DIRECTIVA SANITARIA N° 062-205-MINSA/DGE V.

01
DIRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE SÍFILIS MATERNA Y SÍFILIS CONGÉNITA

ANEXO 6. TABLA DE REGISTRO DE CASOS DE SÍFILIS MATERNA Y SÍFILIS CONGÉNITA

IDENTIFICADOS POR BÚSQUEDA ACTIVA INSTITUCIONAL.

DISA/DIRESA/GERESA:
___________________________
Red:_________________________Microrred:
_________________________ Establecimiento de Salud:
__________________________

Departamento:_____________________________ Provincia:_____________________________
Distrito:______________________________

Total de Diagnósticos revisados:

________________ Consultorio externo:
________________ Emergencia:________________ Hospitalización:
________________

Total de Casos identificados:

___________ Sífilis Materna:__________ Notificados al sistema:____ No Notificados:_________ (regístrelos en la tabla siguiente)
Sífilis Congénita:_________ Notificados al sistema:____ No Notificados:_________ (regístrelos en la tabla siguiente)
CLASIFICACION DE CASO
Edad Servicio. Captación Tratamiento
NOMBRE Y Tipo de 2 3
Fecha de Diagnóstico de SIFILIS CONGENITA
N° Edad 1 Sexo Gesta DNI H.C. F.I.S 4 Dirección Completa SIFILIS OBSERVACIONES
APELLIDOS edad Defunción . C.Ext. Hosp. Emerg. Ingreso
cional MATERNA Aborto Mortinato RN/Niño SI NO

1. Tipo de edad: días (d), meses (m), años (a) 2. HC: Número de Historia Clínica 3. FIS: Fecha de inicio de síntomas: en caso de no haber síntomas consignar la fecha de toma de muestra
4. Fecha de Defunción: también fecha de ocurrencia del Aborto o Mortinato.

32