Padecimientos de laringe

Primero algo de historia. Para que ustedes se imaginen para ver la laringe no tenían en la
antigüedad luz eléctrica, no tenían forma de verla, entonces a los prisioneros o a los
esclavos o a los psiquiátricos los agarraban entre varios y les metían este tubo, no había
lidocaína era en vivo y a todo color o con un mazazo o con algo pero los detenían. Les
metían este tubo para ver la laringe con la luz del sol o con la luz de alguna vela y mas o
menos veían algo, también lo hacían con los cadáveres pero no podían ver las cuerdas
vocales en movimiento. Después esta es la famosa cánula de bocilium italiano. Después
este laringoscopio es como una lámpara frontal, pero con una vela. Ustedes imaginan que
al acercarse al paciente pues escurría la vela, la cera le caía al paciente, le quemaba al
paciente… era todo un show.

Hasta finales de 1800, don Manuel Garcia (que no era medico, era profesor de canto)
quería ver las cuerdas vocales y en las calles de Paris pasando por donde vendían equipo
dental, vio los espejos laríngeos y con la luz del sol y poniéndose otro espejo  pudo ver
sus cuerdas vocales. Ya después comenzó con otros pacientes y se popularizó en Europa y
entonces se diseñaron en espejos redondos, en espejos cuadrados, triangulares, de todo
tipo. Estaba muy en voga todo eso, un profesor checo Blahblah, pero llega el famosísimo
médico inglés Sir Morgan Mckensie, diseñó hasta como tomar biopsia de la laringe con el
espejo laríngeo, con una luz que se reflejaba y toma biopsia. Lo llaman de Alemania a que
le haga una biopsia al príncipe heredero de la corona alemana, este hombre le hace la
biopsia y el famosísimo patólogo Dr. Virchow reporta que no es cáncer… sube al trono y a
los pocos meses se muere de cáncer de laringe… a este pobre hombre lo desprestigiaron
aunque el no tuvo la culpa ya que el tomo la biopsia y el patólogo fue el que se equivoco,
pero el patólogo era alemán. Paso en el abandono esta técnica durante muchos años
hasta que un medico americano ¿Gustav kieran? retomó el espejo laríngeo y vean ustedes
para ver la parte anterior y la parte posterior utilizaba diferentes posiciones, este hombre
también diseño este instrumento en el cual al paciente medio sedado y medio
anestesiado con lidocaína se le cuelga por suspensión y podemos trabajar si nosotros
estando ocupando las dos manos podemos trabajar en las cuerdas vocales. En la
actualidad sigue siendo el mismo principio, claro que ya intubamos al paciente aquí, ya
metemos microscopios, endoscopios a través de este laringoscopio, ha cambiado un
poquito pero sigue siendo el mismo principio por suspensión.

De anatomía acuérdense que la laringe esta dentro del caparazón de los cartílagos
tiroideos. Denle una revisada a la anatomía. Vamos a a ver que dentro de la laringe, la
laringe del adulto es obviamente más grande que la laringe del niño. Aquí se pone a
señalar las imágenes; aquí vemos la epiglotis, las cuerdas vocales, el espacio glótico, los
senos piriformes, el esófago, las bandas ventriculares y el repliegue glosoepiglotico. En
una imagen el paciente está en respiración y en la otra está en vocalización. El paciente
nos ve de frente.

¿Cómo exploramos la laringe?

La laringe la exploramos de cuatro formas básicas: la laringoscopia directa, la

laringoscopia indirecta, la nasolaringoscopia (con fibra óptica) y la microlaringoscopia.
Laringoscopia indirecta  es la que nosotros debemos de dominar como médicos
generales, comprar nuestro espejo laríngeo calentarlo (mechero, encendedor, cerillo) y el
chiste es como posicionar al paciente, lo posicionamos como se dice en España “pecho
para delante y culo para atrás” el paciente tiene que estar como viendo a través de una
ventana y esto lo logramos pidiéndole al paciente que ponga las manos sobre las rodillas y
automáticamente logramos la posición deseada, saca el cuello hacia adelante y así
nosotros ya podemos angular este espacio y es más fácil ver la laringe. Después vamos a
tomar con estos 2 dedos, vamos a tomar la lengua con una gasa y con el dedo medio
vamos a colocarlo sobre los dientes del paciente, de esa forma le avisamos al paciente el
tener la boca abierta, si nos quiere morder nos va a morder pero con la lengua de fuera no
va a ser tan fácil. Vamos a calentar el espejo laríngeo, lo ponemos en la palma de la mano
para checar que no esté tan caliente para no quemar la uvula. Lo calentamos para que no
se empañe. Ya que tenemos la lengua de fuera, podemos tocar la uvula como se ve en la
imagen, pero no hay que tocar la base de la lengua ni la faringe porque en estos sitios esta
el reflejo nauseoso. Ya que tenemos el paciente con la boca abierta y con el espejo le
pedimos al paciente que respire con la boca abierta como perrito y de esa forma nosotros
sentimos que la faringe está más fría y disminuye el reflejo nauseoso. Si a pesar de todo
esto no pueden o el paciente tiene mucho arqueo, mojen con lidocaína en spray un
algodón y se lo dan a manera de chicle, a los 10 minutos se le va a dormir desde la punta
de la lengua, los labios y la garganta. Nunca se les ocurra poner la lidocaína en spray
directo a la garganta porque se siente espantoso, puede causar hasta un espasmo
laríngeo. Después que es lo que van a buscar ustedes, si nosotros vean ustedes las
angulaciones casi podemos ver dependiendo de cómo angulamos el espejo la base de la
lengua, la epiglotis y las cuerdas vocales. Una forma muy fácil de no perdernos es:
hacemos un dibujo en el papel de la epiglotis y de las cuerdas vocales y después ponemos
el espejo laríngeo, porque ustedes lo van a poner y van a ver esta imagen a la hora que lo
están viendo con el paciente y ya que dicen de que lado era Donde estaba . Hacen este
dibujo en el papel se van a poder acordar cual era derecho y cual era izquierdo, ya cuando
tengan más práctica es más fácil. Se le tiene que pedir al paciente hacerlo en fonación y en
respiración.

Laringoscopia directa Esto antiguamente lo hacíamos para explorar la laringe y tomar

biopsias, en la actualidad con la microlaringoscopia y con los endoscopios ya realmente no
lo hacemos. Pero la laringoscopia directa nos sirve para aprender a intubar. Entonces
nosotros tenemos que poner al paciente acostado, la cabeza tiene que estar levantada
15cm, hiperextendida, para que nos alinea perfectamente la cavidad oral, la orofaringe
con la laringe y es más fácil poder intubar. Tomamos el laringoscopia con la mano
izquierda, con la mano derecha abrimos la boca del paciente. Vean ustedes como el
laringoscopio tiene como una C aquí, arriba está cubierto y aquí está cubierto, la lengua la
tenemos sobre esta parte de aquí levantada y sobre esa forma podemos ver
perfectamente bien. NO SOLTAMOS NUESTRO LARINGOSCOPIO. Nos preparamos para
intubar, ya que intubamos al paciente quitamos el laringoscopio y no soltamos el tubo.
Para comprobar si esta en laringe o si intubamos esófago y para si tose el paciente no nos
vaya a obstruir el tubo (aquí como que se le fue la idea de lo que iba a decir…por eso
suena rara esta oración). Ya después fijamos el tubo adecuadamente.

NasolaringoscopiaPrácticamente lo tenemos los especialistas es un equipo un poco más

caro. Se mete a través de la nariz, se revisa nariz, nasofaringe y podemos ver hasta la
laringe y tráquea. Hay equipos de nasolaringoscopia que tienen para la toma de biopsia.
Sin embargo las biopsias son muy pequeñas y no todos los patólogos están muy
acostumbrados a ver esas pequeñas biopsias.

Microlaringoscopia  Que ya les comentaba como se hace ese estudio, aquí tenemos
(hablando de las imágenes) un laringoscopio diferente y estamos trabajando con los
endoscopios, pero de acuerdo a como nosotros pongamos el laringoscopio vamos a ver la
totalidad de las cuerdas vocales, la parte de la comisura posterior o la parte de la comisura
anterior. Vean como está colocado el laringoscopio y se fija en donde en el pecho del
paciente sino se fija en una mesita que ponemos en la actualidad.

Cuáles son las funciones de la laringe. La principal es la respiración, la segunda es la

protección de la vía aérea inferior y la tercera es la fonación. Muchas veces creemos que
la principal es la fonación, pues NO ……la principal es la RESPIRACIÓN. Como desarrollo del
ser humano tenemos la fonación. También nos sirve para fijar músculos y estructuras.

Tenemos distintos tipos de patologías en la laringe. Las lesiones congénitas, las lesiones
inflamatorias, los tumores, parálisis de la cuerda vocal, traumatismos y problemas
funcionales.

Las lesiones congénitas  La más común es la laringomalacia, después

tenemos quistes y hemangiomas, membranas laríngeas y parálisis de cuerda vocal
congénita. La laringomalacia es la anomalía más común de la laringe y que sucede, a la
hora que inspira el bebe los tejidos laríngeos debido a que tiene una flacidez excesiva se
colapsa y al colapsarse el paciente tiene un estridor inspiratorio. Imagínense a la mamá
con el niño primerizo que esta inspirando así y pues la mamá está en el grito total.
Además le decimos que nosotros no podemos hacer nada que eso es cuestión de
maduración, la mamá va a ir con todos los médicos posibles hasta que uno logre
convencerla. Los tratamientos para estos estridores inspiratorios es darle de comer
semisentado, normalmente le dan el pecho acostado el niño hay que darle el pecho
semisentado al paciente, claro esto empeora al ingerir alimento porque como hay mucha
flacidez se puede ir el alimento aquí y se pone morado el niño. Hay algunos
procedimientos quirúrgicos que han salido últimamente que realmente no han dado
resultado sino que al contrario si yo le pongo un punto aquí y lo fijo a la base de los dos
lados pues si el aire va a entrar pero también va a entrar el alimento  broncoaspiración.
Si no se trata adecuadamente al paciente hay riesgo de que se pueda morir (tx en cuanto
a posición). Quistes y hemangioma: Los quistes de la laringe se presentan ya sea en las
cuerdas vocales o en la zona subglotica, son quistes como cualquier quiste de cualquier
mucosa pero el problema es que es en bebes pequeños casi recién nacidos y obstruye la
vía aérea, entonces cualquier aumento de volumen nos causa estridor y nos causa
dificultad respiratoria. Los hemangiomas se presentan principalmente en la zona
subglotica, entonces tenemos que hacer cirugías a través de microlaringoscopia. Las
membranas laríngeas: Es que las cuerdas vocales no están separadas adecuadamente y se
presentan en la 7ma a 8va semana fetal, el sitio más común es la comisura anterior.
Entonces el niño se presenta con disfonía (como todavía no habla lo disfónico es el llanto)
y estridor. El tratamiento hay dos formas, dilatarlo o hacer una escisión o incisión y cortar
aquí las cuerdas vocales(con bisturí normal, bisturí eléctrico o laser). Con las dilataciones
se cita al niño cada semana para dilatar. Este es un caso, este es de libro, es una
membrana laríngea completa, quien sabe como sobrevivió porque es muy difícil que el
bebe no respire y le hagan traqueotomía inmediatamente ahí y después tomen la foto,
pero sobrevivió este paciente. La parálisis de cuerda vocal: 10% de las lesiones congénitas
laríngeas, puede ser bilateral o unilateral, es más común del lado izquierdo porque en el
lado izquierdo pasa N. LARINGEO RECURRENTE y cuando hay malformaciones cardiacas
entonces se llevan de paso al laríngeo recurrente y hay parálisis de cuerda vocal del lado
izquierdo. Con estos pacientes primero se trata la malformación cardiaca o malformación
arterial y ya después la parálisis.

Lesiones inflamatorias laringitis aguda, infecciosa o no infecciosa y laringitis

crónica. La laringitis aguda infecciosas es la que vemos en la actualidad en estas épocas
de invierno que tenemos un proceso menor de 7 días, con un proceso catarral, viral o
bacteriano, acompañado de una enfermedad rinosinusal o faríngea y a la hora que
nosotros ponemos nuestro espejito vamos a ver a la laringe roja con la mayoría de las
veces con exudado en ambas cuerdas vocales, el paciente tiene tos, tiene flema. Que es lo
que hay que hacer pues dar tratamiento para el reposo de la voz, tratar el cuadro catarral,
evitar tabaco y alcohol y control de las vías aéreas superiores e inferiores, analgésicos,
antibióticos dependiendo del caso. La laringitis no infecciosa es aquella que es por un
traumatismo vocal, porque hubo abuso del cigarro o de algún otro químico o droga o
aquel paciente o aquella persona que se fue al antro o al estadio que esta gritando al día
siguiente amanecen con disfonía y no puede hablar. El tratamiento es reposo de la voz a lo
mejor esteroides o antiinflamatorios. La laringitis aguda no infecciosa debe durar algunos
días y se acabo el problema. La laringitis crónica es en aquellos pacientes que tienen uso
excesivo de la voz o tabaquismo y alcoholismo con reflujo gastroesofagico, algunas veces
se presenta con hipotiroidismo con padecimientos micoticos o granulomatosos. Cuál es la
característica: disfonía de más de tres semanas, paciente con esta característica hay que
explorar la laringe a fuerzas para descartar que haya alguna otra cosa que no sea
simplemente una laringitis. Se va a ver cuerdas vocales engrosadas, puede haber
leucoplaquia (placas premalignas), podemos ver cambios polipoideos. El tratamiento es
corregir el factor etiológico, reposo de la voz, ambiente húmedo y si vemos una lesión
referir a biopsia. Edema de Reinke , acumulación excesiva de líquido en el espacio de
Reinke que es éntrela mucosa de la cuerda vocal y el ligamento bucal, es un edema que
crece alrededor de la cuerda vocal. El tratamiento es unilateral o bilateral, lo que se hace
es abrir y dejar que salga el líquido y el sobrante de mucosa se corta, pero hay que tratar
el problema de fondo ya que este se presenta en pacientes que fuman 1 a 3 cajetillas al
día, va a haber cambios en la voz. Las lesiones micóticas o granulomatosas, esta es una
tuberculosis pero también así se ven las leucoplasias o el cáncer de laringe entonces
nuestro deber es tomar una biopsia.

Las neoplasias benignas El papiloma, hay dos tipos la papilomatosis múltiple o

única. La múltiple la vamos a ver en jóvenes o niños y en el adulto vamos a ver un
papiloma único. En el adulto un papiloma único es premaligno (quitar, biopsar y control de
la laringe). En los niños lo papilomas van creciendo y hay que hacerles múltiples cirugías,
hemos evolucionado con esto hace algunos años ya hacemos la cirugía y los tratamos con
interferon y si eran niños que antes les hacíamos cirugías cada 2 o 3 meses en la
actualidad es cada 2 a 4 años. Muy común son los nódulos que se presentan en la unión
del tercio medio con el tercio anterior (la cuerdas se dividen en tercio anterior, medio y
posterior). Estos nódulos se forman porque para nosotros poder emitir la voz las cuerdas
vocales vibran con el aire, si ya que se fue todo el aire seguimos hablando entonces las
cuerdas van a estar chocando y se forman. Se hace un incisión se quita el nódulo y
regresamos la mucosa a su sitio de tal forma de que no cambie la voz. Cuando es una
persona que no es político o maestro o así, no influye tanto. Cuando es en cantantes
tenemos que volverlos a enseñar a hablar, a cantar adecuadamente y ser muy cuidadosos
en que es lo que vamos a quitar, porque si le podemos cambiar el timbre de la voz.
Pólipos pueden ser edematosos, fibrosos o vasculares, por uso excesivo de la voz o
tabaquismo y se presentan como una superficie lisa, también el tratamiento es quirúrgico.
Cuando quitamos el nódulo o pólipos nosotros tenemos que pasar después al paciente a
rehabilitación de la voz para que no nos vuelva a formar estos pólipos o estos nódulos. El
granuloma postintubación, todos alguna vez hemos hecho esto y nunca sabemos que lo
hicimos, cuando aprendimos a intubar a algún paciente en urgencias pues le damos en la
torre a las cuerdas vocales al estar trate y trate que el tubo pase, ya después que egresa el
paciente esta disfónico porque esto se erosiono y se formaron los granulomas
postintubación. Se quita el granuloma y se dan esteroides para retrasar la cicatrización.
Seguimos en cuanto a tumores con el cáncer de laringe (PREGUNTA DE EXAMEN: cáncer
más común en la laringe 95% epidermoide). Es más común en el sexo masculino, se
relaciona con el tabaquismo, alcoholismo y el RGE, se presentan previamente
leucoplaquias o papilomas, y se presenta el paciente con disfonía principalmente, con tos
y con dificultad respiratoria cuando ya está el cáncer avanzado. Sin embargo si nosotros
tenemos el cáncer en la epiglotis el paciente no se va a presentar con disfonía y crece el
tumor antes de presentarnos con disfonía, ya cuando tenemos hemoptisis o pérdida de
peso ya el paciente está en un estado bastante avanzado. Ustedes como médicos
generales deben de saber que el tratamiento de cáncer de laringe puede ser con cirugía,
con radioterapia o con quimioterapia, dependiendo del estadio en donde este. Lo
dividimos en 4 estadios. 1radioterapia, se ve al paciente lo biopsias, se quita todo
prácticamente o completamente y si sale positivo a maligno se manda a radioterapia y ay
queda el paciente curado, 2 y 3  generalmente son quirúrgicos, 4 quirúrgicos,
radioterapia y quimioterapia.

Parálisis de cuerda vocal La más común en el adulto es IATROGENICA, en aquellos

pacientes que operamos la glándula tiroides y nos llevamos el nervio laríngeo recurrente
de paso. Puede ser también traumática o por lesiones en tumores de pulmón o de
mediastino.

Traumatismos Los traumas CONTUSOS son los más comunes, sin embargo puede haber
perforaciones de la laringe cuando es un traumatismo penetrante es más fácil que
nosotros tratemos de identificar los problemas porque sangra, el paciente esta disfonico,
el paciente tiene dificultad respiratoria. Pero aguas con los traumatismos contusos, si el
paciente llega con una lesión en el cuello hay que observarlo mínimo unas 12 horas,
dependiendo del grado, pero si empieza con disfonía aguas porque ese paciente lo
pueden tener que intubar, la clave es la DISFONIA.

Trastornos funcionales El paciente estaba muy bien y llega con disfonía (da ejemplos de
una chava a la cual no le paso nada físico pero corto con el novio). En las personas de la
3era edad en la actualidad se está tratando a través de botox, inyección de grasa y a
través de varias técnicas y mejorar la calidad de la voz del anciano.