Access Provided by:

DeGowin. Examen diagnóstico, 11e

CAPÍTULO 1: Diagnóstico

INTRODUCCIÓN
Un diagnóstico preciso es imperativo

Una persona enferma se hace tres preguntas fundamentales: 1) ¿Qué me está pasando y por qué? 2) ¿Qué significa esto para mi futuro? 3) ¿Qué se
puede hacer al respecto? Dar respuestas a estas preguntas son las tres tareas atemporales de las profesiones curativas: explicación, pronóstico, y
tratamiento. Esto ha sido así a lo largo del tiempo y de las culturas, con prescindencia del conjunto de creencias que sustentan cada cultura: magia, fe,
racionalismo, o ciencia. Explicación precisa, pronóstico y tratamiento adecuado requieren un diagnóstico preciso. La anamnesis y la exploración física
son la base para formular hipótesis diagnósticas, primer paso en el proceso de diagnóstico.

Conocimiento, comprensión de la epidemiología clínica y experiencia son necesarios para determinar cuándo se requiere buscar síntomas y signos
específicos. En personas sanas, para quejas menores comunes sin síntomas de alarma, se puede asumir un buen pronóstico sin conocer la causa
exacta, como, por ejemplo, una infección de las vías respiratorias superiores (URI, upper respiratory infection). Se le puede garantizar al paciente que
más pruebas no modifican el pronóstico ni el tratamiento. Cuando el diagnóstico no es evidente por los síntomas iniciales, o el curso clínico se desvía
de lo esperado, se vuelve necesaria una evaluación diagnóstica más exhaustiva.

Proceso diagnóstico

En el proceso de hacer un diagnóstico, el médico hace una serie de inferencias acerca de la naturaleza de la disfunción corporal. Cuando hace estas
inferencias a partir de los datos clínicos, utiliza muchas estrategias para combinar, integrar e interpretar los datos. Después de recopilarlos, el
siguiente paso del proceso diagnóstico es la generación de una o más hipótesis diagnósticas. A veces, una hipótesis se genera a partir de la edad, sexo,
raza, apariencia, y modo de presentación de la queja. Por otro lado, quizá surjan hipótesis que se sustentan sólo a partir de un hallazgo físico o datos
de laboratorio y surgen nuevas hipótesis a medida que se obtienen nuevos hallazgos. Las hipótesis diagnósticas pueden ser generales (infección o
inflamación), o bastante específicas (infarto agudo de miocardio ventricular derecho). El razonamiento diagnóstico procede mediante la modificación
y refinamiento progresivo de las hipótesis. Este proceso de razonamiento inferencial continúa hasta que el médico llega a un diagnóstico convincente,
una hipótesis diagnóstica suficiente para establecer un pronóstico y una intervención terapéutica. La hipótesis debe dar lugar a predicciones precisas
de los resultados de las pruebas y del posible curso clínico del paciente.

Enfermedades y síndromes

Una hipótesis diagnóstica proporciona una entrada a la bibliografía médica para obtener información actualizada de etiología, hallazgos diagnósticos,
pronóstico y tratamiento. Patrones recurrentes de estructura corporal desordenada, función y actividad mental sugieren una causa común. Cuando
una fisiopatología se comparte y se confirma la etiología, la afección es una enfermedad. Combinaciones de las características que no guardan una
relación clara con una sola causa son los síndromes. Las enfermedades y los síndromes son elaboraciones intelectuales que no existen con
independencia de los pacientes que los manifiestan. Estos conceptos permiten la agrupación de los pacientes con trastornos fisiológicos semejantes
para su estudio, para promover la comprensión de la enfermedad y para evaluar tratamientos potenciales. El diagnóstico preciso es indispensable
para iniciar el tratamiento.

PROCESO DIAGNÓSTICO
Un diagnóstico preciso requiere que el médico catalogue cada anomalía anatómica, fisiológica y cognitiva. Cada enfermedad o síndrome tienen una
secuencia temporal de características clínicas y de laboratorio que los distinguen de padecimientos similares. Durante el examen diagnóstico, el
médico lleva a cabo dos tareas paralelas: 1) desarrolla una lista de los síntomas y signos que requieren explicación, y 2) genera hipótesis fisiológicas,
anatómicas y etiológicas referentes a los posibles diagnósticos. Se utiliza un proceso sistemático mientras se trabaja para encontrar un diagnóstico.
Downloaded 2023­5­4 6:15 A Your IP is 217.12.22.179
CAPÍTULO
Antecedentes1: Diagnóstico, Page 1 / 11
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
El paciente relata una historia de su enfermedad. A medida que lo hace, el médico establece los antecedentes anatómicos y fisiopatológicos
congruentes con la narrativa del paciente. Una buena historia clínica médica tiene los mismos elementos que una buena historia periodística: quién,
PROCESO DIAGNÓSTICO
Un diagnóstico preciso requiere que el médico catalogue cada anomalía anatómica, fisiológica y cognitiva. Cada enfermedad o síndrome tienen una
Access Provided by:
secuencia temporal de características clínicas y de laboratorio que los distinguen de padecimientos similares. Durante el examen diagnóstico, el
médico lleva a cabo dos tareas paralelas: 1) desarrolla una lista de los síntomas y signos que requieren explicación, y 2) genera hipótesis fisiológicas,
anatómicas y etiológicas referentes a los posibles diagnósticos. Se utiliza un proceso sistemático mientras se trabaja para encontrar un diagnóstico.

Antecedentes

El paciente relata una historia de su enfermedad. A medida que lo hace, el médico establece los antecedentes anatómicos y fisiopatológicos
congruentes con la narrativa del paciente. Una buena historia clínica médica tiene los mismos elementos que una buena historia periodística: quién,
qué, cuándo, dónde, cómo y por qué. Los primeros tres elementos provienen de la narrativa directa del paciente.

QUIÉN. Es una descripción de cada persona que debe incluir sus antecedentes sociales (religión, creencias, prioridades, educación, preferencias
sexuales, hábitos, demografía, empleo y actividades de ocio), antecedentes familiares, patológicos, así como antecedentes quirúrgicos y
medicamentos actuales.

QUÉ. El paciente relata la historia de su experiencia de enfermedad al describir sus síntomas y signos, las actividades diagnósticas y estudios
realizados, tratamientos, y preocupaciones. Hay que fomentar un flujo narrativo libre, lo cual implica no interrumpir ni esperar una claridad
diagnóstica prematura. Determinar los pensamientos que podrían estar equivocados y por qué. Estimar la gravedad de la enfermedad según
como haya afectado la vida del paciente. Preguntar por qué buscó una evaluación en ese momento. Ningún síntoma es irrelevante; a menudo, los
pacientes descartan los síntomas que les parecen irrelevantes, cuando, de hecho, quizá sean una pista diagnóstica clave. Determinar cuándo
comenzó cada síntoma, cuánto dura, con qué frecuencia ocurre, qué lo mejora o empeora, su curso en el tiempo y cualquier otro síntoma
asociado.

CUÁNDO. El tiempo y cuándo ocurren las cosas lo es todo. La secuencia, patrón y duración de los síntomas son fundamentales para identificar la
etiología de una combinación única de cada uno de los síntomas que es común a muchas enfermedades. Comprender la temporalidad
(intermitente, recidivante, agudo, subagudo o crónico, etc.) de cada síntoma es vital, ya que refleja el proceso fisiopatológico dinámico de la
enfermedad y es una de las pistas más importantes para el diagnóstico.

Los últimos tres elementos de la historia clínica se construyen a partir de la anamnesis y la exploración física.

DÓNDE. Todos los procesos patológicos se producen en algún lugar. El trabajo del médico consiste en visualizar la anatomía exacta del problema
(hipótesis anatómica), es decir, en reconocer la ubicación precisa de los procesos fisiopatológicos que producen la enfermedad: qué sistemas,
órganos, tejidos y células. El proceso puede ser localizado o difuso. Si es difuso, se debe buscar el patrón de los tejidos comprometidos.

CÓMO. Ésta es la hipótesis fisiopatológica comprobable. ¿Cómo y por qué mecanismo(s) fisiológico(s) se produjo esta enfermedad? Hay un
número limitado de formas en que las personas se enferman. En este texto se utiliza una manera útil de analizar la fisiopatología. Es preciso
preguntar cuál o cuáles de los mecanismos siguientes son los más probables: congénito, degenerativo/idiopático, endocrino, infeccioso,
inflamatorio/inmunitario, mecánico/traumático, metabólico/tóxico, neoplásico, neurológico, psicosocial o vascular. La explicación
fisiopatológica debe preceder a la búsqueda de una etiología específica.

POR QUÉ. Se trata de la hipótesis etiológica. Debe hacerse un esfuerzo por obtener un diagnóstico exacto que explique la narrativa de la
enfermedad y cada anomalía. Un pronóstico preciso también requiere comprender por qué la enfermedad afecta al paciente en este momento.

La capacidad de reproducir la narrativa del sujeto palabra por palabra es un don poco común, pero el cerebro captura y recuerda sin esfuerzo la
esencia y el flujo de las historias, incluso si sólo se retienen unas pocas frases específicas. Del mismo modo, se recuerdan con facilidad imágenes
visuales y la sensación de lo que oímos. A medida que el paciente relata los hechos, es necesario escucharlo en forma activa. Conviene evitar el análisis
hasta que se obtenga todo el relato. Limitarse a escuchar, al tiempo que se traducen las palabras en una grabación mental de la experiencia
compartida, como se procede con cualquier otra historia. Durante el examen, es importante registrar en la mente lo que se ve, siente y escucha. No se
han de traducir las observaciones en palabras hasta que la experiencia del examen concluya. Más tarde puede resultar complicado encontrar las
mejores palabras, pero estas palabras han de intentar describir lo mejor posible el recuerdo experimentado. Mediante el examen físico de detección
en una forma estructurada y una secuencia relativamente estereotipada, cada paciente se observa de una manera comparable. Cuando el proceso se
convierte en rutina, se requiere poco o ningún pensamiento, por lo que la mente es libre de observar. Si la atención está demasiado enfocada, como
suele ser el caso de los principiantes, se puede ver una cosa, mientras se pierde gran parte de lo demás.

Recopilación y procesamiento de la información

Pistas diagnósticas
Downloaded 2023­5­4 6:15 A Your IP is 217.12.22.179
CAPÍTULO 1: Diagnóstico, Page 2 / 11
©2023 McGraw
El examen Hill. Allconsta
diagnóstico RightsdeReserved. Terms of Use
cuatro componentes: • Privacy Policy
1) anamnesis, donde• Notice • Accessibility
las percepciones del paciente son síntomas; 2) exploración física, el
examinador observa signos físicos; 3) exámenes de laboratorio, y 4) exámenes anatómicos y fisiológicos especiales, por ejemplo, estudios de imagen.
El DeGowin. Examen diagnóstico, se centra en generar hipótesis a partir de la anamnesis y la exploración física. La anamnesis y, en menor medida, la
en una forma estructurada y una secuencia relativamente estereotipada, cada paciente se observa de una manera comparable. Cuando el proceso se
convierte en rutina, se requiere poco o ningún pensamiento, por lo que la mente es libre de observar. Si la atención está demasiado enfocada, como
suele ser el caso de los principiantes, se puede ver una cosa, mientras se pierde gran parte de lo demás.
Access Provided by:
Recopilación y procesamiento de la información

Pistas diagnósticas

El examen diagnóstico consta de cuatro componentes: 1) anamnesis, donde las percepciones del paciente son síntomas; 2) exploración física, el
examinador observa signos físicos; 3) exámenes de laboratorio, y 4) exámenes anatómicos y fisiológicos especiales, por ejemplo, estudios de imagen.
El DeGowin. Examen diagnóstico, se centra en generar hipótesis a partir de la anamnesis y la exploración física. La anamnesis y, en menor medida, la
exploración física sugieren la mayor parte de los diagnósticos. Las pruebas de laboratorio son para evaluar hipótesis, no para generarlas.

El examen diagnóstico comienza con el primer contacto con el paciente. La edad y el sexo son datos orientadores de enfermedades comunes en cada
grupo demográfico. La etnia es importante para sugerir enfermedades genéticas como la anemia de células falciformes. Las enfermedades ligadas al
cromosoma X, como la hemofilia, rara vez se encuentran en el sexo femenino. Los hombres no se embarazan; aunque en apariencia resulta obvio, es
importante para hacer explícita cada decisión probabilística categórica. De manera inconsciente, el diagnóstico correcto puede pasarse por alto con
tal heurística.

Cada síntoma y signo debe ser analizado para verificar su coherencia y debe evaluarse el nivel de preocupación o molestia que acompaña a cada
síntoma. Los síntomas son tan confiables como la memoria y la descripción del paciente. Siempre que sea posible, conviene indagar con familiares y
amigos para corroborar la narrativa del paciente. También se debe determinar si cada signo ya estaba presente y, de ser así, si cambió respecto a
exámenes anteriores.

Lista de problemas

Se deben enumerar todos los problemas identificados por antecedentes, examen físico y estudios iniciales de laboratorio; éste es un paso que suele
omitirse en el algoritmo diagnóstico. Reunir los problemas en grupos que quizá tengan la misma fisiopatología ayuda a generar hipótesis. Sólo se
agrupan los problemas cuando existe certeza de que guardan vínculos estrechos. Los ejemplos comunes son náusea, vómito, fiebre y escalofríos,
aunque deben evitarse los agrupamientos si no hay certeza.

Representación de problemas

La representación de un problema es un breve resumen del encuentro con el paciente en el que se convierte la narración de éste en terminología
médica. Una representación bien integrada del problema facilita el razonamiento clínico y es el elemento principal de la comunicación entre los
médicos. Al resumir las características más destacadas y minimizar los distractores, las representaciones efectivas de problemas reducen las
dificultades cognitivas y facilitan la resolución de los problemas clínicos. En general, la representación de problemas incluye calificadores semánticos
que son descriptores opuestos emparejados que pueden usarse en forma sistemática para comparar y contrastar consideraciones diagnósticas:
agudo/tosco, agudo/crónico, sensible/indoloro, productivo/improductivo, insidioso/abrupto, proximal/distal. La representación de un problema se
actualiza de manera constante a medida que se recopilan más datos.

Traducir el lenguaje lego en abstracciones (representación de problemas con calificadores semánticos) que utilizan terminología médica permite un
acceso más fácil y la recuperación de conocimientos almacenados como guiones de enfermedades, que son representaciones mentales de diferentes
diagnósticos dentro de la memoria del médico (véase más adelante). El médico desarrolla un diagnóstico diferencial inicial que se basa en el grado de
coincidencia entre la representación del problema del paciente y los guiones de enfermedades previas y los prototipos de enfermedades.

Una representación completa del problema responde a tres preguntas:

1. ¿Quién es el paciente, incluidos los datos demográficos y los factores de riesgo pertinentes?

2. ¿Cuál es el patrón temporal de la enfermedad, incluida la agudeza (hiperaguda, aguda, subaguda, crónica) y el curso clínico actual (estable,
progresivo, en resolución, intermitente, creciente y menguante)?

3. ¿Cuál es el síndrome clínico que integra estos signos y síntomas clave?

Es fácil perderse en los problemas y con ello estar impedido para lograr una síntesis unificadora, aquella que describe mejor la situación. Es
importante evitar este error y en su lugar ha de generarse una declaración explícita del problema que, en una o dos oraciones, resuma los problemas
de manera concisa.

Guiones de enfermedades
Downloaded 2023­5­4 6:15 A Your IP is 217.12.22.179
CAPÍTULO 1: Diagnóstico, Page 3 / 11
Un guion
©2023 de enfermedad
McGraw es unaReserved.
Hill. All Rights estructura narrativa
Terms ofpara
Use recordar
• PrivacylaPolicy
clave •y Notice
atributos de la presentación de un caso típico de un padecimiento o
• Accessibility
diagnóstico. Éstos son paquetes de conocimientos almacenados que se recuperan mediante presentaciones específicas. De manera clásica, los
componentes de un guion completo de enfermedades se dividen en tres categorías: las condiciones predisponentes, la agresión fisiopatológica y las
3. ¿Cuál es el síndrome clínico que integra estos signos y síntomas clave?

Es fácil perderse en los problemas y con ello estar impedido para lograr una síntesis unificadora, aquella que describe mejor la situación. Es
importante evitar este error y en su lugar ha de generarse una declaración explícita del problema que, en una o dos oraciones, resuma los problemas
Access Provided by:
de manera concisa.

Guiones de enfermedades

Un guion de enfermedad es una estructura narrativa para recordar la clave y atributos de la presentación de un caso típico de un padecimiento o
diagnóstico. Éstos son paquetes de conocimientos almacenados que se recuperan mediante presentaciones específicas. De manera clásica, los
componentes de un guion completo de enfermedades se dividen en tres categorías: las condiciones predisponentes, la agresión fisiopatológica y las
consecuencias clínicas. Dentro de estas categorías, los guiones de las enfermedades a menudo incluyen la fisiopatología, epidemiología, evolución
temporal de una enfermedad, síntomas y signos destacados, diagnósticos y tratamiento.

Diagnóstico diferencial

Generación de hipótesis

El proceso mediante el cual los médicos capacitados formulan hipótesis ha atraído la atención de médicos, matemáticos y psicólogos. Como lo indica
la cita de Bertrand Russell al comienzo de esta sección, éste mantiene su calidad de proceso cognitivo misterioso, incluso para el médico que hace la
tarea.

Reconocimiento de patrones

La totalidad de la enfermedad del paciente es mayor que la suma de sus partes. La aplicación mecánica de los cocientes de probabilidad es mucho
menos precisa que los patrones que surgen en la mente de un examinador experto a partir de la totalidad de las observaciones. Por ejemplo, es fácil
identificar cientos de caras de un vistazo, pero la identificación es mucho más difícil si las observaciones se limitan a una o dos características de forma
aislada. La unidad persistente del conjunto permite el reconocimiento de rostros familiares, incluso cuando gran parte del rostro está cubierto. El
reconocimiento de patrones es una de las propiedades más poderosas del cerebro humano.

Es preciso crear una historia anatómica y fisiológica que coincida con la narrativa del paciente en el tiempo y curso clínico, que indique dónde y por
qué mecanismo(s) fisiopatológico(s) se produce la enfermedad. Luego, se procede a identificar las enfermedades que se sabe que tienen esta
fisiopatología, y que producen estos síntomas y signos u otros similares. Listar todos los diagnósticos posibles rara vez es útil. Para los síntomas y
signos aislados es posible crear una lista de posibles diagnósticos, pero no hay forma de diferenciar sus probabilidades. Más bien, conviene utilizar
los hallazgos de cada paciente específico para estimar la probabilidad de cada diagnóstico. Esto constituye el diagnóstico diferencial, cada uno con
una probabilidad previa a la prueba. Debido a que las pistas que distinguen enfermedades de alta y baja probabilidad son exclusivas de cada paciente,
el diagnóstico diferencial sólo es posible para un paciente individual, no para un problema.

Probabilidad

El médico debe conocer la incidencia y prevalencia de enfermedades en la población representada por el paciente; ese es el punto de partida para
determinar la probabilidad de cada enfermedad para cada paciente, pero nunca la probabilidad real. Si la incidencia y la prevalencia determinaran
todos los casos, las enfermedades raras casi nunca se considerarían. Las estadísticas de población se ajustan para una población hipotética de la
misma edad, sexo, origen étnico, antecedentes y condiciones concurrentes del paciente.

Hipótesis diagnósticas anatómicas y fisiopatológicas

Hipótesis anatómicas

Todos los procesos patológicos tienen lugar en algún lugar del paciente. Se deben predecir los probables sitios patológicos de la enfermedad y de
manera precisa; visualizar qué sistemas, órganos, tejidos y células de cada órgano están involucrados. Por ejemplo, la ictericia se debe a hemólisis
prehepática, daño hepatocelular, obstrucción biliar intrahepática (conductos caniculares o más grandes) u obstrucción extrahepática. Si se tratara de
esto último, es necesario buscar las pistas que sugieran la ubicación relativa al conducto cístico, los conductos pancreáticos y el duodeno. Muchos
procesos patológicos involucran múltiples órganos. Los tejidos involucrados en cada órgano quizá sugieran un patrón, por ejemplo, múltiples
órganos agrandados con pocos efectos en la función es el patrón de enfermedades por depósito, como la amiloidosis.

Hipótesis fisiopatológicas

Hay un número limitado de mecanismos fisiológicos por los que se produce la enfermedad. Cualquier esquema de clasificación es algo arbitrario, con
Downloaded 2023­5­4
superposiciones 6:15 AyaYour
importantes, que IP
unismecanismo
217.12.22.179
a menudo desencadena un segundo mecanismo; por ejemplo, la enfermedad tiroidea
CAPÍTULO 1: Diagnóstico, Page 4 / 11
autoinmunitaria produce
©2023 McGraw Hill. los cambios
All Rights metabólicos
Reserved. delUse
Terms of hipotiroidismo o el hipertiroidismo.
• Privacy Policy El esquema que se presenta a continuación es una guía
• Notice • Accessibility
para el pensamiento crítico que toma en consideración todos los mecanismos. Los límites difusos entre categorías, con muchas maneras de llegar al
mismo lugar, son una fortaleza que determina una probabilidad menor de que se pase algo por alto.
procesos patológicos involucran múltiples órganos. Los tejidos involucrados en cada órgano quizá sugieran un patrón, por ejemplo, múltiples
órganos agrandados con pocos efectos en la función es el patrón de enfermedades por depósito, como la amiloidosis.
Access Provided by:
Hipótesis fisiopatológicas

Hay un número limitado de mecanismos fisiológicos por los que se produce la enfermedad. Cualquier esquema de clasificación es algo arbitrario, con
superposiciones importantes, ya que un mecanismo a menudo desencadena un segundo mecanismo; por ejemplo, la enfermedad tiroidea
autoinmunitaria produce los cambios metabólicos del hipotiroidismo o el hipertiroidismo. El esquema que se presenta a continuación es una guía
para el pensamiento crítico que toma en consideración todos los mecanismos. Los límites difusos entre categorías, con muchas maneras de llegar al
mismo lugar, son una fortaleza que determina una probabilidad menor de que se pase algo por alto.

Congénito Degenerativo/Idiopático

Endocrino Infeccioso (incluye infestaciones)

Inmunitario/Inflamatorio Mecánico/Traumático

Metabólico (incluye toxinas) Neoplásico

Psicosocial Neurológico

Vascular

Congénito

Éste no es un mecanismo fisiológico, sino un recordatorio de que cada mecanismo específico puede ser consecuencia de una anomalía presente al
nacer (congénita) en el hardware (anomalías del desarrollo) o software (genoma). Dicha categoría incluye anomalías del desarrollo, enfermedades
genéticas familiares (mutaciones de la línea germinal), mutaciones somáticas durante el crecimiento embrionario y errores innatos del metabolismo.
En general, las anomalías genéticas se presentan en la infancia y la niñez, pero también aparecen en adultos a cualquier edad, por ejemplo,
adrenoleucodistrofia, comunicación interauricular, vasculatura anómala, miocardiopatía hipertrófica y neoplasia endocrina múltiple, entre otras.

Degenerativo/Idiopático

Una vez más no es un mecanismo, sino un conjunto disperso de enfermedades y anomalías estructurales, cuyo mecanismo preciso es incierto, y su
incidencia suele aumentar con la edad, o una mayor exposición a tensiones estructurales o metabólicas específicas. El envejecimiento en sí, aunque es
un hecho normal, entra en esta categoría. Otros ejemplos son las demencias, la osteoartritis, la osteoporosis, el enfisema y la ateroesclerosis.

Endocrino

Incluye las anomalías funcionales y estructurales de las glándulas sin conductos, como la hipófisis, tiroides, paratiroides, islotes pancreáticos,
testículos, ovarios, tejidos suprarrenales y neuroendocrinos. El inicio de los trastornos endocrinos suele ser lento y retrasa su reconocimiento. Los
síntomas son sistémicos, sin localización. Los signos quizá sean pocos y pasarse por alto si no se buscan de manera específica mediante un examen
dirigido, por ejemplo, bocio, caída palpebral, temblor, reflejos lentos, tetania, cambio en el tamaño y consistencia de los testículos. Los trastornos
endocrinos agudos no son frecuentes, pero a menudo ponen en peligro la vida si no se tratan con celeridad, por ejemplo, tormenta tiroidea, apoplejía
hipofisaria, hemorragia suprarrenal y feocromocitoma.

Infeccioso (incluidas las infestaciones)

Los humanos son susceptibles al ataque de innumerables virus, bacterias, hongos y parásitos. Los defectos congénitos o adquiridos en el sistema
inmunológico innato o adaptativo y la alteración de las barreras superficiales (piel, mucosa intestinal) aumentan el riesgo de infección. Por lo general,
aunque no siempre, la infección se acompaña de signos de inflamación. Los microorganismos también llegan a causar enfermedades mediante la
liberación de toxinas, como sucede, por ejemplo, en el síndrome de choque tóxico y el tétanos; los microorganismos intracelulares se adaptaron a la
vida dentro de las células huésped y esa característica los protege de la respuesta inmunitaria, de donde los signos de inflamación quizá sean mínimos
o estén ausentes. Siempre requieren una consideración específica.
Downloaded 2023­5­4 6:15 A Your IP is 217.12.22.179
Inmunitario/Inflamatorio
CAPÍTULO 1: Diagnóstico, Page 5 / 11
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Cuando están presentes, la fiebre y la inflamación indican una respuesta inmunitaria. Aunque coexisten con frecuencia, no debe equipararse la
inflamación con la infección. Muchas enfermedades de mediación inmunitaria no causan inflamación clínica, por ejemplo, la tiroiditis de Hashimoto y
inmunológico innato o adaptativo y la alteración de las barreras superficiales (piel, mucosa intestinal) aumentan el riesgo de infección. Por lo general,
aunque no siempre, la infección se acompaña de signos de inflamación. Los microorganismos también llegan a causar enfermedades mediante la
liberación de toxinas, como sucede, por ejemplo, en el síndrome de choque tóxico y el tétanos; los microorganismos intracelulares se adaptaron a la
Access Provided by:
vida dentro de las células huésped y esa característica los protege de la respuesta inmunitaria, de donde los signos de inflamación quizá sean mínimos
o estén ausentes. Siempre requieren una consideración específica.

Inmunitario/Inflamatorio

Cuando están presentes, la fiebre y la inflamación indican una respuesta inmunitaria. Aunque coexisten con frecuencia, no debe equipararse la
inflamación con la infección. Muchas enfermedades de mediación inmunitaria no causan inflamación clínica, por ejemplo, la tiroiditis de Hashimoto y
la enfermedad celiaca. Las enfermedades autoinmunitarias pueden provocar o no una respuesta inflamatoria y limitarse a un órgano, por ejemplo, la
tiroiditis; o ser sistémicas y afectar múltiples órganos, por ejemplo, la vasculitis y el lupus sistémico. Las citocinas específicas inducen respuestas
sistémicas que se manifiestan como fiebre, fatiga, malestar y pérdida del apetito.

Mecánico/traumático

Las obstrucciones dentro de los sistemas genitourinario y digestivo son ejemplos de problemas mecánicos, a menudo causantes de dolor tipo cólico
intenso. De manera similar, la obstrucción dentro del sistema vascular produce síntomas que dependen del sitio de obstrucción. La obstrucción
arterial produce palidez y dolor isquémico, mientras que la obstrucción venosa provoca congestión tisular, cianosis y dolor menos intenso. Los
problemas mecánicos congénitos y adquiridos del corazón y los grandes vasos son frecuentes, como son los casos de la estenosis aórtica,
insuficiencia mitral, taponamiento pericárdico y coartación de la aorta. El pinzamiento por una masa, grande o pequeña, puede comprimir y desplazar
estructuras adyacentes, como sucede con un disco intervertebral extruido y la obstrucción del conducto colédoco por un cáncer de páncreas. Las
fracturas son fallas mecánicas del hueso. La visualización ayuda a formular hipótesis mecánicas.

Metabólico/tóxico

El metabolismo es muy complejo y dispone de una regulación exquisita. Los errores innatos del metabolismo suelen presentarse en la infancia o la
niñez, pero no siempre. Las alteraciones metabólicas tienen efectos sistémicos con síntomas y signos secundarios a la vía afectada, pero la
inflamación está ausente. La incapacidad para metabolizar de manera satisfactoria sustratos específicos subyace a las enfermedades de
almacenamiento, que a menudo conducen al agrandamiento y disfunción de los órganos, por ejemplo, la amiloidosis y la enfermedad del hígado
graso no alcohólico. Las toxinas y fármacos ingeridos o inyectados son ejemplos de alteraciones metabólicas, como sucede con el cianuro, que
desacopla el transporte de electrones mitocondrial.

Neoplásico

Neoplasias, benignas y malignas, están presentes en todas las edades, con picos en la niñez y más tarde en la vida adulta. Los síntomas pueden ser
locales, como el dolor, o sistémicos, por ejemplo, anorexia y pérdida de peso. Las neoplasias benignas suelen presentarse con efectos de masa
mecánicos, excepto las neoplasias endocrinas, que se presentan con una producción descontrolada de hormonas, como sucede con el adenoma
paratiroideo, que produce los efectos metabólicos de la hipercalcemia. Algunas neoplasias producen efectos sistémicos por mecanismos
inmunitarios, por ejemplo, trastornos neurológicos paraneoplásicos a causa de ciertas neoplasias hematopoyéticas. Otras secretan hormonas o
imitadores de hormonas, por lo que las presentaciones sugieren un problema endocrino o metabólico primario; tales son los casos del péptido
relacionado con la paratiroides y la hipercalcemia subsecuente, y el de la hormona antidiurética del cáncer de pulmón microcítico.

Neurológico

Aunque no es un mecanismo fisiopatológico, el daño de los sistemas nerviosos central o periférico por otro mecanismo es una causa común de dolor
y alteración de las percepciones en muchas regiones del cuerpo. Algunos ejemplos son el síndrome de dolor regional complejo, tabes dorsal,
polirradiculopatía diabética y neuralgia posherpética. La fisiopatología provocadora inicial (en los ejemplos, dos infecciones, una alteración
metabólica y una lesión previa) rara vez es relevante para la presentación del caso. El reconocimiento de que el síntoma, la mayoría de las veces el
dolor, surge en los propios nervios dañados, y no en el nervio que transmite el dolor de otra fuente, es la clave para determinar un diagnóstico
correcto.

Psicosocial

La anorexia nerviosa puede llevar de la pérdida de peso y la depresión a la pérdida o el aumento de peso. La pobreza y el analfabetismo prevalecen en
adultos y niños, lo que limita el acceso a una nutrición adecuada o a la capacidad de obtener y tomar medicamentos como sea conveniente. Una mala
respuesta a un medicamento en ocasiones apunta a falta de recursos económicos o incumplimiento. El entorno de vida quizá contribuya a la
incontinencia2023­5­4
Downloaded al impedir6:15
el acceso
A Youra las
IPinstalaciones del baño, como en el caso del uso de una silla de ruedas o un andador, o a la imposibilidad de
is 217.12.22.179
CAPÍTULO 1: Diagnóstico, Pagecuando
utilizar las instalaciones debido a un deterioro cognitivo. La violencia física y emocional produce efectos diversos y siempre debe considerarse 6 / 11
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
una presentación es ambigua. Es necesario averiguar los antecedentes familiares y sociales completos al indagar acerca de la alfabetización y el
entorno de vida.
Psicosocial

Access Provided by:

La anorexia nerviosa puede llevar de la pérdida de peso y la depresión a la pérdida o el aumento de peso. La pobreza y el analfabetismo prevalecen en
adultos y niños, lo que limita el acceso a una nutrición adecuada o a la capacidad de obtener y tomar medicamentos como sea conveniente. Una mala
respuesta a un medicamento en ocasiones apunta a falta de recursos económicos o incumplimiento. El entorno de vida quizá contribuya a la
incontinencia al impedir el acceso a las instalaciones del baño, como en el caso del uso de una silla de ruedas o un andador, o a la imposibilidad de
utilizar las instalaciones debido a un deterioro cognitivo. La violencia física y emocional produce efectos diversos y siempre debe considerarse cuando
una presentación es ambigua. Es necesario averiguar los antecedentes familiares y sociales completos al indagar acerca de la alfabetización y el
entorno de vida.

Vascular

Los trastornos vasculares pueden ser agudos, como sucede con una embolia o un trombo, o crónicos, como ocurre en la enfermedad vascular
periférica. Son locales, por ejemplo, coartación aórtica, o sistémicos, por ejemplo, ateroesclerosis y vasculitis. La obstrucción arterial (mecánica)
debida a la ateroesclerosis (metabólica) conduce a la isquemia tisular con síntomas y signos correspondientes al órgano afectado, como sucede, por
ejemplo, en el infarto de miocardio o el accidente cerebrovascular. La vasculitis se clasifica por el tamaño de los vasos afectados, de modo que deben
reconocerse las arterias que están afectadas. La ateroesclerosis es un proceso generalizado de arterias grandes y pequeñas. Cuando sólo se afectan la
aorta y sus ramas principales, cabe considerar la enfermedad de Takayasu o la arteritis de células gigantes. Los trastornos venosos suelen ser
mecánicos, ya sea por obstrucción o insuficiencia valvular de las venas de las piernas; esta última produce inflamación de la piel e inflamación
subcutánea secundarias, que a menudo se confunden con celulitis. El sangrado obedece a una rotura mecánica del vaso o a una falla en la hemostasia.

Cada hipótesis debe evaluarse con pruebas de laboratorio y estudios de imagen que tengan probabilidades adecuadas. Los resultados cambian la
probabilidad de cada hipótesis a una probabilidad posterior a la prueba: algunas son ahora mucho más probables, mientras que otras se debilitan.
Para llegar a un diagnóstico diferencial nuevo y refinado, es conveniente regresar al paciente, revisar su historia clínica y repetir partes específicas de
la exploración física. Dicho proceso se repite hasta que se confirma un diagnóstico que explica la enfermedad de un modo satisfactorio.

En este libro, bajo muchos síntomas y signos, hay una lista de OCURRENCIAS CLÍNICAS. Depende del médico que utilice esta lista como herramienta
organizativa para generar un diagnóstico diferencial significativo que sea adecuado para cada paciente. Las pistas específicas que son de ayuda para
refinar el diagnóstico diferencial se muestran después del símbolo DDX.

Muchas personas desarrollan un problema agudo en el contexto de dos o más trastornos crónicos. El nuevo problema puede resultar de una
exacerbación de una enfermedad conocida o de un nuevo trastorno superpuesto.

Verificación de diagnósticos

La verificación de un diagnóstico de trabajo, como la hipótesis diagnóstica actual, prueba su validez. Dado que el proceso diagnóstico es inferencial,
todas las hipótesis diagnósticas reflejan una creencia o una convicción del médico respecto al padecimiento subyacente que sufre el individuo
enfermo. Aceptar una hipótesis diagnóstica antes de que se verifique por completo se conoce como cierre prematuro. La aceptación inapropiada y
prematura de una hipótesis diagnóstica puede evitarse si los médicos insisten en que se consideren todos los datos antes de aceptar una hipótesis
diagnóstica como verificada. La adecuación, la coherencia y la sencillez son ayudas cognitivas que ayudan a evitar un diagnóstico prematuro o
incorrecto; esas tres pruebas son útiles para decidir si una hipótesis diagnóstica califica como un diagnóstico de trabajo.

1. Coherencia. ¿El diagnóstico de trabajo muestra consistencia fisiopatológica con todos los hallazgos clínicos, es decir, son todos los vínculos
fisiológicos, factores predisponentes y complicaciones consistentes con la hipótesis en este paciente? El razonamiento causal se basa en
relaciones de causa y efecto entre variables clínicas o cadenas de variables. Es una función de los mecanismos anatómicos, fisiológicos y
bioquímicos normales y su fisiopatología consistente en la enfermedad.

2. Adecuación. ¿El diagnóstico de trabajo explica todos los hallazgos en el paciente, normales y anormales? Es más probable que una hipótesis sea
correcta si da cuenta de todos los síntomas y signos.

3. Sencillez. ¿El diagnóstico de trabajo ofrece una explicación simple de todos los hallazgos del paciente? Se trata de la navaja de Ockham: es
probable que la solución más simple sea la correcta. Cuando un diagnóstico no explica todos los hallazgos, es más probable que sean correctos
aquellos que expliquen la mayor proporción de los signos y síntomas del paciente. La parsimonia es más aplicable al paciente previamente sano
con una enfermedad aguda o subaguda, el desafío clínico más común al que se enfrentó Sir William Osler, quien introdujo la navaja de Ockham en
la medicina. Sin embargo, a veces es indispensable realizar múltiples diagnósticos para obtener una explicación fisiológica y consistente de los
hallazgos y características clínicas del paciente. Como se atiende a más pacientes con una o más enfermedades crónicas, es necesario considerar
que quizá esté presente más de un proceso patológico.
Downloaded 2023­5­4 6:15 A Your IP is 217.12.22.179
CAPÍTULO 1: Diagnóstico, Page 7 / 11
Pruebas cognitivas
©2023 McGraw de hipótesis
Hill. All Rights Reserved. diagnósticas
Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Al priorizar la lista de posibles diagnósticos, las siguientes herramientas ayudan a identificar el diagnóstico más probable.
 probable que la solución más simple sea la correcta. Cuando un diagnóstico no explica todos los hallazgos, es más probable que sean correctos
aquellos que expliquen la mayor proporción de los signos y síntomas del paciente. La parsimonia es más aplicable al paciente previamente sano
con una enfermedad aguda o subaguda, el desafío clínico más común al que se enfrentó Sir William Osler, quien introdujo la navaja de Ockham en
Access Provided by:
la medicina. Sin embargo, a veces es indispensable realizar múltiples diagnósticos para obtener una explicación fisiológica y consistente de los
hallazgos y características clínicas del paciente. Como se atiende a más pacientes con una o más enfermedades crónicas, es necesario considerar
que quizá esté presente más de un proceso patológico.

Pruebas cognitivas de hipótesis diagnósticas

Al priorizar la lista de posibles diagnósticos, las siguientes herramientas ayudan a identificar el diagnóstico más probable.

Cronología

Es posible contar con una combinación perfecta de atributos entre el paciente y la enfermedad, pero si la epidemiología, el inicio, el ritmo y el curso de
la enfermedad no son congruentes, quizá la hipótesis sea incorrecta.

Gravedad de la enfermedad

La evaluación de la gravedad global realizada por un médico con experiencia incluye muchos elementos intangibles, que a menudo se basan en el
conocimiento previo y la experiencia con el paciente. Las señales emocionales basadas en la experiencia son esenciales para esta evaluación. Un
médico sin experiencia puede diagnosticar una URI, mientras que un médico con más experiencia plantea la hipótesis de una neumonía porque el
paciente parece demasiado enfermo para una URI. La gravedad de la enfermedad es válida y útil para el diagnóstico.

Pronóstico

En la presentación, es más importante no pasar por alto una afección grave que hacer el diagnóstico final correcto. En primer lugar, el médico debe
reducir la probabilidad de las afecciones que amenazan la vida y la función por debajo de una probabilidad razonable, y luego proceder con la
evaluación de las diferentes hipótesis. Por ejemplo, el dolor pélvico agudo intenso en mujeres fértiles es un embarazo ectópico hasta que se
demuestre lo contrario; todos los demás diagnósticos no son tan acuciantes.

Ensayo terapéutico

Si la incertidumbre se encuentra entre una enfermedad mórbida intratable y una con un tratamiento con éxito potencial, se justifica efectuar un
ensayo terapéutico. Cada ensayo debe sujetarse a un protocolo que indique de manera explícita la intervención y su duración, los puntos finales
objetivos y subjetivos para la interpretación en un momento específico, y la respuesta planificada a un resultado exitoso o al fracaso del tratamiento. A
menudo, la experiencia muestra que estos ensayos no son concluyentes si no se adhieren a estos parámetros, lo que expone a los pacientes a
tratamientos prolongados y peligrosos de poco o ningún beneficio. Hacer algo no es por fuerza mejor que la observación y el seguimiento minuciosos.

Selección de pruebas diagnósticas

Se seleccionan investigaciones de diagnóstico para sustentar las hipótesis generadas a partir de la anamnesis y el examen físico. Con frecuencia, las
pruebas que carecen de enfoque o una búsqueda acrítica de diagnósticos poco probables conducen a más pruebas, sin dar lugar a un diagnóstico
explicativo. Este efecto en cascada aumenta la ansiedad del paciente, es peligroso, costoso y, a menudo, retrasa el tratamiento. Véase el capítulo 17
para una descripción de una estrategia de prueba adecuada. Se llevan a cabo pruebas para responder preguntas específicas de diagnóstico,
pronóstico o terapéuticas, y nunca para responder a la curiosidad.

Enfermedades raras

Algunos médicos, en especial los menos experimentados, tienden a buscar y hacer pruebas para detectar enfermedades raras. Es bueno recordar que
las enfermedades raras ocurren por excepción. El dicho “cuando escuchas cascos piensa en caballos, no en cebras” funciona en Estados Unidos, pero
no en África. Es necesario conocer la epidemiología de una población de pacientes como el de la consulta para tener certeza acerca de lo que es
común y lo que es raro en cada entorno clínico.

Certeza y diagnóstico

¿Qué tan seguro debe estar el médico de que un diagnóstico es correcto antes de ser aceptado? No existe una escala aceptada para los grados de
certeza. Un diagnóstico puede definirse mediante una imagen, una prueba de laboratorio, un cultivo o el resultado de una biopsia. Una tibia
fracturada se diagnostica mediante rayos X con seguridad. Muchos tipos de neoplasias y enfermedades inflamatorias se diagnostican con una biopsia.
Cultivo, serología,
Downloaded o la reacción
2023­5­4 en cadena
6:15 A Your de la polimerasa identifican microorganismos específicos que establecen el diagnóstico de una enfermedad
IP is 217.12.22.179
CAPÍTULO 1: Diagnóstico,
infecciosa. Las pruebas de laboratorio son específicas para enfermedades endocrinas y metabólicas; por otro lado, para muchas enfermedades Page 8y / 11
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
síndromes, no existen pruebas diagnósticas definitivas. En cada escenario clínico, el médico debe establecer una regla de detención, el nivel de certeza
requerido para detener cualquier investigación adicional. Esta decisión se basa en la gravedad de la enfermedad, una estimación del pronóstico y si se
Certeza y diagnóstico
Access Provided by:
¿Qué tan seguro debe estar el médico de que un diagnóstico es correcto antes de ser aceptado? No existe una escala aceptada para los grados de
certeza. Un diagnóstico puede definirse mediante una imagen, una prueba de laboratorio, un cultivo o el resultado de una biopsia. Una tibia
fracturada se diagnostica mediante rayos X con seguridad. Muchos tipos de neoplasias y enfermedades inflamatorias se diagnostican con una biopsia.
Cultivo, serología, o la reacción en cadena de la polimerasa identifican microorganismos específicos que establecen el diagnóstico de una enfermedad
infecciosa. Las pruebas de laboratorio son específicas para enfermedades endocrinas y metabólicas; por otro lado, para muchas enfermedades y
síndromes, no existen pruebas diagnósticas definitivas. En cada escenario clínico, el médico debe establecer una regla de detención, el nivel de certeza
requerido para detener cualquier investigación adicional. Esta decisión se basa en la gravedad de la enfermedad, una estimación del pronóstico y si se
necesita un diagnóstico específico para guiar una decisión entre intervenciones que se excluyen entre sí y que dañarían al paciente si se aplicaran a la
enfermedad incorrecta. Cuando se carece de un diagnóstico satisfactorio, se deben considerar los siguientes pasos, además de un seguimiento
cercano.

Consulta

Obtener la consulta de un excelente médico general o de un subespecialista apropiado puede producir un diagnóstico, pero incluso si esto no sucede,
el paciente y el médico se sienten tranquilos. Es mejor ofrecer esta opción que esperar a que el paciente insista por frustración, sin embargo, es mejor
evitar las consultas o visitas excesivas a varios médicos. Al igual que las pruebas de laboratorio excesivas, es más probable que cuando se procede de
esta manera se agrega confusión en lugar de claridad.

Repetir la anamnesis y la exploración física

El paciente o un miembro de la familia quizá recuerden información adicional estimulada por la primera pregunta. Se debe hablar con más familiares y
asistentes para confirmar o negar el relato original y agregar detalles. Es útil obtener copias de los registros del paciente de todos los cuidadores
anteriores. Asimismo, conviene repetir, con cuidado, la exploración física para confirmar la evaluación anterior y buscar signos que en la primera
ocasión pudieron pasarse por alto.

Repetir las pruebas de laboratorio seleccionadas

Es posible que las muestras se hayan mezclado en la evaluación inicial o que se haya descubierto un error en la primera prueba. Como siempre, cada
prueba debe proporcionar la respuesta a una pregunta específica; no se buscan ideas diagnósticas en el laboratorio.

Aplazar el diagnóstico

Explicar con detalle la incertidumbre ayuda a asegurar la confianza del paciente para que le dé seguimiento. El tiempo, el estudio y la reflexión con
frecuencia brindan perspectiva al caso. Presente el caso a otros colegas como un diagnóstico desconocido para recibir sus sugerencias. Conserve la
lista de problemas marcando el reactivo “Diagnóstico diferido”. No permita que las reglas de registros médicos, o una compañía de seguros, fuercen
un diagnóstico prematuro. Recuerde, una vez que se define un diagnóstico, el proceso de pensamiento a menudo se detiene.

Hacer un diagnóstico provisional

Quizá sea apropiado efectuar un diagnóstico provisional en el entendido de que es difícil evitar el avance del diagnóstico: con el tiempo, un
diagnóstico provisional se convierte en uno asumido. Aunque el médico meticuloso califique el diagnóstico como probable o provisional, estos
modificadores se eliminan cuando el paciente pasa por varias visitas con diferentes médicos. Siempre debe revisarse la información original para
confirmar que se confirmó cada diagnóstico.

Incertidumbre pronóstica

Si dos hipótesis con pronósticos muy diferentes cuentan con las mismas probabilidades y no es posible probar ni refutar de inmediato, debe
informarse al paciente y revisar las posibilidades de diagnóstico y pronóstico. Fomente la discusión con el enfermo y la familia. Es mejor ayudar al
paciente a prepararse para un mal pronóstico, mientras se mantiene la esperanza de un mejor resultado. Es obligatorio realizar un seguimiento
regular y una reevaluación frecuente.

Resumen del proceso diagnóstico:

Paso 1: elaborar un historial. Obtener síntomas y una línea de tiempo; comenzar una lista de problemas.

Downloaded
Paso 2: 2023­5­4
desarrollar6:15hipótesis.
A Your IPGenerar
is 217.12.22.179
una lista mental de sitios anatómicos de enfermedad, procesos fisiopatológicos y enfermedades que
CAPÍTULO 1: Diagnóstico, Page 9 / 11
pueden producir los síntomas.
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Paso 3: hacer una exploración física. Buscar signos de los procesos fisiológicos y enfermedades sugeridos por la historia clínica, mientras se
identifican nuevos hallazgos para la lista de problemas.
regular y una reevaluación frecuente.

Resumen del proceso diagnóstico:

Access Provided by:

Paso 1: elaborar un historial. Obtener síntomas y una línea de tiempo; comenzar una lista de problemas.

Paso 2: desarrollar hipótesis. Generar una lista mental de sitios anatómicos de enfermedad, procesos fisiopatológicos y enfermedades que
pueden producir los síntomas.

Paso 3: hacer una exploración física. Buscar signos de los procesos fisiológicos y enfermedades sugeridos por la historia clínica, mientras se
identifican nuevos hallazgos para la lista de problemas.

Paso 4: hacer una lista de problemas. Enumerar todos los problemas encontrados durante la anamnesis y el examen físico que requieran
explicación.

Paso 5: crear una representación precisa del problema. Resumir de manera breve el encuentro con el paciente, y traducir la narrativa de
éste a la terminología médica adecuada.

Paso 6: generar un diagnóstico diferencial. Enumerar las hipótesis diagnósticas más probables, con una estimación de sus probabilidades
previas a las pruebas.

Paso 7: probar las hipótesis. Seleccionar pruebas de laboratorio, estudios de imagen y otros procedimientos con proporciones de
probabilidad adecuadas para evaluar las hipótesis.

Paso 8: modificar el diagnóstico diferencial. Usar los resultados de las pruebas para reevaluar las hipótesis, eliminar algunas, agregar
otras, y luego ajustar las probabilidades.

Paso 9: repetir los pasos 1 a 7. Reiterar este proceso hasta llegar a un diagnóstico funcional o decidir que un diagnóstico definitivo no es
probable ni necesario.

Paso 10: hacer el diagnóstico o los diagnósticos de trabajo. Cuando las pruebas de las hipótesis son consistentes y seguras de que
cumplen con la regla de detención, se ha llegado a un diagnóstico. Si persiste la falta de certeza, formule un diagnóstico provisional o una espera
vigilante. Es el momento de decidir si conviene hacer más investigación (volver al Paso 1), consultas, tratamiento u observación atenta en función
de la gravedad de la enfermedad, el pronóstico y las comorbilidades. Si el diagnóstico se mantiene oscuro, conserve una lista de problemas de los
síntomas y signos inexplicables, así como los hallazgos de laboratorio y de imágenes, y evalúe la urgencia de llevar a cabo una valoración
adicional y programar visitas de seguimiento regulares.

Advertencia

El proceso complejo que se presenta aquí se adapta mejor a las presentaciones complejas indiferenciadas que se encuentran en la medicina interna y
la pediatría. La mayor parte de los pacientes que atiende la mayoría de los médicos no requiere un proceso tan completo. Aunque los principios son
válidos para todos los pacientes, las variaciones del proceso descrito pueden ser apropiadas para el padecimiento de un paciente determinado y la
especialidad médica o quirúrgica involucrada. Un dermatólogo puede hacer muchos diagnósticos mediante una inspección visual antes de escuchar
los síntomas; en tanto que un psiquiatra se basa exclusivamente en la narración que le dan el paciente, amigos, familiares y asistentes. De ello se
desprende que el alcance de la anamnesis y de la exploración física varía mucho entre las especialidades médicas y con los motivos de consulta que
presenta el paciente.

Un ejemplo del proceso diagnóstico

El objetivo del examen diagnóstico es descubrir la causa fisiológica del motivo de consulta del paciente, identificar la enfermedad específica y
determinar su gravedad y pronóstico; éstos son los datos necesarios para aconsejar un tratamiento al paciente. Una mujer de 21 años se presenta con
un bulto indoloro en el cuello (síntoma). Se considera su edad y se seleccionan hipótesis que incluyen un linfoma, infección y enfermedad vascular de
la colágena. La paciente niega padecer fiebre, prurito, pérdida de peso, exposición a mascotas, tuberculosis, artralgias y fenómeno de Raynaud. El
examen revela un ganglio linfático indoloro único, firme, de 3 cm, en la cadena cervical anterior derecha (signo); el bazo no es palpable y no hay otros
signos de enfermedad. Los recuentos sanguíneos del paciente son normales (laboratorio) y una biopsia del ganglio agrandado (prueba
complementaria) revela la enfermedad de Hodgkin. La biopsia de médula ósea y los estudios de imagen del tórax y el abdomen no manifiestan más
enfermedad (pruebas complementarias para la estadificación y el pronóstico). El diagnóstico es enfermedad de Hodgkin en estadio I. Debe explicarse
el diagnóstico a la paciente y considerar el pronóstico con y sin tratamiento con la paciente y su familia; también es necesario explicar el tratamiento
con radioterapia o quimioterapia y solicitar una consulta con oncología. El seguimiento se programa para poco después de la consulta para brindar la
Downloaded
oportunidad de2023­5­4 6:15 A Your
hacer preguntas IPexplicaciones,
y más is 217.12.22.179
según sea necesario.
CAPÍTULO 1: Diagnóstico, Page 10 / 11
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
examen revela un ganglio linfático indoloro único, firme, de 3 cm, en la cadena cervical anterior derecha (signo); el bazo no es palpable y no hay otros
signos de enfermedad. Los recuentos sanguíneos del paciente son normales (laboratorio) y una biopsia del ganglio agrandado (prueba
complementaria) revela la enfermedad de Hodgkin. La biopsia de médula ósea y los estudios de imagen del tórax y el abdomen no manifiestan más
Access Provided by:
enfermedad (pruebas complementarias para la estadificación y el pronóstico). El diagnóstico es enfermedad de Hodgkin en estadio I. Debe explicarse
el diagnóstico a la paciente y considerar el pronóstico con y sin tratamiento con la paciente y su familia; también es necesario explicar el tratamiento
con radioterapia o quimioterapia y solicitar una consulta con oncología. El seguimiento se programa para poco después de la consulta para brindar la
oportunidad de hacer preguntas y más explicaciones, según sea necesario.

Downloaded 2023­5­4 6:15 A Your IP is 217.12.22.179

CAPÍTULO 1: Diagnóstico, Page 11 / 11
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility