Apuntes de Propedéutica de La Clínica 2024 PDF

Universidad Autónoma del Estado de
México
Facultad de Medicina
Apuntes para el curso de

Propedéutica de la Clínica
Autores:
M.C. David Campuzano Loza
M.C. Víctor Manuel Elizalde Valdés
M.C. Guillermo de Hoyos Martínez
Actualización (2023)
● Academia de Propedéutica de la Clínica
Universidad Autónoma del Estado de México
Apuntes del curso de Propedéutica de la clínica
Introducción a la Propedéutica de la Clínica

Introducción: Importancia de la Propedéutica de la Clínica
En la licenciatura en Medicina, a menudo se suele preguntar: ¿cuál es la unidad de
aprendizaje más importante? La respuesta es difícil, porque todas las materias asumen
un papel protagónico en su momento y una vez que han dejado su conocimiento
significativo (que cada esudiante utilizará en su ejercicio profesional), pasan a ser
información que se recuerda en lo esencial, pero no en su totalidad. Existe una que no
puede pasar inadvertida, puesto que se usa en todo momento en la práctica profesional
médica: la propedéutica de la clínica.
Su ubicación estratégica en la currícula es fundamental; está colocada posterior al
conocimiento de las materias básicas y su relación con ellas es primordial; por ejemplo,
la anatomía aplicada a la propedéutica al ubicar topográficamente los puntos básicos de
referencia, útiles para precisar el sitio del daño. La propedéutica ayuda a la la
comprensión de la fisiopatología llevándonos a responder la pregunta que acompaña a
todo médico en su vida profesional: ¿el por qué?. La histología con el conocimiento de
la célula, base fundamental de todo conocimiento clínico en medicina, es en donde se
genera la alteración o alteraciones que se convertirán en síntomas y signos que bien
investigados, ordenados y analizados nos llevarán a obtener una impresión diagnóstica,
para lo cual también nos valemos de estudios de laboratorio y gabinete. Para finalmente
instituir un plan terapéutico a fin de brindar atención médica de calidad a cada paciente,
dentro de un marco ético y humanista.
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Cuando un individuo sufre un cambio físico, biológico o psicológico y se siente “mal”
porque se ha apartado de lo normal, de lo rutinario, acude con otro individuo para
comentar ese “sentirse mal”, sentir la angustia de que “algo” en él anda fallando. El
individuo que lo escucha debe estar preparado para percibir en toda su extensión la
“angustia” del paciente, discernir qué está mal y tratar de restituir a la normalidad a ese
individuo. Ese ser privilegiado es el médico que debe estar preparado científica, ética y
psicológicamente para poder brindar esa ayuda para restituir a la normalidad a quien ha
confiado en él para lograrlo. Esto se inicia con el estudio de cómo hacerlo que es el
objetivo de la propedéutica de la clínica. Partamos de los conceptos básicos para iniciar
el estudio en esta interesante unidad de aprendizaje.
Estos apuntes tienen son material didáctico de apoyo sin fines de lucro para la unidad de
aprendizaje de Propedéutica de la clínica, producto del esfuerzo de sus autores originales
y actualización hecha por los docentes que integran la academia de Propedéutica de la
clínica, por ayudar a las y los estudiantes de Medicina a tener acceso a los contenidos
del curso. No obstante se invita a profundizar los temas en los libros, artículos y
bibliografía actual, tomando en cuenta que la Medicina cambia constantemente, siendo
nuestro deber actualizarnos y estar a la vanguardia, para ofrecer atención médica de
calidad, con humanismo, bajo principios éticos y legales a nuestros pacientes.
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Conceptos básicos
Salud: Según la Organización Mundial de la Salud, es el estado de completo bienestar
físico, mental, social y no solamente la ausencia de enfermedad, en armonía con el medio
ambiente.
Enfermedad: Término que proviene del latin: infirmitas (falto de firmeza). Según la
Organización Mundial de la Salud es: “la alteración o desviación del estado fisiológico en
una o varias partes del cuerpo, por causas en general conocidas, manifestada por
síntomas y signos característicos, cuya evolución es más o menos previsible”.
A la enfermedad se le estudia lo siguiente:

• Causas
• Patogenia
• Manifestaciones clínicas
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Pronóstico.
Una enfermedad tiene cuatro posibles desenlaces:

• Curación
• Estado crónico
• Secuelas-invalidez
• Muerte.
Causas de enfermedad: Son las acciones capaces de producir alteraciones anatómicas

y funcionales. Según su naturaleza, se dividen en:
• Físicas. Ejemplos: humedad, electricidad y calor.
• Mecánicas. Ejemplos: traumáticos, caídas
• Químicas. Ejemplos: Venenos, ácidos, álcalis.
• Biológicas: Ejemplos: Agentes biológicos, toxinas, disfunción orgánica:
disminución, incremento, alteración o supresión de funciones.
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• Genéticas.
Etiología: Es el estudio de las causas. Algunos autores consideran a la etiología como
sinónimo de causas.
Patogenia: Es el mecanismo que da origen a la enfermedad. Es la forma de actuar de
las causas, las cuales pueden ser:
• Eficientes o suficientes: Son las que por sí mismas conducen a una enfermedad o
la determinan.
• Adyuvantes: favorecen a las eficientes, disminuyendo transitoriamente la
resistencia del organismo o potencia la acción patógena de los agentes morbosos.
• Predisponentes: Son las que determinan una menor resistencia permanente del
organismo y sus mecanismos de defensa.
• Determinantes: Al presentarse, desencadenan el proceso patológico.
Ejemplo de tipos de causas: Tétanos en soldados de guerra.
Causa eficiente: Clostridium tetani

Causa adyuvante: Tierra y gérmenes agregados que exaltan virulencia.
Causa predisponente: Fatiga y debilitamiento del individuo en la trinchera.
Causa determinante: Herida.
Manifestaciones de la enfermedad o Cuadro Clínico

a) Signo: Es la manifestación objetiva de una enfermedad, que el médico puede
reconocer y comprobar de manera directa, haciendo uso de algún instrumento u
obtenido a través de un examen de laboratorio y gabinete. Según su naturaleza, se
dividen en físicos (por ejemplo: máculas en la piel, pulso) y químicos (por ejemplo:
hiperglucemia, hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia), etcétera.
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Signo patognomónico: Es el signo que por sí solo permite establecer un

diagnóstico, ya que es característico y exclusivo de una enfermedad, es decir,
demuestra de manera absoluta la existencia de una enfermedad.
Ejemplo de signo patognomónico

La presencia de puntos blancos alrededor de la desembocadura del conducto de
Stenon a nivel del segundo molar superior en la cavidad oral de un niño con
síndrome febril nos conduce a formular con certeza que se trata de un niño que está
infectado con el virus del sarampión. Este signo se conoce como signo
patognomónico, y es aquel que demuestra de una manera absoluta la existencia
de una enfermedad, pero, esto es la excepción en medicina.
b) Síntoma. Es la manifestación subjetiva de una enfermedad que experimenta una

persona, apreciable y descrita únicamente por ella misma. El médico no lo puede
percibir y es difícil de comprobar.
Ejemplo: Dolor.
A los signos y síntomas se les estudia:

• O (onset): Inicio, evolución, término.
• P: Factores precipitantes, paliativos, perpetuantes, acompañantes,
exacerbantes
• Q (quality): Calidad. Responde a la pregunta ¿cómo?
• R: Irradiación.
• S: (severity) intensidad. Responde a la pregunta ¿qué tanto?
• T: Temporalidad.
• U: Ubicación. Responde a la pregunta ¿dónde?
A un signo o síntoma se le pueden describir todos los aspectos anteriores (por

ejemplo el dolor) o bien, solamente algunos de estos.
c) Síndrome. Es el conjunto de signos y síntomas que se presentan habitualmente

juntos, resultado de alteraciones de uno o varios órganos o sistemas, pero que
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tienen un mismo mecanismo fisiopatogénico o nexo común, independientemente de

la causa que los produce.
Semiología o Semiótica (según Surós): Del griego: semeión, signo y logos tratado. Es
el estudio aislado de cada uno de los signos y síntomas que presenta un enfermo.
Investiga sus causas, interpreta fenómenos, analiza el cuadro y estudia su valor
diagnóstico. Según Argente: Es la rama de la medicina que se encarga de la
identificación de las diversas manifestaciones de la enfermedad. Se divide en
semiotecnia (técnica de búsqueda de signos) y clínica propedéutica (reunir e interpretar
signos y síntomas para llegar a un diagnóstico). (4)
Sintomatología: Es la enumeración (a manera de lista) de los signos y síntomas que

presenta un enfermo. (4)
Diagnóstico: Del griego: diagnosis, discernimiento. Es el juicio médico, resultado del

razonamiento lógico de diferenciación por analogías y diferencias, basado en los datos
obtenidos mediante el interrogatorio y exploración física (signos y síntomas) y en
ocasiones, con apoyo de resultados de estudios de laboratorio y gabinete, que permite
conocer, denominar y catalogar lo que refiere el enfermo como una entidad nosológica.
Existen diferentes tipos de diagnóstico a saber:
• Etiológico: Causa de la enfermedad.
• Patológico: Establece la forma como actúa la causa de la enfermedad.
• Anatomopatológico: Localización anatómica de la enfermedad.
• Fisiopatológico: Señala las alteraciones funcionales ocasionadas.
• Sindromático: Agrupación de signos y síntomas para integrar síndromes.
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• Nosológico: Nombre específico con el que se conoce la enfermedad.
Ejemplo: Tipos de diagnóstico.

Etiológico: Padecimiento producido por Streptococcus pneumoniae
(neumococo)
Patogénico: Determinado y favorecido por enfriamiento.
Anatomopatológico: Proceso localizado en pulmón derecho.
Fisiopatológico: Ha disminuido la función respiratoria.
Sindromático: Síndromes de condensación pulmonar y febril.
Nosológico: Neumonía adquirida en la comunidad
Diagnóstico diferencial: Procedimiento por el cual se identifica una determinada

enfermedad, entidad nosológica, síndrome o cualquier estado patológico o de salud
mediante la exclusión de otras posibles causas que presentan un cuadro clínico
semejante al que un paciente padece.
Status praesens: Es la descripción y diagnóstico del estado del enfermo cuando se le ve

por primera vez. (4)
Catamnesis: Conjunto de datos que pueden suministrarse de un enfermo una vez

concluido su estudio y tratamiento. (4)
Tratamiento: Del latín: therapia y del griego therapeia (cuidado). Es el conjunto de

medios profilácticos, higiénicos, dietéticas y terapéuticas (médicas y quirúrgicas) cuya
finalidad es la paliación (alivio), mejoría o curación.
Rehabilitación: Conjunto de medidas encaminadas a mejorar la capacidad de una

persona para realizar por sí misma, actividades necesarias para su desempeño físico,
mental, social, ocupacional y económico por medio de ortesis, prótesis, ayudas
funcionales, cirugía reconstructiva o cualquier otro procedimiento que le permita
integrarse a la sociedad. (1, 2, 3)
7
Ejemplo: Integración sindromática.

Un paciente acude a consulta médica refiriendo desde hace tres días la presencia de
fiebre no cuantificada, dolor de cabeza (cefalea), dolor en los músculos (mialgias) y en
las articulaciones (artralgias), sudoración profusa (diaforesis), no tiene hambre
(anorexia) y tiene mucha sed (polidipsia). Un síntoma aislado nos habla de una
molestia, pero si los unimos nos dará el síndrome febril. Todo es razonable, sólo que
un síndrome tampoco nos da la definición de un padecimiento, estamos haciendo en
ese momento un diagnóstico sindromático. Otros ejemplos: Síndrome esofágico, ácido
péptico, cerebeloso, ictérico.
Tendremos que unir varios síndromes para llegar a catalogar a una enfermedad. El
enfermo de referencia sostiene que además de los síntomas relatados, está orinando
oscuro (coluria) y que su materia fecal es de color blanco (acolia), que sus ojos “están”
amarillos (ictericia) y que últimamente tiene mucho escozor (prurito).
Estos síntomas unidos nos dan un síndrome ictérico, si lo unimos al síndrome febril nos
conduce a pensar que “algo” está pasando en el hígado sin una precisión diagnóstica.
Agregamos que en la exploración encontramos que el enfermo tiene: teleangiectasias
aracniformes (arañas vasculares) en cara y en cuello por arriba de las tetillas, parótidas
agrandadas, ginecomastia (crecimiento anormal de las glándulas mamarias),
hepatomegalia (agrandamiento del hígado) y esplenomegalia (agrandamiento del
bazo), red venosa colateral, ascitis (líquido libre en cavidad abdominal), edema de
miembros inferiores y evacuaciones obscuras, alquitranadas de muy mal olor, ascitis
(líquido libre en cavidad abdominal), estamos agregando un síndrome ascítico y un
síndrome de hipertensión porta dentro de un gran síndrome de insuficiencia hepática
que nos hace pensar que el enfermo tiene con toda seguridad, clínicamente una
cirrosis; en este momento estamos poniendo un nombre a un padecimiento, estamos
generando un diagnóstico nosológico, (nosos) – enfermedad) puesto que estamos
enunciando un padecimiento que cubre ciertas características y que habrá de
comprobarse por medio de exámenes de laboratorio que comprueban las
anormalidades bioquímicas y una biopsia que demuestren las alteraciones histológicas.
Hemos ido creciendo paulatinamente en la integración del diagnóstico uniendo
síntomas y signos para formar síndromes y uniendo síndromes para formar una entidad
nosológica
La causa o causas que dieron inicio al padecimiento pueden ser múltiples. Si la
investigamos y damos con ella, hablamos de que tenemos un diagnóstico etiológico.
El proceso mediante el cual el enfermo ha pasado del estado de salud al de enfermedad
y la forma en que la célula -hepatocito- (en el ejemplo anterior) se ha ido dañando, se
denomina patogenia, es decir, los pasos que sigue un proceso para dañar.
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Padecimiento: Es la respuesta en particular de una persona ante el daño físico o

emocional que le produce la enfermedad. Cada individuo padece a su propia manera,
una determinada enfermedad. (4)
Propedéutica: Del griego: pro (antes) y deuteros (enseñanza). Conjunto de saberes
necesarios para preparar el estudio de una materia, ciencia o disciplina.
Clínica: Del griego: cliné (cama). Estudio de un organismo con objeto de determinar su
estado de salud o enfermedad, establecer diagnóstico, pronóstico, tratamiento, y fundar
las bases de la Patología. Se divide en:
• Clínica médica. Estudia las enfermedades en cuyo tratamiento se emplean
únicamente medicamentos.
• Clínica quirúrgica: Estudia las enfermedades en cuyo tratamiento se recurre a
procedimientos manuales.
Propedéutica de la clínica: Conjunto ordenado de métodos y procedimientos de los que

se vale el profesional de la salud para conocer, recolectar e interpretar signos y síntomas
que serán empleados en la clínica para diagnóstico de salud-enfermedad de un individuo,
elaborar un diagnóstico, instituir un tratamiento y sentar un pronóstico. (3)
Objetivo general del curso de propedéutica (según Luis Martín Abreu): Establecer
una buena relación con los pacientes con el fin de recolectar la mayor cantidad de datos
útiles en el mejor tiempo posible y con el mínimo de molestias para el paciente. (5)
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La propedéutica de la clínica en la práctica médica
La propedéutica de la clínica es la enseñanza preliminar o preparatoria antes de....

Se refiere a la parte teórica, doctrinaria, las bases en que se funda la materia y en el
caso que nos ocupa al conocimiento de los síntomas y la forma o manera de
recogerlos, así como la manera de apreciarlos y de interpretarlos. La clínica implica
Obtener los datos junto a la cabecera del enfermo para valorar el estado de salud o
enfermedad y poder establecer el diagnóstico, sentar las bases del pronóstico, instituir
el tratamiento y fundar las bases de la patología. Clínico es, pues, el médico que sin
más ayuda que un interrogatorio y el empleo adecuado y sistematizado de maniobras
de exploración, junto al paciente, obtiene los conocimientos y los datos suficientes,
simplemente por la observación de los fenómenos encontrados tanto positivos como
negativos; formula una o varias posibilidades diagnósticas y está en posibilidad de
conocer y denominar exactamente una enfermedad. Los datos positivos observados
pueden ser fenómenos morbosos, alteraciones que manifiesta el paciente, “algo” que
no es rutinario, “algo” que no es normal, “algo” que se sale de lo común; se refieren
también a modificaciones objetivas: una mancha, una tumoración, un crecimiento
anormal de “algo”, o bien a modificaciones subjetivas que el paciente no ve o no
siente, pero que no lo hace sentir bien. La consulta, en ocasiones, es para demostrar
que no existen perturbaciones, que el paciente está dentro de los parámetros
establecidos de normalidad, se habla entonces de datos negativos, pero que nos
sirven para formular un juicio que tendremos que certificar.
La clínica es un aprendizaje práctico de lo normal y de lo anormal, o sea es el
aprendizaje de la medicina en acción a diferencia del aprendizaje de la patología que
es un aprendizaje de la teoría de las enfermedades, de lo que caracteriza a una
enfermedad, sólo que las manifestaciones de enfermedad en un individuo van a
cambiar de acuerdo a las características personales de cada enfermo, de las
características en que se ha desarrollado, su medio ambiente, sexo, edad,
condiciones sociales por lo que un principio básico en medicina es:
“No existen enfermedades…….sino enfermos”
Corresponde al médico clínico correlacionar los datos proporcionados por el paciente,
con la observación de todas las circunstancias que lo rodean para poder encontrar la
raíz de su preocupación y angustia y brindar la ayuda que solicita.
El objetivo principal de la práctica profesional de un médico es tratar de resolver los
problemas de salud de los pacientes mediante una entrevista clínica, no un
interrogatorio exhaustivo, sino una plática cordial entre dos personas ya sea en la
cabecera de la cama del enfermo (que en los tiempos actuales ya no es lo común),
en el consultorio o en la consulta externa de los diversos niveles de atención de las
instituciones de salud. Obtener los datos, sistematizarlos apoyarlos con una
exploración física minuciosa y redactarlos en un documento: la historia clínica,
documento de importancia capital que permite conocer las impresiones del
padecimiento de un paciente que quedarán para ser analizadas en el presente y en
el futuro, por lo que los datos deben estar escritos con claridad y pertinencia para su
análisis por cualquier persona autorizada e interesada en el paciente o en el
padecimiento.
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La relación médico-paciente
Relación médico-paciente: Es un sistema de interacción entre personas que se produce

en el quehacer clínico y constituye el núcleo de la medicina, incorporando lo que el
médico y el paciente piensan, sienten y reciben el uno del otro como dos sistemas que
interactúan.
Es una relación dinámica que es iniciada por el paciente y/o su familia que buscan que el
médico, quien tiene un saber objetivo y científico, podrá ayudarle (s) para resolver el
padecimiento que le aqueja.
La relación médico-paciente es el principal instrumento con el que cuentan los médicos
para solucionar los problemas de los pacientes.
Clases de relación médico-paciente:
Según la estructura:
a) Directa: Entre médico y paciente, sin intermediarios.
b) Indirecta: Entre médico y paciente estando alguna institución de por medio.
• El médico no siente “tanta responsabilidad” directa frente al paciente.

• El paciente ve al médico como funcionario con obligación contractual.
• El aspecto humano se puede afectar.
Según la voluntad:
a) Voluntaria: Voluntad del médico y del paciente
b) Obligatoria:
• Médico: brindar atención en caso de accidente, urgencia, desastre, o por ser
personaje único.
• Paciente: aceptar la atención del médico “designado” en las instituciones.
Fundamentos para establecer una adecuada relación médico-paciente:

• Adecuada imagen del médico ante el paciente.
• Respeto mutuo.
• Considerar la distancia social.
• Ser cuidadoso con las palabras utilizadas
• Dignificar al paciente
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• Hablar de usted al paciente.

• Considerar que la actitud verbal tiene tanta importancia como la verbal
• No involucrarse emocionalmente con el paciente.
Factores que intervienen en la relación médico-paciente

• Situación social, política, jurídica actual.
• Las instituciones.
• Pérdida de la elección: los médicos no eligen sus pacientes ni los pacientes a sus
médicos.
• Pérdida del sentido humano.
• El derecho a la protección de la salud.
• Acceso a la información y la tecnología.
• Los servicios de salud como mercancía en una economía de mercado.
• La ideología y las creencias religiosas.
• El marco conceptual: En la relación médico paciente a medida que la separación
social se hace más grande, los pacientes son tratados como objetos de estudio y
menos como individuos.
• Las situaciones de idiosincrasia (que no se pueden preveer) que presenta la
evolución de la enfermedad, los métodos diagnósticos y la terapéutica empleada.
Conflictos en la relación médico-paciente

1. Errores en la comunicación médico-colegas médicos-pacientes-familiares/tutores
de pacientes.
2. Cuando el paciente quiere lograr del médico ganancias deshonestas (ejemplos:
indemnización o incapacidades injustificadas).
3. Intereses familiares (ejemplo: herencias).
4. Intervención de terceros (ejemplo: empresas, seguros).
5. Conflictos médico-sociedad (ejemplo: reporte de enfermedades)
6. Modo de actuar del médico
7. Falta de compromiso por parte del paciente.
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Ruptura de la relación médico-paciente

La relación médico-paciente se puede romper por voluntad del médico, del paciente o
ambos. Algunas causas son:
• Falta de colaboración en el proceso de atención médica por parte del
paciente/familia (incluyendo falta de adherencia a indicaciones médicas).
• Incompatibilidad moral entre médico y paciente.
• Insatisfacción.
• Imposibilidad física de atender al paciente por parte del médico.
• Falta de recursos económicos
• Interferencia entre colegas
• Incapacidad científica.
Actitud del médico ante el enfermo:

a) Participación del médico
• Investigación.
• Docencia.
• Participación dentro de aspectos políticos, filosóficos y sociales.
• Médico actuante (operativo)
El médico mantiene al día su preparación técnica, conserva interés docente y de
investigación, es congruente con la sociedad donde vive, entiende la relación afectiva
con el enfermo bajo principios ético-morales; pero también desea prestigio, bienes
materiales (necesidades humanas) como consecuencia de su trabajo.
b) El médico se enfrenta a:
● Individualismo
● La industria de la medicina.
● Institucionalización de la medicina “la necesidad carece de ley”, según el proverbio
latino: estadísticas, médico como “máquina de producción” y costos. Opinión de
René Dumesnil: “Médicos como funcionarios del estado”
● Ejercicio privado de la medicina.
● El negocio de la medicina.
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● Riesgos en la práctica médica.

● Medicina imperfecta.
● Actuar incorrecto por parte del médico: Fomentar falsas esperanzas, llevar a cabo
procedimientos, estudios y tratamientos innecesarios, mentir, promover
“urgencias”, ocultar incompetencia, soberbia, codicia, excesos terapéuticos,
prolongación de la vida .
● Actuar incorrecto por parte del paciente: Falta de adherencia a plan de diagnóstico
y tratamiento. Ocultamiento de información o mentir al personal médico.
Problemas personales que impiden satisfacción con los servicios de salud
proporcionados.
¿Cuál debe ser la actitud del médico ante el enfermo? Absoluta entrega de su
tiempo, conocimientos, atención y lealtad; pero con el talento para hacer un juicio
realista, frío y objetivo de la situación y de sus propias capacidades y limitaciones,
siempre en beneficio del enfermo y su comunidad.
Fundamentos éticos de la relación médico-paciente:

Los principios éticos en los que se basa la relación médico-paciente son:
● Beneficencia: Dirigir las acciones de la práctica médica a buscar el beneficio del
paciente y de la sociedad, mediante la prestación de la atención médica.
● Equidad: Otorgar atención médica a los pacientes, conforme a sus necesidades de
salud, sin distinciones, privilegios, ni preferencias.
● Respeto: Otorgar atención a sus pacientes, con la consideración y cortesía que su
condición de humano enfermo requiere.
● Solidaridad: Compartir sus bienes y conocimientos, con las personas que
requieren de sus servicios.
● Honestidad: Valor del ser humano que lo conduce a expresarse y obrar con apego
a la ley, a las normas vigentes y a los principios éticos y religiosos,
● Lealtad: Compromiso del médico de corresponder a la confianza depositada en él.
● Justicia: Otorgar a cada quien lo que le corresponda, según el derecho o la razón
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Otros aspectos a considerar en la relación médico paciente son: Bioética, y el uso de

ciencia y tecnología en la práctica médica.
Bioética
El neologismo bioética fue introducido por Potter (1971), Universidad de Georgetown,
Washington al ocuparse de los aspectos éticos de la reproducción humana.
Definición de la “Encyclopedia of Bioethics” (1978): Estudio sistemático de la conducta
humana, en el ámbito de las ciencias de la vida y de la atención de la salud en cuanto a
que esta conducta es examinada a la luz de los valores humanos y de sus principios.
Definición según E. Sgreccia: Parte de la filosofía moral que considera lo lícito de los
actos relacionados con la vida del hombre y particularmente aquellos actos relacionados
con la práctica y desarrollo de las ciencias médicas y biológicas.
La bioética de la atención médica tiene tres objetivos:
1. Catalogar y determinar éticamente las innovaciones de la atención médica.
2. Proteger los derechos humanos frente a los avances en biología y medicina.
3. Establecer organismos, consejos, grupos de estudio encargados de estudiar y
conocer problemas éticos y morales planteados por los nuevos y futuros
adelantos en materia de biología y medicina.
La ciencia y la tecnología al servicio de la medicina

El distinguir entre el uso y abuso de la ciencia y la tecnología es función del desarrollo
intelectual y moral del médico. Es decir, habrá menos abuso cuando el médico tenga
sólida preparación clínica y humanista.
Problemas relacionados con la ciencia y la tecnología.
1. Costo elevado
2. Morbilidad
3. “Atrofia de la clínica”
4. Deshumanización de la medicina
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¿Cuándo se abusa de la tecnología?

1. Cuando la información que se busca puede ser obtenida por medios clínicos.
2. Cuando la información que se busca mediante tecnología puede ser
innecesaria.
3. Encarnizamiento médico.
4. Cuándo riesgo/beneficio o beneficio/costo es bajo.
Nanotecnología: Estudia, diseña, planea, organiza, crea, sintetiza, manipula y aplica las
materias a nivel nano-átomos y moléculas, a dichas escalas las materias presentan
cualidades y propiedades totalmente diferentes que a nivel normal. Un nanómetro es una
billonésima parte de un metro.
Dentro de la atención médica tiene el potencial de revolucionar y desarrollar herramientas
terapéuticas y diagnósticas de enfermedades a nivel molecular.
Ejemplo: Producto antimalárico, gel microbicida para reducir/prevenir enfermedades de
transmisión sexual (incluyendo VIH), propiedades antibacterianas de la plata en
curaciones de heridas. (5)
Carta de los derechos generales de las y los pacientes
1. Recibir atención adecuada.

2. Recibir un trato digno y respetuoso.
3. Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz.
4. Decidir libremente sobre su atención.
5. Otorgar o no su consentimiento válidamente informado.
6. Ser tratado con confidencialidad.
7. Contar con facilidades para obtener una segunda opinión.
8. Recibir atención médica en caso de urgencia.
9. Contar con un expediente clínico.
10. Ser atendido cuando se inconforme por la atención médica recibida. (6)
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Carta de los derechos generales de las y los médicos
1. Ejercer la profesión en forma libre y sin presiones de cualquier naturaleza.

2. Laborar en instalaciones apropiadas y seguras que garanticen su práctica
profesional.
3. Tener a su disposición los recursos que requiere su práctica profesional.
4. Abstenerse de garantizar resultados en la atención médica.
5. Recibir trato respetuoso por parte de los pacientes y sus familiares, así como del
personal relacionado con su trabajo.
6. Tener acceso a educación médica continua y ser considerado en igualdad de
oportunidades para su desarrollo profesional.
7. Tener acceso a actividades de investigación y docencia en el campo de su
profesión.
8. Asociarse para promover sus intereses profesionales.
9. Salvaguardar su prestigio profesional.
10. Percibir remuneración por los servicios prestados. (7)
Adquisición y desarrollo de habilidades del médico para relacionarse con el

paciente. Identificarse con
el paciente para
utilizar
conocimientos
para mayor
beneficio
La práctica de la medicina
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La piedra angular del diagnóstico clínico es la adquisición y desarrollo de habilidades para

que el médico pueda relacionarse con el paciente, de esto depende la veracidad y
confiabilidad de los datos obtenidos.
Las habilidades son:
1. Relacionarse con el paciente, creando un ámbito de confianza.
2. Recolectar y registrar información útil para la identificación y solución de los
problemas del paciente.
Según Byrng y Long (1975) las habilidades para la recolección de información son:
a) Toma de historia (interrogatorio). Anderson y Day proponen una clasificación de
las habilidades para el interrogatorio:
● Alcanzar la relación con el paciente
● Conseguir máxima comprensión entre médico y paciente.
● Obtener información esencial
● Entrevistar lógicamente
● Habilidad para interrumpir
● Habilidad para escuchar
● Reconocer claves no verbales
● Interpretar adecuadamente la entrevista
b) Examen físico
c) Procedimientos de laboratorio y gabinete
d) Registro de la información
e) Interpretación de la información
3. Identificar y registrar en forma fiel, clara y específica los problemas del paciente.
4. Proponer y llevar a cabo planes encaminados a la solución de problemas.
Contexto de los estudiantes de medicina frente a los pacientes:
● Inseguridad en su nuevo papel como médico
● Juventud e inexperiencia
● Actitudes personales
● Problemas psicológicos
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Modelo conceptual de la relación (interacción médico - paciente)

Las facetas básicas en el modelo conceptual de la relación médico paciente son:
a. Las dimensiones o resultados separados del proceso de interacción médico-
paciente: Éxito en la comunicación entre médico y paciente, satisfacción del
paciente y cumplimiento de las prescripciones.
b. Niveles de interacción donde influyen las características personales, sociales y
ambientales.
La gravedad del padecimiento no depende de la naturaleza del problema, sino de la

amplitud del área de contacto con el individuo, es decir, un paciente con un padecimiento
grave, mostrará mayores alteraciones de las características normales de su persona.
El médico puede asumir diferentes posturas o actitudes:

1. Énfasis en la identificación del problema (desligado de los aspectos humanos)
Causas:
Mayor uso de estudios de laboratorio y gabinete.
Síntomas se toman poco en cuenta
Resultados:
Conocimiento limitado del padecimiento.
Conocimiento nulo de la persona
Diagnóstico/Tratamiento “preciso”
Falta de confianza del paciente que favorece incumplimiento de tratamiento y
continuarán las condiciones psicosomáticas.
2. Énfasis en las relaciones con las persona
Causas:
Falta de conocimiento médico
Se atribuye a cuestión “psicológica”
Resultados:
El médico no logra comprender el padecimiento
Paciente atraído por simpatía del médico
Paciente terminará por perder la confianza porque el “problema” no se soluciona.
3. Relación médico-paciente ideal
Mayor comprensión del problema, el padecimiento y el problema.

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Proceso de razonamiento clínico

El orden adecuado del proceso de razonamiento clínico para la solución de problemas
es:
Historia clínica ® Hipótesis ® Paraclínicos ® Diagnóstico ® Resolución.
El análisis del proceso dinámico de la relación médico paciente es importante en el

desarrollo de habilidades clínicas en los estudiantes de medicina, teniendo en cuenta los
siguientes puntos:
1. La base inicial para que el paciente busque en el médico una persona en quién
confiar dependen de las necesidades del paciente y su forma de aceptación
personal de dependencia.
2. La impresión inicial que causa en el paciente la presentación del médico (vestuario,
pulcritud) influirá en la entrevista clínica.
3. El ambiente de la entrevista deberá ser acogedor, agradable y privado para
estimular intercambio de información médico-paciente sin interrupciones. (5)
20
Atención médica: Conceptos
Atención médica: Es el conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el fin

de promover, proteger y restaurar sus salud.
Atención Ambulatoria: Todo evento de atención médica que no requiere
hospitalización.
Establecimiento para la atención médica: Unidad fija o móvil, público, social o privado,
donde se prestan servicios de atención médica, ya sea ambulatoria o para internamiento
de pacientes.
Hospitalización: Servicio de internamiento de paciente para su diagnóstico, tratamiento,
rehabilitación o cuidados paliativos.
Interconsulta: Procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud
en la atención del paciente, a solicitud de su médico tratante.
Enfermo: Persona que presenta enfermedad esté consciente de ello o no.
Paciente (usuario de los servicios de salud): Persona que requiere y obtiene la
prestación de servicios de atención médica, beneficiario directo de la atención médica.
Según Luis Martín Abreu: Persona que acude al médico con un problema de salud.
Derechohabiente: Persona que cuenta con derecho derivado (a servicios de salud).
Urgencia médica: Problema médico-quirúrgico agudo que pone en peligro la vida, un
órgano, una función, requiriendo atención inmediata.
Urgencia sentida: Situación en la que el usuario estima que corresponde a una urgencia
médica y en realidad no requiere atención inmediata.
Consulta médica: Es el encuentro y relación de dos personas: una que necesita ayuda
por problemas de salud (paciente) y otra que está capacitada psíquica, científica, técnica
y legalmente para proporcionar esa ayuda y pone en práctica sus conocimientos y
destrezas (médico).
El problema de salud por el cual un paciente acude a consulta médica, puede ser:
● Signo
● Síntoma
● Dato de laboratorio (anormal)
21
● Situación social
● Todo aquello que perturbe, modifique o ponga en peligro la salud o la vida.
La consulta médica no debe de ser interrumpida por llamadas telefónicas, por la intrusión
de un auxiliar o de otras personas. La consulta requiere y exige privacidad, silencio y
máximas condiciones de confort (iluminación, ventilación, temperatura ambiental,
etcétera), sillas en número suficiente donde sentarse a igual altura que el médico y sin la
interposición de objetos que impidan una adecuada interacción médico paciente. Es muy
importante la puntualidad, y conocer el nombre del paciente en forma anticipada. La
consulta médica no se limita exclusivamente a otorgarse en un consultorio (ya sea público
o privado), puede ser a domicilio, atención en la vía pública, en el hospital, etcétera. (8)
22
El expediente clínico
La Norma oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico tiene como
propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y
administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo,
conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se
constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud,
de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.
Los criterios establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los registros médicos,
así como de los servicios y de sus resultados, toda vez que se requiere de la participación
comprometida de personal médico, de enfermería y demás personal del área de la salud,
para brindar una atención más oportuna, responsable, eficiente y amable.
El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del

derecho a la protección de la salud, además de ser un documento de importancia legal.
Concepto de expediente clínico: Es el conjunto único de información y datos

personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la
atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos,
gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos,
magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá
hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones
correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las
disposiciones jurídicas aplicables. (8)
Calidad en la integración del expediente clínico

● Debe existir
● Tiene un número único de identificación
● La carpeta que lo contiene incorpora un índice guía
● Los documentos deben estar ordenados secuencialmente ordenados y completos.
● Escrito con letra legible, en lenguaje técnico médico.
23
● Sin abreviaturas, tachaduras, enmendaduras

● Deben existir lista de verificación para el caso de intervenciones quirúrgicas.
Al realizar el análisis clínico del expediente clínico, debe existir congruencia:
● Clínico-diagnóstica
● Clínico-terapéutica.
● Clínico-pronóstica.
Contenido mínimo que deben contener las notas médicas

● Nombre del paciente.
● Fecha y hora de elaboración de la nota.
● Edad y sexo del paciente.
● Signos vitales: Peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, temperatura.
● Resumen del interrogatorio.
● Exploración física.
● Resultados de estudios de diagnóstico y tratamiento
● Diagnóstico(s) o problemas clínicos.
● Plan de estudio y/o tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis, periodicidad).
● Pronóstico.
Elementos que integran el expediente clínico.

● Hoja frontal
● Historia clínica
● Notas médicas: De atención en Urgencias, de evolución, de referencia/traslado,
de interconsulta, preoperatoria, preanestésica, post-operatoria, post-anestésica,
de egreso.
● Hoja de enfermería
● Nota de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
● Registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes.
● Nota de Trabajo Social.
24
● Carta de Consentimiento informado: Es un documento escrito, firmado por el

paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante el
cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos,
terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vez que se ha
recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente.
El asentimiento informado es un proceso de inclusión y promoción de la
autonomía de un menor de edad en el proceso de toma de decisiones clínico.
Acompaña al consentimiento informado firmado por los padres, no lo sustituye.
● Hoja de egreso voluntario.
● Hoja de notificación al ministerio público
● Nota de defunción y de muerte fetal. (8)
25
Historia clínica
Concepto
Es una parte fundamental del expediente clínico que consiste en una biografía del
enfermo en relación con sus enfermedades o padecimientos, ya sean físicos o mentales,
a los factores hereditarios que puedan afectarlo, a sus hábitos y costumbres y a las
condiciones del medio ambiente de su vida”.
Es el registro de las acciones que se establecen en la relación entre el médico y el

enfermo como expresión gráfica del “acto médico”
Las anotaciones hechas en la historia clínica deben ser descriptivas (y no interpretativas)

y lo más completas posibles. Sin embargo, existen casos en los cuales, debido a la
naturaleza de la consulta médica, es así, que tenemos algunas formas de la historia
clínica:
• Historia clínica completa: Se elabora como documento inicial del seguimiento

médico a largo plazo.
• Historia clínica dirigida: Se desarrolla ante casos de urgencia o que por su índole
pueden constituir un peligro para la vida del paciente, requiriendo atención
inmediata. Una vez que las condiciones clínicas del paciente lo permitan, podrá
completarse la información.
• La nota de evolución, a veces también llamada “historia clínica suplementaria”,
es la descripción de los acontecimientos que tienen lugar posterior a la elaboración
de la historia clínica. Puede ser realizada tanto en hospitalización como en
consulta externa. La frecuencia de su elaboración, según la Norma Oficial
Mexicana del expediente clínico es cada 24 horas, sin embargo en algunos
servicios, por su naturaleza se elaboran por turno (como en el caso de urgencias
o unidad de cuidados intensivos) o bien, si la evoluciòn del paciente lo amerita (por
ejemplo, casos de gravedad o al realizar algún procedimiento).
26
En la nota de evolución se describe la situación del paciente en el momento de su revisión

y de lo ocurrido desde la última vez que el paciente fue visto.
La estructura de las notas de evolución, en general se guía por el “PSOAP”, que es el

acrónimo de lo siguiente:
Debe incluirse nombre del paciente, número de identificación, fecha y hora de atención.
P: Presentación de paciente: Edad, sexo, número de consulta o de día de estancia

hospitalaria, servicio tratante, diagnósticos actuales.
S: Subjetivo. Se anota la sintomatología que presenta el paciente.
O: Objetivo. Se anotan los signos vitales del momento de la revisión del paciente
(dichos signos también pueden ser anotados al margen de la nota, por debajo de
la fecha y hora de elaboración de la nota) y los hallazgos de la exploración física
del paciente en el momento de la revisión.
A: Análisis del caso y estado de salud de paciente.
P: Plan de diagnóstico y de tratamiento (farmacológico y no farmacológico) a seguir y

pronóstico.
Finalidades de la historia clínica
● Conocimiento del paciente e información resumida a otro médico.

● Fines estadísticos.
● Aplicarse a sistemas de evaluación del expediente clínico.
● Para utilizarse como material de publicación.
● Para aplicarse en la enseñanza.
Estructura de la historia clínica
1. Primera sección: Interrogatorio o anamnesis

a) Ficha de identificación
b) Antecedentes heredofamiliares,
27
c) Antecedentes personales no patológicos.

d) Antecedentes personales patológicos
e) Antecedentes gineco-obstétricos o andrológicos.
f) Padecimiento actual.
g) Síntomas generales.
h) Interrogatorio por aparatos y sistemas.
2. Segunda sección: Exploración física
a) Signos vitales
b) Somatometría
c) Inspección general o habitus exterior
d) Piel
e) Cabeza
f) Cuello
g) Tórax
h) Abdomen
i) Genitales
j) Extremidades
k) En algunas ocasiones (principalmente cuando el padecimiento es neurológico):
Exploración de sistema nervioso se anota por separado.
3. Tercera sección.
a) Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.
b) Terapéutica empleada y resultados obtenidos.
c) Diagnóstico (s) o problemas clínicos.
d) Nombre completo, cédula profesional y firma del médico que elabora. (5)
Formatos de historia clínica
Existen diferentes formatos de historia clínica a saber:
• Formato resumido. Contiene secciones abiertas para inscribir cada una de las
secciones mencionadas anteriormente. En este formato el personal de salud
escribe tanto los títulos como el contenido de las secciones.
28
• En forma de capítulos. Contiene escritos los títulos de las secciones con sus
correspondientes espacios en blanco para que el personal de salud anote la
información obtenida en el interrogatorio.
• En forma de capítulos con agenda. Contiene escritos los títulos de las secciones,
además de que los distintos incisos a interrogar o explorar se encuentran al
margen a manera de recordatorio para quien elabora.
• Con ordenación de datos clínicos o ítems numerados. Contiene un formato con
la información a interrogar con un área (círculo, raya, cuadro, etcétera) para
señalar si el paciente presenta o no cada uno de los antecedentes o condiciones
clínicas. Este formato permite el registro en sistema de cómputo para análisis y
posterior estudio, o bien, relacionarse con información de secciones explicativas.
En general, la estructura de la historia clínica es la misma en todos los casos, sin embargo
cuando se atiende a alguna población específica, se deben poner énfasis en algunos
puntos de la historia clínica.
La redacción de la historia clínica sigue las mismas reglas establecidas para los
documentos contenidos dentro del expediente clínico. La información anotada en la
historia clínica debe ser descriptiva, evitando en lo posible la subjetividad y emisión de
juicios. En la historia clínica el juicio se establece únicamente en el apartado de
diagnóstico. El análisis de la información y el juicio clínico se realizan en las notas de
evolución.
Una vez mencionada la estructura de la historia clínica, se anotan a continuación algunos

aspectos importantes de algunos segmentos de la misma (5):
1. El interrogatorio
Generalidades sobre el interrogatorio en la Historia Clínica
El interrogatorio, también llamado “anamnesis”, es una serie ordenada de preguntas

que nos sirven para orientarnos sobre la localización, principio, evolución, estado actual
y lugar orgánico en que se desarrolla el proceso patológico.
El interrogatorio puede ser:
29
● Directo: se realiza al paciente.

● Indirecto: se realiza a algún familiar del paciente.
Reglas para el interrogatorio
● Debe ser ordenado, metódico y completo.
● Emplear un lenguaje sencillo, exento de términos científicos
● Las preguntas hechas deben reportar utilidad.
● Hacer siempre preguntas en sentido afirmativo, evitando en todo momento

formular preguntas: que sugieran respuesta, cuya respuesta deje duda o en
negativo.
● Forma de abordar al paciente:
● Saludar al paciente y a su (s) acompañante (s)
● Hablar siempre de usted, a menos de que se trate de un niño, un adolescente o

de un paciente que se le conoce muy bien, deberán de utilizarse los títulos
correspondientes: Sr. Díaz, Sra. Rivas. En algunos casos puede llamarse al
paciente por su nombre, por ejemplo: Sr. José, Sra. María.
● Evitar el uso de términos como: querido, mi amor, madrecita, abuelito, doñita, ya

que despersonalizan y se consideran términos despectivos.
● Eliminar barreras, distractores, viendo al paciente a los ojos, teniendo especial

cuidado de analizar el lenguaje no verbal del paciente y cuidando el médico su
lenguaje no verbal.
● Comodidad del paciente y del médico.
● Preguntas iniciales, Razón de la estancia hospitalaria o su visita al consultorio; ¿en

qué le puedo ayudar?, ¿qué lo trae por aquí? ¿cuál es su problema?,
posteriormente ¿algo más?; al final se le solicita al paciente una descripción más
amplia de su molestia principal.
30
Técnicas para ayudar y guiar al paciente:
● Facilitación: “siga…, lo escucho”

● Clarificación: ¿que quiere decir como un resfriado?, ¿a qué se refiere con
mareo?, o “usted dijo que estaba comportándose como su mamá”
● Respuestas empáticas: “comprendo”, “debió de haberse sentido muy
consternado”, “eso debe de haber sido muy deprimente para usted;” aquí las
respuestas no necesariamente tienen que ser verbales, un pañuelo o poner
suavemente su mano sobre el brazo del paciente son de gran ayuda.
● Confrontación: Muestran detalles acerca de sus propias palabras o
comportamientos, por ejemplo: enojo, ansiedad o depresión; la confrontación
puede ayudar al paciente a sacar a la luz esos sentimientos: “sus manos tiemblan
cada vez que habla de eso”, o “usted dice que no le importa, pero hay lágrimas en
sus ojos”
● Interpretación: Va un paso más delante de la confrontación, ejemplo: “nada
parece caerle bien el día de hoy, parece estar fastidiado del hospital”, “ veo que
está haciendo muchas preguntas sobre las radiografías “¿está preocupado por
ellas?”, debe utilizarse inteligentemente ya que una inferencia incorrecta puede
impedir la comunicación subsecuente, si se usa bien puede demostrar empatía y
mejor entendimiento.
● Acerca de los sentimientos: Debe preguntarle cómo se siente o se sintió con
respecto a ciertos síntomas o sucesos
El paciente también ha observado al médico sobre su postura, gestos, contacto visual y
sus palabras pueden expresar interés, atención, aceptación y entendimiento.
Un entrevistador experimentado actúa calmadamente, sin prisas, aun cuando el tiempo

sea limitado; las reacciones que reflejan disgusto, reprobación, pena, impaciencia o
aburrimiento, bloquean la comunicación.
Las preguntas directas deben de proceder de lo general a lo particular, ejemplo: “¿cómo

fue su dolor en el tórax? ¿se quedó en ese lugar o se irradia hacia alguna parte?”
31
Las preguntas directas “no deben de servir de guía”, sino solamente para aclarar o
completar información. Por ejemplo no debemos preguntar ¿sus heces son negras?, por
el contrario, debemos preguntar ¿De qué color eran sus heces?
¿Cómo llevar a cabo el interrogatorio?
1. Tribuna libre: Es la parte del interrogatorio donde el paciente relata libremente, de

manera espontánea y sin interrupción su padecer. Es un momento donde el médico:
● Escucha activamente al paciente.
● Observa y anota datos,
● Toma en cuenta la forma en la que se expresa el paciente y expone su padecer.
● Analiza la conducta espontánea, los aspectos emocionales y somáticos de la
enfermedad que aqueja al paciente.
Poniendo en práctica lo anterior el médico debe:
● Escuchar con atención

● Mostrar paciencia
● Interés
● Simpatía
2. Interrogatorio dirigido: donde el médico organiza mentalmente las preguntas y
pregunta con el objetivo de obtener, aclarar o completar información específica.
Los datos que se obtienen en el interrogatorio, como se ha mencionado, integran la

primera parte de la historia clínica y son los siguientes:
a) Ficha de identificación.
● Nombre de paciente
● Edad y fecha de nacimiento
● Sexo
● Raza
● Estado civil
● Ocupación
● Escolaridad
32
● Religión que profesa

● Domicilio
● Teléfono
● Fecha de elaboración de la historia clínica.
● Número de expediente/número de seguridad social.
En este apartado, también se debe agregar lo siguiente:

• Tipo de interrogatorio (directo, indirecto): Es la fuente del obtención de los datos,
ya en algunos casos de urgencia o cuando el paciente no está en condiciones de
contestar un interrogatorio y no hay familiares en el momento de la elaboración de
la historia clínica, puede haberse extraído la información de notas previas (por
ejemplo, las de urgencias). Una vez contando con persona que pueda
proporcionar información acerca del paciente, se completará o corregirá la historia
clínica.
• Confiabilidad: En algunos casos, durante el interrogatorio pueden existir
contradicciones o información que se sospecha sea falsa. En este caso se puede
anotar subjetivamente el porcentaje de credibilidad de la persona que proporciona
la información. Por ejemplo: Confiabilidad baja o confiabilidad aproximada del
60%.
b) Antecedentes heredofamiliares
En este apartado se interroga lo siguiente:
• Familiares que viven: Edad, estado de salud y presencia de enfermedades.

• Familiares que ya fallecieron: Edad de fallecimiento, causa de fallecimiento y
enfermedades (en caso que hayan padecido alguna).
Los familiares que se toman en cuenta son familiares directos: Abuelos, padre y madre,
tíos, primos, hermanos, hijos. En algunas ocasiones (si el caso lo amerita), pueden
anotarse otros familiares: bisabuelos, tíos abuelos, sobrinos, etcétera, cónyuge o pareja,
etcétera.
Las enfermedades que deben interrogarse intencionadamente son: Diabetes mellitus,

hipertensión arterial sistémica, cardiopatías, muerte súbita, enfermedad vascular
cerebral, enfermedad renal, neoplasias, anemia, epilepsia, hiperuricemia, enfermedades
33
hereditarias , enfermedades de la glándula tiroides, trastornos hemorrágicos, trastornos

pisquiátricos, etcétera.
El interrogatorio de estos antecedentes puede llevarse a cabo de dos maneras:
1. Interrogando uno a uno los antecedentes de cada familiar.
Ejemplo:
Médico: ¿Su madre vive?
Paciente: Sí
Médico: ¿Cuál es la edad de su madre?
Paciente: 65 años.
Médico: ¿Padece alguna enfermedad su madre?
Paciente: Sí, padece “presión alta”.
2. Interrogando por enfermedades específicas.
Médico: ¿Alguna persona de su familia, padece (si vive) o padeció (si ya falleció)
presión alta?
Paciente: Sí, mi madre padece “de la presión”
c) Antecedentes personales no patológicos
● Lugar de origen y lugar de residencia.
● Vivienda: Material de construcción, número de habitaciones que posee la vivienda

(sala, comedor, baño, recámaras), ventilación, iluminación, limpieza, acceso a
servicios públicos: agua potable, drenaje, manejo de excretas y basura,
electricidad, uso de gas u otro tipo de combustibles, Presencia de fauna nociva,
presencia de mascotas o animales domésticos y sus vacunas.
● Alimentación: Número de comidas al día, tipo de alimentación (a la semana

cuántos días come carne, leche, cereales, frutas, verduras, agua, bebidas
edulcoradas y otros). Cantidad y tipo de bebidas que ingiere la persona en un día.
● Higiene personal:
34
Frecuencia de baño.
Cepillado dental e higiene bucal.
Frecuencia de cambio de ropa interior y exterior.
● Cambio y limpieza de ropa de cama.
● Deporte, actividad física y ejercicio físico.
● Inmunizaciones aplicadas (vacunas).
● Descanso, ocio, actividades lúdicas.
● COMBE. Término utilizado para designar a las personas que conviven o

convivieron con personas que padecen o padecieron tuberculosis.
● Exposición a sustancias: polvo, humos, vapores
● La exposición a humo de combustión de biomasa se expresa con un número que

se obtiene multiplicando el número de horas que la persona está expuesta al humo
X Número de años que se ha expuesto.
● Consumo de tabaco: Edad de inicio, edad de abandono (si es el caso).
El consumo de tabaco se expresa en índice tabáquico o paquetes/año: Número

de cigarros que el paciente fuma al día X Número de años que lleva fumando /
20.
● Ingesta de bebidas alcohólicas. Edad de inicio, edad de abandono (si es el caso).

*El consumo de tabaco y la ingesta de bebidas alcohólicas, se interrogan en el
apartado de antecedentes personales patológicos, sin embargo se anotan de la
siguiente manera: si son negados por paciente o familiar se anotan en
antecedentes personales no patológicos, pero si son positivos, se anotan en
antecedentes personales patológicos.
d) Antecedentes personales patológicos:

● Enfermedades propias de la infancia y congénitas.
35
● Quirúrgicos: Cirugías o procedimientos invasivos que se ha realizado, motivo,

técnica anestésica, complicaciones que haya presentado y fecha que se
realizaron)
● Traumáticos: Fracturas, esguinces, luxaciones, accidentes automovilísticos,
atropellamiento, caídas, entre otros.
● Transfusiones: Motivo de transfusión, tipo y cantidad de hemoderivadso
transfundidos, número de ocasiones, presencia de efectos adversos o reacciones,
fecha en que se llevó a cabo.
● Alergias a sustancias diversas, medicamentos, alimentos: mencionando sustancia
y qué le ocurrió al paciente cuando manifestó dicha alergia.
● Enfermedades que haya padecido el paciente y enfermedades actuales, anotando:
tiempo de evolución o de diagnóstico, complicaciones, tratamiento actual (no
farmacológico, farmacológico con periodicidad y dosis, tratamientos naturistas,
herbolaria, medicina alternativa, etcétera.
● Hospitalizaciones previas: motivo, duración, complicaciones.
e) Antecedentes gineco-obstétricos o andrológicos.
Antecedentes gineco-obstétricos
● Menarca, ritmo, frecuencia, cantidad de sangrado menstrual.

● Edad de inicio de vida sexual activa.
● Número de parejas sexuales.
● Fecha de última menstruación.
● Sangrado genital fuera de período menstrual.
● Gestaciones, partos, cesáreas, abortos.
● Control de la fertilidad.
● Desarrollo genital.
● Sintomatología de climaterio
● En algunos casos, si pareja (hombre) está circuncidado.
● Menopausia.
36
● Fecha (s) de realización de citología exfoliativa cervicovaginal y de exploración

mamaria (autoexploración, exploración hecha por personal médico y/o fecha de
realización y resultados de estudios de imagen de mamas).
Antecedentes andrológicos
● Espermaquia
● Poluciones nocturnas.
● Edad de inicio de vida sexual activa.
● Número de parejas sexuales.
● Sintomatología de andropausia.
● Desarrollo genital.
● Control de la fertilidad.
f) Padecimiento actual.
Es la descripción clara y cronológica de o los problemas por los cuales el paciente acude
a consulta.
Ha de identificarse el/los signos o síntomas principales (pivote).
Los síntomas principales deben describirse de manera ordenada, teniendo en cuenta los
aspectos mencionados en semiología (Mnemotecnia O, P, Q, R, S T, U, mencionada
anteriormente).
Recordar siempre:
● ¿Qué?
● ¿Cómo?
● ¿Cuándo?
● ¿A qué se le atribuye?
● ¿Ha recibido atención previamente por este motivo?
● ¿Ha recibido tratamiento previamente por este motivo?
g) Interrogatorio de síntomas generales
● Fiebre
37
● Modificaciones en el peso corporal

● Síntomas ad-látere:
Astenia
Adinamia
Alteraciones de la líbido
Bochornos
Escalofrío
Hambre y alteraciones del apetito
Sed
Sudoración anormal
h) Interrogatorio por aparatos y sistemas

Existen dos formas de llevar a cabo este interrogatorio
a) Se interroga la sintomatología por aparatos y sistemas, comenzando por el

afectado y sucesivamente los que más tengan relación con el padecimiento actual.
b) Se interroga el aparato o sistema afectado, según el padecimiento actual
(sintomatología no referida en dicho padecimiento). Por ejemplo: Si el
padecimiento actual consiste en tos y expectoración, en este apartado se
interrogan otros datos clínicos correspondientes al aparato respiratorio que no se
mencionaron en el padecimiento actual (disnea, dolor torácico, vómica, etcétera)
y posteriormente los aparatos y sistemas en orden de relación con aparato
respiratorio).
c) Se interroga la sintomatología por aparatos y sistemas, en orden descendente,

de cabeza a pies.
Los principales signos y síntomas que se interrogan en este apartado son:

● Aparato Digestivo: Apetito, sed, disfagia, pirosis, singulto, náusea, vómito,
regurgitación, hemorragia de aparato digestivo (hematemesis, melanemesis,
melena, rectorragia), dolor abdominal, ictericia, diarrea, estreñimiento, ,
meteorismo.
38
● Aparato Respiratorio: Disnea, tos, expectoración, hemoptisis, dolor torácico,

vómica, cianosis.
● Aparato Cardiovascular: Palpitaciones, dolor torácico, síncope, lipotimia, vértigo,
disnea, disnea paroxística nocturna, edema, cianosis.
● Sistema Vascular Periférico:
Arterial: Claudicación, disminución de la temperatura local, cianosis, palidez, dolor.
Venoso: Edema, cambios de la coloración, dolor, sensación de pesantez
(principalemente de extremidades inferiores),
● Aparato Urinario: Micción, dolor de origen urinario, alteraciones en la micción,

cantidad y características de la orina, disuria, polaquiuria, nicturia, hematuria,
urgencia miccional, calibre o fuerza del chorro de la orina, pujo, tenesmo vesical,
incontinencia.
● Aparato Genital Masculino: Secreciones a través de la uretra, dolor o masas
testiculares, capacidad eréctil, placer sexual, satisfacción sexual.
● Aparato Genital Femenino: Secreciones genitales, prurito, masas, satisfacción
sexual, dispareunia. (Se interroga cuando la información es relevante).
● Sistema Nervioso: Síncope, convulsiones, debilidad muscular, movilidad,
temblores y movimientos involuntarios, dolor, alterciones de la sensibilidad,
parestesias, sueño, funciones psíquicas.
● Sistema Endocrino:
Diabetes mellitus: poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, visión borrosa.
Enfermedades de la glándura tiroides: sudoración, nerviosismo, temblor,
intolerancia al frio o calor, bradipsiquia, estreñimiento, diarrea, alteración del ciclo
menstrual.
Enfermedad de Addison: náusea, vómito, hipotensión postural, cambios en la
coloración de la piel.
Cushing: debilidad, incremento de peso, cansancio, hematomas de fácil aparición,
edema de tobillos, alteración del ciclo menstrual.
● Sistema Hemático y Linfático. Sangrados espontáneos o hemorragia
desproporcionada, petequias, equimosis, hematomas, crecimiento de ganglios
linfáticos.
39
● Piel y Mucosas: Cambios en la piel, cabello y uñas; erupciones, úlceras,

tumoraciones, prurito, lunares que hayan cambiado de aspecto.
● Músculo-esquelético: artralgias, mialgias, incapacidad funcional, flogosis.
● Órganos de los sentidos:
o Ojos: Visión, dolor, lagrimeo, fotofobia, xeroftalmia.
o Oídos: Audición Otalgia, otorragia, otorrea, acúfenos (tinnitus).
o Nariz: Olfación, epistaxis, congestión, secreción, obstrucción
o Gusto: Geusis, percepción de sabores.
*Es importante aclarar que en el apartado de interrogatorio por aparatos y sistemas se

hace principalemente enfocado en síntomas. No obstante el o la paciente que acude a
atención médica pudo haber presentado algún signo que a la exploración física en el
momento de la consulta esté ausente y es cuando se anota en este apartado. Si dicho
signo está presente en el momento de la consulta el médico lo identificará en la
exploración física y por lo tanto se anotará en dicho apartado (exploración física). (5, 9)
En algunos casos, es necesario ampliar alguno (s) de los apartados mencionados

anteriormente, dependiendo de la población a la que pertenece el o la paciente a quien
se está brindando la atención médica. Pudiendo tener lo siguiente:
a) Historia clínica obstétrica y/o ginecológica:

La historia clínica en ginecología es el documento principal de relación y cuidado de la
paciente. Tanto para la determinación del diagnóstico y tratamiento, como para el
posterior seguimiento de este.
Este documento debe realizarse, como en el resto de las especialidades médicas, de
forma estructurada, en el caso de Ginecología y obstetricia hay que añadir:
Datos demográficos
● Edad
● Pareja/estado civil
Antecedentes
40
Ginecología
● Edad de menarquía: Menarca. Primera menstruación.
● Fecha de última menstruación.
● Inicio de vida sexual
● Número de parejas sexuales
● Datos de fertilidad: Embarazos, abortos y partos.
● Ciclo menstrual en días y posibles irregularidades.
● Trastornos ginecológicos.
● Enfermedades de transmisión sexual.
● Métodos anticonceptivos pasados y actuales.
Obstétrica
● Planeación del embarazo
● Control prenatal
● Ingesta de suplementos alimenticios, vitamínicos, medicamentos, drogas de
abuso.
● Datos clínicos propios de embarazo: náusea, cambios en el apetito, hiperémesis.
● Inicio de secreción láctea.
● Enfermedades concomitantes con el embarazo.
● Enfermedades que aparecieron durante el embarazo, con énfasis en preeclampsia
y diabetes gestaciones.
● Inmunizaciones durante el embarazo.
● Percepción de movimientos fetales.
● Semanas de gestación.
● Durante el trabajo de parto: Ruptura de membranas, evolución de las
contracciones uterinas, expulsión del tapón mucoso.
Motivo de la consulta
Es recomendable que el motivo de la consulta se defina de forma cronológica y que se
describa cualquier síntoma que acompañe a la problemática referida por la paciente.
41
En el caso de las embarazadas, si lo son por reproducción asistida debería reflejarse en

este apartado, las semanas de gestación, el control prenatal, las complicaciones
médicas durante el embarazo que han presentado, el incremento ponderal, la toma de
vitaminas y describir la dinámica fetal, así como la presencia de sintomatología de
acuerdo con el semestre del embarazo que curse.
La exploración ginecológica se refiere específicamente a la exploración del aparato

reproductor femenino. Incluye una exploración mamaria. Si las circunstancias de la
paciente lo justifican y la paciente lo desea, se realiza una exploración pélvica.
Pruebas complementarias más frecuentes
Ginecología
• Citología cervical: Para la detección infecciones, lesiones del cérvix y
conocimiento del estatus hormonal de la paciente.
• Colposcopia: Para determinar lesiones del cuello uterino
• Biopsia ginecológica: Solo si es necesario el diagnóstico de lesiones o estudio
del endometrio o cérvix en casos de esterilidad.
• Ecografía pélvica o ultrasonido Endovaginal: Para el estudio de valorar la
estructura de los tejidos del sistema genital femenino.
• Marcadores tumorales: en caso de sospecha a malignidad en endometrio, ovario o
miometrio.
Obstetricia
• Laboratorios básicos: Biometría hemática, grupo y RH, química sanguínea.
• Ecografía: Fundamental en el diagnóstico prenatal. Se aconsejan al menos 3 que
coinciden con las semanas 11, 18 y 32 del embarazo.
• Amniocentesis: Para diagnóstico de enfermedades fetales en el segundo
trimestre de gestación.
42
b) Historia clínica pediátrica:

Dentro del capítulo de los antecedentes personales no patológicos, se deberán investigar:
● Antecedentes prenatales: Descripción de las características del embarazo: control
prenatal, enfermedades padecidas durante el embarazo, ingesta de
medicamentos o cualquier sustancia, accidentes sufridos, complicaciones del
embarazo.
Número de gestación a la que corresponde.
● Antecedentes natales: Semanas de gestación a las que nació, peso, talla,

perímetro cefálico, longitud del pie. Parto (eutócico o distócico), cesárea (motivos
de cesárea). Requerimiento de maniobras de reanimación (uso de oxígeno,
masaje cardiaco), requerimiento de incubadora.
Lloró y respiró al nacer.
Puntuación de Silverman y APGAR.
Características de la placenta, el líquido amniótico y cordón umbilical.
● Antecedentes posnatales: Requerimiento de oxígeno, ventilación mecánica,
incubadora.
● Alimentación: seno materno, ablactación (aglactación).
● Desarrollo psicomotor. Se anota la edad a la que el paciente era capaz de lo
siguiente:
• Motor grueso
• Sostén cefálico: 3 meses.
• Sedestación solo: 6 meses.
• Gateo: 8 a 12 meses.
• Bipedestación: 12-15 meses.
• Brincar en dos pies: 2 años.
• Motor fino
• Pinza fina
• Escritura.
• Lenguaje: Sonidos guturales, monosílabos, bisílabos, frases,
pronunciación.
43
• Social-adaptativo: Angustias de separación, juego en grupo, relaciones

sociales.
● Dentición.
c) Historia clínica geriátrica:
● Área clínica: Enfermedades y sus secuelas. Medicación. Nutrición.

● Estado funcional. Nivel de depedencia. Actividades de la vida diaria: básicas,
instrumentales y avanzadas.
● Aspectos sociales: Cuidador primario. Redes sociales de apoyo.
● Aspectos mentales: Cognición y Estado afectivo.
Con la evaluación integral establecer síndromes geriátricos.
d) Historia clínica psiquiátrica y/o psicológica:

En este tipo de historia clínica, en cuanto a los antecedentes se debe interrogar sobre:
● Desarrollo, curso y desempeño en: educación, empleos, actividades, relaciones
sociales, familia.
● Hábitos
● Abordaje de los apartados correspondientes al interrogatorio médico psicológico.
(5, 9)
2. Exploración física
Generalidades sobre exploración física
Exploración física
En este apartado se anotan los hallazgos obtenidos a través de la revisión física que hace
el médico al paciente, utilizando los métodos generales de exploración.
La exploración física se puede llevar a cabo:

a) Directamente, sin utilizar ninguna herramienta.
b) Instrumentada o armada, utilizando aparatos o dospositivos, los más utilizados son:
• Estetoscopio
44
Modo diafragma o membrana: Para percepción de sonidos agudos (por ejemplo,

ruidos cardiacos normales). Para lograr este efecto se debe presionar la superficie
a auscultar.
Alta
frecuencia
Modo campana: Para percepción de sonidos graves (por ejemplo ruido

respiratorio). Para lograr este efecto se debe ejercer presión suave sobre la
superficie a auscultar, de tal manera que se forme una burbuja de aire entre la
superficie
Baja
frecuencia
• Esfingmomanómetro o baumanómetro:
• Termómetro
• Báscula
• Cinta métrica
• Abatelenguas
• Lámpara
• Lupa
• Oftalmoscopio
• Otoscopio
45
• Rinoscopio
• Plicómetro
• Lápiz dermográfico
Y muchos otros instrumentos más, que corresponden al ejercicio de cada especialidad

médica.
Métodos generales de exploración.
Para una adecuada exploración, es necesario utilizar todos los sentidos: vista, tacto, oído,
gusto, olfato y sobre todo el sentido común y la perspicacia y se tienen los siguientes
métodos generales de explotación:
1) Inspección
2) Palpación
3) Percusión
4) Auscultación
5) Medición
6) Transiluminación
7) Punción exploradora.
1. Inspección.
Método de exploración clínica que nos suministra datos por medio de la vista, puede ser:
● Simple o directa: se hace sin ayuda de equipo, a simple vista.
● Instrumental o indirecta: se hace con la ayuda de algún aparato
(oftalmoscopio, rectoscopio, otoscopio, endoscopia, etc.)
● Dinámica: cuando se observan movimientos
● Estática: cuando no se observan movimientos.
Reglas para efectuarla:

● Descubrir la región por explorar y su homóloga, si la hay.
● Buena iluminación, solar de preferencia
● El enfermo en posición cómoda, músculos relajados
● Examinar en conjunto y posteriormente en detalle
46
● El explorador no debe proyectar sombra sobre la región a explorar
Datos que se obtienen:

● Simetría
● Movimiento
● Forma volumen
● Estado de la superficie
● Color
● Situación
● Actitud
● Postura
● Marcha
● Integridad
● Conformación (5)
2. Palpación.
Es el método de exploración clínica que nos proporciona datos por medio del
tacto, permite confirmar algunos de los datos suministrados por la inspección y otros más
de su dominio.
Puede ser:
● Manual, bimanual o digital
● Superficial y profunda.
● Inmediata o indirecta: se hace sin ayuda de algún instrumento
● Mediata, indirecta o instrumental: Con ayuda de instrumentos (sondas,
catéteres, estiletes)
● Tacto simple: Si se limita a una cavidad (faringe, vagina, recto).
● Tacto doble: si se alcanzan dos cavidades al mismo tiempo (vagina y recto)

● Región por explorar al descubierto.
● Enfermo en posición cómoda, de acuerdo con la región que se va a explorar.
47
● Manos tibias y uñas cortas del explorador.

● Palpar con suavidad
● Usar la cara dorsal de la mano para explorar la temperatura.
● Usar la mayor superficie táctil aplicable a la región
● Debe de ser comparativa.
● Iniciar la exploración por regiones que no duelan, en caso de que exista dolor.
● En caso de realizar tacto, siempre utilizar guantes.
● Colocar lubricante cuando sea necesario y que no esté contraindicado.
Datos que se obtienen con la palpación:

● Consistencia y calidad de los tejidos; al hacer presión se nota la resistencia.
● Sensibilidad (dolor)
● Temperatura
● Movilidad
La palpación bimanual nos sirve para:

● Relajar la pared
● Crear un apoyo resistente (ejemplo: al palpar riñón)
● Ayudar a favorecer la penetración de la mano activa
● Investigar el signo de la oleada ascítica o de Morgagni (5)
3. Percusión
En este método, se combina la inspección, palpación y auscultación. Al percutir el clínico
puede obtener fenómenos acústicos, producir movimientos que se palpan o se observan
y localizar puntos sensibles dolorosos; puede ser:
● Directa o inmediata: se realiza golpeando la región con uno o varios dedos, la
palma, el puño o algún instrumento percutor.
● El método de Auenbrugger, se realiza con los cuatro dedos en forma de gancho.
● Indirecta simple, mediata o dígito digital de Gerhardt: es la más utilizada, se realiza
interponiendo un dedo del propio explorador entre el objeto percutor y la
región a explorar, el dedo que golpea (percutor) debe caer perpendicularmente
48
sobre el dedo plesímetro y el golpe debe de ser breve y rápido con el

objetivo de no bloquear la transmisión de las ondas sonoras.
● Orto-percusión o digital de Plesch: se utiliza para percutir huecos como el
supraclavicular y axilar.
● Indirecta instrumental: poco empleada y en desuso, es a través de un instrumento
llamado (plexímetro) que puede ser una moneda, placa de metal o madera que se
aplica sobre la superficie a explorar.

● Descubrir la región a explorar.
● Paciente en posición adecuada de acuerdo con la región que se va a explorar.
● El dedo o plexímetro sobre el que se percute debe colocarse en íntimo contacto
con la piel del explorado, sin dejar hueco.
● Para percusión dígito-digital se golpea con el dedo índice o medio de mano
derecha sobre el dedo índice o medio de mano izquierda, colocado sobre su cara
palmar.
● El golpe debe. ser perpendicular a la superficie percutida.
● Golpes cortos y breves.
● Los movimientos de la mano derecha deben ejecutarse en la articulación de la
muñeca.
● Deben estar dirigidos de arriba – abajo o de derecha a izquierda
● Para delimitar el borde de un órgano, el dedo percutido debe de estar paralelo al
borde del órgano.
Los tipos fundamentales de ruidos que se encuentran a la percusión son:

● Claro: es un sonido fuerte y resonante y se le conoce como claro pulmonar
● Mate: En tejido compacto o líquido (músculo, hueso, hígado, líquido en alguna
cavidad), órganos sin líquido.
● Submate.
● Timpánico: Masa gaseosa contenida en una cavidad (abdomen)
49
En algunas ocasiones puede escucharse el sonido metálico: resonancia anfórica, es

semejante al timpánico, la nota es más resonante y como si hiciera eco, tiene una
calidad claramente metálica, lo escuchamos en el neumotórax a tensión. (5)
4. Auscultación
Método de exploración que nos proporciona datos por medio del oído.
Fue descubierta por Laennec (1781-1826) y el primero en emplear el estetoscopio.
● Directa o inmediata: se apoya directamente la oreja sobre la superficie a explorar;
las ventajas de este método es su facilidad, no necesita instrumentos y se
obtienen ruidos intensos y puros; pero sus inconvenientes son la proximidad al
enfermo y en la mujer la región mamaria lo imposibilita.
● Indirecta, mediata o instrumental: por medio del estetoscopio
● A distancia: por medio del oído, antes de verlo (estertores, tos, etc.)
Existen dos tipos de estetoscopios el de tallo rígido mono auricular para auscultar el latido
fetal (estetoscopio de Pinard) y el biauricular que consta de una cápsula o caja de
resonancia que se apoya sobre la zona a explorar y un tubo blando que se bifurca en “Y”
para terminar en las olivas que se ajustan al oído.

● Enfermo en posición adecuada de acuerdo con la región por explorar
● La cápsula del estetoscopio debe aplicarse directa y perfectamente sobre la piel
● Silencio absoluto en el consultorio
● Comodidad del explorador
Datos que se obtienen:

● Ruidos producidos por el funcionamiento de un órgano (movimientos
respiratorios o cardíacos, peristalsis)
● Ruidos producidos intencionalmente (vibraciones vocales)
Existe la percusión auscultatoria, que es un procedimiento mixto que consiste en

escuchar cómo se transmiten a través de los órganos los ruidos producidos por la
50
percusión. Su objetivo es conocer el estado físico de los órganos y limitar sus áreas de
proyección. (5)
5. Medición
Procedimiento que consiste en determinar una magnitud desconocida,
comparándolas con otra que se ha tomado como unidad.
6. Transiluminación
Es la colocación de una luz a través de un órgano o área del cuerpo para verificar si hay
anomalías.
7. Punción exploradora
Consiste en introducir una aguja o trocar con la finalidad de extraer líquido de
alguna parte del cuerpo con finalidad diagnóstica y/o terapéutica. Por ejemplo:
paracentesis y toracocentesis. (3)
Para la redacción de la exploración física, se sugiere el siguiente orden:

a) Signos vitales
b) Somatometría
c) La inspección general
d) Exploración física por segmentos.
● Piel
● Cabeza
● Tórax
● Abdomen y pelvis
● Genitales
● Extremidades superiores e inferiores.
a) Signos vitales
• Temperatura
• Frecuencia cardiaca
• Frecuencia respiratoria
• Tensión arterial
b) Somatometría
51
● Peso: Es la medida de la masa corporal expresada en kilogramos.

● Talla: Es la altura que tiene un individuo en posición vertical desde el punto más
alto de la cabeza hasta los talones en posición de “firmes”, se mide en centímetros
(cm).
● Índice de masa corporal (Índice de Quetelet): Es la relación que existe entre el
peso y la talla. La fórmula para su cálculo es Peso (kg) /Talla 2
● Circunferencia de cintura: Punto medio entre la costilla inferior y la cresta iliaca.
● Circunferencia de cadera: Es el perímetro máximo a nivel de los glúteos.
● Índice cintura/cadera: Provee información sobre la distribución de la adiposidad
relativa en los adultos. Entre más alto sea este cociente, mayor será la proporción
de adiposidad abdominal, que se relaciona con mayor frecuencia a alteraciones
metabólicas (resistencia a insulina y dislipidemia), que predisponen a riesgo
cardiovascular.
● Perímetro cefálico: Es la medición del perímetro de la cabeza de un niño en su
parte más grande. Se mide la distancia que va desde la parte por encima de las
cejas y de las orejas y alrededor de la parte posterior de la cabeza. (9)
c) La inspección general.
También se denomina “aspecto general del enfermo”, “habitus exterior” o “apariencia
general”.
La persona cuenta con:
● Genotipo: determina las características que el sujeto adquiere por la formulación
genética heredada de sus progenitores.
● Paratipo: proporciona las características que el hábitat con las costumbres,
nutrición, o fenómenos sociales como cultura, civilización o sociedad imprimen al
individuo.
● Fenotipo: Conjunto de características aparentes de un individuo.
a) Fenómenos de orden somático: Somatotipo, edad aparente, sexo,
constitución, conformación, facies, movimientos anormales, marcha.
b) Fenómenos de orden psíquico: Actitud psíquica, grado aparente de
inteligencia, rasgos anormales de conducta.
52
c) Fenómenos de orden social y cultural. Social y cultural: Indumentaria, aseo y

cuidado personal (condiciones de higiene y aliño), nivel socioeconómico
probable, nivel cultural probable
En este contexto, la inspección general es la observación del fenotipo del paciente como
un todo.
a) Fenómenos de orden somático.
Sexo biológico: Es el conjunto de características biológicas (pene, vagina, hormonas,

etc) que determinan lo que es un hombre o una mujer en la especie humana. Al nacer, a
las personas se les asigna un sexo de acuerdo a estas características. Ejemplo: Paciente
mujer.
Edad aparente: Es aquella que la persona impresiona tener de acuerdo con: cantidad
de cabello, color de cabello, características de la piel, característica de los ojos.
Ejemplo: Paciente mujer, de edad aparente similar a la cronológica.
Constitución: Es la naturaleza y relación de los sistemas y aparatos orgánicos que
determinan el grado de fuerza y vitalidad de cada individuo, tomando en cuenta los
factores que intervienen el tejido óseo, muscular y adiposo.
Existen dos formas de clasificar la constitución de las personas:
Según Kretschmer, los clasifica en:
● Pícnico: El individuo es compacto, predomina el diámetro anteroposterior del

abdomen. Cara, pecho y abdomen amplios, miembros cortos, piernas delgados,
calvicie.
● Atlético: Desarrollo del esqueleto y musculatura.
● Asténico o leptosomático: Predomina el diámetro longitudinal vertical. Son
delgados y estrechos.
Según Sheldon, los clasifica en:

● Endomóficos: baja estatura y obesidad.
● Mesomórficos: físico duro, atlético.
● Ectomórficos: aspecto delgado y delicado.
53
Ejemplo: Paciente mujer, de edad aparente similar a la cronológica, ectomórfica.

Integridad: Se refiere a que si el individuo se encuentra completo desde el punto de vista
anatómico (físico).
Se clasifican a las personas en:
a) Íntegras
b) No íntegras, anotando la parte que falta.
Ejemplo: Paciente mujer, de edad aparente similar a la cronológica, ectomórfica. Íntegra.
Conformación: Se refiere a la relación de proporción que existe en los distintos
segmentos del cuerpo. De acuerdo con lo anterior, las personas son:
a) Bien conformadas
b) Mal conformadas
Ejemplo: Paciente mujer, de edad aparente similar a la cronológica, ectomórfica. Íntegra,
bien conformada.
Actitud física: Postura que adopta el cuerpo en un momento determinado. Se clasifica

de acuerdo al grado de intervención de la voluntad:
● Libremente escogida o voluntaria: El enfermo adopta la posición “como quiere”,
ya que la voluntad del paciente se impone, modificando dicha posición cuando y
como lo desea.
● Instintiva: La adoptan los enfermos con objeto de mitigar sensaciones
desagradables o dolorosas La voluntad aún interviene para modificar la postura,
aunque esto provoque molestias o sufrimiento.
● Forzada: Es aquella que el padecimiento impone al sujeto, sin que pueda ser
modificada. Por ejemplo: Opistótonos, anquilosis.
● Pasiva: La voluntad está totalmente aniquilada. El cuerpo yace sometido a las
fuerzas del medio. Ejemplo: estado de coma.
Ejemplo: Paciente mujer, de edad aparente similar a la cronológica, ectomórfica.
Íntegra, bien conformada, con actitud física libremente escogida,
Posición o postura: Es la ubicación que guarda el paciente, dependiendo de la relación
espacial de las diferentes partes del cuerpo. Algunas de las posturas que puede tener el
paciente son: Libre, sedestación, bipedestación, Fowler, semifowler, decúbito,
54

bien conformada, con actitud física libremente escogida, en decúbito dorsal.
Facies: Es la expresión que imprime los padecimientos en la cara de las personas.
bien conformada, con actitud física libremente escogida, en decúbito dorsal, sin facies
característica. (5)
Marcha: Es el modo de caminar de una persona.
Para una marcha normal, se requiere la orden, coordinación y control por parte
de: cerebro, cerebelo, puente, médula espinal, nervios periféricos, músculos, huesos,
articulaciones, ojos y sistema vestibular.
La marcha puede presentar alteraciones, las cuales dependiendo del número de

extremidades inferiores afectadas se clasifican en:
a) Unilaterales:
● Claudicante. Se produce por dolor o por longitud desigual de las piernas, lo que
origina que el paciente camine “cojeando”
● Hicópoda o del Segador. Causada por la imposibilidad de doblar la pierna sobre el
muslo y este sobre la pelvis, como sucede en la rigidez. Al dar el paso el individuo
levanta el miembro trastornado y describe con él un hemicírculo de concavidad
interna como si estuviera segando.
● Helcópoda. Consecuencia de estado de flacidez del miembro inferior y el individuo
arrastra el pie hacia delante en el momento de dar el paso.
b) Bilaterales:
● Atáxica. Debido a que existe incoordinación de los movimientos, el enfermo tiene
que servirse de la vista para para regular sus pasos, aun así, los pies impulsados
hacia delante, caen pesadamente porque el paciente no coordina las distancias.
Los pacientes que presentan esta marcha no pueden mantener el equilibrio.
● Miopática o de pato. Se debe a la pérdida de la fuerza muscular y la atrofia de los
músculos flexores de los miembros inferiores. Al examinar el paciente lo hace con
un balanceo de la pelvis característica.
55
● Polineurítica, marcha equina o del paso alemán. Se debe a la parálisis de los

músculos extensores de la pierna, caracterizada porque los enfermos levantan
mucho los pies.
● Propulsiva o Parkinsoniana. Es característica de la enfermedad de Parkinson. Los
enfermos dan pasos pequeños y muy rápidos, corren tras su centro de gravedad
y no paran mientras no encuentren un obstáculo que los detenga o hagan caer.
● Espástica o de las tijeras. Se presenta en la tabes espasmódica y en la
enfermedad de Little. La persona camina con las piernas rígidas y curvas pegando
las rodillas. (3)
Movimientos anormales: Son aquellos que por sus caracteres o su existencia se

apartan de o no siguen las necesidades fisiológicas y comprenden:
a) Perversión de movimientos fisiológicos:
● Aumentados: taquicardia, polipnea, disnea, taquipnea.
● Disminuidos: bradicardia, hipopnea.
● Ausentes: parálisis
b) Movimientos completamente nuevos que no tienen representante en la

fisiología normal:
Temblor: Se define como un movimiento involuntario, rítmico y oscilatorio de una parte
del cuerpo, es el más común de todos los trastornos del movimiento y ocurre de vez en
cuando en muchas personas normales en forma de temblor fisiológico exagerado
De acuerdo con el momento de su presentación se tienen las siguientes formas:
● De reposo: ocurre en una parte del cuerpo que está completamente apoyada,
relajada y no activada voluntariamente.
● De acción: ocurre con la contracción muscular voluntaria y se subdivide en tres
tipos: cinético, postural e isométrico.
● Cinético: ocurre durante cualquier movimiento voluntario. Los temblores cinéticos
incluyen: Temblor cinético simple: aproximadamente el mismo a lo largo de un
movimiento voluntario, el cual a su vez, puede ser de intención, caracterizado por
un aumento crescendo del temblor a medida que la parte del cuerpo afectada se
acerca a su objetivo y temblor cinético específico de la tarea, que ocurre durante
una tarea específica, como escribir.
56
● Temblor postural: ocurre cuando se mantiene voluntariamente una postura o

posición específica, como mantener los brazos extendidos o estar de pie.
● Temblor isométrico: ocurre durante la contracción muscular contra un objeto
estacionario, como cerrar el puño o apretar un objeto.
Corea: Es un trastorno del movimiento hipercinético caracterizado por contracciones

rápidas e impredecibles que afectan principalmente a las regiones distales de las
extremidades, pero también a la cara y el tronco. Los movimientos son involuntarios y sin
patrón, con velocidad, tiempo y dirección variables, fluyendo de una parte del cuerpo a
otra y dando, en casos menos severos, una apariencia de inquietud. La aleatoriedad y
fluidez de la corea es una característica que la distingue del temblor y la distonía.
Balismo: Son movimientos involuntarios que son proximales y de gran amplitud (en
contraste con las contracciones distales de baja amplitud típicas de la corea) con un
carácter de lanzamiento o patada. El balismo suele ser unilateral (hemibalismo) y, aunque
está presente en reposo, se vuelve más prominente con la acción.
Mioclono: Consiste en movimientos involuntarios repentinos, breves, similares a un

shock, causados por contracciones o inhibiciones musculares. Los pacientes
generalmente describirán el mioclono como "sacudidas", "sacudidas" o "espasmos". Las
contracciones musculares producen "mioclono positivo", mientras que las inhibiciones
musculares producen "mioclono negativo" o asterixis (movimientos de aleteo bilaterales,
pero asincrónicos de las manos extendidas y dorsiflexionadas).
Tics: Son movimientos (tics motores) o sonidos (tics vocales) relativamente breves,
repentinos, rápidos e intermitentes. Pueden ser repetitivos y estereotipados. Los tics
suelen tener un inicio repentino y breve (tics clónicos), pero pueden ser lentos y
sostenidos (tics distónicos). Los tics se asocian con una sensación premonitoria que se
alivia al realizar los tics.
Distonía: Trastorno del movimiento caracterizado por contracciones musculares

sostenidas o intermitentes que causan movimientos, posturas o ambos anormales, a
57
menudo repetitivos; los movimientos distónicos suelen estar modelados y retorcidos, y

pueden ser trémulos. La distonía a menudo se inicia o empeora por acción voluntaria y
se asocia con la activación de los músculos de desbordamiento.
Atetosis: Son movimientos de contorsión más lentos con una calidad sinuosa, que
generalmente afectan las regiones distales de las extremidades o la cara.
El término "coreoatetosis" se utiliza cuando los movimientos coreicos típicos coexisten
con la atetosis. Se ha sugerido que la atetosis podría ser una manifestación de distonía
asociada más que una simple variante de corea, como la que se observa en la parálisis
cerebral.
Fasciculaciones.: Son contracciones de un grupo de fibras musculares en reposo. No

producen desplazamiento del segmento afectado y se perciben a simple vista.
Fibrilaciones, mioquimias o miocinias: Son contracciones tetánicas breves de un

grupo de fibras musculares adyacentes. Se aprecian por electromiografía. (3)
Fenómenos de orden psíquico o mental

● Actitud psíquica.
● Grado aparente de inteligencia.
Fenómenos de orden social y cultural

● Indumentaria (ropa que viste).
● Cuidado personal: condiciones de higiene y aliño.
● Nivel económico probable.
● Nivel cultural probable.
d) Exploración física por segmentos

● Piel
● Cabeza
● Tórax
● Abdomen y pelvis
58
● Genitales
● Extremidades superiores e inferiores.
*En algunos casos la exploración neurológica se anota (por lo general al final de la
exploración física) en un apartado por separado, principalmente cuando el padecimiento
actual involucra al sistema nervioso. Cuando el padecimiento actual involucra otros
aparatos y sistemas, la exploración correspondiente a sistema nervioso se anota en la
región explorada. Por ejemplo: reflejo maseterino en cráneo, reflejo bicipital en
extremidades superiores, etcétera.
3. Parte final de la historia clínica.

Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete
Se anotan los resultados de los estudios que se le hayan practicado al paciente.
Terapéutica empleada y resultados obtenidos

Incluye el tratamiento tanto no farmacológico (dieta, soluciones, medidas generales,
cuidados especiales, oxigenoterapia, tratamiento sustitutivo de función renal, terapia
psicológica) como farmacológico y la respuesta clínica obtenida de los mismos.
Diagnósticos o problemas clínicos

En este apartado se anotan las impresiones diagnósticas obtenidas en la historia clínica.
Es probable que en el momento de elaborar la historia clínica no se tenga un diagnóstico
definitivo o completo. Pueden anotarse diagnósticos sindromáticos o diagnósticos
probables.
Nombre completo, número de cédula profesional y firma de la persona que elabora

la historia clínica. (8)
59
ANEXOS
60
Anexo: Reglas para la medición de tensión arterial,

según la Organización Panamericana de la Salud y
Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS)
Fuente: www.paho.org.
Anexo: Dolor
• Concepto (2020): Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o

similar a la asociada con daño tisular real o potencial. (10)
61
Anexo: Piel
• Dermatitis: Inflamación de la piel.

• Dermatosis: Término general para describir cualquier anomalía o lesión de la
piel.
• Prurito: Sensación que incita u obliga al rascado.
• Signo de Nikolsky: Signo caracterizado por el levantamiento o desprendimiento
de la epidermis en forma de láminas más o menos gruesas, al frotar la piel con
una presión débil y moderada. Al desprenderse la epidermis deja zonas húmedas
y eritematosas.
• Fenómeno isomórfico de Koebner: Reproducción de lesiones propias de una
dermatosis en zonas que han sufrido un traumatismo previo, idénticas tanto clínica
como histopatológicamente a la dermatosis preexistente.
• Enantema: Erupción en la superficie mucosa.
• Exantema: Es una aparición brusca y diseminada sobre la piel de lesiones de

morfología, extensión y distribución variable que aparece como manifestación
clínica de una enfermedad sistémica de causas diversas.
62
• Lesiones elementales: Expresión clínica de las dermatosis. Se clasifican en:

Primarias: Se presentan sobre piel sana.
Secundarias: Se presentan por evolución o involución de lesiones primarias.
(10)
Anexo: Tejido celular subcutáneo

El estudio del tejido celular subcutáneo se realiza con cada una de las regiones que se
exploran.
Las anormalidades que se pueden presentar en la exploración del tejido celular
subcutáneo son:
• Edema: Acumulación anormal de líquido en el espacio intersticial.
Signo de la fóvea o del godete: Es la depresión persistente de la piel al presionar
con el dedo ante la presencia de edema (blando).
Anasarca: Es el edema generalizado.
• Enfisema (subcutáneo):Es la infiltración del tejido celular por un gas.
Clínicamente se manifiesta con alteraciones en la región afectada: aumento de
volumen, deformación y crepitación gaseosa a la palpación, descrita como “pisar
la nieve”. (5)
63
Anexo: Ojos
• Blefaritis: Inflamación de párpados.

• Conjuntivitis: Inflamación de la conjuntiva.
• Foria: Desviación latente de los ojos, detectable solo cuando se cubre un ojo, de
manera que la visión es monocular.
• Hipertelorismo (ocular): Aumento en la distancia que separa las paredes

internas de la órbita derecha e izquierda. En un adulto normal esta distancia
oscila entre 23 y 28 mm.
• Nistagmo o nistagmus: Oscilación rítmica regular de los ojos.

• Queratitis: Inflamación de la córnea.
• Proptosis: Desplazamiento de los ojos hacia delante con respecto a su posición
normal en la órbita ocular.
• Exoftalmos es sinónimo de proptosis, aunque este término se prefiere utilizar

cuando la causa del mismo es endocrina, por ejemplo: tirotoxicosis.
• Tropía: Desviación manifiesta de los ojos cuando estos se encuentran abiertos,
de tal manera que la es visión binocular. (5)
64
Anexo: Nariz
• Obstrucción nasal: Reducción funcional de la agudeza visual causada por un

desarrollo visual anormal en una etapa temprana de la vida.
• Dolor nasal: Se produce principalmente por traumatismos y por procedimientos
quirúrgicos. Cuando se presenta en el vestíbulo, se debe principalmente a
furunculosis.
• Rinorrea: Salida de líquido a través de la nariz. Esta puede ser:
Serosa
Líquido cerebroespinal: Rinorragia
Sangre: Epistaxis. El sitio más frecuente de sangrado nasal ocurre en el área de
Little (en el septum, un centímetro por encuma del piso de la caidad y aun
centímetro del vestíbulo), donde se encuentra el plexo vascular de Kiesselbach.
Plexo de Kiesselbach
Área de Little
• Rinorraquia: Líquido cerebroespinal que se exterioriza a través de las narinas.

• Clasificación antropológica de la forma de la nariz:
a) Leptorrino: Nariz estrecha y afilada con narinas ovales en sentido
anteroposterior, predomina en raza blanca.
b) Mesorrino: Nariz con narinas de forma cirucular.
65
c) Platirrino: Nariz ancha, achatada con narinas muy abiertas en sentido

transversal, predomina en raza africana.
a) b) c)
• Según el dorso de la nariz se presentan variaciones:

Nariz recta
Nariz aguileña
Nariz cóncava
Nariz respingada
• Alteraciones en la forma de la nariz:

• Nariz bulbosa: Aumento de volumen de la extremidad saliente, debida por lo
general a hipertrofia de la piel y las glándulas sebáceas (rosácea) o tumores.
• Nariz en silla de montar: Ocurre por destrucción de los huesos propios de la
nariz, con hundimiento del tercio superior, como ocurre en casos de osteomielitis
y traumatismos.
• Nariz en catalejo: Producida por destrucción del tabique cartilaginoso, quedando

prominentes los huesos propios de la nariz como ocurre en casos de lepra y
sífilis. (5)
66
Anexo: Oídos
• Anacusia: Incapacidad de percibir sonidos.

• Tinnitus: Sinónimo de acúfenos.
• Otorragia: Reducción funcional de la agudeza visual causada por un desarrollo
visual anormal en una etapa temprana de la vida.
• Otorrea: Salida de líquido a través del conducto auditivo externo, la cual puede
ser:
Fétida: salida de pus.
Otorraquia: por salida de líquido cerebroespinal.
Otorragia: salida de sangre. (5)
67
Anexo: Cavidad oral y faringe

Alteraciones de los labios
• Queilosquisis: Es el término para designar “labio leporino”, presencia de

hendidura del labio.
• Quelonatosquisis: Hendidura de labio y encía.

• Queilonatopalatosquisis: Hendidura de labio, encía y paladar.
• Queilitis: Infalmación de los labios.
• Manchas de Fordyce: Pequeñas manchas amarillentas que se pueden encontrar
en labio, que corresponden a glándulas sebáceas muy superficiales.
• Rágades o Ráygadez: Estrías alrededor de los labios que dejan cicatrices
permanentes radiadas a partir de las comisuras. La sífilis congénita es causa de
las mismas. (5)
Fuente: Abreu L.M. Fundamentos del diagnóstico. 11ª ed.

Méndez Editores.
68
Alteraciones dentales
• Anodoncia: Ausencia total de dientes de causa congénita.

• Edentulismo: Pérdida de una, varias o todas las piezas dentarias definitivas, ya
sea por caída o extracciones.
• Atrición dental: Desgaste de la estructura dentaria como resultado del contacto
entre dientes.
• Abrasión dental: Desgaste excesivo de un diente o grupo de dientes, mayor que
lo notmal en una persona de la misma edad.
• Dientes de Hutchinson: Son debidos a sífils congénita, con borde libre cóncavo,
con diente corto y ángulos redondeados.
• Otras lesiones dentales: Dientes superumerarios (más de 32 piezas en el

adulto), manchas.
Alteraciones de la lengua
• Anquiloglosia: Presencia de frenillo lingual muy grueso y largo que fija la cara
ventral de la lengua a la encía inferior, interfiriendo con la masticación, dicción y
movilidad lingual.
• Lengua saburral: Como su nombre lo indica, consiste en la presencia de
saburra, material blanco amarillento resultante de la descamación superficial,
residuos de alimentos o mala higiene bucal.
• Lengua de perico: La lengua cambia de coloración haciéndose café oscura o
casi negra y disminuye de volumen. Es debida a deshidratación severa.
• Macroglosia: Lengua aumentada de tamaño, que cuando se encuentra en
reposo rebasa el borde alveolar.
69
• Microglosia: Lengua de menor tamaño del normal.

• Signo de Gorlin: Se presenta cuando la persona es capaz de alcanzar la punta
de su nariz con la lengua. Ocurre en enfermedades del tejido conjuntivo, como el
síndrome de Ehlers-Danlos, aunque 10% de la población lo puede presentar.

Méndez Editores.
Tacto orofaríngeo: Se realiza con la finalidad de buscar intencionadamente crecimiento

adenoideo y presencia de tumoraciones. (5)

Méndez Editores.
70
Anexo: Cuello
Métodos de exploración de la glándula tiroides
a) Método anterior: También conocido como método Lahey.
b) Método Crille: Es una variante de la palpación del “método anterior o de Lahey”.

Se lleva a cabo de la siguiente manera: El pulgar de cada mano palpa
sucesivamente el lóbulo de la glándula tiroides. Primero el lóbulo derecho,
posteriormente el izquierdo.
c) Método posterior: También recibe el nombre de método de Quervain. (10)
71
Anexo: Tórax respiratorio

Agradecimiento especial a Dr. José Ernesto
Franco Román, quien realizó la revisión de este
tema.
• Fases de la tos: Son tres

a) Aspiración o carga.
b) Compresión.
c) Expulsión.
• Expectoración: Expulsión a través de la tos del contenido laríngeo, traqueal o

bronquial.
• Tipos de esputo:
Antracótico: Es color negro, debido al depósito de diferentes tipos de polvo, por
ejemplo: cartón, humo de combustión, tabaquismo.
Asalmonado o color salmón: Hace alusión a su color, se puede presentar en
casos de edema agudo pulmonar, generalmente acompañado de burbujas de
aire.
Hemoptoico: Es el que contiene escasa cantidad de sangre (sin llegar a ser
totalmente sangre), típicamente manifestado como manchado o con estrías de
sangre. Cuantitativamente corresponde a una cantidad menor de 30 mL de
sangre en 24 horas.
• Vómica: Salida brusca de aire y secreciones purulentas a través del árbol

bronquial y posteriormente por la boca.
• Alteraciones en la frecuencia respiratoria y amplitud respiratoria

(profundidad).
a) Bradipnea: Disminución de la frecuencia respiratoria.
En la bradipnea la amplitud respiratoria es normal.
72
b) Bradibatipnea, es sinónimo de hiperpnea: Disminución de la frecuencia

respiratoria con incremento de la amplitud respiratoria.
c) Batipnea: Disminución de la amplitud respiratoria.
d) Polipnea: Incremento de la frecuencia respiratoria e incremento de la amplitud
respiratoria. Ejemplo: Respiración de Kussmaul.
e) Taquipnea: Incremento de la freciencia respiratoria.
En la taquipnea la amplitud respiratoria es normal.
f) Respiración superficial: Incremento de la frecuencia respiratoria con
disminución de la amplitud respiratoria.
• Tipos de respiración
a) Torácica superior: Se observa con más frecuencia en mujeres.
b) Toraco-abdominal: Se observa con más frecuencia en hombres.
• Amplexión: Investigación de la amplitud del movimiento respiratorio en dirección

anteroposterior de cada hemitórax. Se puede realizar de dos maneras:
a) Colocando una mano en la cara anterior y otra en la cara posterior de cada lado
(de manera horizontal), tanto de la parte superior como inferior del tórax.
b) Colocando una mano en la cara anterior y otra en la cara posterior (de manera
vertical), en hemitórax derecho, izquierdo y centro. (5)
73
• Ruido respiratorio: Término utilizado para denominar a la combinación de los

siguientes ruidos: ruido traqueal (algunos autores incluyen a la laringe y le llaman
laringotraqueal + ruido bronquial + ruido broncovesicular + murmullo vesicular. (5)
Soplos pulmonares
Son una modificación del ruido respiratorio. De acuerdo a sus características sonoras,
se clasifican en:
• Tubario: Percepción del ruido laringotraqueal en las paredes del tórax. Se

escucha en casos en el tejido pulmonar está condensado y los bronquios
permeables, por ejemplo en neumonía.
• Cavitario: Modificación del soplo tubario debida a la presencia de una cavidad
rodeada de tejido pulmonar condensado. Ocurre porque la cavidad sirve como
cámara de resonancia.
• Anfórico: Poco intenso, con resonancia metálica. En ocasiones solamente se
escucha haciendo toser al paciente o con respiraciones profundas. Puede
auscultarse en casos de neumotórax a tensión.
• Pleurítico: Es un soplo tubárico modificado preferentemente espiratorio. Se
escucha más claramente en la zona en la que el pulmón se encuentra entre la
columna vertebral y la escápula. (4)
Estertores
Son ruidos anormales que acompañan a los respiratorios normales, a los que pueden
modificar. Unos tienen origen en los bronquios, pulmón y cavidad pleural. Dichos ruidos
son: Actualmente se denominan de la siguiente manera:
• Traqueales: Ocurren por la presencia de secreciones que el paciente no puede

expulsar, localizadas en la laringe, tráquea o bronquios grandes.
• Roncantes: Se pueden producir por la presencia de moco espeso o por la
disminución de la luz por la contracción del músculo bronquial y edema de la
mucosa. A la palpación pueden acompañarse de la sensación táctil de frémito.
74
• Crepitantes: Ocasionados por la apertura de la apertura de las vías respiratorias

distales y de los alvéolos colapsados. Su sonido semeja el de frotar cabello cerca
de los oídos.
• Subcrepitantes: Se auscultan a lo largo de todo el ciclo respiratorio, se modifican
con la tos, dependen de la presencia de secreciones. Su sonido semeja el sonido
de burbujeo.
• Frote o roce pleural: Es un ruido rechinante producido por el ruido de la pleura,
el cual es obstaculizado por la resistencia a la fricción. (2, 4)
Sitios para realizar auscultación del tórax.
Fuente: Neumol. Cir. tórax vol.75 no.3 México jul./sep. 2016
75
Síndromes pleuropulmonares
Síndrome Inspección Palpación Percusión Auscultación

pleuropulmonar Movimientos Vibraciones
torácicos vocales
Normal Normal Normal Claro pulmonar Murmullo
vesicular (MV)
normal
Síndromes pleuropulmonares
Atelectasia Disminuida Abolidas Submatidez MV ausente
Cavitario Disminuida Aumentada o Submatidez o Disminuida o
Normal Normal normal.
Soplo cavitario.
Condensación Disminuida Aumentada Matidez Adventicios

(Frecuente respiratorios
Neumonía) (crepitantes),
egofonía,
pectoriloquia,
soplo tubario
Derrame pleural Disminuida Disminuida o Matidez Abolida

Abolida
Enfisema o Disminuida Disminuida Hiperclaro Disminuida
rarefacción Tórax en tonel
Neumotórax Disminuida Disminuida o Timpanismo Disminuida o
Abolida abolida
• Síndrome cavitario: la variación en la palpación, percusión y auscultación
dependerá del contenido de la cavitación.
• Síndrome de derrame: la variación en la palpación depende de la cantidad de
derrame.
• Síndrome de neumotórax: la variación en la palpación y auscultación depende
del tamaño del neumotórax.
• La exploración deberá realizarse de manera simétrica y comparativa para

distinguir la normalidad.
76
En derrame pleural:
Línea parabólica de Damoiseau
1. Triángulo de Garland
(timpanismo por arriba del
derrame)
2. Triángulo de Grocco,
matidez del lado contrario
por desplazamiento.
Ángulo esternal o de Louis

Se localiza en la unión del segundo cartílago con el esternón. Su importancia semiológica
es debido a que es un punto de referencia:
• Útil para localización y conteo de espacios intercostales y costillas.
• Punto de bifurcación traqueal.
• Punto más elevado del cayado aórtico.
• Punto en el que ambas pleuras se ponen en contacto en la línea media anterior.
(5)
77
Anexo: Tórax cardiovascular
• Cianosis: Coloración azulada de la piel y/o mucosas debida a oxigenación

insuficiente de la sangre.
• Palpitaciones: Sensación desagradable de percepción del latido cardiaco.
• Bendopnea: Disnea que se presenta al inclinarse hacia delante.
• Thrill: Sinónimo de frémito.
• Primer ruido cardiaco (S1): Se debe al cierre de las válvulas
auriculoventriculares.
• Segundo ruido cardiaco (S2): Se debe al cierre de las válvulas sigmoideas
(aórtica y pulmonar).
• Tercer ruido (S3): Se debe al choque de la sangre en contra del endocardio
ventricular durante la fase de llenado rápido de dicha cavidad al principio de la
diástole (protodiástole), por lo que se constituye un ritmo de tres tiempos: I-II-III.
Se escucha mejor en decúbito lateral izquierdo.
• Cuarto ruido (S4): Se debe a la contracción auricular al imprimir energía cinética
a la sangre, chocando esta contra un endocardio relativamente rígido,
presentándose al final de la diástole (presístole), también consttituye un ritmo de
tres tiempos: IV-I-II.
• Soplo cardiaco: Fenómeno acústico ocasionado por el cambio del flujo sanguíneo
laminar a flujo turbulento, ocurriendo por el paso de la sangre a través de
estructuras cardiacas o vasculares.
• Epicentro de un soplo: Es el sitio donde se escucha con mayor intensidad.
• Posición de Pachón: Decúbito lateral izquierdo que permite acercar la punta del
corazón a la pared torácica.
• Maniobra de Rivero Carvallo: Consiste en apnea post-inspiratoria que permite
identificar el desdoblamiento fisiológico del segundo ruido cardiaco en el foco
pulmonar. (5, 9)
78
Anexo: Aparato digestivo

• Halitosis: Olor desagradable del aliento.
• Náusea: Deseo fuerte y desagradable de vomitar.
• Eructo: Aire del aparato digestivo que se expulsa a través de la boca.
• Regurgitación: Regreso sin esfuerzo del contenido gástrico hacia el esófago,
faringe y/o boca.
• Melanemesis: Vómito de sangre “digerida”, de color oscuro, que se manifiesta
como “granos o posos de café”
• Rumiación: Regurgitación posprandial sin esfuerzo de alimentos, para ser
masticados y posteriomente deglutidos nuevamente.
• Pirosis: Sensación de ardor o dolor que se origina en el epigastrio y se irradia
comúnmente a la región esofágica (retroesternal) producida por la presencia de
ácido gástrico.
• Singulto (hipo): Contracción involuntaria, abrupta e intermitente del diafragma y
los músculos intercostales (espasmo involuntario repetitivo) que causa cierre de la
glotis, produciendo sonido característico.
• Vómito o emesis: Expulsión violenta y espasmódica del contenido gástrico a
través de la boca.
• Meteorismo: Sensación de abdomen “lleno, apretado y/o distendido” debido a
exceso de gases intestinales.
• Flatulencia: Aire en el intestino que sale a través del ano.
• Ictericia: Coloración amarillenta de piel, mucosas y/o escleras debida a la
elevación anormal de la bilirrubina sérica.
• Ascitis: Acumulación de líquido en la cavidad peritoneal.
• Diarrea: Deposición de deposición, tres o más veces al día (o con una frecuencia
mayor que la normal para la persona) de heces sueltas o líquidas (disminuidas de
consistencia).
79
• Constipación o estreñimiento: Síntoma caracterizado por una disminución del

número de deposiciones o existencia de esfuerzo o dificultad excesiva para
expulsar las heces.
• Tenesmo rectal: Falso deseo de evacuar. El enfermo lo experimenta, pero le es

imposible realizarlo o si lo logra, expulsa una cantidad pequeña de contenido
rectal, desproporcionada a la intensidad del deseo.
• Disentería: Evacuación mucosanguinlenta precedida de dolor tipo cólico y
seguida de tenesmo.
Formas del abdomen:

• Globoso: Incremento de volumen a expensas de predominio de diámetro
anterioposterior.
• En batracio: Incremento de volumen a expensas de diámetro transversal.
• Plano
• En batea o cóncavo: El volumen se encuentra disminudo, formando una
concavidad que se observa mejor con paciente en decúbito dorsal.
Signos y puntos dolorosos que pueden presentarse en apendicitis.
• Punto doloroso de McBurney se encuentra en la unión del tercio externo con los
dos tercios internos de una línea trazada entre la espina iliaca anterosuperior hasta
la cicatriz umbilical.
• Punto doloroso de Morris: Se localiza en la unión del tercio medio con el tercio
interno de la línea trazada entre la espina iliaca anterosuperior hasta cicatriz
umbilical. Se asocia con apéndice retroileal.
• Punto doloroso de Lanz: Se localiza en la convergencia de la línea interespinal
con el borde externo del músculo recto anterior derecho de abdomen.
• Signo de Rovsing se refiere al dolor en el cuadrante inferior derecho a la
palpación del cuadrante inferior izquierdo. Este signo también se denomina
sensibilidad indirecta y es indicativo de irritación peritoneal local del lado derecho.
80
• Talo percusión. Dolor que se presenta en la fosa iliaca derecha que se presenta
al golpear el talón del paciente, mientras este se encuentra en decúbito dorsal, con
la pierna derecha un poco elevada.
Signo de Murphy
Para explorar este signo, se le pide al paciente que inspire profundamente mientras el
examinador palpa el área de la fosa de la vesícula biliar justo debajo del borde del
hígado. La inspiración profunda hace que la vesícula biliar descienda hacia los dedos que
examinan y presione contra ellos, lo que en los pacientes con colecistitis aguda suele
provocar un aumento de la incomodidad y que el paciente recupere el aliento. El signo
de Murphy tiene una alta sensibilidad para la colecistitis aguda pero no es específico.
Desplazamiento umbilical: En general, puede considerarse que el ombligo se encuentra

más o menos a la mitad del trayecto de la apófisis xifoides del pubis. Según crece el
abdomen, se puede desplazar: hacia arriba por crecimientos pélvicos (embarazo, quiste
ovárico) y hacia abajo por crecimiento general por ascitis (signo de Taynol) y por
obesidad.
Prueba de la regla: Para realizar el diagnóstico diferencial entre ascitis y quiste de ovario
puede, en ocasiones, ser difícil. La prueba de la regla puede ser útil en esos casos: se
aplica una regla sobre la línea entre las espinas ilíacas anterosuperiores y se comprime
fuertemente hacia la columna vertebral. El quiste ovárico transmite los latidos de la aorta,
el líquido de ascitis no.
81

Méndez Editores.
Hiperbaralgesia: es la condición cuando la piel y tejido celular son dolorosos al pellizcar

directamente en la región.

Méndez Editores.
Signo del tablero de ajedrez: Se encuentran pequeñas zonas mate alternas con otras
timpánicas que mantienen su situación a pesar de cambios de posición del paciente; se
presenta cuando existen colecciones enquistadas y adherencias del tipo de la peritonitis
tuberculosa.

Méndez Editores.
82
Signo de Puddle o del Charco: El paciente se hinca en la mesa de exploración y

descansa sobre sus codos. Así el líquido se concentra en la parte más baja del abdomen;
se aplica el estetoscopio y se dan golpecitos repetidos en la pared lateral cambiando de
lugar el estetoscopio hasta encontrar el cambio de tono causado por Ja presencia de
líquido

Méndez Editores.
Al describir las posibles alteraciones que pueden encontrarse en la exploración

anorrectal, se anota su localización simulando la región anal a un reloj, donde las 12
horas corresponde a la región posterior, las 6 horas corresponde a la región anterior, las
3 horas la derecha y las 9 horas la izquierda (5). Como se muestra:
83
Posiciones para exploración Anorrectal

• Posición proctológica en la mesa de exploración de Ritter, que es de posición
invertida.
• Posición proctológica de Ruiz Moreno: En una cama, apoyando al paciente con

almohadas bajo el pubis, se coloca en posición genupectoral. Con esta posición
se impiden accidentes y evita que el paciente haga su propio esfuerzo.
Maniobras para la palpación del hígado:

• Método de Chauffard también es llamado “bimanual”, donde el explorador
coloca la mano izquierda a nivel de músculos paravertebrales del paciente y la
derecha sobre hipocondrio derecho.
• Método de Mathieu también es llamado “del enganche” (5)
84
Anexo: Aparato urinario

• Ardor miccional: Sensación de irritación o quemadura al orinar.
• Tenesmo urinario: Sensación de no haber vaciado la vejiga después de la
micción aparentemente llevada hasta el final.
• Pujo urinario: Sensación de contracciones involuntarias, dolorosas que pueden
ser consecutivas al tenesmo.
• Estranguria: Conjunto de pujo y tenesmo.
• Las enfermedades que cursan con disminución de la luz uretral se pueden
manifestar con:
Disminución del calibre del chorro urinario.
Disminución de la fuerza del chorro urinario.
• Goteo terminal: Salida involuntaria de orina inmediatamente después de la
micción.
• Opsiuria: Reducción funcional de la agudeza visual causada por un desarrollo
visual anormal en una etapa temprana de la vida.
• Anuria: Ausencia de la producción y eliminación de la orina.
• Oliguria: Emisión de orina en 24 horas en cantidad insuficiente (menor de 500 mL)
para cumplir la función emuntorial de los riñones.
• Opsiuria: Retardo en la eliminación del agua ingerida.
• Alteraciones en el chorro urinario:
Interrupción del chorro urinario.
Micción fraccionada
Modificaciones en la forma del chorro: bífido, en regadera, en espiral.
• Enuresis: Emisión involuntaria de orina diurna o nocturna en mayores de tres años
de edad.
• Espermatorrea: Salida de semen de manera continua o durante la defecación
(que es lo más frecuente).
Maniobras para palpación renal
85
• Glenard o del pulgar: Se lleva a cabo con una sola mano: Izquierda para el riñón
derecho y derecha para el riñón izquierdo. Con el paciente en posición decúbito
dorsal, se coloca la palma de la mano apoyada contra la región lumbar
correspondiente, pero quedando el índice inmediatamente por debajo de la última
costilla, la punta de los dedos hacia la unión costovertebral y el dedo pulgar
aplicado inmediatamente por debajo de la parrilla costal, en el hipocondrio.
De esta manera se está en posibilidad de hacer pasar entre estas al riñón (a
manera de pinza) durante la inspiración.
• Israel: se lleva a cabo con el enfermo en decúbito lateral sobre el lado sano, con
semiflexión de los muslos sobre el abdomen. El explorador se coloca por detrás
del paciente, la mano opuesta al lado por explorar aplicada sobre la región lumbar,
por fuera de la masa muscular, la otra mano se aplica al abdomen, con las puntas
de los dedos, dirigidas hacia el hipocondrio. Se hace respirar profundamente al
paciente mientras se hunden los dedos para apresar al riñón.
• De Guyón: Se realiza de la misma que para la palpación por el método de Israel,
pero con el enfermo en decúbito dorsal, con las piernas semiflexionadas. Se
complementa con movimientos inspiratorios para lograr desplazamientos del riñón
hacia abajo, que sean capaces de ponerlo entre las manos que lo palpan.
• Peloteo renal: Consiste en hacer presiones bruscas con la mano lumbar, que
impulsen el riñón contra la mano abdominal que solamente deprime con
moderación la pared y es la que va a sentir el choque del riñón.
• Montenegro: Consiste en hacer la palpación bimanual con peloteo, pero con el
paciente en posición decúbito ventral. Debe ser la mano aplicada contra la pared
abdominal la que lleva a cabo la impulsión del riñón hacia la mano lumbar, que
es la que va recibir la sensación de choque.
Signo de Giordano: es la respuesta dolorosa de un individuo al estímulo causado por

el médico cuando golpea suavemente con su mano a los lados de la espalda baja, en la
columna lumbar. Se evidencia en pacientes con infecciones del tracto urinario alto o
pielonefritis.
86
Puntos ureterales
• Punto ureteral superior o de Bazy: Se encuentra en la intersección del borde
externo del músculo recto anterior del abdomen y una línea horizontal que pasa
por la cicatriz umbilical.
• Punto ureteral medio o de Pasteu: Se busca presionando en el punto de unión
del tercio externo con el tercio interno (tanto derecho como izquierdo) de una línea
transversal biespinal.
• Punto ureteral inferior: Corresponde a la porción del uréter paravesical. Se busca
a través de tacto rectal en hombres y por tacto vaginal o rectal en mujeres. (5)
87
Anexo: Aparato genital femenino

Agradecimiento especial a Dra. Migdania
Martínez Madrigal, quien realizó la revisión de
este tema y de la Historia clínica en Ginecología
y Obstetricia.
Conceptos básicos en biología de la reproducción
● Infertilidad: Se denomina así a la incapacidad de la pareja para conseguir finalizar

la gestación de forma satisfactoria.
● Esterilidad: Se trata de una enfermedad del sistema reproductivo masculino o

femenino consistente en la imposibilidad de conseguir un embarazo después de
12 meses o más de relaciones sexuales habituales sin protección.
La esterilidad puede ser primaria o secundaria. Se habla de esterilidad primaria

cuando nunca se ha logrado el embarazo y de esterilidad secundaria cuando se
ha conseguido con anterioridad al menos un embarazo.
Semiología de los transtornos menstruales
Duración del ciclo: Un ciclo menstrual normal dura entre tres y cinco días, con una
periodicidad de entre 28 y 30 días, pero se encuentran mujeres con ciclos más largos,
es dinámico conforme la edad. Con el paso de los años, es normal que los ciclos se vayan
acortando o alargando hasta 25-26 días, como consecuencia de los embarazos u
alteraciones anatómicas de patologías desarrolladas como por ejemplo crecimiento
endometrial, quistes en los ovarios, miomatosis uterina, etcétera.
Eumenorrea: De eu –bien o bueno–, y menorrea, menstruo, término para denotar las

reglas normales que son con tipo 3-4 (días de sangrado)/28-30 (días de duración del
ciclo), en cantidad regular y de duración de tres a cuatro días de predominio diurno.
88
Metrorragia (Hemorragia Uterina)
Se conoce como metrorragia a cualquier tipo de sangrado de origen uterino no atribuible

a la menstruación sin importar su intensidad. Es un problema ginecológico de elevada
frecuencia en las mujeres que se encuentran en edad reproductiva, siendo una de las
causas más comunes de anemia en este segmento poblacional.
Las metrorragias se clasifican en dos tipos de acuerdo con el origen de estas, pudiendo
ser de:
● Origen orgánico (Hemorragia Uterina Anormal): en ellas se diferencia entre las

que guardan relación con el embarazo y las que no la tienen. En el segundo caso,
las causas más frecuentes de su aparición son la presencia de pólipos, miomas, o
quistes. Además, en ocasiones pueden ser señales de algún problema en la
glándula tiroides o complicaciones serias hepáticas o renales.
● Origen no patológico (Hemorragia Uterina Disfuncional): se trata de la llamada

hemorragia uterina disfuncional, la cual es un sangrado uterino anormal sin
relacionado con alguna enfermedad, de la tiroides, discrasias sanguíneas, o
debida a un desequilibrio en los niveles hormonales dañando el endometrio.
Las alteraciones menstruales son conocidas desde épocas muy remotas, pues los han
sido tratadas por diversos autores en forma aislada y no fue sino hasta el siglo XIX en
que fueron descritas magistralmente por Roberto Schroeder en sus trabajos sobre
menstruación. Schroeder describió las tres características de la menstruación que hasta
la fecha son conocidas y que cada día van difundiéndose más entre la clase médica. Las
tres características son:
1) periodicidad o frecuencia
2) intensidad o cantidad
3) duración
89
Transtornos menstruales
Por disminución Por aumento
Periodicidad opsomenorrea proiomenorrea
(frecuencia)
Duración oligomenorrea polimenorrea
Intensidad o cantidad hipomenorrea hipermenorrea
Fenómenos agregados nictomenorrea
dismenorrea
A continuación se describen:
● Amenorrea: Del griego a –sin–, y menorrea, menstruación, término aceptado por

la mayoría de los autores para designar la falta de menstruación, y cuando son
varias las faltas se dice periodo de amenorrea.
La amenorrea (ausencia de menstruación) puede ser primaria o secundaria.
La amenorrea primaria es la falta de la menstruación a los 15 años en pacientes
con crecimiento normal y características sexuales secundarias. Sin embargo, la
ausencia de desarrollo mamario a los 13 años debe indicar una evaluación urgente
de la amenorrea primaria.
La amenorrea secundaria es la ausencia de menstruaciones durante tres meses,
cuando ya se ha presentado menstruación de forma regular.
Trastornos menstruales por disminución

● Opsonemenorrea: Del griego opso, demasiado tarde; men, menos, y rheo, fluyo.
Indica menstruación que se presenta a intervalos demasiado largos, característica
que corresponde a la periodicidad.
● Oligomenorrea: De oligos –griego, en poca cantidad, poco, en poco número se
define como menstruaciones poco frecuentes, ciclos menstruales que duran
más de 45 días.
90
● Hipomenorrea: De hipos –bajo–, escaso. Este término ha sido usado para indicar
escasa cantidad y duración, es decir, le dan dos connotaciones: la de regla escasa
en cantidad, y regla de poca duración.
Trastornos menstruales por aumento
● Proiomenorrea: De proyo, demasiado pronto. indica reglas frecuentes, se

reservaba para definir el “acortamiento del intervalo menstrual”
● Polimenorrea: De poli –en griego mucho–. Este término es el que ha sufrido más
transformaciones, pues unos autores lo usan para indicar reglas aumentadas en
cantidad y duración; otros para indicar reglas frecuentes o prolongadas. Períodos
menstruales frecuentes que se presentan con menos de 21 días entre uno y otro.
● Menorragia: Del griego men –menos, mes– y regymi, –yo rompo. Es un término
que denota la asociación de regla abundante y prolongada, que debe ser
considerada como hemorragia menstrual abundante y prolongada, se usa para
denominar los períodos menstruales con sangrado anormalmente intenso y/o
prolongado.
● Hipermenorrea: De hiper -más allá-, exceso, en exceso, aumento–. Este término
es utilizado para indicar reglas aumentadas en cantidad, así como en duración. Se
refiere a menstruaciones irregulares, excesivas en cantidad o duración (mayor a 7
días). Se considera excesiva la cantidad de volumen menstrual cuando éste
presenta coágulos o es causa de anemia.
Trastornos menstruales fenómenos agregados
Nictomenorrea: Del griego, nicto, noche. Término utilizado para indicar menstruación
patológica por su abundancia en la noche, debe entenderse sangrado menstrual
predominante durante la noche.
91
Dismenorrea: (del griego dys-: dificultad, mēn: menstruación, y rhoíā: flujo) es una
menstruación dolorosa.
Sangrado post menopáusico: También llamado metrorragia postmenopáusica, es
un sangrado genital que ocurre después de 1 año sin regla. Es una causa de cita urgente
al ginecólogo oncólogo ya que la biopsia de endometrio esta indicada de forma absoluta,
aproximadamente 90% de las mujeres con cáncer de endometrio presenta sangrado
uterino anormal.
MANIOBRAS PROPEDEÚTICAS EN CÁNCER EN LA MUJER
Exploración mamaria: Para la medicina preventiva, la exploración de mama es un

elemento valioso con el que se cuenta para buscar en forma intencionada una tumoración
sospechosa y realizar una detección oportuna de cáncer; de ahí la importancia de
efectuar este procedimiento con la técnica correcta, ya que desde la inspección puede
mostrar cambios ostensibles o sutiles, información que se puede corroborar o ampliar
con la palpación completa de la mama, que incluirá las zonas de las cadenas
ganglionares que con mayor frecuencia se ven afectadas por la diseminación del tumor.
Maniobra de Tillaux: un procedimiento para evidenciar la adherencia de un tumor al

pectoral mayor. La movilidad del tumor en los planos profundos disminuye cuando el
paciente contrae el pectoral, oponiéndose el movimiento de aducción. (11)
92
Anexo: Aparato músculo-esquelético
• Anquilosis: Reducción parcial o total de la movilidad articular debida a la fusión

de dos huesos dentro de dicha articulación.
• Calambre: Contracción muscular brusca, involuntaria, breve y muy dolorosa de
un músculo o grupo de músculos.
• Movimiento pasivo: Se produce dentro de la amplitud máxima pero por una

fuerza externa; la contracción muscular voluntaria es mínima o nula. La fuerza
externa en cuestión puede ser producto de la gravedad o de una máquina, de la
acción de otra persona o de la misma persona pero con otra parte de su cuerpo.
• Movimiento activo: Se produce dentro de la amplitud de movimiento gracias a la
contracción de los músculos que movilizan la articulación (lo realiza la propia
persona).
Desviaciones de ejes.
Cada segmento del sistema musculo-esquelético tiene un eje propio en relación a la
alineación de sus estructuras óseas, así como también una posición espacial neutra
determinada. Distintas condiciones –sean traumáticas, congénitas, neurológicas o
degenerativas pueden llevar a una pérdida de este alineamiento, produciendo las
desviaciones y deformidades. Las principales alteraciones de estas son:
En el plano lateral:
• Varo: el segmento distal al punto de referencia se desplaza hacia medial.
• Valgo: el segmento distal al punto de referencia se desplaza hacia lateral.
93
En el plano anteroposterior:
• Recurvatum: deformidad con convexidad hacia posterior.
• Antecurvatum: deformidad con convexidad hacia anterior.
Deformidades del pie

• Talo: cuando el pie se mantiene en dorsiflexión.
• Equino: cuando el pie se mantiene en flexión plantar.
• Plano: cuando el arco longitudinal está disminuido.
• Cavo: cuando el arco longitudinal está exagerado.
Alteraciones de la columna vertebral

• Hiperlordosis: lordosis exacerbada respecto a la normal.
• Hipercifosis: cifosis exacerbada respecto a la normal.
94
• Escoliosis: desviación de la columna con convexidad lateral.
Deformidades de los dedos de los pies:

Existen diferentes tipos de deformidades en función de la articulación que se ve afectada.
Principalmente diferenciamos estas tres:
• Dedo en maza: La articulación interfalángica flexionada es la distal.
• Dedo en martillo: La articulación flexionada es la media.
• Dedo en garra: En este tipo se produce una hiperextensión de la articulación

metatarsofalángica y una flexión de la articulación interfalángica proximal y
distal.
95
Maniobra de Finkelstein
El paciente hace aducción del pulgar afectado hacia la palma envolviendo los dedos
sobre el pulgar. La prueba es positiva si la desviación cubital pasiva suave de la muñeca
provoca intenso dolor en las vainas tendinosas afectadas.
La prueba positiva sugiere fuertemente el diagnóstico de síndrome de De Quervain.
Hombro
• Hombro en charretera: Deformidad causada por aplanamiento del músculo
deltoides sobre el borde externo del acromion, en la luxación escapulohumeral con
migración de la cabeza humeral asociada a imposibilidad de realizar movimientos.
96
• Signo de la tecla: Se presenta en luxación acromioclavicular, específicamente por

ruptura de los ligamentos conoide y trapezoide. Al presentarse la deformación de
a nivel de la articulación acromioclavicular, si esta se reduce al presionar con el
dedo la clavícula y regresa a la deformidad al cesar dicha presión, se presenta
este signo.
• Hombro
Mano
• Exploración del tendón flexor profundo de los dedos: El explorador sujeta el
dedo al explorar y se le pide al paciente que flexione la articulación interfalángica
distal.
• Exploración del tendón flexor superficial de los dedos: El explorador solicita

que el paciente flexione la articulación interfalángica proximal. El explorador puede
ayudar al paciente bloqueando con su mano la flexión de los dedos no
exploradorados.
• Nódulos de Heberden y Bouchard: Son prominencias óseas que se presentan

en osteoartritis.
97
Si se localizan a nivel de las articulaciones interfalángicas proximales se

denominan nódulos de Bouchard.
Si se localizan a nivel de las articulaciones interfalángicas distales se denominan
nódulos de Heberden.
Cadera
• Maniobra de Gaenslen: Estando el paciente en decúbito supino, el explorador
lleva la articulación de la cadera de un lado del cuerpo a la máxima flexión,
mientras que la articulación del otro lado se lleva a extensión, aumentando la
presión intraarticular en ambas articulaciones sacroilíacas de forma simultánea.
Se considera positiva si al realizar la maniobra paciente presenta dolor en la
articulación sacroilíaca. La prueba positiva se presenta en lesión sacroiliaca. (5,
10)
98
Anexo: Sistema Nervioso

Terminología
• Hemi: Se refiere a mitad del cuerpo: derecha e izquierda.
• Para: Se refiere a mitad del cuerpo: superior e inferior.
• Consciencia: Es el proceso fisiológico en el cual una persona mantiene un estado
de alerta con pleno conocimiento de sí mismo y su entorno.
• Confusión: Significa desorientación.
• Memoria: Codificación, almacenamiento y recuperación (recuerdo posterior) de la
información del pasado.
• Clonus: Respuesta patológica ante un estímulo continuado de distensión
tendinosa compuesta por una serie de movimientos involuntarios ocasionados por
contracciones rítmicas, de naturaleza inagotable mintras se mantenga el estímulo.
• Prueba de Romberg: Base de la exploración del equilibrio.
Resultado Pérdida de Pérdida de Alteración

equilibrio con equilibrio con clínica
ojos abiertos ojos cerrados
Normal No No Ninguna
Positiva Si No Vestibular
Negativa Si Si Central
• Trastornos de la olfación:
Anosmia: Incapacidad para la percepción de los olores
Hiposmia: Disminución de la capacidad de percepción de los olores.
Hiperosmia: Incremento de la sensibilidad olfatoria.
Parosmia: Percepción de olores desagradables, ya sea con estímulo odorífero
(troposmia o distorsión del olor) o bien, por ausencia de olor (fantosmia).
99
• Trastornos del gusto:

Ageusia: Incapacidad para percibir los sabores.
Disgeusia: Alteración de la percepción del gusto en respuesta a un estímulo
gustativo.
Hipogeusia: Disminución de la percepción del gusto.
• Sistema motor:
Se evalúa con:
Tono muscular (que también forma parte de la exploración cerebelosa):
Trofismo muscular:
Fuerza muscular:
Paresia: Disminución de la fuerza muscular. En la escala de Daniels corresponde
a 1/5, 2/5, 3/5 y 4/5.
Parálisis: Ausencia de fuerza muscular: En la escala de Daniels corresponde a
0/5.
• Sistema sensitivo
Barestesia: Sensación de presión.
Palestesia: Sensación de vibración.
Barognosia: Capacidad para reconocer el peso de los objetos.
Batiestesia: Sensibilidad profunda que permite reconocer cuál es la posición
exacta en que se encuentran diferentes partes del cuerpo.
• Reflejos superficiales (también llamados cutaneomucosos):

Este grupo de reflejos se buscan con estimulación de la piel o mucosas con un
pedacito de algodón o con la mano del explorador.
Se exploran en el siguiente orden:
a) De la cabeza
• Córneal
• Faríngeo
100
b) Del tronco:
• Cutáneo-abdominales
• Bulbocavernoso: Determina la integridad de plexo sacro S2 a S4. Se
explora presionando el glande del pene o clítoris, observando
contracción del músculo bulbocavernoso.
• Cremasteriano
• Anal: La estimulación anal por roce ocasiona contracción del esfínter
anal.
c) De las extremidades
• Palmometoniano
• Plantar: Se explora estimulando la planta del pie, la respuesta normal
es la flexión de los dedos. (10)
Formas de la hipertonía (tono muscular aumentado)
• Espasticidad: la espasticidad depende de la posición de la extremidad y de la

rapidez con la que se mueve la extremidad, lo que clásicamente resulta en un
"fenómeno de navaja" cuando la extremidad se mueve rápidamente. La
extremidad se mueve libremente durante una corta distancia, pero luego hay un
"trampa" y debe usar progresivamente más fuerza para mover la extremidad hasta
que en cierto punto hay una liberación repentina y puede mover la extremidad
libremente nuevamente. La espasticidad suele ser mayor en los flexores de la
extremidad superior y los extensores de la extremidad inferior.
101
• Rigidez: la rigidez, en contraste con la espasticidad, se caracteriza por una mayor

resistencia uniforme durante todo el movimiento. La rigidez en rueda dentada se
caracteriza por la interrupción rítmica de la resistencia, produciendo un efecto
similar al de un trinquete. La rigidez suele acentuarse al distraer al paciente.
• Paratonía: la paratonía (también llamada gegenhalten) es una mayor resistencia

que se vuelve menos prominente cuando el paciente está distraído; sin tal
distracción, el paciente parece incapaz de relajar el músculo. Esto es
particularmente común en pacientes ansiosos o dementes. Cuando es
prominente, otras anomalías del tono son difíciles de evaluar.
Reflejos patológicos en extremidad superior:
• Reflejo de Hoffman: Es un signo de enfermedad priamidal. Para obtener este

signo se realiza pronación de la mano del paciente y el explorador sujeta la falange
distal del dedo medio entre sus dedos índice y pulgar. Con una sacudida brusca
se realiza flexión pasiva de la falange y se libera súbitamente. Una respuesta
positiva es la aducción y flexión del pulgar, además de flexión de los otros dedos
de la mano. (2)
Otra forma de obtenerlo es: el explorador pellizca la uña del dedo enfermo,
sujetando el dedo entre la pulpa del dedo pulgar y la yema del índice. Esta
maniobra produce extensión repentina del músculo flexor profundo de los dedos y
consecuentemente reacciona como reflejo por estiramiento muscular.
• Reflejo de Trömner: El sustrato anatomofisiológico y su significado es el mismo

de Hoffman, solamente que este se produce al golpear leve y rápidamente la yema
del dedo medio del paciente, semiflexionando, con la yema del dedo del
explorador.
102
Anexo: Vascular Periférico
• Linfedema: Acumulación de linfa en tejidos blandos. Se caracteriza por ser duro

(no deja fóvea).
Pruebas para valoración de la competencia arterial
• Prueba de la suficiencia arterial: Dato clínico sugestivo de inuficiencia arterial

cuando todavía no son evidentes la disminución de la temperatura local,
alteraciones de la coloración y trofismo. Se realiza de la siguiente manera:
a) En posición horizontal la piel tendrá coloración normal.
b) Elevando las extremidades inferiores a 45º, si la circulación arterial está

disminuida, la piel tomará un color pálido grisáceo que se limitará a la región
más afectada.
c) Después se colgarán las piernas desde la cama, la zona afectada cambiará la

colocación pálida-grisácea a coloración rojo vivo y finalmente aparecerá
cianosis.
103
• Prueba del llenado venoso: Dato clinico sugestivo de insuficiencia arterial para
pacientes que padecen diabetes mellitus, pero solamente tiene valor en ausencia
de venas varicosas. Se lleva a cabo de la siguiente manera:
a) Se elevan los pies hasta que colapsan las venasSISTEMA
superficiales.
ARTERIAL 383
FIURA. 9.1 O Rt;ya vasomotora. Es un s¡g;'.;o que se presenta cuan

do se frota enérgicamente la piel con la yema de los dedos
b) Después los pies se cuelgan al borde de la mesa y se mide el tiempo con un hisopo; aparece entonces un trazo de enrojecimient
sobre ese trayecto. El límite de la zona insuficiente es donde s
necesario para su llenado. Si es mayor de 15 segundos, se diagnostica interrumple la raya )'no se enrojece a pesar de la frotación.
insuficiencia arterial.
En la obstrucción arterial con isquemia com
pleta (trombosis por coágulo migrante o po
endoteritis local) se observa el miembro pálido, frío
doloroso e inmóvil, que evoluciona hacia la gan
grena con plecas de esfacelamiento y ennegreci
FIGURA 9.8 Pnitba de tiempo de /knatÍJJ vtnoso. a) Se elevan los pies
miento de la porción distal. El dato básico es l
hasta que se colapsen las venas superficiales. b) Después, se
cuelgan al borde de la mesa y se mide el tiempo necesario para presentación brusca de dolor súmamente intens
su llenado. Si es mayor de 15 segundos se diagnostica insufi- (fig. 9.11). En el caso de embolia el dolor máxim
ciencia arterial. es de presentación instantánea, mientras que en e
de trombosis toma varios minutos para llegar a
• Prueba de eritromelia de declive: Signo que sugiere insuficiencia arterial. Se

realiza de la siguiente manera.
a) Se cuelga la pierna y la región afectada mostrará cianosis, la cual será bien
delimitada (signo del calcetín).
A 104
."
I
)
b) Al elevar la extremidad afectada, la cianosis desaparecer.
• Prueba de la raya vasomotora: Signo que sugiere insuficiencia arterial. Se

presenta cuando se frota enérgicamente la piel de la zona afectada con la yema
de los dedos o con un hisopo, apareciendo un trazo de enrojecimiento sobre ese
trayecto. El límite de la zona insuficiente es donde se interrumpe la raya y no se
enrojece a pesar de la fricción realizada.
Signos de enfermedad venosa crónica
• Signo de Swartz (prueba de la Oleada): Se colocan los dedos sobre el área

correspondiente a la vena safena interna en la posición más proximal del muslo
(por debajo y por dentro de la emergencia de la vena femoral) y con la otra mano
se percuten las venas varicosas. La percusión es percibida por la mano colocada
en la región superior del muslo. Indica comunicación directa entre el sistema
venoso superficial y profundo.
105
Signos de trombosis venosa aguda.

• Signo de Homans: Dolor desencadenado por la dorsiflexión del pie al mantener
extendida la rodilla.
• Signo de Ollow: Dolor a la compresión de los músculos de la pantorrilla contra

el plano óseo.
• Bamboleo disminuido de la extremidad
106
• Lowenberg: Aumento del umbral al dolor cuando la pierna afectada cuando se

insufla el esfigmomanómetro de 60 a 150 mmHg. (5)
107
Anexo: Sistema endocrino
• Ginecomastia: Crecimiento anormal del tejido glandular en las mamas del

hombre.
• Galactorrea: Es producción (y secreción) de leche en las mujeres que fuera del
periodo de embarazo o lactancia o en los hombres.
• Bocio: Aumento de tamaño de la glándula tiroides.
• Hipertricosis: Es el crecimiento de pelo de forma excesiva o de mayor longitud
en cualquier lugar del cuerpo.
• Hirsutismo: Es el crecimiento excesivo de vello en mujeres, en zonas
andrógeno-dependientes: labio superior, patillas, barbilla, cuello, areolas
mamarias, tórax, en área inmediatamente superior o inferior a cicatriz umbilical,
región inguinal, muslos, espalda.
• Infantilismo sexual o retraso de la pubertad: Condición en el que una mujer
de 13 años o un hombre de 14 años no presentan signos de desarrollo puberal.
• Tetania: Contracciones dolorosas del músculo esquelético debidas a
hipocalcemia, alcalosis metabólica y/o respiratoria o electricidad.
• Signo de Chvostek: También conocido como signo de Weiss, es un signo de
manifestación de tetania latente. Consiste en la presencia de contracción
involuntaria de los músculos faciales desencadenada por percusión suave sobre
el nervio facial, justo por delante del conducto auditivo externo.
108
• Signo de Trousseau: Signo de manifestación de tetania latente. Consiste en la

aparición de espasmo del carpo tras disminuir el flujo sanguíneo de la mano conun
torniquete o con el manguito del esfigmomanómetro insuflado hasta 20 mmHg por
arriba de la tensión arterial sistólica, aplicado en el antebrazo durante tres minutos.
(5)
109
Anexo: Sangre y hematopoyético.
• Pica: el deseo intenso de comer y masticar sustancias que no tienen ningún tipo
de valor nutricional, como hielo, arcilla, tierra o papel.
• Púrpura es la extravasación de eritrocitos desde la luz vascular hacia la piel,
dependiendo del tamaño se clasifican en:
• Petequias: Lesiones menores de 2 mm de diámetro.
• Púrpura (propiamente dicha): Lesiones de 3 mm a 9 mm de diámetro.
• Equimosis: Lesiones mayores de 1 cm de diámetro.
Se debe hacer el diagnóstico diferencial con:
• Eritema: enrojecimiento de la piel por aumento del flujo capilar.
• Telangiectasia: capilares superficiales dilatados.
El eritema y la telangiectasia palidecen con la presión y se demuestran fácilmente
presionando con un cristal o algún medio transparente,
• Hematoma: Acumulación de sangre de los vasos sanguíneos quedando atrapada
bajo la piel o en los tejidos blandos.
• Ganglio de Vichow, centinela o de Troisier: Es un ganglio único, grande,
localizado en el hueco supraclavicular izquierdo. Cuando se presenta, es
altamente probable que se trate de metástasis de alaguna neoplasia del abdomen
superior.
Bazo
El bazo normal es palpable cuando aumenta 1.5 veces o más su tamaño normal.
Para palpar el bazo puede hacerse desde dos posiciones:
a) Decúbito ventral
b) Decúbito lateral derecho, con ambas piernas flexionadas (posición de la odalisca)
Esplenomegalia: Es el aumento de tamaño del bazo.
Hiperesplenismo: Es el estado en el que las funciones del bazo se encuentran
aumentadas.
110
Síntomas B: Es el conjunto de tres datos clínicos: Pérdida de peso (mayor de 10% del
peso habitual en un período de seis meses o menor), fiebre y diaforesis. Se pueden
presentar en linfomas.
Adenopatías o adenomegalias: Son crecimientos ganglionares.
Hemartrosis o hemartros: Presencia de sangre dentro de una cavidad

articular producida por una hemorragia. Una de las enfermedades en la que se presenta
típicamente este signo es la hemofilia. (5)
111
Bibliografía
1. Uribe O. Fisiopatología: La ciencia del por qué y el cómo. México: Elsevier; 2018.
2. Swartz M. Tratado de Semiología, anamnesis y exploración física. 7ª edición. New
York: El sevier; 2016.
3. Martínez L. Clínica Propedéutica médica. 13ª edición. México: Méndez Editores;
2012.
4. Surós A. Semiología médica y técnica exploratoria. 8ª edición. España; Elsevir
Masson. 2001.
5. Martín Abreu L. Fundamentos del diagnóstico. 11ª edición. México: Méndez Editores;
2015.
6. Carta de los derechos de los pacientes. https://www.incmnsz.mx
7. Carta general de los derechos de las y los médicos. https://www.inr.gob.mx

8. Norma oficial mexicana para la elaboración del expediente clínico. Nom-004-SSA 3-
2012.2)
9. Argente A. Semiología médica. 2ª edición. Buenos Aires: Editorial Panamericana.
2016.
10. www.UpToDate.com
11. Berek J. Ginecología. 16a edición: Editorial Wolters Kluwer. 2019.
112

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Universidad Autónoma del Estado de

Apuntes para el curso de

Introducción a la Propedéutica de la Clínica

En la licenciatura en Medicina, a menudo se suele preguntar: ¿cuál es la unidad de

un papel protagónico en su momento y una vez que han dejado su conocimiento

significativo (que cada esudiante utilizará en su ejercicio profesional), pasan a ser

información que se recuerda en lo esencial, pero no en su totalidad. Existe una que no

médica: la propedéutica de la clínica.

Su ubicación estratégica en la currícula es fundamental; está colocada posterior al

la anatomía aplicada a la propedéutica al ubicar topográficamente los puntos básicos de

referencia, útiles para precisar el sitio del daño. La propedéutica ayuda a la la

comprensión de la fisiopatología llevándonos a responder la pregunta que acompaña a

la célula, base fundamental de todo conocimiento clínico en medicina, es en donde se

genera la alteración o alteraciones que se convertirán en síntomas y signos que bien

investigados, ordenados y analizados nos llevarán a obtener una impresión diagnóstica,

dentro de un marco ético y humanista.

Cuando un individuo sufre un cambio físico, biológico o psicológico y se siente “mal”

porque se ha apartado de lo normal, de lo rutinario, acude con otro individuo para

objetivo de la propedéutica de la clínica. Partamos de los conceptos básicos para iniciar

el estudio en esta interesante unidad de aprendizaje.

aprendizaje de Propedéutica de la clínica, producto del esfuerzo de sus autores originales

y actualización hecha por los docentes que integran la academia de Propedéutica de la

bibliografía actual, tomando en cuenta que la Medicina cambia constantemente, siendo

nuestro deber actualizarnos y estar a la vanguardia, para ofrecer atención médica de

calidad, con humanismo, bajo principios éticos y legales a nuestros pacientes.

A la enfermedad se le estudia lo siguiente:

Una enfermedad tiene cuatro posibles desenlaces:

Causas de enfermedad: Son las acciones capaces de producir alteraciones anatómicas

Ejemplo de tipos de causas: Tétanos en soldados de guerra.

Causa eficiente: Clostridium tetani

Manifestaciones de la enfermedad o Cuadro Clínico

Signo patognomónico: Es el signo que por sí solo permite establecer un

Ejemplo de signo patognomónico

b) Síntoma. Es la manifestación subjetiva de una enfermedad que experimenta una

A los signos y síntomas se les estudia:

A un signo o síntoma se le pueden describir todos los aspectos anteriores (por

c) Síndrome. Es el conjunto de signos y síntomas que se presentan habitualmente

tienen un mismo mecanismo fisiopatogénico o nexo común, independientemente de

Sintomatología: Es la enumeración (a manera de lista) de los signos y síntomas que

Diagnóstico: Del griego: diagnosis, discernimiento. Es el juicio médico, resultado del

• Nosológico: Nombre específico con el que se conoce la enfermedad.

Ejemplo: Tipos de diagnóstico.

Diagnóstico diferencial: Procedimiento por el cual se identifica una determinada

Status praesens: Es la descripción y diagnóstico del estado del enfermo cuando se le ve

Catamnesis: Conjunto de datos que pueden suministrarse de un enfermo una vez

Tratamiento: Del latín: therapia y del griego therapeia (cuidado). Es el conjunto de

Rehabilitación: Conjunto de medidas encaminadas a mejorar la capacidad de una

Ejemplo: Integración sindromática.

Padecimiento: Es la respuesta en particular de una persona ante el daño físico o

Propedéutica de la clínica: Conjunto ordenado de métodos y procedimientos de los que

La propedéutica de la clínica en la práctica médica

La propedéutica de la clínica es la enseñanza preliminar o preparatoria antes de....

Relación médico-paciente: Es un sistema de interacción entre personas que se produce

• El médico no siente “tanta responsabilidad” directa frente al paciente.

Fundamentos para establecer una adecuada relación médico-paciente:

• Hablar de usted al paciente.

Factores que intervienen en la relación médico-paciente

Conflictos en la relación médico-paciente

Ruptura de la relación médico-paciente

Actitud del médico ante el enfermo:

● Riesgos en la práctica médica.

Fundamentos éticos de la relación médico-paciente:

Otros aspectos a considerar en la relación médico paciente son: Bioética, y el uso de