EVALUACIÓN SALUD OCUPACIONAL

INSTRUCTIVO INTERNADO 2024

La evaluación médico ocupacional, es una evaluación de carácter preventivo y obligatorio,

cuyo objetivo es la determinación del estado de salud del personal del Hospital III Goyeneche,
según lo solicita la ley de Seguridad y Salud en el Trabajo (Ley Nro. 29783). Para poder realizar
esta evaluación a continuación le presentaremos los lineamientos a seguir y formatos a
presentar que usted requerirá para ser parte de esta evaluación.

La evaluación para los estudiantes de carreras profesionales de salud que realizarán su

internado en el Hospital III Goyeneche, se realizará en el área de Salud Ocupacional del
Hospital III Goyeneche, en los consultorios de Medicina Ocupacional, Enfermería Ocupacional
y Psicología Ocupacional (ubicados en el área administrativa a lado de la Oficina de Personal).
Los horarios y fechas serán determinados en coordinación con la Oficina de Docencia. Sin
embargo, previamente usted debe de imprimir, completar, enviar algunos de los formatos de
este instructivo, así como preparar la información que se le solicitará.

Esta evaluación consta de tres partes:

• Primera evaluación: enfermería ocupacional

• Segunda evaluación: medicina ocupacional
• Tercera evaluación: psicología ocupacional

Para iniciar la evaluación usted, deberá de presentar solo los formatos solicitados de forma
impresa en un FOLDER FILE DE CARTULINA AMARILLA, el primer formato a imprimir es la
siguiente hoja: “Ficha Evaluación Pre Ocupacional”, llene únicamente la sección de DATOS
PERSONALES DEL ESTUDIANTE (dejar en blanco los espacios para las firmas y sellos de los
profesionales que lo evaluarán).
 FICHA EVALUACIÓN PRE-OCUPACIONAL
SALUD OCUPACIONAL
Datos personales:

Nombres y Edad:
apellidos:

Nro. DNI: Fecha

Nacimiento:

Celular: Distrito de
procedencia:

Universidad: Carrera
profesional:

Enfermería
ocupacional
_______________________________
Sello y firma

Medicina
ocupacional

________________________________
Sello y firma

Psicología
ocupacional
________________________________
Sello y firma

Inducción

________________________________
Sello y firma
 PRIMERA EVALUACIÓN: ENFERMERÍA OCUPACIONAL
INTERNADO 2024

Para esta evaluación, usted deberá:

a. Presentar:
• Certificado de salud: Informe radiográfico de tórax, BK directo de esputo.

• Certificado de salud mental

b. Presentar una copia de sus carnets de vacunación con las siguientes dosis:
• Vacuna contra difteria y tétanos (dos dosis varones, tres dosis mujeres)
• Vacuna contra hepatitis B (3 dosis)
• Vacuna contra neumococo (1 dosis)
• Vacuna contra influenza (1 dosis)
• Vacuna contra Covid-19 (4 dosis)

c. Si usted utiliza lentes acudir a la evaluación con los correctores.

d. Se tomarán medidas bio-antropométricas al momento de la evaluación.

e. Además, deberá de imprimir y llenar el siguiente formato “Ficha sintomatológica de

Covid-19”, el objetivo de esta ficha es determinar si usted está presentando síntomas de
la enfermedad Covid-19 al momento de iniciar su internado en el Hospital, por lo tanto,
le solicitamos completar el siguiente formato el mismo día de la evaluación (horas
antes), así poder contar con información actualizada y evitar la propagación del
SARS-COV2 en el Hospital III Goyeneche.
 SALUD OCUPACIONAL
FICHA SINTOMATOLÓGICA DE COVID-19
DECLARACIÓN JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la

verdad. ENTIDAD PÚBLICA: HOSPITAL III GOYENECHE RUC: 20163654246

APELLIDOS Y NOMBRES:

ESPECIALIDAD:

DNI: NÚMERO DE CELULAR:

DIRECCIÓN:

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas

siguientes:

1. Sensación de alza térmica SÍ( ) NO ( )

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar SÍ( ) NO ( )

3. Expectoración o flema amarilla o verdosa SÍ( ) NO ( )

4. Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID 19 SÍ( ) NO ( )

5. Está tomando alguna medicación SÍ( ) NO ( )

Detallar cuál o cuáles:

__________________________________________________________________________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He
sido informado que omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis
compañeros de trabajo, y la mía propia, asumiendo las responsabilidades que
correspondan.

Fecha: / / Firma:
___________________________
SEGUNDA EVALUACIÓN: MEDICINA OCUPACIONAL
INTERNADO 2024

Para esta segunda evaluación, usted deberá:

a. Imprimir la “Ficha Médico Ocupacional” que está en las siguientes tres hojas, después
deberá de llenar solo la sección DATOS GENERALES. Presentará esta ficha al médico
ocupacional en el momento de la evaluación, y él completará en la entrevista de
evaluación el resto de la ficha.

b. Si usted actualmente padece una enfermedad que afecte su salud, y considere usted
pueda afectar su desempeño en el internado. Deberá presentar un certificado médico de
salud donde se especifique su diagnóstico, los medicamentos o terapia que recibe, el
tiempo de la enfermedad y recomendaciones para el cuidado de su salud durante el
internado.
 SALUD OCUPACIONAL
FICHA MÉDICA OCUPACIONAL
N.º de Ficha Día Mes Año
Médica

Tipo de Evaluación Pre Ocupacional ( ) Pre-Vacacional ( ) Retiro ( ) Otros ( ):

Lugar del Examen Departamento Arequipa Provincia Arequipa Distrito Arequipa

I. DATOS DE LA EMPRESA

Razón Social: Hospital III Goyeneche

Actividad Eco. Servicios de Salud

Lugar de Trabajo Avenida Goyeneche S/N

Ubicación Departamento Arequipa Provincia Arequipa Distrito Arequipa

Puesto al que postula (solo pre ocupacional)

II. DATOS GENERALES (llenar con letra clara o marque con un X lo solicitado)

Nombre y Apellidos:

Fecha de Edad DNI

Nacimiento FOTO

Dirección de
Domicilio

Distrito Provincia,
Departamento

ESSALUD EPS SCTR OTRO

Correo Electrónico Teléfono:

Estado Civil Grado de Instrucción

Nº Total de Nº dependientes
Hijos Vivos

III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES (llenar con letra clara o marque con un X lo solicitado)

EMPRESA Área de Trabajo Ocupació Fechas Tiempo Exposición EPP

n Ocupacional

F
IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (llenar con letra clara o marque con un X)

Alergias Diabetes TBC Hepatitis B

Asma HTA ITS Tifoidea

Bronquitis Neoplasia Convulsi Quemaduras

ón

Cirugías Intoxicación Otros

Hábitos Nocivos Tipo Cantidad Frecuencia

Alcohol

Tabaco

Drogas

Medicamentos

V. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES (llenar con letra clara)

Padre Madre Hermanos

Esposo (a) Hijos N.º Hijos Fallecidos N.º

Vivos

Absentismo: Enfermedades y Accidentes (asociado a trabajo o no)

Enfermedad, Accidente Asociado al Trabajo Año Días de descanso

SI NO

VI. EVALUACIÓN MÉDICA (llenar con letra clara o marque con un X)

Anamnesis:

Examen Clínico Talla Peso IMC Perímetr

(m) (Kg.) o
Abdomin
al

SPO2 F. PA Temperatur
Card. a

Vacunas: Difteria y tétanos Neumococo

Hepatitis B Influenza

Covid-19 Otros
 Estado Mental:

EXAMEN FÍSICO:

Órgano o Sistema Sin Hallazgos

Hallazgo
s

Piel

Cabello

Ojos y Anexos

Agudeza OD OI Con OD OI
Visual correctores

Fondo de Ojo Visión de colores

Visión de
profundidad

Oídos

Nariz

Boca

Faringe

Cuello

Aparato
Respiratorio

Aparato
Cardiovascular

Aparato Digestivo

Aparato
Genitourinario

Aparato
Locomotor

Marcha

Columna

Miembros
Superiores

Miembros
Inferiores

Sistema Linfático

Sistema Nervioso
VII. Conclusiones de Evaluación Psicológica

XII. Otros

XII. Diagnóstico Médico Ocupacional CIE - 10

1. P D R

2. P D R

3 P D R

OTROS DIAGNÓSTICOS

4 P D R

5. P D R

6 P D R

APTO APTO CON NO APTO

RESTRICCIONES

XIII. Recomendaciones

___________________________________ _____________________________________
Huella digital y Firma del estudiante interno Sello y Firma de Médico ocupacional
(declara que la información brindada es veraz)
 TERCERA EVALUACIÓN: PSICOLOGÍA OCUPACIONAL
INTERNADO 2024

Para la tercera evaluación, usted deberá:

a. Completar los siguientes cuatro cuestionarios en línea el día anterior a la evaluación

psicológica ocupacional (no deberá imprimirlos). Los resultados de estos cuestionarios
son estrictamente confidenciales y en ningún caso accesibles a otras personas. Para
ingresar a las evaluaciones en línea hacer clic sobre los siguientes links:

Ficha personal: https://forms.gle/kYNWb9VD2dc52Pr69

Cuestionario SQR: https://forms.gle/NLNpByNvCQ1Rq9zd6

Cuestionario estrategias de afrontamiento:

https://forms.gle/Jjr9o951PftFuU3k6

Cuestionario de Personalidad: https://forms.gle/Lzn1kpaJqJJmYBxq7

b. Si usted actualmente viene recibiendo tratamiento psiquiátrico o terapia psicológica con

diagnóstico clínico, deberá de indicarlo así en el formulario en línea “Ficha Personal”.

c. Imprimir la siguiente ficha: “Ficha Psicológica Ocupacional”, y sólo complete el apartado

de DATOS GENERALES. Luego entregará la ficha a la psicóloga ocupacional, quien
completará la ficha durante la entrevista de evaluación.
 SALUD OCUPACIONAL
FICHA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL