Casullo Anexo A: Evaluación de los problemas de aprendizaje

Historia Clínica
Cecilia Thorne & Monserrat Moreno

1. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y apellidos_______________________________________________ Apodo___________________
Edad_____ Sexo_____ Lugar y fecha de nacimiento_______________________________________________
Centro educativo__________________________________________________ Grado/nivel ______________
Referido por__________________________________ Evaluado por_________________________________
Informante(s)______________________________________ Fecha de 1era entrevista____________________
Dirección_________________________________________________________________________________
Teléfono_________________ Cambios de residencia______________________________________________
PRUEBAS ADMINISTRADAS FECHA
__________________________________________________ _______________________
__________________________________________________ _______________________
__________________________________________________ _______________________
__________________________________________________ _______________________

2. MOTIVO DE CONSULTA
Cuando se iniciaron los síntomas? _____________________________________________________________
Evolución ________________________________________________________________________________
Estado actual______________________________________________________________________________
Actitud de los padres en relación con la afección _________________________________________________
Actitud del niño en relación con la afección _____________________________________________________
Cuál creen que es el origen de sus problemas? ___________________________________________________
Cómo creen que se curará? __________________________________________________________________
Consultas y tratamientos anteriores? (especialistas, fechas y duración) ________________________________
_________________________________________________________________________________________
Se encuentra actualmente bajo atención especializada? Con quien? ___________________________________

3. DATOS FAMILIARES
a. PADRE
Nombre y Apellido _________________________________________________________ Edad __________
Lugar y fecha de nacimiento ___________________________________Nivel de estudios ________________
Ocupación _______________________________________ Trabajo Actual____________________________
Estado civil actual _______________________ Situación conyugal actual _____________________________
 b. MADRE
Nombre y Apellido _________________________________________________________ Edad __________
Lugar y fecha de nacimiento ___________________________________Nivel de estudios ________________
Ocupación _______________________________________ Trabajo Actual____________________________
Estado civil actual _______________________ Situación conyugal actual _____________________________
Compromisos anteriores del padre y la madre____________________________________________________

c. CONSTELACIÓN FAMILIAR
Numero de hermanos ________ Posición en la familia ________ Personas que conviven con el niño (nombre,
edad, sexo, parentesco, estado de salud, relación con el niño)________________________________________

GENOGRAMA

d. ANTECEDENTES DE INFECCIONES
Hay o ha habido alguien en la familia con enfermedades mentales? (retardo mental, psicosis, depresión,
ciegos, sordos, epilépticos, alcohólicos, delincuentes, farmacodependientes) ___________________________
Antecedentes psicosomáticos? (Alergias, asma, hipertensión, úlcera) _________________________________
Otras enfermedades? (diabetes) _______________________________________________________________
Hay o ha habido alguien en el grupo familiar que se hayan demorado en hablar? Que hablan o hayan hablado
con dificultad? ____________________________________________________________________________
Personas torpes en sus movimientos?___________________________________ Zurdos? ________________
Personas a quienes les costo leer o escribir? _____________________________________________________
4. PERIODO PRENATAL Y PERINATAL
Hubo dificultad en la concepción? (abortos anteriores) __________________ Fue el niño deseado? _________
Se emplearon medidas abortivas? _______ Características del embarazo? (control médico, enfermedades,
accidentes, rubeola, hemorragias, convulsiones, problemas de presión, peso, etc)________________________
Recibió fármacos o rayos X durante el embarazo? __________________________ Estado de la madre, hechos
significativos (muertes, accidentes)____________________________________________________________
Relación de pareja _________________________________________________________________________
Tiempo de gestación (a término, prematuro) ___________________ Donde ocurrió el parto?______________
Quien la acompañaba? ____________________________________ Cuanto peso? ______________________
Cuanto midió? ________________________ Tiempo que demoro el trabajo de parto? ___________________
Fue parto normal ______ Inducido ______ Cesárea ______ Se empleo anestesia? _______ fórceps _________
Presentación del niño y estado de salud _________________________________________________________
Hubo ictericia, asfixia, cianosis o malformación? _______ lloró enseguida al nacer? _____ Incubadora? _____
Tuvo convulsiones u otro dato de interés? _______________________________________________________
Reacción de los padres frente al parto y al niño? __________________________________________________

5. HISTORIA DEL DESARROLLO

a. ALIMENTACIÓN
Lactancia natural _____ Mixta _____ Artificial _____ reflejo de succión _____ Cólicos _____ Vómitos _____
Hasta cuando tomó tetero? _____________________ Cómo se lo retiro? ______________________________

b. SUEÑO
Características iniciales ___________________________ hasta cuando durmió con padres? ______________
Usó algún objeto para dormir? Cual? ______________________ Por qué se lo dio?______________________
Hasta que edad?________ Le dio algún nombre especial? ________________________ quién y cómo lo hacía
dormir de bebe? ________________________ Cómo y con quien duerme actualmente? __________________
Necesita compañía? _____________________ Horas de sueño? ____________________ Pesadillas? ______
Temores nocturnos? ______________ Transpiración _____ Rechinar de dientes ______ Sonambulismo _____
Otros ____________________________________________________________________________________

c. CUIDADOS
La madre trabaja? ______ A partir de que edad la madre reanuda su trabajo? ______ Horario ______________
Con quien se quedaba el niño? ___________________________________ Hubo cambios de personas? _____
Actualmente quien se ocupa del niño? __________________________________________________________
 d. DESARROLLO PSICOMOTOR
Primera sonrisa ______ Fijación de la cabeza ______ Cuando pudo darse vuelta por sí mismo? ____________
Cuando se sentó sin ayuda? _______________ Cuando gateó? _________________ Cuando se levanto y se
sostuvo de pie?_________________ Cuando empezó a caminar? _________________ Tuvo problemas
cuando empezó a caminar? _________________________________ Tiene habilidad en actividades de control
grueso? (correr, saltar, futbol voleibol) ___________________________________________________
Control motor fino? (Pintar, recortar, escribir, lego, rompecabezas) __________________________________
Emplea bien cubiertos? _____ desde cuando? _________________ Sabe vestirse solo?______ Botones?_____
Cierres?______ Trenzas?______ Diestro/zurdo o mano predominante de bebe? _________________________

e. CONTROL DE ESFÍNTERES
Cuando empezó el control? ______________________ Día _____________ Noche _____________
Encargado de enseñarle?_________________ Dificultades en ese aprendizaje? _________________________
Cómo se maneja con sus necesidades en la actualidad? )___________________________________________
Trastornos? (enuresis, encopresis, diurno/nocturno?_________________________ Hay o ha habido familiares
con trastornos del control de esfínteres? ________________________________________________________

f. DESARROLLO DEL LENGUAJE

Cuando empezó a hablar? (palabras, frases) _____________________________________________________
Su lenguaje era claro y correcto? ___________ Como evoluciono? ___________________________________
Presenta defectos en el lenguaje? ___________________________ Ha recibido terapia de lenguaje? ________
Relata acontecimientos? _________ Utiliza bien el lenguaje?_________ Organiza bien sus ideas?__________

g. HÁBITOS DE INDEPENDENCIA
Come solo? ______ Desde cuando? ________________________ Se viste solo? ______ elige su ropa?______
Se baña solo? __________ Se lava solo?_________ Hace mandados fuera de casa? _____________________

h. DESARROLLO SOCIOEMOCIONAL
Que dificultades tienen los padres en la educación del niño en su casa?________________________________
Cómo describirían a su hijo? _________________________________________________________________
Alegre _____ Triste _____ Apático_____ Activo _____ Sumiso _____ Rebelde _____ Generoso_____
Egoista_____ Amigable_____ Celoso______ Mentiroso______ Fantasioso______ Llorón______
Dependiente_____ Independiente______ Rencoroso______ Sensible______ Frágil _____ Tímido _____ con
iniciativa______ Nervioso_____ Pleitista_____ otros______________________________________________
Miedos? ___________________________ Pataletas? Cuando? Como reaccionan los padres?______________
___________________________________ Peleas con frecuencia? __________________________________
Sabe defenderse?_____________________ Relata sus peleas? ______________________________________
 Relación con sus hermanos/padres (celos/preferencias)_____________________________________________
Que le gusta y disgusta a su hijo/a_____________________________________________________________
Que juegos prefiere?__________________________ Con que y con quien juega?_______________________
Como trata a sus juguetes?_____________________ Como se lleva con sus compañeros?_________________
Prefiere jugar solo?______ Que personajes representa con más frecuencia al jugar?______________________
Ve TV?_____ Cuanto tiempo? ___________ Programas favoritos? __________________________________
Le gusta leer o que le lean cuentos?______ Quien le lee?___________________________________________
Cambios de residencias y viajes, Reacciones ____________________________________________________
Cuando se le castiga?_____________________________________________ Se cumple los castigos?_______
Como reacciona el niño? ______________________________ Hay acuerdo entre los padres?_____________
Reacción frente a nacimiento de hermanos? _____________________________________________________
Que información tiene sobre nacimiento y diferencia entre los sexos? _________________________________
Quien proporciona la información?___________________ Se exhiben desnudos?______ masturbación?_____
Actitud de los padres?_____________________________________________________________________

6. HISTORIA DE SALUD
Ha padecido de sarampión?_____ Rubeola_____ Varicela_____ Tos convulsa____ Alergias____ Difteria____
Traumatismos craneales_____ Diarreas o cólicos_____ Paperas____ otros traumatismos__________________
Otras enfermedades____________________________ Intervenciones quirúrgicas_______________________
Hospitalizaciones______________________________ Intoxicaciones________________________________
Fiebres altas______ Accidentes_______________________________ Otros___________________________
Ha presentado problemas neurológicos? (dolores de cabeza, ausencias, convulsiones, perdida de conocimiento,
visión doble, entumecimiento, debilidad, pérdida de equilibrio)______________________________________
Aparatos especiales (pies boca)?___________________________________ Cuanto tiempo?______________
Audición, algún chequeo?_____ Algún indicio de problema?________________________________________
Antecedentes de dificultades auditivos en la familia?______________________________________________
Visión, algún chequeo?_____ Algún indicio de problema?__________________________________________
Antecedentes de dificultades visuales en la familia?_______________________________________________

7. HISTORIA EDUCACIONAL
Ha asistido a una guardería infantil? (edad, duración dificultades)____________________________________
Edad en que ingresa al preescolar y reacción del niño______________________________________________
Cuento tiempo estuvo en preescolar?______________ A que colegios postulo?_________________________
Cómo reaccionó frente al examen?_____________________________ En cual ingresó?__________________
Edad en que ingreso al colegio?________ Dificultad en comienzo de aprendizaje: lectura_____ Escritura____
Aritmética_____ otros______________________________________________________________________
Opinión de profesores del niño(a)______________________________________________________________
 Cómo aprende? Le agrada aprender cosas nuevas?________________________________________________
Ha habido cambios de escuela? Por qué?________________________________________________________
Ha repetido año?_____ Por qué?______________________________________________________________
Cómo reaccionó el niño?____________________________________________________________________
Ha habido variaciones en el rendimiento y en la actitud hacia el maestro(a) y la escuela?__________________
Cuanta tarea escolar le dejan?____________________ preocupación exagerada por cumplir con deberes o es
flojo?________________________________________ Con quien hace las tareas?______________________
Donde las hace?________________________________ Tiempo que emplea?__________________________
Participa en actividades o actuaciones?_________________________________________________________
Problemas de conducta?_____________________________________________________________________
Lo ha entrevistado el psicólogo escolar u otro personal educativo especial?_____________________________
Algún informe oral o escrito de evaluaciones previas?_____ Recibe apoyo pedagógico fuera del colegio?____
Con quién?_______________________ Desde cuando?____________________ Observan resultados?______
Que calificaciones obtiene?___________________________ Actividades extra-curriculares? (teatro, deportes,
música, idiomas, baile, etc)___________________________________________________________________

8. VIDA COTIDIANA
Un día de vida del niño _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Fines de semana ___________________________________________________________________________
Vacaciones _______________________________________________________________________________
Cumpleaños, lo celebran? ______ Le gusta?_____________________________________________________

9. HISTORIA FAMILIAR DE AMBOS PADRES

Como fue la infancia de ustedes?
Madre___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Padre____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Que tipo de matrimonio tuvieron sus padres? Que tipo de niños eran?
Madre___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Padre____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Cuantos hermanos tenían? Como se llevaban entre si? Ahora cómo se llevan?
Madre___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Padre____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Recuerdos gratos o ingratos de la infancia
Madre___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Padre____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
A que edad fueron al colegio? Tuvieron problemas de aprendizaje o de conducta?
Madre___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Padre____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Cómo fue la adolescencia? (rebeldes, retraídos, enamorados, drogas, etc)
Madre___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Padre____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Cómo se conocieron?_______________________________________________________________________
Cuanto tiempo fueron novios?_____________________ Tuvieron relaciones prematrimoniales?___________
Vida sexual de la pareja (satisfechos, problemas, comparten la satisfacción?____________________________
Desde que se conocieron hasta actualidad, cómo ha sido la relación que han tenido? (crisis, reacción de hijos)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Pensaron alguna vez en separarse?______ Por qué lo hicieron?______________________________________
Frecuencia y tiempo?_____________________ Cuando y donde tienen las discusiones?__________________
Por qué y de que manera discuten?_____________________________________________________________
Que hace el niño en ese momento?_____________________________________________________________
Piensan que el niño puede percibir el problema aunque no este presente?______________________________
Que esperan de su hijo en el futuro?
Madre___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Padre____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________