TITULO

ENCUESTA DE SALUD A COLABORADOR

CODIGO VERSION No. FECHA EDICION PAGINA

F – 8 – SG - 96 00 8/03/2021 No. 1 de 3

NOMBRE Y APELLIDOS: _ EDAD:

DOMICILIO: DNI:

AREA/PUESTO DE TRABAJO: _____________________________ EMPRESA:

TELÉFONO/CELULAR: FECHA:

AGRADECEMOS RESPONDER A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS

1. ¿Ha presentado algún problema de salud respiratorio en este último mes?

SI NO

Especificar:

2. ¿Ha viajado en el último mes al interior o exterior del País?

SI NO

País / Ciudad:

Fecha de retorno:

3. ¿Ha tenido contacto con extranjeros, o personas que retornaron del extranjero en este último
mes?
SI NO

4. ¿En el último mes, ha estado expuesto a personas que han presentado sospechas o casos
confirmados de COVID-19?

SI NO

Especificar quién:

5. ¿En su entorno familiar o amical, se han presentado casos de COVID-19?

SI NO

Especificar quién:

6. ¿Padece usted, de alguna de las siguientes enfermedades?

• Diabetes
• Hipertensión arterial
• Enfermedades Cardiovasculares
• Cáncer
• Enfermedades autoinmunes
• Otro. Especificar:

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7. Marque con una X si en estos momentos presenta algunos de estos síntomas:
SINTOMAS SI NO
Tos s eca
Fiebre
Dificulta d pa ra res pira r
Ca ns a ncio
Dolor de ca beza
Dolor de ga rga nta
Es ca lofrios y ma les ta r genera l
Secres ión y goteo na s a l
Ná us ea s , vómitos , dia rrea

En caso de presentar otro síntoma, especificar:

DECLARO QUE LA INFORMACIÓN BRINDADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA Y ACEPTO QUE SEA
UTILIZADA PARA LOS FINES PERTINENTES
Me comprometo a reportar a mi Supervisor y al Médico Ocupacional, en caso presente algún síntoma
respiratorio

Firma del Colaborador

EVALUACIÓN MÉDICA

1. Funciones Vitales

Temperatura:

2. Aptitud

SI: NO

Fecha:

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V°B° Médico Ocupacional
y/o Supervisor

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