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Historia clinica geriatría (Ejemplos ya realizados)
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Universidad de Especialidades UNE
Torre Une Milenio Terapia Física
Historia clínica
Y escalas de medición
funcionales.
Natalia Alejandra Mireles Vélez

8vo cuatrimestre
Materia: Geriatría
Ficha de Identificación
Nombre del paciente: Edad: Sexo:
Carolina Vélez Juárez 47 Feme
nino
 Domicilio: Av. De la Pradera Teléfono:
#487 Coto Seneca int. #107 331456789
frac. el Campestre
0
 LA VENTA DEL ASTILLERO
 ZAPOPAN, JALISCO 45221
Fecha de nacimiento: Escolaridad: Ocupación: Ama de casa

27/05/1973 Universidad
Nacionalidad: Mexicana Estado civil: Religión: Católica
Casada
Antecedentes Heredo-familiares
Papa: Cáncer de piel, osteoporosis Mama: Diabetes, osteoporosis
Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades:
Negado
Cirugías previas:
2 cesáreas

Traumatismos: Transfusiones:
Negados
Ninguna
Alergias: Fecha y motivo:
Negado Medicamentos:
Grupo y RH:
Negado
O(+)
Antecedentes Personales NO Patológicos
Tabaquismo: Negado
Habito Etílico: Negado
Drogas: Negado
Actividad física: 1hr caminar
Alimentación: Buena
Habitantes en casa:4
Antecedentes Gineco-Obstetricos
Gesta:2 Para: Cesáreas: 2 Abortos: 0
Menarca:14 Fecha de ultima menstruación: Premenopauisa: 44 años
12/10/2020 Menopausia: 0
Ritmo: Regular28x5
Método anticonceptivo: ninguno

Examen Físico (signos vitales)
Presión arterial: 120/70 mmHg Frecuencia cardiaca:60 LPM

Frecuencia
respiratoria:12 a12 rpm Temperatura:36.5°C IMC:25.3
Saturación de Peso:68 Kg Talla:1.64 Mts
oxigeno:94%
Exploración física
Hábito exterior: Paciente Femenino con edad aparente a la cronológica, con adecuada higiene,
consiente, cooperador, con lenguaje claro y entendible, con buen estado de hidratación, adecuada
coloración piel y tegumentos.
Cabeza y cuello: Cabeza normocefala con adecuada implantación de cabello, ojos isocoricos,
normoreflecticos al estímulo luminoso, narinas permeables sin desviación de tabique nasal y
respingada, boca con piezas dentales completas, mucosa oral hidratada y rosada, lengua rosada
Cuello móvil. Simétrico, sin dolor a la palpación, sin limitación de movimiento, con tiroides palpable
Área Cardiopulmonar: Precordio rítmico, ruidos cardiacos con adecuada intensidad y

frecuencia con buena entrada de aire, la inspiración y aspiración es buena a la palpación no presenta
dolor ni masas palpables
Abdomen: Plano a expresas de útero grávido, blando, no doloroso a la palpación se aprecia

timpánico, ruidos peristálticos presentes sin datos de irritación peritoneal
Extremidades superior: Al explorarle manos, antebrazo y hombros se nota sin disminución de

fuerza en ambos brazos.
Extremidades inferiores: Extremidad superior/inferior simétricas, a la palpación no se

aprecia dolor en zona muslos, sin limitación de movimiento, con fuerza conservada 5/5, con rango de
movilidad normales

v

Información obtenida: Guía para evaluación
Paciente Informante Actividad I = 2 A =1 D = 0
IAD IAD Bañarse I = Se baña completamente sin ayuda, o recibe ayuda sólo
para una parte del cuerpo, por ejemplo: la espalda.
A = Necesita ayuda para más de una parte del cuerpo,
para entrar o salir de la bañera o aditamentos
especiales en la bañera.
D = Completamente incapaz para darse un baño por sí
Puntuación: Puntuación:
mismo.
2 2
IAD IAD Vestirse I = Capaz de escoger ropa, vestirse/desvestirse, manejar
cinturones/sujetadores; excluido el atarse los zapatos. A =
Necesita ayuda pues solo está parcialmente vestido.
Puntuación: Puntuación: D = Completamente incapaz de vestirse/desvestirse por
2 2 sí mismo.
IAD IAD Apariencia I = Capaz de peinarse, afeitarse sin ayuda
Personal A = Necesita ayuda para peinarse, afeitarse
2 D = Completamente incapaz de cuidar su apariencia
2
IAD IAD Usar el I = Capaz de ir al inodoro, sentarse y parase, ajustar su
inodoro ropa, limpiar órganos de excreción; usa orinal solo por la
noche.
A = Recibe ayuda para acceder a y usar el inodoro; usa
orinal regularmente.
2 2 D = Completamente incapaz de usar el inodoro.

IAD IAD Continencia I = micción/defecación autocontrolados.
A = Incontinencia fecal/urinaria parcial o total, o control
mediante enemas, catéteres, uso regulado de orinales.
Puntuación: Puntuación: D = Usa catéter o colostomía.
2 2
IAD IAD Trasladarse I = Capaz de acostarse/sentarse y levantarse de la
cama/silla sin asistencia humana o mecánica A =
Necesita ayuda humana o mecánica.
Puntuación: Puntuación: D = Completamente incapaz de trasladarse; necesita ser
2 2 levantado.
IAD IAD Caminar I = Capaz de caminar sin ayuda excepto por bastón.
A = Necesita asistencia humana/andador, muletas
D = Completamente incapaz de caminar; necesita ser
Puntuación: 2 2 levantado.
Puntuación:
IAD IAD Alimentarse I = Capaz de alimentarse completamente a sí mismo.

A = Necesita ayuda para cortar o untar el pan, etc.
Puntuación: Puntuación: D = Completamente incapaz de alimentarse a sí mismo o
2 2 necesita alimentación parenteral.
Total:
16 Total:
16
CÓDIGOS: I = INDEPENDIENTE A = REQUIERE ASISTENCIA D = DEPENDIENTE
La paciente es independiente en todas sus actividades

2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
12 12
La paciente es independiente en todas sus actividades

Piso de mármol

13
18

1
0
1.0
2 1
0
0.5
2
2
3
1
0.5
1
0 0.5
1
1

2

3
3
2
2
1
4
2
4
3
3
2
3
55

Cuestionario de Morisky-Green
Alguna veces
Alguna veces
Nunca
Nunca
Nunca
Casi siempre
Nunca
Nunca
Alguna veces
Alguna veces
Nunca
Alguna veces

Enfermedad de Alzheimer
Escala de subjetividad de
pérdida de memoria

Para iniciar ella es una persona de 47 años que vive en casa de dos pisos, es ama de casa y vive
con sus hojas y esposo. Tiende a subir y bajar escaleras todo el día toda la semana el cual al
finalizar termina de por si con dolor de cadera y piernas.
Ella de sus capacidades mentales se encuentra bien, más, sin embargo, tiende a olvidar algunas
veces no siempre donde guarda algunas cosas cuando las guarda muy bien y cuando se le pide
algo de la tienda si no lo trae anotado en su lista de pendiente lo olvida con facilidad.
En ella se trabajará para reforzar lo que ya tiene, porque no necesita de un tratamiento muy
especializado, pero sí de prevención y reforzamiento en el cual será lo siguiente:
 Deberá de tener descansos para evitar que se canse.

 Relajación con masoterapia en cadera y piernas
 Tratar de que sepa que el descanso es bueno para su salud
 Podemos trabajar un poco de ejercicios de marcha esto solo para tratar de aliviar un poco
el dolor de pies, y corregir un poco si tiene un poco de mala pisa en caso de que eso le
provoque más dolor.
 Trabajar con ella un poco más ejercicios de memoria y jugando con juegos de mesa para
prevenir que pueda tener olvides a futuro más graves
 Tratar de evitar que olvide donde guardo las cosas.

Ejercicios
 Deberá de tener descansos de 10 a 15 min después cada hora para lograr que se canse
menos al final del día.
 Revisar que use el calzado adecuado para evitar que le duelan los pies al caminar tantas
horas en casa
 Tratar de que al final del día se le haga masaje de relajación para que logre relajar toda la
musculatura de la cadera y piernas ya que cuenta con osteopenia y son las partes del
cuerpo que reciben más carga
 Sabiendo que ella sale a caminar, al regreso de su ejercicio tratar de que se tome un
tiempo de 20 a 30 min de descanso y relajación ya sea ayudándole con masaje o
movilizaciones correctas de esa zona para evitar que se canse más rápido en todo su día.
 Ejercicios de relajación de marcha con una pelota moviéndola debajo del pie o con un
rodillo, y podemos poner calor, al igual ver si camina correctamente
 Usaremos juegos como sopas de letras, crucigramas y relacionar objetos al igual juegos
de mesa para trabajar un poco el olvido leve que tiene
 Le aconsejaremos que escriba en un papel o donde le sea más visible el lugar donde
guarda algunas cosas que sabe que no usara pronto o que son de uso continuo.
Siempre tomando en cuenta prevenciones

Nota más que nada para evitar que a futuro llegue
a tener algún problema severo de cadera o
memoria

 Al tomar agua
A pesar de que toma agua en el día, se le recomienda que tenga una botella a donde valla para
que esté tomando agua constantemente sin importar cuantas veces valla al baño, pero para que
nunca pierda más de lo que toma.
 Hidratación de piel
Que trate de mantenerse hidratada porque si se le nota resequedad y a veces siente un poco
de molestia.
 Uso de calzado
Tratar de que siempre sienta el calzado que se quiera comprar que tenga colchoncito adentro, o
que vea con alguien experto cual le recomienda para que no le canse tanto y evite problemas a
futuro.
 Siempre estar alertas de cualquier dolor que sienta nuevo para que se lo comente al
fisioterapeuta o en dado caso con su médico, para evitar que se ponga mal

Siempre es bueno estar atentos de nuestro familiar, así sea que se vea lo más funcional posible,
porque por ahí pueda tener alguna alteración mínima o molestia pequeña que a la larga se hace
grande y luego es más difícil de tratar o cuesta más dinero.
En la parte de la prevención es donde debemos estar ahí presentes no solo de quien nos rodena,
sin no de la gente en general que vemos que tiene una leve alteración, porque podríamos evitar
muchas cosas que uno no se imagina y que siempre tienden a poner de lado su salud ante
cualquier cosa siendo esto lo más importante, para que uno pueda seguir trabajando o viviendo.


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Fecha de nacimiento: Escolaridad: Ocupación: Ama de casa

Papa: Cáncer de piel, osteoporosis Mama: Diabetes, osteoporosis

Antecedentes Personales Patológicos

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Presión arterial: 120/70 mmHg Frecuencia cardiaca:60 LPM

Área Cardiopulmonar: Precordio rítmico, ruidos cardiacos con adecuada intensidad y

Abdomen: Plano a expresas de útero grávido, blando, no doloroso a la palpación se aprecia

Extremidades superior: Al explorarle manos, antebrazo y hombros se nota sin disminución de

Extremidades inferiores: Extremidad superior/inferior simétricas, a la palpación no se

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IAD IAD Alimentarse I = Capaz de alimentarse completamente a sí mismo.

La paciente es independiente en todas sus actividades

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 Deberá de tener descansos para evitar que se canse.

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Siempre tomando en cuenta prevenciones

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