Dra.

Margarita Ruiz

Introducción: Generalidades, trastornos de desarrollo, procesos inflamatorios y alteraciones

fibroquísticas.

El cáncer de seno es el más frecuente a nivel mundial, las lesiones y molestias hacen que
sean motivos frecuentes de consulta.

Histología:
● Glándula túbulo alveolar, compuesta por aproximadamente 20 lóbulos separadas
entre sí por tejido conectivo y adiposo.
● Cada lóbulo se compone de numerosos lobulillos con sus respectivos conductos
terminales que drenan el conducto galactóforo, el cual desemboca directamente en el
pezón para llevar su secreción.

Flecha azul: Conducto galactóforo,

luego se ve como este se ramifica
inicialmente en lóbulos y luego en
lobulillos.

● Los alvéolos que están en la parte distal de los ductos están revestidos por epitelio
cúbico o cilíndrico, rodeado por una capa de células mioepiteliales (morfológicamente
son importante en el diagnóstico de Carcinoma.
Vemos la glándula mamaria
masculina o en reposo, constituida
exclusivamente por ductos
rodeados por tejido conectivo y
adiposo.

Mujer en edad fértil, lactancia y

gestación, estos ductos que
inicialmente terminan como
conductos terminales ciegos, van
a proliferar sus células
distalmente y van a formar la
porción secretora que son los
alvéolos.
 ●
-Aquí vemos los motivos de consulta que llegan.
-El grupo que vemos en verde, es debido a que un grupo pequeño de pacientes que
van a consultar por telorrea (secreción por el pezón), es un grupo un poco aparte
porque tiene un tipo de patología diferente, más asociada a lesiones ductales papilares.

Subclasificación:

-Los diagnósticos diferenciales dependen de la edad de la paciente que consulta.

-Amarillo: Benignas.
-Naranja: Malignas

-Mujeres que consultan por masa palpable en seno:

➔ <40 años hay una gran proporción de lesiones que van a ser benignas,
normalmente se trata de Fibroadenomas o lesiones quísticas.
➔ Entre 40 y 50 años aproximadamente el 540% de las lesiones van a ser
malignas, en este caso son más los carcinomas.
➔ > 50 años serán mayor las lesiones malignas, Carcinomas más que todo.
 -Consulta por imagen irregular en la mamografía:
➔ Lesiones poco palpables, es muy útil la mamografía.
➔ La distribución es aproximadamente la misma en cuanto a malignidad o
benignidad con respecto a la edad.
➔ <40 años generalmente las lesiones encontradas son benignas.
➔ Entre 40 y 50 años sigue siendo mayor él % de las benignas, pero aumenta
unpoco el % de las malignas.
➔ >50 años son más las benignas, pero aun así se ve un gran aumento en
lasmalignas.
-Consulta por Telorrea:
➔ La gran mayoría de pacientes tiene lesiones benignas y sobre todo si la
Telorrea es bilateral.
➔ Si una mujer presenta Telorrea unilateral en >50 años, se debe considerar que
es un carcinoma (10%) (esto se ve poco, % menor de presentación).
➔ En general las lesiones que se asocian más a Telorrea son papilomas (50%) o
carcinomas papilares (20%), es decir, son lesiones muy cercanas al pezón que
se desarrollan en los ductos principalmente.

Generalidades:

● Componentes histológicos.
● El principal motivo de consulta son masas palpables y dolorosas.
● La gran mayoría son benignas, pero aun así el cáncer de seno es muy importante a
nivel mundial.
● La edad es un factor de riesgo para desarrollarlo.
● El cáncer de mama es la primera causa de muerte en mujeres en el mundo.
● La Telorrea también se asocia con el Papiloma.

Trastornos del desarrollo:

● Politelia:
-Poli (múltiples) y Telia(pezón).
-Presencia de pezones supernumerarios.
-Se observan en ambos sexos con la frecuencia que varía de 1 en cada 100 a 1 en cada
500 personas.
-Estos se encuentran en la línea mamaria embrionaria.
 -
➔ A la izquierda vemos la línea mamaria.
➔ A la derecha es como se ven en estos casos de politelia, lo importante es que
estos pezones pueden tener fluctuaciones o cambios hormonales idénticos a
los que tiene la glándula mamaria con el ciclo menstrual o con el embarazo,
también se pueden presentar patologías similares a las que se presentan en la
glándula mamaria, pero el diagnóstico principalmente es estético o de
molestias de este tipo.

● Tejido mamario axilar accesorio:

-Persistencia de tejido mamario a lo largo de la línea láctea y no siempre acompañada
de un pezón puede estar solo el tejido mamario.
-Bilateral.
-Ausencia de areola o pezón.
-Sufre transformaciones durante la lactancia y puede dar lugar a tumores de glándula
mamaria axilares.
-Puede ser confundido con un ganglio linfático axilar por su localización o incluso al
estudio ser confundidos como una metástasis de un carcinoma de seno.

Tejido mamario axilar accesorio:

Ver este nódulo en una paciente en una edad de riesgo, en primera

instancia nos hace pensar que se trata de una lesión metastásica por eso
no hay que olvidar que existe este tejido mamario axilar accesorio como
diagnósticodiferencial.

Procesos inflamatorios:

● Son muy poco frecuentes en la glándula mamaria.

● Mastitis aguda.
● Casi siempre están ligados a los periodos de lactancia, porque durante estas se crean
fisuras en los pezones y estas permiten la entrada de bacterias que normalmente están
en la piel como lo es con frecuencia el Staphylococcus aureus y con menos frecuencia
el Estreptococo.

-Vemos cómo se crea la lesión

del pezón, permitiendo la
entrada de bacterias, una
respuesta inflamatoria que va a
dar la formación de un absceso
y que en muchas ocasiones
drena hacia el exterior
formando fístulas.
 ● Es una complicación importante de la lactancia y casi exclusivamente la única
reacción inflamatoria que se produce en la glándula mamaria.
● Hay otras dos respuestas inflamatorias:
-Ectasia ductal:
➔ Es una inflamación no infecciosa.
➔ Se debe a la ectasia o concentración de la secreción mamaria en los conductos
excretores principales y la respuesta inflamatoria es para este acúmulo de
secreción.
➔ Mastitis periductal.
➔ Luego de la reacción inflamatorio, se dará una fibrosis importante

+En esta imagen histológica vemos como alrededor de un ducto excretor que
está en la parte central hay importante tejido fibroso e inflamatorio, dicho
tejido fibroso produce una retracción y esto produce un cuadro clínico que
puede simular el de un cáncer de seno.
+La ectasia ductal la podemos recordar como un diagnóstico diferencial en
una paciente que presente retracción de la piel de la glándula mamaria.
-Necrosis grasa:
➔ Lesión rara.
➔ Se presentan en mujeres de edad avanzada.
➔ Tiene antecedentes de trauma en la glándula mamaria.
➔ Su importancia clínica es que es un simulador igual que la Ectasia Ductal de
un carcinoma, también puede llegar a producir induración del parénquima y
retracción del pezón.
Recordar:
● Trastornos del desarrollo:
-Estética:
-Cambios hormonales y patológicos: Similares a los de la glándula mamaria.
-Diagnósticos diferenciales: Con metástasis de cáncer de glándula mamaria.
● Procesos inflamatorios:
 -Poco comunes.
-Asociados a la lactancia.
-Simuladores clínicos de carcinoma.

Alteraciones fibroquísticas:
● Son diversas alteraciones de la mama que pueden ser inocuas o asociarse a un riesgo
muy importante de carcinoma de glándula mamaria.
● La presencia de hiperplasia epitelial (también hay presencia de nódulos) en estas
lesiones hacen que tengan más riesgo de asociarse a un carcinoma mamario.
● Patrones:
➔ No proliferativo: No tiene hiperplasia epitelial.

Fibrosis quística, compuesta por pequeñas lesiones quísticas.

Estas lesiones están revestidas por un epitelio simple que no es
proliferativo, tienen algo de metaplasia apocrina, pero son células que
no presentan ningún tipo de atipia.

Macroscópicamente vemos los pequeños quistes.

 Histológicamente vemos su revestimiento epitelial, sin atipia y sin
mayor proliferación.

➔ Proliferativo: Hay presencia de hiperplasia, esta puede ser simple o en

encontrarse solo en algunos conductos y tener varias presentaciones hasta ser
una hiperplasia muy frondosa y complicada.
+Sin Atipia (bajo riesgo):

+Con Atipia (riesgo mayor):

Hay células de diferentes tamaños, piomorficas, densas, entre otras.

Las glándulas que se ven como espacios, están formando estructuras
rígidas y tienen una atipia importante.

En la imagen de la izquierda vemos una hiperplasia oco florida,

 mientras que en la derecha vemos un ducto casi lleno que han
proliferado
Todos los núcleos son redondos y esféricos, no tienen atipia, es decir, conservan su morfología.

Otras alteraciones proliferativas:

● Adenosis esclerosante:
-Proliferación epitelial y fibrosa.
-Si diagnóstico es importante porque morfológica y clínicamente plantea un
diagnóstico diferencial con el carcinoma.
-Menos común que las anteriores.
-También es un simulador del cáncer, ya que hace unas f i b r o s i s
i m p o r t a n t e s a sualrededor.
-Está constituida por una fibrosis intralobulillar y proliferación de conducto y acinos.
➔ Vemos una importante proliferación de parte epitelial y a los extremos la parte
fibrosa.
➔ Es confuso el diagnóstico de benignidad y malignidad.
Neoplasias de la glándula mamaria:

● Tumores benignos:
-Fibroadenoma:
➔ Es el más frecuente.
➔ Es un tumor mixto o bifásico porque tiene un componente epitelial y estromal.
➔ Mujeres jóvenes entre 20 y 35 años.
➔ Masa firme, bien delimitada que no está adherida a los planos profundos.

+Puede ser ligeramente lobulada, pero

siempre está finamente encapsulada.
+En la
parte
histológica vemos el
componente epitelial y
estromalproliferados.

+Aquí los vemos en imágenes diagnósticas, se ven que son muy bien
delimitados (A y B) y en la C vemos que hay una proliferación bifásica que es
epitelial y mesenquimal, vemos que hay gran cantidad de ductos comprimidos
por la proliferación fibrosa.
➔ No tiene riesgo de malignizarse.

-Tumor Phyllodes:
➔ Tumor mixto de componente epitelial y estromal, pero la proliferación
estromal es mayor.
 ➔ Este tumor si tiene una contraparte maligna, cuando su porción mesenquimal
tiene características de malignidad, es decir, parece un sarcoma y se vuelve
maligno.

-Adenoma:
➔ Se presenta en mujeres jóvenes en edad reproductiva, la mayoría de las veces
está asociada a la lactancia.
➔ Histológicamente puede ser de dos tipos tubular o secretor.
➔ Proliferación epitelial bien delimitada.
➔ Población celular idéntica a la población de la glándula mamaria normal con
estructuras tubulares revestidas por mioepitelio (es una clave diagnóstica
porque nos ayuda a diferenciar entre un adenoma que tiene mioepitelio y un
carcinoma que pierde el mioepitelio) y rodeadas por tejido conectivo de
sostén.

-Papiloma:
➔ Se origina en los conductos galactóforos principales.
➔ Secreción serosa o hemorrágica en el pezón.
➔ Pequeña masa subareolar menores de 1cm de diámetro.,
➔ Múltiples papilas revestidas por células epiteliales y mioepiteliales con tallos
de tejido conectivo.
➔ Múltiples: Varios conductos, papilomatosis intraductal, la cual en ocasiones a
diferencia del papiloma solitario puede malignizarse

+
 +Es un papiloma intraductal, se ve externamente un gran ducto y una lesión
papilar constituida por un tallo fibroso y una lesión en forma de papila
epitelial.
+Estas lesiones papilares deben ser resecadas en totalidad.
+El estudio histopatológico es el único que nos determina si se trata de un
papiloma o un carcinoma papilar.

Tumores malignos:
-Carcinoma:
➔ Neoplasia maligna no cutánea más común en mujeres actualmente.
➔ Está ligada a la edad.

+
+Los que están en rojo son las edades con más incidencia.
+Antes de los 20 años no hay una incidencia de glándula mamaria.
+Un 2% antes de los 34 años y un 12% después de los 44 años.
+La mayoría de los casos se presenta entre los 45 y 74 años, con una edad
media de diagnóstico alrededor de los 61 años.
+Después de los 75 años empieza a disminuir la incidencia, hasta que las
mujeres de 85 años en adelante se reducen de forma importante.
➔ Factores de riesgo:
+Edad: 77% en mayores de 50 años.
+Menarquia: Antes de 11 años aumenta 20%.
+Familiares: Primer grado de consanguinidad.
+Mutación genética: BRCA1 y BRCA2.
+Raza: Negra más temprano y agresivo.
+Bx de mama con antecedente de mastopatía proliferativa con atipia.
+Multiparidad y embarazo temprano protegen.
+Hay un modelo que evalúa el riesgo.
 +Hay otros factores, pero no están tan fuertemente relacionados como
radiaciones, carcinoma contralateral o de endometrio, en cuanto a la situación
geográfica más frecuente en USA y Europa, dieta rica en alcohol, obesidad
que es más riesgosa en mujeres perimenopáusicas y también se ha visto que la
lactancia protege.
➔ Factores hormonales y genéticos: (sus estudios han determinado dos tipos
diferentes de cáncer de seno)
+Cáncer de mama hereditario.
*Ligado a la herencia, antecedentes en familiares de primer grado de
consanguinidad.
*En algunas familias se ven múltiples pacientes con cáncer de seno lo cual es
un indicativo importante de que hay una mutación genética, que se da en los
genes BRCA 1 y BRCA 2, que son genes autosómicos dominantes de alta
penetrancia.
+Cáncer de seno esporádico.
+En estas pacientes el riesgo es de 60-85%.
+Se presentan de forma más temprana, 20 años antes. (entonces en paciente
con esta mutación iniciará alrededor de los 30 años o antes, ya que el que no lo
tiene inicia alrededor de los 55 años).
+Se asocia a otros tipos de cáncer como ovario, próstata y páncreas.
+ ¿Qué son los BRCA1 y BRCA2?
*Regulan la transcripción.
*Controlan el ciclo celular.
*Remodelación de la cromatina.
*Detienen el ciclo celular y estimulan la reparación de DNA.
*Son supresores tumorales, guardianes del genoma.
*Pérdida de función implica alto riesgo de malignidad.
+Cáncer hereditario:
*Nos dan carcinomas peor diferenciados.
*Se vuelven infiltrantes de forma rápida.
*No tiene receptores hormonales en su superficie y tampoco sobre expresan
unreceptor de factor de crecimiento epidérmico HER2/neu.
➔ Siempre en una paciente con un carcinoma de glándula mamaria se debe
pedir un estudio muy completo no solamente histológico sino
inmunohistoquímico, hay que comprobar si la paciente tiene receptores de
HER2/neu, de progestágenos o estrógenos, además de otros marcadores de
inmunohistoquímica como la E catenina que nos habla de la presencia o
ausencia de las células mioepiteliales, todos estos son indicadores de
malignidad.
 +

-Carcinoma esporádico:
➔ Si sobreexpresan receptores estrogénicos, estos al hacer contacto con
metabolitos que producen mutaciones, generan radicales libres que dañan el
DNA.
+Proceso paso a paso de los cambios que sufren los carcinomas de tipo
esporádico.
+Se inicia con una glándula mamaria normal, luego se produce un proceso
proliferativo, luego una hiperplasia atípica (factor de riesgo de presentación de
carcinoma de glándula mamaria), luego se presenta un carcinoma ductal in situ
y este se hace muy invasivo rápidamente.
+Estos tipos de carcinomas generalmente tienen receptores de estrógeno en su
superficie.
+Hay otros tipos de carcinoma, que es el hereditario, en el cual no se ha
identificado un precursor, se presenta como un carcinoma de alto agrado que
es rápidamente infiltrante y no tiene o no se han identificado receptores
estrogénicos en su superficie.

*No atraviesa la membrana basal.

*Carcinoma ductal in situ que se queda dentro de la membrana basal.

*Hay una proliferación importante de células ductales con una atipia severa o
marcada.
*El A es Sólido y el B es Comedo, estas últimas son las que tienen
unanecrosis central.
+Imágenes para comparar este con el infiltrante.
 *Vemos una retracción importante del tejido alrededor de la lesión.

*Microscópicamente vemos que las células atípicas y malignas han salido de

la membrana basal.
*Los recuadros de abajo nos muestran la atipia celular y la perdida de células
mioepiteliales.

➔ Mamografía como método de tamizaje:

 *A medida que fue aumentando el uso de la mamografía fueron disminuyendo
poco a poco la presentación o diagnóstico de carcinomas en grados invasivos y
se aumentó del diagnóstico de carcinomas ductales o in situ, haciendo que la
sobrevida dela paciente sea mayor y el pronóstico mejor.
➔ Factores pronósticos de cáncer de glándula mamaria:
+Curación de un 100% en el carcinoma in situ.
+13% de pacientes vivas a los 5 años en los carcinomas infiltrantes con
metástasis a distancia.
+Hacer mamografía anualmente para lograr la detección de estas lesiones de
forma temprana.
+Ganglios axilares:
*Primer factor pronóstico.
*Cuando no están comprometidos la sobrevida es de un 70-80% a los 10 años.
*Cuando hay 3 ganglios positivos la sobrevida disminuye a 35-40%.
*Cuando compromete 10 ganglios positivos disminuye a 10-15%.
*Esta sobrevida se empobrece más cuando hay metástasis a distancia en
pulmón, hígado, hueso, suprarrenales, cerebro, en este estadio no hay curación
y su sobrevida es de 13% a 5 años.
+Tamaño tumoral:
*Segundo factor pronóstico.
*Un tumor de menos de 1 cm sin adenopatías, tiene una sobrevida similar a
una mujer sin cáncer, 90% de sobrevida a los 10 años.
*Más de 2 cm, disminuye su sobrevida al 50% la sobrevida a los 10 años.
+Invasión local a la piel (enfermedad de Paget`s) o músculo alrededor de la
glándula mamaria:
 *
+Grado tumoral:
*Tercer factor pronóstico.
*Se mide histológicamente por medio de la escala de Scarff Bloomricharson:
Grado nuclear, que nos habla de la diferenciación de los núcleos.
Formación de túbulos, que tantas glándulas en forma de túbulos están
preservadas o que tanto se ha perdido esa arquitectura tubular.
Mitosis.
*Estos criterios se suman y forman 3 grados cada uno con su porcentaje:
Grado I: 85%.
Grado II: 60 %.
Grado III: 15%.
➔ Tipos histológicos:
+Ductal y Lobulillar son los más comunes.
+También hay tubular, mucinoso/coloide, medular, papilar, metaplásico.
+Pero el tipo casi no determina su pronóstico, es más el grado histológico, la
metástasis a distancia y el tamaño o compromiso de los ganglios.
➔ Factores predictivos:
+También ayudan al pronóstico.
+Receptores de estrógenos y progestágenos.
+HER2/neu que es un factor de crecimiento epidérmico humano, interviene en
el crecimiento celular.
+Se habló que los carcinomas hereditarios no tienen estos receptores en su
superficie pero que los esporádicos si los tienen.
+Es muy importante hacer estudios inmunohistoquímicos para determinar la
presencia o ausencia de estos receptores.
+Hoy en día existen tratamientos farmacéuticos orientados a anular estos
receptores en la superficie y por lo tanto las pacientes que tienen estos
receptores se verán favorecidas por dicho tratamiento farmacológico y
mejoran su pronóstico (Trastuzumab: Anticuerpo anti HER2/neu).
➔ Factores pronósticos que hacen parte como en todos los carcinomas al sistema
TNM (Tamaño, Nódulos o ganglios linfáticos comprometidos y Metástasis a
distancia.

+
*En el estadio 0, se tienen los carcinomas ductales o lobulillares in situ, los
cuales tienen una sobrevida similar a las mujeres sin cáncer, la cual es 90% a 5
años.
*En el estadio I tenemos los tumores que miden <2 cm, sin metástasis y con
una sobrevida buena del 87%.
*En el estadio II hay dos tipos de tumores los que son <5cm con 3 ganglios
comprometidos o los de > 5cm sin ganglios comprometidos, con una
sobrevida del 75%.
*En el estadio III tenemos 3 tipos, los <5cm con 4 ganglios comprometidos, >
5cm con un ganglio comprometido o tumores que sin importar el tamaño
tengan 10 ganglios y comprometen los tejidos vecinos, con una sobrevida de
46% a 5 años.
*En el estadio IV son pacientes que presentan en el momento del diagnóstico
metástasis a distancia y tienen una sobrevida muy pobre del 13% a 5 años.