SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19/

Versión:
DECLARACIÓN JURADA

RESPONSABLE DE A ACTIVIDAD: CODIGO:

FECHA:
Formato S-01

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO AL

TRABAJO
DECLARACIÓN JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad. Entidad

Pública: RUC:

Nombres y Apellidos:
Área de trabajo: DNI:

Dirección: Número (celular):

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO

1. Sensación de alza térmica o fiebre

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o ve rd o sa
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
5. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles):
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Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía
propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.
FICHA DE SINT O M AT O LO GÍA CO VID-1 9 PARA EL REGRESO AL
T RABAJ O
DECLARACIÓ N J URADA

Fecha: / /
He rec ibido explicación del objetivo de esta evaluac ión y m e com prometo a responder con la verdad
Raz ón Soc ial : CONSORC IO GEOCLASS

Ape ll i dos y N ombres: ______________________________________________________________________

DNI: ____________________________
Área de Trabajo : ___________________________________________________________________________
Direcci ón : ___________________________________________________ N ° Cel ul ar: ___________________

En lo s úl ti mos 14 días cale ndari os ha ten id o algun o de lo s sínto mas sigui e nte s:
SI NO
1. Sen saci ón de al za térmi ca o fi e bre
2. Tos, estorn udo s o di fi cu ltad para res pi rar.
3. Exp ectoraci ón o fl ema amari ll a o ve rd osa.
4. Co ntacto con pe rson a( s) con un caso confi rmad o de COV ID-19.
5. Esta to man do al guna med icaci ón (detal l ar cual o cual es) :
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Firma:
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Todo s lo s dato s e xp res ad os en esta fi ch a con sti tu ye n de cl araci ón ju rada de mi p arte.

He si do i n formad o qu e d e omi ti r o fals ear i nfo rmació n pu ed o pe rj udi car l a sal ud de mi s co mp añeros , y l a
mía pro pi a, l o cual de consti tui r un a f al ta grave a l a sal ud p ubl i ca, asumo su s con secue nci as.

Fecha: / /

Ape ll i do y N omb re:

DN I:
Huel la Di gital