VERSION SO-FO-033 V0

AUTO REPORTE DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INFECCIÓN FECHA DE CREACION

RESPIRATORIA AGUDA (IRA) 20/05/2021
FECHA DE ACTUALIZACION
20/05/2021

Este auto reporte hace parte de las acciones de prevención adoptadas por Atica, orientadas a contener la expansión de
la epidemia de Coronavirus COVID-19 y a preservar la salud de los trabajadores en sus actividades.

Responda de forma honesta las siguientes pregunta y al finalizar entregue el cuestionario diligenciado al personal de
SSTA en el sitio.

*Los datos personales contenido en este formulario serán protegidos de acuerdo a la política de protección de datos de Atica y la
normativa legal aplicable.

DATOS PERSONALES

Nombres y apellidos:
Identificación: CC ( ) CE ( ) TI ( ) ___________________ Fecha: dd mm AAAA

1. ¿En los últimos 14 días ha recibido usted diagnostico POSITIVO para COVID 19?
SI NO
2. ¿Ha estado en contacto con algún caso confirmado de COVID-19 en las últimas 24 horas?
SI NO
3. ¿En las últimas 24 horas ha presentado alguno de los siguientes síntomas?

SÍNTOMA SI NO
Congestión nasal
Diarrea
Dificultad para respirar
Dolor de cabeza
Dolor de garganta
Dolor muscular
Escalofríos
Fatiga
Fiebre mayor a 38 °C
Perdida de olfato o gusto
Tos

3. ¿En los últimos 7 días ha estado en contacto con personas con los síntomas descritos anteriormente?
SI NO

4. ¿Ha realizado algún viaje internacional a sitios de alto contagio de COVID 19 en los últimos 15 días?
SI NO

5. ¿Ha realizado algún viaje nacional a sitios de alto contagio de COVID 19 en los últimos 15 días?
SI NO

6. ¿Se encuentra tomando alguna medicación para síntomas de gripa?

SI NO

7. Ha incumplido alguna(s) de las medidas de prevención y autocuidado permanente como son aislamiento preventivo,
distanciamiento social, lavado frecuente de manos, uso de tapabocas, desinfección de equipos y herramientas?

SI NO

8. Temperatura corporal (°C)

Yo __________________________________________ identificado con CC: _____________, declaro que las

respuestas anteriores son verdaderas y confiables. Soy consciente del compromiso legal que adquiero al ocultar o dar
información incompleta sobre mi estado de salud actual.

Firma

Nota: Si alguna de las repuestas fue afirmativa se debe aislar al trabajador hasta que se analice en caso en detalle y se determine el riesgo de
contagio.
 SISTEMA DE GESTIÓN SSTAC CODIGO:SSTA-F-41
VIGENCIA
AUTO REPORTE DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INFECCIÓN
4/24/2020
RESPIRATORIA AGUDA (IRA)
VERSIÓN: 01

Este auto reporte hace parte de las acciones de prevención adoptadas por G&D Proyectos, orientadas a contener
la expansión de la epidemia de Coronavirus COVID-19 y a preservar la salud de los trabajadores en sus
actividades.

Responda de forma honesta las siguientes pregunta y al finalizar entregue el cuestionario diligenciado al
personal de SSTA en el sitio.

*Los datos personales contenido en este formulario serán protegidos de acuerdo a la política de protección de datos de GYD
Proyectos y la normativa legal aplicable.
DATOS PERSONALES

Nombres y apellidos:
Identificación: CC ( ) CE ( ) TI ( ) ___________________ Fecha: dd mm AAAA

1. ¿Ha estado en contacto con algún caso confirmado de COVID-19 en las últimas 24 horas?
SI NO
2. ¿En las últimas 24 horas ha presentado alguno de los siguientes síntomas?

SÍNTOMA SI NO
Fiebre mayor a 38 °C
Tos
Dificultad para respirar
Congestión nasal
Dolor de garganta
Fatiga
Dolor muscular
Escalofríos

3. ¿En los últimos 7 días ha estado en contacto con personas con los síntomas descritos anteriormente?
SI NO

4. ¿Ha realizado algún viaje internacional a sitios de alto contagio de COVID 19 en los últimos 30 días?
SI NO

5. ¿Ha realizado algún viaje nacional a sitios de alto contagio de COVID 19 en los últimos 30 días?
SI NO

6. ¿Se encuentra tomando alguna medicación para síntomas de gripa?

SI NO

7. Ha incumplido alguna(s) de las medidas de prevención y autocuidado permanente como son aislamiento
preventivo, distanciamiento social, lavado frecuente de manos, uso de tapabocas, desinfección de equipos y
herramientas?
SI NO

8. Temperatura corporal (°C)

Yo __________________________________________ identificado con CC: _____________, declaro que las

respuestas anteriores son verdaderas y confiables. Soy consciente del compromiso legal que adquiero al ocultar
o dar información incompleta sobre mi estado de salud actual.
 Firma

Nota: Si alguna de las repuestas fue afirmativa se debe aislar al trabajador hasta que se analice en caso en detalle y se determine el riesgo
de contagio.
 SO-FO-035 V0

AUTO REPORTE DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA (IRA) FECHA DE CREACION 20/05/2021

FECHA DE ACTUALIZACION 20/05/2021

Cordial saludo, como medida para identificar la población de mayor riesgo ante el contagio de COVID 19 G&D Proyectos a diseñado la siguiente encuesta la cual le solicitamos responder con total honestidad, los datos aquí consignados serán protegidos de acuerdo a la política de protección de datos de GYD Proyectos y la normativa legal aplicable.

Declaro que las respuestas anteriores son verdaderas y confiables.

2. ¿En las últimas 24 horas ha presentado alguno de los Soy consciente del compromiso legal que adquiero al ocultar o dar
siguientes síntomas? información incompleta sobre mi estado de salud actual.
7. Ha incumplido alguna(s) de las
1. ¿Ha estado en medidas de prevención y autocuidado
contacto con algún 3. ¿En los últimos 7 días ha estado en 4. ¿Ha realizado algún viaje internacional 5. ¿Ha realizado algún viaje nacional a permanente como son aislamiento ¿Temperatura

Dificultad para respirar

Identificación 6. ¿Se encuentra tomando alguna

Fiebre mayor a 38 °C
Nombres y apellidos Fecha Hora caso confirmado de contacto con personas con los síntomas a sitios de alto contagio de COVID 19 en sitios de alto contagio de COVID 19 en preventivo, distanciamiento social, corporal?

Dolor de garganta
Congestión nasal
(CC - CE - TI) medicación para síntomas de gripa?

Dolor muscular
COVID-19 en las descritos anteriormente? los últimos 30 días? los últimos 30 días? lavado frecuente de manos, uso de (°C)

Escalofríos
últimas 24 horas? tapabocas, desinfección de equipos y

Fatiga
Tos
herramientas? Firma