Guias de Valoracion

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TAMAULIPAS
FACULTAD DE ENFERMERIA VICTORIA

RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
NOMBRE:
Nº DE CAMA:
FECHA:
DIAGNOSTICO DE PROBLEMA
DATOS SIGNIFICATIVOS POR ANALISIS Y AGRUPACION DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE
PATRONES FUNCIONALES DATOS RESPUESTAS RESPUESTAS
HUMANAS FISIOPATOLOGICAS
NOMBRE DEL ALUMNO:

PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO .DE ENFERMERIA: (DX)
OBJETIVO:
INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA
INDEPENDIENTES
EVALUACION:
PROBLEMA INTERDEPENDIENTE: (PI: )
OBJETIVO:
INTERVENCIONES INTEREVCIONES FUNDAMENTACION
INDEPENDIENTES INTERDEPENDIENTES CIENTIFICA
EVALUACION:
Guía de valoración según patrones funcionales de salud
para el recién nacido
DATOS BIOGRÁFICOS E INSTITUCIONALES: Fecha:
Fecha de ingreso:
Nombre: ___________________________________________________ Género: _______________________

Fecha de nacimiento _________________________________ Hora de nacimiento ______________________
Número de afiliación _________________________ Servicio ________________ Cama _________________
Nombre del padre / tutor _______________________________________________ Edad _______________

Escolaridad _____________________________________ Ocupación _______________________________
Religión ____________________ Domicilio ____________________________________________________
Teléfono ________________________________
Nombre de la madre / tutor _______________________________________________ Edad _____________

Escolaridad _____________________________________ Ocupación _______________________________
Religión ____________________ Domicilio ____________________________________________________
Teléfono ________________________________
Ingreso económico familiar mensual ____________________________________________________________

Motivo de la visita o principal problema _________________________________________________________
Diagnóstico médico ________________________________________________________________________
Tratamiento médico actual
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Antecedentes:
Historia familiar de enfermedad

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Historia prenatal ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Historia del trabajo de parto y parto _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Historia del recién nacido (semanas de gestación, peso al nacer, talla, perímetros, Apgar, Silverman, presencia
de malformaciones y de patología neonatal). _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
I Patrón percepción / mantenimiento de la salud.
Servicios con los que cuenta la casa – habitación especificar: _______________________________________

_________________________________________________________________________________________
Características higiénicas de la vivienda, especificar:

______________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Contacto con enfermos infectocontagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar:

_________________________
_________________________________________________________________________________________
Contacto con animales domésticos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?

______________________
_________________________________________________________________________________________
Existencia de hacinamiento en el hogar ( ) ___________________________________________________
Existencia de alteraciones físicas o mentales en los padres / tutores que puedan desencadenar un
accidente en el recién nacido ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Exposición a factores de riesgo en el hogar ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?
_________________________________________________________________________________________
Interés de los padres / tutores por el cuidado de la salud del recién nacido ( ) en caso negativo,
especificar ¿por qué?
_________________________________________________________________________________________
Asistencia periódica para control médico del neonato ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Asistencia a control por la enfermera(o) materno infantil ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿cuál?
_________________________________________________________________________________________
Seguimiento del tratamiento médico por parte de padres / tutores ( ) en caso negativo, especificar
¿por qué?
_________________________________________________________________________________________
Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud del recién nacido ( ) en caso negativo,
especificar ¿por qué? _______________________________________________________________________
II Patrón nutricional / metabólico.
Estado físico actual
Peso __________________ Talla ___________________ Perímetro cefálico __________________
Perímetro torácico _______________________ Perímetro abdominal _________________________
Segmento superior _________________________ Segmento inferior _________________________
Glucemia _________________________ Temperatura corporal _____________________________
Características de:
Piel _____________________________________________________________________________
Cabello __________________________________________________________________________
Uñas ____________________________________________________________________________
Mucosa oral ______________________________________________________________________
Encías __________________________________________________________________________
Lengua __________________________________________________________________________
Labios ___________________________________________________________________________
Faringe __________________________________________________________________________
Muñón umbilical __________________________________________________________________
Presencia de:
- Anorexia Especificar ___________________________

- Vómitos Especificar ___________________________
- Incapacidad para la succión Especificar __________________________
- Incapacidad para la deglución Especificar ___________________________
- Intolerancia a la leche materna Especificar ___________________________
o fórmula láctea
- Dificultades con la regulación Especificar ___________________________
de la temperatura corporal
- Edema Especificar ___________________________
- Heridas Especificar ___________________________
- Infusiones Especificar ___________________________
- Drenajes Especificar ___________________________
- Otros Especificar ___________________________
III Patrón de eliminación.

Piel _____________________________________________________________________________
Cabello __________________________________________________________________________
Uñas ____________________________________________________________________________
Mucosa oral ______________________________________________________________________
Encías __________________________________________________________________________
Lengua __________________________________________________________________________
Labios ___________________________________________________________________________
Faringe __________________________________________________________________________
Muñón umbilical __________________________________________________________________
Presencia de:
- Anorexia - Oliguria
- Vómitos - Poliuria
- Incapacidad para la succión - Hematuria
- Incapacidad para la deglución - Glucosuria
- Coluria
- Sonda de drenaje urinario
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha) ______________________________
Alimentación al seno materno ( ) en caso negativo, especificar ¿razones? ______________________
___________________________________________________________________________________
- Otros especificar _______________________________________________
Alimentación láctea artificial ( ) en caso negativo, especificar ¿de que tipo? _____________________
Horario de las tetadas, especificar: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Características de las tetadas, especificar: ________________________________________________
Cantidad de líquidos ingeridos en 24 horas, especificar: ______________________________________
Inicio de ablactación ( ) en caso afirmativo, especificar ¿tipos de alimentos? ____________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Evacuación en 24 horas, especificar _____________________________________________________
Existencia de problemas con las defensas del organismo ( ) en caso afirmativo, especificar ______
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Micciones en 24 horas, especificar ______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
IV Patrón actividad / ejercicio.

Frecuencia cardiaca ___________________ condición durante su registro (dormido, llanto, inquieto)
_________________________________________________________________________________
Frecuencia respiratoria _________________ condición durante su registro (dormido, llanto, inquieto)
_________________________________________________________________________________
- Frecuencia cardiaca _______________________________________________________________
- Llenado capilar ___________________________________________________________________
- Ritmo cardiaco ___________________________________________________________________
- Respiración ______________________________________________________________________
- Secreciones broncopulmonares ______________________________________________________
- Fuerza muscular __________________________________________________________________
Presencia de:
- Soplos - Disnea
- Distensión venosa yugular - Aleteo nasal
- Piel marmórea - Cianosis
- Sudoración fría - Estertores
- Falta de energía - Tos
- Quejido - Tubos respiratorios especificar:
- Disociación toracoabdominal
FiO2
- Tiros intercostales
- Periodos de apnea - Apoyo ventilatorio especificar:
- Retracción xifoidea
FiO2
- Limitaciones para el movimiento especificar ____________________________
Otros especificar ____________________________________________________

_________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
Capacidad de padres / tutores para crear un entorno propio para el crecimiento y desarrollo del recién
nacido ( ) en caso negativo, especificar ¿razones? ________________________________________
___________________________________________________________________________________
9
V Patrón reposo / sueño.
Ciclo de sueño del recién nacido, especificar: ____________________________________________

_________________________________________________________________________________
VI Patrón cognitivo / perceptual.

Nivel de conciencia _________________________________________________________________
Presencia de:
- Crisis convulsivas - Llanto constante

- Midriasis - Reflejo de succión
- Miosis y deglución débil
- Anisocoria - Signos meníngeos especificar:
- Mirada fija ____________________________________
- Nistagmus - Parálisis especificar:
- Irritabilidad ____________________________________
- Otros especificar:
____________________________________
Presencia de reflejos normales en el recién nacido, especificar ¿cuáles? ____________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Fontanela anterior y posterior, especificar _______________________________________________
_________________________________________________________________________________
Tono muscular, especificar ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Características de la información que tienen los padres / tutores sobre los cuidados del recién nacido en
el hogar, especificar __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Existencia de capacidad en los padres / tutores para la toma de decisiones ( ) en caso negativo
especificar ¿porqué?__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
10
VII Patrón de auto imagen / auto concepto.
Existencia de preocupaciones en los padres / tutores ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

___________________________________________________________________________________
Existencia de algún temor en los padres / tutores ( ) en caso afirmativo, especificar ¿a qué?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Satisfacción en los padres / tutores con el cumplimiento del cometido ( ) en caso negativo, especificar
¿por qué? __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Cooperación de los padres / tutores en los cuidados ( ) en caso negativo, especificar ¿porqué?
___________________________________________________________________________
Estado de ánimo de los padres / tutores, especificar: ________________________________________
Ayuda que la enfermera / o puede brindarles, especificar _____________________________________

___________________________________________________________________________________
VIII Patrón rol / relaciones.
Lugar que ocupa el recién nacido en la familia _____________________________________________

Número de hermanos _________________________________________________________________
Estado civil de los padres, especificar: ____________________________________________________
Existencia de sentimientos de pérdida en los padres / tutores en los cuidados ( ) en caso afirmativo,
especificar ¿por qué?________________________________________________________________
Existencia de dificultades en la familia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

___________________________________________________________________________________
Dificultades en los padres / tutores para el cumplimiento de su rol ( ) en caso afirmativo, especificar
¿cuáles? __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar: _____________________________________
___________________________________________________________________________________
11
IX Patrón sexualidad / reproducción.

Presencia de:
Mujer Hombre
- Clítoris agrandado - Hipospadias

- Labios fusionados - Epispadias
- Sangrado transvaginal - Fimosis
- Hidrocele
- Hernias
- Indiferenciación sexual
- Otros especificar ____________________________________________________
X Patrón afrontamiento / estrés.
Existencia de estrés en padres / tutores relacionado con el cuidado del recién nacido ( ) en caso
afirmativo, especificar ¿causas?________________________________________________________
Adaptación de la familia al recién nacido ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?
Ayuda que la enfermera(o) puede proporcionar a los padres / tutores,

especificar: ________________
__________________________________________________________________
_________________
___________________________________________________________________________________
XI Patrón valores / creencias.

Actitud religiosa de los padres / tutores, especificar: _________________________________________
___________________________________________________________________________________
Demanda de servicios religiosos para al recién nacido ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?
___________________________________________________________________________________
Mitos y creencias de los padres / tutores relacionados con el cuidado del recién nacido, especificar:
____________________________________________________________________________
AyudaGUÍA
que laDE
enfermera(o)
VALORACIÓNbrindarle,
POR especificar:
PATRONES FUNCIONALES
__________________________________________
DE SALUD PARA EL USUARIO ADULTO MAYOR.
__________________________________________________________________
12
_________________
GUIA DE VALORACION DE ADULTO MAYOR
DATOS BIOGRÁFICOS E INSTITUCIONALES: Fecha----------------------
Fecha de ingreso ----------------------
Nombre --------------------------------------------------------------- Género --------------------------------

Edad ---------------------------------------------- Estado civil -----------------------------------------------
Escolaridad --------------------------------------- Ocupación actual -------------------------------------
Ocupaciones anteriores --------------------------------------------------------------------------------------
Religión ---------------- Domicilio -------------------------------------- Teléfono --------------------------
Numero de afiliación -------------------------- Servicio ------------------------ Cama -------------------
Ingreso económico familiar mensual -----------------------------------------------------------------------
Motivo de la visita o principal consulta ---------------------------------------------------------------------
Diagnostico medico ---------------------------------------------------------------------------------------------
Tratamiento medico actual
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------
ANTECEDENTES:
Enfermedades anteriores
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
Historia familiar de la enfermedad
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Historia de la enfermedad actual
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
I PATRÓN PERCEPCIÓN \ MANTENIMIENTO DE LA SALUD.
Servicios públicos con los que cuenta la comunidad, especificar:

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------
Servicios con los que cuenta la casa – habitación, especificar:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------
Características higiénicas de la vivienda, especificar:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------
Hábitos higiénicos que practica el anciano en el hogar, especificar:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------
Contacto con enfermos infectocontagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Contacto con animales domésticos ( ) en caso afirmativo, especificar cuales
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Existencia de hacimaniento en el hogar ( )
Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral ( ) en caso afirmativo,
especificar cuales
13
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
Existencia de alteraciones físicas o mentales en el anciano que puedan desencadenar un
accidente ( ) en caso afirmativo, especificar cuales
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------
Percepción del anciano sobre su estado de salud habitual, especificar:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------
Interés del anciano por el cuidado de su salud ( ) en caso negativo, especificar por que
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------
Asistencia periódica al medico ( ) en caso negativo, especificar por que
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----
Tratamiento medico en el hogar, especificar cual
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------
Seguimiento del tratamiento medico ( ) en caso negativo, especificar por que
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Existencia de automedicación ( ) en caso afirmativo, especificar cual
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------
Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud ( ) en caso negativo,
especificar por que --------------------------------------------------------------------------
Existencia de algún tipo de alergia ( ) en caso afirmativo, especificar cual y a que
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Existencia de toxicomanías ( ) en caso afirmativo, especificar cuales, frecuencia y
cantidad
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
II PATRÓN NUTRICIONAL \ METABÓLICO.
Estado físico actual.
Peso ----------------- Talla --------------------- Temperatura corporal -----------------------------

Glucemia ----------------------------------------------------
Piel -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Cabello -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Unas ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Mucosa oral ------------------------------------------------------------------------------------------------
Encías --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lengua -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Labios --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Faringe -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dentadura ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Presencia de:
Anorexia ------------- Nausea -------------- Vómitos -------------- Especificar -------------------

14
Pirosis --------------- Polifagia -------------- Polidipsia -------------- Regurgitaciones ----------
Disfagia -------------- Edema ---------------- Especificar --------------------------------------------
Dolor gastrointestinal ------------------------ Especificar --------------------------------------------
Dificultad con la regulación de la temperatura corporal --------Especificar ------------------
Heridas ------------------- Especificar -------------------- Infusiones --------------------------------
Especificar --------------------------- Drenajes ---------------------------------------------------------
Especificar ---------------------------------- Otros -------------------------------------------------------
Especificar --------------------------------------------------------------------------------------------------
Resultados de laboratorio y gabinete (registrar fecha).

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
Existencia de cambios resientes en el peso ( ) en caso afirmativo, especificar
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alimentación acostumbrada en el hogar, especificar
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------
Restricciones dietéticas ( ) en caso afirmativo, especificar cuales
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------
Ingesta habitual de líquidos, especificar cantidad:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
Aceptación e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria ( ( en caso negativo,
especificar por que:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
Ingesta de líquidos en 24 horas durante la hospitalización, especificar cantidad:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Existencia de problemas con las defensas del organismo ( ) en caso afirmativo,
especificar cuales -----------------------------------------------------------------------------------------
Existencia de alergias o intolerancias alimentarias ( ) en caso afirmativo, especificar:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
III PATRÓN DE ELIMINACIÓN.
Orina ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Heces ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sudor ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Peristaltismo intestinal -----------------------------------------------------------------------------------------
Presencia de:
Halitosis -------------------- Flatulencia -------------------- Masa rectal palpable ----------------------

Esfuerzo al defecar --------------- Constipación -------------------- Hemorroides ---------------------
Dolor al evacuar ---------- Urgencia para defecar ----------------- Distensión abdominal ---------
Fisuras ------------------------- Incontinencia fecal -----------------------------------
Goteo y salida de orina --------------------- Disuria ------------------- Oliguria -------------------------

15
Poliuria ------------------------------- Hematuria ---------------------------- Coluria ------------------------
Proteinuria --------------------------- Glucosuria ------------------------ Polaquiuria ---------------------
Nicturia --------------------- Tenesmo urinario ------------------- Incontinencia urinaria --------------
Urgencia para orinar ---------- Sonda de drenaje urinario --------- Diálisis peritoneal -----------
Otomías --------------------------------- Especificar ---------------------------------------------------------

Otros --------------------------------------- Especificar --------------------------------------------------------
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------
Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencia:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------
Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------
Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------
Micciones en 24 horas durante la hospitalización: especificar:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------
Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación ( ) en caso afirmativo
especificar cuales
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------
Medidas utilizadas para facilitar la micción ( ) en caso afirmativo, especificar cuales:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
IV PATRÓN ACTIVIDAD / EJERCICIO.
Frecuencia cardiaca ----------------------------------- Presión venosa central

-----------------------------
Frecuencia del pulso --------------------------------- Presión arterial media ------------------------------
Tensión arterial --------------------------------- Presión de arteria pulmonar-------------------------------
Frecuencia respiratoria --------------------------------------------------------------
Pulso --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
16
Llenado capilar --------------------------------------------------------------------------------------------------
Ritmo cardiaco --------------------------------------------------------------------------------------------------
Respiración ------------------------------------------------------------------------------------------------------
Secreciones broncopulmonares -------------------------------------------------------------------------------
Fuerza muscular -------------------------------------------------------------------------------------------------
Tórax --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Presencia de:
Soplos ------------ Distensión venosa yugular ---------------- Piel marmórea

----------------------------
Sudoración fría -------------- Palpitaciones --------------------- Lipotimias ------------------------------
Vértigos ---------------------- Acufenos -------------------------- Fosfenos ---------------------------------
Venas varicosas ----------------- Malestar y debilidad con el ejercicio
-----------------------------------
Inflamación de articulaciones ----------------------- Contracturas musculares --------------------------
Limitaciones para el movimiento --------------------------- Otros ------------------------------------------
Especificar ----------------------------------------------
Disnea ---------------------------- Aleteo nasal ---------------------------- Cianosis ------------------------

Estertores ------------------------ Tos -------------------------------------- Disfonía ------------------------
Tiraje ----------------------------- Sibilancias ---------------------------- Epistaxis -------------------------
Ortopnea -------------------- Tubos respiratorios -------------------------------------------------------------
Especificar ------------------------------------------- FIO2 ----------------------------------------------------
Apoyo ventilatorio ------------------------------- Especificar ------------------------------------------------
FIO2 ----------------------------------------------- Especificar -----------------------------------------------
Especificar ---------------------------------------- Especificar -----------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------
Actividades que puede realizar el anciano para su autocuidado (alimentación, higiene,
funciones de eliminación y vestido \ acicalamiento), especificar:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------
Dispositivos auxiliares para la deambulacion ( ) en caso afirmativo cuales
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------
Actividades de recreación habituales, especificar cuales
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------
Actividades recreativas durante la hospitalización, especificar cuales
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------
Realización de prácticas deportivas, especificar cuales
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------
Capacidad del anciano para mantener su entorno en orden y confortable ( ) en caso
negativo, especificar de quien recibe ayuda
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------
17
V PATRÓN REPOSO \ SUENO
Presencia actual de:
Bostezos ---------------------------------------------------- Cansancio ---------------------------------------
Horas de sueno habituales en 24 horas, especificar:

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------
Periodos habituales de descanso al día, especificar:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------
Practicas habituales para conciliar el sueno, especificar cuales
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------
Existencia de dificultad para conciliar el sueno durante la estancia hospitalaria ( ) en
caso afirmativo, especificar por que
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
Calidad del sueno, especificar -------------------------------------------------------------------------------
VI PATRÓN COGNITIVO \ PERCEPTUAL
Estado físico y mental actual.
Nivel de conciencia ---------------------------------------------------------------------------------------------

Orientación (persona, tiempo y espacio) especificar
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------
Escala de Glasgow ------------------------------------------------
Presencia de:
Crisis convulsivas ---------------------- Midriasis ---------------------------- Miosis ----------------------
Anisocoria ------------------------------ Irritabilidad-------------------------- Ataxia -----------------------
Mioclanias -----------------------------------------
Dolor ----------------------------------------- Especificar ------------------------------------------------------

Afasia ---------------------------------------- Especificar ------------------------------------------------------
Hiperestesia--------------------------------- Especificar ------------------------------------------------------
Parestesia ----------------------------------- Especificar ------------------------------------------------------
Parálisis ------------------------------------ Especificar ------------------------------------------------------
Signos meníngeos ------------------------------ Especificar ------------------------------------------------
Otros --------------------------------------------- Especificar --------------------------------------------------
Problemas con:
La memoria ------------------------------------------- Especificar --------------------------------------------
La concentración -------------------------------------Especificar ------------------------------------------
El razonamiento --------------------------------------Especificar --------------------------------------------
Alteraciones:
Vista --------------------------------------------------- Especificar --------------------------------------------
18
Olfato ------------------------------------------------- Especificar --------------------------------------------
Audición --------------------------------------------- Especificar --------------------------------------------
Gusto ------------------------------------------------- Especificar --------------------------------------------
Equilibrio --------------------------------------------- Especificar --------------------------------------------
Presencia de reflejos, especificar
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
Características de reflejos, especificar:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
Características del tono muscular, especificar:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha):
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------
Características de la información que tiene el anciano sobre su enfermedad y cuidados
especificar
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Características de la información que tiene la familia del anciano sobre la enfermedad y
cuidados,
especificar-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Existencia de capacidad en el anciano para la toma de decisiones ( ) en caso negativo
especificar por que y personas que toman las decisiones por el
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
VII PATRÓN DE AUTOIMAGEN \ AUTOCONCEPTO
Nerviosismo---------------------------- Suspiros------------------------ Temblores------------------------

Sentimientos de culpa--------------- Mal contacto ocular ------------------- Apatía-------------------
Conducta violenta ------------------- Dificultad para relajarse --------------- Otros -------------------
Especificar-----------------------------------------------------------
Percepción que tiene el anciano sobre el mismo, especificar:

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------
Aceptación del proceso de envejecimiento ( ) en caso negativo, especificar razones:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Satisfacción en el cumplimiento de su cometido ( ) en caso negativo, especificar por
que
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Cometidos pendientes por realizar ( ) en caso afirmativo, especificar cuáles:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------
Existencia de preocupaciones ( ) en caso afirmativo, especificar cuales:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------
19
Existencia de algún temor ( ) en caso afirmativo, especificar a que:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------
Estado de ánimo del anciano, especificar:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------
Cooperación en sus cuidados ( ) en caso negativo, especificar por que:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------
Existencia de interés por parte de los familiares hacia el anciano ( ) en caso negativo,
especificar por que:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------
Existencia de trastornos con la identidad personal en el anciano ( ) en caso afirmativo,
especificar cuales:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------
Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------
VII PATRÓN ROL \ RELACIONES
Dificultad para concentrarse ------------------ Cambios en el estado de animo -------------

Tristeza ---------------------- Llanto ---------------- Incapacidad para llorar ----------------------
Cólera ------------ Dificultades en la participación --------------- Aislamiento ------------------
Rememoraciones ------------------- Introversión ------------------- Extroversión ----------------

Dificultades en la comunicación ------------------ Especificar ------------------------------------
Otros ----------------------------------------------------- Especificar ------------------------------------
Vive con su familia ( ) en caso negativo, especificar con quien vive:

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------
Personas que conforman su familia, especificar:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------
Características de la relación con su compañera (o) \ cónyuge, especificar:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----
Trato que recibe el anciano por parte de su familia, especificar:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Personas mas allegadas al anciano, especificar:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------
Aportación de ingresos económicos a la familia por parte del anciano ( ) en caso negativo
especificar de quien depende económicamente:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------
Personas que dependen económicamente del anciano, especificar:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------
20
Dificultades para el cumplimiento del rol ( ) en caso afirmativo, especificar cuales:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Existencia de dificultades con su familia ( ) en caso afirmativo, especificar cuales:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Existencia de sentimientos de pérdida ( ) en caso afirmativo, especificar por que:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Existencia de amistades ( ) en caso afirmativo, especificar cuales:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------
Existencia de abandono en el anciano ( ) en caso afirmativo, especificar de que tipo:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
IX PATRÓN SEXUALIDAD \ REPRODUCCIÓN.
Mujer
Numero de embarazos ------------ Fecha de la última menstruación --------------------------------

Fecha de la última citología cervical ------------------------------------------------------------------------
Fecha de la última exploración de mamas ----------------------------------------------------------------
Existencia de flujo \ hemorragia transvaginal ( ) en caso afirmativo, especificar
características:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------
Existencia de problemas con la estática pélvica ( ) en caso afirmativo, especificar cual
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Hombre
Numero de hijos -------------- Fecha del último de examen de próstata ----------------------------
Fecha del último examen testicular -------------------------------------------------------------------------
Existencia de problemas con la próstata ( ) en caso afirmativo, especificar cuales
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------
Realización de practicas sexuales ( )
Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo ( ) en caso afirmativo, especificar
cuales
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
X PATRÓN AFRONTAMIENTO \ ESTRÉS.
Inquietud -----------------Tensión muscular------------------- Postura rígida --------------------------

21
Manos húmedas -----------------Boca seca ------------------- Negación del problema --------------
Hipersensibilidad a la critica ---------------------------Conducta manipuladora ---------------------
Autocompasión ----------------------------------------------------------
Conducta autodestructiva -------------------------------- Especificar -------------------------------------

Cambios en el estilo de vida ----------------------------- Especificar ------------------------------------
Otros ----------------------------------------------------------- Especificar -------------------------------------
Respuesta personal del anciano ante el proceso de envejecimiento, especificar:

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y\o
recuperación de la salud ( ) en caso negativo, especificar por que:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------
Respuesta familiar ante la enfermedad y cuidados del anciano, especificar:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------
Existencia de dificultades familiares para afrontar el cuidado del anciano ( ) en caso
afirmativo, especificar cuales:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
Ayuda que la enfermera (o) puede proporcionar al anciano \ familia para afrontar el estrés y
lograr la adaptación, especificar:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
XI PATRÓN VALORES \ CREENCIAS
Actitud religiosa del anciano, especificar:

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
Existencia de conflictos internos sobre creencias ( ) en caso afirmativo, especificar cuales:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Existencia de incapacidad para realizar practicas religiosos habituales ( ) en caso
afirmativo, especificar por que:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
Demanda de servicios religiosos ( ) en caso afirmativo, especificar cuales:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------
Mitos y creencias del anciano \ familia relacionados con la vejez y el cuidado de la salud,
especificar:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
22
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
GUÍA DE VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

DE SALUD PARA EL USUARIO MÉDICO – QUIRÚRGICO.
Datos biográficos e institucionales:

Fecha __________________ Fecha de ingreso ________________________
Nombre________________
________________________ Género______________________
Edad_____________________________Estado civil_______________________
Escolaridad_______________________-Ocupación
actual______________________
Religión_____________Domicilio_________________________Telefono_________
Número de
afiliación________________Servicio_______________Cama__________
Ingreso económico familiar
mensual______________________________________________
Motivo de visita o principal
problema_____________________________________________
Diagnóstico
Médico___________________________________________________________
Tratamiento medico
actual______________________________________________________
Antecedentes
Enfermedades
anteriores_______________________________________________________
__________________________________________________________________
Historia natural de la
enfermedad________________________________________________
__________________________________________________________________
Historia de la enfermedad
actual______________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Servicios con los que cuenta la casa – habitación
especificar:__________________________________________________________
Características higiénicas de la vivienda,
especificar:__________________________________________________________
23
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Hábitos higiénicos que practica el usuario en el hogar, especificar:
___________________________________________________________________
Contacto con enfermos infectocontagiosos ( ) en caso afirmativo,
especificar__________________________________________________________
Contacto con animales domésticos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?
___________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Existencia de hacinamiento en el hogar ( )
Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral ( ) en caso
afirmativo, especificar ¿Cuáles?
___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Existencia de alteraciones físicas o mentales en el usuario que puedan

desencadenar un accidente ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?
_______________________________
___________________________________________________________________
Percepción sobre su estado de salud habitual,

especificar:_____________________________
___________________________________________________________________
Interés por el cuidado de su salud ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

_______________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Asistencia periódica al médico ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?
_______________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿cuál?
______________________________________________________________
___________________________________________________________________
Seguimiento del tratamiento médico ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?
_______________________________________________________________
___________________________________________________________________
Existencia de automedicación ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuál?

_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud ( ) en caso negativo,

___________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Existencia de algún tipo de alergia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuál y qué?

_______________________________________________________________
24
___________________________________________________________________
Existencia de toxicomanías ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?

¿Frecuencia? Y ¿cantidad?
___________________________________________________________
___________________________________________________________________
II Patrón nutricional metabólico.
Peso_________________Talla________________________Perimetros__________
_______
Temperatura
corporal_______________________________Glicemia___________________
Piel________________________________________________________________
Cabello_____________________________________________________________
Uñas_______________________________________________________________
Mucosaoral_________________________________________________________
Encias______________________________________________________________
Lengua_____________________________________________________________
Labios______________________________________________________________
Faringe_____________________________________________________________
Dentadura___________________________________________________________
Presencia de:
Anorexia
Náuseas
Vómitos
Especificar_____________________________
Pirosis
Polifagia
Polidipsia
Regurgitaciones
Disfagia
Edema
Especificar___________________________
Dolor gastrointestinal
Especificar___________________________
Crecimiento ganglionar
Especificar___________________________
25
Heridas
Especificar___________________________
Infusiones
Especificar____________________________
Drenajes
Especificar___________________________
Otros
Especificar___________________________
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha y hora).

___________________________________________________________________
Existencia de cambios recientes en el peso ( ) en caso afirmativo, especificar:
___________________________________________________________________
Alimentación acostumbrada en el hogar,
especificar:_________________________________
Restricciones dietéticas ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?
___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Ingesta habitual de líquidos, especificar
cantidad:____________________________________
___________________________________________________________________
Aceptación e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria ( ) en caso
negativo, especificar ¿Por qué?
__________________________________________________________
___________________________________________________________________
Ingesta de líquidos en 24 horas durante la hospitalización, especificar ¿cantidad?
___________
___________________________________________________________________
Existencia de problemas con las defensas del organismo ( ) en caso afirmativo,
especificar ¿Cuáles?
____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Existencia de alergias o intolerancias alimentarías ( ) en caso afirmativo,
especificar:__________________________________________________________
___________________________________________________________________
Orina
___________________________________________________________________
Heces Sudor
_______________________________________________________________
Sudor
___________________________________________________________________
26
Peristaltismo intestinal
________________________________________________________
Presencia de:
Halitosis Goteo de orina

Flatulencias Disuria
Masa rectal palpable Oliguria
Esfuerzo al defecar Poliuria
Constipación Hematuria
Hemorroides Coluria
Dolor al evacuar Proteinuria
Urgencia para evacuar Glucosuria
Urgencia para defecar Polaquiuria
Distensión abdominal Nicturia
Fisuras Tenesmo urinario
Incontinencia fecal Incontinencia urinaria
Retención urinaria
Urgencia para orinar
Sonda de drenaje urinario
Diálisis Peritoneal
Ostomias
Especificar__________________________________________
Otros
Especificar_________________________________________

___________________________________________________________________
Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencia___________

___________________________________________________________________
Evacuación en 24 horas durante la hospitalización, especificar:
___________________________________________________________________
Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia
___________________________________________________________________
Micciones en 24 horas durante la hospitalización,
especificar__________________________________________________________
Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación ( ) en caso de
afirmativo especificar ¿Cuáles?
__________________________________________________________
___________________________________________________________________
Medidas utilizadas para facilitar la micción ( ) en caso afirmativo, especificar
¿Cuáles?
Frecuencia cardiaca________________________________Presión venosa

central_________
Frecuencia de pulso________________________________Presión venosa
media__________
27
Tensión arterial_______________________________Presión de arteria
pulmonar_________
Frecuencia respiratoria____________________________________
Pulsos
___________________________________________________________________
Llenado capilar
______________________________________________________________
Ritmo cardiaco
______________________________________________________________
Respiración
________________________________________________________________
Secreciones Broncopulmonares
_________________________________________________
Fuerza muscular
_____________________________________________________________
Tórax
___________________________________________________________________
Postura
___________________________________________________________________
Presencia de:
- Soplos - Disfonía
- Distensión venosa y yugular - Tiraje
- Piel marmórea - Sibilancias
- Sudoración fría - Epistaxis
- Palpitaciones - Ortopnea
- Lipotimias - Tubos respiratorios
- Vértigos especificar: ______________ FIO2
- Acúfenos _______________
- Fosfénos
- Disnea - Apoyo ventilatorio
- Aleteo nasal especificar: _________________FIO2
- Cianosis _______________
- Estertores
- Tos
28
- Otros especificar:
______________________________
29
- Falta de energía
- Malestar y debilidad con el ejercicio
- Inflamación de articulaciones especificar:
______________________
- Contracturas musculares especificar:
______________________
- Limitaciones para el movimiento especificar:
_______________________

_______________________
__________________________________________________________________
_________
Actividades que puede realizar para el autocuidado (alimentación, higiene,
funciones de eliminación y vestido / acicalamiento),
especificar___________________________________
__________________________________________________________________
_________
Actividades de recreación habituales, especificar ¿Cuáles?
____________________________
__________________________________________________________________
_________
Realización de prácticas deportivas, especificar ¿Cuáles?
_____________________________
__________________________________________________________________
________
Actividades de recreación durante la hospitalización, especificar ¿Cuáles?
_______________
__________________________________________________________________
________
Capacidad para mantener un entorno en orden y confortable ( ) en caso negativo,
especificar ¿de quién recibe ayuda?
_______________________________________________________
__________________________________________________________________
_________
30
Cansancio Expresión vacía

Postura de cansancio Indiferencia
Temblor de manos Confusión
Ojeras Falta de concentración
Párpados inflamados Habla pausada
Enrojecimiento de conjuntivas Habla
dificultosa
Bostezos Irritabilidad
Otros
especificar__________________________________________________
Horas de sueño habituales en 24 horas, especificar:

__________________________________
Periodos habituales de descanso al día, especificar:
__________________________________
Prácticas habituales para conciliar el sueño, especificar ¿Cuáles?:
______________________
__________________________________________________________________
_________
Horas de sueño en 24 horas durante la estancia hospitalaria, especificar:
_________________
__________________________________________________________________
_________
Existencia de dificultad para conciliar el sueño durante la estancia hospitalaria ( )
en caso afirmativo, especificar ¿Por qué?
________________________________________________
__________________________________________________________________
_________
Calidad del sueño,
especificar:___________________________________________________
31
VI Patrón cognitivo perceptual
Estado físico y mental actual.
Nivel
deconciencia_______________________________________________________
____
Orientación (persona, tiempo y espacio) especificar:
_________________________________
__________________________________________________________________
_________
Escala de
Glasgow___________________________________________________________
_
Presencia de:
Crisis Convulsivas Dolor especificar____

Midriasis Afasia especificar____
Miosis Hiperestesia especificar____
Anisocoria Hipoestesia especificar_
Irritabilidad Parestesia especificar____
Ataxia Parálisis especificar___
Signos
Meníngeos especificar_____
Otros especificar__
Problemas con:
La memoria especificar _________________________

La concentración especificar__________________________
El razonamiento
especificar_____________________________________
Alteraciones:
32
Vista especificar___________________________
Olfato especificar___________________________
Audición especificar____________________________
Gusto especificar_________________________
Equilibrio especificar___________________________
Presencia de reflejos, especificar ¿Cuáles?

_________________________________________
__________________________________________
Características de reflejos,
especificar:____________________________________________
Características del tono muscular;
especificar:______________________________________
Resultados de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

________________________________
__________________________________________________________________
Características de la información que tiene el usuario / familia sobre su
enfermedad y cuidados, especificar:
_________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________
Existencia de capacidad en el usuario para la toma de decisiones ( ) en caso
negativo especificar ¿por qué?
__________________________________________________________
__________________________________________________________________
VII Patrón de autoimagen / autoconcepto
Nerviosismo Conducta violenta

Suspiros Dificultad para relajarse
Temblores Otros especificar
Sentimiento de culpa _______________________________________
Mal contacto ocular
Apatía
Percepción que tiene el usuario sobre sí mismo, especificar:

__________________________
__________________________________________________________________
_________
33
Aceptación de su imagen corporal ( ) en caso negativo, especificar ¿razones?
____________
__________________________________________________________________
_________
Preocupación por su aspecto físico ( )
Satisfacción en el cumplimiento de su cometido ( ) en caso negativo, especificar
¿Por qué?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________
Existencia de preocupaciones ( ) en caso afirmativo, especificar ¿a cuales?
_____________
__________________________________________________________________
_________
Existencia de algún temor ( ) en caso afirmativo, especificar ¿a qué?
__________________
__________________________________________________________________
_________
Estado de ánimo del usuario,
especificar:__________________________________________
Cooperación en sus cuidados ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?
_______________
__________________________________________________________________
_________
Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle,
especificar:______________________________
__________________________________________________________________
_________
VIII Patrón rol / relaciones
Dificultad para concentrarse Rememoraciones

Cambios en el estado de ánimo Introversión
Tristeza Extroversión
Llanto Dificultad para
Incapacidad para llorar la comunicación
Cólera Especificar
Dificultad en la participación Otros
especificar
Aislamiento
34
Personas con las que convive diariamente, especificar ¿Cuáles?
________________________
__________________________________________________________________
Personas significativas para el usuario, especificar ¿Cuáles?

__________________________________________________________________
_______________________________
Dificultad para el cumplimiento del rol ( ) en caso afirmativo, especificar ¿por
qué?______
__________________________________________________________________
_________
Existencia de sentimientos de pérdida ( ) en caso afirmativo especificar ¿por
qué?________
__________________________________________________________________
_________
Existencia de dificultades en la familia ( ) en caso afirmativo especificar ¿Cuáles?
________
__________________________________________________________________
_________
Existencia de dificultades en la familia para el cuidado del usuario en caso
afirmativo, especificar ¿razones?
_________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________
Existencia de abandono en el usuario ( ) en caso afirmativo, especificar ¿de que
tipo?______
__________________________________________________________________
________
Personas que dependen del usuario,
especificar:____________________________________
__________________________________________________________________
_________
especificar:______________________________
Presencia de alteraciones en genitales ( ) en caso afirmativo, especificar

¿Cuáles?_________
__________________________________________________________________
Presencia de alteraciones en glándulas mamarias ( ) en caso afirmativo,
__________________________________________________________________
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar
fecha)_______________________
35
__________________________________________________________________
Mujer
Menarquia________Días por ciclo_______ Fecha de la última

menstruación_____________
Gestaciones________ Partos___________ Abortos____________ Cesáreas
______________
Métodos de planificación familiar que utiliza, especificar:
____________________________
__________________________________________________________________
_________
Práctica de autoexploración de glándulas mamarias ( ) en caso negativo,
especificar ¿Por qué?
__________________________________________________________________
_____
__________________________________________________________________
_________
Práctica de citología vaginal ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué?0.
Hombre
Número de
hijos____________________________________________________________
Práctica de autoexamen testicular ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué?
_____________
__________________________________________________________________
_________
Enfermedades de transmisión sexual que ha padecido,

especificar:______________________
__________________________________________________________________
Existencia de limitaciones y cambios en la conducta o actividad sexual ( ) en
caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?
_________________________________________________
__________________________________________________________________
Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo ( ) en caso afirmativo,
________________________________________________________________
__________________________________________________________________
X Patrón afrontamiento / estrés
36
Inquietud
Tensión muscular
Postura rígida Conducta autodestructiva
Manos húmedas especificar ___________________
Boca seca Cambios en el estilo de vida
Negación del especificar ____________________
problema Otros
Hipersensibilidad Especificar ___________________
a la crítica
Conducta manipuladora
Autocompasión
Respuesta personal ante una situación causante de estrés,

especificar____________________
__________________________________________________________________
_________
Las opciones elegidas para tratar situaciones de estrés han sido favorables para
la salud ( ) en caso negativo especificar ¿Por qué?
___________________________________________
__________________________________________________________________
_________
Respuesta familiar ante una situación se estrés, especificar:
___________________________
__________________________________________________________________
Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de salud del usuario
( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?
_____________________________________________
__________________________________________________________________
Existencia de dificultades en el usuario para afrontar el problema de salud ( ) en
caso afirmativo; especificar ¿cuales?
_________________________________________________
__________________________________________________________________
Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o
recuperación de la salud ( ) en caso negativo especificar ¿Por qué?
__________________________________
__________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera (o) puede proporcionar al usuario / familia para afrontar el
estrés. Especificar:
________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Actitud religiosa del usuario, especificar:
________________________________________
37
Existencia de conflictos internos sobre creencias ( ) en caso afirmativo,
__________________________________________________________________
Existencia de incapacidad para realizar prácticas religiosas habituales ( ) en
caso afirmativo, especificar ¿por que?
__________________________________________________________
Mitos y creencias del usuario / familia relacionados con el cuidado de la salud,

especificar:
__________________________________________________________________
especificar:_____________________________
__________________________________________________________________
Guía de Valoración Según Patrones Funcionales

De Salud para el Usuario Pediátrico
Datos biográficos e institucionales:
Fecha______________________
Fecha de Ingreso______________
Nombre_________________________________Genero________________________
Fecha de Nacimiento______________Hora de Nacimiento_______________________
Numero de afiliación______________Servicio______________Cama______________
Nombre del padre / tutor _____________________________Edad_______________

Escolaridad____________________________Ocupacion_______________________
Religión______________________Domicilio________________________________
Teléfono______________________
Nombre de la madre / tutor_______________________________Edad________

Escolaridad______________________________Ocupación__________________
Religión__________________Domicilio__________________________________
Teléfono_______________________
38
Ingreso económico familiar mensual________________________________________
Motivo de la visita o principal problema_____________________________________
Diagnostico medico______________________________________________________
Tratamiento medico actual_________________________________________________
Antecedentes:
Enfermedades anteriores___________________________________________________
______________________________________________________________________
Historia familiar de enfermedad_____________________________________________
______________________________________________________________________
Historia déla enfermedad actual_____________________________________________
______________________________________________________________________
I Patrón Percepción / Mantenimiento De La salud
Servicios con los que cuenta la casa / habitación especificar:______________________

______________________________________________________________________
Características higiénicas de la vivienda, especificar____________________________
______________________________________________________________________
Cuidados higiénicos o hábitos higiénicos en el niño , especificar___________________
Contacto con enfermos infectocontagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar_________
______________________________________________________________________
Contacto con animales domésticos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?______
______________________________________________________________________
Existencia de hacinamiento en el hogar ( )
Existencia de factores de riesgo en el hogar y comunidad para el niño ( ) en caso
afirmativo, especificar ¿cuáles?_____________________________________________
______________________________________________________________________
Existencia de alteraciones físicas o mentales en el niño que puedan desencadenar un
accidente ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?___________________________
______________________________________________________________________
Interés de los padres / tutores por el cuidado de la salud del niño ( ) en caso negativo
especificar ¿Por qué? _____________________________________________________
______________________________________________________________________
Interés del niño por el cuidado de su salud ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué?
______________________________________________________________________
Asistencia del niño en forma periódica a control medico ( ) en caso negativo, especificar
¿Por qué?_____________________________________________________
39
______________________________________________________________________
Tratamiento medico en el hogar, especificar ¿Cuál?_____________________________
______________________________________________________________________Seg
uimiento del tratamiento medico ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué?______
______________________________________________________________________
Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud del niño ( ) en caso negativo,
especificar ¿Por qué?_____________________________________________
Existencia de algún tipo de alergia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuál y a que?
______________________________________________________________________
Existencia de toxicomanías en el niño ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?_____
______________________________________________________________________
Inmunizaciones recibidas, especificar:________________________________________
II Patrón Nutricional / Metabólico
Estado físico Actual
Peso__________________________Talla_____________Perímetro Cefálico________
Perímetro toráxico____________________Perímetro Abdominal__________________
Segmento Superior_______________________Segmento Inferior_________________
Glucemia______________________________Temperatura corporal_______________
Piel___________________________________________________________________
Cabello________________________________________________________________
Uñas__________________________________________________________________
Mucosa Oral____________________________________________________________
Encias_________________________________________________________________
Lengua________________________________________________________________
Labios_________________________________________________________________
Faringe________________________________________________________________
Dentadura______________________________________________________________
Presencia de:
Anorexia
Nausea
Vómitos Especificar________________________________
Pirosis
Polifagia
Polidipsia
Regurgitaciones
Incapacidad para succionar
Disfagia
Edema Especificar_________________________________
Dolor gastrointestinal Especificar_________________________________
40
Crecimiento ganglionar Especificar_________________________________
Heridas Especificar_________________________________
Infusión Especificar_________________________________
Drenajes Especificar_________________________________
Otros Especificar_________________________________
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha.)__________________

______________________________________________________________________Exis
tencia de cambios recientes en el peso ( ) en caso afirmativo, especificar________
______________________________________________________________________
Alimentación acostumbrada en el hogar, especificar:_____________________________
______________________________________________________________________
Alimentos que le agradan, especificar________________________________________
Comidas realizadas en el hogar durante el día, especificar______________________
Ingesta habitual de líquidos, especificar cantidad_______________________________
Aceptación e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria ( ) en caso negativo,
especificar ¿Por qué?_____________________________________________________
Ingesta de líquidos en 24 horas durante la hospitalización, especificar ¿cantidad?_____
______________________________________________________________________
Lactancia materna en caso de ser lactante menor ( )en caso negativo, especificar ¿Por
qué?.__________________________________________________________________
Existencia de alergias o intolerancias alimentarías ( )en caso afirmativo, especificar ¿Por
qué?______________________________________________________________
Existencia de problemas con las defensas del organismo ( ) en caso afirmativo, especificar
¿Cuáles?______________________________________________________
III Patrón de Eliminación.
41
Estado físico Actual
Características:
-Orina----------------------------------------------------------------------------------------------
-Heces----------------------------------------------------------------------------------------------
-Sudor----------------------------------------------------------------------------------------------
-Peristaltismo intestinal--------------------------------------------------------------------------
Presencia de:
-Halitosis -Goteo y salida de orina

-Flatulencia -Disuria
-Masa rectal palpable -Oliguria
-Esfuerzo al defecar -Poliuria
-Constipación -Hematuria
-Dolor al evacuar -Coluria
-Urgencia para defecar -Proteinuria
-Distensión abdominal -Glucosuria
-Fisuras -Polaquiuria
-Incontinencia fecal -Nicturia
-Incontinencia urinaria
-Enuresis
-Drenaje urinario
*Ostomias especificar-------------------------------------------------
*Otros especificar-------------------------------------------------
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha )__________________

______________________________________________________________________
Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencia______________
______________________________________________________________________
Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar__________________
Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia_______________
Micciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar_____________________
Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación ( ) en caso afirmativo,
especificar ¿Cuáles?_____________________________________________________
______________________________________________________________________
IV Patrón actividad / ejercicio
Estado Físico actual
42
Frecuencia cardiaca----------------------------presión venosa central---------------------------
Frecuencia del pulso------------------------------presión arterial media-------------------------
Tensión arterial-------------------------------presión de arteria pulmonar-----------------------
Frecuencia respiratoria--------------------------------------
- Pulso------------------------------------------------------------------------------------------------
-Llenado capilar-------------------------------------------------------------------------------------
-Ritmo cardiaco-------------------------------------------------------------------------------------
-Respiración------------------------------------------------------------------------------------------
-Secreciones bronco pulmonares--------------------------------------------------------------------Fuerza
muscular------------------------------------------------------------------------------------
-Postura-----------------------------------------------------------------------------------------------
Presencia de:
-Soplos -Disnea
-Distensión -Aleteo nasal
-venosa yugula -Cianosis
-Piel marmórea -Estertores
-Sudoración fría -Tos
-Palpitaciones -Disfonía
-Lipotimias .-Tiros intercostales
-Vértigos -Retracción xifoidea
-Acufenos -Disociación
-Fosfenos - toracoabdominal -
Falta de energía -Quejido respiratorio
-Malestar y -Estridor laringeo
debilidad con el -Epistaxis
ejercicio -Apoyo ventilatorio especificar___________
---------------------------Fio2--------------------------------
- Tubos respiratorios especificar___________
Fio2-------------------------------
- inflamación de especificar___________________
Articulaciones
- Contracturas especificar___________________
musculares
-Limitaciones para especificar___________________
el movimiento
Otros
especificar-------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
43
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)__________________
______________________________________________________________________
Actividades que puede realizar para el auto cuidado (alimentación, higiene, funciones de
alimentación y vestido)
especificar_______________________________________________________________
Actividades de recreación habituales, especificar ¿Cuáles?_________________________
________________________________________________________________________
Actividades recreativas durante la hospitalización, especificar ¿Cuáles? Y ¿frecuencia?__
________________________________________________________________________
Realización de prácticas deportivas, especificar ¿Cuáles?__________________________
________________________________________________________________________
Capacidad de los padres / tutores de crear un entorno propicio para el crecimiento y desarrollo
Del niño ( ) en caso negativo, especificar ¿razones?________________________________
_________________________________________________________________________
Participación de los padres / tutores en las actividades lúdicas y deportivas del niño ( )
En caso negativo especificar ¿razones?__________________________________________
__________________________________________________________________________
V Patrón reposo / sueño
- Cansancio
- Postura de cansancio
- Temblor de manos
- Ojeras
- Parpados inflamados
- Enrojecimiento de conjuntivas
- Bostezos
- Expresión vacía
- Indiferencia
- Confusión
- Falta de concentración
- Habla pausada
- Habla dificultosa
- Irritabilidad
- Otros especificar-----------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Horas de sueño habituales en 24 horas, especificar_____________________________________
44
______________________________________________________________________________
Periodos de descanso al DIA habituales, especificar____________________________________
_____________________________________________________________________________
Hábitos del niño para conciliar el sueño, especificar___________________________________
_____________________________________________________________________________
Horas de sueño en 24 horas durante la estancia hospitalaria, especificar____________________
Calidad del sueño, especificar____________________________________________________
Existencia de dificultad para conciliar el sueño durante la estancia hospitalaria ( ) en caso
Afirmativo, especificar ¿Por qué?__________________________________________________
______________________________________________________________________________
VI Patrón cognitivo / Perceptual

__________________________________________________________________________
Estado físico y mental actual
Nivel de conciencia-----------------------------------------------------------------------------------
Orientación (persona, tiempo y espacio) especificar---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Escala
Escala de Glasgow_----------------
Presencia de :
-Crisis convulsivas - Dolor especificar-------------

-Midriasis -Afasia especificar--------------
-Miosis -Hiperestesia especificar---------------
-aniso Coria -Hipoestesia especificar--------------
-Irritabilidad -Parestesia especificar--------------
-Ataxia -Parálisis especificar--------------
-Signos
meníngeos especificar--------------
- Otros especificar---------------
------------------------------------------------------------
Problemas con:
La memoria especificar----------------------------------------------------
La concentración especificar----------------------------------------------------
El razonamiento especificar-----------------------------------------------------
Alteraciones:
45
Vista especificar----------------------------------------------------
Olfato especificar----------------------------------------------------
Audición especificar---------------------------------------------------
Gusto especificar---------------------------------------------------
Equilibrio especificar-----------------------------------------------------
Presencia de reflejos , especificar ¿ cuales?__________________________________________
_____________________________________________________________________________
Tono muscular, especificar:_______________________________________________________
Fontanela anterior y posterior, especificar:___________________________________________
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha )_________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Características de la información que tienen los padres / tutores o en su caso el niño sobre su
enfermedad y cuidados, especificar_________________________________________________
______________________________________________________________________________
Existencia de capacidad en los padres / tutores para la toma de decisiones ( ) en caso negativo
Especificar ¿Por qué?____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
VII Patrón de auto imagen / auto concepto

-Nerviosismo -Conducta violenta

-Suspiros -Dificultad para relajarse
-Temblores -Otros
-Sentimientos de culpa especificar---------------------------------------------
-Mal contacto ocular
- Apatía
Percepción que tiene el niño sobre si mismo, especificar_______________________________

_____________________________________________________________________________
Aceptación de su imagen corporal ( ) en caso negativo. Especificar ¿por qué?_______________
_____________________________________________________________________________
Satisfacción en el cumplimiento de su cometido como hijo , hermano, compañero, familiar,
estudiante etc..( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué?_______________________________
______________________________________________________________________________
Existencia de preocupaciones ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?__________________
______________________________________________________________________________
Existencia de algún temor ( ) en caso afirmativo, especificar ¿A que?_____________________
46
______________________________________________________________________________
Estado de animo del niño, especificar________________________________________________
Estado de animo de los padres / tutores, especificar_____________________________________
Existencia de cooperación en los cuidados por parte de padres / tutores y del propio niño ( ) en
caso negativo, especificar ¿Por qué?________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera / o puede brindarles, especificar_______________________________
______________________________________________________________________________
VIII Patrón rol / relaciones
Presencia actual de :
-Dificultad para concentrarse -Introversión
y expresar sentimientos -Extroversion
-Cambios en el estado de animo -Rechazo de padres /tutores
-Tristeza -dificultades en la comunicación
-Llanto -especificar__________________________
-Incapacidad para llorar _________________________________
-Cólera -Otros especificar_____________
-Dificultad en la _________________________________
participación
-Aislamiento
Lugar que ocupa en la familia____________________________________________________

Numero de hermanos___________________________________________________________
Personas con las que convive diariamente, especificar ¿Cuáles?__________________________
____________________________________________________________________________
Existencia de sentimiento de perdida en el niño ( ) en caso afirmativo, especificar, ¿Por qué?__
______________________________________________________________________________
Estado civil délos padres, especificar________________________________________________
Existencia de dificultades en la familia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?_________
______________________________________________________________________________
Dificultades en los padres / tutores para el cumplimiento de su rol ( ) en caso afirmativo ,
especificar ¿Cuáles?_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Existencia de abandono en el niño ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ de que tipo?__________
______________________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera / o puede brindarle, especificar_________________________________
______________________________________________________________________________
47
IX Patrón sexualidad / reproducción

-Presencia de alteraciones en genitales ( ) en caso de afirmativo, especificar ¿Cuáles?
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
*Presencia de alteraciones en glándulas mamarias ( ) en caso afirmativo, especificar
¿Cuáles?-----------------------------------------------------------------------------------------------
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)_________________________
______________________________________________________________________________
Mujer
Menarquia__________________________________Días por ciclo________________________

edad
Pubarquia-_____________________________Telarquia________________________________
Edad
Fecha de la ultima menstruación ___________________ Presencia de dismenorrea ( )
Hombre
Pubarquia__________________________Cambio en el timbre de la voz___________________

Edad edad
Desarrollo de genitales externos ( )
Educación sexual por parte de padres/ tutores ( ) en caso negativo, especificar ¿razones?
______________________________________________________________________________
Practicas sexuales, especificar:_____________________________________________________
Empleo de métodos de planificación familiar ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?____
______________________________________________________________________________
48
-Inquietud
-Tensión muscular
-Postura rigida -Conducta autodestructiva
-Manos humedas especificar-----------------------------------
-Boca seca -Cambios en el estilo de vida
-Negación del especificar------------------------------------
problema -Otros
-Hipersensibilidad especificar------------------------------------
a la critica
-Conducta manipuladora
-Autocompasión
Respuesta habitual del niño ante una situación de estrés, especificar__________________

__________________________________________________________________________
Opciones elegidas por el niño para canalizar el estrés, especificar______________________
__________________________________________________________________________
Respuesta del niño ante la hospitalización, especificar_______________________________
__________________________________________________________________________
Respuesta familiar habitual ante una situación de estrés , especificar____________________
__________________________________________________________________________
Respuesta de los padres / tutores ante la hospitalización del niño, especificar_____________
__________________________________________________________________________
Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de salud del niño ( ) en caso
Afirmativo, especificar ¿Cuáles?________________________________________________
__________________________________________________________________________
Existencia de violencia intrafamiliar ( ) en caso afirmativo, especificar ¿persona?________
_________________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera (o) puede proporcionar a los padres / tutores, especificar_________
49
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
XI Patrón valores / creencias
Actitud religiosa del niño , especificar____________________________________________
__________________________________________________________________________
Actitud religiosa de los padres / tutores , especificar_________________________________
__________________________________________________________________________
Demanda de servicios religiosos para el niño ( ) en caso afirmativo , especificar ¿Cuáles?:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Mitos y creencias de los padres / tutores relacionados con el cuidado de la salud , especificar
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle , especificar_____________________________
_____________________________________________________________________________
GUIA DE VALORACION SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE

SALUD PARA EL DIAGNOSTICO DE SALUD FAMILIAR Y
COMUNITARIA
La guía de valoración es un instrumento que permite la recolección

metódica y sistemática de datos del usuario, familia y comunidad,
facilitando la valoración y el desarrollo de las etapas de diagnóstico,
planeación, ejecución y evaluación del proceso enfermero.
La que aquí se presenta esta estructurada con patrones funcionales de salud y son
resultado de la experiencia en su aplicación en el ámbito docente.
El desempeño de la enfermera comunitaria se basa principalmente en El Paquete Básico

de Servicios de Salud, del que a continuación se explicará brevemente en que consiste:
PRESENTACION
El programa de reforma del Sector Salud 1995-2000, plantea satisfacer las

necesidades de salud de la población que habita en áreas rurales dispersas y zonas urbanas
marginadas, que no han tenido acceso regular a los servicios de salud
Con este propósito se implementó el Paquete Básico de Servicios de Salud que

contiene acciones factibles de realizar de bajo costo y alto impacto, las estrategias que lo
50
conforman agrupan actividades de promoción, prevención, curación o rehabilitación
dirigidas al individuo, la familia, la comunidad y el medio ambiente.
El Paquete Básico de Servicios de Salud está integrado por doce estrategias que se
enumeran a continuación:
1. SANEAMIENTO BASICO A NIVEL FAMILIAR

2. MANEJO EFECTIVO DE CASOS DE DIARREA EN EL HOGAR
3. TRATAMIENTOS ANTIPARASITARIOS A LAS FAMILIAS
4. IDENTIFICACION DE SIGNOS DE ALARMA EN INFECCIONES
RESPIRATORIAS AGUDAS Y REFERENCIA A UNIDADES DE ATENCION
MÉDICA.
5. PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR.
6. PREVENCION Y CONTROL DE LA HIPERTENSION ARTERIAL Y LA
DIABETES MELLITUS
7. INMUNIZACIONES.
8. VIGILANCIA DE LA NUTRICION Y CRECIMIENTO INFANTIL
9. PLANIFICACION FAMILIAR
10. ATENCION PRENATAL DEL PARTO Y DEL PUERPERIO
11. PREVENCION DE ACCIDENTES Y MANEJO INICIAL DE LESIONES
12. PARTICIPACION COMUNITARIA PARA EL AUTOCUIDADO DE LA SALUD
La alumna conocerá mas ampliamente cada una de estas estrategias es sus materias
teóricas de Salud Pública y Enfermería Comunitaria. Y en lo practico al asistir a los
Centros Comunitarios de Salud durante sus practicas de Enfermería Comunitaria.
Para facilitar el desarrollo de habilidades en las actividades que llevan

a cabo diariamente el personal de salud del primer nivel de atención en
bien de la salud de los niños, los jóvenes, las madres y en general de las
familias que habitan en comunidades rurales, dispersas y urbanas
marginadas de nuestro país.
51
Guía de valoración según patrones funcionales
De Salud para el diagnostico de
Salud familiar y comunitario
Fecha__________________________
Identificación:
Familia__________________________________________________________________________________
Domicilio _______________________________________________________________________________
Teléfono________________________________
Unidad de Medicina Familiar a la que pertenecen________________________________________________
Numero de afiliación________________________________________________
Institución a la que acude para el cuidado de la salud______________________________________________
Nombre Sexo Edad Parentesco Estado civil Escolaridad Ocupación Seguridad

social
52
Total de integrantes de la familia__________________________
ECONOMIA FAMILIAR:
Ingreso familiar mensual_____________________________________

Ingreso mensual per cápita_______________________________________
Suficiencia del ingreso familiar mensual para la satisfacción de necesidades de alimentación, vestido,
vivienda, educación y atención médica () en caso negativo, especificar ¿ porque?
________________________________________________________________________________________
MAPA ECOLÓGICO:
 Vivienda
Tenencia propia ( ) rentada ( ) prestada ( )
 Tipo
Sola ( ) departamento ( ) vecindad ( ) choza o jacal ( ) otros ( ) ______
 Características
Piso mosaico ( ) tierra ( ) cemento ( ) otros ( ) ___________________________________
Paredes ladrillo ( ) adobe ( ) lámina ( ) otros ( ) __________________________________
Techo bóveda ( ) lámina ( ) asbesto ( ) otros ( ) __________________________________
 Numero de dormitorios _________________________ Personas por dormitorio ________________
 Convivencia con animales domésticos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ cuáles?

_________________________________________________________________________________
 Promiscuidad ( )
 Abastecimiento de agua
Entubada dentro ( ) entubada fuera ( ) Pozo ( ) Pipa ( ) Otros ( ) _______________
 Excretas
Ras del suelo ( ) fosa séptica o letrina ( ) drenaje
53
 Eliminación de aguas residuales
Con drenaje ( ) Sin drenaje ( )
 Iluminación
Natural adecuada ( ) Natural inadecuada ( ) Artificial ( )
 Ventilación
Natural adecuada ( ) Natural inadecuada ( ) Artificial ( )
 Tipo de combustible
Gas ( ) Petróleo ( ) leña o carbón ( ) Otros ( ) ____________________________
 Disposición de basura
Sin recipiente ( ) recipiente con tapa ( ) recipiente sin tapa ( )
 Eliminación de basura
Recolección organizada ( ) la quema ( ) la dispersa ( ) la entierra ( )
 Fauna nociva
Moscas ( ) mosquitos ( ) ratas ( ) cucarachas ( ) otros ( ) ____________
 Condición higiénica de la vivienda

Limpia ( ) sucia ( )
SERVICIOS PUBLICOS:
Alumbrado ( ) alcantarillado ( ) pavimentación ( ) teléfono ( )

Áreas verdes ( ) lugares de recreación ( ) transporte colectivo ( )
Telégrafos ( ) oficina postal ( ) prensa y difusión ( )
SANEAMIENTO DE LA COMUNIDAD:
 Contaminación
Del suelo ( ) del aire ( ) visual ( ) auditiva ( )
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES PATOLÓGICOS:
PARENTESCO VIVO O FINADO

PATOLOGIAS
54
MORBILIDAD FAMILIAR:
No. Nombre Patología Con tratamiento observaciones
1
10
Total de enfermos ________________________________
MORBILIDAD FAMILIAR:
No.
NOMBRE CAUSA FECHA OBSERVACIONES
1.
2.
3.
4.
55
Total de defunciones___________________________________
I Patrón percepción/ mantenimiento de la salud.
Información que tiene la familia sobre medidas de seguridad en el hogar, especificar:
_________________________________________________________________________________
Medidas de seguridad implementadas en el hogar, especificar:

________________________________________________________________________________
Contacto con enfermos infectocontagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar: _____________

_______________________________________________________________________________
Existencia de factores de riesgo ambiental ejemplo: ( deterioro de contactos eléctricos, falta

De barandales, muebles en mal estado etc ( ) en caso afirmativo especificar:
_________________________________________________________________________________
Hábitos higiénicos de la familia: baño diario ( ) lavado de manos antes de comer y después de ir
al baño ( ) aseo bucal después de los alimentos ( ) cambio de ropa diaria ( ).
Asistencia periódica al médico de los integrantes de la familia para revisión general del estado de
Salud ( ) en caso negativo especificar ¿ por qué? _____________________________________
_________________________________________________________________________________
Seguimiento del tratamiento médico ( ) en caso negativo especificar ¿ por qué? ___________
_________________________________________________________________________________
56
NOMBRE
CUIDADO DE LA SALUD.
ANTITUBERCULOSA
ANTIPOLIOMIELITICA
QUINTUPLE
ANTISARAMPION
TRIPLE VIRAL
ANTIHEPATITIS
VACUNAS
ANTINEUMOCOCICA
TOXOIDE TETANICO
ANTIRRUBEOLOSA
OTROS
HIPERTENSION ARTERIAL SIST.
DETECC. PORTUNA DE DIABETES
CANCER CERVICOUTERINO
CANCER DE MAMA
FIEBRE REUMATICA
AFECCION DE VIAS URINARIAS

DETECCIONES
ODONTOLOGIA PREVENTIVA
TUBERCULOSIS PULMONAR
TABAQUISMO
ALCOHOLISMO
FARMACO DEPENDENCIA
ADICCIONES
REHIDRATACION ORAL
57
A
TRATAMIENTOS
I I Patrón nutricional / metabólico.
Número de comidas en la familia al día:

_______________________________________________________
Horario de las comidas, especificar:
___________________________________________________________
Alimentos Diario 3 veces por semana 1 vez por semana
Carnes
Lácteos
Legumbres y verduras
Frutas
Cereales
Oleaginosas
Ingesta de alimentos chatarra ( ) en caso afirmativo especificar ¿cuáles?

__________________________
_____________________________________________________________________________________
___
Ingesta de cafeína ( ) en caso afirmativo, especificar ¿quiénes?
_________________________________
_____________________________________________________________________________________
___
Problemas de intolerancia alimentaria ( ) en caso afirmativo, especificar ¿quiénes?
__________________
_____________________________________________________________________________________
___
Existencia de déficit o sobrepeso ( ) en caso afirmativo, especificar ¿quiénes?
______________________
_____________________________________________________________________________________
___
Integrantes de la familia con poca ingesta de líquidos diarios ( ) en caso afirmativo, especificar
¿quiénes?
_________________________________________________________________________________
Ingesta de bebidas artificiales ( ) en caso afirmativo, especificar y ¿cuáles y quiénes?
________________
_____________________________________________________________________________________
___
Existencia de problemas en piel y mucosas ( ) en caso afirmativo, especificar ¿quiénes? Y ¿cuáles?
_____________________________________________________________________________________
___
Alimentación actual, al seno materno ( )
Presencia de dificultades en la lactancia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuál?
_____________________________________________________________________________________
___
58
Existencia de alteraciones en la temperatura corporal ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles y
quiénes?
_____________________________________________________________________________________
___
I I I Patrón de eliminación
Alteraciones en la evacuación intestinal ( ) en caso afirmativo,

especificar ¿cuáles y quiénes?
____________________________________________________________
___
Alteraciones en la eliminación urinaria ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles y quiénes?
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___
IV Patrón actividad / ejercicio.
Existencia de alteraciones en la función respiratoria y cardiaca ( ) en

caso afirmativo, especificar ¿cuáles y quiénes?
____________________________________________________________
____________________
Existencia de problemas relacionados con a movilidad física ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles
y quiénes?
________________________________________________________________________________
Existencia de alguna persona con dificultades para el auto cuidado: alimentación, vestido, eliminación e
higiene ( ) en caso afirmativo especificar ¿quiénes?
___________________________________________
Actividades recreativas comunes en los integrantes de la familia ( ) en caso afirmativo, especificar
¿cuáles?
_____________________________________________________________________________________
___
Actividades deportivas practicadas por los integrantes de la familia ( ) en caso afirmativo, especificar
¿cuáles?
________________________________________________________________________________
Problemas para mantener en forma segura y ordenada el hogar ( ) en caso afirmativo,
especificar:___________________________________________________________________________
____
V. Patrón de reposo/ sueño.
Hábitos generales de sueño en los integrantes de la familia (hora para acostarse y levantarse), especificar:
____________________________________________________________________________ Hábitos
para el descanso ( ) especificar: ___________________________________________________
Alteraciones en algún integrante de la familia, relacionado con el sueño ( ) en caso afirmativo,
especificar ¿ cuáles y quienes?
______________________________________________________________
Medidas habituales para conciliar el sueño especificar ¿cuales?
________________________________________________________________________________
59
VI Patrón cognitivo / perceptual
Interés por el cuidado de la salud ( )

Información que los integrantes de la familia tienen para el cuidado de la salud, especificar:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________
Presencia de malestar o dolor en algún integrante de la familia ( ) en caso afirmativo, especificar
¿quiénes?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______
Problemas en el funcionamiento de órganos de los sentidos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ quiénes
y0
Cuales?
__________________________________________________________________________________
Personas con problemas en las funciones mentales: dificultad en el razonamiento, alteraciones en la
memoria, ideas inapropiadas etc. ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ quiénes?
________________________________
VII Patrón de auto imagen / auto concepto.
Acepta la familia su lugar de residencia ( ) en caso negativo, especificar

¿ por qué?
____________________________________________________________
________________________
Opinión que tienen sobre su propia familia, especificar:
_______________________________________________________________________________
Existencia de sentimientos de ansiedad, temor o de impotencia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ en
quiénes?
________________________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera (o) puede brindar, especificar:
____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___
VIII Patrón rol/ relaciones.
Existencia de satisfacción en el cumplimiento del rol o cometido ( ) en

caso negativo, especificar ¿ en quiénes? Y ¿ por qué?
____________________________________________________________
___________
Capacidad de organización en la familia para satisfacer sus necesidades ( ) en caso negativo,
________________________________________________________________________________
Existencia de disolución en el ciclo de vida familiar, en caso afirmativo,
especificar
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________________________________________________________
Características de la comunicación familiar,
especificar___________________________________________
60
Ambiente familiar propicio para el crecimiento y desarrollo de la familia ( ) en caso negativo,
especificar
¿Por qué?
________________________________________________________________________________
Participación de la familia en grupos sociales ( ) en caso negativo, especificar
¿ por qué?
____________________________________________________________
________________________
Existencia de violencia intra familiar ( ) en caso afirmativo especificar ¿ de qué tipo?
___________________________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera(o) puede brindar. Especificar:
___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__
IX Patrón sexualidad/ reproducción
Métodos de planificación familiar ( ) especificar, ¿cuáles?

_____________________________________
_____________________________________________________________________________________
__
Existencia de embarazadas en la familia ( ) especificar ¿quiénes?
_________________________________
_____________________________________________________________________________________
___
Existencia de embarazos de alto riesgo ( ) especificar ¿quién? Y ¿ patología?
________________________
_____________________________________________________________________________________
___
Dificultades relacionadas con la practica sexual de la pareja ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuales?
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Existencia de satisfacción conyugal en cuanto al numero de hijos ( ) en caso negativo especificar ¿por
qué?
_____________________________________________________________________________________
___

Respuesta familiar ante una situación de estrés, especificar:
________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___
Alternativas utilizadas por la familia para canalizar el estrés, especificar ¿ cuáles?
_______________________
_____________________________________________________________________________________
___
Existencia de alteraciones en el estado de salud ocasionadas por el estrés ( ) en caso afirmativo,
especificar
¿Cuáles? Y ¿quiénes?
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___
Ayuda que la enfermera (o) puede brindar, especificar:
____________________________________________
61
_____________________________________________________________________________________
___
XI Patrón de valores / creencias.
Valores que la familia considera importantes en el ser humano, especificar ¿ cuáles?

_____________________
_____________________________________________________________________________________
___
Valores que se fomentan en la familia especificar ¿ cuales?
_________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___
Religión que profesa la familia, especificar ¿cuál?
_______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___
Practicas religiosas de la familia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?
_________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______
Creencias culturales de la familia para el cuidado de la salud ( ) en caso afirmativo, especificar
¿cuáles? __
_____________________________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________________________
___
Ayuda que la enfermera (o) puede brindar,
especificar____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___
_____ En caso de estar presente
( ) SI o NO según proceda
Nota.: Recuerde que todos los datos obtenidos en una valoración deber ser VALIDADOS.
62
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TAMAULIPAS
FACULTAD DE ENFERMERIA VICTORIA.
Coordinación de enseñanza clínica
Directorio de Campos Clínicos
2009-3
Nº Instituci Dirección TEL Director Jefe de Enf.
ón
1 CSU Nº Brigada García S7N 3136365 Dr. Armando Enf. Ped. Luz
1 M-10 L-3-4 Colonia Haro Morales. Ma. García de
Emilio Portes Gil la Rosa.
2 CSU Nº Calle Bertha Del 3133922 C. Sineon Enf.Teresa
2 Avellano, Col. Gamboa Díaz Zapata
Enrique Cárdenas
3 CSU Nº Col. Estudiantil 1085663 Dra.Rosa Enf. MA.
3 Calle Arrollo del Moro MA. Vedoy Guadalupe
S/N Ramírez Zúñiga.
4 CSU Nº Col. Manuel A. Ravize Dr. Roberto Lic.Enf.

4 Ruiz López Rosalba
Gallegos
Cervantes
5 C. Zona Centro 3121650 Sra. Marina Lic. Enf. Ma.
Hogar Calle 20 de Isabel de la Dolores
Abuelito Noviembre Garza y Coronado
s 20 Méndez y Doblado Arreola
515
6 CSU Nº C, Diana Laura 1228599 Dr. Inocencio . E. S .P. Dora

5 C/Magdaleno de Gallegos Ma. Hernández
Aguirre y Calle San
Carlos, M-5l-2
7 CSU Nº Col. San Marcos ADMVO. Dr. Hugo Enf. Ana Ma.
6 C. Río Purificación CEL. Horacio Ibarra Mtz.
con Río Tamesi 1119818 Vargas Reyes
8 CSU Nº Nuevo Amanecer Dra. Paulina Enf. Ana
7 Col. Los Doctores Bautista Ramos
Barron
9 CSU Nº Margarita C. Dra. Jimena lic. Enf.
8 Bugambilia America Gómez Ortiz Adriana Ornalas
63
de Juárez Castillo
10 CREE Col. Los Doctores 834316252 Dra. Dora
5 Delia Cedillo
Báez
11 CSU Nº C. Nuevo Laredo 834111400 Dr. Eduardo Enf. Ma.
9. Colona Vicente 1 Mata Zúñiga Guadalupe Glz.
Guerrero Gómez
12 CC10 C. Tizoc c/San 3057513 C. Carmen Enf. Paula
Fernando. S/N Col Muñoz Dávila Villanueva L.
Azteca 2ª etapa
13 Casa Calzada Gral. Luis 1144385 Lic. Blanca Enf. Gral.
Hogar Caballero Nº 297 Peña Violeta Becerra
del Niño Rodríguez Moctezuma.
14 Casa Carretera Victoria 3124180 Dr. Silverio Enf. Gral. Irma
Cariño Mante Km. 2. 5 Iglesias Veliz Cervantes
Zúñiga.
15 Laborat Centro Universitario 3181800 M. C. S. MCS. Patricia

orio Ext. 1568 Cinthya Rivera Vásquez
Clínico Patricia Ibarra
Glz.
16 CENDI 14 Juárez y Zaragoza 3129510 Sandra Luz
UAT Nº 262 3122685 Mtz García
17 Jurisdicc Centro Educativo y 3120136 Dr. José G. Enf. Felicitas
ión Nº I Cultural Adolfo López Ext. 121 Alonso González Ruiz
Mateos. Lomas del Zúñiga
Santuario S/N
18 Hospital 21 y 22 Méndez Zona 3186550 Dr. Jesús Lic Enf.
Civil Centro Flores Robles Nereyda
19 Hosp. Mier y Terán C. 19 Y 3160422 Dr. Armando Lic. Enf Lucia
ISSSTE Oaxaca S/N Modesto Núñez Escobar
Gomes Danes
20 Hosp. Libramiento Fidel 3185300 Dr. Jorge Lic. Enf.
General Velazquez Nº 1845 Salinas Celestina Garza
Col. Revolución Verde Treviño Pérez
21 Hosp. 3186900 Dr. Alejandro Lic. Enf Ma
Infantil González Elena Tovar
Rdz. Camacho
22 HGZMF Centro Educativo 3124413 Dr. Rodolfo Lic. Enf. Flor
NºI Cultural Av. Adolfo Glz. San Leticia Sereno
López Mateos S/N Miguel Atilano
64
65

Guias de Valoracion

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Guias de Valoracion

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TAMAULIPAS

FACULTAD DE ENFERMERIA VICTORIA

NOMBRE DEL ALUMNO:

DIAGNOSTICO .DE ENFERMERIA: (DX)

INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA

INDEPENDIENTES INTERDEPENDIENTES CIENTIFICA

Nombre: ___________________________________________________ Género: _______________________

Nombre del padre / tutor _______________________________________________ Edad _______________

Nombre de la madre / tutor _______________________________________________ Edad _____________

Ingreso económico familiar mensual ____________________________________________________________

Historia familiar de enfermedad

Historia prenatal ___________________________________________________________________________

Servicios con los que cuenta la casa – habitación especificar: _______________________________________

Características higiénicas de la vivienda, especificar:

Contacto con enfermos infectocontagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar:

Contacto con animales domésticos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?

- Anorexia Especificar ___________________________

Estado físico actual

Estado físico actual

- Limitaciones para el movimiento especificar ____________________________

Otros especificar ____________________________________________________

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha) ______________________________

Ciclo de sueño del recién nacido, especificar: ____________________________________________

VI Patrón cognitivo / perceptual.

Estado físico actual

- Crisis convulsivas - Llanto constante

Presencia de reflejos normales en el recién nacido, especificar ¿cuáles? ____________________

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha) ______________________________

Existencia de preocupaciones en los padres / tutores ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Estado de ánimo de los padres / tutores, especificar: ________________________________________

Ayuda que la enfermera / o puede brindarles, especificar _____________________________________

VIII Patrón rol / relaciones.

Lugar que ocupa el recién nacido en la familia _____________________________________________

Existencia de dificultades en la familia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Estado físico actual

- Clítoris agrandado - Hipospadias

- Otros especificar ____________________________________________________

X Patrón afrontamiento / estrés.

Adaptación de la familia al recién nacido ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Ayuda que la enfermera(o) puede proporcionar a los padres / tutores,

XI Patrón valores / creencias.

Nombre --------------------------------------------------------------- Género --------------------------------

I PATRÓN PERCEPCIÓN \ MANTENIMIENTO DE LA SALUD.

Servicios públicos con los que cuenta la comunidad, especificar:

II PATRÓN NUTRICIONAL \ METABÓLICO.

Estado físico actual.

Peso ----------------- Talla --------------------- Temperatura corporal -----------------------------

Anorexia ------------- Nausea -------------- Vómitos -------------- Especificar -------------------

Resultados de laboratorio y gabinete (registrar fecha).

III PATRÓN DE ELIMINACIÓN.

Estado físico actual.

Halitosis -------------------- Flatulencia -------------------- Masa rectal palpable ----------------------

Goteo y salida de orina --------------------- Disuria ------------------- Oliguria -------------------------

Otomías --------------------------------- Especificar ---------------------------------------------------------

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

IV PATRÓN ACTIVIDAD / EJERCICIO.

Estado físico actual.

Frecuencia cardiaca ----------------------------------- Presión venosa central

Soplos ------------ Distensión venosa yugular ---------------- Piel marmórea

Disnea ---------------------------- Aleteo nasal ---------------------------- Cianosis ------------------------

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Presencia actual de:

Bostezos ---------------------------------------------------- Cansancio ---------------------------------------

Nombre: _____________________________ Género: _

Nombre del padre / tutor _________________________________ Edad _

Nombre de la madre / tutor ___________________________________ Edad _

Menarquia__Días por ciclo_ Fecha de la última

Nombre del padre / tutor _______________Edad_

Nombre de la madre / tutor_______________________Edad