretar.Flechas sólidasdenota
absorción, secreción y síntesis activas;flechas abiertasdenotan absorción pasiva y propulsión de contenidos
por contracciones del intestino.

un portador diferente al de la membrana apical. Como se
indicó anteriormente, el proceso de transporte ileal es muy
eficiente y entrega más del 90% de los ácidos biliares a la
sangre portal.
En el hígado, procesos de transporte adicionales eliminan los ácidos
biliares de la sangre portal. La captación a través de la membrana
basolateral o sinusoidal de los enterocitos está mediada principalmente
por dos tipos de sistemas. Un grupo incluye un Na específico+proteína
transportadora acoplada, el Na+polipéptido cotransportador de
taurocolato (NTCP), que puede transferir ácidos biliares tanto
conjugados como no conjugados. un grupo de na+Los transportadores
independientes incluyen las proteínas transportadoras de aniones
orgánicos (OATP), que puede absorber tanto ácidos biliares como otros
aniones orgánicos. En el canalículo, los ácidos biliares y otros aniones
orgánicos parecen ser secretados por al menos dos procesos
dependientes del trifosfato de adenosina (ATP). Uno de estos se
denomina elbomba excretora de sales biliares (bsep), y el otro es el
proteína de resistencia a múltiples fármacos 2 (mrp2). El transporte
hepático de ácidos biliares también es muy eficiente. Prácticamente
todos los ácidos biliares contenidos en la sangre portal se eliminan
durante un paso por el hígado.
El proceso tiene un máximo de transporte, pero rara
vez se alcanza.
Colesterol y Fosfolípidos
Los hepatocitos también secretan colesterol y fosfolípidos,
principalmente lecitinas. No se conocen los mecanismos
exactos de secreción, pero la secreción parece depender,
en parte, de la secreción de ácidos biliares. Cuanto mayor
sea la tasa de secreción de ácidos biliares, mayor será la
tasa de secreción de colesterol y fosfolípidos. Una vez
secretados en el intestino junto con los demás
componentes de la bilis, el colesterol y la lecitina se
mezclan y manipulan como colesterol y lecitina ingeridos
(verCapítulo 11).
bilirrubina
El principal pigmento biliar en humanos,bilirrubina, se deriva en
gran medida de la descomposición metabólica dehemoglobina(
Figura 10.6). La mayor parte de la hemoglobina proviene de los
glóbulos rojos (RBC) envejecidos que son eliminados por las células
del sistema reticuloendotelial (RE). En las células RE,
96 CAPÍTULO 10Secreción de bilis y función de la vesícula biliar

Orina Sistema inmobiliario

Hemoglobina glóbulos rojos

urobilina
bilirrubina

O2
bilirrubina
Hígado
urobilinógeno
albúmina plasmática
bilirrubina
sistémico +
urobilinógeno Ácido glucurónico
sangre

Riñones Sangre del portal glucurónido de bilirrubina

urobilinógeno

H2 bacterias
urobilinógeno bilirrubina glucurónido de bilirrubina

Intestino
Heces
Figura 10.6Excreción de pigmentos biliares. La bilirrubina es producida por células del sistema reticuloendotelial(RE)sistema
de glóbulos rojos envejecidos(glóbulos rojos). Luego, el pigmento no conjugado se transporta, fuertemente unido a la
albúmina plasmática, al hígado. Allí se capta activamente, se conjuga con ácido glucurónico y se secreta a la bilis. Los
conjugados solubles en agua son impulsados a lo largo del intestino. En el intestino delgado distal y el colon, las bacterias
actúan sobre una porción del pigmento conjugado y se convierte en bilirrubina no conjugada y otros pigmentos. Algunos de
estos pigmentos se absorben pasivamente en la sangre y regresan al hígado y se vuelven a secretar o pasan a través del
hígado y se excretan por los riñones. La mayoría, sin embargo, pasa por el colon y se excreta.Flechas en negritaindican
absorción activa.H,Hidrógeno. 2

la hemoglobina se divide en hemina y globina. El anillo de
hemina se abre y se oxida, y el hierro se elimina para formar
bilirrubina, que luego se transporta a través de la sangre desde
las células del sistema RE hasta los hepatocitos. En tránsito, la
bilirrubina se une estrechamente a la albúmina plasmática;
muy poco está libre en el plasma. Los hepatocitos pueden
extraer bilirrubina de la sangre, conjugarla con ácido
glucurónico y secretar el producto conjugado a la bilis. La
secreción de bilirrubina en la bilis por los hepatocitos está
mediada por un sistema de transporte de aniones activo. Este
sistema es diferente del de transporte activo de ácidos biliares,
pero lo comparten algunos otros aniones orgánicos (p. ej.,
sulfobromoftaleína [Bromsulfaleína o BSP], varios tintes
radiopacos). Algunas evidencias indican que uno de los OATP
participa en el transporte de bilirrubina.
La bilirrubina no se absorbe del intestino en una cantidad
apreciable. Sin embargo, parte del producto se altera en el
intestino. Las bacterias, principalmente en el intestino delgado
distal y el colon, reducen la bilirrubina a urobilinógeno, que no
está conjugado. Parte del urobilinógeno se convierte en
estercobilina y se excreta en las heces. El urobilinógeno
también se absorbe en la sangre portal y regresa al hígado.
Allí, la mayor parte se extrae, conjuga y secreta en la bilis; sin
embargo, parte pasa a la circulación sistémica y se excreta por
los riñones. El urobilinógeno se oxida
en la orina para formar urobilina. La estercobilina y la urobilina son
pigmentos que son en gran parte responsables del color de las
heces y la orina, respectivamente. Después del daño al hígado, es
posible que no se extraiga suficiente bilirrubina y la piel adquiere
un tinte amarillo. Esta condición, denominadaictericia, suele ser
especialmente notorio en los ojos. La bilirrubina también es
responsable del color amarillo que desarrollan los moretones
después de varios días.
Agua y Electrolitos
Se han identificado dos componentes del agua biliar y la
secreción de electrolitos. uno se llamasecreción dependiente
de ácidos biliares. Los ácidos biliares, independientemente de
si se sintetizan recientemente o se extraen de la sangre portal,
son el principal componente secretado activamente por los
hepatocitos. Debido a que son aniones, su secreción va
acompañada del movimiento pasivo de cationes hacia el
canalículo, que a su vez establece un gradiente osmótico por el
cual se mueve el agua (Figura 10.7). La bilis canalicular es,
pues, principalmente un ultrafiltrado de plasma en lo que se
refiere a las concentraciones de agua. En algunas especies,
aunque no está probado en humanos, hay evidencia del
transporte activo de Na+por los hepatocitos. Cuanto mayor es
la tasa de retorno de los ácidos biliares al hígado, más rápido
se secretan y mayor es el volumen de bilis.
 CAPÍTULO 10
KCl
N/A
California2
? depende de un equilibrio entre la resistencia al llenado de la
N/A
N
/A
cl
N/A
cl HC
O 3
Vesícula biliar
Esfínter de Oddi
Íleon Duodeno
Figura 10.7Secreción y absorción de agua y electrolitos. El gradiente
osmótico creado por la secreción activa de ácidos biliares y quizás sodio(
N / A+), hace que el agua pase de los hepatocitos a los canalículos
biliares. Los iones acompañan el movimiento del agua, presumiblemente
a través del proceso de flujo masivo. Las células epiteliales de los
conductos biliares son capaces de absorber activamente Na+
y cloruro(cl−)y de secretar activamente Na+y bicarbonato
(HCO 3−).En la vesícula biliar, la absorción de sal se acompaña de
la absorción de agua, concentrando así la bilis.
La contribución de los conductos y conductos biliares a la producción de
bilis es idéntica a la de los conductos pancreáticos a la producción de bilis.
jugo creativo. La secretina estimula la secreción deCO− 3y
agua de las células dúctiles, lo que resulta en una significativa
aumento del volumen de bilis,CO− 3concentración, pH y
una disminución en la concentración de sales biliares. El mecanismo
deCO− 3la secreción por los conductos del hígado implica actividad
transporte y es similar al mecanismo empleado por el
páncreas. Cuando es estimulado por la secretina, elCO− 3concentra-
tración de la bilis puede aumentar dos o tres veces con respecto a
la del plasma. Esta fracción de secreción se denominaácido biliar
independienteo eldependiente de secretinaparte.
FUNCIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR
Relleno
La principal fuerza responsable del flujo de bilis desde los
canalículos hacia el intestino delgado es la presión secretora
generada por los hepatocitos y el epitelio ductular. El extremo
hepático de la vía biliar es ciego, formado por las células secretoras
del hígado. Así, a medida que estas células secretan bilis, aumenta
la presión en los conductos. La secreción activa de bilis.
Secreción de bilis y función de la vesícula biliar 97
Los ácidos y electrolitos pueden hacer que las presiones secretoras
biliares alcancen un nivel de 10 a 20 milímetros de mercurio (mm Hg).
Que la bilis fluya hacia el duodeno o hacia la vesícula biliar
vesícula biliar y la resistencia a que la bilis fluya a través de la
Hígado terminal.conducto biliaryesfínter de Oddi. La vesícula biliar es un
órgano muscular distensible que forma una evaginación ciega del
tracto biliar. Su superficie interna está revestida con una fina capa
de células epiteliales que tienen una alta capacidad de absorción. El
esfínter de Oddi es un engrosamiento del músculo circular del
conducto biliar ubicado en la entrada del conducto al duodeno.
Aunque este músculo está incrustado en la pared del duodeno,
parece ser una entidad separada de la musculatura duodenal. La
mayor parte del tiempo durante el ayuno, la vesícula biliar es
fácilmente distensible y el esfínter de Oddi mantiene el cierre del
conducto biliar terminal. Así, la bilis secretada por el hígado fluye
hacia la vesícula biliar (Figura 10.8).
Concentración de la bilis
La vesícula biliar humana no es un órgano grande y, cuando está llena,
solo puede acomodar de 20 a 50 ml de líquido. Durante el ayuno, sin
embargo, muchas veces ese volumen de líquido puede ser secretado por
el hígado. La discrepancia entre la cantidad de bilis secretada por el
hígado y la cantidad almacenada en la vesícula biliar se explica por la
capacidad de la vesícula biliar para concentrar la bilis. La concentración
de sales biliares, pigmentos biliares y otras moléculas grandes solubles
en agua puede aumentar en un factor de 5 a 20 como resultado de la
absorción de agua y electrolitos.
La absorción de agua y electrolitos es en parte un proceso
activo. N / A+la absorción puede ocurrir contra un gradiente
electroquímico, es un proceso saturable, depende de la actividad
metabólica y demuestra otras características de un mecanismo de
transporte activo. A diferencia de los mecanismos de transporte de
Na+que existen en otros epitelios, sin embargo, el transporte en la
vesícula biliar no está asociado con la generación de ninguna
diferencia de potencial eléctrico medible. Además, depende en gran
medida de la presencia
de Cl−oCO− 3.Así parece como si Na+
el transporte está acoplado con el transporte de un anión y es
eléctricamente neutro.
Como en otros tejidos epiteliales, el movimiento del agua en la
vesícula biliar depende de la absorción activa de NaCl y NaHCO y, por lo
tanto, es completamente
3
pasivo. Las filas de células epiteliales de la
mucosa tienen grandes espacios intercelulares laterales cerca de la
membrana basal y poseen uniones estrechas en los vértices de las
células. El soluto se transporta activamente desde las células hacia el
espacio intercelular en los extremos apicales. Este movimiento es luego
seguido por la difusión pasiva del agua. Sin embargo, el movimiento de
las moléculas de agua es tal que se establece un gradiente osmótico en
los espacios intercelulares. La solución es hipertónica en el extremo
apical e isotónica en el extremo basal. En estado estacionario, este
gradiente osmótico permanente es
98 CAPÍTULO 10Secreción de bilis y función de la vesícula biliar

Bilis

Hígado

Vesícula biliar
Esfínter de Oddi

Bilis
Íleon Duodeno

Hígado
Vesícula biliar

Esfínter de Oddi
UN CCK
Alimento

Íleon Duodeno

B
Figura 10.8(A) Flujo de bilis entre períodos de digestión. La bilis es secretada continuamente por el hígado y fluye hacia el
duodeno. En el período interdigestivo, la vesícula biliar se distiende fácilmente y el esfínter de Oddi se contrae. Por lo tanto, la
bilis fluye hacia la vesícula biliar en lugar del duodeno. (B) Al comer, tanto hormonas (p. ej., colecistoquinina[CCK])y los
estímulos neurales provocan la contracción de la vesícula biliar y la relajación del esfínter de Oddi. Así, la bilis fluye hacia el
intestino. La secreción de bilis del hígado aumenta a medida que los ácidos biliares regresan a través de la circulación
enterohepática.

mantiene y da cuenta de la absorción de una solución con

TABLA 10.1Valores aproximados para
osmolalidad fija.
Componentes principales de la bilis del hígado y la vesícula biliar
Absorción de Na+, Cl−,CO− 3,y las influencias del agua
las concentraciones de otros solutos en la bilis. Iones como K+y
Ca2+volverse más concentrado. La concentración de sales Vesícula biliar
biliares también aumenta durante la absorción de agua y Componente bilis hepática Bilis
electrolitos, a menudo hasta el punto de la concentración
N / A+(mmol/L) 150 300
micelar crítica. La presencia de micelas, que tienen una
k+(mmol/L) 4.5 10
actividad osmótica mínima, permite que la alta concentración
California2+(mmol/L) 4 20
de electrolitos, sales biliares, fosfolípidos y colesterol sea
cl−(mmol/L) 80 5
isotónica en la bilis de la vesícula biliar.Tabla 10.1).
Sales biliares (mmol/L) 30 315
pH 7.4 6.5
EXPULSIÓN DE BILIS Colesterol (mg/100 ml) 110 600
Bilirrubina (mg/100 mL) 100 1000
La mayor parte de la secreción de bilis ocurre durante la digestión de las
comidas. Sin embargo, cantidades significativas se secretan Reimpreso con permiso de Johnson LR:Fisiología Médica
periódicamente durante el ayuno en sincronía con el motor migratorio. Esencial, 3ra ed. Filadelfia, Academic Press, 2003.
 CAPÍTULO 10Secreción de bilis y función de la vesícula biliar
complejo (MMC). La vesícula biliar se contrae, expulsando la
bilis, poco antes y durante el período de intensas contracciones
duodenales secuenciales. Así, la bilis, junto con otras
secreciones, es barrida aboralmente a lo largo del intestino por
estas contracciones. Se desconocen los estímulos y vías exactos
responsables de coordinar la contracción de la vesícula biliar
con la motilidad intestinal cíclica, pero parecen involucrar
nervios colinérgicos.
Poco después de comer, la musculatura de la vesícula biliar se
contrae rítmicamente y se vacía gradualmente (verFigura 10.8B). El
estímulo para su contracción parece ser principalmente hormonal.
Los productos de la digestión de los alimentos, en particular los
lípidos, se liberancolecistoquinina(CCK) de la mucosa del duodeno.
Esta hormona se transporta en la sangre a la vesícula biliar, donde
estimula la contracción de la musculatura. La CCK es un estimulante
del músculo de la vesícula biliar y puede actuar en parte uniéndose
a los receptores ubicados directamente en las células del músculo
liso. Sin embargo, in vivo, gran parte de la acción de la CCK parece
estar mediada por los nervios colinérgicos intrínsecos y vagales
extrínsecos. El papel de otras hormonas gastrointestinales es
menos claro. La gastrina estimula la contracción de la vesícula
biliar, pero en dosis que están muy por encima del rango
fisiológico. La secretina parece tener poco efecto directo sobre la
vesícula biliar, aunque puede antagonizar (o prevenir) los efectos
de la CCK. Se ha demostrado que tanto el polipéptido pancreático
como la somatostatina reducen la contractilidad de la vesícula biliar
y pueden afectar la función de la vesícula biliar en ciertos estados
patológicos.
El flujo de bilis desde la vesícula biliar a través del
colédoco y hacia el duodeno está influido por la
actividad muscular del colédoco, el esfínter de Oddi y el
duodeno. El conducto biliar contiene células musculares
lisas y las mediciones de su actividad contráctil han
APLICACIONES CLÍNICAS
Las anomalías de la secreción de bilis pueden deberse a cambios funcionales
en el hígado, los conductos biliares, la vesícula biliar y el intestino. Debido a
que muchos de los componentes de la bilis son sintetizados y/o secretados
activamente por los hepatocitos, las anormalidades metabólicas de estas
células pueden resultar en una disminución de la producción de bilis y un
aumento de los niveles plasmáticos de los constituyentes que normalmente
se excretan en la bilis (p. ej., ácidos biliares, pigmentos biliares). Las
anomalías metabólicas se deben con mayor frecuencia a la destrucción de
hepatocitos por agentes infecciosos (p. ej., hepatitis viral) y varias toxinas.
Sin embargo, varias condiciones se caracterizan por deficiencias genéticas
en uno o más de los pasos de la secreción de bilirrubina. Estas deficiencias
también pueden resultar enictericia(una acumulación visualmente
detectable de pigmentos biliares en la sangre).
Se estima que aproximadamente el 10% de la población
blanca mayor de 29 años en los Estados Unidos tiene
99
se ha hecho en ciertas especies. Algunos investigadores sostienen
que se producen contracciones peristálticas del conducto y que
éstas facilitan el movimiento de la bilis hacia el duodeno. La
importancia relativa de este mecanismo no se conoce.
El esfínter de Oddi es un anillo muscular que rodea la abertura
del conducto biliar en la pared del duodeno. Sus contribuciones
relativas a la regulación del flujo de bilis a veces son difíciles de
evaluar porque su propia actividad está influenciada por la
musculatura del duodeno. El esfínter puede mantener el cierre del
conducto biliar independientemente de la actividad de la
musculatura duodenal. Cuando el duodeno está relajado, se
necesitan presiones de 12 a 30 mm Hg para forzar el paso del
líquido a través de un esfínter cerrado. Sin embargo, el flujo de bilis
a través de un esfínter de Oddi abierto está muy influenciado por la
actividad contráctil del duodeno. La bilis entra a chorros en un
intestino que se contrae activamente durante los períodos de
relajación duodenal y se detiene durante los períodos de
contracción. El esfínter, como el músculo de la vesícula biliar, está
controlado por la hormona CCK. A diferencia de su acción sobre la
vesícula biliar, la CCK relaja el esfínter de Oddi y, por lo tanto,
permite que la bilis ingrese al duodeno. De manera similar a su
mecanismo de acción sobre la vesícula biliar, la CCK parece influir
en la función del esfínter de Oddi al actuar sobre los nervios, en
lugar de hacerlo directamente sobre el músculo liso.
El papel del sistema nervioso autónomo en el control del flujo
de bilis no está claro. La estimulación de los nervios parasimpáticos
provoca un aumento del flujo de bilis y la contracción de la vesícula
biliar. La estimulación de los nervios simpáticos tiene el efecto
contrario. El flujo de bilis comienza poco después de comer y puede
ser parte de la fase cefálica de la digestión. También se ha
demostrado que el estado emocional de la persona influye en el
flujo de bilis.
cálculos biliares Existen básicamente dos tipos de cálculos biliares, los
cálculos de colesterol y los cálculos de pigmento, aunque ambos tipos
tienen una composición mixta.
En muchas personas, la cantidad de bilis producida por el hígado
puede ser normal, pero la calidad puede ser anormal. Para ser estable,
la bilis debe contener ciertas proporciones de sales biliares,
fosfolípidos y colesterol. Si el paciente tiene un exceso relativo de
colesterol, puede precipitar para formar cálculos biliares. Los cálculos
de colesterol contienen del 50% al 75% de colesterol y la mayoría
contiene un centro de pigmento (bilirrubina) que probablemente
actuó como un nido para la formación de cálculos. Aproximadamente
el 50% de la bilis producida por personas que no tienen cálculos
biliares está sobresaturada con colesterol. Toda la bilis que producen
los pacientes con cálculos de colesterol está sobresaturada de
colesterol. En pacientes no obesos con cálculos de colesterol, la
cantidad de lípidos en la bilis es
Continuado
100 CAPÍTULO 10Secreción de bilis y función de la vesícula biliar
APLICACIONES CLÍNICAS—continuación
disminuido En pacientes obesos, la cantidad de colesterol aumenta. En
ambos grupos, la reserva de ácidos biliares se reduce por alguna
razón a alrededor del 50% de lo normal. La sobresaturación da como
resultado la formación de cristales y el crecimiento de cristales en
piedras.
Los cálculos pigmentarios se producen cuando la bilirrubina no
conjugada se precipita con el calcio para formar un cálculo. En la bilis
normal, la bilirrubina se solubiliza por conjugación a ácido glucurónico
y sólo aproximadamente el 1% permanece sin conjugar. Sin embargo,
la bilis de la vesícula biliar de pacientes con cálculos pigmentarios está
saturada de bilirrubina no conjugada. La enzima β-glucuronidasa es
responsable de la desconjugación de la bilirrubina dentro de la
vesícula biliar. La enzima se libera de la pared de la vesícula biliar
dañada y está presente en altas concentraciones en una variedad de
bacterias, incluidas Escherichia coli,que puede infectar la vesícula
biliar. Estos
PRUEBAS CLÍNICAS
Las principales pruebas de secreción de bilis implican la medición
de los niveles séricos de sustancias endógenas normalmente
secretadas en la bilis, la medición de la secreción de sustancias
exógenas inyectadas en la sangre y visualizaciones de rayos X,
gammagrafía y ultrasonografía del tracto biliar.
Los niveles plasmáticos de sales biliares y pigmentos biliares
están elevados en muchos tipos de enfermedades hepatobiliares.
De estas sustancias, la bilirrubina es la entidad medida con mayor
frecuencia. Las anomalías en la función hepática a menudo se
pueden detectar antes de que se eleve la bilirrubina sérica y se
desarrolle la ictericia. Esta medición se realiza inyectando por vía
intravenosa sustancias químicas como la sulfobromoftaleína y el
verde de indocianina. Estas sustancias normalmente son
absorbidas y secretadas por el mismo sistema de transporte
aniónico utilizado para la secreción hepática de pigmentos
biliares. El deterioro de la función de los hepatocitos se
caracteriza por una desaparición más lenta de lo normal de estas
sustancias inyectadas de la sangre.
RESUMEN
• La bilis es secretada por el hígado como una mezcla compleja de
ácidos biliares, fosfolípidos, colesterol, pigmentos biliares,
electrolitos y agua.
• Los ácidos biliares primarios son sintetizados a partir del
colesterol por los hepatocitos y se conjugan con taurina y
glicina. Los ácidos biliares conjugados son anfipáticos y, junto
con los fosfolípidos y el colesterol, forman micelas mixtas en
solución acuosa a los valores de pH que se encuentran en la
los pigmentos no conjugados, que son menos solubles, luego
precipitan para formar cálculos de pigmento o un nido para la
precipitación del colesterol.
Las anomalías de las vías biliares y la vesícula biliar suelen ser
secundarias a los procesos de obstrucción (p. ej., cálculos, tumor)
e infección.Obstrucciónpuede resultar en dolor severo y puede
conducir al reflujo de bilis hacia el parénquima hepático y
eventualmente a la circulación sistémica. Las anomalías de la
función intestinal pueden alterar la secreción de productos que
pasan por la circulación enterohepática. Por ejemplo, si el íleon
terminal está enfermo o extirpado, se reduce la absorción de
sales biliares. Esto disminuye la reserva de sales biliares (y, por lo
tanto, la secreción de sales biliares) y aumenta la síntesis de
ácidos biliares por parte del hígado. Además, los ácidos biliares
que ingresan al colon inducen la secreción de agua por la mucosa
del colon y causan diarrea.
Muchoscálculos biliaresson radiopacos y se pueden
visualizar en una radiografía simple de abdomen. Otros, sin
embargo, son radiolúcidos y, por lo tanto, no son evidentes;
se requiere un tinte radiopaco para facilitar la visualización
de estos cálculos. El colorante suele consistir en aniones
yodados que son captados y secretados por el sistema de
transporte aniónico de los hepatocitos. Luego, las piedras
están rodeadas por el tinte y aparecen como agujeros en el
medio de contraste. Los tintes radiopacos son efectivos solo
si el sistema de transporte aniónico de los hepatocitos es
funcional; por lo tanto, las pruebas no funcionan en
presencia de ictericia. La gammagrafía y especialmente el
examen de ultrasonido se están volviendo rutinarios para la
confirmación o exclusión de la enfermedad de cálculos
biliares. La ecografía puede proporcionar información sobre
el grosor de la pared de la vesícula biliar, la presencia de gas
intramural,
intestino. Las micelas participan en la digestión y absorción de
los lípidos de la dieta y de las sustancias liposolubles.
• La secreción biliar hepática depende principalmente de la secreción de ácidos
biliares. La secreción de ácidos biliares, a su vez, depende de la captación
de ácidos biliares de la sangre portal por parte de los hepatocitos y de la
síntesis de ácidos biliares. La secreción de bilis depende en menor grado
de la secreción de electrolitos por los hepatocitos y las células ductulares.
 CAPÍTULO 10Secreción de bilis y función de la vesícula biliar 101

• Durante el estado de ayuno, la mayor parte de la bilis secretada se
almacena en la vesícula biliar, donde se absorben electrolitos y
agua, concentrando así los ácidos biliares como una solución
micelar isosmótica. Pequeñas cantidades de bilis se vacían en el
duodeno durante el MMC.
• Durante el estado de alimentación, la vesícula biliar se contrae, lo que
expulsa grandes cantidades de bilis hacia el duodeno. La contracción
de la vesícula biliar resulta principalmente de la acción de la CCK
liberada del intestino superior en respuesta a los productos
alimenticios.
• En el intestino, algunos ácidos biliares se desconjugan y
algunos ácidos biliares primarios se deshidroxilan para
formar ácidos biliares secundarios. Estos, junto con los ácidos
biliares primarios todavía conjugados, se absorben del intestino
de forma pasiva a lo largo del intestino o de forma activa a
través de un Na+-proceso de transporte acoplado en el íleon.
Una vez absorbidos en la circulación portal, los ácidos biliares
regresan al hígado, donde son activamente absorbidos por un
Na+-proceso de transporte acoplado, conjugado (si es necesario)
y vuelto a secretar. Los ácidos biliares perdidos en las heces son
reemplazados por una nueva síntesis. Este patrón de secreción,
absorción y resecreción de ácidos biliares se denomina
circulación enterohepática.

PALABRAS CLAVE Y CONCEPTOS

Bilis bilirrubina
Ácidos biliares Hemoglobina
micelas Secreción dependiente de ácidos biliares

Concentración micelar crítica Secreción independiente de ácidos biliares

Fosfolípidos Conducto biliar

Colesterol Esfínter de Oddi

Pigmentos biliares colecistoquinina
Iones inorgánicos Ictericia
Vesícula biliar Obstrucción
Circulación enterohepática Infecciones bacterianas
Hígado cálculos biliares

hepatocitos

PROBLEMAS DE AUTOESTUDIO
1.¿Qué determina si es más probable que un ácido biliar se
absorba pasivamente en el intestino en lugar de
activamente?
2.Un paciente no puede absorber activamente los ácidos biliares
en el íleon. ¿Qué esperaría que sucediera con los siguientes
elementos?
• El contenido fecal de ácidos biliares
• La cantidad de ácidos biliares que se reabsorben de la
circulación portal
• La tasa de síntesis de ácidos biliares hepáticos
• El volumen de bilis secretada por el hígado

LECTURAS SUGERIDAS
Dawson P. Formación de bilis y circulación enterohepática.
En: Johnson LR, ed.La fisiologia del tracto gastrointestinal. 5ª
ed. vol. 2. San Diego: Elsevier; 2012.
Mawe GM, Lavoie B, Nelson MT, Pozo MJ. neuromuscular
función en el tracto biliar. En: Johnson LR, ed.La fisiologia del
tracto gastrointestinal. 5ª ed. vol. 2. San Diego: Elsevier; 2012.
Moseley RH. Secreción de bilis. Altas: Yamada T, Alpers DH, Laine
L, et al., editores.libro de texto de gastroenterología. 3ra ed. vol. 1.
Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. Scharschmidt BF.
Metabolismo de la bilirrubina, formación de bilis y vesícula biliar.
función vesical y de vías biliares. En: Sleisenger MH, Fordtran
JS, eds.Enfermedad gastrointestinal. 5ª ed. vol. 2. Filadelfia:
Saunders; 1993.
Wolkoff AW. Mecanismos de transporte de iones orgánicos en hepatocitos.
En: Johnson LR, ed.La fisiologia del tracto gastrointestinal. 5ª
ed. vol. 2. San Diego: Elsevier; 2012.
 11
Digestión y Absorción de Nutrientes
OBJETIVOS
• Indicar las fuentes, tipos y funciones de las
principales enzimas digestivas.
• Explicar los procesos de transporte y las vías
involucradas en la absorción de nutrientes.
• Describir los procesos involucrados en la digestión y
absorción de carbohidratos.
• Indicar problemas que pueden dar lugar a la malabsorción de
hidratos de carbono.
• Describir la digestión y absorción de las proteínas.
La motilidad y la secreción están reguladas para asegurar la
digestión eficiente de los alimentos y la absorción de nutrientes a
través de la mucosa del tracto gastrointestinal (GI). Este capítulo
explica cómo los alimentos se descomponen en pequeñas
moléculas absorbibles y cómo estos productos se transportan a la
sangre.
ASOCIACIONES ESTRUCTURALES-FUNCIONALES
La asimilación de los alimentos tiene lugar principalmente en el intestino
delgado y se ve favorecida por modificaciones anatómicas que aumentan el
área de la superficie luminal: pliegues de Kerckring, vellosidades y
microvellosidades. Las microvellosidades son prominentes en la superficie
apical de las células epiteliales cilíndricas o enterocitos y ocurren en menor
medida en las células caliciformes. Colectivamente, las regiones microvellosas
constituyen elborde en cepillo.
Varios tipos de células componen el epitelio intestinal. Los
estudiantes de fisiología digestiva y de absorción están más
familiarizados conenterocitosycélulas caliciformes. Los enterocitos
funcionan en la digestión, absorción y secreción. Las células caliciformes
secretan moco. La función de la mucosidad no está clara, pero puede
estar relacionada con la protección física, química e inmunológica. Tanto
los enterocitos como las células caliciformes se derivan de una célula
madre común dentro de las criptas intestinales. Los enterocitos y las
células caliciformes se diferencian a medida que ascienden desde la base
de la cripta, y sus características se expresan con más fuerza a medida
que migran más lejos.
102
• Explicar el papel de la tripsina en la digestión de proteínas y cómo
puede estar involucrada en el desarrollo de pancreatitis.
• Comprender la importancia fisiológica y clínica de los
transportadores de dipéptidos.
• Discuta los procesos involucrados en la digestión y absorción
de los diversos lípidos, incluidas las funciones de las micelas y
los quilomicrones.
• Discutir los trastornos que pueden provocar esteatorrea (exceso
de grasa en las heces).
hasta las vellosidades. Cuando alcanzan la punta de la vellosidad,
las células se extruyen y se convierten en un componente del
succus entericus. Luego de la división de las células madre, algunas
células hijas migran a la base de la cripta donde se diferencian en
Células de Paneth, que forman parte de las defensas de las
mucosas frente a infecciones. Estas células secretan varios agentes
que destruyen bacterias (lisozimas y defensinas) o producen
respuestas inflamatorias (factor de necrosis tumoral-α [TNF-α]).
En humanos, el tiempo necesario para reemplazar toda la
población de células epiteliales (el tiempo de recambio celular) es
de 3 a 6 días. La proliferación, diferenciación y maduración celular
están influenciadas por hormonas GI, factores de crecimiento, otras
sustancias endocrinas y la naturaleza del material en la luz. Estos
procesos también se ven alterados por la inanición, la irradiación y
la pérdida de una porción del intestino. La rápida tasa de
proliferación de la mucosa intestinal la hace vulnerable a la
radiación y la quimioterapia, procedimientos utilizados para tratar
el cáncer. A pesar de la interacción entre un proceso dinámico
básico y los factores extrínsecos que afectan el desarrollo epitelial,
en condiciones normales la apariencia de la mucosa permanece
relativamente constante.
DIGESTIÓN
DigestiónEs la descomposición química de los alimentos por las enzimas
secretadas por las células glandulares de la boca, las células principales
del estómago y las células exocrinas del páncreas o enzimas.
 CAPÍTULO 11Digestión y Absorción de Nutrientes 103

degradación del contenido del colon por bacterias, la digestión

fisiológicamente importante no ocurre en el colon. No obstante, la
absorción en este órgano es impresionante. Una ilustración
Amilasa práctica es que algunos medicamentos administrados como
Lipasa lingual
supositorios rectales son sistémicamente funcionales. Durante los
períodos de salud, las principales sustancias absorbidas por el
colon son agua y electrolitos. Sin embargo, la vida es posible sin
este órgano, como lo demuestran los pacientes que prosperan
después de la colectomía.

Pepsina ABSORCIÓN
Lipasa gástrica
Aunque el borde en cepillo es el sitio de actividad de varias
Amilasa enzimas digestivas, también es la barrera que deben
tripsina atravesar los nutrientes, el agua y los electrolitos en su
quimotripsina camino hacia la sangre o la linfa. Los términostransportey
Carboxipeptidasa
absorcióna menudo se usan indistintamente para referirse
elastasa
Enteroquinasa al movimiento de materiales desde la luz intestinal hacia la
Lipasa-colipasa
disacaridasas
Fosfolipasa A2 sangre.Secreciónimplica un movimiento en la dirección
maltasa
colesterol esterasa - opuesta.
sacarasa
lipasa inespecífica
lactasa
trehalasa Membrana Mucosa
Isomaltasa Conceptualmente, la membrana plasmática del enterocito a
Peptidasas
menudo se considera el único factor que restringe el libre
Aminooligopeptidasa
dipeptidasa movimiento de sustancias desde la luz intestinal hacia la
sangre o la linfa. Sin embargo, el movimiento transmural en
Figura 11.1Fuente de las principales enzimas digestivas luminales y
ligadas a la membrana. realidad tiene lugar a lo largo de un camino complejo. Esto se
transmite esquemáticamente enFigura 11.2e incluye (1) un
capa de líquido sin agitar, (2) elglucocáliz(“capa peluda”) que
unido a las membranas apicales de los enterocitos. Aunque parte cubre las microvellosidades, (3) la membrana celular, (4) el
de la digestión de carbohidratos, proteínas y grasas tiene lugar en citoplasma del enterocito, (5) la membrana celular basal o
el estómago, la descomposición final de estas sustancias se lateral, (6) el espacio intercelular, (7) la membrana basal y ( 8) la
produce en el intestino delgado. membrana del vaso capilar o linfático.
Las enzimas importantes en la digestión se resumen en
Figura 11.1.luminalodigestión cavitadaresulta de las enzimas Procesos de Transporte
secretadas por las glándulas salivales, el estómago y el Una propiedad destacada de la membrana del enterocito es su
páncreas. Las enzimas hidrolíticas asociadas con el borde en capacidad para controlar el flujo de solutos y fluidos entre la luz y la
cepillo del intestino delgado también llevan a cabo una sangre. Este proceso involucra varios mecanismos. La pinocitosis se
degradación química significativa de los alimentos. La hidrólisis produce en la base de las microvellosidades y puede ser un
por estas enzimas se denominacontactoodigestión de mecanismo importante en la captación de proteínas. Otros
membrana.Digestión de membranaes un término más procesos de captación incluyenDifusión pasiva,difusión facilitada,
aceptable, porquedigestión de contactoconnota actividad de ytransporte activo. En el caso de la difusión pasiva, el epitelio se
enzimas exógenas que se adsorben en la superficie epitelial. La comporta como una barrera inerte y las partículas atraviesan esta
digestión de membrana se refiere a la hidrólisis por enzimas capa celular a través de los poros de la membrana celular oa través
sintetizadas por células epiteliales e insertadas en la de los espacios intercelulares. Las sustancias liposolubles pueden
membrana apical como componentes integrales. La vida media difundirse a través de las porciones lipídicas de la membrana. La
de las enzimas unidas a la membrana (p. ej., oligosacaridasas) estrecha unión entre los enterocitos yuxtapuestos (verFigura 11.2)
es más corta que la de las células epiteliales. Por lo tanto, la forma un sello mecánico que evita la mezcla del líquido intersticial
descomposición y la resíntesis ocurren varias veces durante la con el contenido luminal. Este sello, sin embargo, es relativamente
vida de una sola célula. permeable a los iones y al agua en ciertas regiones del intestino, lo
La digestión y la absorción de prácticamente todos los principales que permite cierto intercambio entre la luz y los espacios
productos dietéticos tienen lugar en el intestino delgado. A pesar de la intercelulares.
104 CAPÍTULO 11Digestión y Absorción de Nutrientes

ADAPTACIÓN DE LOS PROCESOS ASIMILACIÓN DE CARBOHIDRATOS

DIGESTIVOS Y DE ABSORCIÓN
Las alteraciones en las funciones intestinales en respuesta a
una variedad de factores están bien documentadas. Los ajustes
funcionales que mantienen la homeostasis o permiten que un
animal se adapte mejor a su entorno se denominan
adaptacionesLa calidad y el grado de ajuste dependen del tipo
de estímulo ambiental encontrado. Las situaciones clínicas en
las que se magnifica la capacidad de adaptación son la
resección y el bypass del intestino delgado. Hasta hace poco
tiempo los médicos sólo sabían que un paciente sometido a
una de estas operaciones pasaba por una fase inicial de
desnutrición, esteatorrea y diarrea ácida y que estos síntomas
tendían a aliviarse con el tiempo. Se cree que el alivio de los
síntomas es atribuible a las adaptaciones. Por ejemplo,
después de la resección o derivación del intestino proximal, el
segmento restante sufre cambios hiperplásicos acompañados
de una mejora de las funciones digestivas y de absorción
particulares. La adaptación es limitada en algunas
circunstancias. Este punto se ilustra por el hecho de que la
absorción
12
mediada por transportadores de vitamina B y sales
biliares se limita estrictamente al íleon terminal. Otras regiones
del tracto GI no pueden compensar si se pierde la capacidad de
absorción de estos compuestos en el íleon.
Con ciertas anomalías genéticas, comodeficiencia de
lactasa, se pierde la capacidad de adaptación. La deficiencia de
lactasa y también las enfermedades pancreáticas e intestinales
de variado origen contribuyen a la mala digestión y
malabsorción.
Principales formas dietéticas
La ingesta diaria promedio de carbohidratos, que representan
aproximadamente el 50% de las calorías ingeridas, es de
aproximadamente 300 g en los Estados Unidos.Almidóncomprende
aproximadamente el 50% del total,sacarosaaproximadamente el
30%,lactosa6%, ymaltosa1% a 2%. La trehalosa, la glucosa, la
fructosa, el sorbitol, la celulosa, la hemicelulosa y las pectinas
constituyen la mayor parte del resto. El almidón es un compuesto
de alto peso molecular que consta de dos polisacáridos, la amilosa
y la amilopectina. La amilosa es un polímero de glucosa de cadena
lineal unido por enlaces glucosídicos α-1,4. La unidad de disacárido
que se repite es la maltosa.amilopectina, un almidón vegetal, es la
principal forma de carbohidrato en la dieta y es similar a la amilosa;
sin embargo, además de los enlaces 1,4, hay un enlace 1,6 por cada
20 a 30 unidades de glucosa. El glucógeno es un polisacárido de
alto peso molecular similar a la amilopectina en estructura
molecular pero que tiene considerablemente más enlaces 1,6. La
maltosa y la trehalosa son dímeros de glucosa en enlaces 1,4 y 1,1,
respectivamente. La sacarosa es un disacárido que consta de 1 mol
(mol) de glucosa unida en el carbono número 1 al carbono número
2 de la fructosa. La lactosa es 1 mol de galactosa unida en el
carbono número 1 al carbono número 4 de la glucosa en un enlace
β.
Digestión
La digestión luminal del almidón comienza en la boca por la
acción de la α-amilasa salival y finaliza en el intestino delgado
por la acción de la α-amilasa pancreática, que es del 94%.

Membrana celular
Lúmenes
glicocalix
sin agitar
capa glicocalix enzima intrínseca
Locus de transporte (portador)
microvellosidades
Matriz lipídica

Citoplasma
"Unión estrecha

espacio intercelular

Membrana basal
Capilar
Figura 11.2Barrera mucosa. Los solutos que se mueven a través del enterocito desde la luz intestinal hasta la sangre deben
atravesar una capa de líquido sin agitar, un glucocáliz, la membrana apical, el citoplasma de la célula, la membrana celular
basolateral, la membrana basal y finalmente la pared del capilar de el vaso linfático. Las microvellosidades son modificaciones
morfológicas de la membrana celular que componen el borde en cepillo. La importancia de esta región en la digestión y
absorción de nutrientes está representada por las microvellosidades agrandadas, que ilustran la disposición espacial de las
enzimas y las moléculas transportadoras.
 CAPÍTULO 11Digestión y Absorción de Nutrientes 105

homóloga a la amilasa salival. Las amilasas salivales y pancreáticas
humanas tienen actividades óptimas cerca del pH neutro y son
activadas por el cloruro (Cl–). Aunque la amilasa salival es destruida
por el ácido del estómago, se produce cierta actividad enzimática
dentro de un bolo de comida mientras permanece sin mezclarse
con el ácido en el estómago oral. Sin embargo, la mayor parte de la
digestión del almidón ocurre en el intestino delgado. La hidrólisis se
produce no sólo en la luz sino también en la superficie de las células
epiteliales porque parte de la amilasa se adsorbe en el borde en
cepillo.
La amilasa ataca solo los enlaces α-1,4 interiores de la
amilosa, dando así maltosa y el trisacárido maltotriosa. La
hidrólisis de la amilopectina y el glucógeno produce productos
similares además de las dextrinas de límite α (Figura 11.3).
Estos últimos son oligosacáridos de glucosa, formados porque
los enlaces α-1,6- y los enlaces α-1,4- cerca de los enlaces 1,6-
Maltosa Límite de dextrina maltotriosa
enlace 1:6
enlace 1:4
Figura 11.3Productos de la hidrólisis del almidón por α-amilasa.
son resistentes a la amilasa. La amilasa no puede hidrolizar hasta
un tercio de la amilopectina. La dextrina límite α promedio contiene
de 5 a 10 residuos de glucosa y se hidroliza rápidamente mediante
enzimas unidas a la membrana.
Los productos de la acción de la amilasa sobre el almidón y otros
azúcares dietéticos principales son hidrolizados por las carbohidrasas del
borde en cepillo. El proceso comienza con la eliminación de las dextrinas
α-límite (Figura 11.4). La glucoamilasa es la enzima más activa, pero la
sacarasa y la isomaltasa también rompen estos enlaces. Los residuos de
glucosa se eliminan secuencialmente de los extremos no reductores
hasta que se alcanza un punto de ramificación de 1 a 6. Este enlace es
hidrolizado por la isomaltasa, que también se llama α-dextrinasa. La
sacarasa escinde el 100% de la sacarosa para producir glucosa y
fructosa. Toda la lactosa se descompone en glucosa y galactosa por
lactasa. La trehalasa rompe los enlaces α-1,1- de la trehalosa en glucosa.
La sacarosa, la lactasa y la trehalasa descomponen la sacarosa, la lactosa
y la trehalosa, respectivamente. Así, los únicos productos de la digestión
del azúcar son la glucosa, la galactosa y la fructosa.
La sacarasa y la isomaltasa se presentan juntas como un
complejo molecular. El hallazgo de que las deficiencias congénitas
de sacarasa y α-dextrinasa ocurren juntas revela una estrecha
relación funcional entre estas dos enzimas. En los seres humanos,
la sacarasa-isomaltasa es una molécula compuesta, una

Almidón
glucógeno

luminal Amilasa
digestión

- Dextrinas maltotriosa maltosa Lactosa sacarosa trehalosa

- 1,6 - 1,4

Glucoamilasa 5 60 25 25

sacarasa 20 25 25 100

Membrana
digestión Isomaltasa 95 20 50 50

trehalasa 100

lactasa 100

Glucosa Glucosa Glucosa Glucosa Glucosa Glucosa Glucosa

Producto
galactosa Fructosa
Figura 11.4Resumen de la digestión de carbohidratos.Números en círculosindican el porcentaje aproximado de sustrato
hidrolizado por una enzima particular del borde en cepillo. El mismo portador transporta activamente glucosa y galactosa al
interior de la célula, mientras que la fructosa se absorbe por difusión facilitada.
106 CAPÍTULO 11Digestión
60
Glucosa transportada (mM/hr)
Aerobio
50
40
transporte
30
20
anaeróbico
10
componente de difusión
0 implica un transportador que se une a Na+y moléculas de galactosa
0 10 20 30 40 50
Glucosa (mM/L)
Figura 11.5Tasas de absorción de glucosa de una solución perfundida a
través del intestino de un conejillo de Indias. En ausencia de oxígeno, la
tasa de captación mediada es proporcional a la concentración. Cuando
hay oxígeno disponible para la respiración celular, la captación es mayor
y el sistema transportador puede energizarse para el transporte activo.
mM/L, Milimoles/litro;mM/h, micromoles/hora. (Modificado de Ricklis E,
Quastel JH: Efectos de los cationes en la absorción de azúcar por
intestino aislado de conejillo de Indias superviviente.Can J Biochem
Physiol36:348–362, 1958.)
unidad con especificidad absoluta para sacarosa y otra para el
enlace α-1,6- de una dextrina límite α.
En general, el intestino delgado tiene una gran reserva de
disacaridasa, tanto que el paso limitante de la velocidad de
asimilación del azúcar no es la digestión sino la absorción de
hexosas libres después de la hidrólisis. En circunstancias
normales, la mayor parte de la asimilación de azúcar se
completa en el yeyuno proximal. El tracto GI humano no posee
celulasa capaz de digerir los enlaces β-glucosa de celulosa y
hemicelulosa. Estos carbohidratos representan la fibra no
digerible presente en la dieta.
Absorción de productos de digestión
Para que el cuerpo use los monosacáridos derivados de los alimentos,
estos deben ser absorbidos.Figura 11.5muestra cómo se produce la
absorción de glucosa del intestino mediante procesos tanto pasivos
como activos. Aunque los canales acuosos están presentes entre los
enterocitos y los poros en las membranas del borde en cepillo, las
hexosas de la dieta son demasiado grandes para penetrar las
membranas en un grado significativo por difusión pasiva. En los seres
humanos, las principales rutas de absorción son a través de tres
sistemas de transporte de membrana: SGLT-1, GLUT-5 y GLUT-2.
La fructosa se transporta por difusión facilitada. El
transportador involucrado es GLUT-5, que se encuentra en la
membrana apical del enterocito. El proceso de transporte no
depende ni del sodio (Na+) o energía. La fructosa sale de la
membrana basolateral por otra difusión facilitada
y Absorción de Nutrientes
proceso que involucra al transportador GLUT-2. GLUT-2
también es responsable de la salida de glucosa y galactosa de
la célula absorbente.
Los sistemas transportadores de fructosa y glucosa y/o
galactosa difieren en la medida en que el transportador de fructosa
Activo
no puede activarse para el transporte activo, mientras que el
transportador de glucosa sí puede. La glucosa y la galactosa se
absorben por transporte activo secundario a través de un Na+
-sistema portador dependiente (SGLT-1) (Figura 11.6). La inhibición
mutua del transporte de glucosa o galactosa por la presencia del
otro indica que son transportados por un transportador común.
El paso de entrada de glucosa representado enFigura 11.6
o glucosa; 2 na+por cada molécula de glucosa o galactosa se
transportan al interior de la célula. El paso de entrada es solo
ligeramente reversible debido a la eliminación de Na intracelular+
por la bomba en la membrana basolateral. El aporte de energía
(trifosfato de adenosina [ATP]) impulsa el Na+bombea y mantiene
un Na+gradiente que favorece la entrada de glucosa. Inhibición del
Na+, potasio (K+)-ATPasa con sustancias químicas específicas (como
la uabaína) o la interferencia de la producción de energía celular
conduce a la acumulación citosólica de Na+y la abolición del
transporte activo de azúcar. La salida de glucosa del citosol al
espacio intracelular se atribuye en parte a la difusión, pero
principalmente a la difusión facilitada a través de un Na+-portador
independiente ubicado en la membrana basolateral; este
transportador tiene especificidad para las tres hexosas (GLUT-2).
Regulación de Absorción
La capacidad del intestino delgado humano para absorber azúcares
libres es enorme. Se ha estimado que se pueden absorber
diariamente hexosas equivalentes a 22 libras de sacarosa. Parece
haber poco control fisiológico de la absorción de azúcar. Sin
embargo, los quimiorreceptores y osmorreceptores en el intestino
delgado proximal controlan la motilidad y el vaciamiento del
estómago a través de un proceso de retroalimentación negativa
mediado por hormonas y reflejos neurales. Como ejemplo, un
volumen de solución isotónica de citrato de 750 ml que se coloca en
el estómago humano pasa al intestino delgado en 20 minutos. El
volumen entregado en el mismo tiempo se reduce si se agrega
sacarosa o glucosa a la solución de citrato. La cantidad entregada
está inversamente relacionada con la concentración de azúcar.
Anomalías en la asimilación de carbohidratos
Es obvio a partir de las consideraciones anteriores que los
polisacáridos y oligosacáridos se absorben como monosacáridos.
Los carbohidratos que permanecen en la luz intestinal aumentan la
presión osmótica del contenido luminal debido a defectos en la
digestión y absorción. La fermentación bacteriana de estos
carbohidratos en la parte inferior del intestino delgado y el colon se
suma a este efecto osmótico. el osmótico
 CAPÍTULO 11Digestión y Absorción de Nutrientes 107

N/A

N/A

N/A N/A

GRAMO GRAMO

facilitado
GRAMO GRAMO
transporte

n
sió
fu
Di

Figura 11.6Resumen de un sodio(N / A+)-sistema transportador dependiente de glucosa-galactosa (SGLT-1). La absorción implica el
movimiento rápido desde el lumen a la sangre mediante un paso de entrada y un paso de salida mediado por dos moléculas
transportadoras separadas con especificidad por la hexosa. El sistema está energizado por un Na dependiente de adenosina (ATP)+
bomba que mantiene un Na+gradiente que favorece la entrada de 2 Na+dentro de la célula, con el cotransporte concomitante
de glucosa o galactosa(GRAMO). cuando na+se bombea desde la célula, más Na+y la glucosa se transportan al interior de la
célula desde la luz. Un transportador (GLUT-2) en la membrana basolateral facilita la salida de fructosa, así como de glucosa y
galactosa, de la célula. La capacidad de transporte de GLUT-2 parece ser igual a la involucrada en la entrada de hexosa,
porque la hexosa no se acumula dentro de las células en un grado significativo.k+, potasio.

la retención de agua en la luz provoca diarrea, hinchazón y
dolor abdominal.
La diarrea causada por la mala asimilación de los carbohidratos de la
dieta es más comúnmente causada por deficiencias en las enzimas que
dividen los carbohidratos en el borde en cepillo intestinal.Deficiencia de
lactasa, la deficiencia congénita de disacaridasa observada con mayor
frecuencia, puede existir en ausencia de cualquier otro mal
funcionamiento intestinal. La incapacidad para digerir la lactosa es en
realidad un cambio en el desarrollo. De hecho, un gran porcentaje de los
individuos de la mayoría de las razas, excepto las que se originan en el
norte de Europa, perderán la actividad de la lactasa más adelante en la
vida. La intolerancia a la sacarosa y la isomaltosa es una enfermedad
rara que se encuentra principalmente en niños. No se ha documentado
intolerancia a la maltosa. La observación de que la deficiencia de lactasa
es una enfermedad genética relativamente común, mientras que la
deficiencia de maltasa no lo es, puede estar relacionada con el hallazgo
de que solo una enzima muestra una actividad significativa de lactasa,
aunque varias muestran actividad contra la maltosa (verFigura 11.4). Por
lo tanto, la intolerancia a la maltosa requeriría la ausencia simultánea de
todas las enzimas que poseen actividad de maltasa. La mala digestión
del almidón en humanos no existe porque la amilasa pancreática se
secreta en un tremendo exceso.
En raras ocasiones se ha documentado intolerancia a la glucosa y la
galactosa. En estos casos, los pacientes prosperan y no muestran
síntomas cuando se alimentan con fructosa. La explicación de esto se
encuentra en la especificidad de la absorción de azúcar. La glucosa y los
azúcares químicamente relacionados son absorbidos por un Na+
dependiente del proceso de transporte activo secundario, mientras que
la fructosa es absorbida por Na+-Difusión facilitada independiente. Por
tanto, en estos pacientes el transportador SGLT-1 está ausente, mientras
que GLUT-5 está presente.
Además de los defectos en la asimilación de carbohidratos causados
por deficiencias enzimáticas congénitas o adquiridas, la asimilación de
los azúcares de la dieta puede verse afectada por enfermedades del
tracto GI. La enfermedad celíaca, ciertas infecciones bacterianas y
algunas infecciones por protozoos y helmintos se asocian con
inflamación y alteraciones estructurales en la mucosa del intestino
delgado. Estas condiciones a menudo se acompañan de deficiencias de
enzimas del borde en cepillo y malabsorción de hexosa.Figura 11.7). No
es raro encontrar una deficiencia de lactasa como consecuencia a largo
plazo de una enfermedad intestinal, porque esta enzima está presente
en el intestino en niveles bajos en comparación con la maltasa y la
sacarasa.
Los síntomas de la diarrea osmótica incluyen calambres y distensión
abdominal. Se puede utilizar una prueba de tolerancia oral.
108 CAPÍTULO 11Digestión y Absorción de Nutrientes

para diagnosticar la deficiencia de disacaridasa si se sospecha que esta es la
causa. Después de un ayuno nocturno, los pacientes adultos reciben 50 g de
lactosa en una solución acuosa al 10 % (los niños suelen recibir 2 g/kg de peso
corporal). Se toman muestras de sangre para análisis de glucosa antes ya los 5,
10, 15, 30, 45 y 60 minutos después de la administración de lactosa. Un
aumento en la glucosa en sangre de al menos 25 mg/dL sobre los niveles en
ayunas indica una hidrólisis normal de lactosa y una absorción normal del
producto de glucosa. Una curva plana de tolerancia a la lactosa o la
imposibilidad de observar un aumento de la glucosa en sangre a más de 25
mg/dl después de la ingestión de lactosa indica una baja actividad de la
lactasa. Un valor entre 20 y 25 mg/dL es cuestionable. En este caso, se puede
repetir la prueba o, si las instalaciones del laboratorio lo permiten, se pueden
recolectar muestras de biopsia intestinal y examinar la actividad enzimática.
Cuando se trata de muestras de biopsia, la actividad enzimática suele
expresarse como unidades por gramo de proteína tisular. Las pruebas de
tolerancia para disacáridos distintos de la lactosa son
100 100
80 80
Absorción (%)
rara vez se realiza, pero un procedimiento similar sería suficiente. Se
deben realizar pruebas de tolerancia a la glucosa o galactosa para excluir
la malabsorción de monosacáridos como la causa de una curva plana de
tolerancia a la lactosa.
ASIMILACIÓN DE PROTEÍNAS
Digestión
La ingesta diaria de proteínas en la dieta varía considerablemente
en diferentes partes del mundo. Las personas de los países del Este,
que comen una dieta alta en carbohidratos en forma de arroz,
consumen menos proteínas que las de las sociedades occidentales
que comen carne, donde una dieta típica contiene más de 100 g por
día. Las secreciones de las glándulas salivales, el estómago, el
páncreas y los intestinos junto con las células desprendidas
agregan otros 40 g de proteína por día, que se digiere y absorbe de
la misma manera que la proteína dietética.
La digestión de proteínas comienza en el estómago con la acción de
la pepsina. El precursor de la enzima pepsinógeno es secretado por las
células principales en respuesta a una comida y al pH gástrico bajo. El

ácido en el estómago es responsable de activar el pepsinógeno a

60 60
pepsina. Se han reconocido tres isoenzimas de pepsina. Todos tienen un
Fructosa pH óptimo de 1 a 3 y se desnaturalizan por encima de pH 5. La pepsina
40 40
es una endopeptidasa con especificidad para los enlaces peptídicos que
20 20 involucran compuestos aromáticos.yo-aminoácidos.
Glucosa
La actividad de la pepsina termina cuando el contenido
0 0
gástrico se mezcla con el jugo pancreático alcalino en el
0 20 40 60 0 20 40 60 0 20 40 60
intestino delgado. El quimo en el intestino estimula la
Minutos
liberación de secretina y colecistoquinina (CCK), que a su vez,
UN B C
junto con la actividad nerviosa colinérgica, hacen que el
Figura 11.7Tasas relativas de absorción de fructosa y glucosa en
páncreas secrete bicarbonato y enzimas en la luz intestinal.
una mezcla equimolar estudiadas mediante una técnica de
intubación en un sujeto control (A), un paciente con malabsorción Las dos clases generales de proteasas pancreáticas son
de glucosa (B) y un paciente con enfermedad celíaca (C). (De endopeptidasasyexopeptidasas. La base de clasificación y las
Dahlquist A: En Sipple HL, McNutt KW (eds):Azúcares en Nutrición. características particulares de las enzimas específicas que
Nueva York, Academic Press, 1974.) pertenecen a cada clase se dan enTabla 11.1.

TABLA 11.1Principales proteasas pancreáticas

Enzima Acción primaria

endopeptidasas Hidroliza los enlaces peptídicos interiores de polipéptidos y proteínas.

tripsina Ataca los enlaces peptídicos que involucran aminoácidos básicos; produce productos con aminoácidos básicos en
extremo C-terminal
quimotripsina Ataca los enlaces peptídicos que involucran aminoácidos aromáticos, leucina, glutamina y metionina;
produce productos peptídicos con estos aminoácidos en el extremo C-terminal
elastasa Ataca los enlaces peptídicos que implican aminoácidos alifáticos neutros; produce productos con neutro
aminoácidos en el extremo C-terminal
exopeptidasas Hidrolizar enlaces peptídicos externos de polipéptidos y proteínas.
Carboxipeptidasa A Ataca péptidos con aminoácidos alifáticos aromáticos y neutros en el extremo C-terminal
Carboxipeptidasa B Ataca péptidos con aminoácidos básicos en el extremo C-terminal
 CAPÍTULO 11Digestión
Las proteasas pancreáticas se secretan en el duodeno como
precursores inactivos.tripsinógeno, que carece de actividad
proteolítica, es activado porenteroquinasa,una enzima ubicada en
el borde en cepillo de los enterocitos duodenales. Se desconoce la
composición química exacta de la enteroquinasa; sin embargo, el
hecho de que la molécula contenga un 41% de carbohidratos
probablemente impide su rápida digestión por las enzimas
proteolíticas. La actividad de la enteroquinasa es estimulada por el
tripsinógeno y es liberada de la membrana del borde en cepillo por
las sales biliares. La enterocinasa activa el tripsinógeno liberando
un hexapéptido del extremo N-terminal de la molécula precursora (
Figura 11.8). La tripsina activa, una vez formada, actúa de forma
autocatalítica a la manera de la enteroquinasa para activar la mayor
parte del tripsinógeno. La tripsina también activa otros precursores
de peptidasa del páncreas (verFigura 11.8).quimotripsinógenose
activa por la escisión del enlace peptídico entre la arginina y la
isoleucina, que son, respectivamente, los residuos de aminoácidos
decimoquinto y decimosexto en el extremo N-terminal. Aunque se
produce un reordenamiento estructural, no se libera ningún
fragmento peptídico debido a un enlace disulfuro entre los residuos
de cisteína en las posiciones 1 y 122 de la cadena proteica. Esta
configuración es la forma activa del quimotripsinógeno. La escisión
en otros puntos de la molécula de quimotripsinógeno produce
otras especies moleculares de quimotripsina que tienen una
importancia fisiológica relativamente pequeña. El mecanismo
exacto para la activación deproelastasano es
precursores proteasas activas
1 6
1 de escindirlas e inactivar irreversiblemente la enzima.
6 Valina Valina
7 la posición 117. La investigación ha localizado una sola
7 isoleucina isoleucina
229
229
Enteroquinasa
tripsinógeno tripsina
tripsinógeno tripsina
quimotripsinógeno quimotripsina
Proelastasa elastasa
Procarboxipeptidasa A Carboxipeptidasa A
Procarboxipeptidasa B Carboxipeptidasa B
Figura 11.8Activación de enzimas proteolíticas pancreáticas. El
proceso comienza en la luz cuando la enterocinasa escinde un
hexapéptido del tripsinógeno y lo convierte en la enzima activa
tripsina.
y Absorción de Nutrientes 109
conocido, y la activación deprocarboxipeptidasas A y Bes
relativamente complicado e implica la proteólisis de al
menos dos proenzimas.
Una vez en el intestino delgado, las enzimas pancreáticas sufren una
rápida inactivación debido a la autodigestión. La tripsina es la enzima
principalmente responsable de la inactivación.
Desarrollo de pancreatitis
En los países desarrollados, el 80% de los casos de pancreatitis aguda
son el resultado de la enfermedad de cálculos biliares o del abuso de
etanol. El consumo de alcohol es la principal causa de pancreatitis
crónica.
Como se señaló anteriormente, la tripsina juega un papel
central en la activación de otros zimógenos pancreáticos.
Normalmente, la tripsina permanece como tripsinógeno inactivo
hasta que se secreta en la luz duodenal. Los mecanismos
responsables de la activación intracelular de la tripsina no están del
todo claros. Una hipótesis establece que es catalizada por
hidrolasas lisosomales después de la colocalización de estas
hidrolasas con zimógenos digestivos dentro de orgánulos unidos a
la membrana durante las primeras etapas de la pancreatitis.
La activación prematura del tripsinógeno dentro del páncreas
inicia toda la cascada de activación de otras proteasas, da como
resultado la autodigestión de las células pancreáticas y causa
pancreatitis aguda. El cuerpo tiene varios mecanismos para
prevenir la activación prematura de la tripsina. Estos incluyen la
síntesis de inhibidores de la tripsina pancreática, el aislamiento de
zimógenos de los lisosomas y un sitio en la tripsina que es
susceptible de digestión por la propia tripsina. Así, cuando la
tripsina entra en contacto con otras moléculas de tripsina, es capaz
Este sitio para la autodigestión es un residuo de arginina en
mutación del gen de guanina a adenina que resulta en la
sustitución de histidina por arginina (R117H). Esta sustitución
evita que la tripsina sea inactivada y fue descubierta en varias
familias de pacientes con pancreatitis hereditaria. Por tanto,
esta mutación elimina uno de los mecanismos de seguridad
que impiden la activación prematura del tripsinógeno y es la
base de al menos una forma de pancreatitis hereditaria.
Absorción de productos de digestión
La digestión y la absorción de la membrana son fenómenos
estrechamente relacionados en la asimilación de proteínas, y los
fisiólogos se han ocupado de dos preguntas fundamentales sobre
ellos: (1) ¿De qué forma los productos de la proteólisis cruzan la
membrana del borde en cepillo de la célula epitelial? (2) ¿En qué
forma estos productos salen de la célula para entrar en la sangre?
yo-Los isómeros de algunos aminoácidos son absorbidos por
mecanismos mediados por transportadores de la misma manera que se
absorbe la glucosa. Al igual que con la glucosa, el proceso de entrada
celular requiere Na+como parte de un complejo ternario (ver
110 CAPÍTULO 11Digestión y Absorción de Nutrientes

TABLA 11.2Sistemas Carrier para el Transporte de Aminoácidos

Dependencia de sodio
Sistema de transporte Sustrato Degradado

Membrana de borde de cepillo

Bº Neutralyo-aminoácidos Sí
Bº, t Neutralyo- y catiónicoyo-aminoácidos Sí
bº, t Neutralyo- y aminoácidos catiónicos, cistina No
IMINO Iminoácidos Sí
B Taurina, β-alanina Sí
X–AG Aminoácidos aniónicos Sí
ASC Neutralyo-aminoácidos Sí
norte Glutamina, asparagina histidina Sí
PALMADITA Pequeños aminoácidos neutros No

Membrana basolateral
UN Neutralyo-aminoácidos Sí
GLY Glicina Sí
Y+ Aminoácidos catiónicos No
yo Neutralyo-aminoácidos No
Y+yo Neutralyo-aminoácidos, aminoácidos catiónicos Sí No
ASC Pequeñayo- yd-aminoácidos No

Figura 11.6), y la transferencia cuesta arriba ocurre por transporte

activo secundario. Otros aminoácidos y algunos de los absorbidos
1300
por transporte activo también pueden ser absorbidos por procesos Gratis
de difusión facilitada que no requieren Na+(Tabla 11.2). Una nueva dipéptido
1100
clase de electrogénicopagRoton-dependienteunaminoácido t
transportadores (proteínas PAT) ha sido clonado. Presentes en la a
membrana apical, las proteínas PAT transportan aminoácidos de ucin
900 le
Absorción de aminoácidos

cadena corta (glicina, alanina, serina, prolina) al interior de la célula,

(M/min/30 cm)

junto con un ion de hidrógeno (H+). Así, la entrada del aminoácido na

ici
está acoplada con el movimiento de un protón a favor de su Gl
700
gradiente electroquímico.
ina
Determinadoyo-Los aminoácidos compiten entre sí para ser leuc
absorbidos por las células intestinales. Los estudios de competencia
500
han llevado al reconocimiento de varios sistemas transportadores
diferentes para la absorción de aminoácidos (verTabla 11.2). Hay Glicina
pocas dudas de que la absorción de aminoácidos libres por la 300
mucosa intestinal es fisiológicamente importante. Sin embargo, los
aminoácidos aparecen en la sangre portal más rápido y alcanzan un
nivel más alto cuando los péptidos de un hidrolizado ácido de 100
proteína entran en contacto con la mucosa intestinal que cuando 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
hay una solución equimolar de aminoácidos libres.Figura 11.9).
Concentración en solución de prueba
Además, se absorben mayores cantidades de nitrógeno total de
(mM)
una solución de tripsina hidrolizada de proteínas que de una
Figura 11.9Tasas yeyunales de absorción de glicina y leucina
solución equivalente de aminoácidos en forma libre. No se observa
(media ± SEM, cinco sujetos) de la perfusión de soluciones de
competencia por el transporte entre dos aminoácidos prueba que contienenyo-glicilo-yo-leucina o una mezcla equimolar
químicamente relacionados cuando los mismos dos ácidos se de libreyo-glicina y libreyo-leucina. (De Adibi SA: Transporte intestinal
absorben después de la ingestión de sus dipéptidos y tripéptidos. de dipéptidos en el hombre: importancia relativa de la hidrólisis y la
Además, el sitio en el intestino para la máxima absorción de absorción intacta.J Clin invertir50:2266–2275, 1971.)
 CAPÍTULO 11Digestión
proteasas pancreáticas
Di- y tri-
péptidos
Transportador
Dipéptidos y tripéptidos
peptidasas citoplasmáticas
Aminoácidos
Figura 11.10Resumen de la digestión y absorción de proteínas. La digestión luminal produce un 20 % de aminoácidos libres y un 80 %
de péptidos que consisten principalmente en dos a seis residuos de aminoácidos.
aminoácidos en forma de péptidos pequeños es diferente de la
absorción de aminoácidos libres. La capacidad de absorción de
dipéptidos y tripéptidos es mayor en el intestino proximal, mientras
que la capacidad de absorción de aminoácidos individuales es
mayor en el intestino distal. La explicación actual de estos hallazgos
es que en la absorción está involucrado un sistema transportador
separado para péptidos pequeños. Por ejemplo, la absorción de
glicina libre requiere un sistema transportador de aminoácidos. Si
se produce la saturación del sistema en condiciones fisiológicas, la
tasa máxima de captación se vuelve limitante. Sin embargo, si está
presente un segundo transportador de dipéptidos o tripéptidos de
glicina, los aminoácidos pueden entrar en la célula en forma de
péptidos pequeños. Por lo tanto, existen dos sistemas separados
para la entrada de glicina y funcionan de manera paralela.
Los conceptos prevalecientes con respecto a la asimilación de
proteínas se ilustran enFigura 11.10. La digestión luminal de una comida
proteica produce aproximadamente un 20 % de aminoácidos libres y un
80 % de péptidos pequeños. Al igual que con los ácidos libres, los
dipéptidos y tripéptidos resultantes de la digestión pueden absorberse
intactos mediante un proceso mediado por transportadores. Sin
embargo, los tetrapéptidos, pentapéptidos y hexapéptidos se absorben
mal; en cambio, son hidrolizados por peptidasas del borde en cepillo a
aminoácidos libres o péptidos absorbibles más pequeños. Los péptidos
pequeños son absorbidos por un portador con amplia especificidad. Este
proceso de transporte es independiente del Na+gradiente y es
estimulado por un H dirigido hacia adentro+degradado. Él
y Absorción de Nutrientes 111
Proteína
Pepsina
Largo Gratis
péptidos aminoácidos
Peptidasas Transportistas
Pequeña
montos
Aminoácidos
El pH del microclima ácido que normalmente existe en la superficie
luminal de la membrana del borde en cepillo proporciona la fuerza
impulsora para el sistema de transporte de péptidos. Esto se
conoce como la H+/cotransportador de péptidos (PEPT1), y está
acoplado funcionalmente al Na+/h+intercambiador, NHE3, en la
misma membrana.
Los péptidos que ingresan a los enterocitos son hidrolizados por
peptidasas citoplasmáticas a aminoácidos. Estos, a su vez, se difunden o
son movidos por procesos mediados por transportadores desde el
compartimiento intracelular, a través de la membrana basolateral, hacia
la sangre. Como es el caso con la membrana apical, existen varios
portadores diferentes en la membrana basolateral (verTabla 11.2).
Algunos de estos también son Na+dependiente. Unos pocos péptidos
ingresan intactos a la sangre, y esto puede explicar por qué ciertos
péptidos biológicamente activos ejercen sus efectos cuando se
administran por vía oral.
Anomalías en la asimilación de proteínas
La insuficiencia pancreática causada por diversas enfermedades,
como la fibrosis quística y la pancreatitis hereditaria, puede estar
asociada con una disminución o ausencia de tripsina y puede
conducir a una mala digestión de las proteínas. Se han notificado
casos de deficiencia primaria de proteinasa causada por deficiencia
congénita de tripsinógeno. En esos pacientes, también faltan las
actividades de quimotripsina y carboxipeptidasa, porque la tripsina
no se puede formar para activar los precursores de estas proteasas
pancreáticas.
112 CAPÍTULO 11Digestión
25
Gratis
dipéptido
Absorción de aminoácidos ( M/min/30 cm)
20
15
10
5
0
Arginina leucina
Sujetos normales
Figura 11.11Absorción yeyunal de arginina y leucina libres durante
la perfusión de soluciones que contienenyo-arginina (1 mM) y
yo-leucina (1 mM) oyo-arginilo–yo-leucina (1 mM). Los resultados son
de estudios realizados en seis sujetos normales y seis pacientes con
cistinúricos. (De Silk DBA, Dawson AM. En Crane RK, Guyton AC
(eds):Revista Internacional de Fisiología. III: Fisiología
Gastrointestinal. Baltimore, University Park Press, 1979.)
La malabsorción intestinal y la incapacidad para reabsorber
ciertos aminoácidos en el túbulo renal proximal ocurren en algunas
enfermedades hereditarias, lo que proporciona evidencia de que
los transportadores son idénticos en los dos tejidos.CistinuriaSe
caracteriza por un transporte defectuoso de los aminoácidos
catiónicos (arginina, lisina y ornitina) y cistina en el riñón y el
intestino delgado.Figura 11.11). El estado de malabsorción
intestinal tiene poca o ninguna consecuencia en la incapacidad que
produce la cistinuria, dado que los aminoácidos afectados se
absorben como pequeños péptidos. Sin embargo, la enfermedad es
grave porque la cistina tiene poca solubilidad en agua y, a medida
que la orina se concentra en la nefrona distal, la cistina precipita y
forma cálculos.enfermedad de hartnupEs una afección hereditaria
en la que el transporte activo de aminoácidos neutros es deficiente
tanto en el túbulo renal como en el intestino delgado. Un hallazgo
interesante es que, aunque los aminoácidos neutros no se
absorben, aparecen rápidamente en la sangre después de la
ingestión de sus dipéptidos. Esta es una evidencia convincente de
que la absorción de los dipéptidos de ciertos aminoácidos es el
resultado de un proceso completamente separado del involucrado
en el transporte de aminoácidos libres. Estos pacientes pierden
cantidades significativas de aminoácidos en la orina, y la afección
puede volverse significativa en aquellos cuya ingesta de proteínas
en la dieta es baja. Debido a que el triptófano es un aminoácido
neutro, los pacientes con enfermedad de Hartnup sufren
deficiencia de niacina (pelagra); aproximadamente
y Absorción de Nutrientes
El 50% de la vitamina se sintetiza a partir de este aminoácido. El
triptófano también es el precursor del neurotransmisor
serotonina, y su síntesis disminuida puede contribuir a los
síntomas neurológicos asociados con esta enfermedad.
ASIMILACIÓN DE LÍPIDOS
Las grasas dietéticas comprenden la fuente más concentrada de
calorías ingeridas por los humanos, y la ingesta varía
considerablemente en diferentes culturas dependiendo de la
proporción de carne en la dieta. Los lípidos dietéticos incluyen
sustancias tales como triacilglicéridos, vitaminas liposolubles (A, D,
E y K),fosfolípidos,esteroles,hidrocarburos y ceras que componen
paredes celulares o membranas de plantas y/o animales. Los
principios de la asimilación de lípidos se tratan mediante la
consideración de triglicéridos, fosfolípidos y esteroles. La
Arginina leucina propensión de los lípidos a formar enlaces éster y la insolubilidad
Sujetos cistinúricos de los lípidos en agua hacen que su digestión y absorción sea un
proceso complejo. A diferencia de los carbohidratos y las proteínas,
los lípidos ingresan a las células epiteliales mediante una secuencia
de pasos químicos y físicos que hacen que las moléculas insolubles
en agua puedan ser absorbidas por difusión pasiva. El proceso
depende de cuatro eventos principales: (1) secreción de bilis y
varias lipasas, (2) emulsificación, (3) hidrólisis enzimática de enlaces
éster y (4) solubilización de productos lipolíticos dentro de las
micelas de sales biliares.
Digestión
La asimilación de grasas comienza en el estómago, donde los
alimentos (parcialmente digeridos por la pepsina) se baten en una
mezcla gruesa y se liberan en pequeñas porciones en el duodeno. A
excepción de los ácidos grasos de cadena corta, no se produce
absorción de grasa desde el estómago. Un proceso, controlado a
través de la acción de CCK, ralentiza la motilidad gástrica y el
vaciamiento cuando la grasa se encuentra en el intestino delgado.
CCK también estimula al páncreas para que secrete lipasa y provoca
la contracción de la vesícula biliar. Una función de las sales biliares
liberadas en el duodeno es perpetuar laemulsificaciónde gotas de
grasa al disminuir la tensión superficial en la interfase aceite-agua.
Una emulsificación es una suspensión de gotitas de grasa
separadas por fosfatidilcolina (lecitina), sales biliares, ácidos grasos
y otros agentes emulsionantes. Las gotitas de grasa emulsionada
tienen aproximadamente 1 micrómetro (μm) de diámetro. El
proceso de emulsificación es importante para aumentar el área de
superficie de los lípidos en preparación para su hidrólisis
enzimática y comienza con la acción de agitación del estómago, que
rompe el contenido en pequeñas gotas.
Las enzimas de tres fuentes están involucradas en la digestión
de los lípidos de la dieta. Estas enzimas son las lipasas alimentarias,
la lipasa gástrica y las lipasas pancreáticas.
Las enzimas que digieren los lípidos de la dieta se pueden encontrar
en los alimentos per se (p. ej., lipasas ácidas, fosfolipasas). Estos
 CAPÍTULO 11Digestión
Ácido graso
1
O HHHHHHHHHHHHHHHH
-
C - O -C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-H
GRAMO
HHHHHHHHHHHHHHHH
yo
y Pancreático
2
C C O lipasa
-
- O -C-R
mi
r
o 1
O
yo C
-
- O -C-R
Ester
vínculos
Figura 11.12Especificidad posicional de la lipasa pancreática.
las enzimas pueden funcionar en la autodigestión, un proceso
ayudado por el ambiente ácido del estómago. La leche humana
contiene una lipasa idéntica en propiedades químicas a la lipasa
estimulada por sales biliares secretada por el páncreas. Conocido
comolipasa de éster carboxílico(CEL), es activo contra el colesterol
y los ésteres de vitamina A. CEL también hidroliza ésteres de
glicerol de ácidos grasos de cadena larga al pH fisiológico del
intestino delgado. Una característica que distingue a esta esterasa
de la conocida lipasa pancreática es que esta última tiene una
especificidad pronunciada por los enlaces éster 1 y 3 de
triglicéridos, mientras que CEL no muestra especificidad
posicional. A pesar de la falta de un papel funcional claro, se
presume que la CEL es importante para el uso de los lípidos de la
leche en los recién nacidos, que tienen una baja concentración de
sales biliares intestinales y absorben el glicerol y los ácidos grasos
libres mejor que los monoglicéridos. Esta presunción es compatible
con el conocimiento de que CEL es estable entre pH 3,5 y 9 y se
descompone lentamente por la pepsina. Por lo tanto, la mayor
parte de la enzima pasaría por el estómago del bebé sin
desnaturalizarse. El hecho de que CEL requiera sales biliares para
su activación sugiere que no es funcional hasta que llega al
intestino delgado.
La actividad lipolítica en el estómago humano es principalmente
el resultado delipasa gástricasecretada por las células del cuerpo y
del fundus. Esta enzima tiene un pH ácido óptimo, que oscila entre
3 y 6. La lipasa gástrica actúa principalmente en los enlaces éster
externos, produciendo así ácidos grasos y diglicéridos. La lipasa
pancreática normalmente se produce en gran exceso y la ausencia
de lipasa gástrica no alteraría la digestión de las grasas. Sin
embargo, la contribución de la lipasa gástrica puede ser
significativa en recién nacidos y pacientes con deficiencia o
inactivación de la lipasa pancreática, como podría ocurrir en el
síndrome de Zollinger-Ellison debido al ambiente ácido del
duodeno.
y Absorción de Nutrientes 113
ácido graso libre
2-monoglicérido
ácido graso libre
La lipasa-colipasa pancreática, la fosfolipasa 2A y la
colesterol esterasa (lipasa no específica) son secretadas por
el páncreas y funcionan dentro de la luz intestinal.
Lipasa pancreática, o éster de glicerol lipasa, se secreta en una
forma activa en lugar de como una enzima precursora. Muestra una
actividad óptima a un pH de 8, permanece activo hasta un pH de 5 y se
desnaturaliza a un pH de 3,5, de forma irreversible a un pH de 2,5.
Aunque las sales biliares inhiben su actividad enzimática, esta se
previene en circunstancias fisiológicas mediante la combinación de
lipasa concolipasa. La colipasa, un polipéptido (de 102 a 107
aminoácidos) secretada por el páncreas junto con la lipasa en una
proporción de 1:1, se secreta como procolipasa que se activa cuando la
tripsina la hidroliza a un péptido que contiene 96 aminoácidos. Mientras
que los complejos lipasa-colipasa son escasos en el duodeno durante el
ayuno, la presencia de grasa estimula la secreción de estos componentes
en grandes cantidades. La inactivación de la lipasa por las sales biliares
resulta de la capacidad de las sales biliares para desplazar a la lipasa en
la interfase gota de grasa-agua, donde debe ejercer su acción. La
colipasa previene la inactivación anclando la lipasa a la interfase aceite-
agua en presencia de sales biliares. Una vez que la colipasa se une a la
gota de grasa, la lipasa se une a un sitio específico de la molécula de
colipasa en una proporción de 1:1 y, en consecuencia, lleva a cabo su
función catalítica. descomponiendo los triglicéridos. La colipasa también
tiene la capacidad de unirse a una micela de sales biliares. Por lo tanto,
los productos de la hidrólisis de grasas necesitan difundirse solo a corta
distancia de una micela. Por tanto, a pesar de su nombre, la colipasa no
tiene actividad enzimática propia.
La lipasa se secreta en gran exceso e hidroliza rápidamente
los triglicéridos. La enzima muestra especificidad posicional.
Rompe los enlaces éster 1 y 3, produciendo ácidos grasos libres
y 2-monoglicéridos. Que solo se produzcan pequeñas
cantidades de glicerol libre refleja la falta de acción contra los 2
enlaces éster (Figura 11.12).
114 CAPÍTULO 11Digestión y Absorción de Nutrientes
Fosfolipasa Ase secreta
2
como una proenzima y es activado por
la tripsina de la misma manera que el tripsinógeno se convierte en
su forma activa (es decir, a través de la escisión de varios
aminoácidos del extremo N-terminal). Las sales biliares y los
fosfolípidos forman micelas mixtas que se convierten en sustratos
de la fosfolipasa A. La enzima requiere sales biliares para una
2 Lado hidrofóbico
actividad óptima en la hidrolización de los fosfolípidos de la dieta en
la posición 2 y la producción de lisofosfolípidos y ácidos grasos
libres.
páncreas humanocolesterol esterasahidroliza no sólo los
ésteres de colesterol sino también los ésteres de las vitaminas A, D
y E y los de los glicéridos. A diferencia de la lipasa pancreática, la
colesterol esterasa hidroliza los tres enlaces éster de los
triglicéridos. Esta capacidad explica su nombre.—esterasa no
específica. La colesterol esterasa es activa frente a sustratos que se
han incorporado a las micelas de sales biliares. La actividad
aparentemente depende de la presencia de sales biliares
específicas. La enzima en humanos ataca al éster de colesterol en
presencia de taurocolato y tauroquenodesoxicolato y
probablemente sea idéntica a CEL (anteriormente discutido).
Absorción de Productos Lipolíticos
Además de la función que acabamos de mencionar, las sales
biliares cumplen una función importante en la absorción real de los
productos lipolíticos. Los ácidos glucocólico y taurocólico de sodio,
que son las principales sales biliares, tienen porciones hidrofóbicas
e hidrofílicas. Cuando su concentración en el intestino se eleva a un
nivel crítico, los monómeros de sales biliares forman agregados
solubles en agua llamadosmicelas. La concentración de sales
biliares a la que se produce la agregación molecular se denomina
concentración micelar crítica. Las sales biliares conjugadas tienen
una concentración micelar crítica más baja que las sales biliares no
conjugadas. Mientras que las partículas de emulsión tienen un
diámetro de 2000 a 50 000 angstroms (Å), las micelas mixtas tienen
un diámetro de aproximadamente 30 a 100 Å, con una superficie
exterior hidrofílica y un centro hidrofóbico. Además, aunque las
partículas de la emulsión forman una suspensión, las micelas se
encuentran en verdadera solución. Los monoglicéridos insolubles
en agua de la lipólisis se solubilizan dentro del centro hidrofóbico
de la micela (Figura 11.13). A su vez, pueden solubilizarse ácidos
grasos, lisofosfolípidos, colesterol y vitaminas liposolubles. Una
solución micelar mixta es clara como el agua. La solubilización
micelar es importante porque mejora la difusión de los lípidos
dietéticos poco solubles a través de la capa acuosa no agitada que
recubre los enterocitos.
Dos formas de evidencia apoyan la participación de las micelas
en la asimilación de sustancias grasas. Primero, se encuentran
micelas mixtas (sales biliares más lípidos) en el intestino. En
segundo lugar, los ácidos grasos de cadena larga y los
monoglicéridos se absorben más rápidamente en soluciones
micelares que en emulsiones.
Sal biliar
Lado hidrofílico
lípido no polar
fosfolípido
Figura 11.13Solubilización de lípidos no polares por una micela de
lípidos polares de ácidos biliares. (Modificado de Hoffman AF, French A,
Littman A: Temario: Digestión y Absorción. Chicago, Asociación Médica
Estadounidense, 1975.)
Un posible mecanismo de captación de lípidos por los
enterocitos es la absorción de toda la micela mixta. Sin embargo,
este mecanismo propuesto no se acepta porque varios productos
lipolíticos se absorben a diferentes velocidades. Además, debido a
que la mayoría de las sales biliares se absorben en el íleon y la
absorción de lípidos generalmente se completa en el yeyuno medio,
es poco probable que toda la micela ingrese al epitelio intestinal.
La importancia de la solubilización micelar radica en la
capacidad de las micelas para difundirse a través de la capa de
agua sin agitar y presentar grandes cantidades de ácidos
grasos y monoglicéridos en la membrana apical del enterocito.
La membrana del borde en cepillo está separada de la solución
a granel en el lumen intestinal por la capa de agua sin agitar.
Las moléculas individuales de ácidos grasos y monoglicéridos,
al ser poco solubles en agua, se mueven lentamente a través
de esta barrera. Debido a que la captación depende del
número de moléculas en contacto con la membrana del
enterocito, su absorción está limitada por difusión. Por el
contrario, las micelas son solubles en agua, se difunden
fácilmente a través de la capa sin agitar y aumentan la
concentración de ácidos grasos y monoglicéridos en la
membrana entre 100 y 1000 veces. Junto a la membrana
plasmática existe un microclima ácido que protona los ácidos
grasos, asistiendo así en su liberación de la micela y
promoviendo su flujo a través de la membrana apical. Por lo
tanto, las micelas mixtas mantienen la capa de agua intestinal
saturada con ácidos grasos y la absorción avanza a un ritmo
óptimo. Los ácidos grasos de cadena corta y media no
dependen de las micelas para su absorción debido a su mayor
solubilidad y difusión a través de la capa acuosa sin agitar.
 CAPÍTULO 11Digestión y Absorción de Nutrientes 115

Gratis Vía de acilación de monoglicéridos

triglicéridos monoglicérido graso Glicerol La vía de acilación de monoglicéridos implica la síntesis de
ácidos
triglicéridos a partir de 2-monoglicéridos y ácidos grasos
Pancreático activados por coenzima A (CoA). La acil-CoA sintetasa es la
lipasa enzima que acila los ácidos grasos. Las enzimas monoglicérido
y diglicérido aciltransferasas son responsables de catalizar la
formación de diglicéridos y triglicéridos, respectivamente. Las
Hígado enzimas involucradas en esta vía están asociadas
conjugado principalmente con el retículo endoplásmico liso.
micela
sales biliares
Un aspecto interesante de la síntesis de triglicéridos
Íleon
intracelulares es que ciertos ácidos grasos se usan con preferencia
a otros. Esto ocurre a pesar de tasas similares de absorción por los
enterocitos y tasas similares de activación enzimática de CoA y
esterificación de glicéridos. Estas observaciones han sido explicadas
por la presencia de intracelularProteínas de unión a ácidos grasos
(FABP), que tienen afinidades por ácidos grasos de diferentes
longitudes de cadena y diversos grados de saturación. Dichas
monoglicérido Fosfatídico proteínas ejercen su influencia después de que ocurre la absorción
vía de acilación vía ácida y antes de que tenga lugar la esterificación.
Una teoría actual sobre cómo funcionan las FABP supone que
los ácidos grasos absorbidos se unen fuertemente a la membrana
Proteína apical de los enterocitos. La solubilización se produce cuando los
ácidos grasos se unen específicamente a los receptores de las FABP.
fosfolípidos Esto facilita la transferencia de los ácidos grasos libres desde la
Colesterol membrana apical al retículo endoplásmico liso, donde tiene lugar la
quilomicrón esterificación en diglicéridos y triglicéridos. Este proceso es
particularmente efectivo en la transferencia intracelular de ácidos
grasos de cadena larga. Al unirse a ácidos grasos de cadena larga y
2-monoglicéridos, las FABP mantienen el gradiente de
concentración para la difusión de estas moléculas en la membrana
Lácteo Capilar
y protegen a la célula de altas concentraciones de ácidos grasos
Figura 11.14Resumen de la digestión y absorción de triglicéridos. Los que serían capaces de solubilizar las membranas lipídicas. Tal
monoglicéridos y los ácidos grasos de cadena larga ingresan a las células situación podría ocurrir durante la digestión de una comida lipídica.
después de incorporarse primero a las micelas. El glicerol y los ácidos de Los ácidos grasos de cadena corta y media, que muestran menor
cadena corta y media, debido a su solubilidad en la capa acuosa sin
afinidad por la membrana celular, son hidrosolubles y no se unen a
agitar, entran sin solubilizar la micela.
proteínas específicas. En cambio, dejan la célula en forma libre y
entran directamente en la sangre, en lugar de triglicéridos
Hasta hace poco tiempo se pensaba que todos los productos de la reesterificados en quilomicrones.
digestión de las grasas se absorbían por simple difusión. Sin embargo, la
evidencia actual indica un proceso dependiente de la proteína transportadora. Vía del ácido fosfatídico
Algunos productos, como el linoleato, muestran una absorción saturable. La Los triglicéridos también se pueden sintetizar a partir de ácidos
captación en algunos casos exhibe una especificidad que no puede explicarse grasos activados por CoA y glicerofosfato α. Este último se
por simple difusión. La contribución relativa del componente mediado por forma a partir del glicerol fosforilado o de la reducción del
proteínas a la captación total por los enterocitos no está clara y es probable fosfato de dihidroxiacetona derivado de la glucólisis. Un mol de
que sea pequeña. α-glicerofosfato acilado con 2 moles de ácidos grasos CoA
produce ácido fosfatídico, que se desfosforila para formar
Eventos intracelulares diglicérido, que a su vez se acila para formar triglicérido. Esta
Los monoglicéridos y los ácidos grasos libres absorbidos por vía menor para la síntesis de triglicéridos en el intestino se
los enterocitos se resintetizan en triglicéridos por dos vías denominavía del ácido fosfatídico.
diferentes: la vía principal, la acilación de monoglicéridos; y la El ácido fosfatídico también puede ser importante en
vía menor, la acilación del ácido fosfatídico (Figura 11.14). la síntesis de fosfolípidos como la fosfatidilcolina,
116 CAPÍTULO 11Digestión y Absorción de Nutrientes
etanolamina y serina. Alternativamente, los fosfolípidos se
pueden derivar de la acilación de lisofosfolípidos
absorbidos por aciltransferasas apropiadas. La acilación de
lisofosfatidilcolina forma fosfatidilcolina, que se utiliza en la
formación de quilomicrones.
El colesterol de la dieta se absorbe en forma libre. Sin embargo, una
fracción importante sale de las células epiteliales en quilomicrones como
ésteres de ácidos grasos. Este hallazgo es indicativo del proceso de
reesterificación intracelular altamente activo. La proporción de colesterol
libre a esterificado en la linfa intestinal está influenciada por la cantidad
de colesterol en la dieta (el colesterol dietético bajo favorece la salida
celular de mayores cantidades de esterol libre en quilomicrones). En
humanos, el porcentaje de absorción neta de colesterol disminuye a
medida que aumenta el contenido dietético.
quilomicronesson partículas de lipoproteínas de
aproximadamente 750 a 5000 Å de diámetro que se sintetizan
dentro de los enterocitos y existen en forma de emulsión. Aunque
su composición química puede variar ligeramente según el tamaño,
los quilomicrones son aproximadamente 80% a 90% de
triglicéridos, 8% a 9% de fosfolípidos, 2% de colesterol, 2% de
proteínas y trazas de carbohidratos. Los estudios sugieren cómo los
triglicéridos, el colesterol esterificado y las vitaminas liposolubles
(que forman el núcleo) se recubren conapolipoproteína,
fosfolípidos y colesterol libre (que forman la superficie del
quilomicrón). La síntesis del quilomicrón parece ser un proceso de
dos pasos. En el retículo endoplásmico rugoso se sintetizan
pequeñas partículas que contienen apolipoproteína B y una
pequeña masa de lípidos centrales. La proteína microsomal de
transferencia de triglicéridos (MTP) es responsable de agregar
lípidos a la apolipoproteína B. Al mismo tiempo, las partículas ricas
en triglicéridos que carecen de apolipoproteína B se sintetizan en la
luz del retículo endoplásmico liso. Las dos partículas se unen,
formando un quilomicrón naciente, también llamado
prequilomicrón. Este complejo es demasiado grande para atravesar
la membrana del retículo endoplásmico liso. Esto se logra mediante
una vesícula de transporte del retículo endoplásmico al aparato de
Golgi especializada llamada vesícula de transporte de
prequilomicrones (PCTV). Después del transporte al aparato de
Golgi, el prequilomicrón adquiere apolipoproteína A1 y se glucosila.
Los quilomicrones recién formados se secretan por exocitosis en el
espacio intersticial y entran en los espacios entre las células
endoteliales que forman los lacteales. Los quilomicrones son
demasiado grandes para entrar en los poros de los capilares
sanguíneos.
Es evidente que la síntesis de apolipoproteínas por parte de las
células epiteliales y su incorporación a los quilomicrones son esenciales
para la absorción de grasas. La inhibición de la síntesis de proteínas hace
que grandes cantidades de triglicéridos se acumulen intracelularmente.
Se han identificado varias apolipoproteínas, denominadas A, B, C y E, en
la linfa intestinal. La apolipoproteína B es inmunológicamente similar al
plasma de muy baja densidad
lipoproteína (VLDL) y lipoproteína de baja densidad (LDL), pero
química y físicamente muestra cierta singularidad. Se ha sugerido
que las VLDL en plasma pueden representar quilomicrones de
densidades variables. El papel de las apolipoproteínas en la
absorción y el metabolismo de las grasas sigue siendo un área de
investigación activa.
Anomalías en la asimilación de lípidos
La asimilación alterada de lípidos se considera bajo el título general
de malabsorción. En la mayoría de los casos, todos los nutrientes se
absorben mal hasta cierto punto. Sin embargo, la entidad clínica se
define en términos de malabsorción de grasas porque, a diferencia
de los carbohidratos y las proteínas, la grasa que no se absorbe en
el intestino delgado pasa a través del colon y aparece en las heces
en forma medible.
La presencia de exceso de grasa en las heces,esteatorrea, se
puede establecer extrayendo muestras fecales con solventes
orgánicos y determinando el total de ácidos grasos presentes,
excluyendo los ácidos volátiles de cadena corta. Menos de 7 g de
ácidos grasos fecales por día es normal. Los valores superiores a
este nivel sugieren malabsorción o síndrome carcinoide.
Una forma conveniente de considerar la malabsorción de
grasas es revisar los diversos pasos en la asimilación y considerar
posibles trastornos en cada uno. Para cada trastorno, se ha
reconocido al menos una posible enfermedad:
• Los trastornos de la mezcla gástrica y la motilidad
intestinal no tienen una asociación clara con la
enfermedad, aunque la malabsorción puede seguir al
rápido vaciado gástrico que acompaña a la gastrectomía
parcial. Además, se ha sugerido que el tránsito intestinal
rápido es la base de la diarrea en el hipertiroidismo.
• La digestión luminal de los triglicéridos puede alterarse por
defectos en la secreción o acción de las enzimas pancreáticas.
Un defecto cuantitativo estaría causado por la alteración de la
síntesis y secreción de enzimas, como ocurre con la fibrosis
quística (una enfermedad congénita de las glándulas exocrinas)
o la pancreatitis crónica. La digestión normal puede proceder
con tan solo del 5% al 10% de la secreción normal de enzimas.
Se produciría un defecto cualitativo si las condiciones para la
acción enzimática no fueran las óptimas (como en la
hipersecreción de ácido gástrico [síndrome de Zollinger-Ellison],
cuando el pH del contenido duodenal disminuye y la lipasa no
puede funcionar o incluso puede desnaturalizarse). Un defecto
en la lipasa pancreática da como resultado la presencia de
triglicéridos en las heces.
• El transporte desde la luz es un paso especial en la absorción
de grasas y depende de una concentración adecuada de
ácidos biliares, que puede ser baja debido a una deficiencia
cuantitativa de ácidos biliares que se produce con un ciclo
interrumpido.circulación enterohepática(ej., resección o
disfunción ileal, obstrucción biliar o enfermedad hepática
colestática). Puede haber una cualitativa
 CAPÍTULO 11Digestión y Absorción de Nutrientes 117

déficit de los ácidos biliares en una condición conocida como la

TABLA 11.3 Solubilidad de las vitaminas
síndrome de sobrecrecimiento bacteriano(en el que la estasis en
el intestino superior conduce a un crecimiento excesivo de Vitamina soluble en grasa Agua soluble
bacterias, con desconjugación de los ácidos biliares por parte de
UN +
las bacterias). Los ácidos biliares libres se absorben de forma
B 1(tiamina) +
pasiva en el yeyuno porque se unifican en gran medida al pH
B 2(riboflavina) +
duodenal. Los ácidos biliares necesitan ionizarse para formar
niacina +
micelas. Por lo tanto, el estado sindicado conduce al deterioro de
C (ácido ascórbico) +
la absorción de grasas, así como al deterioro de la absorción de
D +
colesterol y vitaminas liposolubles. La deficiencia de ácidos
mi +
biliares no interfiere con la digestión, por lo que en este caso
k +
aparecen ácidos grasos libres y monoglicéridos en las heces.
Ácido fólico +
• El transporte de células mucosas es, por supuesto, necesario
B 6(piridoxina, +
para todos los nutrientes, pero es de particular importancia
piridoxal,
en la absorción de grasas porque los ácidos grasos o
piridoxamina)
monoglicéridos absorbidos deben reconstituirse en
B12 +
triglicéridos y luego formar quilomicrones. Ninguna
Ácido pantoténico +
enfermedad se ha asociado con la síntesis de triglicéridos;
biotina +
sin embargo, existe una enfermedad de formación
inadecuada de quilomicrones llamadaabetalipoproteinemia.
Esta condición es causada por una falla en la síntesis de
MTP, que es necesaria para los pasos iniciales que unen la Las vitaminas solubles en agua están representadas por una
apolipoproteína B con los triglicéridos en el proceso de variedad de compuestos. Los principios que se aplican a la
formación de quilomicrones. De hecho, la síntesis de absorción de hexosas y aminoácidos también se aplican a la
apolipoproteína B es normal en las personas afectadas, por absorción de vitaminas. Los compuestos fuertemente ionizados o
lo que la condición se denomina mal. de alto peso molecular se absorben peor en comparación con las
• El transporte linfático es necesario para la absorción de la sustancias no ionizadas de bajo peso molecular.
grasa reconstituida en quilomicrones. Este paso es Existe relativamente poca información sobre los procesos
defectuoso en dos enfermedades raras, la involucrados en la absorción intestinal de vitaminas. La mayor parte
linfangiectasia congénita y la enfermedad de Whipple. de la evidencia sugiere que la difusión pasiva es el mecanismo
Por lo tanto, al considerar los pasos en la absorción de grasas, es predominante. Existen excepciones para la tiamina, la vitamina C, el
posible predecir las enfermedades que pueden conducir a la ácido fólico y la vitamina
12
B, para los cuales se han informado
malabsorción. La esteatorrea, que acompaña a la malabsorción, puede mecanismos especiales de transporte.
aliviarse en gran medida con dietas que contengan triglicéridos de En concentraciones luminales bajas, la tiamina (vitamina B ) 1
ácidos grasos de cadena media en lugar de ácidos grasos de cadena puede ser absorbida en el yeyuno de algunas especies, incluidos los
larga. La explicación del beneficio de esta maniobra dietética es que los humanos, por un Na+proceso activo dependiente de -, mientras que
ésteres de glicerol de ácidos grasos de cadena media se hidrolizan más a altas concentraciones predomina la difusión pasiva. La presencia
rápido que los enlaces éster que involucran ácidos grasos de cadena de un sistema de transporte mediado por transportadores se
larga. Los ácidos grasos de cadena media son solubles en agua y se sugiere por el hallazgo de que los inhibidores metabólicos, los
pueden absorber de una solución acuosa. Además, se transportan análogos de tiamina y la ausencia de Na+todos reducen la captación
directamente a la sangre portal sin la participación de quilomicrones. de tiamina por los enterocitos. La riboflavina2 (vitamina B ) se
absorbe en el intestino delgado proximal por transporte facilitado.
La piridoxina6 (vitamina B ) se absorbe por difusión simple.
La vitamina C se requiere solo en unas pocas especies, incluidos
VITAMINAS
los humanos. Los humanos son capaces de absorberlo del intestino
Las vitaminas son compuestos orgánicos que el cuerpo no por procesos pasivos y también por transporte activo (un proceso
puede fabricar pero que son vitales para el metabolismo. dependiente de energía, que requiere Na+). En ratas y hámsteres,
Se consideran (en este caso) no sobre la base de ninguna especies que no requieren ácido ascórbico, la absorción de la
función fisiológica, sino sobre la base de si son solubles en vitamina ocurre solo por mecanismos pasivos.
agua o solubles en grasa (Tabla 11.3). Esta característica se Se ha informado que el ácido fólico se transporta activamente
enfatiza porque su solubilidad dicta el mecanismo general en el duodeno y el yeyuno de los seres humanos y desde todo el
por el cual se absorben las vitaminas. intestino delgado de algunos roedores. Un proceso mediado
118 CAPÍTULO 11Digestión y Absorción de Nutrientes
puede predecirse a partir de dos hechos: el ácido fólico es un compuesto
fuertemente electronegativo (con un peso molecular de 441), y los
desacopladores de la respiración (y por lo tanto la producción de
energía) interfieren con su absorción.
La absorción 12
de vitamina B (cobalamina) requiere factor
intrínseco, una glicoproteína secretada por la célula
parietal de la mucosa gástrica. La unión del factor
intrínseco 12
a la vitamina B de la dieta es necesaria para la
unión a receptores específicos ubicados en el borde en
cepillo del íleon. Inicialmente, la cobalamina se libera de los
alimentos al prepararlos y exponerlos a la luz. Luego es
reconocido por la proteína de unión a la cobalamina, la
haptocorrina (una glicoproteína), que en los seres
humanos se secreta en la saliva y es resistente a la
digestión por el ácido y la pepsina. Así, la haptocorrina
protege al factor intrínseco durante su tránsito por el
estómago. En el duodeno, la haptocorrina es digerida por
las enzimas pancreáticas y la vitamina forma un complejo
con el factor intrínseco que es resistente a la digestión. La
presencia de calcio (Ca2+) o magnesio (Mg2+) y un pH
alcalino son necesarios para 12
la unión óptima del complejo
factor B intrínseco al receptor, un proceso que no requiere
energía.
12
Se supone que la captación real de B es por
pinocitosis; sin embargo, este punto no está claro.
Cualquier condición de enfermedad que interfiere con la
producción o secreción del factor intrínseco o con 12
la unión
del complejo del factor B intrínseco a su receptor en el
íleon conduce
12
a una absorción deficiente de vitamina B .
Las vitaminas liposolubles (A, D, E y K) dependen de la
solubilización dentro de las micelas de sales biliares para su
absorción intestinal. La vitamina A, o retinol, se ingiere como β-
caroteno y se absorbe como tal. Una vez en el enterocito, el β-
caroteno se escinde intracelularmente en dos moléculas de
retinol. Ésteres de vitaminas dietéticas D y E, como se indica
RESUMEN
• La digestión es la descomposición química de los alimentos por
enzimas secretadas en la luz del intestino y aquellas asociadas
con el borde en cepillo de los enterocitos.
• Toda la absorción de nutrientes fisiológicamente significativa se
produce en el intestino delgado, cuya superficie mucosa
aumenta considerablemente, lo que proporciona una gran área
de absorción.
• La amilasa cataliza la principal descomposición luminal de los
carbohidratos. La descomposición de los polímeros de glucosa
restantes y otros disacáridos se lleva a cabo mediante enzimas
específicas en la membrana del borde en cepillo. La glucosa y la
galactosa comparten un Na+-dependiente, mecanismo de
transporte activo secundario para la absorción.
anteriormente en este capítulo, son digeridos por la hidrolasa de
éster de colesterol antes de su solubilización en las micelas. La
vitamina K de la 1dieta (K ) se absorbe en el intestino mediante un
sistema de transporte activo, mientras que el K derivado 2de
bacterias se absorbe pasivamente de la luz. A excepción del retinol,
que se reesterifica, las vitaminas liposolubles aparecen en
quilomicrones exocitados bioquímicamente inalterados por
procesos metabólicos dentro del enterocito. Luego, los
quilomicrones se expulsan hacia los linfáticos y se transportan a
través del conducto torácico hacia la sangre. Así, la absorción de las
vitaminas liposolubles depende de la absorción de los lípidos de la
dieta. De hecho, una comida grasosa es necesaria para la absorción
de cantidades razonables de vitamina E. Los defectos que conducen
a la malabsorción de grasas resultan en deficiencias de vitaminas
liposolubles.
Anormalidad en la absorción de vitaminas
La anemia perniciosa ocurre cuando el cuerpo no produce
suficientes glóbulos rojos debido a la malabsorción de vitamina
B. La causa
12
más frecuente es la falta de secreción de factor
intrínseco suficiente, que suele ser el resultado de una gastritis
atrófica y la ausencia de células parietales. Esta es una
condición autoinmune, y el cuerpo produce anticuerpos contra
las células parietales que destruyen las células parietales
secretoras del factor intrínseco. En casos raros, la anemia
perniciosa puede ser causada por la ausencia de proteasas
pancreáticas y la falta de liberación del factor intrínseco de la
haptocorrina, de modo que no puede unirse a la vitamina B. La 12
extirpación quirúrgica del íleon también produce anemia
perniciosa porque ese es el único sitio de absorción de 12
vitamina B. El hígado almacena un suministro de vitamina B 12
para 3 a 5 años, por lo que los pacientes no muestran síntomas
de la afección hasta varios años después de que se desarrolla.
La condición12
se trata con inyecciones de vitamina B.
• Las principales enzimas involucradas en la digestión luminal de
proteínas son secretadas en formas inactivas por el páncreas y luego
son activadas por la tripsina después de su propia activación por la
enterocinasa.
• Los dipéptidos, tripéptidos y aminoácidos se absorben a través de
la membrana del borde en cepillo mediante diversos procesos
de transporte. Los péptidos más grandes se descomponen en
estas formas absorbibles mediante peptidasas asociadas con el
borde en cepillo. Los péptidos pequeños absorbidos se
hidrolizan a aminoácidos dentro del citoplasma y casi todas las
proteínas absorbidas abandonan el enterocito en forma de
aminoácidos.
 CAPÍTULO 11Digestión y Absorción de Nutrientes 119

• Las gotas de grasa se suspenden en una emulsificación por la acción de
la lecitina, las sales biliares, los péptidos y otros agentes similares. La
colipasa desplaza una molécula de sal biliar de la interfase grasa-
agua, lo que permite que la lipasa pancreática digiera los
triglicéridos. La lipasa pancreática es esencial para la digestión de
grasas y produce 2-monoglicéridos y ácidos grasos libres.
• Los productos de degradación de la digestión de las grasas se
solubilizan en micelas mediante sales biliares y otras moléculas
anfipáticas. Las micelas se difunden a través de la capa no agitada y
Los productos de la digestión de las grasas se absorben de las micelas en
la membrana del borde en cepillo de los enterocitos.
• Dentro del enterocito, los triglicéridos y los fosfolípidos se
resintetizan y empaquetan en quilomicrones que contienen
apoproteína en su superficie. Los quilomicrones son exocitados
en el espacio intercelular. Demasiado grandes para entrar en
los capilares, los quilomicrones entran en los lacteos y
finalmente llegan a la sangre a través del conducto linfático
torácico.

PALABRAS CLAVE Y CONCEPTOS

Borde en cepillo Enteroquinasa
enterocitos quimotripsinógeno
Células caliciformes Proelastasa
Células de Paneth Procarboxipeptidasas A y B
Digestión Triglicéridos
Digestión luminal/cavital fosfolípidos
Digestión de contacto/membrana esteroles

Capa de líquido sin agitar emulsificación

glicocalix Carboxil éster lipasa
Difusión pasiva Lipasa gástrica
Difusión facilitada Lipasa pancreática
Transporte activo Colipasa
Almidón Fosfolipasa A 2
esteatorrea Colesterol esterasa
sacarosa esterasa no específica
Lactosa micelas
Maltosa Concentración micelar crítica
amilopectina Circulación enterohepática
Deficiencia de lactasa Proteínas de unión a ácidos grasos
endopeptidasas Quilomicrones
exopeptidasas apolipoproteína
tripsinógeno

PROBLEMAS DE AUTOESTUDIO
1.¿Cuál es la evidencia de que un sistema transportador separado 2.¿Cuál es la evidencia de que las micelas están involucradas en la
para péptidos pequeños está involucrado en la absorción de absorción de los productos de degradación de grasas y por qué
aminoácidos? son importantes?

LECTURAS SUGERIDAS
Ahnen DJ. Asimilación de nutrientes. En: Kelly WN, ed.Libro de texto de
Medicina Interna. Filadelfia: Lippincott; 1989. Ganapathy V.
Digestión y absorción de proteínas. En: Johnson LR,
ediciónLa fisiologia del tracto gastrointestinal. 5ª ed. vol. 2. San
Diego: Elsevier; 2012.
Hamilton RL, Wong JS, Cham CM, et al. del tamaño de un quilomicrón
las partículas lipídicas se forman en el marco de la deficiencia de
apolipoproteína B.Res. de lípidos J.1998; 39: 1543–1557.
Mansbach II CM, Abumrad NA. Manejo de ácidos grasos de enterocitos
Formación de proteínas y quilomicrones. En: Johnson LR,
ed. La fisiologia del tracto gastrointestinal. 5ª ed. vol. 2. San
Diego: Elsevier; 2012.
120 CAPÍTULO 11Digestión y Absorción de Nutrientes
Milne MD. Trastornos hereditarios del transporte intestinal. En: Smythe
DH, ed.Absorción Intestinal. Nueva York: Plenum Press; 1974.
Dijo HM, Nexo E. Mecanismo y regulación de intestinal
absorción de vitaminas hidrosolubles: aspectos celulares y
moleculares. En: Johnson LR, ed.La fisiologia del tracto
gastrointestinal. 5ª ed. vol. 2. San Diego: Elsevier; 2012.
Tso P. Absorción de lípidos intestinales. En: Johnson LR, ed.Fisiología
del Tracto Gastrointestinal. 3ra ed. Nueva York: Raven Press;
1994.
Wellner D, Meister A. Una encuesta de errores congénitos de aminoácidos
Metabolismo y transporte en el hombre.Annu Rev Bioquímica.
1980;50:911–968.
DC de Whitcomb. Pancreatitis hereditaria: nuevos conocimientos sobre la
y pancreatitis crónica.Intestino. 1999;45:317–322.
Wright EM, Sal-Rabanal M, Loo DDF, Hirayama BA.
Absorción de azúcar. En: Johnson LR, ed.La fisiologia del
tracto gastrointestinal. 5ª ed. vol. 2. San Diego: Elsevier;
2012.

Absorción de líquidos y electrolitos
OBJETIVOS
• Indicar las fuentes de fluidos y electrolitos en el tracto
gastrointestinal (GI) y sus sitios de absorción.
• Describir los mecanismos involucrados y la
ubicación de los sitios de absorción de sodio,
potasio, cloruro, bicarbonato y agua.
• Comprender el mecanismo y significado de la
secreción intestinal de líquidos y electrolitos.
Los minerales y el agua ingresan al cuerpo a través del intestino y
proporcionan los solutos y el agua solvente para los fluidos
corporales. Los electrolitos de importancia primaria incluyen sodio
(Na+), potasio (K+), iones de hidrógeno (H+), bicarbonato
(CO− 3),cloruro (Cl−), calcio (Ca2+) y hierro (Fe2+).
Cada uno de estos iones tiene uno o más mecanismos por los
cuales es transportado a través del epitelio intestinal. Este
capítulo considera estos mecanismos y su relación con la
absorción y secreción de agua.
FLUJO DE FLUIDO BIDIRECCIONAL
Durante un período de 24 horas, de 7 a 10 L de agua ingresan al
intestino delgado (Figura 12.1). Los líquidos derivados de alimentos
y bebidas representan aproximadamente 2 L. Los otros 7 L se
derivan de las secreciones del tracto gastrointestinal (GI): saliva, 1 L;
jugo gástrico, 2 L; jugo pancreático, 2 L; bilis, 1 L; y secreciones del
intestino delgado, 1 litro. De la cantidad que ingresa, solo
aproximadamente 600 ml por período de 24 horas llegan al colon,
un hallazgo que indica que la mayor parte del agua se absorbe en
el intestino delgado. Debido a que el peso fecal diario promedio es
de aproximadamente 150 g, de los cuales 100 g son agua, se
absorben diariamente 500 ml de líquido del colon. Este volumen
representa del 10% al 25% de la capacidad de absorción del colon,
que puede absorber aproximadamente de 4 a 6 L de líquido por
día. La malabsorción de solutos y agua en el intestino delgado
puede permitir que ingrese suficiente líquido al colon para abrumar
su capacidad de absorción y causar diarrea. Esto a su vez, puede
precipitar deficiencias severas de electrolitos. Aunque es posible
que se agreguen iones y agua a
12
• Explique la diferencia entre diarreas osmóticas y secretoras y
discuta los trastornos que pueden conducir a cada una.
• Discuta los pasos básicos involucrados en la absorción
de calcio y hierro y cómo se regula cada uno.
las heces de la mucosa colónica, la principal fuente de agua y
electrolitos en una materia fecal diarreica es el intestino delgado
(verFigura 12.1).
Es evidente a partir de la descripción anterior que se
secretan varios litros de líquido en el tracto GI diariamente y se
absorben varios litros. El volumen de líquido que pasa de la
sangre a la luz (secreción) es menor que el que pasa de la luz a
la sangre (absorción), lo que da como resultado una absorción
neta. La absorción generalmente resulta del movimiento
pasivo del agua a través de la membrana epitelial en respuesta
a las presiones osmótica e hidrostática. Debido a estos
llamadosfuerzas de estornino,el consiguiente flujo a granel de
fluido es análogo al flujo de fluido a través de las paredes de
los capilares. En ausencia de alimentos, los iones son los
contribuyentes más importantes a la presión osmótica en la luz
intestinal. La composición iónica del contenido luminal puede
variar a lo largo del intestino y es diferente de la de las heces.
Sin embargo, el líquido luminal generalmente permanece
isotónico con el plasma debido a la permeabilidad relativa de la
membrana mucosa. La producción continua de solutos por las
bacterias colónicas, junto con la impermeabilidad relativa de la
membrana colónica al agua, por lo general hace que el agua de
las heces sea hipertónica, 350 a 400 miliosmoles (mOsm)/L, al
plasma.
CONTENIDO IÓNICO DEL FLUIDO LUMINAL
El equilibrio osmótico con plasma del material que ingresa al
intestino delgado ocurre rápidamente en el duodeno. El agua se
absorbe de las soluciones hipotónicas y entra en la hipertónica.
121
122 CAPÍTULO 12Absorción de líquidos y electrolitos

Agua la concentración aumenta a 90 mEq/L, desde 9 mEq/L

7–10 L/24 h en el íleon. Los principales aniones en el colon son Cl−y
CO3−.
Duodeno Estos valores indican un proceso de absorción eficaz para
Na+que se vuelve cada vez más eficiente hacia las porciones
N/A
distales del intestino. Esto se debe en parte a una disminución
de la permeabilidad del epitelio que impide la retrodifusión de
N/A
los iones absorbidos en las porciones distales. Mientras que la
Glucosa absorción de Na+en el intestino distal es eficaz, la conservación
Distal de Cl−lo es aún más. cl−se intercambia por derivados
N/A
íleon metabólicamenteCO−
CI 3.
Agua 600 ml/24 h k+es absorbido pasivamente por el intestino delgado a
N/A
N/A 125 mEq/L medida que disminuye el volumen del contenido intestinal. La
k 9 concentración de K+permanece aproximadamente igual a la del
H CI 60
HCO3 74 suero (4 o 5 mEq/L). En el colon, K neto+se produce la secreción.
HCO 3 CI
por k+secreción y el intercambio de Cl−porCO− 3
en el colon, la diarrea prolongada produce acidosis metabólica
k
hipopotasémica.
N/A N/A
Colon
H RUTAS Y PROCESOS DE TRANSPORTE
HCO3 Los iones se mueven entre la luz intestinal y la sangre a través
CI
transcelularyvías paracelulares.El movimiento pasivo de Na+,
tanto dentro como fuera de la luz, es en gran parte a través de los
espacios laterales. Este movimiento está determinado por lajuntas
apretadasozonulae occludens. La velocidad de este componente
Agua 100 ml/24 h
N/A 40 mEq/L pasivo se ve afectada por gradientes electroquímicos y fuerzas de
Heces k 90 Starling. Normalmente, estas fuerzas son pequeñas y representan
CI 15 solo una pequeña fracción del transporte neto. Pueden, sin
HCO3 30 embargo, ser alterados bajo ciertas condiciones, con efectos
marcados.
Figura 12.1Volumen y composición del líquido que entra y sale del
La unión estrecha es aproximadamente el doble de permeable al Na+
tracto gastrointestinal durante 24 horas. Las ubicaciones de los
diversos transportadores de iones se muestran junto con el y k+como es a Cl−. Por lo tanto, los potenciales eléctricos pueden
volumen y la composición del líquido que sale del intestino delgado surgir a través de esta estructura. Si, por ejemplo, NaCl se mueve a
y el colon.cl−, cloruro;H+, ion hidrógeno;HCO-, bicarbonato;
3
k+, través de la unión estrecha, el Cl−será retardado en relación con el
potasio;N / A+, sodio. Na+, y la superficie hacia la que se produce el movimiento se volverá
positiva con respecto a la otra superficie. Iones ligeramente más
grandes que Na+y k+son mucho más restringidos en su movimiento.
soluciones N / A+y Cl−También dejan soluciones hipertónicas. La
mayor parte de este movimiento ocurre a través de las uniones Los poros a través de los cuales tiene lugar la difusión
relativamente permeables entre las células epiteliales del intestino transcelular son probablemente más grandes (7 a 8 angstroms [Å])
delgado proximal. en el intestino proximal que en el íleon (3 a 4 Å). Esto restringe el
Procediendo desde el duodeno hasta el colon, el Na+y Cl−las transporte pasivo de solutos en el intestino distal y permite que
concentraciones en el lumen se vuelven progresivamente más estos solutos ejerzan una presión osmótica más efectiva. A su vez,
bajas que las concentraciones plasmáticas. En el duodeno, la la permeabilidad reducida hace que el transporte mediado por
concentración de Na+es de aproximadamente 140 mEq/L, igual portadores sea un contribuyente más importante al transporte neto
a la concentración sérica. El anión mayoritario es Cl−. N / A+las fuera de la luz.
concentraciones disminuyen en el yeyuno y alcanzan
aproximadamente 125 mEq/L en el íleon. Transporte de cloruro de sodio
Los principales aniones en el íleon son Cl−yCO− 3.N / A+ Modelos fisiológicos que describen Na+y Cl−absorción en el
disminuye a 35 a 40 mEq/L en el colon, mientras que el K+ intestino delgado se muestran enFigura 12.2. N / A+se absorbe
 CAPÍTULO 12
Uabain k N/A
k
N/A N/A
k 3contenido
S
Orgánico
N/A N/A
sustrato S Entonces un+-K+La bomba en las membranas basolaterales de la
N/A
CI
CI
CI N/A
N/A
H N/A
H CO2 H2O
–
HCO–3 HCO–3 H2CO3 H
CI CI CI
0 mV 40mV 2 5mV
CI
Figura 12.2Mecanismo de absorción del cloruro de sodio (NaCl) en el
intestino delgado. N / A+entra pasivamente, siguiendo el gradiente
electroquímico, por cotransporte con nutrientes como glucosa o
aminoácidos, o por cotransporte neutro con Cl−o a cambio de protones a
través de un proceso de contratransporte. cl−además
se absorbe por intercambio neutro con bicarbonato (HCO − 3).N / A+
la salida de la célula es a través del Na dependiente de energía+bomba y
Cl−sigue pasivamente. La diferencia de potencial eléctrico a través de la
membrana apical es de –40 mV, y a lo largo de toda la célula es
+ 2 a + 5 mV con referencia al lado luminal. La uabaína es un
inhibidor de Na+, potasio (K+)-adenosina trifosfatasa (AT-Pasa).H
+, iones de hidrógeno;HCO-, ácido carbónico.
3 través de fugas pasivas).
desde la luz a través de la membrana apical de las células
epiteliales por cuatro mecanismos. Estos incluyen el
movimiento de Na+por difusión restringida a través de canales
llenos de agua, el cotransporte de Na+con solutos orgánicos (p.
ej., glucosa y aminoácidos), el cotransporte de Na+con cl−, y el
contratransporte de Na+a cambio de h+. porque na+-Cl−
cotransporte y Na+-H+intercambio son procesos eléctricamente
neutros, la fuerza impulsora del Na+entrar en la celda es el Na+
diferencia de concentración entre el líquido luminal y el
citoplasma. N / A+movimiento a través de los poros y Na+el
cotransporte con solutos orgánicos también son impulsados
por el Na+diferencia de concentración pero son electrogénicos
y aumentan el potencial eléctrico negativo a través de la
membrana celular epitelial. La contribución de la difusión
restringida al Na general+la absorción es probablemente
pequeña en relación con otros mecanismos.
La presencia de estos diversos mecanismos varía a lo
largo del intestino delgado. En el intestino proximal, Na+se
absorbe principalmente acoplado a H+contratransporte y
cotransporte de solutos (aminoácidos y azúcares). En el
íleon, Na+se absorbe acoplado a la absorción de Cl−. A lo
largo del intestino, Cl−se absorbe a lo largo de la corriente
Absorción de líquidos y electrolitos 123
degradado. En el íleon, Na acoplado+el transporte es la principal vía
mediada por transportadores para el Cl−absorción. Intercambio
de cl−porCO− 3ocurre en el íleon distal y aumenta
dramáticamente en el colon y el recto. este mecanismo
da cuenta de la altaCO−
y pH alcalino de
agua de heces.
célula epitelial absorbente mantiene tanto el Na intracelular bajo+
nivel y el potencial de membrana negativo. Entonces un+que entra
por los cuatro mecanismos descritos anteriormente es extruido en
los espacios intercelulares por el Na+
bomba, que es la conocida Na+,K+trifosfatasa de adenosina
activada (ATPasa). Esta molécula transportadora de
enzimas es activada por el Na intracelular+y K extracelular+
para dividir el trifosfato de adenosina (ATP), liberando así
energía. En el proceso, tres Na+los iones son bombeados fuera
de la celda por cada dos K+iones bombeados en él. El bombeo
de más Na+que hay k+entrar crea una diferencia de potencial
(DP) a través de la membrana basolateral, que se denomina
potencial electrogénico. La bomba es inhibida por los
glucósidos cardíacos (p. ej., ouabaína). porque na+la salida de la
célula epitelial está acoplada con K+
entrada, el K intracelular+La concentración es mucho mayor
que la concentración extracelular. Esto provoca la
constante fuga cuesta abajo de K+del interior al exterior por
K+canales en las membranas basolaterales (es decir, el K+
bombeado activamente hacia la celda regresa al exterior a
La absorción epitelial de Cl−implica, además del
cotransporte con Na+, contratransporte conCO− 3
(verFigura 12.2).CO−3es producido por un proceso metabólico
dentro de las células epiteliales a través de la hidratación del
dióxido de carbono
2
(CO) por la anhidrasa carbónica. Ambos
mecanismos de absorción mueven Cl−en la célula epitelial contra
una DP electroquímica. La energía para el movimiento cuesta arriba
de Cl−se deriva del movimiento cuesta abajo de Na+en
la celda o del movimiento cuesta abajo deCO− 3fuera de
la celda y hacia el lumen.
Debido a la PD eléctrica transcelular (el lado de la serosa
es positivo con respecto a la luz y al interior de la célula), Cl
−es conducida pasivamente desde la célula hacia el fluido
seroso. Además, el Cl luminal−puede moverse a través de la
vía paracelular hacia la solución serosa. La magnitud de
este proceso de absorción pasiva se rige por la magnitud
de la DP transmural. Ese PD se desarrolla a través de la
acción del Na+-K+bomba y la absorción de Na+acoplado a
solutos orgánicos. Está influenciado por la resistencia de la
vía paracelular al flujo de iones. En el intestino delgado, el
epitelio relativamente permeable evita que la PD
transmural aumente a más de 2 a 5 milivoltios (mV). En el
colon, donde el epitelio
124 CAPÍTULO 12Absorción de líquidos y electrolitos

Uabain k
N/A
aldosterona NaCI NaCI

N/A N/A

k H2O
k
N/A

H+ N/A

H+
Epitelio
CO2+ H2O

HCO–3 HCO–3 H2CO–3 H+

CI CI CI

CI

0 mV 40mV 20mV
Figura 12.3Mecanismo de absorción de iones en el colon. Sodio
(N / A+)entra pasivamente, mientras que el cloruro(cl−)entra en
intercambio neutro con bicarbonato 3(HCO-). Secreción neta de
potasio(k+)ocurre.H+, iones de hidrógeno.
intersticio Linfa

tiene menos fugas, la DP es de aproximadamente 20 mV. Por lo tanto, la

fuerza impulsora de Cl−la absorción es mayor en el colon.
Todas las regiones del colon absorben Na+y Cl−(Figura 12.3). Sin
embargo, a diferencia del intestino delgado, el cotransporte de Na+
con solutos orgánicos falta. La difusión restringida es el mecanismo
principal para el Na colónico+absorción. Este proceso electrogénico,
cuya actividad aumenta desde la región oral hasta la aboral,
depende de canales que están regulados por mineralocorticoides.
Por ejemplo, la aldosterona aumenta el número de Na+canaliza y
potencia el Na+
absorción. N / A+en la luz del colon también se absorbe
a través de un proceso electroneutral que incluye Cl−
cotransporte. Esto probablemente involucra a Na+-H+contratrans-
puerto acoplado con Cl−-CO− 3contratransporte, como ocurre
en el intestino delgado. Esta secreción deCO− 3cuentas para
la alcalinidad del agua de las heces.
Transporte de potasio
La difusión a través de vías paracelulares en el intestino
delgado es el principal mecanismo por el cual K+, derivado de la
dieta o de las secreciones del tracto GI superior, sufre una
absorción neta. En el colon (pero no en el intestino delgado),
las membranas apical y basolateral son permeables al K+. Así,
debido a la alta concentración de K intracelular+
mantenida por el Na+-K+bomba, algo de K+se filtra pasivamente a
través de la membrana apical de las células epiteliales. Factores que
elevan el K intracelular+, como la estimulada con aldosterona
Capilar
Figura 12.4Absorción de fluidos según la hipótesis del gradiente
osmótico estacionario. La suma de las presiones hidrostática y
osmótica en el espacio intraepitelial, intersticio y capilares favorece
la absorción de líquidos. En el estado no absorbente, el líquido que
se filtra de los capilares sería drenado por los linfáticos. La atracción
de líquido del citosol y el intersticio secundaria a la alta presión
osmótica en la luz conduce a la secreción.NaCl, Cloruro de sodio.
N / A+absorción, aumentar K+secreción. Por lo tanto, la
aldosterona conserva el Na corporal+a expensas de K+.
MECANISMO DE ABSORCIÓN Y SECRECIÓN
DE AGUA
La absorción o secreción de agua siempre ocurre en respuesta a
fuerzas osmóticas producidas por el transporte de solutos
orgánicos o iones y puede explicarse en términos de un modelo de
tres compartimentos y efectos osmóticos locales.Figura 12.4). En el
intestino absorbente, los solutos se mueven desde la luz (primer
compartimento) hacia adentro y luego hacia afuera de la célula
epitelial. Esto crea un gradiente osmótico local que hace que el
agua se mueva desde la luz intestinal, a través de la célula y hacia el
espacio intercelular (segundo compartimento). La entrada de agua
aumenta la presión hidrostática
 CAPÍTULO 12Absorción de líquidos y electrolitos
dentro de este espacio y provoca el flujo masivo de agua y
solutos a través de la membrana basal hacia los capilares
(tercer compartimento). En el intestino no absorbente, el
desequilibrio de fuerzas a través de la pared capilar conduce a
la filtración de líquido hacia el intersticio. Sin embargo, la tasa
de filtración capilar se equilibra con el drenaje linfático. En el
intestino secretor, el líquido del intersticio es atraído
osmóticamente hacia la luz.
El equilibrio osmótico y, por tanto, la absorción se
producen por diferentes medios en el duodeno y el
íleon. El duodeno funciona para llevar el quimo al
equilibrio osmótico con el plasma. Si se coloca una
solución hipertónica en el duodeno, se alcanza la
isotonicidad mediante un flujo rápido de agua desde
la sangre hasta la luz, lo que aumenta el volumen de
la solución original. Más distalmente, en el intestino
delgado, la absorción de solutos crea un gradiente
para la absorción de agua. Por lo tanto, el volumen
disminuye debido a la absorción de soluto y agua, y
la isotonicidad de la solución luminal se mantiene
durante este proceso. En resumen, la secuencia de
respuestas al contenido hipertónico que ingresa a la
luz intestinal es la siguiente:
Si una solución hipotónica ingresa al intestino, el flujo de agua
desde la luz hacia la sangre es mayor que desde la sangre hacia la
luz y conduce a una absorción neta de líquido. A esto, a su vez, le
sigue la captación isotónica de líquido.
El intestino normalmente absorbe todos los electrolitos y el agua que
se le presentan y, a diferencia del riñón, no parece estar sujeto a una
regulación homeostática hora por hora. Sin embargo, se produce alguna
regulación externa. El sistema nervioso autónomo tiene efectos sobre el
transporte de NaCl. Los estímulos adrenérgicos (receptores α) o
anticolinérgicos tienden a aumentar la absorción, pero los estímulos
colinérgicos o antiadrenérgicos tienden a disminuir la absorción. Otros
agentes (p. ej., serotonina, dopamina, los opiáceos endógenos,
encefalinas y endorfinas) alteran el transporte intestinal, por lo general
en la dirección secretora. Sin embargo, los opiáceos morfina y codeína
aumentan la absorción intestinal.
El íleon tiene relativamente poca capacidad para responder
al Na+depleción y/o mineralocorticoides. Por el contrario, el
intestino grueso es sensible a estos dos ataques, lo que puede
aumentar el Na+absorción y K+secreción. Los
mineralocorticoides pueden disminuir el Na+concentración en
agua fecal de 30 a 2 mEq/L y aumentar el K+
concentración de 75 a 150 mEq/L. La influencia de la
aldosterona en Na+El transporte se ejerce en dos puntos.
Hay un aumento de Na+permeabilidad de la membrana del
borde en cepillo causada por la activación de nuevo Na+
canales Además, la aldosterona aparentemente aumenta el
número de Na+Bombean moléculas en la membrana
basolateral.
125
Uabain
cl
na, k
cl, cl
N/A
California
k
cl
atp
UN
acampar
N/A N/A
Figura 12.5Modelo para la secreción de cloruro(cl−)y sodio (N / A+)
por las células de la cripta de los intestinos delgado y grueso.UN,
Agonista;atp, trifosfato de adenosina;acampar, monofosfato de
adenosina cíclico;k+, potasio.
Los factores que provocan la retención osmótica de agua en la
luz intestinal o estimulan la secreción de líquidos pueden provocar
diarrea. Los laxantes salinos como las sales de Epsom (sulfato de
magnesio [MgSO4]) aumentan el agua fecal debido a la absorción
lenta e incompleta de los iones polivalentes. Los estados de
enfermedad como la deficiencia de disacaridasa o la malabsorción
de monosacáridos aumentan la cantidad de solutos no absorbidos
que ingresan al colon y causandiarrea osmótica.
SECRECIÓN INTESTINAL
Tanto el intestino delgado como el grueso secretan agua y
electrolitos. Este proceso reside principalmente en las células de la
cripta y es responsable de mantener un quimo líquido.
La secreción transcelular de Cl−representa la mayor parte
de la actividad secretora, y el mecanismo se ilustra en Figura
12.5. cl−entra en la célula a través de un transportador situado
en la membrana basolateral. El transportista utiliza el Na+
gradiente establecido por el Na+,K+-ATPasa para mover Cl−en la
celda contra su gradiente electroquímico. dos cl−se mueven a la
celda junto con un Na+y una k+a través de este NaK2
cotransportador de Cl. Entonces un+que entra en la célula es
extruido por el Na+bomba, y K+se difunde hacia afuera de la
célula a través de canales en la membrana basolateral. cl−entra
en la luz a través de canales en la membrana apical, y Na+se
mueve a través de vías paracelulares, impulsada por la DP con
luz negativa creada por la secreción de Cl−. Él
126 CAPÍTULO 12Absorción de líquidos y electrolitos
secreción resultante de Na+y Cl−establece un gradiente
osmótico que atrae agua hacia la luz.
Las membranas apicales de las células de la cripta
contienen al menos dos Cl diferentes−canales Uno es activado
por aumentos en Ca intracelular2+y es estimulado por la
acetilcolina liberada por el sistema nervioso entérico. El otro
tipo es estimulado por agentes que aumentan el monofosfato
de adenosina cíclico (cAMP) y es idéntico a la fibrosis quística.
APLICACIONES CLÍNICAS
La diarrea es una de las principales causas de muerte o discapacidad
en el mundo actual y afecta a personas de todas las edades. La muerte
es el resultado directo o indirecto de hipovolemia y colapso
circulatorio combinado con acidosis metabólica e hipopotasemia.
La secreción estimulada por hormonas gastrointestinales y
neurotransmisores después de una comida es una ayuda fisiológica
para la digestión y sirve para mantener un quimo líquido durante el
proceso de absorción. Sin embargo, el exceso de cloruro (Cl−), la
secreción, con la secreción de líquido que la acompaña, puede
volverse patológica. La resultantediarreas secretorasPrevalecen en
muchos países en desarrollo y constituyen una de las principales
causas de muerte. En algunos casos, este trastorno puede deberse a
niveles sanguíneos excesivos de secretagogos normales, como el
péptido intestinal vasoactivo, que pueden producir ciertos tumores. En
la mayoría de los casos, sin embargo, la diarrea secretora es causada
por una infección del intestino por bacterias patógenas comoVibrio
cholerae yEscherichia coli.Estas bacterias producen enterotoxinas
que se unen a los receptores de las membranas apicales de las células
de las criptas. La unión al receptor activa permanentemente la
adenilato ciclasa ubicada en la membrana basolateral, y la célula es
estimulada para secretar al máximo durante su vida. Se pueden
secretar grandes volúmenes de agua y electrolitos, de modo que la
capacidad de absorción del intestino se excede considerablemente. A
menos que se disponga de la terapia adecuada, se puede producir
deshidratación y muerte.
La presencia de azúcares o aminoácidos en la luz conduce a
su absorción por el mecanismo acoplado al sodio,
ABSORCIÓN DE CALCIO
Absorción de Ca2+por los enterocitos es un componente importante
en la regulación del Ca de todo el cuerpo2+(Figura 12.6). El
movimiento transepitelial del catión se produce contra un potencial
electroquímico. El proceso, aunque no del todo conocido, se localiza
en el intestino delgado proximal. California2+el transporte ocurre en
tres pasos principales. primero ca2+la absorción implica la entrada
en la membrana del borde en cepillo. En segundo lugar, debe
existir un mecanismo para regular
regulador de la conductancia transmembrana (CFTR) que también
se encuentra en las células epiteliales pancreáticas y de las vías
respiratorias. Los agentes como el péptido intestinal vasoactivo
(VIP), la secretina y la prostaglandina que estimulan este canal
activan la adenilato ciclasa para aumentar el cAMP, que a su vez
activa la proteína quinasa A dependiente de cAMP. Los defectos en
este canal explican los problemas intestinales, pulmonares y
pancreáticos. asociado a fibrosis quística.
que también conduce a la absorción de un Cl−para preservar la
neutralidad eléctrica, un total de tres solutos osmóticamente
activos. Este hallazgo condujo a la sugerencia de que las
soluciones salinas administradas por vía oral que contienen
glucosa y aminoácidos podrían reducir la pérdida de sal y agua
de las diarreas secretoras. Estas terapias orales de reemplazo o
rehidratación han reducido notablemente la muerte y las
discapacidades en todo el mundo y especialmente en áreas
donde el cólera es un problema.
El segundo y más común tipo de diarrea es diarrea osmótica,
que puede tener una variedad de causas, cada una de las cuales
conduce a la acumulación dentro del intestino delgado de solutos
no absorbibles. Como se discutió antes, debido a que el intestino
delgado tiene fugas de agua, los contenidos luminales siempre
son isotónicos al plasma. De ello se deduce que la acumulación
de solutos osmóticamente activos no absorbibles generará una
diferencia osmótica que atrae líquido hacia la luz. La ausencia de
ciertas enzimas como la lactasa, por ejemplo, provoca la
acumulación de sus sustratos. La secreción inadecuada de sales
biliares o la inactivación de la lipasa pancreática pueden causar
esteatorrea, que se acompaña de pérdida de agua. El aumento de
la tasa de tránsito de material a través del intestino delgado
puede no proporcionar tiempo suficiente para la absorción. En
este caso los solutos son absorbibles, pero no están en contacto
con la superficie absorbente el tiempo suficiente. Las
disminuciones en la cantidad de la superficie absorbente también
pueden causar diarrea como en los casos de infección,
inflamación o alergias, como la enteropatía por sensibilidad al
gluten.
Ca intracelular2+niveles para prevenir la función celular alterada. Tercero,
California2+la salida se produce en la membrana basolateral. La síntesis
de las proteínas involucradas en cada uno de estos pasos está regulada
porvitamina D.
Transporte de Ca2+se inicia con 1,25-dihidroxivitamina
D3 (1,25-[OH]-D).
2
Este
3
producto activo se deriva de
vitamina D 3 (colecalciferol) formado en la piel por la
acción de la radiación ultravioleta sobre el 7-dehidrocolesterol.
La vitamina 3D se transfiere al hígado y se convierte en
 CAPÍTULO 12Absorción de líquidos y electrolitos 127

Vitamina D3 proceso. Salida de Ca2+en la membrana basolateral está en contra

de un gradiente electroquímico y se produce a través de la Ca2+
Hígado
-ATPasa, cuya síntesis también es dependiente2 de31,25-(OH) -D.
California2+la absorción está regulada a largo plazo por el
25-OH-D3
calcio plasmático2+niveles Como la absorción intestinal de Ca2+
Riñón Paratiroides
aumenta, Ca plasmático2+aumenta; este cambio inhibe la
hormona secreción de hormona paratiroidea. A su vez, formación de
1, 25 (OH)2-D3 1,25-(OH) -D2 3 en el riñón se inhibe (verFigura 12.6).
Una reducción en 1,25-(OH) -D 2 3
eventualmente causa Ca2+
la absorción disminuya porque cesará la síntesis de nueva
proteína fijadora de Ca. A altos niveles de ingesta, Ca2+
También se puede absorber a través de la vía paracelular. Aunque
California2
el mecanismo del Ca2+absorción no es un tema cerrado, el modelo
Proteína
ATPasa
representado enFigura 12.6proporciona un esquema de trabajo
síntesis
actualmente aceptado.
California2 California2

California2
TRPV
ABSORCIÓN DE HIERRO

La absorción de hierro está regulada por los requerimientos corporales

totales de hierro y por la biodisponibilidad del hierro. En condiciones
fisiológicas, el hierro de la dieta se adquiere a través de procesos de
Calbindin transporte en el intestino delgado proximal. Aunque el estómago, el
íleon y el colon tienen cierta capacidad de absorción de hierro, este
proceso es más frecuente en el duodeno y el yeyuno. Normalmente,
California2 California2

debido a que se conserva el hierro corporal, la absorción de hierro por

Figura 12.6Calcio(California2+)absorción por un enterocito dentro
de un esquema más amplio de Ca2+homeostasis La3 vitamina D ,2 3
1,25-(OH) -D , estimula el Ca2+transporte al interactuar con
receptores nucleares para controlar la síntesis de un Ca2+(TRPV6),
una proteína fijadora de calcio (calbindina) y la adenosina
trifosfatasa Ca (ATPasa). Durante los períodos de alta ingesta, Ca2+
también se absorbe paracelularmente.
25-OH-D. El3 riñón, a través de un paso regulado por la
hormona paratiroidea, convierte 25-OH-D3 a 1,25-(OH)-D. 2 3
Los enterocitos toman el 1,25-(OH)-D, donde 2 3
reacciona con una
molécula receptora en el núcleo. La transcripción del ácido
desoxirribonucleico (ADN) específico y la síntesis de proteínas
son pasos obligatorios en la acción de la 1,25-(OH)-D sobre2el 3
Ca2+transporte. La CA2+-la actividad de unión de las proteínas
sintetizadas se correlaciona con Ca2+transporte.
Presumiblemente al menos un Ca2+El canal de la familia
vanilloide de potencial receptor transitorio (TRPV) se inserta en
el borde en cepillo y facilita (puertas) la entrada de Ca2+por un
gradiente electroquímico.
Una vez dentro de la celda, Ca2+interactúa con una proteína de
unión, la calbindina, para minimizar el aumento del Ca libre
intracelular2+. Se ha propuesto, pero no comprobado, que las
mitocondrias participen en esta acción de “amortiguación”. La
síntesis de esta proteína de unión es dependiente2 de 31,25-(OH)-D.
parte del intestino es baja en comparación con la cantidad ingerida.
El hemo (derivado de la carne) es una importante fuente dietética de
hierro. Después de que los enterocitos lo absorben intacto, pierde hierro
de su anillo de porfirina. El hemo es absorbido por endocitosis y digerido
por enzimas lisosomales para liberar hierro libre. En todas las demás
formas químicas, el hierro se absorbe solo en la medida en que puede
liberarse de los alimentos en forma ionizable. Los complejos insolubles
de hierro con los alimentos se vuelven más solubles a un pH bajo. El
ácido gástrico es importante para solubilizar el hierro y los pacientes con
secreción deficiente de ácido absorben menos hierro. Los ácidos
orgánicos como el ascórbico o el cítrico reducen el Fe3+a Fe2+, que se
absorbe de manera más eficiente. Una reductasa del borde en cepillo,
citocromo duodenal b(DCYTB), juega un papel importante en la
reducción del hierro férrico a hierro ferroso. El hierro no hemo
representa la fracción más grande del hierro dietético. El mecanismo
celular del transporte de hierro no ha sido completamente descrito. Sin
embargo, se puede sintetizar una hipótesis de trabajo a partir de lo que
se sabe sobre la entrada de hierro a través del borde en cepillo, su
procesamiento intracelular y su salida a través de la membrana
basolateral de los enterocitos hacia la circulación.Figura 12.7).
Una vez reducido, el hierro ferroso es transportado a través de la
superficie apical por el transportador de metal divalente 1 (DMT1). Un
flujo de entrada de H+, dependiente del flujo de salida de Na+establecido
por el Na+,K+-ATPasa, proporciona la fuerza motriz para el portador.
Dentro de la célula, el destino del hierro depende del suministro del
cuerpo. Si los depósitos corporales están llenos,
128 CAPÍTULO 12Absorción de líquidos y electrolitos

hemo

lisosoma
hemo
HCP1
hemo hemo hemopexina

Fe2
2
Fe
FPN1
HEPH
3
Fe 3
Fe

3
Fe TF
DCYTB

DMT1
Fe2 Fe2

Ferritina
H H

N/A
k

N/A

N/A

Figura 12.7Hierro inorgánico (Fe3+) se reduce a la forma ferrosa (Fe2+) por la reductasa, DCYTB, en la membrana apical y es
transportada al interior de la célula por el transportador de metal divalente, DMT1. Parte del hierro se une a la ferritina y se
almacena dentro de la célula. El hierro citoplasmático se bombea fuera de la célula a través de la ferroproteína 1(FPN1),
oxidado por hefestina(HEPH), y unido a la transferrina(TF)en el espacio intersticial.H+, iones de hidrógeno;k+, potasio; N / A+,
sodio.

la mayor parte del hierro se almacenará dentroferritinay se pierde
cuando el enterocito se desprende hacia la luz. Si las reservas de
hierro son bajas, la mayoría cruzará la membrana basolateral a
través de la proteína de exportación de hierro ferroproteína 1
(FPN1). Durante el proceso de exportación, el hierro se oxida para
unirse a la transferrina (TF) en el líquido intersticial y el plasma. La
oxidación la lleva a cabo la hierro oxidasa hefestina (HEPH), que se
expresa en la membrana basolateral.
La vía de captación del hem no se comprende en detalle,
pero es probable que el receptor HCP1 esté involucrado. hemo
se puede descomponer en los lisosomas y liberar el hierro para su
exportación, o puede salir intacto de la célula y unirse a la hemopexina
para su distribución en el organismo.
El requerimiento corporal de hierro influye en la absorción
intestinal. Se cree que la absorción está regulada en un mínimo de
dos sitios. Primero, durante la deficiencia de hierro, se activan
factores de transcripción que ingresan al núcleo del enterocito y
aumentan la síntesis de la enzima DCYTB y el transportador de
hierro, DMT1. En segundo lugar, también se regula la cantidad de la
proteína de almacenamiento, la ferritina. La formacion de
 CAPÍTULO 12Absorción de líquidos y electrolitos
la ferritina es menor cuando los niveles de hierro en el cuerpo son bajos. Por lo tanto,
aumenta la transferencia de hierro de las células duodenales a la sangre. Lo contrario
ocurre cuando las reservas de hierro están repletas. Intestinal
RESUMEN
• Aproximadamente 9 L de agua ingresan al tracto
gastrointestinal por día. De esta cantidad, se ingieren 2 L y
se secretan 7 L a la luz. El intestino delgado absorbe
aproximadamente 8,5 L y el colon 0,4 L, dejando sólo 100
mL para ser excretados en las heces.
• La absorción de agua ocurre por difusión a favor de un
gradiente osmótico creado por la absorción de Na+, Cl−,
otros electrolitos y nutrientes como azúcares y
aminoácidos.
• Cuatro mecanismos explican la absorción de Na+:
difusión pasiva, contratransporte con H+,
cotransporte con solutos orgánicos (azúcares y
aminoácidos), y cotransporte con Cl−. La presencia
de estos mecanismos varía a lo largo del
intestino.
• En todo el intestino, Cl−se absorbe pasivamente a favor de
su gradiente eléctrico. Además de ser absorbido con Na
+, Cl−Se absorbe en el íleon distal y el colon.
a cambio deCO− 3,que se secreta en el
lumen y explica la alcalinidad del agua de las heces.
PALABRAS CLAVE Y CONCEPTOS
Vías transcelulares
Vías paracelulares
Uniones estrechas/zonulae occludens
Potencial electrogénico
PROBLEMAS DE AUTOESTUDIO
1.Los péptidos naturales, como la secretina y el VIP, estimulan la
secreción de las células de las criptas intestinales. ¿En qué
difiere el mecanismo de su acción del de la toxina del cólera,
que estimula la secreción de las mismas células?
LECTURAS SUGERIDAS
Carpeta HJ, Sandle GI. Transporte de electrolitos en los mamíferos.
colon. En: Johnson LR, ed.La fisiologia del tracto
gastrointestinal. 3ra ed. Nueva York: Raven Press; 1994.
Chang EB, Rao MC. Transporte intestinal de agua y electrolitos:
mecanismos de respuestas fisiológicas y adaptativas. En:
Johnson LR, ed.La fisiologia del tracto gastrointestinal. 3ra ed.
Nueva York: Raven Press; 1994.
129
la absorción de hierro disminuye a medida que disminuye la
síntesis de enzimas y transportadores, y la salida de los enterocitos
disminuye a medida que aumenta la formación de ferritina.
• Las celdas de la cripta contienen canales para Cl−secreción en sus
membranas apicales que responden a aumentos en cAMP. Varias
toxinas, como la toxina del cólera, y los péptidos GI, como el VIP,
desencadenan la secreción a través de este mecanismo, que
depende del Na+,K+-ATPasa de la membrana basolateral.
• El intestino delgado absorbe activamente Ca2+por un proceso
dependiente de la vitamina D, que estimula la síntesis de
una proteína de canal en la membrana apical, una proteína
de unión citoplasmática y Ca ATPasa en la membrana
basolateral.
• La mayor parte del hierro se absorbe como hierro inorgánico. El hierro
férrico es reducido por la enzima DCYTB en el borde en cepillo a
hierro ferroso, que es transportado al interior de la célula por el
transportador de metal divalente, DMT1. Si las reservas corporales
están llenas, la mayor parte se une a la ferritina y se pierde cuando
se desprende la célula. Durante el agotamiento, el hierro sale de la
célula a través del transportador FPN1, es oxidado por HEPH y se une
a TF y se transporta en la sangre. El hemo también se absorbe y
puede salir intacto de la célula o descomponerse en los lisosomas
para liberar hierro ferroso.
diarrea osmótica
diarrea secretora
Vitamina D
Ferritina
2.¿Qué procesos de transporte en el intestino explican el hecho
de que la diarrea prolongada produzca acidosis metabólica
hipopotasémica?
Collins JF, Anderson GJ. Mecanismos moleculares de intesti-
Transporte final de hierro. En: Johnson LR, ed.La fisiologia del
tracto gastrointestinal. 5ª ed. vol. 2. San Diego: Elsevier; 2012.
Dharmsathaphorn K. Agua intestinal y transporte de electrolitos.
En: Kelly WN, ed.libro de texto de medicina interna. Filadelfia:
Lippincott; 1989.
130 CAPÍTULO 12Absorción de líquidos y electrolitos
Kiela PR, Collins JF, Ghishan FK. Mecanismos moleculares de
transporte intestinal de calcio, fosfato y magnesio. En:
Johnson LR, ed.La fisiologia del tracto gastrointestinal. 5ª
ed. vol. 2. San Diego: Elsevier; 2012.
Kiela PR, Ghishan FK. N / A+/h+intercambio en el aparato digestivo de los mamíferos
tracto. En: Johnson LR, ed.La fisiologia del tracto
gastrointestinal. 5ª ed. vol. 2. San Diego: Elsevier; 2012.
Montrose MH. Intestino delgado, absorción y secreción. En:
Johnson LR, ed.Enciclopedia de Gastroenterología. vol. 3. San Diego:
Prensa Académica; 2004: 399–404.
Thiagarajah JR, Verkman AS. Transporte de agua en el gas-
tracto trointestinal. En: Johnson LR, ed.La fisiologia del
tracto gastrointestinal. 5ª ed. vol. 2. San Diego: Elsevier;
2012.

Regulación de la Ingesta de Alimentos
OBJETIVOS
• Comprender la importancia de la ingesta de alimentos para la medicina
clínica.
• Discutir el papel del sistema nervioso en la regulación de la ingesta
de alimentos.
• Explicar el papel del sistema endocrino en la regulación del
metabolismo y la ingesta de alimentos.
La especie humana evolucionó durante un tiempo en el que la fuente de
la próxima comida era muy incierta. Como resultado, el tracto
gastrointestinal (GI) evolucionó para optimizar el procesamiento del
material ingerido cuando estuvo disponible. La relajación receptiva
permite que el estómago acomode grandes volúmenes con aumentos
mínimos en la presión gástrica. Las enzimas digestivas se secretan en
gran exceso. La secreción de lipasa pancreática, por ejemplo, debe
reducirse al menos en un 80% antes de que se produzca la esteatorrea.
Existe una superposición significativa en la especificidad de las proteínas
de transporte o los transportadores para la absorción de la mayoría de
los aminoácidos. De hecho, incluso la superficie de absorción del
intestino delgado puede reducirse entre un 60% y un 70%, siempre que
quede suficiente íleon para reabsorber los ácidos biliares y absorber la
vitamina B , antes de que aparezca una mayor cantidad de nutrientes en
12
las heces.
El resultado es que prácticamente todos los carbohidratos,
proteínas y grasas ingeridos se descomponen y absorben. Es
imposible saturar las capacidades digestivas y de absorción del
tracto gastrointestinal. Esta situación era ventajosa cuando adquirir
una comida era incierto y también requería un gasto de calorías en
forma de ejercicio, pero ahora que la comida más cercana está
disponible abriendo la puerta del refrigerador o, peor aún,
entrando al estacionamiento de la tienda de conveniencia más
cercana. o restaurante de comida rápida, el resultado es una
epidemia de obesidad con sus secuelas de diabetes, enfermedades
cardiovasculares y algunas formas de cáncer.
En la actualidad, más de dos tercios de los estadounidenses tienen
sobrepeso y un tercio puede clasificarse como obeso. La prevalencia de
la obesidad en los niños ha aumentado notablemente.
13
• Discuta el papel del sistema gastrointestinal (GI) en la regulación
de la ingesta de alimentos.
• Comprender cómo se integran los aportes de los sistemas nervioso,
endocrino y gastrointestinal para regular la ingesta de alimentos y el
metabolismo.
• Discutir los diversos tratamientos para la obesidad.
La obesidad ahora ha desplazado al tabaquismo como el
problema de salud número uno en la nación. En los Estados
Unidos, aproximadamente 300.000 muertes al año se
atribuyen directamente a la obesidad. En casos raros, la
obesidad puede ser causada por una mutación genética, pero
en la gran mayoría de los casos, la obesidad es el resultado de
un desequilibrio a largo plazo entre la ingesta y el gasto de
calorías. Estas dos cantidades deben permanecer equivalentes
para mantener el peso corporal. Aunque se puede lograr una
cierta cantidad de control de peso aumentando el gasto
calórico en forma de ejercicio, el hecho es que la mayoría de
nosotros comemos en exceso.
CONTROL DEL APETITO
En vista de la importancia reconocida del peso corporal normal
para mantener la salud, parece imperativo comprender los
mecanismos que regulan la ingesta de alimentos. Sin embargo,
el conocimiento actual de la regulación de la ingesta de
alimentos está lejos de ser completo y solo en los últimos años
se ha acumulado evidencia suficiente para incluirla en un libro
de texto de fisiología GI. De hecho, el conocimiento sobre este
aspecto del campo está muy por detrás del de los temas
tratados en otros capítulos de este libro. Otra diferencia
significativa entre este tema y los de los otros capítulos es que
la regulación de la ingesta de alimentos depende en gran
medida de las contribuciones de sistemas distintos del sistema
digestivo, a saber, los sistemas endocrino y nervioso.
131
132 CAPÍTULO 13Regulación de la Ingesta de Alimentos
hipotálamo
Señales núcleo arqueado
A largo plazo
metabólico
POMC
Saciedad
NPY
AgRP
Hambre
Figura 13.1Integración de señales que regulan la ingesta de alimentos y el metabolismo por los componentes del
núcleo arqueado del hipotálamo.AgRP, péptido relacionado con agouti;MC4R, receptor de melanocortina;αMSH,
hormona estimulante de melanocitos α;NPY, neuropéptido Y;POMC, propiomelanocortina.
EL SISTEMA NERVIOSO
Las señales que afectan la ingesta de alimentos están integradas en
el cerebro. Estas señales incluyen emociones y conductas
aprendidas, así como información hormonal y neural del sistema
endocrino y el tracto gastrointestinal. La entrada proporciona
información sobre las reservas totales de energía y la presencia de
nutrientes en el tracto digestivo. Además, el nervio vago transmite
información sobre la distensión gástrica, la actividad secretora y la
liberación de varias hormonas del estómago y el duodeno.
hipotálamo
La mayor parte de la integración de las señales que afectan la
ingesta de alimentos tiene lugar en elnúcleo arqueadodel
hipotálamo. Existen dos vías: una que inhibe la ingesta de
alimentos y aumenta el metabolismo y la otra que estimula la
ingesta de alimentos e inhibe el metabolismo.Figura 13.1). Él
melanocortinaLa vía está formada por neuronas inhibidoras
del apetito que contienen proopiomelanocortina (POMC), que
libera la hormona estimulante de los melanocitos α (α-MSH). La
α-MSH se une a los receptores de melanocortina (MC4),
presentes en las neuronas de segundo orden, para inhibir la
ingesta de alimentos y aumentar la tasa de metabolismo. La
estimulación de la alimentación es proporcionada por el
neuropéptido Y(vía NPY). Las señales de hambre estimulan la
liberación de NPY, que se une a los receptores Y1 para
aumentar el comportamiento alimentario y el almacenamiento
de calorías. Tendría poco sentido que ambas vías funcionaran
al mismo tiempo, y el sistema NPY también libera péptido
relacionado con agutí (AgRP), que es un antagonista del
receptor MC4. Además, los péptidos que estimulan el sistema
de melanocortina inhiben el sistema NPY. Algunos casos de
obesidad en humanos se han atribuido a mutaciones en el
POMCyMC4Rgenes Aproximadamente el 5% de los casos de
obesidad infantil se han relacionado con MC4Rmutaciones
neuronas Resultado
Metabolismo
MSH
P
AgR
La ingesta de alimentos
MC4R
Metabolismo
NPY
La ingesta de alimentos
Y1R
Sistema Nervioso Entérico y Nervio Vago
El sistema nervioso entérico juega un papel importante en la regulación de la
motilidad y secreción GI. Sus receptores detectan diferentes sustancias
químicas presentes en los alimentos, cambios en la tensión muscular y varios
péptidos liberados por las células endocrinas y los nervios presentes en el
intestino. Aproximadamente el 75% de las fibras vagales son aferentes y gran
parte de esta información se transmite a los núcleos vagales del cerebro. En
algunos casos, esta entrada provoca una señal eferente también transmitida
por los nervios vagales que da como resultado un cambio en la función
intestinal, lo que se conoce como reflejo vagovagal.
La mayoría de las fibras vagales aferentes pasan a través
del ganglio nudoso y terminan en elnúcleo del tracto solitario
(NTS) del rombencéfalo. El rombencéfalo es capaz de regular la
ingesta de alimentos en respuesta a señales periféricas si se
elimina quirúrgicamente la entrada de los centros superiores.
Se sabe que varios péptidos que estimulan la saciedad y
disminuyen la alimentación activan los receptores presentes en
aferentes vagales. Además, el nervio vago transmite señales
iniciadas por la distensión del estómago. La señalización vagal
al NTS se integra con la información recibida por el hipotálamo
para producir las respuestas apropiadas en el comportamiento
de alimentación y el metabolismo. Los experimentos en los que
se bloqueó química o quirúrgicamente la actividad aferente
vagal demostraron la importancia de esta vía en la regulación
general de la ingesta de alimentos. En estos estudios, se evitó
la inhibición de la alimentación simulada por infusión de
nutrientes; la cantidad de material en el estómago ya no influía
en el tamaño de la comida; y se eliminaron los efectos de las
hormonas de la saciedad.
EL SISTEMA ENDOCRINO
El sistema endocrino se ocupa principalmente de la regulación
a largo plazo de la ingesta de alimentos y el mantenimiento del
peso corporal. Normalmente, el peso corporal se mantiene
 CAPÍTULO 13 Regulación de la Ingesta de Alimentos 133

que controlan la ingesta de alimentos. En pacientes con diabetes mellitus

TABLA 13.1Hormonas que afectan los alimentos
tipo 1, la ausencia de insulina adecuada se asocia con una mayor ingesta
Ingesta en humanos
de alimentos. En roedores, la administración de insulina al cerebro
Hormona Fuente Sitio de Acción Efecto reduce la ingesta de alimentos, mientras que la administración similar de
anticuerpos contra la insulina aumenta el comportamiento alimentario y
Insulina Pancreático hipotálamo ↓Apetito
el aumento de peso. Evidencia adicional indica que la insulina potencia
células beta ↑Metabolismo
los factores de saciedad liberados por las células endocrinas intestinales.
leptina Células grasas hipotálamo ↓Apetito
Endocrino ↓NPY, AgRP ↑Metabolismo
células de la ↑POMC ↓Grelina leptina
estómago Aferentes vagales liberación
Hasta la década de 1990, se creía que la grasa no hacía más que
CCK I células de la Aferentes vagales ↓Apetito
almacenar calorías y actuar como aislante. En 1994 el descubrimiento de
duodeno ↓Gástrico
leptina, una hormona supresora del apetito secretada por las células
vaciando
grasas, inició una nueva era de investigación relacionada con las grasas y
PAA células L de hipotálamo ↓Apetito
el control de la ingesta de alimentos. Se han identificado receptores de
el íleon ↓NPY, AgRP ↑Metabolismo
leptina en neuronas presentes en ambas vías en el núcleo arqueado del
y colon ↑POMC ↓Gástrico
hipotálamo. La leptina inhibe la vía que produce los péptidos
Estómago vaciando
estimulantes del apetito NPY y AgRP, y la leptina estimula la vía que
Grelina Endocrino hipotálamo ↑Apetito
produce POMC, que inhibe la ingesta de alimentos. La leptina también es
células de la ↑NPY, AgRP ↓Metabolismo
secretada por las células endocrinas del estómago en respuesta a la
estómago, Aferentes vagales ↓leptina
alimentación y colecistoquinina(CCK). Esto contrasta con la leptina que
hipotálamo- liberación
se encuentra en las células grasas que se libera de forma constitutiva.
mus, grande
Los receptores de leptina también están presentes en las neuronas
y pequeña
aferentes vagales. La interrupción de los receptores de leptina en el
intestinos
hipotálamo produce solo una obesidad moderada en comparación con la
↓, Inhibe;↑, estimulaAgRP, péptido relacionado con agutí;CCK, de la inactivación total del receptor. Este hallazgo sugiere que los efectos
colecistoquinina;NPY, neuropéptido Y;POMC, de la leptina sobre los receptores aferentes vagales son más
proopiomelanocortina;PAA, péptido YY. importantes. Se ha demostrado que la leptina aumenta la respuesta de
saciedad a la CCK y puede sensibilizar las neuronas aferentes vagales a
esta hormona intestinal.
dentro de un rango relativamente constante durante largos períodos de Así, la leptina parece ser parte de un sistema de retroalimentación
tiempo a pesar de los cambios en la actividad física, la demanda negativa para la regulación de la ingesta de alimentos. A medida que
metabólica y la ingesta calórica. Por ejemplo, después de una aumentan las reservas de grasa o durante la respuesta a una comida, se libera
enfermedad, los humanos aumentan la ingesta de alimentos hasta más leptina, se inhibe la ingesta de alimentos y aumenta el gasto de energía. El
recuperar el peso perdido. Luego, el peso corporal se estabiliza en el descubrimiento de la leptina generó una gran anticipación de que podría
nivel previo a la enfermedad o cerca de él, y la ingesta de alimentos usarse para reducir la ingesta de alimentos en personas obesas, hasta que los
vuelve a la normalidad. El mismo fenómeno se puede observar en investigadores demostraron que la mayoría de las personas obesas tienen
animales que han sido ayunados o alimentados a la fuerza para causar altos niveles circulantes de la hormona. Por lo tanto, aunque la leptina
pérdida o aumento de peso, respectivamente. En cada caso, cuando se exógena revierte la obesidad en humanos causada por su ausencia, la
permite que el animal coma ad libitum, la ingesta de alimentos aumenta deficiencia de leptina no es la razón habitual de la sobrealimentación y la
o disminuye para que el peso corporal vuelva a los niveles normales. obesidad.
Ahora se sabe que el apetito a largo plazo y el peso corporal están
regulados, al menos en parte, por las hormonas del páncreas y el tejido
EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
adiposo. (Tabla 13.1enumera las hormonas que se cree que afectan la
ingesta de alimentos en los seres humanos). Las células endocrinas que recubren el tracto GI son la fuente de
varios péptidos que se sabe que regulan el comportamiento
Insulina alimentario. Algunos péptidos actúan sobre aferentes vagales,
Insulinaes producido por las células beta del páncreas endocrino y transmitiendo así información al centro de saciedad en el
regula la captación de glucosa, el almacenamiento de los nutrientes rombencéfalo. Otros son transportados a través de la barrera
absorbidos y el equilibrio calórico o energético. La insulina se hematoencefálica y actúan directamente sobre el hipotálamo. La
puede transportar a través de la barrera hematoencefálica y se une información que llega a estos dos centros se integra en la respuesta
a los receptores presentes en áreas del hipotálamo. global de saciedad/hambre.
134 CAPÍTULO 13 Regulación de la Ingesta de Alimentos
colecistoquinina
CCK fue el primer péptido que demostró provocar saciedad. En
1973, Smith, Young y Gibbs demostraron que la inyección de CCK
hacía que las ratas dejaran de comer y comenzaran a acicalarse.
Esta respuesta ocurrió en animales con una fístula gástrica abierta,
lo que excluyó la distensión gástrica como estímulo. Como se
discutió enCapítulo 1, CCK se libera de las células I en la mucosa
duodenal en respuesta a los productos de digestión de grasas y
proteínas. La CCK provoca su inhibición de la alimentación al actuar
sobre los aferentes vagales porque sus efectos se reducen por
vagotomía o por destrucción química de los aferentes vagales con
capsaicina. El efecto de CCK también es inhibido por lesiones del
NTS. Los receptores CCK1 están presentes en los aferentes vagales
intestinales, un hallazgo que respalda firmemente la idea de que la
regulación a corto plazo de la saciedad prandial es en gran medida
el resultado de la liberación de CCK. Los receptores CCK1 en los
aferentes vagales transmiten señales al NTS, lo que disminuye la
expresión de ARN de melanina e inhibe la liberación de grelina y la
expresión de su receptor. Uno de los efectos fisiológicos de CCK
también es la inhibición del vaciamiento gástrico. Esto da como
resultado una mayor distensión gástrica y contribuye a la respuesta
de saciedad. En humanos, la infusión de CCK inhibe la ingesta de
alimentos y disminuye el tiempo de alimentación, y la infusión de
un antagonista del receptor CCK1 produce los efectos opuestos. El
núcleo arqueado del hipotálamo y el NTS del rombencéfalo están
conectados por neuronas que se proyectan recíprocamente. Por lo
tanto, los efectos a largo plazo de las hormonas de la saciedad que
actúan centralmente son potenciados por la liberación a corto plazo
de CCK que actúa periféricamente.
Péptido YY
Péptido YY(PYY) es otro candidato para un factor de saciedad a
corto plazo liberado por el intestino. Al igual que el NPY, es un
miembro de la familia de los polipéptidos pancreáticos (PP) y se
produce como un péptido que contiene tirosina de 36 aminoácidos.
El PYY se libera de las células enteroendocrinas (células L) del íleon
y el colon mediante productos de la digestión de las grasas y puede
inhibir el vaciamiento y la secreción gástricos al final de una
comida. El PYY circulante llega al hipotálamo a través de capilares
semipermeables de la eminencia media para unirse a los
receptores Y2, lo que inhibe las neuronas NPY y libera la inhibición
de las neuronas POMC. En humanos, la infusión intravenosa de PYY
en cantidades que producen niveles en sangre similares a los que
se obtienen después de una comida reduce la ingesta de alimentos
tanto en personas delgadas como obesas. Las personas obesas
tienen niveles séricos endógenos más bajos de PYY que los sujetos
de control de peso normal. A diferencia del caso de la leptina, la
administración persistente de PYY a sujetos obesos produce
pérdida de peso. Por lo tanto, hay interés en PYY como posible
supresor del apetito. Sin embargo,
No se ha establecido la importancia general de PYY tanto
fisiológica como clínicamente en el control de la ingesta de
alimentos.
Grelina
Grelinaes un péptido de 28 aminoácidos secretado principalmente por
células endocrinas en el área de la glándula oxíntica del estómago. La
gastrectomía reduce los niveles de grelina en plasma en un 65%, un
hallazgo que indica contribuciones significativas de sitios extragástricos.
Estos incluyen el hipotálamo, los intestinos delgado y grueso, el
páncreas y el riñón. La grelina se une al receptor del secretagogo de la
hormona del crecimiento, estimula la liberación de la hormona del
crecimiento de la hipófisis y aumenta el apetito, la motilidad gástrica, la
secreción de ácido gástrico, la adipogénesis y la secreción de insulina.
Los niveles plasmáticos de grelina aumentan durante el ayuno, alcanzan
su punto máximo justo antes de que comience la ingesta de alimentos o
cuando el sujeto está esperando una comida, y caen dentro de una hora
del inicio de la alimentación. Ni la ingesta de proteínas ni la distensión
gástrica asociada con la ingesta de una comida inhiben la liberación de
grelina. Sin embargo, la glucosa oral o intravenosa y una comida rica en
grasas redujeron los niveles plasmáticos de grelina. En el hipotálamo, la
grelina estimula las neuronas del núcleo arqueado que expresan NPY.
También ejerce acciones directamente sobre las aferentes vagales y
sobre el complejo vagal dorsal.
Los niveles de grelina en plasma se correlacionan con el estado
nutricional del paciente. Los niveles son altos en personas delgadas y la
grelina intravenosa aumenta la ingesta de alimentos en personas de
peso normal. Los niveles plasmáticos de ghrelina son bajos en personas
obesas y aumentan solo después de perder peso, un hallazgo que
sugiere que el aumento de los niveles circulantes de la hormona no es
responsable de comer en exceso. Después de la cirugía de bypass para la
obesidad, la grelina plasmática disminuye aún más desde los niveles ya
bajos, una respuesta acompañada de una disminución del hambre. Los
pacientes con anorexia nerviosa tienen niveles plasmáticos elevados,
que vuelven a la normalidad después del aumento de peso. Evidencia
adicional de experimentos con animales indica que la grelina inhibe la
liberación de leptina y que la leptina tiene una influencia negativa en la
liberación de grelina. Una deleción genética en ratones que causa un
defecto en los mecanismos que conducen a la saciedad da como
resultado hiperfagia y niveles anormalmente altos de grelina en plasma.
En conjunto, estos datos indican que la grelina inicia la respuesta de
alimentación.
Péptidos adicionales
Se ha demostrado que otros péptidos del tracto GI inhiben la
ingesta de alimentos y pueden tener funciones anorexígenas.
La investigación actual está en progreso con el péptido similar
al glucagón 1 (GLP-1), la oxintomodulina (OXM) y el PP. Además
de inhibir la ingesta de alimentos, el GLP-1 estimula la
liberación de insulina e inhibe el vaciado gástrico. OXM, como
 CAPÍTULO 13Regulación de la Ingesta de Alimentos 135

GLP-1, es un producto del gen del preproglucagón y tiene potentes
efectos inhibidores sobre la ingesta de alimentos en roedores. Sin
embargo, sus efectos se ejercen sobre el núcleo arqueado,
mientras que los del GLP-1 se limitan al tronco del encéfalo. PP
reduce la ingesta de alimentos en ratones cuando se administra
periféricamente, pero la administración central produce el
efecto contrario. En humanos, el PP inhibe la ingesta de
alimentos. Se necesitan experimentos adicionales para
dilucidar si alguno de estos péptidos tiene un papel fisiológico
significativo en la regulación de la ingesta calórica.

APLICACIONES CLÍNICAS
Figura 13.2presenta la aproximación más probable al conduce a niveles normales de glucosa en sangre sin medicación, a
conocimiento actual sobre la regulación de la ingesta de veces dentro de los días posteriores a la cirugía. Hubo una reducción
alimentos. Los agentes mostrados, además de varios otros y/o del 89% en la mortalidad durante 5 años después de la cirugía en un
sus receptores, son candidatos para el desarrollo de fármacos ensayo clínico grande, en comparación con un grupo de sujetos
para tratar la obesidad. La leptina es eficaz en el tratamiento de obesos no operados.
casos raros de deficiencia de leptina, pero la resistencia al
fármaco en las formas más comunes de obesidad limita su
La ingesta de alimentos
utilidad. Actualmente hay dos medicamentos autorizados para
provocar la pérdida de peso. Uno de estos inhibe la lipasa
pancreática y da como resultado mala digestión y mala absorción
NPY
de grasa. La esteatorrea resultante es un efecto secundario
desagradable y la eficacia del fármaco es limitada. El otro actúa
Grelina POMC
centralmente para evitar la recaptación de serotonina y
norepinefrina. También puede tener efectos secundarios
adversos, aunque reduce el apetito. PAA Insulina SNT
Con mayor frecuencia, los pacientes obesos con problemas de leptina

salud relacionados recurren a la cirugía como medio para perder

peso. La cirugía de reducción de peso o bariátrica ha demostrado
ser una solución exitosa y permanente para muchas personas.
Circulación
Los primeros procedimientos puestos en práctica general fueron
diseñados para disminuir la absorción de los alimentos ingeridos
evitando la mayor parte de la superficie de absorción del
intestino delgado. En el más popular de estos procedimientos, Nervio vago
llamado derivación yeyunoileal, se seccionó el intestino cerca del
borde duodenal-yeyunal, se cerró el extremo yeyunal y se Grelina
anastomosó el extremo duodenal al íleon distal. Sin embargo, los
Distensión
problemas causados por la malabsorción hicieron que este
procedimiento no fuera deseable.
Actualmente, el bypass gástrico es el procedimiento más comúnmente
realizado. Se crea una pequeña bolsa gástrica para recibir contenido Insulina

esofágico. Este a su vez está conectado directamente con el intestino

delgado, por lo que se elimina la función de almacenamiento del estómago,
leptina
reduciendo así la ingesta de alimentos. La pérdida de peso del 65% al 80%
del exceso de masa corporal es típica en la mayoría de los pacientes. CCK
Médicamente más significativo es una reducción dramática en las
comorbilidades. Estos incluyen una corrección de la hiperlipidemia, PPY
disminución de la hipertensión, mejora de la apnea obstructiva del sueño y
una reducción de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en casi todos Figura 13.2Resumen de los mecanismos implicados en la regulación de la
los pacientes. De mayor interés es una reversión de la diabetes tipo 2, ingesta de alimentos.CCK, colecistoquinina;NPY, neuropéptido Y; Nuevo

actualmente sin explicación, en hasta el 90% de los pacientes que TestamentoS, núcleo del tracto solitario;POMC, proopiomelanocortina;

generalmente
PAA, péptido YY.
136 CAPÍTULO 13Regulación de la Ingesta de Alimentos

RESUMEN
• La obesidad se ha convertido en el problema de salud número uno en
los Estados Unidos.
• Nuestro conocimiento de la regulación de la ingesta de alimentos es
incompleto pero ha aumentado rápidamente desde el año 2000.
• La ingesta de alimentos está regulada por los sistemas nervioso,
endocrino y GI.
• Las señales de saciedad y hambre se integran en los centros
del núcleo arqueado del hipotálamo y en el NTS del
rombencéfalo para regular la ingesta de alimentos y el
metabolismo.
• La regulación a largo plazo es proporcionada por el sistema
endocrino en forma de insulina liberada por el páncreas y
leptina liberada por las células grasas. Ambas hormonas
inhiben el apetito y, por lo tanto, limitan la ingesta de alimentos.
• Los péptidos GI como PYY, CCK y grelina son reguladores a corto plazo
de la ingesta de alimentos. PYY actúa sobre el núcleo arqueado para
suprimir el apetito, mientras que la grelina actúa sobre él para
aumentar la ingesta de alimentos. La CCK y la distensión gástrica
activan fibras aferentes vagales al rombencéfalo para inhibir la
ingesta de alimentos y disminuir la duración de una comida.

PALABRAS CLAVE Y CONCEPTOS

Núcleo arqueado Insulina
melanocortina leptina
Neuropéptido Y colecistoquinina
Núcleo del tracto solitario Péptido YY
Aferentes vagales Grelina

PROBLEMAS DE AUTOESTUDIO
1.¿Cuál es el papel del hipotálamo en la regulación de la ingesta de 2.¿Cuál es el papel de CCK en la regulación de la ingesta de
alimentos? alimentos?

LECTURAS SUGERIDAS Konturek SJ, Konturek JW, Pawlik T, Brzozowski T. Cerebro-

Badman MK, Volador JS. El intestino y el equilibrio energético: aliados viscerales
en las guerras de la obesidad.Ciencia. 2005;307:1909–1914.
Blackman S. La enormidad de la obesidad.Científico. 2004: 20–24. Chao
C, Hellmich MR. Péptidos gastrointestinales: gastrina,
colecistoquinina, somatostatina y grelina. En: Johnson LR, ed.La
fisiologia del tracto gastrointestinal. 5ª ed. vol. 1. San Diego:
Elsevier; 2012.
De Lartigue G, Raybould HE. El tracto gastrointestinal y
control de la ingesta de alimentos. En: Johnson LR, ed.La fisiologia del
tracto gastrointestinal. 5ª ed. vol. 2. San Diego: Elsevier; 2012.
eje intestinal y su papel en el control de la ingesta de alimentos.J
Physiol Pharmacol. 2004;55:137–154.
Rindi G, Torsello A, Locatelli V, Solcia E. Ghrelin expresión y
Acciones: un péptido novedoso de un tipo celular antiguo del sistema
endocrino difuso.Exp Biol Med. 2004;229:1007–1016. Stephens P. La
endocrinología de la obesidad pediátrica.Noticias de Endoc.
2004: 24–27.

Respuestas a problemas de autoaprendizaje
CAPÍTULO 1
1. Cada uno de los tres agentes actúa solo en las células que tienen
receptores para ese agente. Debido a que las hormonas viajan a
través de la circulación general, los receptores son los responsables
de la especificidad. En el caso de los paracrinos, las células que
contienen un receptor específico también deben estar ubicadas muy
cerca del sitio de liberación para que el agente las alcance por
difusión. Las células diana de las neurocrinas deben estar presentes
en la sinapsis donde se libera el agente.
2. Los niveles séricos de gastrina aumentan porque el tumor secreta
gastrina. El contenido de grasa en las heces aumenta porque las
grandes cantidades de ácido que ingresan al duodeno inactivan la
lipasa pancreática y precipitan los ácidos biliares necesarios para la
digestión y absorción de grasas. El número de células parietales
aumenta debido al efecto trófico de la gastrina. La liberación de
gastrina antral disminuye porque el aumento de la secreción de
ácido gástrico aumenta la liberación de somatostatina, que inhibe la
liberación de gastrina antral. La liberación de histamina aumenta
porque la gastrina libera histamina, que luego se suma al aumento
de la estimulación de la secreción de ácido. La secretina aumenta la
liberación de gastrina de los gastrinomas aunque inhibe la liberación
de gastrina antral.
CAPITULO 2
1. Estos términos indican si un reflejo sale o no del tracto GI a
través del sistema nervioso extrínseco o si ocurre
completamente dentro del tracto GI y el sistema nervioso
entérico intrínseco. Los reflejos cortos pueden controlar ciertas
actividades, como algunos aspectos del peristaltismo, sin
ninguna influencia de los centros superiores. Los reflejos largos,
que generalmente son vago-vagales, lo que significa que tanto
las neuronas aferentes como las eferentes son parte del nervio
vago, permiten que las señales del tracto GI se procesen e
integren dentro del tronco encefálico para producir una
respuesta coordinada en el tracto GI.
2. Cada contracción en ambos tejidos debe ser precedida y
desencadenada por una onda lenta. Pero cada onda lenta no
necesariamente provoca una contracción. La capacidad de una onda
lenta para provocar una contracción depende de los nervios y
APÉNDICE UN
actividad hormonal en el tejido implicado. Por lo tanto, durante
una comida, aumenta la actividad vagal y la liberación de
hormonas, lo que puede aumentar la amplitud de las ondas
lentas gástricas o la frecuencia de picos en las ondas lentas
intestinales, los cuales aumentan la capacidad de una onda
lenta para iniciar una contracción en su respectivo pañuelo de
papel. Sin embargo, la frecuencia real de las ondas lentas
permanece sin cambios y esa frecuencia es la misma que la tasa
máxima posible de contracción si cada onda lenta estimulara
una contracción.
CAPÍTULO 3
1. El nervio vago inerva directamente las células del músculo
estriado mientras inerva las interneuronas de la porción de
músculo liso. Esto significa que la vagotomía cervical evitará
el peristaltismo en la porción estriada pero no en la porción
de músculo liso. El hecho de que los nervios locales inerven
las células del músculo liso y se comuniquen entre sí
permite que tenga lugar el peristaltismo in vitro después de
la estimulación.
2. Debido a que el esófago está flácido, su presión intraluminal
es negativa y refleja la del tórax. Los esfínteres evitan que el
aire ingrese al esófago superior y que el jugo gástrico
(ácido) ingrese al esófago inferior. La importancia del
esfínter esofágico inferior (EEI) es evidente en los casos de
enfermedad por reflujo esofágico gástrico en los que
aumentan las presiones intragástricas, disminuye la presión
del EEI o hernia hiatal, cada una de las cuales aumenta la
posibilidad de que el ácido gástrico entre en el esófago.
CAPÍTULO 4
1. Una acción fisiológica de CCK es la inhibición del vaciado
gástrico. Por lo tanto, se esperaría una relajación del
estómago oral, lo que disminuiría la presión intragástrica;
una disminución en la frecuencia y fuerza de las
contracciones del antro y caudal del estómago; un aumento
en la fuerza o tasa de contracción del píloro; y un aumento
en la actividad de segmentación del duodeno.
137
138 APÉNDICE ARespuestas a problemas de autoaprendizaje
2. La única de las opciones que es digerida por las enzimas
pancreáticas es el almidón. Así, la amilasa pancreática digiere el
almidón en una solución hipertónica de maltosa, maltotriosa y
dextrinas. Esta solución hipertónica desencadenaría un reflejo
del duodeno para inhibir el vaciado gástrico, por lo que, en
ausencia de suficientes enzimas pancreáticas, el almidón
isotónico se vaciaría más rápidamente de lo normal.
CAPÍTULO 5
1. Las ondas lentas gástricas varían en amplitud y deben alcanzar el
umbral para estimular una contracción. Cuando se alcanza el
umbral, se activan uno o más potenciales de pico que dan como
resultado contracciones musculares. Por lo tanto, las ondas
lentas gástricas son similares a los potenciales de acción. En
todos los sitios del estómago, la frecuencia de las ondas lentas
es la misma, aproximadamente tres ciclos por minuto. En
cualquier sitio del intestino delgado, la amplitud de las ondas
lentas es constante y las contracciones son iniciadas por un
segundo evento eléctrico que ocurre solo durante la fase de
despolarización de la onda lenta. Así, en el intestino delgado, las
ondas lentas no provocan contracciones. En diferentes sitios, la
frecuencia de ondas lentas en el intestino delgado varía,
disminuyendo desde aproximadamente 12 ciclos por minuto en
el duodeno hasta aproximadamente 8 ciclos por minuto en el
íleon distal.
2. Casi toda la digestión y absorción significativa de nutrientes tiene
lugar en el intestino delgado. El principal patrón de motilidad
del intestino delgado en presencia de alimentos es la
segmentación, que mezcla los alimentos con enzimas digestivas
y fluidos y expone los productos de descomposición a la
superficie de absorción del intestino. La segmentación no da
como resultado una propulsión aboral significativa, lo que
optimiza el tiempo necesario para la digestión y la absorción.
Contracciones peristálticas breves adicionales mueven el
material distalmente sobre segmentos cortos de intestino.
CAPÍTULO 6
1. El reflejo ileocecal se refiere a un mecanismo
esfinteriano en la unión ileocecal que regula el
movimiento del material a través de la unión. Cuando
aumenta la presión en el íleon, el esfínter se relaja y
permite que el material pase al colon. Cuando aumenta
la presión en el colon proximal, el esfínter se contrae,
evitando el reflujo hacia el íleon. El tono del esfínter es
básicamente miogénico, pero los cambios de tono en
respuesta a la distensión del íleon y el colon están
mediados por nervios entéricos locales.
2. La mayoría de las contracciones del colon ascendente y
transverso son segmentarias y en sitios adyacentes son
independientes entre sí. Por lo tanto, el material en el colon es
se movió lentamente de un lado a otro exponiéndolo a la
mucosa, donde se absorben agua y electrolitos adicionales,
reduciendo su volumen. De los 600 a 700 ml de agua que
ingresan al colon, normalmente solo 100 a 150 ml aparecen en
las heces. Ocasionalmente, las contracciones segmentarias se
organizan en un movimiento masivo que impulsa los
contenidos luminales en una dirección aboral, dejando espacio
para materiales adicionales. Se elimina agua adicional en el
colon descendente y sigmoide, y el material se vuelve
semisólido. El patrón de motilidad del colon distal también es de
segmentación, pero no es propulsor e impide que el material
entre en el recto hasta que se produzca un movimiento masivo
posterior.
CAPÍTULO 7
1. A diferencia de otras secreciones gastrointestinales, la saliva es
hipoosmótica en todas las tasas de secreción y contiene altas
cantidades de potasio, que incluso pueden acercarse a las
concentraciones intracelulares. La saliva se produce en
volúmenes que superan con creces los de las secreciones de
otros órganos por peso. La tasa de secreción está controlada
casi por completo por la información neural sin ningún estímulo
hormonal como el de la secreción gástrica y pancreática.
Finalmente, tanto el sistema parasimpático como el simpático
estimulan la secreción salival.
2. A medida que la saliva se mueve a través del conducto, K
+se secreta y Na+y Cl–se reabsorben. Por lo tanto la K+la
concentración será mayor y las de Na+y Cl–estarán
más bajo. PorqueHCO−3es secretada, su concentración será
incrementar. El conducto es relativamente impermeable
al agua y más Na+y Cl–son reabsorbidos que K+y
HCO−3se secretan, por lo que la saliva será hipotónica en la
abertura del conducto.
CAPÍTULO 8
1. Porque H+se secreta en una concentración de más de un millón
de veces (pH sanguíneo = 7,4), se necesita una gran cantidad de
energía. Las células parietales contienen muchas mitocondrias
que sintetizan el ATP necesario. En segundo lugar, las células
parietales contienen la enzima H+k+ATPasa que cataliza el
transporte activo de H+a través de la membrana mucosa. En
tercer lugar, la H+k+La ATPasa está contenida dentro de las
tubulovesículas, que se fusionan con el canalículo intracelular
tras la estimulación de la secreción. Así, las enzimas se
convierten en parte de la membrana apical de la célula parietal,
y H+nunca entra en el citoplasma de la célula. Cuarto, el lado
luminal de la mucosa es negativo debido al transporte
ascendente de Cl–. Por lo tanto H+se secreta por un gradiente
eléctrico, que ayuda en su secreción contra el gran gradiente de
concentración. Quinto, la barrera de la mucosa gástrica impide
 APÉNDICE ARespuestas
la retrodifusión de H+en la mucosa, y en condiciones
normales la mucosa no está dañada.
2. La histamina es uno de los tres principales estimulantes de la
célula parietal junto con la gastrina y la acetilcolina. La gastrina
libera histamina de las células tipo enterocromafines ubicadas
dentro de la lámina propia de las glándulas gástricas. La
histamina, que actúa como paracrino, desactiva las células
parietales y estimula la secreción. La histamina también
potencia las respuestas a la gastrina y la acetilcolina, de modo
que cantidades relativamente pequeñas de los estimulantes
producen tasas máximas o casi máximas de secreción de ácido.
CAPÍTULO 9
1. La tasa de secreción de bicarbonato depende de la
disponibilidad de Cl luminal–, que depende de la
apertura de un canal en la membrana apical. este canal
es capaz de secretar ambosHCO−3y Cl–y es el quístico
regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis. El
canal es activado por cAMP, que se pone a disposición en
respuesta a la secretina. La secretina se une a los receptores en
la membrana basolateral activando la adenil ciclasa, lo que
resulta en la síntesis de AMPc.
2. Durante la respuesta a una comida, se liberan pequeñas
cantidades de secretina cuando el pH del contenido duodenal
desciende por debajo de 4,5. Por sí sola, la cantidad de secretina
liberada no es suficiente para causar la máxima pan-
creativoHCO−3secreción. Sin embargo, al mismo tiempo,
aminoácidos, péptidos y ácidos grasos liberan CCK de la mucosa
duodenal. CCK actúa sobre los receptores presentes en los nervios
vagales aferentes para desencadenar reflejos vagovagales que
liberan acetilcolina en las células dúctiles. La acetilcolina potencia en
gran medida los efectos de la secretina para producir tasas máximas
de secreción pancreática.
CAPÍTULO 10
1. Cuanto mayor es la hidrofobicidad del ácido biliar, más
permeable es a la membrana del enterocito y, por lo tanto, es
más probable que se absorba pasivamente. La hidrofobicidad
está influenciada por la conjugación de aminoácidos con el
ácido biliar y el número de grupos hidroxilo presentes. Es más
probable que los ácidos desconjugados y aquellos con menos
grupos hidroxilo se absorban pasivamente.
2. Los ácidos biliares fecales aumentan porque se pierden los que
normalmente se absorben por transporte activo. La cantidad
que se devuelve al hígado disminuye, por lo que disminuye la
cantidad reabsorbida. Debido a que se reabsorben menos
ácidos biliares, aumentará la tasa de síntesis de nuevos ácidos
por parte del hígado. La nueva tasa de síntesis no compensará
por completo la cantidad perdida en las heces, por lo que la tasa
de secreción de ácidos biliares disminuirá. La disminución de
a problemas de autoaprendizaje 139
La secreción de ácidos biliares causará una disminución en el
volumen de bilis que se secreta porque disminuirá la presión
osmótica para que el agua ingrese a la bilis.
CAPÍTULO 11
1. Primero, los aminoácidos aparecen más rápido en la sangre portal y
en un nivel más alto cuando se administran como un hidrolizado
ácido que como una solución equimolar de aminoácidos libres. En
segundo lugar, se absorben mayores cantidades de aminoácidos
cuando se presentan como hidrolizados que como aminoácidos
libres. La capacidad para absorber dipéptidos y tripéptidos es mayor
en el intestino delgado proximal, mientras que la capacidad para
absorber aminoácidos individuales es mayor en el intestino distal. En
cuarto lugar, los pacientes con cistinuria no pueden absorber la
arginina pero absorben fácilmente su dipéptido, y los que padecen la
enfermedad de Hartnup no pueden absorber activamente los
aminoácidos neutros, pero aparecen fácilmente en la sangre cuando
se presentan como dipéptidos.
2. Los ácidos grasos y los monoglicéridos se
solubilizan en micelas, que están formadas por
sales biliares, fosfolípidos y otras moléculas
anfipáticas. En primer lugar, en el intestino se
encuentran micelas mixtas, sales biliares,
fosfolípidos y monoglicéridos. En segundo lugar,
los ácidos grasos de cadena larga y los
monoglicéridos se absorben más rápidamente en
una solución micelar que en una emulsión. En
tercer lugar, las micelas contienen menos
productos de digestión de lípidos cuanto más
abajo del intestino se toman muestras. En cuarto
lugar, las sales biliares no se absorben de forma
activa hasta el íleon, momento en el que la
absorción de los productos de la digestión de las
grasas está prácticamente completa.
CAPÍTULO 12
1. Las células de las criptas intestinales contienen un Cl–canal
situado en la membrana apical, que es activado por cAMP. La
secretina y el VIP pueden unirse a los receptores en la
membrana basolateral y estimular una adenil ciclasa para
formar cAMP, que luego causa Cl–secreción a través del canal en
la membrana apical. La toxina del cólera se une a los receptores
en la membrana apical, lo que también da como resultado la
formación de AMPc y la secreción de Cl–por el mismo canal. Sin
embargo, la unión de la toxina del cólera es permanente
durante la vida de la célula y conduce a una secreción continua
y diarrea secretora.
2. En el colon, pero no en el intestino delgado, las membranas
apical y basolateral son permeables al K.+. Debido a la alta
concentración de K intracelular+mantenido
140 APÉNDICE ARespuestas a problemas de autoaprendizaje
por el Na+k+bomba, algo de K+pasa pasivamente al agua de
las heces, lo que explica la pérdida de K+e hipopotasemia. k+
es el catión primario en el agua de las heces, normalmente
alcanzando concentraciones de 90 mEq/L. El mecanismo
primario de Cl–La absorción en el colon es eléctrica.
contratransporte neutral conHCO− 3.como cl–es
absorbido,HCO−3se secreta en el agua de las heces, alcanzando
concentraciones de 30 mEq/L. Por lo tanto, el agua de las heces tiene
un pH relativamente alto y su pérdida crónica produce acidosis
metabólica.
CAPÍTULO 13
1. La mayor parte de la integración de las señales que afectan la
ingesta de alimentos tiene lugar en el núcleo arqueado del
hipotálamo. Hay dos caminos involucrados. La primera es la vía
de la melanocortina que inhibe la ingesta de alimentos y
estimula el metabolismo. Esta vía es activada por la insulina y la
leptina. La segunda vía es el neuropéptido.
Vía Y, que estimula la ingesta de alimentos e inhibe
metabolismo. Esta vía es activada por la grelina e inhibida
por el péptido Y, la leptina y la insulina. El sistema del
neuropéptido Y también libera un péptido relacionado con
el agutí que bloquea el receptor MC4, activado por la vía de
la melanocortina.
2. Los productos de digestión de grasas y proteínas liberan CCK del
intestino delgado proximal. Actúa sobre los aferentes vagales para
inhibir el vaciamiento gástrico. Esto probablemente actúa para
disminuir la ingesta de alimentos creando una sensación de plenitud
gástrica y disminuyendo el apetito. Los receptores CCK en los
aferentes vagales transmiten señales al núcleo del tracto solitario del
rombencéfalo, disminuyendo la expresión de ARN de melanina e
inhibiendo la liberación de grelina y la expresión de su receptor. CCK
también estimula la liberación de leptina de las células endocrinas en
la mucosa gástrica. El núcleo arqueado del hipotálamo y el núcleo
del tracto solitario del rombencéfalo están conectados por neuronas
que se proyectan recíprocamente. Por lo tanto, los efectos a largo
plazo de las hormonas de saciedad de acción central son
potenciados por la liberación a corto plazo de CCK de acción
periférica.
 APÉNDICE B
Examen de revisión integral de
opción múltiple

Seleccione la mejor respuesta: C. norepinefrina

1. Si se desulfata un péptido que pertenece a la familia de la d. somatostatina
gastrina/colecistoquinina (CCK) y que tiene un residuo de mi. Péptido intestinal vasoactivo (VIP)
tirosilo sulfatado en la séptima posición desde el extremo C, la 6. Una terminación nerviosa que libera NO en una célula de músculo
consecuencia más probable para la actividad del péptido será liso del yeyuno se inyecta con un tinte que se esparce por todo el
a. un patrón de actividad idéntico al de la gastrina. nervio. Lo más probable es que el cuerpo de la célula nerviosa
b. sin cambios en el patrón de actividad. marcado por el tinte se encuentre en el
C. mayor capacidad para estimular la contracción de la vesícula biliar. una. cerebro.

d. Disminución de la capacidad para estimular la secreción de ácido gástrico. b. ganglio celíaco.

mi. un patrón de actividad idéntico al de CCK. C. plexo mientérico.
2. Hormonas gastrointestinales (GI) d. región sacra de la médula espinal.
una. estimular sus células diana desde el lado luminal del mi. región torácica de la médula espinal.
intestino. 7. ¿En qué región del tracto gastrointestinal es más probable que se
b. se inactivan en su mayor parte a medida que pasan encuentre una célula muscular que no tenga estrías y una
por el hígado. proporción de filamentos delgados a gruesos de 15:1?
C. se liberan de glándulas discretas dentro de la mucosa una. esfínter anal externo
del tracto GI. b. Esfínter esofágico inferior (EEI)
d. pasan por el hígado y el corazón antes de alcanzar sus C. Faringe
objetivos. d. Lengua
mi. se unen a las proteínas plasmáticas en la sangre. mi. Esfínter esofágico superior (UES)
3. Colecistoquinina 8. En presencia del fármaco X, la aplicación de ACh a un conjunto
una. estimula el vaciado gástrico. de células musculares gástricas provoca potenciales de acción
b. se libera por estimulación vagal. de membrana, un aumento seguido de una disminución del
C. es liberado por proteínas y grasas en el intestino delgado calcio libre intracelular, pero no una respuesta contráctil. ¿Qué
proximal. paso en el proceso de contracción-relajación es más probable
d. se libera por distensión cuando la comida entra en el intestino que inhiba el fármaco X?
delgado. una. Activación de la quinasa de cadena ligera de miosina

mi. Es un importante estimulador de la secreción de ácido gástrico. b. Unión de ACh con receptores de membrana
4. ¿Cuál de los siguientes esnoverdad sobre el gastrinoma C. Apertura de canales de calcio de membrana
(síndrome de Zollinger-Ellison)? d. Apertura de los canales de calcio del retículo sarcoplásmico
una. Los pacientes suelen presentar úlcera gástrica. mi. Propagación de la excitación entre las células musculares

b. Los pacientes desarrollan diarrea. 9. Se produce una lesión que provoca la pérdida de las contracciones
C. Los pacientes a menudo tienen grasa en sus heces. peristálticas primarias de la faringe y el esófago, pero se produce
d. Los síntomas desaparecen después de la gastrectomía total. un peristaltismo secundario de la parte inferior del esófago con la
mi. Después de la inyección de secretina, aumentan los niveles de distensión del cuerpo esofágico. Lo más probable es que la lesión
gastrina en el suero. esté en el
5. ¿La estimulación de un nervio intrínseco en el intestino provoca una. región cortical del cerebro.
la contracción de una célula muscular intestinal a través de la b. músculo cricofaríngeo.
liberación de qué neurotransmisor? C. nervios entéricos.
una. Acetilcolina (ACh) d. Núcleo ambiguo del vago.
b. Óxido nítrico (NO) mi. músculo faríngeo.

141
142 APÉNDICE BExamen de revisión integral de opción múltiple
10. Se extrae un segmento de esófago y se coloca en un baño de
tejido. El músculo circular del segmento se contrae
tónicamente y se relaja ante la estimulación de los nervios
intrínsecos del segmento. ¿Es más probable que el segmento
provenga de qué región del esófago?
una. Cuerpo distal del esófago
b. les
C. Cuerpo medio del esófago
d. Cuerpo proximal del esófago
mi. UES
11. Un catéter que controla la presión en su punta se inserta a
través de la nariz y se pasa a una distancia desconocida.
Entre tragos registra una presión que es subatmosférica y
fluctúa durante el ciclo respiratorio, disminuyendo
durante la inspiración y aumentando durante la
espiración. ¿En qué región es más probable que se
encuentre la punta del catéter?
una. Cuerpo esofágico por encima del diafragma.
b. Cuerpo esofágico debajo del diafragma.
C. les
d. Orad región del estómago
mi. UES
12. Un paciente experimenta “plenitud” gástrica después de comer solo
una pequeña cantidad de comida. La manometría revela un
peristaltismo normal tanto en el esófago superior como en el
inferior, pero no hay relajación receptiva del estómago oral. Estos
hallazgos se explican mejor por un defecto en el
una. núcleo ambiguo del tronco encefálico.
b. Núcleo motor dorsal del tronco encefálico.
C. nervios vagales.
d. nervios entéricos.
mi. ganglio celíaco.
13. Las contracciones del estómago oral, el antro proximal y
distal, el píloro y el duodeno proximal se controlan en un
sujeto durante el vaciamiento de dos comidas que son
idénticas excepto por su contenido de grasa. En
comparación con la comida baja en grasas, la comida rica
en grasas provocaría
una. una disminución en la fuerza de las contracciones pilóricas.
b. un aumento en la fuerza de las contracciones antrales
peristálticas.
C. un aumento en el número de contracciones antrales
peristálticas.
d. un aumento en el número de contracciones duodenales de
segmentación.
mi. un aumento en el número de contracciones tónicas del
estómago orad.
14. Se registran ondas lentas desde el estómago oral, el antro
proximal y distal y el duodeno proximal en un sujeto en
ayunas. Ondas lentas registradas durante la fase de
explosión del complejo motor migratorio (MMC),
en comparación con las ondas lentas registradas durante la fase
relajada, se caracterizan por
una. una disminución en la velocidad de propagación aparente de las
ondas lentas antrales.
b. una disminución en la frecuencia de las ondas lentas duodenales.
C. un aumento en la amplitud de las ondas lentas antrales.
d. un aumento en la frecuencia de las ondas lentas antrales.
mi. la aparición de ondas lentas en el estómago orad.
15. En comparación con la respuesta de la motilidad gástrica a una
comida en un individuo con los nervios vagos intactos, la
respuesta en un individuo cuyos nervios vagos se han cortado
a un nivel justo por encima del diafragma se caracterizaría por
una. Disminución de la tasa de vaciado de líquidos.
b. Disminución de la velocidad de vaciado de sólidos.
C. mayor acomodación de la comida.
d. aumento de la reducción mecánica del tamaño de las partículas de los
alimentos.
mi. mayor mezcla de contenidos.
16. La tasa de vaciado gástrico de una comida mixta de
alimentos sólidos y líquidos disminuiría en
una. bloqueando la activación de los receptores en la mucosa
duodenal.
b. contracción tónica mejorada del estómago orad.
C. infusión de una solución isotónica de cloruro de
sodio en el duodeno.
d. infusión de una solución isotónica de cloruro de sodio
en el estómago.
mi. infusión de una solución isotónica de oleato de sodio
en el duodeno.
17. Un paciente experimenta un tránsito rápido de contenido
desde el duodeno hasta el ciego. ¿Qué característica
exhibirían las contracciones registradas en varios lugares
del intestino delgado durante este tiempo?
una. Frecuencia mayor que la de la onda lenta
b. Bajo en fuerza
C. Mayormente peristáltica
d. Principalmente segmentando
mi. Mayormente tónico
18. La inyección intravenosa de una hormona inicia una fase de
intensas contracciones secuenciales del duodeno proximal
que parece migrar lentamente hacia el ciego. ¿Qué
hormona es más probable que se haya inyectado?
una. CCK
b. gastrina
C. Motilín
d. secretina
mi. VIP
19. Una región del intestino se contrae débilmente ante la estimulación
de sus nervios extrínsecos. La distensión de la región provoca un
reflejo peristáltico, pero con contracciones débiles.
 APÉNDICE BExamen de revisión integral de opción múltiple 143

La actividad de ondas lentas está ausente. Tomados en conjunto, estos 24. En un paciente en el que el tono en reposo del esfínter anal
hallazgos sugieren un trastorno del interno es normal, la distensión del recto induce la
una. nervios entéricos. relajación normal del esfínter anal interno, sin cambios en
b. nervios parasimpáticos. el tono del esfínter anal externo y sin sensación de
C. liberación de motilina. necesidad imperiosa de defecar. Estos hallazgos son
d. células del músculo liso. consistentes con el hallazgo de daño al
mi. nervios simpáticos. una. nervios entéricos.
20. Las contracciones del intestino delgado de un sujeto normal se b. esfínter anal interno.
registran en tres loci separados por 5 cm. Durante un período C. nervio vago.
de 2 horas, las contracciones ocurren en cada sitio d. médula espinal.
aparentemente al azar, con un intervalo entre dos mi. colon transverso.
contracciones de 5 segundos o un múltiplo de 5 segundos. 25. La acción digestiva de la saliva sobre el almidón resulta de
Sólo en raras ocasiones las contracciones en los tres loci una. lactoferrina
parecen estar en secuencia. Estos datos indican que b. lipasa lingual.
una. las contracciones se registran desde el íleon. C. ptialina.
b. el sujeto está en ayunas. d. Calicreína.
C. cada onda lenta va acompañada de una mi. bradicinina.
contracción. 26. A altas tasas de secreción, en comparación con bajas tasas, la
d. las contracciones van provocando un rápido tránsito aboral de saliva tendría una menor concentración de
contenidos. una. N / A+.

mi. las contracciones son en su mayoría del tipo de b. agua.

segmentación. C. cl−.
21. La presión intraluminal se controla desde una región del colon d.HCO− 3
que muestra una presión de reposo relativamente constante 27. Todas las siguientes son características de la salivaexcepto
de unos 20 mm Hg. Cuando se distiende una región adyacente ese
del colon, la presión de reposo cae hasta cerca de 0 y luego una. tiene una K alta+concentración.
aumenta lentamente hacia 20 mm Hg, aunque persiste la b. hay un gran volumen de secreción en relación con el
distensión. Lo más probable es que la región que se está peso de las glándulas.
monitoreando sea la C. tanto la estimulación parasimpática como la simpática
una. Colon ascendente. aumentan su flujo.
b. esfínter anal externo. d. es hipotónico.
C. esfínter ileocecal. mi. está regulado principalmente por hormonas.
d. esfínter anal interno. 28. La secreción salival es inhibida por
mi. colon transverso. una. oler.
22. Contracciones segmentarias del colon b. gusto.
una. aumento de la frecuencia en respuesta al aumento de los C. náuseas.
niveles circulantes de epinefrina. d. presión de los alimentos en la boca.
b. ocurren con más frecuencia que las contracciones mi. dormir.
peristálticas del colon. 29. ¿Cuál de las siguientes sustancias o combinaciones
C. ocurren con mayor frecuencia en el colon sigmoide producirá la mayor tasa de secreción de ácido? (Cada
que en el recto. compuesto se administra a la mitad de su dosis máxima).
d. ocurren a una frecuencia más alta que la de las una. Histamina
ondas lentas en la misma región. b. gastrina
mi. se acompañan de la pérdida de las marcas haustrales. C. Gastrina más secretina
23. La relajación del esfínter ileocecal ocurrirá durante cada d. ACh
uno de los siguientesexcepto mi. Histamina más gastrina
una. comiendo una comida 30. Secreción de ácido durante la respuesta cefálica a una comida.
b. distensión del íleon. una. no ocurre cuando el antro está acidificado.
C. distensión del colon. b. Se desencadena por la entrada de alimentos en el estómago.
d. inyección de gastrina. C. se previene mediante vagotomía.
mi. inyección de CCK. d. se inhibe con la inyección de insulina.
144 APÉNDICE BExamen de revisión integral de opción múltiple
mi. es estimulada únicamente por la acción de la ACh sobre las células
parietales.
31. Después de la administración de histamina a una persona
en ayunas, todo lo siguiente ocurrirá dentro de las células
parietalesexcepto
una. una disminución del número de tubulovesículas.
b. aumento de la actividad de la anhidrasa carbónica.
C. aumento de H+,K+-Actividad de la adenosina trifosfatasa
(ATPasa).
d. un mayor número de mitocondrias.
mi. un área aumentada dedicada al canalículo
intracelular.
32. De acuerdo con la hipótesis de dos componentes para la
secreción de ácido gástrico, el H+la concentración en la
secreción gástrica aumenta con la tasa de secreción
porque a. el volumen del componente oxíntico aumenta.
b. la concentración de H+siendo secretada por las células
parietales aumenta.
C. el volumen del componente no oxíntico disminuye.
d. la secreción de Na+está inhibido.
mi. la secreción se vuelve hipertónica.
33. La liberación de gastrina antral es estimulada por todo lo siguiente
excepto
una. Péptido liberador de gastrina bombesina (GRP).
b. ACh.
C. grasa en el estómago.
d. productos de digestión de proteínas en el estómago.
mi. distensión del antro.
34. La presencia de ácido (pH <3) en el duodeno
una. inhibe la liberación de gastrina a través de la somatostatina.
b. aumenta la secreción de bicarbonato pancreático.
C. disminuye la producción de bilis.
d. aumenta la secreción de ácido gástrico.
mi. Inhibe la secreción de enzimas pancreáticas.
35. En alguien con una ausencia total de células parietales gástricas, uno
esperaría encontrar cada uno de los siguientesexcepto
una. Disminución de la digestión de las proteínas de la dieta.
b. Disminución de la absorción de vitamina B. 12
C. poca o ninguna actividad de pepsina.
d. aumento del crecimiento de las bacterias intestinales.
mi. Secreción pancreática de bicarbonato más baja de lo normal.
36. Administración de un fármaco que bloquea la H+,K+- ATPasa
de las células parietales de un estómago secretor
una. no tendrá ningún efecto sobre el volumen de secreción.
b. aumentará la concentración de H+en la
secrecion.
C. disminuirá la concentración de Na+en la
secrecion.
d. disminuirá el pH de la sangre venosa gástrica.
mi. disminuirá la diferencia de potencial a través del
estómago.
37. La interrupción de las fibras aferentes vagales
del estómago
una. disminuir la respuesta secretora de ácido a la alimentación
simulada.
b. disminuir la liberación de gastrina por la proteína digerida.
C. disminuir la secreción de ácido en respuesta a la distensión.
d. disminuir la liberación de somatostatina.
mi. aumentar la secreción de ácido en respuesta a la histamina.
38. Entre comidas, cuando el estómago está vacío de comida,
una. contiene un gran volumen de jugo con pH
aproximadamente igual a 5.
b. la liberación de gastrina es inhibida por una solución
fuertemente ácida.
C. contiene un pequeño volumen de jugo gástrico con un pH
casi neutro.
d. La bombesina actúa sobre las células parietales para inhibir la
secreción.
mi. secreta grandes volúmenes de jugo débilmente ácido.
39. Durante la fase cefálica
una. la secretina estimula la secreción de pepsina.
b. CCK estimula la secreción de enzimas pancreáticas.
C. ACh estimula la célula G para liberar gastrina.
d. La bombesina estimula la secreción de las células parietales.
mi. La ACh estimula la secreción de enzimas pancreáticas.
40. En humanos, las tasas máximas de secreción pancreática de
bicarbonato en respuesta a una comida resultan de
una. los efectos de pequeñas cantidades de secretina son
potenciados por ACh y CCK.
b. grandes cantidades de secretina liberada de la mucosa
duodenal.
C. VIP actuando sobre las células ductulares.
d. potenciación entre CCK y ACh liberada de los
reflejos vagovagales.
mi. potenciación entre pequeñas cantidades de secretina y
gastrina.
41. Estimulación vagal
una. potencia el efecto de CCK sobre las células acinares
pancreáticas.
b. estimula directamente la secreción de enzimas pancreáticas.
C. libera CCK de la mucosa duodenal.
d. inhibe el efecto de la secretina sobre las células del conducto
pancreático.
mi. libera secretina de la mucosa duodenal.
42. Secreción de enzimas pancreáticas
una. contiene enzimas para la digestión de grasas y proteínas
pero no de carbohidratos.
b. Es estimulado principalmente por la secretina.
C. Es estimulado por el polipéptido pancreático.
d. se origina en las células ductulares.
mi. ocurre principalmente durante la fase intestinal de la
respuesta secretora.
 APÉNDICE BExamen de revisión integral de opción múltiple 145

43. Bicarbonato pancreático b. disminuyó al agregar aminoácidos a la luz.

una. es secretada principalmente por las células acinares.
b. se secreta en cantidades aproximadamente iguales a
las del ácido gástrico.
C. se estimula principalmente durante la fase gástrica de la
digestión.
d. La secreción provoca un aumento en el pH de la sangre venosa
pancreática.
mi. las concentraciones de iones en el jugo pancreático disminuyen
al aumentar las tasas de volumen de secreción.
44. Enzimas pancreáticas
una. se sintetizan en respuesta a un estímulo secretor.
b. se almacenan en las vesículas de Golgi.
C. se secretan en respuesta a los carbohidratos en el
C. disminuye al agregar fructosa al lumen.
d. aumentado por la adición de trehalosa al lumen.
mi. disminuido por la hipoxia en los enterocitos.
50. ¿Cuál de las siguientes enzimas se encuentra en el borde en cepillo y
juega un papel en la digestión de proteínas?
una. α-dextrinasa
b. Carboxipeptidasa A
C. Pepsina
d. Enteroquinasa
mi. lactasa
51. La colipasa facilita la asimilación de grasas por
una. digerir los triglicéridos.
b. transporte de ácidos grasos a través de las membranas celulares.

duodeno. C. previniendo la inactivación de la lipasa por las sales biliares.

d. se secretan en respuesta a la alimentación simulada. d. convertir la prolipasa en lipasa.
mi. intervienen en la descomposición de los disacáridos. mi. unión de ácidos grasos y monoglicéridos después de que
45. Se compara una muestra de bilis extraída de la vesícula biliar hayan sido absorbidos por los enterocitos.
con una muestra de bilis extraída a medida que es secretada 52. La mayoría de los ácidos grasos de cadena media no aparecen en los
por el hígado. En comparación con la bilis hepática, la bilis de quilomicrones porque
la vesícula biliar difiere en que su una. no son absorbidos por los enterocitos.
una. la concentración de sales biliares será menor. b. son transportados por proteínas de unión a ácidos grasos.
b. la relación colesterol-sales biliares será mayor. C. no se unen a las apoproteínas.
C. la osmolalidad será mayor. d. los triglicéridos que los contienen no son digeridos por la
d. la concentración de fosfolípidos será menor. lipasa pancreática.
mi. la concentración de potasio será mayor. mi. se absorben directamente en la sangre.
46. El ácido biliar A tiene una mayor solubilidad en el líquido intestinal que el 53. En ausencia de enteroquinasa, también se esperaría una
ácido biliar B. En comparación con el ácido biliar B, es más probable que disminución en la actividad de
el ácido biliar A sea una. pepsina.
una. un ácido biliar secundario. b. lipasa.
b. un trihidroxi en lugar de un ácido biliar dihidroxi. C. quimotripsina.
C. absorbido pasivamente en el yeyuno. d. amilasa.
d. no conjugado mi. sacarasa
mi. no disociado 54. Aminoácidos
47. Cuando se extirpa el íleon distal, habrá un aumento una. se absorben principalmente en el intestino distal.
de ácido biliar b. son, en su mayor parte, absorbidos por mecanismos
una. niveles en sangre venosa hepática. pasivos.
b. niveles en sangre venosa portal. C. competir con la glucosa por el Na+durante su
C. secreción por los hepatocitos. absorción.
d. almacenamiento en la vesícula biliar. d. aparecen en la sangre más rápidamente cuando se
mi. síntesis por los hepatocitos. presentan al intestino como péptidos pequeños que como
48. A medida que la bilis secretada por los hepatocitos fluye a aminoácidos libres.
través de los conductos hepáticos hacia la vesícula biliar, hay mi. se producen en la luz principalmente por la acción de las
un aumento de la bilis endopeptidasas.
una. concentración de bicarbonato. 55. Cada uno de los siguientes actúa como un buen agente emulsionante
b. contenido de bilirrubina. excepto
C. concentración de cloruro. una. colesterol.
d. H+concentración. b. sales biliares.
mi. osmolalidad. C. ácidos grasos.
49. La tasa de absorción de galactosa libre en el intestino d. lecitina.
delgado, que inicialmente ocurre a una tasa submáxima, mi. proteína dietética.
sería a. aumenta al agregar una cantidad igual de glucosa
a la luz.
146 APÉNDICE BExamen de revisión integral de opción múltiple

56. Colipasa 61. En la porción distal del íleon,

una. digiere el enlace éster en 2-monoglicéridos. una. la mayoría de los ácidos grasos son absorbidos.

b. es una enzima del borde en cepillo. b. cl−se absorbe a cambio deHCO− 3.

C. no tiene actividad enzimática. C. N / A+la absorción se produce principalmente acoplada a la
d. reduce el pH óptimo de la lipasa pancreática para que glucosa y los aminoácidos.
coincida con el del contenido duodenal. d. Se secreta el factor intrínseco.
mi. desplaza la lipasa pancreática de la superficie de las mi. k+se absorbe a cambio de Na+.
gotas de emulsión. 62. En el intestino delgado, cada uno de los siguientes es cierto con
57. La razón por la que los pacientes con una ausencia congénita de uno respecto al Cl−absorciónexcepto eso
de los transportadores de aminoácidos no se vuelven deficientes una. ocurre a favor de su gradiente eléctrico.
en ese aminoácido es que b. ocurre a cambio de Na+.
una. el aminoácido se absorbe por difusión pasiva. C. se produce a cambio deHCO− 3.
b. el aminoácido puede hacer uso de otros vehículos. d. resultará en la absorción de agua.
C. el aminoácido se absorbe por difusión facilitada. mi. ocurre a lo largo de toda la longitud del intestino delgado.
d. los péptidos que contienen el aminoácido son absorbidos por 63. La diarrea osmótica puede ser el resultado de cada uno de los
diferentes transportadores. siguientesexcepto
mi. el aminoácido es un aminoácido esencial. una. cólera.
58. Dentro de los enterocitos b. deficiencia de lactasa.
una. Los triglicéridos se resintetizan en el retículo C. inactivación de la lipasa pancreática.
endoplásmico liso. d. Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma).
b. Los quilomicrones se sintetizan en el retículo mi. pérdida de superficie mucosa en el intestino delgado.
endoplásmico liso. 64. Secreción de Cl−por el intestino delgado
C. La proteína fijadora de ácidos grasos transporta los ácidos una. ocurre a cambio deHCO− 3.
grasos de cadena larga al aparato de Golgi. b. tiene lugar principalmente en las células vellosas.
d. Los triglicéridos se sintetizan a partir de ácidos grasos de C. es inhibida por la ouabaína.
cadena media y corta. d. produce una diarrea osmótica.
mi. la principal vía de resíntesis de triglicéridos utiliza mi. depende de una ATPasa en la membrana del borde en
el glicerol de la dieta. cepillo.
59. De los 8 a 10 L de HO que
2
ingresan al tracto digestivo por Pareo
día, una. gastrina
una. sólo se excretan de 100 a 200 ml en las heces. b. CCK
b. la mayoría proviene de la dieta (incluye líquidos). C. somatostatina
C. la mayor parte se absorbe en el intestino grueso. d. secretina
d. las secreciones gástricas aportan el doble del mi. VIP
volumen de las del páncreas. F. Histamina
mi. la mayor parte se absorbe en contra de su propio gradiente de 65. Inhibe la liberación de gastrina cuando se acidifica el antro
concentración. 66. Inhibe la secreción de ácido de las células parietales cuando el antro está
60. En el intestino delgado, Na+es absorbido por cada uno de los acidificado
siguientes procesosexcepto 67. Estimula el crecimiento de la mucosa gástrica
una. difusión. 68. Liberado por gastrina y actúa como paracrino para estimular la
b. acoplado a la absorción de aminoácidos. secreción de ácido
C. acoplado a la absorción de galactosa. 69. Estimula la contracción de la vesícula biliar en respuesta a la grasa en
d. acoplado al transporte de H+en la dirección el duodeno
opuesta. 70. Estimula la secreción intestinal y relaja el
mi. acoplado a la absorción deHCO−3. músculo liso
 APÉNDICE BExamen de revisión integral de opción múltiple 147

RESPUESTAS

1.UN 17C 33.C 49.mi sesenta y cinco.C

2.D 18C 34.B 50D 66.C

3.C 19D 35.UN 51.C 67.UN
4.UN 20mi 36.D 52.mi 68.F
5.UN 21D 37.C 53.C 69.B
6.C 22B 38.B 54.D 70.mi
7.B 23C 39.mi 55.UN
8.UN 24D 40UN 56.C
9.D 25C 41.B 57.D
10B 26B 42.mi 58.UN
11UN 27mi 43.B 59.UN
12C 28mi 44.D 60mi
13D 29mi 45.mi 61.B
14C 30C 46.B 62.B
15.B 31D 47.mi 63.UN
dieciséis.mi 32.UN 48.UN 64.C