CLASIFICACION

Ficha de Sintomatología COVID-19 Interno

Declaración Jurada MD/PE/SISVG/SIG/71
Edición 03

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad. Tambien he sido informado que de
omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mia propia , lo cual de constituir una falta grave a la salud
pública, asumo sus consecuencias.

Empresa o entidad pública: PROSEGURIDAD S.A

RUC: 20101155588
Apellidos y nombres:
Area de trabajo: AVP DNI:
Dirección: N° de celular:
Fecha de nacimiento: Edad:
Vacunación Covid-19 (adjuntar carnet de vacunación):
Fecha de primera dosis:
Fecha de segunda dosis:
Fecha de Tercera dosis:
Observaciones:
En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes: CUMPLIMIENTO
SI NO

1. Sensación de alza térmica o fiebre:

2Dolor de garganta, tos, estornudo o dificultad para respirar:

3. Dolor de cabeza , congestion nasal:

4. Perdida del olfato o perdida del gusto:

5. Dolor abdominal, nauseas o diarrea:

6. Contacto con personas(s) con un caso confirmado de COVID-19:

7. Esta tomando alguna medicación(Detallar cual, cuales)

8. En los últimos 3 días usted ha tenido alguno de los síntomas detallados lineas arriba:

9. Usted tiene alguna enfermedad que lo haga pertenecer al grupo de riesgo para Covid 19?
(Diabetes Mellitus / Hipertensión arterial refractaria / Enfermedad cardiovasculares / Enfermedad
pulmonar crónica (EPOC) / Obesidad con IMC de 40 a más / Insuficiencia renal crónica en
tratamiento de hemodiálisis / Asma moderada o grave / Enfermedad o tratamiento
inmunosupresor / Es mayor a 65 años)
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros de trabajo, y la mía
propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan
Peso

Talla

Fecha: / / . Firma y Huella: