MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

La Semiología o la Semiótica es la disciplina que aborda la interpretación y producción del sentido. Esto
significa que estudia fenómenos significantes, objetos de sentidos, sistemas de significación, lenguajes,
discursos y los procesos a ellos asociados: la producción e interpretación. Toda producción e interpretación del
sentido constituye una práctica significante, un proceso de semiosis que se vehiculiza mediante signos y se
materializa en textos.

La peculiaridad del enfoque semiótico responde al siguiente interrogante, ¿por qué y cómo en una determinada
sociedad algo —una imagen, un conjunto de palabras, un gesto, un objeto, un comportamiento— significa?
La Semiología, tiene muchos campos, como por ejemplo:

 semiología clínica (estudio de los signos naturales a través de los cuales se manifiesta la enfermedad),
 zoosemiótica (para la comunicación animal),
 cibernética (para la comunicación de las máquinas),
 biónica (para la comunicación de las células vivas), etcétera.
 biosemiótica
En Medicina, la Semiología clínica es el cuerpo de conocimientos que se ocupa de la identificación de las
diversas manifestaciones patológicas (síntomas y signo) o datos, de cómo buscarlos (semiotecnia), como
reunirlos en síndromes y cómo interpretarlos (clínica semiológica o propedéutica). El método de trabajo o
procedimientos desarrollados para la obtención de los datos (fundamentalmente el interrogatorio y el examen
físico del paciente) se conoce como método clínico. Es el arte y ciencia del diagnóstico.

La semiología constituye el pilar fundamental de la medicina clínica. Es un arte y una ciencia. Presenta un

método de ordenamiento de los conocimientos (método clínico) y un objetivo que es el diagnóstico de los
problemas de salud. Parte de observaciones simples y construye conocimientos de complejidad creciente.
Observación, construcción y aplicación a la situación concreta. Al ser una ciencia humanista, aplica una mirada
biológica, psicológica, social y ética de los problemas en el marco del vínculo médico-paciente, o relación
médico-paciente. Más aún, bien desarrollada, esta disciplina permite al médico no sólo orientarse en
el diagnóstico, sino tener una apreciación pronostica y plantear las líneas generales del tratamiento. De ahí la
aserción de Laubry: '"La semiología no es solo la gramática de la medicina, sino la Medicina misma". En
síntesis la semiología en medicina es lenguaje y metodología de pensamiento.

El contexto de su aplicación es la consulta médica. La ciencia semiológica en medicina es aplicada en las

distintas especialidades tanto clínicas como quirúrgicas. En la semiología clínica se implementa la semiología
cardíaca, pulmonar, dermatológica, otorrinolaringológica, psiquiátrica, endocrinológica, etc.

El instrumento de registro de la semiología clínica es la historia clínica o la historia clínica electrónica.

La historia clínica se define como el conjunto de documentos que contiene datos, valoraciones e
informaciones sobre la  situación y evolución clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial. La historia
reúne toda la información relacionada con el paciente registrada por su médico y el resto de profesionales
sanitarios que han estado implicados en la asistencia.
Existen varias clases de historia clínica que se agrupan según diversos criterios. Veamos los principales.

Según la situación en la que se recoge la información del historial encontramos tres grandes tipos de historia:

 De emergencia (Parte de urgencias): Se realiza durante una emergencia médica. Este tipo de historia tiene algunas
particularidades; por ejemplo, para agilizar la atención se obvian algunos datos que no sean necesarios por el
momento. Por otro lado, la situación del paciente en Emergencias hace que a veces sea imposible extraer
determinada información.
 De consulta: El modelo más habitual es el historial que se realiza en la consulta del médico.
 De hospitalización: Historial que se realiza durante la estancia en el hospital del paciente.
 Otras: también se pueden considerar otros tipos de historia como la de la visita domiciliaria o la atención en
ambulancia.
También se puede hablar de historia clínica según la especialidad médica:

 De medicina
 De pediatría
 De cirugía
 De traumatología
 De ginecología
Y también según el formato:

 Historia clínica tradicional, almacenada en papel

 Historia clínica electrónica, guardada en soporte informático
Por definición, la historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital,
además de que debe existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica. La principal función
de la historia clínica es la asistencial, pero también puede usarse en docencia, investigación o epidemiología.
Errores comunes
PACIENTE AGRESIVO
RECORDAR:
LA ANAMNESIS ES:

COMO EMPEZAR:

DATOS GENERALES:
ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES PERSONALES;
REVISION POR ORGANOS APARATOS Y SISTEMAS:
ANTECEDENTES FAMILIARES:

DIAGNOSTICO MEDICO

En medicina, el diagnóstico o propedéutica clínica es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad,

entidad nosológica, síndrome, o cualquier condición de salud-enfermedad (el "estado de salud" también se
diagnostica).
En términos de la práctica médica, el diagnóstico es un juicio clínico sobre el estado psicofísico de una persona;
representa una manifestación en respuesta a una demanda para determinar tal estado.

TIPOS DE DIAGNOSTICO

Diagnosticar es dar nombre al sufrimiento del paciente; es dar una "etiqueta"

 Diagnóstico clínico o individual. Es el total emitido a partir del contraste de todos los mencionados y de
las condiciones personales del enfermo. Todos estos factores determinan cualitativa y cuantitativamente el
cuadro clínico, de manera que éste puede ser diferente aún cuando la entidad morbosa sea la misma. A esto
se refiere la máxima «no hay enfermedades, sino enfermos».

 Diagnostico de certeza. Es el diagnostico confirmado a través de la interpretación y análisis de métodos

complementarios.
 Diagnostico diferencial. Conocimiento al que se arriba después de la evaluación crítica comparativa de sus
manifestaciones más comunes con las de otras enfermedades.
 Diagnóstico etiológico. Determina las causas de la enfermedad; es esencial para el d. total de muchas
enfermedades y para el tratamiento.
 anatómico o topográfico. Es la localización e identificación de las lesiones en los diferentes órganos y
tejidos.

 Diagnóstico patogenético. Consigna los mecanismos que producen la enfermedad por la acción de las
causas y la reacción orgánica.

 Diagnostico presuntivo. Es aquel que el profesional considera posible basándose en los datos obtenidos en
la anamnesis y el examen físico.

 Diagnóstico sindrómico y funcional. Los síndromes son conjuntos de signos y síntomas con un desarrollo
común; p. ej., el síndrome ictérico (piel amarilla, orinas encendidas, heces decoloradas, etc.). Aunque en
algunas ocasiones no se puede avanzar más, permite un d. patogenético parcial, pero que posibilite un
tratamiento funcional.

 Diagnóstico sintomático. Tiene por objeto identificar la enfermedad mediante los síntomas. Generalmente
un síntoma aislado no da una indicación precisa de la enfermedad, puesto que puede ser propio de muchas
de ellas
El diagnóstico clínico requiere tener en cuenta los dos aspectos de la lógica, es decir, el análisis y la síntesis,
utilizando diversas herramientas como la anamnesis, la historia clínica, exploración física y exploraciones
complementarias.
El diagnóstico médico establece a partir de síntomas, signos y los hallazgos de exploraciones complementarias,
qué enfermedad padece una persona. Generalmente una enfermedad no está relacionada de una forma biunívoca
con un síntoma, es decir, un síntoma no es exclusivo de una enfermedad. Cada síntoma o hallazgo en una
exploración presenta una probabilidad de aparición en cada enfermedad.

 Síntomas: Son las experiencias subjetivas negativas físicas que refiere el paciente, recogidas por el médico
en la anamnesis durante la entrevista clínica, con un lenguaje médico, es decir comprensible para todos los
médicos. Por ejemplo, los pacientes a la sensación de falta de aire o percepción incómoda y desagradable en
la respiración (disnea), lo llaman ahogo, angustia, fatiga, cansancio fácil...
 Signos: Son los hallazgos objetivos que detecta el médico observando al paciente, por ejemplo la taquipnea
a más de 30 respiraciones por minuto. La semiótica médica o semiología clínica es la parte de la medicina
que trata de los signos de las enfermedades desde el punto de vista del diagnóstico y del pronóstico.
 Exploración física : Consiste en diversas maniobras que realiza el médico sobre el paciente, siendo las
principales la inspección, palpación, percusión, oler y auscultación, con las que se obtienen signos clínicos
más específicos.
Todos los síntomas referidos en la anamnesis y los signos objetivados en la exploración física son anotados en
la historia clínica del paciente.
Generalmente, los signos y síntomas definen un síndrome que puede estar ocasionado por varias enfermedades.
El médico debe formular una hipótesis sobre las enfermedades que pueden estar ocasionando el síndrome y para
comprobar la certeza de la hipótesis solicita exploraciones complementarias.

 Exploración complementaria.

Las exploraciones complementarias confirman o descartan una enfermedad en concreto, antes de iniciar
un tratamiento. A veces no ofrecen ningún tipo de información útil, sobre todo cuando se solicitan sin ningún
tipo de criterio o no existe un diagnóstico diferencial.

 Pruebas de laboratorio: Consiste en el análisis, generalmente bioquímico de diferentes líquidos

corporales, siendo el más común la sangre.
 Técnicas de diagnóstico por imagen: Como la ecografía, la radiografía simple, la TAC, la RMN, o la PET.
 Técnicas endoscópicas:
 Fibrobroncoscopia
 Colonoscopia
 Gastroscopia
 Colposcopia
 Toracoscopia
 Laringoscopia
 Biopsia.

PROBLEMA DE DIAGNOSTICO

 Diagnóstico tardío
 Diagnóstico ausente
 Diagnóstico genérico
 Diagnóstico inexacto
 Diagnóstico de moda
 Sobrediagnóstico
 Etiquetamiento

CARACTERISTICAS DIAGNOSTICAS
Se considera que una prueba diagnóstica es buena cuando ofrece resultados positivos en enfermos y negativos
en pacientes sanos, con el menor rango de error posible. Por lo tanto, las condiciones que deben ser exigidas en
un test diagnóstico son principalmente tres:

 Validez: Es el grado en que un test mide lo que se supone que debe medir, es decir, la frecuencia con la que
los resultados obtenidos con este test pueden ser confirmados por otros más complejos y rigurosos. Los
parámetros que miden la validez de una prueba diagnóstica son la sensibilidad y la especificidad.
 Reproductividad: Es la capacidad de un test de ofrecer los mismos resultados cuando se repite su
aplicación en circunstancias similares. La reproductividad viene determinada por la variabilidad biológica
del hecho observado, la introducida por el propio observador y la derivada del propio test.
 Seguridad: Es la certeza de que un test predecirá la presencia o ausencia de enfermedad en un paciente La
seguridad viene determinada por el valor predictivo de un resultado positivo o negativo, es decir, la
probabilidad de que siendo un test positivo el paciente esté realmente enfermo.

HISTORIA CLINICA
La historia clínica, también llamada expediente clínico, es un documento legal que surge del contacto entre el
profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero, kinesiólogo, odontólogo) y el paciente donde se recoge
la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido
desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.

CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDAD A LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica con todos sus documentos tiene carácter confidencial. Por lo tanto, todos los profesionales
que tienen acceso a dicha información en su actividad diaria, tienen la obligación de mantener la
confidencialidad. En caso de utilización de algunos de los datos de la historia clínica con fines docentes,
epidemiológicos, etc, debe hacerse sin revelar ningún dato que pueda identificar al paciente
La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al
paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio médico. La historia
clínica está incluida dentro del campo de la semiología clínica.
El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario,
imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la
atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento
legal.
La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo
semiológico, por diferentes vías que son:

 La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o

familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
 exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del
paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
 exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por
imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente;
 diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física,
calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios
de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad
Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:

 datos subjetivos proporcionados por el paciente

 datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias
 diagnóstico
 pronóstico
 tratamiento
Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la
variación de la historia natural de la enfermedad.

OBJETIVO DE LA HISTORIA CLINICA

 aprender de compañeros más experimentados, así como de su propio trabajo, evaluando situaciones
concretas de los pacientes.
 contribuir a cambiar y mejorar la práctica clínica.
 reconocer nuevas enfermedades.
 evaluar técnicas diagnósticas y terapéuticas, así como nuevos efectos secundarios de los medicamentos,
tanto adversos y como beneficiosos.
CONTENIDO

Los temas más frecuentes son

 Una asociación inesperada entre enfermedad y/o síntomas.

 Las características únicas o raras de la enfermedad.
 Presentaciones, diagnósticos y gestión de enfermedades nuevas o emergentes.
 Un evento inesperado en el curso de la observación o el tratamiento de un paciente.
 Un efecto secundario o interacción de medicamentos no declarado o inusual.
 Únicas aproximaciones terapéuticas.
 Resultados que arrojan nueva luz sobre la posible patogénesis de una enfermedad o un efecto adverso.
 Una variación posicional o cuantitativa de las estructuras anatómicas.

DOCUMENTOS QUE FORMAN LA HISTORIA CLINICA

La historia clínica consta de diferentes bloques de información. Generalmente toda la información que se
genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados con el nombre del paciente y su
número de historia clínica. Dentro de dicho sobre se archivan todos los documentos, normalmente en una
carpeta con anillas que permita la introducción de nuevos documentos y en sobre o sobres aparte aquellas
pruebas diagnósticas de gran tamaño (ej., pruebas de radiodiagnóstico).

– Datos de identificación del paciente.

- Nombre y apellidos.

- Nº de historia clínica.
- Fecha de nacimiento y sexo.

– Datos referidos al proceso asistencial.

- Fecha de admisión y alta.

- Motivo del ingreso.

- Estado en el momento del alta.

- Destino.

- Diagnóstico principal.

- Otros diagnósticos (si procede).

- Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos.

- Otros procedimientos significativos (si procede).

- Resumen clínico (antecedentes, exploración física, exploraciones complementarias, curso clínico y

recomendaciones terapéuticas).

HOJA DE HISTORIA CLÍNICA

Hojas de Curso Clínico

En dichas hojas se recogen todos los datos de la evolución del paciente. En cada nota que se escribe debe
figurar el nombre y apellido del médico que la realiza, la fecha y la hora.

Hojas de datos de enfermería

La información que se recoge en estas hojas, complementada con la historia médica y la valoración que
hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el eje fundamental para la elaboración de la lista de
problemas del paciente y la planificación de la atención que ha de prestársele.

Hojas de seguimiento de enfermería

En dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de curso clínico, la identificación de la enfermera que
realiza las anotaciones, la fecha y la hora.

Debe constar también información sobre la evolución del paciente y un resumen de las actividades
realizadas sobre el paciente.

APARTADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA Y SU CONTENIDO

 Motivo de consulta

Se inicia describiendo el síntoma que perturba al paciente y la duración del mismo.

Antecedentes familiares

Estado de salud de la familia, edades de los hijos si los hay, enfermedades importantes, causas de
fallecimiento de los parientes más cercanos, enfermedades hereditarias.

Historia social

Ambiente de vida y de trabajo, condiciones higiénicas.

Historia médica previa

Enfermedades importantes padecidas por el paciente con anterioridad (incluidas las de la infancia),
intervenciones quirúrgicas que se le han practicado.

Hábitos

Dieta, alcohol, tabaco, ejercicio.

Historia de la enfermedad actual

Descripción por el propio paciente de su enfermedad desde el principio.

Historia medicamentosa

Registro de la medicación que está tomando el paciente a su ingreso en el hospital o que ha tomado durante
el último año.

Alergias a medicamentos y alimentos

Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo largo de su vida.

Revisión por sistemas

El médico realiza una serie de preguntas al paciente acerca del funcionamiento de los diferentes sistemas
del organismo desde la cabeza a los pies. Los diferentes sistemas del organismo se agrupan en : cabeza,
ojos, garganta, nariz y oído, sistema respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario, piel,
huesos, articulaciones y músculos, sistema endocrino y nervioso. El médico debe registrar los síntomas que
describe el paciente y realizar una serie de preguntas, anotando los síntomas tanto presentes como ausentes.

EXAMEN FÍSICO

El examen físico es lo que evidencia y verifica la información obtenida mediante la revisión por sistemas.

En el examen físico hay una parte general y una por sistemas.

En la parte general se hace una breve descripción general y mental del paciente. Registrándose el peso, la
talla, pulso, temperatura, respiración así como estado de las mucosas, piel, boca, uñas, pelo, glándula
tiroides, ganglios linfáticos, huesos y articulaciones.

Revisión por sistemas:

– Sistema Cardiovascular: auscultación cardíaca, observación de las venas del cuello y de las arterias,
presión arterial, electrocardiograma o ecocardiograma.

– Sistema Respiratorio: ritmo y tipo de respiración, posición de la tráquea, palpación, percusión y

auscultación, radiografía de tórax, observación de esputos si los hay, determinación de pruebas de función
pulmonar.

– Abdomen: forma, distensión, peristaltismo, palpación, hígado, bazo, riñones, otras masas abdominales,
ascitis, hernias.

– Sistema nervioso: salvo que la dolencia que presenta el paciente tenga una relación neurológica, el
examen neurológico que se realiza normalmente es un examen superficial para descartar déficits motores
focales.

Examen de orina, heces, vómitos, esputos ((si procede)

Diagnóstico/s

Resultados de las pruebas de laboratorio Sangre, orina, etc…Rx u otras pruebas diagnósticas.

Niveles plasmáticos de medicamentos (cuando se ha hecho la extracción de la muestra y cuando se ha

cursado).

MODELO DE HISTORIA CLINICA

DATOS FILIATORIOS:

Apellido y Nombre:..............................................................................................................................

Edad:............................................Sexo:.....................Ocupación:.......................................

Fecha de Nacimiento:................................................Número de Historia

Clínica:..........................................................

Estado Civil: ...............................DNI:......................Nacionalidad:.........................................................

Residencia Actual:.....................................................Residencia
Anterior:......................................................................

Grado de Instrucción:................................................Religión:..........................................................

Fecha de Internación:

MOTIVO DE CONSULTA:......................................................................................................................
 ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

............................................................................................................................................

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Padres: ........................Vivos: ................................... Fallecidos:

Causas:..........................................................................................

Hermanos:....................Vivos: ...................................Fallecidos:.......................................................................
..............

Causas:..........................................................................................

Hijos:............................Vivos:....................................Fallecidos:......................................

Causas:..........................................................................................

DBT SI NO
…………………………………………………………………………………

HTA SI NO
…………………………………………………………………………………

TBC SI NO
…………………………………………………………………………………

Gemelar SI NO
…………………………………………………………………………………

Otras (especificar) SI NO
…………………………………………………………………………………

ANTECEDENTES PERSONALES:

1) Hábitos Tóxicos:

Alcohol:..............................................................................................................................

Tabaco:................................................................................................................................

Drogas:................................................................................................................................

Infusiones............................................................................................................................

2) Fisiológicos:
Alimentación:.......................................................................................................................

Diuresis:..............................................................................................................................

HTA SI NO
…………………………………………………………………………………

TBC SI NO
…………………………………………………………………………………

Gemelar SI NO
…………………………………………………………………………………

Otras (especificar) SI NO
…………………………………………………………………………………

Quirúrgicos:........................................................................................................................

Traumatológicos:................................................................................................................

Alérgicos:............................................................................................................................

Otros:...................................................................................................................................

4) Gineco-obstétricos:

FUM: / / FPP: / / EDAD GESTACIONAL: semanas.

Menarca:................RM (Rit. Menstr) ……/…. IRS………Nº de parejas….....Flujo

genital………………………….

Gestas:.............Partos:.............Cesáreas:...............Abortos:...............

Anticonceptivos: SI NO
Tipo……………………………………………..Tiempo…………………

Última toma………………………………………………………………………………………

Cirugías ginecológicas (especificar)

………………………………………………………………………………

Otros:..................................................................................................................................

CASO CLINICO
 Un caso clínico es la "descripción ordenada tanto de los acontecimientos que ocurren a un paciente en el
curso de una enfermedad como de los datos complementarios proporcionados por los procedimientos
diagnósticos, el curso del razonamiento clínico, la conclusión diagnóstica, el tratamiento empleado y
la evolución del enfermo."
  Un caso clínico (con frecuencia abreviado como "caso") es una exposición detallada de
los síntomas, signos médicos, diagnóstico, tratamiento y el seguimiento de un paciente. El informe de un
caso clínico puede contener un perfil demográfico del paciente, y suele describir su situación socio-
cultural
Los casos clínicos en medicina se pueden presentar en diversos formatos

 Caso clínico clásico u hospitalario: es el caso de un paciente concreto del que se presenta la enfermedad
actual, los antecedentes pertinentes y la evolución. Normalmente se concluye con el diagnóstico y el
tratamiento y, a veces, con el seguimiento para juzgar el impacto en la salud del paciente de las pautas
terapéuticas.

 Caso clínico en atención primaria: deben reflejar el trabajo habitual del médico de cabecera y describir el
"proceso del enfermar" en toda la gama de eventos que constituyen la medicina general (el curso del
enfermar, el impacto en el paciente y en su familia, y el proceso de la atención, con aciertos y errores, y con
aspectos personales relevantes a la situación).

 Serie de casos clínicos: es la presentación de un grupo de pacientes que comparten el mismo diagnóstico o
característica, para valorar la frecuencia de signos y síntomas, la evolución o el resultado de las
intervenciones diagnósticas o terapéuticas.

 Relato de un caso clínico: es la descripción pormenorizada del enfermar de un individuo o grupo, en el que
se tiene en cuenta sus vivencias. Lo importante no es la enfermedad en sí, sino las circunstancias en que se
produce, y las modificaciones que provoca en la conducta individual y familiar.

 Encrucijada clínica: es la presentación consecutiva de un caso, primero por el propio paciente, en forma de
relato de un caso breve, y después por su médico de cabecera, en forma similar al caso clínico clásico.

 Resolución de un problema clínico: es la presentación, paso a paso, del cuadro clínico ya resuelto de un
paciente.

 Caso clínico con error: es la presentación de un caso clínico en el que se aprovecha la existencia de un
error, por acción u omisión, para analizar el proceso que llevó a cometer dicho error. No trata de
culpabilizar, sino de determinar los problemas de calidad que hicieron posible ese error. 

Según el diagnóstico
Básicamente hay dos tipos de casos clínicos:

 Cerrado: en el que se ha llegado al diagnóstico final.

 Abierto: sin diagnóstico final.