Intervenciones Psicoterapéuticas en La Vejez

Intervenciones
psicoterapéuticas
en la vejez
Immaculada Armadans Tremolosa
Rosa Baeza Lanuza
P07/80047/00039
© FUOC • P07/80047/00039 Intervenciones psicoterapéuticas en la vejez
Índice
1. Intervenciones sistémicas ........................................................... 5

1.1. El caso de las vicisitudes de la Sra. Clara y su familia ............... 5
1.1.1. Etapa evolutiva .............................................................. 5
1.1.2. Contextualización del caso ............................................ 6
1.1.3. Descripción general del proceso psicoterapéutico ......... 6
1.1.4. Descripción detallada de la intervención ...................... 8
2. Intervenciones experienciales ................................................... 38

2.1. El caso del cuento del elefante ................................................. 38
2.1.1. Etapa evolutiva .............................................................. 38
2.2. El caso de los tiempos difíciles ante lo que es inevitable .......... 46
2.2.1. Etapa evolutiva .............................................................. 46
2.3. Intervenciones experienciales ................................................... 50
2.3.1. Los grupos de encuentro ............................................... 51
2.3.2. La fantasía guiada .......................................................... 51
Bibliografía ......................................................................................... 53
© FUOC • P07/80047/00039 5 Intervenciones psicoterapéuticas en la vejez
1. Intervenciones sistémicas
1.1. El caso de las vicisitudes de la Sra. Clara y su familia
1.1.1. Etapa evolutiva
El caso que os presentamos muestra la situación de "vulnerabilidad" de una

persona mayor con problemas relacionados con el envejecimiento de tipo pa-
tológico, es decir, el que cursa con enfermedad, diferenciado de otros tipos
de envejecimiento (normal, óptimo, etc.). La persona mayor se enfrenta a la
difícil tarea de tener que asumir y enfrentar el diagnóstico de una enferme-
dad�crónica�incapacitante que le va a provocar la pérdida de sus capacidades
hasta llegar al final de su ciclo vital.
Por todo esto, irá apareciendo una situación de "dependencia" por parte de la
persona mayor. Se le complicará enormemente el desarrollo de las actividades
de la vida cotidiana y esto afectará también a toda su familia, en lo que respecta
a la aceptación de esta nueva situación y a la necesidad de adecuar los roles
familiares.
Todo esto supondrá, además, la aparición de diferentes "crisis" personales y

familiares que involucrarán el nivel de competencia de la persona mayor y
afectarán a la identidad y autoestima, así como al nivel de adaptación de la
familia, la probabilidad de presentar complicaciones biológicas y psicológicas
(depresiones, incapacidades, etc.) y tener que asumir la pérdida de control del
cuerpo. A esto se añade la incidencia de las actitudes y estereotipos hacia la

situación, junto con la aparición de distintos conflictos interpersonales que
pueden ir presentándose conforme la enfermedad evolucione.
1.1.2. Contextualización del caso
El caso que nos ocupa es el de la Sra. Clara de ochenta y dos años, que presenta
una discapacidad funcional con trastornos en el comportamiento como con-
secuencia del padecimiento de una enfermedad grave (Alzheimer), con eleva-
da incidencia en estas edades y que suele ser motivo de intervención terciaria
(rehabilitación y/o mantenimiento en lo posible de las capacidades que pre-
senta la persona mayor). Los síntomas que presenta la Sra. Clara son interpre-
tados por la familia como el resultado de dificultades relacionales entre sus
miembros y, al mismo tiempo, se desconoce la existencia de la enfermedad
que padece, al inicio de la consulta psicológica.
La intervención psicológica se realiza en un centro geriátrico de una pobla-

ción de menos de veinte mil habitantes de la periferia de Barcelona. Parte de
una demanda realizada por el médico de familia, quien la viene tratando (con
fármacos) desde hace dos años por un diagnóstico de depresión. Al empeorar
su comportamiento, decide derivar el caso a la psicóloga. Pretende obtener
otras explicaciones y tratamientos para solucionar la situación problemática.
No obstante, el médico va a continuar siendo un referente importante, además
del prestigio e influencia del que goza para la Sra. Clara y su familia.
La Sra. Clara manifiesta ideas delirantes-recurrentes con respecto a su marido

de ochenta y siete años, a raíz del ingreso de éste en un centro de convale-
cencia por presentar fragilidad orgánica desorganizada (Selva, 2000). Los hijos
de la Sra. Clara intentan en vano solucionar el problema acompañando a su
madre para ver a su marido y poder comprobar su situación de dependencia
física y psíquica, pero esto no hace más que aumentar todavía más su malestar.
También intentan hacerla razonar y procurarle los cuidados que ella pueda
necesitar (domésticos, afectivos, acompañamiento, etc.).
1.1.3. Descripción general del proceso psicoterapéutico
El proceso terapéutico se inicia a partir de que dos de los hijos de la Sra. Clara
piden una entrevista con la psicóloga.
La terapia psicológica se realiza siguiendo un modelo biopsicosocial de inter-

vención que considera los acontecimientos que afectan al individuo y a la fa-
milia en un cuadro de sistemas jerarquizados (Bonjean y Spector, 1995):
Mundo
Sociedad
Cultura
Comunidad
Familia
Persona
Órgano
Tejido
Célula
Se presenta el motivo de la demanda focalizado en el paciente identificado,

aunque el enfoque terapéutico consideró importante obtener información con
respecto a todo el sistema familiar (Herr y Weakland, 1979).
La terapeuta inicia la primera sesión evaluando y recogiendo información so-

bre las pautas existentes en el sistema familiar. Se implica a todos sus miem-
bros en la resolución de los posibles problemas para resolver en un futuro.
Conforme avanza el proceso terapéutico, se obtienen datos e informaciones

que hacen sospechar a la psicóloga de la existencia de una enfermedad orgá-
nica y se planifican las primeras hipótesis.
En una segunda sesión se realiza una exploración diagnóstica en presencia de

un familiar y se completan las informaciones sobre el historial de la familia.
En una tercera sesión la psicóloga informa a la familia de la situación de en-

fermedad y, además, entra en colaboración y relación con otros profesionales
del ámbito sanitario.
Una vez se obtiene un diagnóstico, que revela la existencia de la enfermedad

de Alzheimer, se convoca a la familia a una cuarta sesión para lograr que la
familia acepte la noticia y se organice para dar el apoyo psicosocial necesario
a la Sra. Clara. Se decide incluir a la Sra. Clara en unas sesiones grupales de
psicoestimulación cognitiva para poder minimizar el deterioro global que le
va a comportar la enfermedad.
Asimismo, se invita a participar a todos los componentes del sistema familiar

en los grupos de apoyo emocional para cuidadores, de los cuales os haremos
un pequeño resumen dentro de lo que hemos denominado la quinta sesión -
intervenciones de grupo de este caso.
En el transcurso de las intervenciones, se considera la evolución temporal del

proceso de envejecimiento del anciano que padece una enfermedad crónica
(véase esquema 1). El ciclo se inicia con una fase de cambio en la que se tra-
bajan los niveles de aceptación y adaptación de todos los miembros familiares
para entrar en el proceso de cuidar a la persona anciana. Una vez la enferme-
dad se cronifica, se trabajan todas las complicaciones psicosociales que com-
porta vivir esta etapa a la que equiparamos como una "larga travesía". Se pre-
para a la familia y a la persona mayor para su llegada a la fase terminal en la

que deberá realizar una anticipación y elaboración de las pérdidas inevitables
y los duelos que provoca el acercamiento a la muerte.
1.1.4. Descripción detallada de la intervención
Primera sesión
Se cita a toda la familia y a la madre, y se les pide que aporten todos los infor-
mes y documentación respecto al estado de salud de la madre y el padre.
Asiste la Sra. Clara (madre) acompañada de sus dos hijos, Alfredo y José. Al
estar ingresado el padre, las hijas se turnan para cuidarlo y también para poder
asistir a su madre en el domicilio.
La entrevista empezó con retraso y la Sra. Clara desconocía las razones para
asistir. El acercamiento al despacho de la psicóloga fue facilitado por un en-
cuentro fortuito en la sala de espera de personas conocidas del pueblo que
estaban allí para participar en grupos de apoyo psicológico para personas ma-
yores, y que se estaban saludando a causa de la festividad de Navidad.
El primer contacto en la entrevista con la psicóloga se desarrolla de la siguiente

manera:
Psicóloga (P): Buenas tardes, me llamo Rosa soy la psicóloga, ¿y ustedes?

Alfredo (A): Ella es nuestra madre, yo soy Alfredo y él es José, sus hijos.
P: ¿Cómo se llama usted?
Clara (C): Clara.
P: Sra. Clara, ¿me podría presentar más detalladamente a sus hijos?
C: Me parece que son mis hijos -busca su confirmación. Éste es Alfredo, que es
abogado, y el otro no lo sé. ¿Cómo te llamas? ¿Es el que va después? Bueno, son
cuatro, él no ha podido hacer tanto en la vida porque no le pude dar estudios,
no tenía dinero, tenía que trabajar para los otros. Yo trabajaba mucho, éramos
muy pobres... –sigue un rato.
P: ¿Entonces él es...? -señalando a José.
C: No sé quién es.
A: Mamá! Dile quién es -la madre con expresión cada vez más confundida, y
la situación cada vez más tensa cuando se hace evidente una falta de recono-
cimiento en lo concreto. Bien, vamos a ver, ¿cuántos hijos tienes? Piensa.
C: Ahora no lo sé, estoy confundida. ¿Cuántos hijos tengo?
A: Piensa, mamá. Tienes dos hijas y dos hijos.
C: Ah!, sí... Tuve que trabajar mucho para sacar adelante a mis hijos, no tenía-
mos dinero, pasamos muchas necesidades, los tenia que dejar para ir a trabajar
y me los cuidaba una vecina. Cuando las cosas fueron mejor me pude quedar
yo en casa para cuidarlos y todo fue mejor...
A: Las dos chicas van en medio, y el primero y el pequeño son chicos. ¿Quién
soy yo?
C: ¿El pequeño?
A: ¿Y él?
C: Es mi hijo. Pero ayúdame!
Teoría
La escuela estructural-estratégica, y en concreto Minuchin, tiene como eje central el aná-

lisis de la estructura familiar1. En función del tipo de estructura, se pueden valorar las
pautas familiares existentes. Es importante considerar que el proceso de envejecimiento
provoca un cambio en las jerarquías del sistema familiar, en el que los hijos empiezan
a asumir de manera paulatina, o abruptamente, funciones del sistema parental. Suele
ocurrir, por ejemplo, que las personas mayores son tratadas por sus hijos como más "des-
validas" de lo que son. Esto alivia a las personas mayores por el hecho de evitarles unos
agravios, de tener que realizar unas actividades que ya ven difíciles de llevar a cabo, pero
al mismo tiempo esta sobreprotección las va incapacitando y las priva de las capacidades
y de su rol social y familiar, que por otro lado les podría ayudar para mantener su autoes-
tima como personas y padres de familia. En ocasiones, este amor de protección también
puede producir en la persona mayor sentimientos de incapacidad y depresión.
(1)
La�escuela�estructural-estratégica
Feixas y Miró (1993), siguiendo a diferentes autores, tratan estas dos escuelas bajo
una misma rúbrica porque tienen como eje el análisis de las relaciones triádicas. Sus
líderes más destacados son Jay Haley, para la escuela estratégica, y Salvador Minuchin,
para la estructural. De hecho, los dos autores trabajaron juntos durante un tiempo
en la Philadelphia Child Guidance Clinic (centro base del segundo) y compartieron
sus ideas, por lo cual esta agrupación no es extraña.
Como ya sabemos, el creador de la escuela estratégica, Jay� Haley, participó en el

equipo inicial de Palo Alto, dirigido por Bateson, y después durante unos años formó
parte del MRI. Visitó con frecuencia a Milton Erickson y estudió detalladamente el
trabajo de este autor, tanto en hipnosis como en psicoterapia, de manera que publicó
varias obras sobre el tema (por ejemplo, Haley, 1973). Sin embargo, hasta que se
estableció en Washington, ya en los años setenta, su enfoque, enriquecido por todas
estas influencias, no se fue definiendo.
Los conceptos sistémicos básicos para entender las tríadas (por ejemplo, las alianzas,
las coaliciones y la triangulación) ya habían sido formulados por el equipo de Palo
Alto. Aun así, los terapeutas estructurales y los estratégicos las han elaborado y apli-
cado en la práctica clínica, de manera que han resultado verdaderamente útiles.
Para estas escuelas, es central estudiar la estructura y la organización de la familia, y

ver si es lo suficiente clara para el desarrollo de los miembros. Las interacciones de
la familia se derivan de esta estructura, entendida como los roles que organizan la
conducta que permite desarrollar las funciones familiares.
Una de las primeras cuestiones que hay que considerar es la jerarquía: ¿quién decide
qué? ¿Quién manda? ¿Cómo se deciden las cosas en esta familia? Para Minuchin,
los niños se desarrollan mucho mejor cuando los padres, u otros asistentes, pueden
colaborar adecuadamente en su cuidado. Si la jerarquía no es clara, los conflictos y
las confusiones dificultan el desarrollo de los miembros de la familia, de los hijos en
particular.
Otra cuestión que hay que considerar es la de las fronteras o límites entre subsiste-
mas. Sirven para definir quién participa de qué y cómo. Son como barreras invisibles
que envuelven a los miembros de la familia y sus subsistemas. También sirven para
regular la comunicación con el exterior. Ejemplos de subsistemas son el parental, el
filial (entre los hermanos) y el de los abuelos. En familias con muchos hijos, el siste-
ma filial se puede dividir incluso más.
Cuando estas fronteras son muy rígidas e impermeables, los miembros de la familia
funcionan con independencia los unos de los otros, sin interesarse demasiado por
lo que les sucede a los otros. Esto puede comportar un déficit respeto a las necesida-
des socioafectivas de los miembros, indispensables para su desarrollo. Estas familias
también se denominan desvinculadas.
En el caso contrario, cuando las fronteras son difusas o borrosas, poco definidas,
no hay límites claros entre los miembros de la familia. Es como si todos pudieran
hacerlo todo, pero no se pudiera hacer nada sin contar con el resto de los miembros.
En cierto modo, todos creen saber lo que los otros piensan, sienten, harían, etc. De
esta manera, es muy difícil tener intimidad personal o en un subsistema en particular
(por ejemplo, entre los padres o entre los hermanos).
Coloquialmente, los estructurales denominan a estas familias de puertas abiertas, en

las cuales no parece estar bien visto cerrar la puerta de la habitación y es fácil que
unos se metan en los asuntos de otros. De este modo, las necesidades de apoyo, afec-
to y protección se satisfacen demasiado. Sin embargo, las de independencia e indivi-
duación no se respetan lo suficiente. Estas familias se conocen como familias�aglu-
tinadas, y éste es uno de los rasgos de las familias psicosomáticas que estudiaron los
terapeutas de la escuela estructural.
Según esta escuela, el cambio pasa por conseguir mejorar la estructura de la familia.
Sin embargo, para esto es fundamental que el terapeuta conecte con la familia y
proponga intervenciones.
La entrevista continúa explorando las dificultades que hay en el sistema fami-

liar y, al mismo tiempo, se centra en el motivo de la demanda de la manera
siguiente:
P: Bien, Sra. Clara, parece que en su vida ha tenido que luchar mucho, sacar
adelante cuatro hijos no es fácil, pero aún menos cuando se pasan penurias
y hay que pensar en las cosas básicas como qué se pondrá en el plato para
la comida. No dudo que su vida tiene mucho que enseñarnos a las personas
más jóvenes. Estas experiencias de la vida seguro que ayudan a salirse después
de muchas otras dificultades. Deseo que vayamos teniendo tiempo para ir co-
nociéndonos, pero hoy tendríamos que hablar de las cosas que pasan en el
presente y yo me pregunto si usted conoce el motivo de encontrarnos aquí
reunidos.
C: No, me han dicho que íbamos a ir a un sitio pero no me han dicho nada.
A: Es verdad, no le hemos dicho nada pues no sabíamos cómo decírselo y
además pensábamos que no querría venir, aunque es muy obediente. Siempre
ha sido muy obediente, es un trozo de pan, éste ha sido siempre su problema.
Ha aguantado de mi padre todo y nunca ha dicho nada. Hace dos años la
cosa empeoró, mi padre empezó a maltratarla, no le pegaba, le chillaba porque
ella no se movía del sofá y no hacía nada. Era verdad, ella no hacía nada,
cada vez se quedaba más ausente y con menos iniciativa para todo. Fue poco
a poco, pero sin pausa. Cada día dejaba de hacer cosas, hasta la comida era
diferente y a veces incomestible. La llevamos al Dr. Gómez, quien nos dijo
que había entrado en una depresión, y la comenzó a tratar con Seropram y
mejoró un poco, aunque estaba más nerviosa y comenzó a presentar ataques
de enfados. Esto nos extrañó a todos, porque nunca la habíamos visto así. Las
cosas con mi padre empeoraron, aunque nunca habían ido bien, ella siempre
se ha resignado. Tampoco mejoraron las cosas de casa, ella continuaba sin
hacer lo que hacía siempre. Así que los hijos decidimos poner a una persona
que les ayudase en las cosas de la casa, y las hijas a supervisar. Hasta ahora ha
ido bien, aunque ella no ha vuelto a ser la misma y no hay manera de sacarla
del sofá y de la televisión. A veces pienso que ni la ve, pues al preguntarle por
lo que ha visto no se acuerda o no sabe explicarlo.
P: (Dirigiéndose a José, que todavía no ha intervenido.) ¿Qué opina del pro-
blema?
José (J): Estoy de acuerdo con lo que ha dicho (refiriéndose a Alfredo). Mamá ha
sido siempre una mujer muy trabajadora y mi padre nunca la ha tratado bien,
siempre han tenido problemas y ella ha aguantado mucho. Al final parece que
ya no puede más y no sabe cómo decirlo. Ella es una santa, siempre ha cuidado
de todos nosotros, nos ha ayudado en lo que necesitamos y no hemos podido
ayudarla en lo de mi padre.
P: (Continuando la comunicación con José.) ¿Qué es lo que piensa el resto de
la familia, las hermanas y el padre?
J: Mi padre dice que ha cambiado. Que hace las cosas adrede, que ya no hace
las cosas de casa y que puede hacerlas porque si se pasa todo el día delante de
la televisión en el sofá, también puede hacer las cosas. Que está extraña, que
no es la misma, que lo hace aposta y que le tiene que chillar para que haga
algo, es la única forma de hacerla reaccionar. Él no sabe que es una depresión.
Dice que ellos no tenían tiempo de tener esas tonterías, tenían que trabajar,
trabajando se pasa todo.
Mi hermana Carmen piensa que ellos siempre han sido así y que, como se han
hecho mayores, tienen más manías y que nuestra madre se ha hecho mayor y
ya no puede hacer tantas cosas, sólo necesita un poco de ayuda.
María piensa que ya no está tan alegre, pero tampoco la ve triste, la ve como
en otro mundo, ella había notado que a veces decía cosas que no cuadraban
y en especial la señora que los cuida le había dicho más de una vez que ha
hecho cosas extrañas, como si no estuviese aquí, una vez dejó la ropa sucia en
la nevera... Y ella siempre ha sido muy limpia y ordenada.
P: Parece que los hijos están preocupados por usted y han decidido venir a
verme para saber si yo les puedo ayudar en algo. ¿Cómo se siente usted?
C: Yo estoy bien, no me pasa nada. Se lo voy a contar aunque me da mucha
vergüenza decirlo delante de mis hijos -les pide permiso con un gesto.
A: No tengas vergüenza, cuéntale todo lo que sientas, venimos para que ella
nos ayude.
C: ¿Sabe? Lo único que pasa y que me hace sufrir es que, fíjese usted, toda la
vida con este hombre y ahora, después de tantos años, se va con otra. No me
lo merezco. Los hombres son unos canallas. No me hubiera imaginado nunca
que me pudiese hacer esto a mí, después de pasar toda la vida juntos. No se
lo puedo perdonar...
P: ¿Qué han intentado hacer para resolver el problema?
A: Hablamos con mi padre, pero no hay nada que hacer, sigue empeñado en
que ella ha cambiado y hace las cosas aposta. Fuimos a ver al médico de la
familia, quien nos dijo que tenía una depresión. Le dio un tratamiento que la
animó un poco al principio, pero que empeoró las cosas con mi padre, y por
este motivo decidimos que hubiese una persona en la casa. Mi madre no ha
mejorado, no es que esté más triste, sino que está más ausente Lo que ahora
nos preocupa es que vaya diciendo lo que dice de mi padre, no sabemos si
cuando fueron jóvenes pasó algo así, pero por supuesto que ahora no es posible
y la vemos sufrir. El médico nos ha enviado para que la visite y haga algo con
ella que le ayude a salir de esta depresión.
Teoría
El concepto de causalidad circular2 permite explicar por qué pueden aparecer determina-
dos problemas que, aunque se identifican en una persona mayor de manera sintomática,
involucran las características y pautas interaccionales del sistema familiar. No obstante,
cada miembro familiar percibe el problema de manera distinta y actúa en consecuencia,
y busca también las soluciones que cree más convenientes. Lo que suele ocurrir en las
familias que tratan de solucionar un problema que se identifica en sus progenitores es
que intentan interpretar las dificultades tratando de encontrar los motivos en la relación
que mantiene la pareja. También puede suceder que las soluciones�intentadas por parte
de la familia para solucionar un problema no hagan más que empeorar la situación, o
alguna de éstas ya esté produciendo un resultado útil. En cualquier caso, conocer esta
información favorece la relación de la terapeuta con la familia, ya que se orienta a la
familia para que "deje de hacer" lo que perpetúa el problema, o "continué" haciendo los
comportamientos que proporcionan resultados útiles.
(2)
La�causalidad�circular
La visión sistémica requiere una nueva concepción de la causalidad. La causalidad

tradicional que predomina, incluso en nuestros días, es lineal. Para explicar un pro-
blema, hay que encontrar la causa que lo precede y provoca. Sin embargo, si consi-
deramos problemas recurrentes (prácticamente todos los problemas clínicos), y los
consideramos en el contexto interaccional en el que aparecen (habitualmente, la fa-
milia), veremos que forman parte de un patrón interaccional. Identificar una causa
(o incluso varias) implica una enorme simplificación.
El modelo sistémico utiliza la causalidad circular, en la que se tiene en cuenta

cómo las consecuencias influyen, a su vez, en las causas.
De esta manera, la consecuencia llega a ser también la causa, lo cual pone en eviden-
cia la poca utilidad de "causas" y "consecuencias" y que se requieren nuevos concep-
tos, sobre todo si tenemos en cuenta a más de dos interactuantes. Desde una ópti-
ca circular, las nociones de responsabilidad o culpa son cuestionadas. Los sistémicos
conceptualizan los problemas en términos de patrones interaccionales complejos y
recurrentes.
La entrevista continúa recogiendo información de la familia que se utiliza para

elaborar el genograma, y se va cerrando la sesión.
P: Para finalizar la sesión de hoy, me gustaría poder trasmitirles mis primeras

impresiones. En primer lugar, querría felicitar a la Sra. Clara, quien a pesar de
los múltiples esfuerzos que supuso tirar adelante a una familia de cuatro hijos
en una época de escasez y penurias, consiguió cuidar y formar una familia.
Pero usted bien sabe que este éxito no ha sido solo suyo. Aunque ausente y
dedicado a trabajar más de catorce horas al día para tirar adelante a la familia, el
Sr. José se dedico en cuerpo y alma a cubrir las necesidades económicas de ésta,
para que así usted pudiera dedicarse en exclusiva al cuidado y educación de los
hijos. Finalmente, el esfuerzo de los dos como padres ha tenido recompensa
actual, ya que han conseguido que sus hijos puedan crear sus propias familias
y dirigir sus propias vidas.
Parece que es en su relación de pareja donde han tenido sus pormenores, te-
ma que hace que sufra actualmente. También he entendido que su vida viene
cambiando desde hace dos años, cuando las cosas comenzaron a ponerse más
difíciles y ha exigido de usted más esfuerzos. Quizá son cosas que pasan con la
edad o quizá son consecuencia de un sentimiento de tristeza que han recono-
cido sus hijos y su médico, el Dr. Gómez. En este momento no puedo ofrecer-
les una opinión profesional y desearía que nos viéramos el próximo martes a
las 17.00 h para realizar unas pruebas. En la próxima entrevista, vuestra madre
necesita ser acompañada.
Vuestra presencia ha sido fundamental a la hora de ir conociendo más la situa-

ción por la que está pasando la familia. He de reconocer que vuestros padres
os trasmitieron unos valores en los que, a pesar de las exigencias de la vida
moderna, la familia se une ante las dificultades y cambios para la búsqueda
de soluciones.
Me gustaría que cuando fuese al hospital enviase mis saludos al Sr. José me-
diante la nota que le facilitaré a continuación.
Nota para el Sr. José
Sr. José,
Aunque usted y yo no hemos tenido el placer de conocernos, en el día de hoy he conocido

a sus hijos, Alfredo y José, y a su mujer, la Sra. Clara. En primer lugar, querría felicitarlo
por la impresión que tenido de la parte de la familia que he conocido, en la cual la unión
y la atención de sus miembros es una prioridad, valor difícil de encontrar hoy día.
Me han comentado que desde hace más de dos años la Sra. Clara ha empezado a cambiar,
especialmente en lo que respecta al carácter y al funcionamiento del hogar, motivo por
el cual el Dr. Gómez decidió que pudiese dar una opinión respecto de lo que le estaba
pasando. Mi plan de trabajo será hacer unas entrevistas de exploración, es decir, intentar
averiguar qué le pasa a su mujer y cómo esto afecta a la familia. Para esto es importante
conocer las opiniones y los detalles de las personas que viven con ella. Sé que su situación
de enfermedad no permite que pueda asistir a las entrevistas, pero si usted lo considera
oportuno lo podría hacer mediante una carta como ésta, o con una llamada de teléfono.
¡Ah! ¿Podría leer y hacer extensiva esta nota a sus hijas, Carmen y María?
Le agradezco por adelantado su ayuda, y me despido de usted hasta otro día.
Rosa Baeza
Psicóloga
Teoría
Las cartas son un instrumento utilizado en terapia familiar, con diferentes objetivos y
funciones (White y Epston, 1993; Linares, 1996). Pueden servir para incorporar a un
miembro a la terapia, para desvelar juegos familiares, para trabajar ritualizaciones, etc.
Se pueden utilizar tanto en el inicio, como en el seguimiento o al final de la terapia. Su
estructura será distinta según el objetivo y el momento del proceso terapéutico. Normal-
mente presentan un tono afectuoso y se leen y entregan en un sobre abierto al final de
la sesión, y se pide que se haga llegar al destinatario. En las cartas, al igual que en la tera-
pia, se utilizan diferentes técnicas como la acomodación, la reformulación, el desvelo del
juego, la prescripción de rituales, etc. En las cartas podemos encontrar momentos en los
que se utiliza la emoción y otros en los que se usa la cognición, dependiendo del objetivo.
Actividad
1) Señalad alguna pauta familiar que se detecte en esta familia.
2) Indicad la intención que tuvo la terapeuta al preguntar al principio de la entrevista

a la Sra. Clara: "¿Podría presentarme a sus hijos?".
3) Opinad sobre los aspectos del comportamiento que se manifiestan en el primer con-
tacto en la entrevista con la psicóloga.
4) Valorad la situación a partir de los indicadores que encontréis en la entrevista que os

hagan sospechar de la existencia de algún problema, e indicad cuáles pueden ser las
primeras hipótesis de trabajo que se planteó la psicóloga para la segunda sesión.
Solución
La psicóloga observó una pauta familiar según la cual los hombres se dedicaban a hacer
los trámites y las mujeres se preocupaban de las necesidades básicas y emocionales de
los progenitores.
Es un tipo de pregunta que hago expresamente para dar protagonismo a la persona ma-
yor, y además me sirve para descubrir o poner en evidencia el tipo de estructura familiar.
También, en ocasiones, hacer una pregunta "inocente" produce un gran impacto y per-
mite detectar la falta de capacidades cognitivas.
Tengo la impresión de que está muy nerviosa y empieza a desorientarse. El lenguaje de

su discurso es "entrecortado", a pesar de que tiene un recuerdo del pasado fluido y no
presenta síntomas de anhedonía ni tristeza. También habla sin esperar reacción de su
entorno.
Al ver la situación, valoré la posibilidad de hacer una exploración diagnóstica. En esta

entrevista se pone en evidencia una pérdida de memoria que nadie había evidenciado
como tal. Se observa que las estrategias que utiliza la señora Clara consisten en referirse
de manera muy concreta a la memoria remota y luego pedir ayuda o intentar conseguir
que le respondan los demás. Cabe la posibilidad de que pueda existir una enfermedad
degenerativa.
Segunda sesión
Se realiza una valoración y diagnóstico de síntomas psicológicos y neuropsi- Reflexión

cológicos. La psicóloga se basa en que durante la primera entrevista se detecta
Es importante considerar que
sintomatología asociada con síntomas depresivos que hace pensar en déficits cuando se tienen sospechas de
cognitivos compatibles con un proceso de inicio de demencia. déficit cognitivo, hay que es-
tar muy atentos respecto del
cuidador principal, ya que es el
El tipo de sintomatología que se detecta es el siguiente: primero que detecta el cambio
en la persona, pero todavía no
sabe cómo concretarlo.
• Depresiva de inicio larvado.
• Anhedonía asociada con la disminución de realización de actividades de la vida co-

tidiana, pero no en la relación con vecinas y amigas, a las que les explica sus ideas
sobre el engaño conyugal.
• Ideas delirantes, que se inician por la ausencia del cuidador principal.
• El cuidador principal, en este caso el marido, informa de cambios en la forma de ser

de la Sra. Clara. Él no sabe concretar cómo son estos cambios.
• Dificultad de reconocimiento de sus hijos. Confusión ante preguntas concretas. Re-

clamo de ayuda para responder. Discurso muy fluido del pasado que utiliza para lle-
nar y desviar la conversación del presente.
• Cierta dificultad para encontrar las palabras.
La definición de demencia comprende trastornos de la memoria reciente y remota, del

pensamiento abstracto y de juicio, así como otras alteraciones de la función cortical su-
perior o cambios de personalidad. Una definición más psicosocial de la enfermedad de
Alzheimer o de demencia la describiría como un trastorno de base orgánica del sistema
nervioso central que afecta negativamente a la capacidad de un individuo para funcionar
adecuadamente con su entorno. Estudios epidemiológicos (Snowdon, 2002) realizados
longitudinalmente demuestran que la enfermedad de Alzheimer no está sólo relaciona-
da con la afectación orgánica del SNC, sino que aspectos de la historia del sujeto y su
entorno actual afectan en cómo esta enfermedad se expresa.
Las familias están poco preparadas para el proceso de envejecimiento de sus miembros
mayores, y especialmente para reincorporar en un núcleo a un progenitor enfermo de una
enfermedad crónica posiblemente degenerativa. Generalmente necesitan información
detallada acerca la enfermedad y de qué podría ocurrir en sus vidas.
Asisten la Sra. Clara y su hijo José. En primer lugar, se realiza una entrevista Reflexión
abierta de rastreo de sintomatología clínica en la que estuvo presente única-
¿Cómo nos sentiríamos ante
mente la Sra. Clara, y en segundo lugar se procede a la ejecución de diferentes una exploración de un anciano
pruebas estandarizadas. de nuestra familia, en el mo-
mento en el que se hace evi-
dente la amplia pérdida de ca-
Las pruebas estandarizadas que se llevaron a cabo fueron: pacidades cognitivas que ante-
riormente no era tan evidente
para nosotros?
• El minimental cognoscitibo de Lobo.
• El test de fluencia verbal de Isaacs y Kennei, set test.
• El test abreviado de Boston.
• El test del reloj.
• El subtest del WAIS, aritmética, dígitos, claves, cubos, semejanzas.
• El test del CAMDEX. Subtest, orientación espacio, tiempo y persona. Subtest de me-
moria remota.
Teoría
En las situaciones en las que existe la sospecha de pérdidas neurocognitivas importantes,

los profesionales debemos tener en cuenta las emociones que se producen en este mo-
mento. La valoración cognitiva produce un gran impacto emocional tanto en el familiar
como en la paciente. En muchas ocasiones, tanto la familia como el paciente han negado
la pérdida. Es una situación que se ha producido de una manera larvada y en el tiempo.
Esto ha facilitado a la familia y al paciente habituarse a las perdidas cognitivas, suplién-
dolas o buscando excusas razonadas con ejemplos tales como "esto le pasa a la gente
cuando es mayor" o "esta triste o cansado…". También, en algunos casos, los familiares
intentan justificar a la paciente diciendo que "no respondía porque eran preguntas que
él o ella no sabía, o estaba muy nervioso/a y yo tampoco respondería en esa situación".
Por todo esto, se interviene utilizando las sesiones que se consideren necesarias para eli-
minar en lo posible tanto el cansancio de la ejecución de las pruebas como el impacto
emocional que producen. De manera progresiva y paulatina, se va incorporando la pre-
sencia de los hijos. Se observa el estado emocional verbal y no verbal del familiar que está
presente para poder indicarle en un momento de impacto emocional que pueda retirar-
se de la sala. También es habitual que la persona que estamos explorando busque en el
familiar las respuestas. Debemos decirle al paciente que en este momento no dejaremos
que su familiar le ayude, pero que después le facilitaremos que entre todos encontremos
la información que no hemos podido completar.
Los resultados de las pruebas más significativos y con cierta utilidad para el
seguimiento nos informan que la Sra. Clara está desorientada totalmente en el
tiempo, parcialmente en el espacio y en persona. Presenta déficit de memoria
inmediata y de trabajo. Conserva, como recurso ante las dificultades, la me-
moria retrógrada, pero presenta alteración de la atención, dispersa, y alta fati-
gabilidad cognitiva. Presenta también una dificultad para nominar los objetos,
pero aún conserva cómo pueden ser utilizados; lenguaje fluente pero anómi-
co; no presenta afasia. Conserva habilidades sociales de lenguaje que facilitan
cierta interacción social sin evidenciar el déficit cognitivo que presenta. Sin-
tomatología depresiva e ideación delirante.
Actividad
Identificad qué aspectos cognitivos y de comportamiento deben tenerse en cuenta para

planificar la intervención.
Solución
Los aspectos siguientes:
a) La anosognosia, ya que es un síntoma que produce la falta de reconocimiento de

las dificultades cognitivas que se padecen y, además, no permite que se hable de la
enfermedad como tal, ni tampoco que la persona busque soluciones a los problemas
que se le van planteando.
b) El déficit�de�memoria�inmediata�y�de�aprendizaje, ya que me indica que la infor-

mación que le aporto a la paciente no podrá ser procesada cognitivamente, por lo
que será necesario contar siempre con un familiar o cuidador.
c) El conocimiento exacto del patrón�de�déficits�cognitivos que presenta la paciente

nos ayudará a asesorar a la familia sobre qué hacer en determinadas situaciones. En
el caso de la Sra. Clara, ante conductas reiterativas u obsesivas podríamos utilizar ele-
mentos distractores. También, ante la ideación delirante, una estrategia que podría-
mos probar para calmar el malestar psíquico de la Sra. Clara sería desviar la conver-
sación hacia hechos del pasado, es decir, potenciar la expresión verbal reminiscente.
d) La Sra. Clara mantiene buenas habilidades en sus capacidades de praxias. En este

caso, se debería valorar qué cosas puede continuar haciendo en la casa acompañada
de un familiar, quién seria la "muleta de su memoria". Por ejemplo, quizá podría
seguir lavando platos o poner la mesa, pero con la ayuda de alguien que supervisara
de cerca su trabajo. Este tipo de intervención ayuda a mejorar el estado emocional
del paciente, lo cual afecta al sistema familiar.
e) Alta fatiga en actividades que requieren esfuerzo�cognitivo. Deben proponerse pe-

riodos cortos de actividad.
La psicóloga, además, ha aprovechado la situación de entrevista para ir com-

pletando las informaciones referidas a la historia de la Sra. Clara y su familia.
Historia�de�la�familia.�La�Sra.�Clara�y�la�su�familia
La Sra. Clara nació en un pueblo de Andalucía, en el que conoció a su marido, que era un
chico del mismo pueblo. Se casaron y tuvieron el primer hijo. Había pasado la posguerra
y continuaban las dificultades de subsistencia. El marido de la Sra. Clara era guardia civil
en el pueblo en el que vivían, y en este pueblo tuvieron tres hijos más. Ella es la mediana
de ocho hermanos, de los cuales seis vinieron a Cataluña para buscar una vida mejor,
incluidos ellos, aunque los otros cinco hermanos estuvieron juntos en otra población de
Cataluña alejada de donde vive la Sra. Clara. Actualmente sólo hay vivos tres hermanos.
Dos viven en el pueblo de Andalucía y uno está enfermo y vive en una residencia. La
relación con la familia ha sido esporádica a causa de la distancia. A pesar de todo, durante
las vacaciones siempre iban al pueblo.
En el pueblo de Andalucía, la Sra. Clara trabajó en la fábrica jornadas de doce horas, y

cuando vino a Cataluña se dedicó a tener cuidado de su casa y de los hijos. Vivieron en
el cuartel de la guardia civil con las otras familias, y cuando crecieron los hijos pudieron
ahorrar algo para comprarse el pequeño piso en el que viven actualmente. Desde hace
unos veinte años, cuando el hijo pequeño se casó, viven solos. El padre siempre estaba
fuera de casa patrullando, iba normalmente a la hora de comer y cenar, y se reunía con
los compañeros para pasar el rato en la cantina de la casa cuartel. El estilo de vida ha
sido castrense, tanto para el Sr. José como para el resto de la familia. Debían obedecer las
normas y ser un ejemplo para los otros.
La Sra. Clara ha cuidado a los nietos y ha ayudado a criar a los bisnietos. Sabe leer y
escribir, puesto que ella se ha interesado por aprender. En el barrio es considerada como
una buena vecina que siempre ha estado dispuesta a ayudar. Ha tenido la casa como una
patena y, aunque la economía ha sido escasa, siempre ha sabido solucionarlo y estirar
los pocos recursos económicos. Siempre intervino entre la rígida disciplina del padre y
las necesidades de crecimiento e independencia de los hijos. Siempre los ha querido y se
ha sacrificado por todos, pero según los hijos el padre nunca le ha demostrado ni un 1%
del afecto que ella ha mostrado. Aun así, la Sra. Clara defiende al marido diciendo que
los hombres "ya se sabe cómo son".
No ha tenido ninguna enfermedad que la haya incapacitado. Actualmente presenta inicio

de artrosis y dolor en la columna vertebral.
Historia�del�Sr.�José�(marido�de�la�Sra.�Clara)�y�su�familia
El Sr. José tiene ochenta y siete años, nació en el mismo pueblo que la Sra. Clara y es
el noveno hijo de quince. Desde siempre la familia le adjudicó su futuro como guardia
civil, decían que era listo y serio y que podrían hacer de él un hombre de provecho. Es
austero y brusco. Aprendió a leer y escribir solo, como las otras cosas de la vida. Siempre
ha trabajado de guardia civil, y todavía se reúne con otros compañeros del cuerpo. Des-
de que se jubiló, hace unos veinte años, ha pasado la mayor parte del tiempo en casa.
Salía a pasear con su mujer y a veces iba a la casa cuartel para saber cómo estaban las
cosas. No muestra sentimientos de afecto, sino que busca el respeto y la seriedad de sus
acciones. Siempre ha luchado para que su familia fuese honrada y se hiciera respetar. Se
siente muy orgulloso del trabajo como guardia civil. Tiene conceptos rígidos y estrictos
sobre lo que está bien y lo que está mal. Piensa que sus hijos son honrados, aunque no
agradecidos. Su salud es algo débil, presenta problemas vasculares periféricos, y esto lo
obligó a pasar a las oficinas en los últimos años de servicio, porque las piernas no le per-
mitían hacer las rondas. También tiene problemas del sistema respiratorio, EPOC y un
enfisema pulmonar. Ha tenido que ingresar en un centro de convalecencia durante tres
meses para estabilizar su estado de salud. Dice que no le ha faltado nunca nada, que los
hijos han estado siempre a su lado y que durante las noches no le han dejado solo ni un
día. Durante este tiempo, su mujer se fue a vivir a casa de su hija Maria.
Cuando volvió a casa, la Sra. Clara se quería quedar en casa de María, pero él vio que
no era posible, puesto que no había lugar y esto cambiaría la vida de la familia. Sin
embargo, la hija iba cada día a casa de los padres para ver cómo estaban. Les hacía la
compra cada semana, porque él ya no podía ir tan cargado. Hasta hace dos años, podía
subir las escaleras con dos garrafas de cinco litros en cada mano, pero se da cuenta de que
se ha hecho viejo y es consciente de cómo ha quedado. Tienen una chica que va cada
día a casa para ayudarles, especialmente a vestir a la Sra. Clara, que no se levanta de la
cama. Tienen muchas peleas y parece que con la chica va algo mejor. Le quita el sueño
el dinero, no sabe hasta cuándo le podrá pagar. Los hijos han llevado a la Sra. Clara a la
psicóloga, ellos saben más porque tienen estudios. Está dispuesto a hacer lo que sea por
su mujer, para que no empeore. Antes de ingresar en el hospital, él mismo cuidaba de
ella. Considera que se le ha ido la cabeza y que no hay nada que hacer. Cree que es una
situación muy difícil, pero piensa que su mujer se merece que él lo haga todo por ella,
porque siempre ha sido muy buena.
Historia�de�los�hijos�y�la�familia�de�la�Sra.�Clara
Tuvieron cuatro hijos, dos chicos y dos chicas. El mayor es José, y la madre nos explica
que fue el hijo que tuvo que ayudarlos para que los otros pudieran estudiar. Trabaja como
carpintero en una empresa propia sin empleados. Se casó hace treinta y cinco años, y
su mujer le ayuda con el tema de la contabilidad del negocio y es ama de casa de casa.
También, actualmente, ayuda a los dos hijos cuidando de los tres nietos que tienen. Todos
viven y trabajan en la misma población. La hija, Rosa María, trabaja de dependienta en
una tienda de comestibles, y estudió hasta el comercio. El hijo, José, es mecánico tornero
en una fábrica. No hay problemas de salud. Tienen contactos diarios y los miércoles
comen todos juntos. Están pendientes de las necesidades de los padres, hacen todo lo
que necesitan. Carmen, de cincuenta y cinco años, es la hija que sigue, y es maestra
del pueblo de educación primaria. Se casó hace unos treinta años con Manuel, que es
encargado en una fábrica del sector del metal. Tienen una hija, Clara, de veintisiete años,
que está haciendo la especialidad de pediatría tras haber aprobado el MIR. Carmen no
tiene problemas de salud. Su hermana, María, la informa de cómo van las cosas con sus
padres. A ella, entre el trabajo y la casa, le queda poco tiempo, pero los va a ver con
mucha frecuencia.
María tiene cincuenta y dos años y es la tercera de los cuatro hijos. Siempre han estado
muy unidas con Carmen. Viven en el mismo bloque, en pisos distintos. Se casó con An-
tonio, un guardia civil, actualmente mozo de escuadra. Tienen cuatro hijos y todos tra-
bajan, pero todavía no hay ninguno casado. No hay problemas de salud. Su marido y su
padre han discutido muchas veces por diferencias en relación con cuestiones laborales.
Los dos tienen un carácter fuerte y muy parecido. Aun así, la sangre todavía no ha llegado
nunca al río y normalmente prevalece la unión familiar, que las mujeres propician. Pue-
den expresar ciertas conductas no verbales de enfado (poner mala cara). María se dedica
en cuerpo y alma a cuidar de sus padres. Va cada día a casa de ellos por la mañana y por
la tarde. Entre todos los hermanos decidieron alquilar a una cuidadora, puesto que ella
a primera hora de la mañana no podía ir. Ha intentado que a su familia no le falte nada
para que ella cuide de los abuelos. Padece mucho porque ve que su madre cada día está
peor y que su padre le grita, aunque no le pega. A veces piensa que no sabe qué podría
pasar si a su padre se le escaparan los nervios. Su marido le dice que su padre es un bestia
y que siempre lo ha sido. Alfredo es el hijo pequeño, a quien la madre continúa cuidando
como "su hijito". Aunque también vive en la misma población que toda la familia, trabaja
de abogado en un prestigioso bufete de la capital de provincia. Está casado con Marta,
secretaria de dirección, y tienen dos hijos que actualmente hacen estudios universitarios.
Carlos, el hijo grande, ha tenido problemas de asma de los cuales se le trata. Tanto Alfre-
do como Marta pasan la semana fuera de la población, pero están muy atentos a lo que
necesitan sus padres. Hasta hace unos cinco años, toda la familia comía junta una vez al
mes. No se obligaba a nadie a esto, pero se creó la costumbre. Desde que la Sra. Clara se
ha ido haciendo mayor, las reuniones familiares se hacen en festividades y celebraciones
especiales. Aparte de la unión, también hay diferencias y ciertos recelos, especialmente
entre Antonio y Alfredo, debido a que tienen concepciones distintas de la vida.
La Sra. Clara siempre ha sido el punto de unión entre todos los hijos, jóvenes y yernos.
El Sr. José ha quedado relegado en esta función familiar y durante las comidas familiares
sólo se recuerda que hablase para que se empezara a la hora que tocaba, para que se lo
sirviera y/o para callar a los pequeños, con los que tiene muy poca paciencia. La familia
piensa que está orgulloso de ser bisabuelo, aunque nunca ha expresado sus sentimientos.
Se unen ante las dificultades, y pese a las diferentes concepciones de la vida, han llegado
a ponerse de acuerdo, casi sin hablar, para las atenciones de los padres. Decidieron poner
entre todos a una persona que los cuidara, puesto que ninguno de ellos se los podía llevar
a casa porque no había bastante espacio. Además, el Sr. José exigía que fuesen sus hijas
las que fueran a vivir con ellos para cuidarlos. La Sra. Clara agradecía mucho tener a unos
hijos tan buenos que le pagaran una chica para ayudarles en lo que ellos no podían.
Teoría
Para explicar teóricamente cómo responde la familia a la situación de enfermedad, utili-

zaremos el modelo sistémico de Beavers (1977). Conceptualmente, está relacionado con
las escuelas estratégicas3. Se trata de un modelo bidimensional que considera la compe-
tencia y el estilo familiar. Las dos dimensiones responden a variables continuas, pero
al mismo tiempo pueden ser utilizadas como categorías que permiten realizar una clasi-
ficación de las familias. Asimismo, pueden ser útiles para valorar el funcionamiento de la
familia y el proceso de adaptación de la familia a la enfermedad del familiar para poder
diseñar el plan de trabajo terapéutico más adecuado (Johnson y William, 2001).
El nivel de competencia valora la adaptabilidad, flexibilidad y la estructura de la familia.

En este sentido, una familia, para ser competente, ha de mantener una estructura pero
también debe ser flexible. El estilo�familiar se refiere a la existencia de diferentes tipos
de familias que buscan soluciones a las dificultades según un estilo�centrífugo, es decir,
fuera del sistema, o un estilo�centrípeto, dentro del sistema. Se considera que existiría
también un estilo�óptimo, entendido como el que está en medio de los anteriores. O
en el caso de adoptar uno u otro, el que se ajusta a las demandas que existen en cada
momento en el sistema familiar.
Este cambio de estilo que se puede producir en un sistema familiar según las necesidades
del entorno está vinculado también a la dimensión anterior de flexibilidad del sistema,
la cual es prioritaria.
El autor utiliza una composición de las dos dimensiones que transforma en nueve cate-
gorías, y obtiene la siguiente clasificación:
Familias�óptimas. Competencia óptima y estilo mixto que da lugar a una negociación,

una estructura y una intimidad competentes.
Familias�adecuadas. Similares a las óptimas, pero menos flexibles y con mayor tendencia
al control y al poder.
Familias�centrípetas�medianas. Tendencia a estar orientadas hacia dentro de su sistema

y moderadamente flexibles, con control autoritario y falta de aceptación de las expresio-
nes de hostilidad.
Familias�centrífugas�medianas. Tendencia a buscar la satisfacción de sus necesidades

fuera del sistema familiar, moderadamente flexibles, con un control autoritario y norma-
tivo y que pautan la no aceptación de la afectividad.
Familias�mixtas�medianas. Moderadamente flexibles y capaces de utilizar los dos estilos,

aunque con un cierto control autoritario.
Familias�centrípetas�limitadas. Poco flexibles y con tendencia a estar orientadas hacia

dentro del sistema, donde el resultado es la desorganización.
Familias�centrípetas�límite. Poco flexibles y con hostilidad abierta.
Familias�centrífugas�perturbadas. Rígidamente inflexibles, con tendencia a estar orien-

tadas hacia dentro del sistema y con límites poco claros.
Familias�centrífugas�perturbadas. Rígidamente inflexibles, con tendencia a estar orien-

tadas al exterior del sistema y con límites poco claros a su alrededor.
(3)
La�escuela�estructural-estratégica
Feixas y Miró (1993), siguiendo a diferentes autores, tratan estas dos escuelas bajo
una misma rúbrica porque tienen como eje el análisis de las relaciones triádicas. Sus
líderes más destacados son Jay Haley, para la escuela estratégica, y Salvador Minuchin,
para la estructural. De hecho, los dos autores trabajaron juntos durante un tiempo
en la Philadelphia Child Guidance Clinic (centro base del segundo) y compartieron
sus ideas, por lo cual esta agrupación no es extraña.
Como ya sabemos, el creador de la escuela estratégica, Jay� Haley, participó en el

equipo inicial de Palo Alto, dirigido por Bateson, y después durante unos años formó
parte del MRI. Visitó con frecuencia a Milton Erickson y estudió detalladamente el
trabajo de este autor, tanto en hipnosis como en psicoterapia, de manera que publicó
varias obras sobre el tema (por ejemplo, Haley, 1973). Sin embargo, hasta que se
estableció en Washington, ya en los años setenta, su enfoque, enriquecido por todas
estas influencias, no se fue definiendo.
Los conceptos sistémicos básicos para entender las tríadas (por ejemplo, las alianzas,
las coaliciones y la triangulación) ya habían sido formulados por el equipo de Palo
Alto. Aun así, los terapeutas estructurales y los estratégicos las han elaborado y apli-
cado en la práctica clínica, de manera que han resultado verdaderamente útiles.
Para estas escuelas, es central estudiar la estructura y la organización de la familia, y

ver si es lo suficiente clara para el desarrollo de los miembros. Las interacciones de
la familia se derivan de esta estructura, entendida como los roles que organizan la
conducta que permite desarrollar las funciones familiares.
Una de las primeras cuestiones que hay que considerar es la jerarquía: ¿quién decide
qué? ¿Quién manda? ¿Cómo se deciden las cosas en esta familia? Para Minuchin,
los niños se desarrollan mucho mejor cuando los padres, u otros asistentes, pueden
colaborar adecuadamente en su cuidado. Si la jerarquía no es clara, los conflictos y
las confusiones dificultan el desarrollo de los miembros de la familia, de los hijos en
particular.
Otra cuestión que hay que considerar es la de las fronteras o límites entre subsiste-
mas. Sirven para definir quién participa de qué y cómo. Son como barreras invisibles
que envuelven a los miembros de la familia y sus subsistemas. También sirven para
regular la comunicación con el exterior. Ejemplos de subsistemas son el parental, el
filial (entre los hermanos) y el de los abuelos. En familias con muchos hijos, el siste-
ma filial se puede dividir incluso más.
Cuando estas fronteras son muy rígidas e impermeables, los miembros de la familia
funcionan con independencia los unos de los otros, sin interesarse demasiado por
lo que les sucede a los otros. Esto puede comportar un déficit respeto a las necesida-
des socioafectivas de los miembros, indispensables para su desarrollo. Estas familias
también se denominan desvinculadas.
En el caso contrario, cuando las fronteras son difusas o borrosas, poco definidas,
no hay límites claros entre los miembros de la familia. Es como si todos pudieran
hacerlo todo, pero no se pudiera hacer nada sin contar con el resto de los miembros.
En cierto modo, todos creen saber lo que los otros piensan, sienten, harían, etc. De
esta manera, es muy difícil tener intimidad personal o en un subsistema en particular
(por ejemplo, entre los padres o entre los hermanos).
Coloquialmente, los estructurales denominan a estas familias de puertas abiertas, en

las cuales no parece estar bien visto cerrar la puerta de la habitación y es fácil que
unos se metan en los asuntos de otros. De este modo, las necesidades de apoyo, afec-
to y protección se satisfacen demasiado. Sin embargo, las de independencia e indivi-
duación no se respetan lo suficiente. Estas familias se conocen como familias�aglu-
tinadas, y éste es uno de los rasgos de las familias psicosomáticas que estudiaron los
terapeutas de la escuela estructural.
Según esta escuela, el cambio pasa por conseguir mejorar la estructura de la familia.
Sin embargo, para esto es fundamental que el terapeuta conecte con la familia y
proponga intervenciones.
Actividad
1) De la información recogida, ¿qué aspectos son relevantes para tener presentes en la

planificación de posibles intervenciones tanto en un ámbito estructural de la familia
como de las relaciones entre ellos y su entorno?
2) ¿Qué mitos pueden estar actuando en relación con las pautas culturales de cuidado
de la familia?
3) ¿Qué aspectos relacionales se deberían explorar más? ¿Qué utilidad tendrían para
posteriores intervenciones?
4) ¿Delante de qué tipo de familia, según las tipologías de Beavers, nos encontramos?
¿Cómo afectará al diseño de la intervención?
Solución
1) Capacidad de la familia para hacer cambios. Historia de las enfermedades y relación
con sistemas sanitarios. Conocimiento del tema de enfermedades psicológicas y de-
mencias.
2) Hay que trabajar con el consultor.
3) Hay que trabajar con el consultor. Buscad normas, límites, alianzas, coalianzas, etc.
de lo que nos ha mostrado el sistema familiar.
4) Estaríamos ante una familia que oscila entre familias�adecuadas�y�familias�centrí-

petas�medias. La intervención se centraría en el hecho de que la familia pudiese ex-
presar las emociones y los pensamientos en relación con la enfermedad. La inclusión
y utilización de recursos del entorno.
Tercera sesión
Se convoca a toda la familia a una entrevista en la cual la psicóloga realiza una

devolución de todas las informaciones recogidas hasta el momento.
Asisten los dos hijos, la hija Carmen y la Sra. Clara. El Sr. José (el padre) con-
tinúa todavía hospitalizado (en el centro de convalecencia).
Se llega al diagnóstico de déficit cognitivo ligero-moderado, de posible origen

subcortical, acompañado de depresión e ideación delirante. No hay conciencia
de enfermedad, y ante los errores la Sra. Clara presenta anosognosia (dificultad
para reconocer el déficit cognitivo que presenta).
P: Como quedamos hace dos semanas, hoy nos reunimos para hablar de los
resultados de las pruebas psicológicas y las visitas que he realizado.
Toda la información que ustedes han aportando ha sido indispensable para

poder ir construyéndome una idea de qué es lo que podía estar pasando. Tam-
bién han ayudado la realización de las pruebas y las entrevistas con la Sra.
Clara.
Desde hace varios años, y lentamente, la Sra. Clara ha ido cambiando. Ha de-
jado de hacer cosas, para pasar más tiempo en el sofá y aislada de su entorno.
Ha mostrado sentimiento de tristeza, por lo que adecuadamente la llevasteis al
Dr. Gómez, quien prescribió un tratamiento farmacológico que no consiguió
a largo plazo los resultados que se deseaba. La Sra. Clara, al mismo tiempo,
presentaba ciertas dificultades para recordar hechos presentes, pero no pasa-
dos. Parece que el Sr. José, quien vive con ella diariamente, ha detectado cier-
to cambio de carácter que no sabe bien cómo explicar. Los resultados de las
pruebas nos determinan ciertas dificultades para recordar, prestar atención,
razonar o entender su entorno que dificultan la realización de actividades de
la vida cotidiana, todo esto afectado por los síntomas de tristeza y las ideas
extrañas.
En ocasiones, hay enfermedades que se manifiestan con síntomas depresivos

y es necesario el paso del tiempo para poder conocer delante de qué tipo de
alteración nos encontramos. El paso del tiempo en la Sra. Clara nos ha mos-
trado el aumento de despistes, la disminución de la realización de actividades
de la vida cotidiana y la construcción de ciertas ideas extrañas. Todo esto hace
adecuado que me plantee la derivación a un médico especialista en neurología
para que descartemos la posibilidad de una enfermedad del sistema nervioso.
Os entrego una nota para el Dr. Gómez y una carta para vuestro padre para
informarle de lo que hemos hablado hoy.
Nota para el médico derivante
Apreciado Dr. Gómez,
A petición de usted he visto a la Sra. Clara, quien presenta sintomatología depresiva en

tratamiento. Después de realizar las entrevistas conjuntas con su familia y de llevar a
cabo pruebas psicológicas he llegado al diagnóstico de deterioro cognitivo leve, de posi-
ble origen corticosubcortical. Los síntomas emocionales que presenta son la depresión
e ideación delirante. No hay conciencia de enfermedad y, ante los errores, presenta ano-
sognosia. Por todo esto, pediría que pudiesen realizar una exploración neurológica para
descartar un posible trastorno. La familia ha sido informada de manera sencilla y poco a
poco. Hemos quedado en volvernos a ver cuando tengan todos los resultados.
Quedo a su disposición para la información que necesite.
Atentamente,
Rosa Baeza
Psicóloga
Nota�para�el�Sr.�José
Sr. José,
En primer lugar, le agradezco la información inestimable que me hizo llegar mediante su

hija Carmen. Su información confirma lo que todos los profesionales vamos conocien-
do: el familiar que vive con la persona enferma es el que nos puede ofrecer referencias
detalladas de lo que está pasando día a día.
Con la información que me ha facilitado, conjuntamente con la aportada por sus hijos,
y las entrevistas y exploraciones llevadas a cabo durante estos días he desarrollado una
conclusión que querría compartir con usted.
Desde hace unos años, y poco a poco, la Sra. Clara ha cambiado. No sólo ha ido hacién-
dose mayor, sino que según usted, parece otra persona. También ha empezado a decir
cosas extrañas en relación con usted.
La familia detectó que algo estaba pasando y decidieron ir a ver al Dr. Gómez, el cual
descubrió síntomas de depresión que trató. Tiempo después, la Sra. Clara presentó ciertas
dificultades para recordar las cosas de su alrededor. Parece que usted detectó cierto cambio
de carácter en la Sra. Clara que para el resto pasaba desapercibido.
El resultado de las entrevistas y las pruebas muestra que la Sra. Clara tiene dificultades
para recordar, prestar atención, razonar y entender las cosas que pasan a su alrededor,
lo cual dificulta que continúe haciendo las cosas cotidianas de su vida. A todo esto, se
añaden los sentimientos de tristeza y las ideas extrañas.
Sabemos que hay enfermedades físicas que a veces comienzan mostrándose mediante
cambios de carácter y sentimientos de tristeza. Por este motivo, antes de poder ofrecerles
un diagnostico certero considero adecuado que un médico especialista en neurología
pueda visitar a la Sra. Clara y descartar una enfermedad del sistema nervioso.
Sus hijos me han informado de que su salud ha mejorado y posiblemente pronto volverá
a casa. Esto es una buena noticia para todos.
Quedo a su disposición para tratar la situación que afecta a toda la familia cuando se
encuentre restablecido.
Un saludo cordial,
Rosa Baeza
Psicóloga
Teoría
Las cartas son un instrumento utilizado en terapia familiar, con diferentes objetivos y
funciones (White y Epston, 1993; Linares, 1996). Pueden servir para incorporar a un
miembro a la terapia, para desvelar juegos familiares, para trabajar ritualizaciones, etc.
Se pueden utilizar tanto en un inicio, como en el seguimiento o al final de la terapia. Su
estructura será diferente según el objetivo y el momento del proceso terapéutico. Nor-
malmente presentan un tono afectuoso y se leen y entregan en un sobre abierto al final
de la sesión, y se pide que se haga llegar al destinatario. En las cartas, al igual que en la
terapia, se utilizan diferentes técnicas como la acomodación, la reformulación, el desvelo
del juego, la prescripción de rituales, etc. En las cartas podemos encontrar momentos en
los que se utiliza la emoción y otros en los que se usa la cognición, dependiendo de su
objetivo.
Actividad
1) Elaborad una carta para incluir a un miembro del sistema familiar que no ha sido
informado de que su familia ha ido a pedir consulta psicológica para él.
2) Plantead cómo se podría hacer el contacto con el derivante a partir de una nota. ¿Qué
información se le debe transmitir?
Cuarta sesión
Después de dos meses, la familia desea saber qué hacer de ahora en adelante
con la madre, ante la confirmación de recibir un diagnóstico definitivo de la
enfermedad de Alzheimer.
Solicitan una entrevista con la psicóloga. Se convoca a toda la familia, excepto

a la Sra. Clara. El objetivo es poder hablar de cómo va a organizarse la familia
y cuáles serán algunos cambios que deberían realizar. Cambios que incluyen
decisiones sobre el futuro inmediato de la Sra. Clara.
A la convocatoria asisten todos, el padre y los cuatro hijos. Al inicio de la

sesión se presentan todas las personas que no lo habían podido hacer en otras
ocasiones. La familia, representada por Alfredo, explica el proceso diagnóstico
y la información que han recibido hasta el momento presente.
P: ¿Y ahora cómo están las cosas?

A: (Dirigiéndose a la psicóloga.) Como le hemos dicho antes, es una situación
difícil e incomprensible para todos. Nos han dicho que tiene Alzheimer y que
no se cura. Que ella irá empeorando y que pocas cosas se pueden hacer. No sé
cómo no nos habíamos dado cuenta de que había perdido la memoria, quizá
si hubiésemos hecho algo antes todo estaría mejor y no avanzaría tanto.
Sr. José (Sr. J): Ya os lo decía, que había algo que no iba bien, pero no me hacíais
caso. Parecía que ella lo hiciese todo aposta. Bueno, a veces sí que hace cosas
que son aposta. No sabe guardar en los armarios los platos después de que yo
los limpie, pero sí sabe buscar por todas partes las pastas y el chocolate. Por
la noche yo quiero dormir y no para de llamarme todo el rato y levantarse y
encender las luces mientras se pasa luego todo el día sin hacer nada, viendo la
tele o durmiendo en el sofá. Va a acabar conmigo. Ella puede estar enferma,
pero si sabe hacer una cosa sabe la otra y no me dirás que no. Siempre ha sido
muy buena mujer, pero parece que ahora me quiere mortificar. Me esconde
las cosas, no encuentro nada. Si no duermo ni vivo, no podré seguir así y me
pondré peor. No se cuánto tiempo aguantaré.
A: El neurólogo nos dijo que era cosa de la enfermedad y que debíamos tener
paciencia. Parece que no sabemos bien qué debemos hacer y cómo tratarla.
Quizá debería tener siempre al lado a una persona para que le hiciese las cosas,
pues nos hemos dado cuenta de que ella no sabe hacerlas.
María (M): Yo no puedo hacer más. Voy cada día a casa de ellos y me encargo de
la comida y que tengan todo lo que necesiten. Luego tengo que estar también
por mi familia. Ya hemos hablado de venir a casa pero no es posible, porque
no cabéis. Somos muchos y la casa es muy pequeña.
Sr. J: Yo no quiero irme a casa de nadie, he de estar en mi casa. Así son las cosas
y así será. Ella siempre os ha cuidado y parece que ahora todo son inconve-
nientes. Reconozco que siempre habéis estado con nosotros, pero no sabéis
qué es estar todo el día con esta situación de nervios, la veis un rato y todo
parece fácil.
J: (Dirigiéndose a la psicóloga.) Habíamos pensado que viniesen a casa, pero
no podemos atenderles porque estamos fuera de casa todo el día. Vivimos
de la carpintería, no podemos dejar el negocio. Habíamos pensado que fuese
más horas la cuidadora a casa, pero parece que no solucionamos el problema
porque mi padre no descansa y mi madre sigue igual.
La psicóloga hace un gesto con la cabeza a Carmen para que ésta participe en
la conversación.
Carmen (C): En mi caso, la situación es parecida. No podemos traérnoslos

a casa porque estamos todo el día trabajando. Además, no sabemos muchas
veces qué es lo que tenemos que hacer, si la hemos de dejar o la tenemos
que forzar a que haga cosas ¿Qué es lo mejor para ella? -dirige esta pregunta
a la psicóloga. El medico nos dijo que había unos grupos de memoria que la
podrían ayudar.
Sr. J: Ella siempre había dicho que no quería ir al centro de ancianos, que quería
que la cuidaran sus hijas como ella había hecho con su madre. No quería ni
poner el pie...
M: Yo podría intentar irme a vivir con vosotros.
C: ¿Y tu marido? ¿Y tus hijos, qué? Ya sabes que ellos no quieren, lo hemos
hablado muchas veces. Y la verdad es que mamá ha cambiado mucho y nadie
de nosotros sabe bien cómo tenemos que tratarla, ni qué hacer, en muchas
ocasiones. Y para eso están los profesionales ¿no es así? –dirigiéndose a la psi-
cóloga.
P: Parece que cómo cuidar a la Sra. Clara es un tema que preocupa a todos y
que se apuntan diferentes soluciones. Es verdad que cuidar a una persona con
la enfermedad de Alzheimer es un trabajo de gran complejidad. En el princi-
pio de la enfermedad pasa exactamente lo que el Sr. José dice, parece que ha-
ga las cosas aposta. Las capacidades de pensar de estas personas se parecen a
un panel lleno de pequeñas lucecitas que se van fundiendo, pero que no se
funden de golpe. A veces, las personas que padecen esta enfermedad dejan
de hacer una cosa y después sin ningún esfuerzo vuelven a hacerlas. Parece
que lo hagan aposta, pero lo que sabemos realmente los profesionales es que
las personas que tienen esta enfermedad sufren y se sienten asustadas por no
comprender ni dominar lo que les pasa. Hay muchas cosas que aún debemos
aprender de esta enfermedad, pero nuestra experiencia y la experiencia de fa-
milias con las que hemos trabajado conjuntamente desde hace muchos años
nos ha hecho saber algunos trucos o informaciones que son más útiles para
cada caso. Sin embargo, centrándonos en el tema que han comenzado, parece
que van saliendo diferentes opiniones respecto a lo que piensan que sería lo
más adecuado para la Sra. Clara. ¿Cuál es la opinión del resto de la familia?
Actividad
Dad vuestra opinión respecto a las personas convocadas en esta sesión.

1) ¿Es adecuado dejar a la Sra. Clara fuera de una entrevista en la que se deciden aspectos
de su vida futura?
2) ¿Qué problemas éticos nos planteamos? Problemas éticos al no convocar a la persona

afectada. ¿Debe darse la información del diagnóstico a la paciente? ¿Tiene que parti-
cipar una persona con Alzheimer en todas las decisiones que le atañen?
3) ¿Cómo definiríais la intervención realizada por la psicóloga? ¿Cuál es el objetivo

principal?
Solución
1) La psicóloga consideró que sería más adecuado no contar con la presencia de la Sra.
Clara mientras se toman estas decisiones.
La Sra. Clara presenta una sintomatología neurológica (anosognosia) que impide que
sea consciente de los déficits reales que padece. La experiencia en otros casos es un
aumento de confusión y sufrimiento en la familia y en el paciente. Éste realmente
no comprende el comportamiento de su familia, pues él se siente bien y sin ningún
fallo de sus capacidades intelectuales, y esto aumenta las ideaciones paranoides y de
persecución.
En muchas ocasiones, el déficit de memoria que presentan estos pacientes hace que
puedan enterarse sólo de partes de una entrevista como la que se está realizando, y
distorsionan en muchas ocasiones los comentarios hechos por sus familiares, y esto
aumenta su sufrimiento emocional.
2) La ética respecto a los enfermos de Alzheimer es complicada y requiere decisiones

específicas en cada caso. En opinión de la psicóloga que lleva este caso, los pacientes
de Alzheimer deben estar informados de todo aquello que puedan asimilar cognitiva
y emocionalmente. Por ejemplo, se les puede hablar de que están perdiendo un poco
la memoria o que la tienen un poco floja en lugar de explicarles el diagnostico de
Alzheimer y sus consecuencias futuras. Para resumir, los pacientes deben tener aquella
información que deseen tener y se les ha de ofrecer en las porciones que puedan
asimilar. Asimismo, deben participar en todas aquellas decisiones que puedan realizar.
Por ejemplo, a un paciente en grado 5 GDS (global deterioration scale) no le haremos
decidir sobre cuándo debe cambiar la ropa de los armarios, pero sí decidirá sobre qué
ropa debe ponerse cada día eligiendo entre dos opciones.
3) "Parece�que�cómo�cuidar�a�la�Sra.�Clara�es�un�tema�que�preocupa�a�todos�y�que
se� apuntan� diferentes� soluciones". Redefino una situación de desacuerdo que va
emergiendo en la entrevista como un querer cuidar a todos aunque con diferentes
soluciones. Esta intervención tiene el objetivo de conseguir un clima emocional en el
que las diferentes opiniones sean vividas como constructivas y no de enfrentamiento.
"En�el�principio�de�la�enfermedad�pasa�exactamente�lo�que�el�Sr.�José�dice,�parece
que�hagan�las�cosas�aposta...�sufren�y�se�sienten�asustados�por�no�comprender
ni�dominar�lo�que�les�pasa". Por un lado, se intenta reconocer las dificultades reales
que presenta el Sr. José como muy normales en las personas que cuidan a enfermos
de Alzheimer, y al mismo tiempo se intenta dar una pequeña explicación, y aclarar
que realmente la enfermedad existe y las características especificas que presenta (in-
tervención psicoeducativa).
Esta intervención se vincula con la definición que nos presenta Carmen, en la cual los
profesionales somos los que sabemos consecuentemente lo que debemos decidir. Por
este motivo, se redefine la posición de los expertos con "hay�muchas�cosas�que�aún
hemos�de�aprender�de�esta�enfermedad,�pero�nuestra�experiencia�y�la�experiencia
de�familias�con�las�que�hemos�trabajado�conjuntamente�desde�hace�muchos�años
nos�ha�hecho�saber�algunos�trucos�o�informaciones�que�son�más�útiles�para�cada
caso".
Sin�embargo,�finalmente�volvemos�a�centrarnos�en�la�cuestión�que�nos�ocupa
actualmente:�¿qué�es�lo�mejor�para�la�Sra.�Clara�y�su�familia?
La entrevista continúa tratando de encontrar soluciones a los problemas plan-

teados.
A: Hemos pensado que podría ir a un centro de día.

Sr. J: Ya os he dicho que vuestra madre no irá. Ella no quería ir a un sitio de
viejos y menos de los que han perdido la cabeza. Además, ha comenzado a
tomar la medicación y seguro que se pondrá bien.
A: El doctor también nos dijo que podría ser bueno que hiciese trabajar la
memoria.
Sr. J: Si ella está mejor, hará la comida y se encargará de las cosas de casa, y
ya trabajará la memoria.
P: ¿Cuál es la opinión del resto de la familia?
M: Mi madre no quería venir nunca aquí. Creo que si se lo proponemos, se
deprimirá más. Yo podría intentar ir un poco más a casa de mis padres. Quizá
así se solucionaría el problema.
C: Es verdad que el Dr. dijo que le iría bien poder hacer un tratamiento para la
memoria aparte de la medicación. Nos dijo que le ayudaría a mantenerla du-
rante más tiempo. Yo pienso que tendríamos que intentarlo, aunque al prin-
cipio le cueste. No veo otra solución. Además, que tú fueras a su casa un poco
más no sé si sería lo mejor, aunque es lo que papá querría.
J: Yo pienso que quizá le iría bien venir aquí. Sé que ella siempre ha criticado
a las familias que ingresan a sus padres en una residencia, pero no estamos
hablando de esto. Igualmente, el primer día que vino aquí y se encontró con
sus conocidas yo la vi bien. Tampoco ha puesto inconvenientes cuando la
trajimos aquí a la entrevistas. Bueno, de la última no salió bien, después de
tantas preguntas estuvo toda la tarde nerviosa. Yo opino que lo podríamos
intentar.
P: Me gustaría poder resumir las diferentes opciones que han ido saliendo. La
primera propuesta que iba dibujándose era la de ir a vivir alguna familia a casa
del Sr. José y la Sra. Clara, pero no ha sido aceptada por dificultades de espacio
y porque es una decisión que necesita ser hablada con más calma con todos
los miembros de esta familia. Otra propuesta es que el Sr. José y la Sra. Clara
se vayan a vivir a casa de uno de los hijos, propuesta que no ve adecuada el Sr.
José y que tampoco solucionaría las necesidades de la Sra. Clara, pues ustedes
trabajan y no podrían atenderles durante el día. También parece que poner
más horas a la cuidadora privada no ayudaría a que la Sra. Clara estuviese más
activa y tuviera la atención especializada que necesita. La última opción es la
de asistir a un centro de día o, digamos, un centro de reunión de personas
conocidas. Esta opción cuenta con varias personas que la apoyan, Alfredo y
Carmen por indicación médica y como un tratamiento, y José porque piensa
que no ha estado tan mal cuando ha venido aquí. El Sr. José y María no quieren
hacer nada que haga sufrir a la Sra. Clara. Delante de todas estas opciones,
propondría que pudiéramos pensar en una opción intermedia que se pudiese
intentar.
J: Yo propondría que intentáramos que viniese aquí dos veces a la semana para
hacer ejercicios de memoria, y poner un tiempo de prueba.
P: ¿Qué les parece la propuesta de José?
A: Yo no entiendo por qué ha de venir, pues con la medicación ya se curará.
P: El Alzheimer es una enfermedad que actualmente no cuenta con un remedio
para curarla. La medicación ayudará a que esta enfermedad vaya poco a poco.
Como les dijo el neurólogo, además de la medicación, a los enfermos les ayuda
potenciar las capacidades que ellos aún conservan y la ayuda de su familia.
A: La mía la tiene toda.
P: No lo he dudado ni un momento, al igual que el interés que muestran todos
los hijos, que están aquí para buscar la solución más adecuada. ¿Qué opinan
de la propuesta de José?
A: Pienso que es muy conservadora y que mamá podría venir todos los días.
Estoy seguro de que le irá bien.
M: Yo podría acompañarla, así no sentiría que la abandonamos. Dos días a mí
ya me parece bien, más quizá sea demasiado.
C: Escuchando esto, me parece que puede ser una buena opción para todos.
A: Bien, si todos quieren lo hacemos, pero si ella se pone mal, la saco el mismo
día.
P: Sin ninguna duda, si esta prueba no funcionara para la Sra. Clara podríamos
hablar y finalizarla.
Teoría
Hay pocos procesos demenciales neurodegenerativos que se resuelvan sin dificultades

psicosociales para el paciente y la familia. El deterioro de la persona depende de factores
psicosociales posteriores al inicio del proceso demencial o neurodegenerativo en los que
la familia es el elemento psicosocial prioritario de relación para la persona anciana. Por
este motivo, es aconsejable explicar de manera pedagógica y descriptiva las informacio-
nes que se ofrezcan a la familia en relación con una enfermedad neurodegenerativa.
Actividad
1) ¿Cuál es el objetivo de la psicóloga en la sesión?
2) ¿Qué procedimiento ha utilizado para la toma de decisiones?
3) ¿Cuál es la posición de la psicóloga ante una familia que ha recibido hace poco el
diagnóstico de probable enfermedad de Alzheimer en un familiar?
Solución
1) Reconocer cuáles son las dificultades actuales en el cuidado de la Sra. Clara y con qué
recursos y opciones cuenta la familia. Resolución de posibles discrepancias.
2) Los pasos que se trabajan con la familia son:

• Definición de la situación problema hecha por todos los integrantes. "Queremos
cuidar de la Sra. Clara, de la mejor manera posible para ella y para todos".
• Propuesta de soluciones.
• Resumen de las soluciones propuestas y de la situación en la que nos encontra-

mos.
• Búsqueda de soluciones intermedias.
• Valoración y aceptación de la solución intermedia por todo el sistema familiar.
• La posición del terapeuta en esta fase de la intervención debe ser objetiva, des-
criptiva y neutral. Tiene que ayudar a que la familia sea la que tome las decisiones
y aportar los elementos que conoce respecto a la enfermedad para que la familia
pueda decidir con más elementos.
3) Hay que tener presente que los familiares necesitaran un tiempo para ir aceptando y
adaptándose a una enfermedad que les separa de la persona querida. Debemos dejar
tiempo para que la negación ante un diagnóstico que provoca impacto emocional en
la familia pueda ir desmontándose lentamente.
Quinta sesión – Intervenciones de grupo
Se incluye a la Sra. Clara en grupos de psicoestimulación�cognitiva, con el

objetivo de:
1) Facilitar un espacio que permita estimular y mantener el mayor tiempo

posible las capacidades cognitivas que se conservan.
2) Establecer un ritmo diario de actividades y relaciones sociales compatible

con las funciones básicas como la alimentación y el ritmo del sueño.
También se ofrece a la familia participar en grupos�de�apoyo�emocional. Asis-

te únicamente la hija María, proceso del que se detallarán algunas interven-
ciones.
Teoría
En los grupos de apoyo emocional para familiares cuidadores se pretende, mediante la

interacción de sus miembros, que puedan ampliar o cambiar la percepción que tienen del
mundo, de sí mismos y de las interrelaciones que se producen con la persona enferma,
el sistema familiar y otros sistemas (sanitario, social, etc.).
El facilitador del grupo debe crear una forma de intercambio que resulte terapéutica.
Tiene que fomentar un nivel de autonomía en el funcionamiento del grupo y desarmar
maneras de funcionar estereotipadas en su dinámica. El grupo es un lugar en el que pro-
piciar el intercambio de realidades distintas (retroalimentación), mediante la escucha y
el aporte de información entre unos y otros. Ampliar los propios modelos de representa-
ción del mundo ayuda a tener mayores posibilidades de resolver las situaciones que se
le presenten. "Veo el mundo así, me conduzco en él de acuerdo con cómo lo veo, lo que
recibo como respuesta es siempre lo mismo, reafirmo mi óptica del mundo. De acuerdo
con mi modelo reafirmo mi respuesta, la recibo, confirmo mi modelo." El grupo facilita
incorporar nuevas visiones del mundo.
Descripción�del�grupo
Es un tipo de grupo en el que participan otras personas pertenecientes a siste-

mas familiares que también pasan por el proceso de una enfermedad crónica.
En la mayoría de las familias participa sólo un miembro, el más designado
como cuidador.
El grupo que os presentamos está compuesto por doce personas, diez mujeres
y dos hombres. Las relaciones que se establecen entre ellos son variadas, hay
dos hermanas y un matrimonio. Seis participantes cuidan a sus maridos y es-
posas, tres a sus madres, dos a sus padres y una a la suegra. Las edades van
de treinta y seis a ochenta años. Las situaciones que presentan las personas
que son cuidadas podrían englobarse en enfermedades neurológicas (con o sin
progresivo deterioro) y proceso de envejecimiento. Todo participante pasa por
una entrevista previa de valoración inicial en la que se valora la capacidad de
adaptación de la persona y su sistema familiar al proceso de enfermedad de un
miembro de una enfermedad crónica e incapacitante; los recursos familiares,
personales y sociales con los que cuenta, y su utilización; el estilo de vida; y
los síntomas psicológicos individuales y relacionales.
Descripción�del�proceso�de�grupo
Durante las primeras sesiones, se ha rivalizado sobre quién cuida mejor y más,
y quién aguanta más. El grupo ve mal los ingresos en instituciones y un poco
mejor, pero sólo un poco, la utilización de recursos externos. Siempre se habla
de aguantar, de cuando se pierde la paciencia volver a tenerla, de la obligación
de cuidar ya que "nos han dado todo", etc.
En las�primeras�sesiones el grupo muestra interés en conocer más cosas para

cuidar mejor, y pide que en las sesiones participe la fisioterapeuta y la enfer-
mera para saber cómo hacerlo mejor. Sin embargo, parece que esta interven-
ción ofrece poco de lo que realmente esperan.
Las dos hermanas que asisten a este grupo ya conocen la mayoría de la infor-
mación que se les aporta. Lo más interesante fue lo que compartieron entre
los miembros del grupo en cuanto a las diferentes formas de cuidar en lo prác-
tico. De nuevo, en estos intercambios se manifiesta una rivalidad en las par-
ticipantes, para poder ser proclamadas "las mejores cuidadoras". Los hombres
están más ausentes de esta dinámica grupal. En alguna ocasión, aunque breve,
alguno de los participantes expresa tristeza y llora. Ante estas reacciones, el
grupo se siente impactado y contrariamente a la actitud de cuidar, que sería
esperable en un grupo de estas características, los componentes se paralizan
ante la expresión emocional de uno de ellos o vuelven a centrar sus demandas
en el aspecto de "cuidar".
Al llegar a la quinta�sesión, los temas y los procesos grupales se van repitiendo.

La psicóloga del grupo intenta cambiar la interacción estereotipada de la di-
námica grupal. Define la situación del grupo en términos de que "todos somos
unos grandes cuidadores, no nos cansamos, no nos pasa nada, sólo estamos
interesados en conocer cómo seguir cuidando más".
En ocasiones, surgen pequeños intentos de expresión de emociones que son

descalificados por el grupo, tales como "cuando se pierde la paciencia sólo hay
una cosa, volver a tenerla", "si te cansas, piensa y ya descansarás" y "debemos
cuidarlos, aunque no podamos más".
En ninguna ocasión se ponen de manifiesto las necesidades de la persona que

cuida, ni las dificultades ni los cambios que han supuesto en su vida y en su
familia.
Por este motivo, la psicóloga propone al grupo para la sesión siguiente ha-
cer una experiencia distinta para "aprender" cosas nuevas sobre sensaciones y
emociones de una manera vivencial. Se les pide que traigan ropa cómoda.
Reflexión
Os debéis dar cuenta de que se van a utilizar técnicas de tipo gestáltico para potenciar las
emociones que estaban enmascaradas por un discurso más centrado en el pensamiento
y en la acción, que negaba en todo momento las emociones (tristeza, pena, culpa, rabia,
ira, cansancio, etc.). De esta manera, el modo de intervenir coincide con las reflexiones
en torno a la integración de las psicoterapias realizadas en múltiples momentos en ésta
y otras asignaturas relacionadas.
Sexta sesión
En la sexta� sesión se cambia el ambiente de la sala. Se retiran los muebles

y sólo quedan algunas sillas ampliando el espacio. Se utiliza una luz tenue y
una música relajante, y se introduce al grupo presentando la actividad de esta
manera:
P: Como comentamos en la sesión pasada, hoy vamos a cambiar. No será una

sesión en la que hablaremos, sino que la propuesta es experimentar sensacio-
nes, en nosotros mismos, realizando diferentes ejercicios que nos van a facili-
tar el hecho de darnos cuenta de lo que sentimos. No todos los ejercicios son
adecuados para todas las personas, por lo que cuando los acabemos, podremos
comentar cómo nos hemos sentido y nuestra opinión al respecto. También he
de decir que para que estos ejercicios tengan efecto deberíamos practicarlos
muchas veces, por lo que el ejercicio que escojamos lo podemos practicar en
casa cuando consideremos adecuado y necesario.
Empezaremos con ejercicios de respiración.
Ejercicio�1:
a) Sentados en la silla. Ponemos las manos sobre las piernas, con las palmas
mirando hacia arriba. Apretamos el dorso de las manos contra las piernas.
La barbilla tocando el pecho. Piernas abiertas, pies bien plantados en el
suelo. Conseguimos una postura cómoda.
b) Inspiramos aire por la boca o nariz.
c) Vamos subiendo poco a poco la cabeza mientras inspiramos aire.
d) Tiramos los omoplatos hacia atrás y tomamos un poco más de aire. Tira-
mos la cabeza hacia atrás.
e) Sacamos lentamente el aire por la boca mientras volvemos a la postura

inicial.
Las primeras respiraciones se hacen con los ojos abiertos, y se rectifica lo que
no se haga bien. Una vez consideramos que las personas han comprendido
el ejercicio, se les sugiere que cierren los ojos y tomen conciencia de lo que
sienten.
Muchas de estas personas, al ser mayores, es la primera vez que han hecho un
ejercicio de respiración. Es adecuado que la psicóloga, como conductora del
ejercicio, mediante contacto físico, pueda rectificar, persona por persona, los
detalles que sean necesarios.
Después de unos tres minutos de respiración torácica, se les pide que poco a
poco vuelvan a la sala. Se comparte cómo se han sentido y se les pregunta si
tienen alguna dificultad.
La mayor parte de los participantes dice sentirse bien, que tiene sensaciones
agradables. Una de las personas dice marearse, de manera que se le propone
hacer la respiración sin el movimiento. Otro de los participantes expresa no
haber sentido nada, no se ha relajado. Se le insta para que, según lo que él vea,
pueda ir probando los ejercicios.
Se repite el mismo ejercicio enseñando la respiración con el abdomen.
Se hace una pequeña explicación de las emociones asociadas a la respiración

torácica o alta (tristeza, ansiedad, etc.) y la respiración abdominal o baja (rabia,
ira, impotencia, etc.).
Ejercicio�2:
Ejercicio de reconocimiento y expresión de las emociones. Trabajaremos con

respiración torácica (alta).
a) De pie. Manos juntas, tocándose el anverso, y los dedos tocando el esternón.
b) Inspiramos aire por la boca lentamente, que debe llenar el tórax.
c) Sacamos el aire abriendo los brazos, y los echamos hacia atrás, todo lo que
podamos.
Este ejercicio se hace varias veces, viendo cómo lo hace la coordinadora, y

después se cierran los ojos. Se continúa haciendo el ejercicio varias veces más.
d) Expiramos el aire por la boca y, al hacerlo, sacamos la voz. Lo repetimos

varias veces más.
Pedimos que las personas vuelvan a la sala poco a poco. Pediremos que piensen
en una situación con una persona con la que nos hemos sentido muy exigidos.
Cerraremos los ojos para concentrarnos más en esta situación. Puede ser la
persona que cuidamos, que siempre nos pide lo mismo. Empezamos a darnos
cuenta de las emociones que sentimos, éstas van en aumento…
e) Cerramos los ojos. Visualizamos a la persona y la situación. Hacemos la

respiración, y sacamos cada vez con más fuerza la voz cuando expiramos el
aire. Repetimos durante varios minutos el ejercicio.
f) Visualizamos a la persona y la situación, y se da permiso para sentir lo que

sea y para comprender por qué la persona puede actuar de la manera en la
que actúa.
Después se les pide que poco a poco vuelvan a la sala. Se comparte cómo se han
sentido, si han podido visualizar alguna situación y si la quieren compartir. Se
recoge la información de todos los componentes que quieren compartir y se
hace hincapié en las emociones de rabia.
Una de las integrantes explica una secuencia que le pasa con su madre: ella
la arregla y la deja bien puesta y cuando va a sentarse al sofá para descansar
un poco, la llama por cualquier tontería y no la deja descansar. Ella vuelve
a hacer lo que su madre le pide y esto ocurre varias veces hasta que se pone
nerviosa, y en ocasiones le ha chillado. Luego se siente peor. Se le pregunta

cómo se ha sentido en el ejercicio. Explica que al principio ha vuelto a sentir
los mismos nervios, pero que después ha estado más tranquila. Entiende que
su madre no lo hace aposta.
Otros participantes continúan explicándonos brevemente sus visualizaciones.

Dos de los participantes dicen que no han llegado a sentir o ver nada.
Poco a poco parece que hay personas del grupo que comienzan a contactar con
sus sensaciones y emociones. A raíz de las emociones de enfado que presenta
una de las participantes, se propone el siguiente ejercicio.
Ejercicio�3:
a) Se propone el ejercicio para cuando las personas puedan sentirse enfadadas

o con rabia ante situaciones de cuidar o de relación con otras personas. Se
continúa haciendo un discurso normalizado de la emociones.
b) De pie, con las piernas bien ancladas y en postura de vaquero. Rodillas fle-
xionadas y puños cerrados. Las manos cruzadas tocándonos las espaldas.
Brazos juntos. Codos uno encima del otro.
c) Tomamos aire, con el que llenamos el estómago y los pulmones.
d) Visualizamos una situación o a una persona que nos hace estar enfadados
o sentir rabia.
e) De golpe, tiramos los codos hacia atrás como si quisiéramos dar un codazo
a la persona en la que pensamos. Mientras hacemos este gesto brusco,
sacamos el aire. Hay que aclarar que con el pensamiento no hacemos daño
a nadie. Hacer este ejercicio en tandas de diez veces.
f) Proponemos, cada vez que se saca el aire, hacer un grito grave desde el
estómago, y no agudo como un grito histérico.
g) Visualizamos a la persona o situación y cerramos los ojos.
h) Hacemos el ejercicio completo en turnos de diez veces. Lo hacemos en tres

o cuatro series. Cada uno puede llevar su ritmo.
i) Nos sentamos y lo comentamos.

Durante la realización del ejercicio, se produjeron muchas risas. Algunas per-

sonas hacían sonidos tímidos con las dificultad de liberarse y dar un buen gri-
to. Se les anima a que prueben. Nadie los escucha. Poco a poco el ambiente
se va animando. Los gritos suenan con más fuerza y se mezclan con risas de
complicidad entre los miembros.
La opinión generalizada es la de sentirse descargados. Parece haber salido un

ambiente juguetón, donde las risas han facilitado que cada persona pudiera
intentarlo sin asustarse de sus sensaciones. Es difícil profundizar, pues sale un
ambiente alegre y de cierta complicidad.
Ejercicio�4:
Sin que el ambiente se enfríe, se propone un ejercicio que pueden hacer para
sacar la rabia muy intensa, cuando ya no pueden más con la situación, cuando
están a punto de explotar. Se aconseja, en contraste con los ejercicios anterio-
res, no hacerlo diariamente.
a) Abrir en toda su amplitud un diario. Verificar que las hojas estén sueltas.
Ponerlas delante de nosotros, entre nuestros pies. Nosotros estaremos sen-
tados con las piernas abiertas.
b) Tomamos una hoja de diario por cada punta con nuestras manos, y arru-
gamos las puntas en nuestras manos, separadas toda la anchura de la hoja
de diario.
c) Cruzamos los brazos juntando los codos, como un abrazo.
d) Con un golpe seco, abrimos los brazos y rompemos la hoja de diario. Al

mismo tiempo, se saca la voz con un chillido.
e) Visualizamos una situación que produzca impotencia y rabia.
f) Repetimos el ejercicio hasta que nos sintamos descargados.
En este ejercicio surgen muchas risas, las personas se destensan y se desinhi-

ben. Todo son risas y gestos libres. Hay personas que realizan el ejercicio con
mucha potencia, dando unos buenos golpes y chillidos. Unos se animan a los
otros, se comparten los papeles de diario, hay quien pide más para seguir ha-
ciendo el ejercicio más veces. Poco a poco las personas se quedan relajadas y
se detienen. Las expresiones son de sentirse relajados, como si se les hubiese
quitado un peso de encima y se sintieran flojos.
Ejercicio�5:
Se finaliza la sesión con una relajación que incluye una visualización guiada.El
ambiente es silencioso, parece difícil hablar de todo de lo que hemos sentido.
Las personas salen del grupo más calladas, ensimismadas por la experiencia
que han acabado de vivir.
El objetivo de la psicóloga grupal se había cumplido. En una sesión, estos cui- Reflexión
dadores habían empezado a contactar con sus propias emociones, y habían
No propongáis nunca un ejer-
dejado de lado las obligaciones y pensamientos impuestos. Esperaba a ver có- cicio si no lo habéis experi-
mo sería la siguiente sesión, y si esta intervención habría conseguido un cam- mentado. Se corre el riesgo de
intelectualizar la experiencia
bió en la dinámica grupal. emocional que proponéis. Pri-
mero debe vivirse la experien-
cia, después se comprende o
Actividad se comenta.
Intentad hacer cada uno de estos experimentos para experimentar personalmente las
emociones que surgen cuando se llevan a cabo en vosotros mismos, y comentadlo con
otros alumnos.
Séptima sesión
En la séptima�sesión surge el tema de tratar con las dificultades que comporta

el hecho de combinar las necesidades personales, las de la persona que se cuida
y las del entorno familiar.
Se inicia esta sesión recordando los ejercicios de la sesión anterior. Se continúa

hablando de problemas prácticos en lo que respecta a cuidar, y dos de los
once participantes empiezan a decir de manera muy sutil y en mensajes cortos
que estaban cansados. Una de las personas no asiste por empeoramiento de la
persona a la que cuidaba, y el grupo recuerda que estaba muy sola y que no la
ayudaba nadie de la familia. Se produce el siguiente diálogo:
M: Estas semanas no sé qué me ha pasado, he tenido muchas ganas de llorar.

Estoy muy nerviosa. No sé lo que me pasa -no puede seguir hablando y se pone
a llorar. Después de un rato, Berta le facilita un pañuelo de papel. Explota y
dice: Es que no puedo más, la casa, mi hija... Ha suspendido los exámenes y yo
lo hago todo por ella, para que estudie. Me ha dicho que no le caben las cosas
en la cabeza. Yo pienso que no se esfuerza, está todo el día tumbada en el sofá.
Aunque yo no paro en todo el día, no le pido que me ayude, pues no quiero
que nada la distraiga. No sé qué le pasa. Yo no paro en todo el día. Me levanto
a las seis de la mañana y a las once de la noche me quedo dormida en el sofá.
Mi marido se va al bar, pues dice que está harto de estar todo el día solo -sigue
llorando. Además, ver a mi madre así es horrible -llora entrecortadamente.
Hay un silencio importante. Parece que esperan, como en otras ocasiones, a

que la psicóloga del grupo haga una intervención. El ambiente emocional de
impacto paraliza al grupo. Después de un tiempo de silencio, se realiza la pre-
gunta.
P: ¿Alguien del grupo tiene o ha tenido sentimientos parecidos?

Concepción (C): Yo hay días que siento que no podré seguir adelante. Todo me
carga y aunque me dé vergüenza, diré que tengo ganas de chillar a mi marido.
No me ayuda en nada, y aunque hay cosas que puede hacer, no las hace. Aquí
nos han dicho que tenemos que potenciar siempre que hagan cosas, pero esto
es muy fácil de decir. A veces es mejor que no hagan nada. Esta semana le
dejé afeitándose con la maquinilla eléctrica. Le dejé solo un momento para
controlar el desayuno, y cuando volví había abierto el grifo e iba a poner la
maquina debajo del agua. Me asusté. No sé lo que podía haber pasado. No
lo puedo aceptar, verlo así es muy duro. Habíamos esperado tanto jubilarnos,
toda la vida trabajando, y mira, al final te quedas sin nada, la vida es una
mentira.
Maria Teresa (MT): Es verdad, es muy duro. Te quedas sola, los amigos ya no
te vienen a ver, parece que tengas la lepra. Y si te vienen a visitar, es la visita
del médico o te dicen que no está tan mal. Parece que tú te lo inventes todo.
Berta (B): Cuando vienen mis hijos, todo les parece bien. Ellos están mucho
por mí y yo no los quiero entorpecer. Tienen sus vidas, trabajan, tienen niños
pequeños. Yo les ayudo haciendo cada día la comida y cuidando al pequeño
de mi hija. Ellos ya tienen sus cosas, ¿cómo les voy a venir además con las
mías? Esto se lo ha de pasar cada uno.
Montse (M): Sí que se lo debe pasar cada uno, pero yo, cuando no puedo más,
lo digo. Por ejemplo, mis hijos y nietos venían todos a comer todos los días y
cuando la abuela se puso más enferma, les dije que no viniesen más. Yo soy
así y si no les gusta, no hay otra cosa.
B: Yo no puedo hacerlo. No sé qué pasaría. Esto es imposible. Siempre les he
ayudado.
P: Montse, ¿podrías explicar qué pasó en tu caso cuando les dijiste a tus hijos
que no podrían seguir viniendo a comer?
M: No pasó nada. Bueno, la pequeña estuvo un poco enfadada, pero luego se
acabó. Sigo cuidando de los nietos, pero sólo en situaciones de mucha nece-
sidad. Cuando están enfermos o un día que trabajen y no haya colegio, pero
no como antes, que era cada día.
Julio (Ju.): Mis hijos no se dan cuenta de nada, ni de lo que necesita su madre
ni de cómo estoy yo. Un día que no podía más, me enfadé y les grité que no
tenían consideración, que no se preocupaban de nada. Fíjese, lo peor de todo
es que ellos no se habían dado cuenta, dijeron que no sabían lo que yo estaba
pasando. Al final, me enfurecí tanto que me fui a dar una vuelta. Me encontré
con los amigos de siempre y nos fuimos al café. Me calmé, con los amigos
estuve bien, hacía muchos meses que no nos veíamos. Ellos se tuvieron que
aguantar toda la tarde con la madre.
P: ¿Qué pasó cuando volvió a casa?
Ju.: No pasó nada, sólo faltaría. Me dijeron que si necesitaba algo, que lo pi-
diese. Encima yo lo tengo que pedir.
M: Quizá si no lo pide, no lo saben. Y debería ir más con sus amigos. Yo tengo
un grupo de conocidas que salimos una tarde a la semana. Mi marido se queda
con la abuela, la dejo arreglada y no tiene trabajo y a mí me va bien.
Ju.: Yo no puedo dejar a mi mujer. ¿Quién se quedaría con ella? Además, ella
da mucho trabajo, no está quieta en todo el día.
M: Pídaselo a algún hijo, o a algún vecino.

Ju.: Esto no es posible.
M: Inténtelo.
P: Parece que lo que nos aporta Montse son distintas maneras de hacer frente a
las necesidades de cada uno. Sin embargo, para esto primero debemos conocer
qué necesitamos y, entonces, podremos decidir lo que queremos.
M: Yo, cuando quiero una cosa, la pido, y a veces me la dan o a veces no.
Cuando no me la dan no me gusta, pero me quedo más tranquila.
Maria (Ma.): Pero tu marido y tu hija son diferentes. Dices que te ayudan.
M: Porque lo tienen que hacer. Yo se lo pedí. Si no, no lo harían. Pídeselo
tú también. Pero pide claro, "quiero que hagas esto" o "quiero lo otro" , muy
claro… Si no, no vale, no escuchan bien.
Ma.: (Duda.) No sé si podré. ¿Qué dirán?
M: Inténtalo. Peor ya no puedes estar.
Ma.: (Llorando entrecortadamente.) Sí, quedarme sola.
M: Sola y mal ya estás -con voz calurosa.
Actividad
1) ¿Cuáles son los objetivos de un grupo de apoyo emocional?
2) ¿Qué otras intervenciones podría hacer la psicóloga para producir un cambio en la

dinámica estereotipada?
3) Realizad una propuesta de cambio de estrategias grupales.
4) Identificad qué temas se han trabajado en la séptima sesión.
5) ¿Qué temas de los aportados se deberían recoger para trabajar en otras sesiones?
6) ¿Qué puede esperar la psicóloga que haga el grupo?
7) ¿Cuáles son las funciones de la psicóloga grupal?
Solución
1) Trabajar los aspectos emocionales y personales relacionados con el proceso de cuidar.
El objetivo de los grupos de apoyo emocional es facilitar un espacio en el que los fa-
miliares cuidadores puedan realizar un aprendizaje emocional e intelectual mediante
las interacciones con los demás participantes de grupo, dirigidos por el conductor.
También, pero en menos medida, puede ser un espacio en el que se ofrezca informa-
ción sobre cuidar a una persona anciana y/o enferma. Lo que les diferenciaría de otros
tipos de grupos (psicoeducativos y grupos de ayuda mutua) sería que en los grupos
de apoyo emocional tienen como objetivo prioritario el trabajo de las emociones.
2) Para resolver con el consultor.
3) Para resolver con el consultor.
4) En la sesión se pretende que los integrantes del grupo puedan identificar cuál es su
modelo de realidad en su posición de cuidar, identificar cuáles son sus conductas ha-
bituales, a qué los llevan, y cuáles son las consecuencias. Según su modelo de cuidar,
dónde se es eficaz y dónde deberían probar otras alternativas. En este momento del
grupo se han podido ver otras alternativas y otras conductas habituales en su reper-
torio.
Las aportadas por María, Montserrat y Julio. El grupo podía permitir incorporar otras
maneras de hacer diferentes a la suyas. Esto produce disonancia y genera la posibili-
dad de crear otras formas de estructurar su realidad. Dentro del grupo, todo lo ante-
riormente expuesto se vive de manera emocional e intelectual y facilita que pueda
pasar a la acción y le sea posible, además, elegir otras cosas en su vida.
El tema para trabajar es el siguiente: cuando tengo necesidades, ¿cómo debo suplirlas?
5) Los temas siguientes:

• El proceso de duelo, explícitamente el duelo ambivalente. Duelo por la pérdida

de la persona que aún está.
• Las relaciones con el resto de la familia, cómo deben participar en los cuidados de
la persona enferma. Reestructuración del sistema familiar en el hecho de cuidar.
Ampliar el subsistema familiar de cuidadores.
• Reconocimiento de las necesidades individuales y explorar en las que se podrían

conseguir (en lo concreto). Tiempo libre, relaciones sociales, etc.
6) En sus orígenes, el grupo construyó una estructura fundada en la función de cuida-

dores muy dedicados, interesados en conseguir la excelencia de cuidar pero poco re-
conocedores de sus emociones, necesidades, etc. El funcionamiento creado daba se-
guridad a sus miembros y tendía a proteger su estructura. Era mejor continuar bus-
cando cómo solucionar problemas del hecho de cuidar en las cuestiones prácticas
que entrar en las emociones y relaciones que se producen cuando están cambiando
nuestras vidas y relaciones. Por este motivo, algunos de los miembros del grupo in-
tentaron paralizar el trabajo de explicitación de problemas relacionales y emociona-
les que había en la vida de las personas que participan en el grupo, y volvieron a
intentar soluciones prácticas.
Las personas del grupo pueden proponer a la psicóloga situaciones como las que
propuso Francisca (que no había participado en toda la sesión): Yo he estado muy
preocupada esta semana. No he podido dormir, mi madre se moja toda la noche y la
debo cambiar varias veces entera los pañales y la ropa. Quería preguntar cómo puedo
hacerlo, pues necesito dormir para seguir tirando adelante.
2. Intervenciones experienciales
2.1. El caso del cuento del elefante
Este caso refleja una situación� de� afrontamiento� de� la� vejez, en la que se
producen diferentes pérdidas significativas, graduales y traumáticas, que afec-
tan al desarrollo normal u óptimo del proceso de envejecimiento que debería
ocurrir, es decir, el que se caracteriza por la aparición de cambios biológicos,
psicológicos y sociales inevitables como consecuencia del paso del tiempo, pa-
ra diferenciarlo del que se denomina envejecimiento patológico, que cursa con
enfermedades.
La persona mayor, en nuestro caso, además de tener que adaptarse a una si-
tuación de jubilación, que no se corresponde con la que había deseado, se
enfrenta al impacto de la pérdida de su cónyuge a causa de una enfermedad,
que significa una transformación importante de su vida, y la cual afectará a su
salud y a sus experiencias vitales. Como consecuencia de todo esto, la perso-
na mayor se encuentra ante el desafío de reestructurar el significado vital y la
identidad social y personal para compensar los vacíos existenciales, así como
la pérdida de diferentes roles (profesionales, sociales, etc.) que han estructura-
do toda su vida y le han permitido crecer y envejecer.
Tanto la experiencia de viudez como la de jubilación van a comportar en

la persona mayor una superación y elaboración de los estados emocionales y
cognitivos que están vinculados al impacto que representan estas situaciones,
tanto para la persona que las padece como para su entorno más inmediato
(familiares, amigos, etc.). Por todo esto, la persona mayor debe poner a prue-
ba habilidades y recursos psicosociales en los que posiblemente no estuviera
preparada, pero que en cualquier caso van a ser determinantes para recuperar
la ilusión y las ganas de vivir en esta última etapa de la vida en la que es ine-
vitable el acercamiento a la muerte.
La situación trata de lo que le ocurrió al Sr. Julio, de setenta años, jubilado

desde los sesenta y seis. Al año de jubilarse, su mujer enferma y muere después
de dos años como consecuencia de un proceso de deterioro oncológico devas-
tador. Esto le comporta una desestructuración vital acompañado de un estado
de desesperanza, tristeza y bloqueo emocional de su experiencia que le va a
repercutir en una pérdida de los valores existenciales.
El Sr. Julio es tornero de profesión, y una persona que ha dedicado muchos

esfuerzos a la actualización de sus conocimientos, hasta tal punto de que se
siente orgulloso, por ejemplo, de haber aprendido el control numérico. Es pa-
dre de tres hijos, todos casados, los cuales han encauzado sus vidas sin grandes
dificultades. No obstante, el Sr. Julio, en los cuatro años que siguen a la jubila-
ción, se ha visto enormemente conmocionado por los eventos que le han ido
ocurriendo, se han frustrado sus expectativas y deseos y manifiesta cambios en
sus comportamientos habituales, tales como evitar relacionarse, perder todo
tipo de interés por la vida, manifestar comportamientos comunicativos extra-
ños, descuidarse en su persona, tener problemas para dormir, etc.
La demanda surge a partir de que los hijos se preocupan por ofrecer apoyo a
su padre y realizan una consulta a la trabajadora social, para buscarle activi-
dades que le ocupen el tiempo. La trabajadora social valora la conveniencia
de ofrecer una atención psicológica antes de actuar en el ámbito social, dado
que el Sr. Julio se encuentra realmente afectado por todas estas experiencias
de cambios y pérdidas posiblemente no elaboradas, y por este motivo deriva
el caso a la psicóloga.
El proceso terapéutico se enfoca considerando que el paciente debe recuperar

su capacidad para enfrentar estas experiencias de pérdidas y reestructurar el
significado vital para seguir creciendo y madurando.
Se facilita un espacio terapéutico para poder compartir con otros vivencias,

percepciones, sensaciones y emociones que están dificultando la aceptación
de la realidad, la resolución de los conflictos y su recuperación. Con esto se
está realizando una intervención con finalidad preventiva, es decir, se actúa
en los mecanismos que están dificultando una asimilación adecuada de las
experiencias vitales que mantienen comportamientos desadaptativos.
Por este motivo, se le ofrece al Sr. Julio la posibilidad de participar en un grupo

de ayuda psicológica dirigido a personas mayores que también se encuentran
en situaciones similares, del cual se van a detallar algunas sesiones.
Se incluye al Sr. Julio en el grupo de encuentro "compartiendo la vida", que

tiene como objetivos fundamentales:
• Ayudar a personas que están en situación de aislamiento social a integrarse

en contextos en los que puedan mejorar tanto su sociabilidad como su
estado de ánimo.
• Facilitar un espacio en el que hablar para compensar esta situación de ais-

lamiento.
• Ayudar a las capacidades de elaboración personal sobre la situación vivida.
• Ayudar a la resocialización y fomentar su participación en la comunidad.
El procedimiento que se utiliza es la realización de sesiones semanales de una

hora y media con un duración de nueve meses. La composición del grupo es
de entre diez y doce miembros. No se admiten a personas con déficits cogniti-
vos ni trastornos psicológicos graves. Son personas mayores que viven en sus
domicilios. Los temas que se comparten son los propios de la edad. La conver-
sación surge de manera espontánea, sin un guión previo.
Teoría
Según la teoría de Schutz (2001), que describe las características de los grupos de encuen-
tro4, los miembros de un grupo sólo se integran en el mismo cuando el grupo ha cubierto
ciertas necesidades básicas. Estas necesidades, además, son cíclicas y cambiantes, según
el grupo y el momento del proceso.
El autor identifica tres necesidades interpersonales: la necesidad de inclusión, la necesi-

dad de control y la necesidad de afecto.
• La necesidad de inclusión. Todo nuevo miembro de un grupo experimenta la necesi-

dad de sentirse aceptado, integrado y valorizado. Se busca el sentimiento de confian-
za y pertenencia al grupo. Son sentimientos indispensables para el funcionamiento
eficaz del grupo.
• Necesidad de control. Influencia y control. Definirse a sí mismo según sus propias

responsabilidades en el grupo y también las de cada miembro del grupo con él. Es
la necesidad de sentirse responsable por aquello que constituye el grupo: estructura,
objetivos, actividades, crecimiento, etc.
• La necesidad de afecto: ser respetado o estimado por su competencia o recursos y,

especialmente, ser aceptado como persona, por lo que se tiene y por lo que se es.
Para resumir, se trata de conseguir ser totalmente valorado por el grupo en todos sus
aspectos, es decir, como persona.
(4)
Los�grupos�de�encuentro
Se trata de grupos heterogestionados (el terapeuta tiene cierta responsabilidad sobre

el grupo), de entre seis y veinte personas, que trabajan las emociones a partir de la
conducta de la persona en el grupo en el momento presente (enfoque del "aquí y
ahora"). La intención básica es favorecer la expresión libre y sincera de los sentimien-
tos, que la persona se arriesgue y se presente a los otros tal y como es.
Las reglas esenciales en esta modalidad de terapia son las siguientes: responsabilizar-
se de los propios pensamientos y sentimientos; expresar las emociones tal y como
son (desagradables o agradables, sin censuras ni exageraciones) y proporcionar/reci-
bir realimentación. La realimentación, o manifestación de la reacción interna que la
persona ha provocado en los otros miembros del grupo, es un aspecto relevante que
debe tenerse en cuenta, no sólo en esta modalidad terapéutica, sino también en la
terapia de grupo en general.
Primera sesión
El grupo está compuesto por diez personas, siete mujeres y tres hombres. Han
realizado una entrevista inicial, por lo que en principio sólo conocen a la psi-
cóloga. El objetivo es conseguir la inclusión de todos los miembros en el proce-
so grupal, presentar los objetivos del grupo centrándose en la pregunta de por
qué nos reunimos. Para esto, se utilizan diferentes técnicas de presentación.
La psicóloga les recibe con un saludo afectuoso. Todos sentados en círculos,

les comenta:
–Hoy comenzamos estas reuniones, que tienen el objetivo de ser un espacio

para hablar de nuestras vidas y de cómo las vivimos actualmente. Trabajar con
las demás personas nos ayudará a comprender lo que nos pasa, y a darnos
cuenta de que otras personas aplican soluciones distintas a situaciones pare-
cidas.
Para la mayoría de ustedes ésta es una experiencia única, pues anteriormente

no han hecho reuniones de este tipo. Nos reuniremos semanalmente los jueves
a las tres de la tarde y pasaremos juntos hora y media. Estaremos desde octubre
hasta junio.
El funcionamiento de las reuniones tiene unas formas básicas de comporta-

miento que nos ayudarán en el funcionamiento:
• Es importante la asistencia de todos y ser puntual.
• La información que se comparte en el grupo es del grupo. Fuera del grupo,

las personas no son libres de hablar de lo compartido por otro miembro
del grupo.
• Cada uno es libre de experimentar, compartir, etc. tanto o tan poco como
elija.
• Todos tenemos el mismo tiempo para compartir aquello que sentimos y

pensamos. Debemos evitar monopolizar el tiempo, pero tenemos que ex-
presarnos.
• No daremos consejo si no se nos pide. No obstante, podemos hablar de

cómo nos sentimos y qué sensaciones experimentamos.
La psicóloga sugiere el primer�ejercicio, y comenta lo siguiente:
–A continuación nos presentaremos, pero lo haremos de una manera distinta

de las presentaciones convencionales. Al entrar, en la mesa grande del fondo
están expuestas toda una serie de fotografías (de distintos temas: paisajes, per-
sonas, situaciones que pueden aparecer en revistas y otros medios, etc.). Les
pediré que las vayan a ver sin prejuicios o pensando algo determinado. Sólo
mírenlas y déjense llevar por las emociones que les produzcan. Finalmente,
elijan aquella que les ha hecho sentir algo especial que quieran compartir con
las otras personas del grupo. Dediquen el tiempo que necesiten.
Reflexión
Es interesante que observéis que éste es un ejercicio muy útil, ya que las personas entran
en distintos ámbitos de sus emociones. También nos ayuda a conocer fácilmente los
mecanismos de defensa de las personas, los cuales no nos habría sido posible conocer
en tan poco tiempo.
Un segundo�ejercicio trata de que las personas comiencen a relacionarse con

los otros miembros del grupo, es decir, que empiecen a conocerse.
Se toman cartas de una baraja, en este caso cinco, y se cortan transversalmente.

Se barajan los trozos y se reparten. Cada persona debe buscar su media carta.
Cuando se encuentran, tienen que colocarse en un espacio de la sala apartado
de los otros. Por turnos, cada uno preguntará al otro aquello que quiera saber.
La persona que responde decide hasta dónde quiere contestar. Una vez finali-
zadas las dos tandas de preguntas, se les pide que cada uno explique al grupo
aquello que conoce del otro.
El tercer�ejercicio trata de reunir a la mitad de grupo. En nuestro caso, dos

grupos de cinco personas. Han de compartir alguna dificultad que tengan ac-
tualmente. El representante del grupo expondrá en la reunión de todo el gru-
po el resumen de lo compartido.
El cuarto�y�último�ejercicio trata de que busquen entre todos un nombre para

el grupo. Pueden ser varios, que se tendrán presentes en las sesiones siguientes,
hasta que se decida cuál o cuáles son elegidos.
Reflexión
Es importante tener en cuenta que cada persona, cuando llega al grupo, está centrada
en alguna emoción-pensamiento-sensación, que puede tener relación con un trabajo te-
rapéutico o no. Un buen clima y calentamiento del grupo podrán conseguir un grado
emocional adecuado, y facilitarán la ruptura de estereotipos sociales y el encuentro con

los otros.
Actividad
Cread o buscad ejercicios que puedan llevar a cabo personas mayores que no han reali-
zado trabajo psicológico ni individual ni grupal con el objetivo de conseguir la inclusión
de todos los participantes en el grupo. Deben ser ejercicios que tengan presentes las emo-
ciones, sensaciones, conductas y pensamientos.
Solución
Esta actividad debe trabajarse con el consultor de la asignatura y, en la medida de lo
posible, se tiene que compartir con los otros estudiantes de esta asignatura.
Sesiones siguientes
Meses después, el grupo de personas mayores que componían el grupo han

trabajado las diferentes necesidades de inclusión, control y afecto.
Desde hace dos sesiones, el clima se ha centrado en la sensación de pérdida

que rodea sus vidas y en los sentimientos de impotencia, expresado en "el no
poder hacer nada". Es un tema repetitivo que preocupa, que no está encon-
trando alternativas de solución, por lo que la psicóloga que conduce el grupo
introduce este cuento.
"El enigma del elefante"
Cuento adaptado de Jorge Bucay en su libro Cartas a Demian.
"Érase una vez, una tarde de primavera, que Carlitos fue con su familia al Circo. Le gus-
taban mucho los animales, los leones, los tigres… y especialmente le fascinaban los Ele-
fantes. Durante el espectáculo vio cómo los elefantes hacían gala de su peso, tamaño y
fuerza. Al finalizar la sesión pidió a sus padres ir a ver dónde vivían esos animales que
tenían una fuerza inmensa. Al ver dónde reposaban los elefantes se dio cuenta de que
estaban atados por un pie con una gruesa cadena y ésta a una estaca de madera que ha-
bían clavado en el suelo, a no más de veinte centímetros de profundidad.
Carlitos no entendía cómo esos animales tan fuertes, que podían arrancar árboles de
cuajo, estaban atados a una estaca tan pequeña. El pequeño preguntó a sus padres y
familiares, a quienes creía en posesión de todo el saber, por qué el elefante no se escapaba.
Alguno de los adultos le respondió que el elefante no se escapaba porque estaba amaes-
trado. A lo que Carlitos, en su inocencia, respondió:
–Si está amaestrado, ¿entonces por qué lo tienen atado?
Los adultos intentaron dar respuestas, aunque ninguna de ellas tenía la coherencia sufi-
ciente para que una inteligencia fresca y naciente pudiese ser satisfecha. En ocasiones
compartió lo que él finalmente llamaba el enigma del elefante con amigos y compañeros,
si bien tampoco encontró la solución. Pasados los años, dejó de preocuparse por este
enigma.
Hacía un año que su abuelo había ido a vivir con su familia por motivos de salud. Las
tardes las pasaban juntos haciéndose compañía. Un día se le ocurrió plantear a su abuelo
el enigma del elefante, y éste le respondió:
–El elefante de un circo no se escapa, pues desde muy pequeño le han atado a una estaca.
Carlos, que en esa época ya no era Carlitos, comenzó a imaginar a un pequeño elefante
atado a la estaca, desesperado por salir, y cómo, aunque hiciese grandes esfuerzos hasta
extenuarse, no conseguía su objetivo. Podía llegar a imaginar cómo día tras día el peque-
ño elefante renovaba sus fuerzas para conseguir desatarse de la estaca. El tiempo hizo que
el animal se diese por vencido.
Carlos entendió que ese elefante fuerte y poderoso no se escapa porque el pobre cree que
no�puede. En su recuerdo están grabados los sentimientos de impotencia y dificultad
que pasó en el origen de su cautiverio. Y nunca más en su vida ha intentado volver a

poner a prueba su fuerza."
Teoría
Los cuentos tienen una parte mágica e irracional, en contraposición al pensamiento que
nos influye, el pensamiento occidental. Los cuentos son modelos que reproducen con-
flictos humanos que nos aportan soluciones diferentes. Pueden ser interpretados por cada
persona de manera distinta, y nos animan a probar las soluciones propuestas. Tienen un
alto poder de identificación en las estructuras psíquicas de las personas. Son un mediador
entre el terapeuta y el paciente, y suavizan las resistencias o mecanismos de defensa.
Los cuentos son fáciles de retener y podemos acudir a los mismos cuando los necesitamos.
Forman parte de la vida cotidiana de las personas.
P: ¿Qué sentimientos habéis tenido al oír este cuento?

Cándida (C): Me ha gustado, me ha hecho pensar. Es un cuento muy bonito.
P: ¿Hay algún aspecto que le recuerda a alguna cosa que esté pasando en su
vida?
C: Bien, lo que ya les he explicado muchas veces, desde que se murió mi mari-
do y me tengo que encargar de algunas cosas, sé que no puedo hacerlo. Espe-
cialmente los tramites de los bancos, los impuestos, la declaración de hacien-
da y todas estas cosas que él llevaba tan bien. Ahora me siento insegura y me
siento mal porque no sé lo que me va a pasar. No sé con qué cuento. A mí los
números me van mal y sé que no puedo, no lo conseguiré.
Carmen (Ca): Yo tampoco llevo las cuentas. Aunque desde siempre mi hijo
mayor se dedicó a esto. Le pedí que me lo explicase. Ahora estoy más informa-
da, pues yo he de estar al tanto, algo que nunca me había pasado. Pero igual-
mente, quien lleva las cuentas es mi hijo, en quien yo confío. Quizá podría
buscar a alguno de su confianza que le explicase cómo tiene sus cosas. Esto
me ha hecho sentirme mejor a mí.
Agustín (A): Yo con lo que no puedo es con las faenas de casa. Mi nuera me
deja todo preparado. Sólo he de poner la comida a calentar y la ropa en el cesto
de la sucia. Sé que para mí será muy difícil hacerme cargo de la casa. Pienso
que alguna vez mi nuera se cansará, yo le he dicho que le pagaba pero ella se
ofendió. Está muy ocupada, trabaja, los niños, cuida también de su madre...
Julio (J): Yo tampoco puedo con las cosas de casa, mis hijos me pusieron a una
mujer que yo pago. Ellos le encargan a la mujer lo que tiene que hacer. Esto
ha sido una buena solución. Yo sólo voy a comprar. Al principio hacíamos la
lista, pero ahora, poco a poco, lo hago mejor. A veces compro mucho y he
tenido que tirar comida, cada vez menos.
P: ¿Hay alguna situación que le haga sentir como el elefante?
J: Durante mucho tiempo he tenido sentimientos de tristeza que están inva-
diendo mi vida y me imposibilitan sentir nada más. No veo la salida, me siento
como el elefante atado a mi tristeza, pero me pregunto cómo me podré desa-
tar, si es verdad que la cadena no me ata tanto o si no tengo solución. ¿Qué
debería hacer, intentar desatarme?
P: ¿Cómo cree que debería sentirse?
J: No tendría que estar triste.
P: ¿Siempre se ha exigido sentirse bien?
J: Siempre había tirado adelante con las dificultades de la vida, pero ahora no
puedo, me ha vencido el desánimo, la tristeza...
P: ¿Cómo vencía la tristeza y el desánimo?

J: No les hacía caso y seguía como si nada. Me dedicaba en cuerpo y alma al
trabajo y no pensaba. No dejaba que los sentimientos existiesen.
P: Parece que esta vez ha experimentado el sentimiento de tristeza por pérdidas
reales de su vida y ha sido tan doloroso que, como bien dice usted, se siente
atado a la tristeza como el elefante a su cadena. Esto le impide identificar cuáles
son sus necesidades actuales.
J: Siento miedo por lo desconocido, no sé cómo me irá si comienzo a salir de
casa. Dónde iré, con quién, qué pensarán de mí...
Remedios (R): Yo sentí esto cuando empecé a salir de casa. Lo hice poco a poco,
con mi hermana, y todo fue rodado. La verdad, al principio prefería quedarme
en casa, no se me había perdido nada fuera, estaba mejor sin salir, me sentía
a disgusto, ridícula. Ella insistió y poco a poco fue todo rodado. Ahora estoy
mejor, menos triste, aunque aún lo estoy a ratos.
J: Yo echo de menos a mis compañeros de trabajo. Con ellos he compartido
mi vida, pero a la que echo más de menos es a mi mujer. También he de decir
que desde que vengo aquí un día a la semana tengo algo que hacer y hablo
con alguien. Me va bien.
R: ¿Por qué no intenta ir al Casino Cultural alguna tarde? Allí vamos mucha
gente y a lo mejor se sentiría mejor.
J: A lo mejor.
La psicóloga trabaja en esta sesión la identificación de sensaciones y emocio-

nes que no fuesen exclusivamente las de tristeza (por la pérdida), que creaban
impotencia. También observa una dificultad de ciertos miembros del grupo,
incluido Julio, para identificar sus necesidades, por el hecho de estar atado a
la emoción de impotencia.
La sesión continuó con otros aspectos aportados por otros miembros del gru-
po, con el objetivo de que el Sr. Julio pudiera asimilar lo que se había trabajado
en esta sesión de grupo.
Actividad
1) Realizad una búsqueda de cuentos que puedan ser utilizados en procesos terapéuti-
cos. Recurrid en primer lugar a los que recordáis de vuestra infancia. Aportadlos a
la comunidad estudiantil. Compartid con vuestros compañeros las emociones, sen-
timientos y sensaciones que reproducen los cuentos que contáis y los que ellos os
explican.
2) Descubrid en el cuento de "El Roble y la caña" explicaciones, sentimientos y vivencias

que permiten comprender de qué manera afrontamos los sucesos vitales.
"El�roble�y�la�caña"
(Cuento popular)
"Había una vez un roble centenario, ufano y frondoso que vivía a orillas de un riachuelo.
Se sentía muy orgulloso de ser el mejor roble de aquellos alrededores. En su tronco habían
reposado muchas personas de la comarca, y en sus ramas se posaban y vivían distintos
animales, pájaros, ardillas... Daba frutos que los animales recogían para su alimentación
y eran su sustento durante el invierno.
Hacía un tiempo había nacido en la orilla del río una caña, pequeña y flexible. Un buen
día el roble se dignó a hablarle a la caña y le dijo:
– Pobre de ti. Eres una caña enclenque y poca cosa. Las personas no pueden reposar en
ti ni puedes dar cobijo a los animales. Tienes muy poco valor.
A lo que la caña le contestó:
– Es verdad que yo no soy fuerte y robusta como tú. Tu sombra me cobija del fuerte sol del
verano y tus hojas son mi abono durante el invierno. Solo soy una pequeña caña flexible.
Días después, un huracán asoló la comarca pasando por el riachuelo donde estaba asen-
tado el roble y vivía la caña. El huracán sopló y sopló con tal fuerza que arrancó de cuajo
el roble centenario, el cual murió. La caña, ante tan inmenso poder del viento, sólo supo
doblegarse."
2.2. El caso de los tiempos difíciles ante lo que es inevitable
El caso muestra una situación de pérdidas inevitables a causa de la evolución

de un proceso de envejecimiento normal, es decir, el que se caracteriza por la
aparición de cambios biológicos, psicológicos y sociales producidos por el paso
del tiempo. También se manifiestan problemas vinculados a las dificultades
que ocasiona el envejecimiento patológico cuando existe una enfermedad que
produce incapacidad en los últimos tiempos de la vida.
En nuestro caso, la persona mayor presenta un declive en la salud a causa de la

evolución de una enfermedad crónica, y como consecuencia de esto surge la
aparición de la dependencia�funcional. De ahí se producen cambios sustan-
ciales y decisiones importantes que la persona mayor ha de tomar respecto a
su vida, y que incluyen el ingreso en una residencia. Por todo esto, la persona
mayor, al tener que adaptarse a unas nuevas condiciones de vida, se encuentra
ante una situación difícil y estresante, y debe superar lo que se ha denominado
el estrés de traslado (Beaver y Miller, 1998).
Asimismo, la persona mayor se encuentra ante el desafío de mantener su nivel

de competencia por el hecho de tener que aceptar una nueva identidad y por
haber perdido la seguridad que le proporcionaba el domicilio familiar. Tam-
bién debe mantener un control psicológico óptimo respecto a su entorno y a
su capacidad para establecer relaciones nuevas que le representen una fuente
de interacción positiva. Además, debe reestructurar el significado que tiene

para ella esta última etapa de la vida, y lograr un desarrollo óptimo y positivo
e integrador de sus experiencias.
El caso se refiere a la situación de la Sra. Margarita, de setenta y seis años, viuda

desde los cuarenta años y sin hijos. La única hermana que tenia, diez años
mayor que ella, había muerto. Trabajó en el negocio de la familia hasta que
enviudó. Al morir su pareja, acepta vincularse profesionalmente a la prestación
de servicios sociales en un comedor, perteneciente a un grupo religioso, como
"gobernanta de la institución". Se jubila a los sesenta y cinco años, aunque
sigue vinculada a la labor social y a la congregación religiosa.
El paso del tiempo evidencia cambios en su físico y un declive en la salud. Las

personas a las cuales ha estado vinculada afectivamente los últimos treinta y
cinco años de su vida han muerto o han decidido ir a vivir con sus familiares
o ingresar en residencias.
Ella ha vivido sola en su domicilio hasta que la aparición de varias crisis oca-
sionadas por la enfermedad de la artritis reumatoide le produce incapacidad y
no puede cuidar de sí misma. En un primer momento, contrata a una cuida-
dora familiar hasta que decide ingresar de manera voluntaria en una residen-
cia, ayudada por la única sobrina que tenía, de la cual es bastante dependiente
emocionalmente y que, además, vive en la población en la que se encuentra
la residencia.
La Sra. Margarita empieza manifestando dificultades de relación con su com-

pañera de habitación, y hace que deban ubicarla en una habitación individual.
No obstante, el malestar se amplía a los demás residentes. Tal es el nerviosismo
y ansiedad que provoca que se requiere la intervención de la psicóloga de la
residencia.
La intervención se realiza en un centro geriátrico de una población de menos

de veinte mil habitantes de la periferia de Barcelona.
Se inicia el proceso terapéutico a partir de las primeras entrevistas que mantie-

ne la psicóloga con la Sra. Margarita. Ella explica el disgusto y el temor que le
provoca el hecho de que hayan ciertos residentes que confabulen contra ella y
que, en el caso de que consiguieran echarla, ella no sabría dónde ir. Añade que
esta confabulación, de la cual está muy convencida, es secreta, por lo que los
profesionales no se pueden enterar, pero que a pesar de esto exige que hagan
alguna cosa al respecto.
Las entrevistas psicológicas mantenidas con la Sra. Margarita han consegui-

do reducir sus temores, aunque continúa manteniendo firmemente sus ideas
y pensamientos negativos, los cuales se hacen irreductibles a cualquier argu-
mentación y difícilmente contrastables con la realidad, que es otra.
La intervención se orienta hacia la facilitación de un espacio terapéutico, cen-

trado en el presente, en la comprensión del paciente, mediante la descripción
que hace de su mundo subjetivo. Se prioriza la vivencia emocional y la expe-
riencia antes que las explicaciones racionales.
Se le propone probar con ejercicios de relajación. Al resultar ser una experien-

cia muy agradable y satisfactoria para ella, se le sugiere continuar con una
sesión para profundizar un poco más, añadiendo una visualización�guiada,
que se detallará a continuación.
El tema de la sesión consiste en un paseo por el bosque.
Teoría
La estructura de una sesión de trabajo con fantasía guiada que aplicaremos en este caso
tiene las partes siguientes:
1) Empezamos con respiraciones torácicas y/o abdominales. Damos instrucciones para

ser conscientes de las sensaciones internas y para conseguir serenar la respiración.
2) Relajamos cada parte de nuestro cuerpo y, en consecuencia, la mente. Intensificamos

las sensaciones del cuerpo. Nos damos cuenta de las mismas.
3) Damos indicaciones que faciliten una relajación más profunda. Propiciamos con las
indicaciones que la persona experimente un cambio de sensaciones físicas.
4) Para profundizar en un estado de mayor relajación, se emplea una cuenta atrás, de

diez a uno, mediante distintas metáforas (un ascensor, una escalera, etc.), e indicamos
que se acentué aún más la sensación de flojedad.
5) Se propone realizar un paseo por un lugar especial para la persona.
6) Se termina subiendo el ascensor o la escalera, y se pide que lentamente, según su

propio ritmo, se vuelva a la sala, sintiéndose bien y renovado/a.
La Sra. Margarita recibe las siguientes indicaciones, en función de los datos e

informaciones que había aportado durante las entrevistas iniciales.
Bibliografía
En estas obras se puede profundizar en el uso de esta técnica experiencial:
A. Gimeno-Bayón y R. Rosal (2001). Psicoterapia Integradora Humanista. Manual para el

tratamiento de 33 problemas psicosensoriales, cognitivos y emocionales. Bilbao: Desclée de
Brouwer.
R. Rosal (2002). El poder terapéutico de la actividad imaginaria y su fundamentación científica.

Barcelona: Instituto Erich Fromm de Psicología Humanista.
P: ¿Está cómoda? No hay nadie que la moleste. Está a punto de salir a dar un
paseo por el bosque. Es el bosque de Berga, donde usted ha dado agradables
paseos. Va caminando pausadamente por el camino que le introduce en el
bosque frondoso, tranquilo y seguro. Mientras pasea, siente sus piernas fuertes
y seguras y con cada paso relaja todos los músculos de su cuerpo. Sus brazos
se estiran, están cómodos. Usted respira suave y profundamente, y cada res-
piración le relaja aún más y más. Siente los pájaros cantar, un canto dulce y
agradable, y cómo las hojas de los árboles se mueven lentamente al compás
de sus pasos por el sendero. Mientras camina, siente allí a lo lejos el sonido
del agua de un arroyo cercano. Escucha cómo el agua cae suavemente. Todo
lo que siente en este momento le hace sentir bien, estupendamente bien. Lle-
ga al arroyo y se detiene para relajarse y sentir con más intensidad todas las
sensaciones agradables que le rodean. El agua desciende por el surco que tiene
marcado y llega a unas rocas en las que forma una balsa de aguas cristalinas.
Se sienta en la hierba y se mira en el agua, ve el reflejo de usted, maravilloso y
positivo. Sonríe y está feliz como lo ha estado muchas veces. Es una sensación
agradable. Se siente bien por dentro y por fuera. Hunde la mano en el agua,
bebe un sorbo. El agua es refrescante. Vuelve a mirar el agua en la balsa y se
siente tranquila. Usted también se siente tranquila, puede ver y alcanzar lo
que desea.
Según nos comenta al terminar el ejercicio, la Sra. Margarita se imagina que

está en la casa de verano de la familia de Berga. Está sola, en el jardín, y se va a
pasear por el bosque. Es todo luminoso y relajante. El sonido de la naturaleza
le hace sentir mucha paz. Es un paseo que hace años que no ha hecho. Al
volver, la casa sigue sola y vacía, sólo le espera en el exterior Trusky, el perro
con el que había compartido muchos paseos. Él la acaricia y durante un rato se
intercambian carantoñas. Se siente muy feliz. A continuación, la Sra. Margarita
se calla y empieza a contar lo siguiente:
– Qué triste estoy, cuánto echo de menos a los míos y mis cosas. Qué difícil
es estar aquí, todo es diferente, las personas, las cosas, los olores. No sé qué
he hecho. Quiero volver a mi casa, pero sé que no puedo. Todo esto ha sido
un error –llora.
P: ¿Qué es lo que más echa de menos?

Margarita (M): A mis amigas. Que todo el mundo es diferente. No parece que
hablemos el mismo idioma. Mis amigas están en otras residencias, son amigas
de toda la vida, con ellas yo me entendía bien. Aquí parezco la rara.
P: ¿Se ha sentido la rara en otras situaciones?
M: No, yo siempre estaba con mis amigas de la iglesia. Siempre fuimos juntas,
hasta en las vacaciones de verano.
P: ¿En qué se siente la rara?
M: Ellos siempre están hablado y criticando al uno y al otro. Es difícil trabar
una amistad. La gente es muy reservada. Cuando hablas con uno parece que te
rechace, y entonces prefiero no hablar. Carmen me dijo que era muy orgullosa.
Todos son diferentes. No entiendo nada... Creo que el problema es que todo
es distinto, que me siento sola, que no hay nadie con quien pueda compartir
cosas como con mis amigas –llora.
Un rato más tarde, en la misma sesión:
P: Parece que Trusky, el perro con el que había dado múltiples paseos, era un
animal con el que había compartido mucho afecto. Aquí y ahora, ¿con quién
comparte su afecto?
M: Yo pensaba que mi sobrina podría estar conmigo, ése fue el motivo por el
que vine aquí, pero no puede ser, ella tiene sus cosas, su marido, sus hijas, sus
nietos que cuidar, sus obligaciones. Ella sí que me viene a ver y está por mí, por
lo que necesito, pero los días se hacen muy largos, en la habitación todo el día.
P: ¿Piensas que hay alguna persona en la institución a la que puedes acercarte?
M: La Sra. Paula es una persona que parece agradable, pero pasa todo el día
en su habitación. No me he acercado ha ella para no molestarla, no sé qué
pensaría de mí. ¿Y si me rechaza?
P: Podría acercarse a la Sra. Paula y saludarla, y después pensar sobre lo que ha
sentido y percibido en este saludo. ¿Podríamos comentarlo el próximo día?
M: De acuerdo. Quizá eso sí podré.
Actividad
1) ¿Qué había detectado la psicóloga?
2) ¿Qué tipo de conductas patológicas utiliza que dificultan el proceso de maduración

o aceptación de la nueva situación en la vida?
3) ¿Cuál ha sido el objetivo de la psicóloga en esta sesión? ¿Qué técnica se ha utilizado?
4) ¿Cuál fue el objetivo de las siguientes sesiones?
Solución
1) La psicóloga ha detectado cómo se ha producido en la vida de la Sra. Margarita una
serie de experiencias no aceptadas ni asimiladas, situaciones inconclusas.
2) Las conductas utilizadas por la Sra. Margarita ante esta situación son las conductas
regresivas o desorganizadas. La estructura psíquica de la Sra. Margarita se hunde frente
a tantos procesos de cambio, físico, emocional y social.
3) La Sra. Margarita también presenta dificultades para sentir e identificar sensaciones y

emociones, por lo que el objetivo de esta sesión era utilizar la técnica de visualización
guiada para que pudiese sentir, identificar y expresar emociones y sensaciones.
4) Las siguientes sesiones se centrarán en que la Sra. Margarita pueda experimentar qué
siente delante de situaciones distintas, y cómo puede ensayar nuevas maneras de
hacer y sentir en situaciones nuevas.
2.3. Intervenciones experienciales
El modelo experiencial o humanista ha sido muy rico en aportar técnicas te-

rapéuticas. En estos casos, se trabajan dos modalidades:
2.3.1. Los grupos de encuentro
Según la teoría de Schutz (2001) que describe las características de los grupos
de encuentro5, los miembros de un grupo sólo se integrarán en éste una vez
cubiertas por el grupo ciertas necesidades básicas. Estas necesidades, además,
son cíclicas y cambiantes según el grupo y el momento del proceso grupal.
(5)
Los grupos de encuentro
Se trata de grupos heterogestionados (el terapeuta tiene cierta responsabilidad sobre el

grupo), de entre seis y veinte personas, que trabajan las emociones a partir de la conducta
de la persona en el grupo en el momento presente (enfoque del "aquí y ahora"). La inten-
ción básica es favorecer la expresión libre y sincera de los sentimientos, que la persona
se arriesgue y se presente a los otros tal y como es.
Las reglas esenciales en esta modalidad de terapia son las siguientes: responsabilizarse de
los propios pensamientos y sentimientos; expresar las emociones tal y como son (desa-
gradables o agradables, sin censuras ni exageraciones) y proporcionar/recibir realimenta-
ción. La realimentación, o manifestación de la reacción interna que la persona ha provo-
cado en los otros miembros del grupo, es un aspecto relevante que debe tenerse en cuen-
ta, no sólo en esta modalidad terapéutica, sino también en la terapia de grupo en general.
El autor identifica tres necesidades interpersonales: la necesidad de inclusión,

la necesidad de control y la necesidad de afecto.
• La necesidad de inclusión. Todo nuevo miembro de un grupo experimen-

ta la necesidad de sentirse aceptado, integrado y valorizado. Se busca el
sentimiento de confianza y pertenencia al grupo. Son sentimientos indis-
pensables para el funcionamiento eficaz del grupo.
• Necesidad de control. Influencia y control. Definirse a sí mismo según sus

propias responsabilidades en el grupo y también las de cada miembro del
grupo con él. Es la necesidad de sentirse responsable por lo que constituye
el grupo: estructura, objetivos, actividades, crecimiento, etc.
• La necesidad de afecto. Ser respetado o estimado por su competencia o

recursos y, especialmente, ser aceptado como persona, por lo que se tiene y
por lo que se es. En resumen, se trata de conseguir ser totalmente valorado
por el grupo en todos sus aspectos, es decir, como persona.
2.3.2. La fantasía guiada
La estructura de una sesión de fantasía�guiada tiene las partes siguientes:
1) Empezamos con respiraciones torácicas y/o abdominales. Damos instruc-

ciones para ser conscientes de las sensaciones internas y para conseguir sere-
nar la respiración.
2) Relajamos cada parte de nuestro cuerpo y, consecuentemente, la mente.

Intensificamos las sensaciones del cuerpo. Nos damos cuenta de las mismas.
3) Damos indicaciones que faciliten una relajación más profunda. Propiciamos

con las indicaciones que la persona experimente un cambio de sensaciones
físicas.
4) Para profundizar en un estado de mayor relajación se emplea una cuenta

atrás, de diez a uno, mediante diferentes metáforas, un ascensor, una escalera,
etc., y se indica que se acentué aun más la sensación de flojedad.
5) Se propone realizar un paseo por un lugar especial para la persona.
6) Se termina subiendo el ascensor o la escalera, y se pide que lentamente,

según su propio ritmo, se vuelva a la sala, sintiéndose bien y renovado/a.
Bibliografía
En estas obras se puede profundizar en el uso de esta técnica experiencial:
A. Gimeno-Bayón y R. Rosal (2001). Psicoterapia Integradora Humanista. Manual para el

tratamiento de 33 problemas psicosensoriales, cognitivos y emocionales. Bilbao: Desclée de
Brouwer.
R. Rosal (2002). El poder terapéutico de la actividad imaginaria y su fundamentación científica.

Barcelona: Instituto Erich Fromm de Psicología Humanista.
Bibliografía
Beaver, M. L. y Miller, D. A. (1998). La práctica clínica del trabajo social con las personas mayores:
Intervención primaria, secundaria y terciaria. Barcelona: Paidós.
Beavers, W. (1977). Psychotherapy and growth: A family systems perspective. Nueva York: Brun-
ner/Mazel.
Bonjean, M. y Spector, R. (1995). Crisis familiares y ancianidad. Barcelona: Paidós.
Bucay, J. (1999). Recuentos para Demián. Buenos Aires: Losada.
Herr, J. y Weakland, J. (1979). Terapia Interaccional y Tercera Edad (título original: Counseling
Elders and Their families). Buenos Aires: Nadir, 1981.
Johnson, J. y William, Mc.C. (2001). Terapia familiar de los trastornos neuroconductuales. Bilbao:
Desclée de Brouwer.
Linares, J. L. (1996). Identidad y narrativa. Barcelona: Paidós.
Moreau, A. (1999). Ejercicios y técnicas creativas de gestalterapias. Málaga: Sirio.
Peseschkian, N. (1998). El mercader y el papagayo. Barcelona: Herder.
Quijano, T. del Ser y Peña-Casanova, J. (1994.). Evaluación neuropsicologica y funcional de la

demencia. Barcelona: Prous.
Schutz, W. (2001). Todos somos uno. Buenos Aires: Amorrortu.
Selva, A. (2000). "Biología del envejecimiento. Fragilidad y características diferenciales de la

enfermedad en el paciente anciano". Curso básico de Geriatría (manual 1, 9-14). Barcelona:
Colegio Oficial de Médicos de Barcelona.
Snowdon, D. (2002). 678 monjas y un científico. Barcelona: Planeta.
Stevens, J. (1985). El darse cuenta. Santiago de Chile: Cuatro vientos.
White, M. y Epston, D. (1993). Medios narrativos para fines terapéuticos. Barcelona: Paidós.

Intervenciones Psicoterapéuticas en La Vejez

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Intervenciones Psicoterapéuticas en La Vejez

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Intervenciones

1. Intervenciones sistémicas ........................................................... 5

2. Intervenciones experienciales ................................................... 38

1.1. El caso de las vicisitudes de la Sra. Clara y su familia

1.1.1. Etapa evolutiva

El caso que os presentamos muestra la situación de "vulnerabilidad" de una

Todo esto supondrá, además, la aparición de diferentes "crisis" personales y

cuerpo. A esto se añade la incidencia de las actitudes y estereotipos hacia la

1.1.2. Contextualización del caso

La intervención psicológica se realiza en un centro geriátrico de una pobla-

La Sra. Clara manifiesta ideas delirantes-recurrentes con respecto a su marido

1.1.3. Descripción general del proceso psicoterapéutico

La terapia psicológica se realiza siguiendo un modelo biopsicosocial de inter-

Se presenta el motivo de la demanda focalizado en el paciente identificado,

La terapeuta inicia la primera sesión evaluando y recogiendo información so-

Conforme avanza el proceso terapéutico, se obtienen datos e informaciones

En una segunda sesión se realiza una exploración diagnóstica en presencia de

En una tercera sesión la psicóloga informa a la familia de la situación de en-

Una vez se obtiene un diagnóstico, que revela la existencia de la enfermedad

Asimismo, se invita a participar a todos los componentes del sistema familiar

En el transcurso de las intervenciones, se considera la evolución temporal del

para a la familia y a la persona mayor para su llegada a la fase terminal en la

1.1.4. Descripción detallada de la intervención

El primer contacto en la entrevista con la psicóloga se desarrolla de la siguiente

Psicóloga (P): Buenas tardes, me llamo Rosa soy la psicóloga, ¿y ustedes?

La escuela estructural-estratégica, y en concreto Minuchin, tiene como eje central el aná-

Como ya sabemos, el creador de la escuela estratégica, Jay� Haley, participó en el

Para estas escuelas, es central estudiar la estructura y la organización de la familia, y

Coloquialmente, los estructurales denominan a estas familias de puertas abiertas, en

La entrevista continúa explorando las dificultades que hay en el sistema fami-

La visión sistémica requiere una nueva concepción de la causalidad. La causalidad

El modelo sistémico utiliza la causalidad circular, en la que se tiene en cuenta

La entrevista continúa recogiendo información de la familia que se utiliza para

P: Para finalizar la sesión de hoy, me gustaría poder trasmitirles mis primeras

Vuestra presencia ha sido fundamental a la hora de ir conociendo más la situa-

Nota para el Sr. José

Aunque usted y yo no hemos tenido el placer de conocernos, en el día de hoy he conocido

Le agradezco por adelantado su ayuda, y me despido de usted hasta otro día.

1) Señalad alguna pauta familiar que se detecte en esta familia.

2) Indicad la intención que tuvo la terapeuta al preguntar al principio de la entrevista

4) Valorad la situación a partir de los indicadores que encontréis en la entrevista que os

Tengo la impresión de que está muy nerviosa y empieza a desorientarse. El lenguaje de

Al ver la situación, valoré la posibilidad de hacer una exploración diagnóstica. En esta

Se realiza una valoración y diagnóstico de síntomas psicológicos y neuropsi- Reflexión

• Anhedonía asociada con la disminución de realización de actividades de la vida co-

• Ideas delirantes, que se inician por la ausencia del cuidador principal.

• El cuidador principal, en este caso el marido, informa de cambios en la forma de ser

• Dificultad de reconocimiento de sus hijos. Confusión ante preguntas concretas. Re-

• Cierta dificultad para encontrar las palabras.

La definición de demencia comprende trastornos de la memoria reciente y remota, del

• El test de fluencia verbal de Isaacs y Kennei, set test.

• El test abreviado de Boston.

• El test del reloj.

• El subtest del WAIS, aritmética, dígitos, claves, cubos, semejanzas.

En las situaciones en las que existe la sospecha de pérdidas neurocognitivas importantes,

Identificad qué aspectos cognitivos y de comportamiento deben tenerse en cuenta para

a) La anosognosia, ya que es un síntoma que produce la falta de reconocimiento de

b) El déficit�de�memoria�inmediata�y�de�aprendizaje, ya que me indica que la infor-

c) El conocimiento exacto del patrón�de�déficits�cognitivos que presenta la paciente

d) La Sra. Clara mantiene buenas habilidades en sus capacidades de praxias. En este

e) Alta fatiga en actividades que requieren esfuerzo�cognitivo. Deben proponerse pe-

La psicóloga, además, ha aprovechado la situación de entrevista para ir com-