Presentación del caso Clínico

Se trata de paciente de 19 años que ingresa a la unidad de cuidados intensivos el

día 24 de nov 2023 con diagnostico Masa Retroperitoneal Par aortica y Retrocava
procedente del salón de operaciones post realización de Linfadenectomía
Retroperitoneal Interaortocava y retro cava, Nefrectomía Izquierda y
Autotransplante Renal Derecho.
Escolaridad: Secundaria
Estado Civil: Soltero
Ocupación: Desempleado
Residencia: Chorrera
Antecedentes Familiares:
Abuelo Materno: Ca de piel.
Antecedentes Personales
Niega enfermedades no oncológicas, niega cirugías anteriores
Si consumo de Cannabis desde los 15 años, última vez un mes antes de ser
hospitalizado.
Tabaquismo desde los 18 años hasta hace un mes de forma ocasional
Consumo de bebidas alcohólicas: niega
Historia Anterior:
Paciente nuevo en el Instituto Oncológico que refiere que desde finales del 2022
se sentía una masa en el testículo izquierdo por lo cual acude a centro médico
privado en donde se le realiza USG testicular el 30 de enero la cual reporta como
masa testicular izquierda sugerente de un proceso neoplásico como primera
posibilidad, por lo cual es es referido al Hospital Santo Tomas, donde se le realiza
orquiectomía izquierda radical el día 3/2/2023, se le realizan estudios de patología
la cual se reporta como: Tumor mixto de células germinales ( teratoma 70%,
carcinoma embrionario 20%, saco vitelino 2%), se identificaron abundante zonas
de necrosis y hemorragia con invasión linfovascular en porción media de cordón
espermático, con márgenes quirúrgicos negativos, luego de estos resultados es
referido a Instituto Oncológico para manejo oncológico.
En su primera evaluación oncológica el 13-3-2023 se presenta con informe de
CAT Abdominal post operatorio con presencia de masa a nivel del retroperitoneo,
con resultados de laboratorios : AFP: 95, Bhcg: 60.8 y Hb: 12.8.
Se le indica inicio de tratamiento con intención curativa se le prescribe EP x4
dado que el riesgo es favorable y para evitar la toxicidad pulmonar relacionada a la
bleomicina. Inicia tratamiento con EP el dia 14-3-2023 por 4 días seguidos culmina
el dia 18-3-2023.
El dia 1-4-2023 acude al servicio de corta estancia por presentar fiebre, dolor de
garganta lesiones orales dolorosas por lo cual se le brinda tratamiento para
mucositis.
El dia 4-4-2023 acude para administración de 2do ciclo de EP.
El dia 25-4-2023 acude para administración de 3er ciclo de EP, pero en vista de
que presentaba signos de neutropenia se difiere la administración de la QT,se
inicia tratamiento con filgastrim y se deja descansar.
El dia 2-5-2023 acude a evaluación, recuperado de episodio de neutropenia se
inicia 3er ciclo de QT.
El dia 22-5-2023 acude para evaluación e inicio de 4to ciclo de QT.
El dia 25-7-2023 acude a corta estancia por salida de secreciones amarillentas por
la uretra y ardor para orinar.
El 7-8-2023 luego de realización de CAT de abdomen y pelvis acude a evaluación
con Oncología, el CAT que se realizó post tratamiento de quimioterapia reporto
presencial de conglomerados múltiples que rodean grandes vasos por cual se le
refiere al servicio de urología para evaluar la posibilidad de resecarlo, además se
le refirió a radioncología en caso tal no deseara someterse a un procedimiento
quirúrgico.
El 1-9-2023 evaluado por el servicio de radioncología el cual sugiere que
inicialmente se realice una cirugía ya que los tumores mixtos de testículos son
radios resistentes.
El 11-9-2023 evaluado por urología Oncológica el cual lo programa para cirugía
con apoyo del servicio de cardiovascular. Por parte de oncología de acuerdo con
procedimiento quirúrgico.
El dia 23 de noviembre es ingresado a la sala de cirugía ION para la realización de
exceresis de tumor retroperitoneal. Peso:
Llevado al SOP el dia 24 de noviembre se le realiza Linfadenectomía
retroperitoneal transabdominal amplia incluyendo ganglios pélvicos aórticos y
renales, durante el transoperatorio se realizó además nefrectomía izquierda en
vista de que la tumoración estaba adherido al pedículo renal de este lado, casi al
finalizar la hemostasia se percatan de una lesión por sección completa de la renal
derecha por lo cual se le realiza nefrectomía derecha ligando munón de arteria
renal previamente seccionada y vena renal, se solicita el apoyo urgente a cirugía
vascular de la Ciudad de la Salud para proceder a autotransplante renal, el cual se
logra anastomosando la vena iliaca externa derecha , la arteria iliaca común ,
terminado con anastomosis de uréter a vejiga con colocación de catéter doble J.
Se cierra por planos y queda con herida quirúrgica en línea media infraumbilical
con apósitos limpios y secos, entubado, cursando hemo dinámicamente hipotenso,
con pérdidas sanguíneas estimadas en 800cc con un tiempo quirúrgico estimado
en 8 horas por lo que se procede su traslado a la unidad de cuidados intensivos.
A su llegada a la unidad de cuidados intensivos, con Glasgow 3/15, pálido,
bradicardico, con sonda nasogástrica cerrada, entubado se le coloca en
ventilación mecánica con parámetros de inicio A/C Vol: 560 Fr: 18 Peep:5 Fio2:
100% Tins: 1.10., con cvc subclavia derecha con goteo instalado de L/ringer a
goteo regulado y transfusión de 1 unidad de GRE bajando , torax simetrico con
buena entrada y salida de aire, línea arterial radial derecha, herida en área
abdominal con apósitos limpios y secos, con sonda Foley uretral a bolsa colectora
con aproximadamente 200 cc de sangre franca. A su ingreso se le tomaron los
siguientes laboratorios: Gases arteriales: pH: 7.26 Po2: 446 PCo2 : 41 Lac:3.4
HCO3: 18.8 Sat:100% el hemograma: Hb:14.40 plaquetas: 159 Químico :
Glucosa: 117 md/dL Creatinina: 1.5 mg/Dl Sodio: 131 Potasio: 5.9 Tiempo de
Protrombina: 17.2 seg. Signos vitales:
Extubado al día siguiente sin complicaciones inmediatas, se mantiene despierto,
con O2 por mascara de reservorio 10 litros/min, herida quirúrgica limpia abdomen
blando, cursa anúrico, sin respuesta a diuréticos ni reanimación con líquidos,
extremidades sin edema. Laboratorios 25/11: Hb. 14 Plaquetas: 154 Leucocitos:
11 Creatinina: 3.0 Con sospechas de lesión renal, urólogo evalúan la probabilidad
de quedar en insuficiencia renal, se pide evaluación al servicio de nefrología por el
aumento de la creatinina y anuria sostenida.
El dia 27/11 se le coloca catéter Mahurkar para inicio de TRR. A la fecha con
laboratorios Hb: 8.3 Plaquetas: 53 Creatinina: 9.2 Bun: 61 K:5.7, Na: 134 Ca:
8.8,además paciente presentando episodios de vómitos sin tolerancia a
medicamentos.
El dia 29 se realiza USG Doppler renal el cual muestra escaso flujo ocasioneal en
pediculo venoso, sin vascularidad en el parénquima renal. Hemoglobina en
desceso : Hb: 7.6 plaquetas 113, Creatinina: 11.1 K: 5.1 Na: 139 Ca:8.7 .
Se le inicia tratamiento de Hemodiálisis, por los vómitos persistentes se inicia
nutrición con Kaviben a 60 cc/h, lo drenado por la sonda nasogatrica en 24 horas :
800 cc de material bilioso. Paciente manifiesta dolor abdominal.
Se evalua paciente el dia de la entrevista, paciente consciente, alerta, afebril,
pálido, decaido, hipoactivo, fascies de angustia, con sonda nasogástrica succión
baja intermitente con salilda de material gastrico abundante, recibe o2 por canula
nasal a 3 litros/min, con catéter venoso en la subclavia izquierda recibiendo
kaviben a 60 cc/h, catéter mahurkar en subclavia izquierda, línea arterial derecha,
ekg ritmo sinusal ritmico, línea arterial radial derecha funcional, abdomen tenso,
doloroso a la palpación con apósitos sobre herida quirúrgica levemente
manchados serosos, miembros inferiores sin edema, con movilidad conservada.,
sonda Foley sin orina cursa anúrico.
Medicamentos:
Ceftazidima 1gramo iv c/12 horas
Omeprazol 40 mg iv c/24 horas
Tramadol 50 mg iv c/8 horas
Paracetamol 1 gramo iv c/12 horas
Granisetron 3mg iv c/12 horas
Heparina sódica 5000 unidades sc c/12 horas
Kayexalate 30 g por sng c/6horas

Se le indica un CAT de Abdomen y Pelvis contrastado por las molestias gástricas,

vómitos y dolor abdominal, el Cat reporta colección retropancreática de 104 ml que
comprime la cava inferior y proceso suboclusivo del intestino delgado, se le solicita
la evaluación a radiología intervencionista para valorar factibilidad de colocar un
drenaje retroperitoneal.
Se le realiza terapia de reemplazo renal : 2.3 L
Laboratorios 29/11/2023
Hb: 7.8 g/dl
Hto: 23.6 %
Leucos: 8,000
Plaquetas: 114.00
Creatinina: 8.7
Bun: 51
Magnesio: 2.6

El 30 /11 es evaluado por el servicio de cirugía los cuales están de acuerdo se le

realice drenaje de colección por el momento paciente continua con hemodiálisis
días alternos. En vista de que el paciente continuara recibiendo terapia de
reemplazo renal y con fecha de procedimiento para el 4 de diciembre, se procede
el traslado a sala de hospitalización donde se le continuara tratamientos de
hemodialiss y seguimiento.
que el paciente se encontrana dializando, se pospone para el 7 de diciembre,
previo a la fecha se realiza nuevo CAT simple de planificación en el cual no se
encontró patron obstructivo por lo que se difiere el procedimiento al no recnocerse
un abordaje seguro por interposición de asas intestinales.
Se prepara al paciente para el egreso, se le envia con referencias para continuar
tratamientos de diálisis en la CHM Dr. AAM.
Se le retira CVC, se le brinda recomiendaciones y paciente es dado de alta el día
9/12/2023