16 Silvia Marchisone • DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO

Capítulo En 2006, la Academia Americana de Pediatría y la Sociedad Norteamericana de Gastroen-

terología, Hepatología y Nutrición Pediátrica recomiendan evitar el término recurrente o
recidivante y adoptar la denominación DAC, como una descripción que no representa una
enfermedad y que agrupa múltiples problemas clínicos.

El dolor abdominal crónico (DAC) puede ser orgánico o funcional. En la mayoría de los
niños la causa es funcional y solo en menos del 10% del total se encuentra una causa
orgánica subyacente.

Ni la frecuencia ni la severidad del dolor ayuda a discriminar entre trastorno funcional

o orgánico. Tampoco la presencia de factores psicológicos asociados demostrados
como recientes eventos vitales negativos, depresión, ansiedad, alteraciones del com-
portamiento, ayudan a discernir la etiología orgánica o funcional del proceso.

DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO ORGÁNICO (DACO)

En referencia al dolor abdominal crónico, la causa orgánica debe considerarse en primer
lugar en niños menores de 4 años.

La presencia de síntomas y signos de alarma, consideradas como banderas rojas,

constituyen indicación para realizar pruebas de laboratorio y /o imágenes, orientadas
según la sospecha.
Dra. Silvia Marchisone
Los síntomas y signos de alarma son:
Pediatra Gastroenteróloga. Jefa del Servicio de
Gastroenterología del Hospital Infantil de Córdoba. Localización del dolor lejos de la zona periumbilical o irradiación a miem-
Ex Secretaria del Comité Nacional de Gastroenterología bros o espalda.
de la SAP.
Dolor persistente en los cuadrantes superior o inferior derechos.
Ex Presidenta de la SAP filial Córdoba.
Actual Prosecretaria del Comité Nacional de
Cambio en las características o frecuencia de las deposiciones.
Gastroenterología de la SAP. Presencia de sangre en las deposiciones.
Estado nauseoso y vómitos persistentes o biliosos.
Disfagia.
Artritis o artralgias.
Diarrea nocturna.
Dolor nocturno que despierta al niño.
Fiebre inexplicable.
Pérdida de peso o detención del crecimiento en talla.
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Disuria. En su génesis intervienen dos constantes fisiopatológicas: la hipersensibilidad visceral

y la dismotilidad intestinal.
Enfermedad perianal: fisuras, fístulas, abscesos, etc.
Hepatomegalia y/o esplenomegalia. Los niños con DACF tendrían disminuido el umbral doloroso visceral y responderían
frente a estímulos convencionales de manera exacerbada (hiperalgesia) y así, el gas
Distensión o efecto de masa localizados.
generado en la digestión alimentaria, o el efecto presor del bolo, o cambios sutiles
Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal, celíaca o en su composición, que habitualmente no son estímulos dolorosos, actuarían como
úlcera péptica. desencadenantes.

Además la dismotilidad gastrointestinal y colónica, ha sido demostrada en numero-

Las principales enfermedades orgánicas relacionadas con DAC o DACO son: sos estudios manométricos. Las alteraciones de la motilidad podrían ser el resultado
de una disautonomía vegetativa y más específicamente de su actividad simpática afe-
Intolerancia a carbohidratos: lactosa, fructosa, sorbitol, deficiencia de rente en el tracto gastrointestinal, originando dolores (calambres) por peristaltismo
sacarasa isomaltasa. anómalo exacerbado.
Constipación. Se piensa que los síntomas pueden surgir a partir de cambios en el “cerebro intesti-
Enfermedad celíaca. nal”, constituido por las neuronas de los plexos intestinales, con función conectada
Helicobacter pylori. con el sistema nervioso central, que controlan la motilidad, la secreción y participan
en la regulación de procesos inmunes e inflamatorios a través de neurotramisores.
Parásitos: giardia, blastocystis hominis, áscaris lumbricoides.
El sistema nervioso entérico está conectado con el sistema nervioso central a tra-
Infección urinaria.
vés de vías sensitivas y motoras del sistema nervioso simpático y parasimpático.
Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. Los estímulos que inician esta reactividad anormal pueden ser neurógenos (comida,
Enfermedad por reflujo gastroesofágico, gastritis, duodenitis. distensión del intestino, cambios hormonales), orgánicos (procesos inflamatorios) o
psicológicos.
Esofagitis, gastritis y colitis eosinofílica.
Anomalías anatómicas del intestino: malrotación, membrana duodenal, Para que el dolor se haga crónico es necesario el concurso de estímulos estresantes,
estrechez, duplicaciones intestinales, invaginación recurrente. físicos o psíquicos, asociados al modelo biopsicosocial de enfermedad.

Anomalías genitourinarias: hidronefrosis, estenosis ureteropiélica,

nefrolitiasis, quiste ovárico, embarazo.
Enfermedad hepatobiliar/pancreática: hepatitis, colecistitis, quiste de
colédoco, pancreatitis.
Metabólicos: diabetes mellitus, intoxicación por plomo, aminoacidopatías.

DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO FUNCIONAL (DACF)

El DACF es la causa más frecuente de DAC. Forma parte de los desórdenes gastroin-
testinales funcionales de niños y adolescentes.

DACF se define por los criterios de Roma IV como al menos dos meses de dolor abdominal
continuo o intermitente, que interfiere con la actividad normal, sin relación o relación muy
ocasional de eventos fisiológicos.
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El DAC funcional incluye las siguientes entidades: En relación al tratamiento, no existen estudios con adecuado tamaño, doble ciego
controlado con placebo de tratamiento de DF. Deberían evitarse alimentos que agra-
Dispepsia funcional. van los síntomas (cafeína, grasas) y los analgésicos antinflamatorios no esteroideos.
Síndrome de intestino irritable.
Los antagonistas de los receptores H2, como ranitidina y los inhibidores de la bomba
Migraña abdominal. de protones, como omeprazol, pueden ser usados durante 4 semanas.
Dolor abdominal funcional (No especificado de otro modo). La indicación de proquinéticos como domperidona, es contradictoria en diferentes
trabajos.

DISPEPSIA FUNCIONAL Algunos estudios sugieren que amitriptilina a dosis baja, o ciproheptadina pueden ser
usados en casos de difícil manejo.
Se define la dispepsia funcional (DF) como el dolor o molestia epigástrica, postpran-
dial o no, asociada a náuseas, vómitos o saciedad y plenitud gástrica.

Criterios diagnósticos: debe incluir uno o más de los siguientes, al menos cuatro SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE
días por mes, al menos dos meses antes del diagnóstico.
Se define al síndrome de intestino irritable (SII) como el dolor tipo cólico, difuso, pe-
Plenitud postprandial. riódico, que cursa con alteraciones del ritmo intestinal.
Saciedad temprana. Criterios diagnósticos: debe incluir todos los siguientes:
Dolor o ardor epigástrico, no relacionado con la defecación. 1. Dolor abdominal, al menos 4 días al mes, asociado con una o más de las siguientes:
Después de una evaluación apropiada los síntomas no pueden ser explica- Relacionado a la defecación.
dos por otra condición médica.
Cambio en la frecuencia de las deposiciones.
Dentro de la dispepsia funcional se reconocen los siguientes subtipos:
Cambio en la apariencia de las heces.
1. Síndrome de distrés postprandial: incluye distensión postprandial, saciedad pre-
2. En los niños con constipación el dolor no se resuelve con la resolución de la
coz que evita terminar una comida regular. Soportan el diagnóstico la distensión del
constipación.
abdomen superior, náuseas postprandiales o eructos excesivos.
3. Después de una evaluación apropiada, los síntomas no pueden ser explicados por
2. Síndrome de dolor epigástrico, el cual incluye todos los siguientes: dolor o acidez
otra condición médica.
localizados en epigastrio. El dolor no es generalizado ni localizado en otras regiones
del abdomen o el tórax y no se alivia con la defecación o eliminación de gases. El síndrome de intestino irritable en pediatría puede ser dividido en:
Criterios que soportan el diagnóstico: características de la acidez y el dolor, sin com- con constipación,
ponente retroesternal y el dolor puede ser inducido o aliviarse por la ingestión de
alimentos. con diarrea,
con constipación y diarrea,
El rol de la esofagogastroduodenoscopía (EGD) para el diagnóstico de DF, no está
claro. inespecífico.

Un estudio de Thakkar K y col. publicado en 2014, en 290 niños, evaluados por los Cri- Existen pocos trabajos doble ciego, randomizados, sobre el tratamiento del SII en pa-
terios de Roma III y síntomas de alarma, a los que se les practicó EGD, permitió hacer cientes pediátricos. Hay datos que soportan la utilidad de los probióticos. Un reciente
diagnóstico en 109 (38%), siendo los hallazgos más frecuentes reflujo gastroesofágico estudio, doble ciego en niños con SII, sugiere la eficacia de una reducción en la dieta
y esofagitis eosinofílica. de oligosacáridos fermentables, disacáridos y monosacáridos.

La EGD estaría indicada en niños con Síndrome de Dispepsia con una historia familiar
de úlcera péptica, infección por Helicobacter Pylori, y en niños de más de 10 años de
edad, cuando los síntomas persistan más de 6 meses o si son tan severos que afectan
la actividad diaria, incluido el sueño.
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MIGRAÑA ABDOMINAL
Se caracteriza por intensos episodios paroxístico de dolor abdominal, dos o más ve-
ces en los últimos 6 meses y deben incluir todos los criterios siguientes:
Intensos episodios paroxísticos de dolor abdominal intenso, agudo,
periumbilical, de la línea media o difuso de una hora o más de duración.
Intervalos libres de semanas o meses.
El dolor interfiere con la actividad habitual.
El dolor se asocia a dos o más de los siguientes: anorexia, náuseas,
vómitos, cefalea, fotofobia, palidez.
Después de una apropiada evaluación, el dolor no puede ser explicado por
otra condición médica.
La evaluación requiere excluir procesos asociados con síntomas episódicos severos,
tales como obstrucción intermitente del intestino delgado o urológica, pancreatitis
recurrente, enfermedad del tracto biliar, porfiria y desórdenes psiquiátricos.
El plan de tratamiento está determinado por la frecuencia, severidad y el impacto
que los episodios de migraña abdominal tengan en la vida diaria del niño y la familia.
Existen estudios doble ciego, en grupos pequeños de niños, que encuentran efectos
beneficiosos en profilaxis con drogas tales como pizotifen, amitriptilina, propanolol y
ciproheptadina.
DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL (no especificado de otro modo)
Criterios diagnósticos: al menos 4 veces por mes, dos meses antes del diagnóstico,
y debe incluir todos los criterios siguientes:
Dolor abdominal continuo o episódico que no ocurren solamente durante
eventos fisiológicos.
Criterios insuficientes para encuadrarlos en Síndrome de Intestino Irritable,
Dispepsia Funcional o Migraña Abdominal.
Después de una apropiada evaluación, el dolor no puede ser explicado por
otra condición médica.
Los niños con DAF frecuentemente reportan síntomas inespecíficos y extraintestina-
les que no necesariamente requieren estudios de laboratorio o imágenes. A menudo
se practican para tranquilidad de los padres.
En relación al tratamiento, los estudios con antidepresivos, muestran resultados va-
riables. La hipnosis y la terapia cognitiva conductual han mostrado beneficios a corto
y largo plazo, en estos pacientes.
21 22 Silvia Marchisone • DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO
DIAGNÓSTICO DE DAC ORGÁNICO Y FUNCIONAL
Si bien no existe una guía para evaluación y tratamiento del DAC basada en la eviden-
cia, desde el punto de vista práctico, el niño con DAC debe ser evaluado por el pedia-
tra. Ante la sospecha de organicidad se podrán realizar pruebas complementarias y/o
derivar al gastroenterólogo infantil, dependiendo de la severidad del cuadro.
Un interrogatorio y examen físico completos son los componentes de mayor importancia en
la valoración de cualquier paciente con DAC.
.Se debe intentar establecer la mejor relación de confianza posible con el niño y con
los padres. Valorar la actitud del niño, los padres y la relación entre ambos.
a) Interrogatorio
Características del dolor: forma de comienzo puede ser brusco o gradual, tiempo
de evolución, frecuencia, intensidad, repercusión sobre la vida habitual, ausentismo
escolar, localización, irradiación, horario y duración de los episodios.
Buscar síntomas vagales, cefalea, relación horaria y con la ingesta, así como la pre-
sencia de pirosis.
Tratar de identificar factores disparadores, o que agravan o calman el dolor por ejem-
plo, defecación, vómitos, ingesta, postura, emociones.
Investigar la presencia de antecedentes familiares: como por ejemplo úlcera pép-
tica, síndrome de intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad
celíaca, enfermedad pancreática o biliar y migraña.
b) Examen físico
En cuanto al examen físico debe registrarse: peso, talla, velocidad de crecimiento y
tensión arterial. La exploración debe ser completa, en especial la del abdomen, es-
tableciendo la localización del dolor y su irradiación. Se debe incluir examen anal y si
fuera necesario, tacto rectal.
La presencia de signos o síntomas de alarma, o hallazgos anormales en el examen físico,
constituye indicación para solicitar pruebas diagnósticas que se realizarán en forma esca-
lonada o dirigidas hacia la sospecha diagnóstica.
En ausencia de síntomas signos de alarma y un examen físico normal, es poco proba-
ble que los estudios diagnósticos sirvan para revelar procesos orgánicos.
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c) Estudios de laboratorio
Inicial: hemograma, VSG, PCR, GOT, GPT, GGT, FAL, amilasemia, urea, creatinina, ori-
na, coprocultivo, parasitológico, sangre oculta en materia fecal. Búsqueda de giardias
en fresco.
En un segundo o tercer nivel, y según sospecha clínica se puede solicitar, serología
para enfermedad celíaca, test de hidrógeno espirado para intolerancia a lactosa, C13,
urea en aire espirado para determinación de Helicobacter pylori, anticuerpos para
enfermedad inflamatoria intestinal.
En este nivel el manejo corresponde al gastroenterólogo infantil.
d) Estudios de imágenes
Radiografía simple de abdomen: no está justificada la realización, siendo su
indicación excepcional.
Tránsito intestinal y colon por enema: sospecha específica de causa
orgánica.
Ecografía abdominal: practicada en pacientes sin síntomas o signos
de alarma, tiene una frecuencia de hallazgos menor al 1%, y estos no
suelen tener relación causal con el dolor abdominal. Con síntomas como
ictericia, molestias urinarias, dolor en flancos, la ecografía puede detectar
anormalidades hasta en el 10% de los pacientes.
Tomografía Computada: sospecha clínica específica de causa orgánica.
e) Otros estudios
Endoscopía digestiva alta y baja para patologías específicas y toma de
biopsias.
pHmetría, impedanciometría y manometría para estudio de RGE y
constipación.
Si no existen síntomas o signos de alarma, no es necesario realizar estudios comple-
mentarios y el DACF es el diagnóstico más probable.
Hay que informar del proceso al niño y a la familia, explicando que el dolor es real pero
sin enfermedad subyacente.
En algunas situaciones, los estudios de primer nivel, sirven para reafirmar que no hay
patología orgánica y tranquilizar a la familia. Es importante no sobreinvestigar.
23 24 Silvia Marchisone • DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO
TRATAMIENTO
En el DAC de causa orgánica se realizará tratamiento de acuerdo a la etiología.
En el DAC de causa funcional el objetivo principal del tratamiento es la recuperación
de la actividad habitual del niño.
Para ello la primera tarea es explicar al paciente y a su familia el concepto de “dolor
funcional”. Se debe alentar al niño a realizar sus actividades y continuar con la asis-
tencia escolar al máximo posible. Se tratarán de evitar los desencadenantes y valorar
cuidadosamente la indicación de un tratamiento empírico, que pueda actuar como
refuerzo del síntoma.
Se valorará la necesidad de la intervención de un psicólogo o psiquiatra.
La utilización de un modelo biosicosocial podría ayudar a enmarcar las intervenciones y
asistir a la familia para entender esta condición. En este modelo se propone combinar los
factores biológicos, psicológicos y sociales del paciente.
Factores biológicos: a menudo se intentan cambios en la dieta y algunos parecen
sentir alivio. Un aporte adecuado de fibra en la dieta, evitar el consumo excesivo de
lácteos, almidones, bebidas carbonatadas y con cafeína, sorbitol (chicles, caramelos).
Una dieta hipograsa puede mejorar aquellos pacientes con náuseas y distensión ab-
dominal superior. No hay evidencia del beneficio de la dieta sin lactosa. La intolerancia
a la lactosa debería confirmarse con la realización de un test de hidrógeno espirado.
La utilización de ranitidina o inhibidores de la bomba de protones, puede ser útil en
paciente con síntomas dispépticos, como se mencionó anteriormente.
Los datos científicos acerca del uso de proquinéticos son controvertidos.
Factores psicológicos: la detección de estrés y ansiedad son motivo de derivación a
un Servicio o profesionales de Salud Mental.
Factores sociales: si se identifican (abuso sexual, físico, violencia doméstica, etc.)
deberán ser abordados.
PRONÓSTICO
En los niños con enfermedad orgánica, el pronóstico dependerá de la naturaleza de la
enfermedad y la respuesta al tratamiento.
Los niños con DAC Funcional tienen en general buen pronóstico. La clínica desaparece
en forma espontánea en un plazo de dos meses. El 30% tendrá síntomas persistentes
en la edad adulta.
Los estudios a largo plazo sugieren que los niños con DACF tienen una incidencia
aumentada de ansiedad y depresión en la edad adulta. La migraña abdominal tiende a
resolverse cerca de la pubertad, pero puede tener recurrencias o los pacientes desa-
rrollar una migraña clásica con cefalea.