INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

INTRODUCCIÓN 1. Sífilis (B) (P2) (Ul1)

2.Clamidia (B) (E)
Las Infecciones de transmisión sexual, ITS, 3.Gonorrea (B) (E)
son un grupo de enfermedades 4.Herpes Simple 1 y 2 (V) (Vesí)
infectocontagiosas agudas o crónicas que 5. HPV (Verruga) (P)
tiene en común su forma de transmisión, lo 6. Tricomoniasis (P) (E)
cual es importante del punto de vista
epidemiológico. Son enfermedades muy
antiguas y cosmopolitas. Los factores que Zonas Afectadas y Por Donde Ingresan
llevan a la permanencia y aumento de
incidencia son: el comienzo de la actividad La mayoría de los microorganismos
sexual a temprana edad, promiscuidad, ingresan al ser humano por sitios
drogadicción, el ahora conocido Chemsex, locales a través de las capas
reemplazo de los métodos anticonceptivos epiteliales escamosas o la mucosa:
de barrera por otros que sean químicos u -VAGINA (microbiota protección)
hormonales, las carencias de campañas de -ENDOCERVIX
prevención. Existen complicaciones de estas -URETRA
enfermedades que pueden llegar a -RECTO
manifestarse luego de años de haber -OROFARINGE
padecido la enfermedad, las cuales pueden
ser: infertilidad, embarazos ectópicos,
neoplasias genitales, estrechez uretral,
afección neonatal por infección vertical, Gonorrea (Blenorrea)
dolor pélvico crónico. Muchas de ellas
facilitan la entrada al organismo de VIH. Es
muy importante el diagnóstico precoz, un Se denomina así a la infección
tratamiento adecuado y oportuno para de causa por Neisseria Gonorrhoeae
esta forma prevenir la diseminación en la de localización genital. Es un diplococo Gram negativo
comunidad. GONOCOCCIA: es el término que se microaerófilo que no forma parte
emplea para todas las infecciones de la microbiota normal. En el
causadas por Neisseria aparato genitourinario tiene
Gonorrhoeae. predilección por el epitelio co-
lumnar (cérvix, uretra, glándulas
parauretrales), pudiendo también
En la mujer adherirse a las células de la
conjuntiva y de las criptas anales y
El lugar primario de infección es el endocérvix, manifestándose con secreción cervical purulenta, la cual
faríngeas.
puede pasar desapercibida (infección asintomática: 80%), permitiendo el ascenso del microorganismo a
otros órganos. Es una infección exclusivamente
Las infecciones genitales en la mujer siguen la vía ascendente pudiendo afectar prácticamente todos los humana que se transmite sólo por
órganos del tracto genital femenino, e incluso llegar hasta la cavidad peritoneal para producir contacto sexual o de forma
enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). perinatal.
Produce numerosos cuadros
clínicos que pueden ser
En el hombre
clasificados en genitales y
Presenta un período de incubación de 2 a 7 días, manifestándose con una secreción generalmente puru- extragenitales.
lenta y disuria (ardor miccional). En el hombre la infección gonocócica sigue también la vía canalicular
ascendente. Si la infección persiste durante un tiempo aproximado de ocho semanas puede afectar otros
órganos produciendo prostatitis, epididimitis y complicarse con estrechez uretral.
N. Gonorrhoeae puede quedar acantonada en la próstata. En hombres que tienen sexo con hombres la lo-
calización más frecuente es en el recto, produciendo proctitis.

1
 Diagnóstico

Obtención, conservación y transporte de la muestra 1) Examen Directo:

El tipo y la obtención de la muestra dependerán de la
localización de la infección, sexo y hábitos sexuales del
paciente.
Neisseria gonorrhoeae es una bacteria muy lábil a ba-
jas temperatura, a los agentes químicos y a la dese-
cación. Por esta razón las muestras obtenidas deben
ser procesadas rápidamente o colocadas en medio de
transporte adecuado (Medio de Stuart) y conservarse
a temperatura ambiente.
2) Aislamiento:
El cultivo de las muestras se realiza en medios selectivos
como el Medio de Thayer Martín, que contiene
antimicrobianos: vancomicina, colistina y nistatina. La
incubación se realiza con un 5 a 10% de dióxido de carbono
por 24-48 horas a 35-37°C.
3) Identificación:
Se realiza a partir de las colonias que han desarrollado en
el medio de cultivo.
4) Pruebas de Sensibilidad:
Estos microorganismos en el transcurso de los años han
desarrollado resistencia a diferentes antimicrobianos
utilizados para su tratamiento como tetraciclinas,
penicilina y ciprofloxacina. Esto tiene importancia no sólo
desde el punto de vista de la terapéutica, sino como
vigilancia epidemiológica para la detección temprana de los
cambios en el patrón de sensibilidad. Las pruebas de rutina
que se realizan son:
- Antibiograma por Difusión
- Prueba de detección de betalactamasas.
Coloración de Gram: en el hombre, la presencia de
diplococos Gram negativos intracelulares y extracelulares
(se refiere a los leucocitos PMN) en un exudado uretral, es
diagnóstico de gonorrea. En este caso lo que certifica el
diagnóstico es la observación de los microorganismos
intracelulares (dentro de los leucocitos PMN). De todas
formas, es importante realizar el cultivo, identificación y
pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos, aunque ya se
tenga el diagnóstico de gonorrea; ya que en la actualidad
existe un gran porcentaje de N. gonorrhoeae con
resistencia a los antimicrobianos usados para el
tratamiento de esta bacteria.
En cérvix, recto y faringe no se realiza la coloración de
Gram. Esto es así ya que al ser zonas normalmente
colonizadas con Neisserias saprófitas; el examen directo no
nos va a ser de mucha ayuda para el dx.
Complicaciones
• Infección Gonocócica Diseminada (IGD): Se produce en un
muy pequeño porcentaje de individuos, especialmente
mujeres, cuando el microorganismo alcanza el torrente
circulatorio. Se caracteriza por la presencia de exantema y
artritis.
• Esterilidad- Infertilidad- Embarazo ectópico: como
consecuencia de salpingitis o de una EPI.
• Estrechez uretral: como consecuencia de la cicatriz
residual de una uretritis masculina.
• Conjuntivitis neonatal: consecuencia del paso del recién
nacido por el canal de parto.

Tratamiento
Existen dos aspectos por considerar en el tratamiento de una enfermedad de transmisión
sexual, especialmente, si se trata de una enfermedad que se propaga tan fácilmente como la
gonorrea. El primer aspecto es curar a la persona afectada y el segundo aspecto lo constituye
el hecho de localizar y examinar a todos los otros contactos sexuales y tratarlos para evitar
una mayor diseminación de la enfermedad. La notificación obligatoria de la enfermedad ✔Ceftriaxona, 125 mg IM, dosis única
mantuvo, hasta hace poco, el número de casos de gonorrea en un nivel bajo; sin embargo, la ✔Cefixima, 400 mg vía oral, dosis única
incidencia está aumentando de nuevo. ✔Ciprofloxacino, 500 mg vía oral, dosis única
Durante el inicio de la guerra del Vietnam, en los Estados Unidos aparecieron cepas de ✔Ofloxacino, 400 mg vía oral, dosis única
gonorrea resistentes a los antibióticos, las cuales han estado aumentando en los últimos años.
Por este motivo, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados ✔Cefuroxima Axotal, 1 gramo vía oral, dosis única
Unidos ha recomendado nuevos tratamientos. En lugar del tratamiento estándar con la ✔Proxetil cefpodoxima , 200 mg vía oral, dosis única
penicilina, la gonorrea ahora se trata con un gran número de antibióticos nuevos y muy ✔Enoxacino, 400 mg vía oral, dosis única
potentes. Más recientemente, la resistencia a antibióticos como ciprofloxacino, ofloxacino (o
levofloxacino) y enoxacino ha comenzado a convertirse en un problema. Azitromicina??!
Es necesario que siete días después del tratamiento haya una revisión médica de seguimiento
y que nuevamente se realicen cultivos para confirmar que se ha curado la infección.

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 Sífilis
Es una enfermedad infecto-contagiosa de distribución
mundial. Su agente etiológico es Treponema Pallidum
subespecie Pallidum (espiroqueta delgada, ondulada
y móvil) que no forma parte de la flora normal.
Al igual que N. Gonorrhoeae es sumamente lábil a los
agentes físicos y químicos. No es cultivable en medios
artificiales. Puede mantenerse viable en cultivos
celulares (células epiteliales de conejo) y en animales
de experimentación (testículo de conejo).
Es un patógeno exclusivamente humano. La transmisión
se realiza por contacto sexual, vía parenteral
(transfusiones, agujas compartidas) y por vía transplacentaria.
La sífilis puede ser diagnosticada por métodos directos
(visualización del agente) y/o métodos indirectos
(pruebas serológicas).
Esta enfermedad cursa con 3 períodos clínicos y un
período silencioso: períodos primarios, secundario,
período de latencia y período terciario.
Los períodos primario y secundario son epidemiológicamente
importantes porque permiten la diseminación
de la enfermedad, ya que las lesiones son altamente
contagiosas.
Diagnóstico
1) Métodos directos
A) Obtención de la muestra clínica
a. Raspado del borde del chancro (sífilis primaria)
b. Raspado de sifílides y/o condilomas (sífilis secundaria)
B) Procesamiento
a. Examen directo: Visualización en fresco del agente por microscopía
de campo oscuro o contraste de fases para observar la morfología y
motilidad características de Treponema pallidum.
b. Cultivo: Esta bacteria no puede ser cultivada en medios de cultivos
artificiales.
c. Inmunofluorescencia directa
d. PCR
2) Métodos indirectos
Serología: Las pruebas serológicas comienzan a positivizarse 1 a 3
semanas después de la aparición del chancro y se clasifican en
inespecíficas (o no treponémicas) y específicas (o treponémicas)
Pruebas inespecíficas:
V.D.R.L. (Veneral, Disease, Research, Laboratory: laboratorio de
investigación de enfermedades venéreas).
Es una prueba de floculación: detecta anticuerpos denominados
reaginas que no son anticuerpos específicos contra T. pallidum, sino
contra antígenos lipídicos liberados por las células del huésped
dañadas por el microorganismo. El antígeno utilizado en la reacción es
la cardiolipina. La cardiolipina, obtenida de corazón de buey, permite
detectar anticuerpos totales antilipídicos, sintetizados por el paciente
en respuesta al material lipoide liberado desde las células dañadas
por la infección. Tiene un alto porcentaje de falsos positivos
(reactivos) debido a otros procesos infecciosos: lepra,
paludismo, colagenopatías, hepatitis, mononucleosis, varicela y
en situaciones fisiológicas como el embarazo. Este resultado
requiere confirmación con una prueba específica. Un resultado no
reactivo en período precoz no descarta sífilis.
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SÍFILIS PRIMARIA
Tiene un período de incubación promedio de tres semanas. La lesión
típica es el chancro. Es una exulceración indurada (no llega a la
dermis) que marca la puerta de entrada del Treponema pallidum en
mucosas, semimucosas y piel. Generalmente es única e indolora. Se
acompaña de adenopatía regional y desaparece a las 4 a 6
semanas.
Las localizaciones más frecuentes son: surco balanoprepucial,
labios mayores y menores, cérvix, periné, orquilla vulvar, cavidad
oral, canal anal.
SÍFILIS SECUNDARIA
Este período se caracteriza por la aparición de lesiones cutáneo-
mucosas: máculas, pápulas, condilomas PLANOS, placas mucosas y
linfadenopatías generalizadas. Estas lesiones aparecen entre 3 y 6
semanas luego de la aparición del chancro. Son altamente
contagiosas.
SÍFILIS LATENTE
Luego del período secundario sobreviene una etapa asintomática
denominada “período de latencia” cuya duración es variable. Aquí,
Treponema pallidum, persiste o se multiplica muy lentamente en
diversos órganos. En este período el diagnóstico microbiológico se
realiza únicamente por serología (FTA-Abs).
SÍFILIS TERCIARIA
Actualmente este período es poco frecuente. Se caracteriza
principalmente por la presencia de: gomas sifilíticos (piel y huesos),
sífilis cardiovascular y neurosífilis.
Modalidad de Presentación
La clínica representa el lugar de la lesión que es por donde suele ser la puerta
de entrada, los cuales son: Secreción por la uretra, úlcera genital.
Pruebas específicas:
F.T.A.-abs (Fluorescent Treponemal Antibody - absortion) o Test de
Inmunofluorescencia.
Es una técnica de inmunofluorescencia indirecta que detecta anticuerpos
antitreponémicos. Los anticuerpos pueden corresponder a la fracción M o
G de las inmunoglobulinas. Las IgM corresponden a la primoinfección y
están presentes en el período primario, pero no en el secundario.
Es altamente específica porque el suero del paciente se absorbe primero
con treponemas no patógenos para eliminar anticuerpos de reacción
cruzada y utilizar antígenos de Treponema pallidum. Esta prueba se utiliza
para confirmar el resultado inespecífico de una prueba positiva.
Utilidad de las pruebas serológicas:
Inespecíficas
- Examen selectivo de población: prueba catastral o de “screening” inicial
(VDRL cualitativa/ RPR) Rapid Plasma Reagin. Prácticamente igual que
VDRL (no se emplea tanto)
- Control de tratamiento (VDRL cuantitativa).
- Neurosífilis
- Sífilis congénita
Específicas
- Confirmación de prueba inespecífica reactiva
- Diagnóstico de sífilis precoz.
- Diagnóstico de latencia.
 SÍFILIS CONGÉNITA
Se puede prevenir trata a la madre, durante los primeros 4 meses del embarazo.
-Exantema maculopapular descamativo con localización en palmas, plantas, boca y ano
-Nariz en silla de montar
-Tibia en sable
-Maxilar inferior protuberante
-Escápulas aladas.

Tratamiento
-Para sífilis 1,2 y latente.
Penicilina benzatínica 2400000 IM 4 dosis separadas por una semana.

-Para neurosífilis 10 a 24000000 de Penicilina g EV por 10 días.

-En el paciente HIV según su estado de enfermedad los tratamientos serán prolongados.

ALERGICOS A LA PENICILINA: Doxiciclina 100mg c/12 hs por 21 días. ERITROMICINA 500mg cada 6 horas durante 21 días. Existe el riesgo de que el
paciente no cumpla con esta prescripción debido al tiempo prolongado.

Chlamydia Trachomatis
La familia Chlamydiaceae comprende el género Chlamydia. Son procariotas que se diferencian de otras bacterias por su tamaño pequeño, por la estructura de
la pared (carecen de una capa de las capas de peptidoglicano) y por su parasitismo intracelular obligado (dependen de la célula huésped para su mul-
tiplicación).
En la actualidad se reconocen 3 especies de clamidias que afectan al hombre: - Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci y Chlamydia pneumoniae.
C. psittaci y C. pneumoniae infectan el tracto respiratorio.
C. trachomatis produce infecciones oculares, genitales y respiratorias.
Las infecciones genitales primarias y las complicaciones de C. trachomatis son semejantes a las de Neisseria gonorrhoeae.

Uretritis post-gonocócica: el hombre se infecta si- Diagnóstico

multáneamente con Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis. La primera tiene un período de incubación
más corto, por lo cual la sintomatología de la gonorrea
aparece primero. Además, el tratamiento específico para
Neisseria gonorrhoeae produce formas persistentes de C.
trachomatis. Estos factores explican la reaparición de los
síntomas (C. trachomatis) luego que N. gonorrhoeae ha
sido eliminada.
PRESENTACION Y COMPLICAIONES
Similares a la gonorrea.
Tratamiento
La clamidia se trata con antibióticos. El tratamiento
antibiótico recomendado es la doxiciclina, dos dosis
diarias 100mg durante siete días o la azitromicina en
una única dosis 1g -2g. Se pueden utilizar otros
medicamentos alternativos, pero no son tan eficaces
como la azitromicina y la doxiciclina. Las personas en
tratamiento para la clamidia no deben tener relaciones
sexuales durante siete días después de una terapia de
dosis única (azitromicina) o hasta haber completado los
siete días de antibióticos (doxiciclina). Los pacientes
pueden ser infectados nuevamente si sus compañeros
sexuales no reciben tratamiento.
A) Toma de muestras
Muestras clínicas:
• Endocérvix
• Uretra
• Primer chorro de orina
• Hisopado conjuntival (mujer, hombre, recién nacido)
Como son microorganismos intracelulares es importante obtener células infectadas para su estudio, por lo que
cuando se obtiene con hisopo debe ser por raspado vigoroso del sitio de la infección.
B) Examen directo:
Debido a las características especiales de C. trachomatis no es posible visualizarla con la coloración de Gram.
En determinadas localizaciones como en la conjuntivitis neonatal puede utilizarse la Coloración de Giemsa o Tinción
con iodo.
C) Cultivo:
Debido que las clamidias son parásitos intracelulares obligados el aislamiento se realiza en cultivos celulares
(líneas celulares Mc Coy, HeLa).
Esta es la técnica adecuada para realizar control post tratamiento; ya que se aísla la bacteria viable.
D) Identificación:
Se realiza a partir del cultivo celular utilizando Inmunofluorescencia (IF).
E) Detección de antígenos:
C. trachomatis se puede detectar directamente en las muestras clínicas utilizando IF directa o ELISA (Antígeno). Es
importante recalcar que estos métodos diagnósticos tienen baja sensibilidad por lo que no son de primera elección.
F) Amplificación de ácidos nucleicos:
La amplificación de ácidos nucleicos se realiza por PCR. Esta técnica se considera la más apropiada para realizar el
diagnóstico de esta bacteria ya que es extremadamente sensible y específica y no necesita estrictos controles de
toma de muestra, conservación y envío como el aislamiento por cultivo celular.
G) Serología
Es importante destacar que este tipo de diagnóstico es de utilidad solo en infecciones sistémicas producidas por
Chlamydia trachomatis, como son LGV y las infecciones neonatales; en el resto de las infecciones producidas por
esta bacteria no se produce un gran movimiento del sistema inmune ya que son infecciones muy localizadas, y, por
lo tanto, no vamos a poder detectar IgM ni IgG.

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 HPV (Virus Papiloma

El VPH tiene un amplio espectro de huéspedes vertebrados (primates, cánidos, osos, felinos, cetáceos, equinos, bovinos, roedores, aves y reptiles). La ma-
yoría de los virus papiloma son específicos de especie, o bien restringidos a animales relacionados. Si las diferentes especies son infectadas por tipos espe-
cíficos de virus, es posible inferir que el espectro de virus papiloma excede 105–106 tipos. Todos los virus papilomas forman la familia Papillomaviridae. La
taxonomía de los VPH no está basada en el análisis serológico de sus determinantes antigénicos sino en la homología de sus ácidos nucleicos; por lo tanto,
se clasifican en genotipos. En los humanos, se han identificado más de 200 tipos distintos de VPH.
Cerca de 40 de los genotipos descriptos son los que infectan el tracto anogenital; los mismos están clasificados en VPH de alto riesgo (VPH-AR) y de bajo
riesgo (VPH-BR) de acuerdo a su asociación al cáncer de cuello de útero.

EPIDEMIOLOGÍA y FORMA DE TRANSMISIÓN

Cada año se detectan en el mundo 300 millones de casos nuevos de mujeres infectadas con
VPH, 30 millones con lesiones cervicales de bajo grado, 10 millones con lesiones cervicales Diagnóstico
de alto grado y 500.000 nuevos canceres invasores de cérvix, de los cuales cerca de la
mitad mueren (80% de ellos en países en desarrollo). Las infecciones por VPH son El VPH es un virus no cultivable; tampoco son
extremadamente comunes en mujeres sexualmente activas; entre el 50 y 80% de este grupo de utilidad los métodos indirectos ya que la
se infectará en algún momento durante su vida. infección es muy localizada y no hay una
El virus puede transmitirse por vía horizontal (sexual, oral, fómites) o vertical (en el respuesta inmune lo suficientemente
momento del parto), pudiendo producir infecciones persistentes o “transitorias”. Estas importante para ser detectada.
últimas ocurren en la gran mayoría de los casos y revierten espontáneamente entre los 6 y Es por esto que el diagnóstico definitivo de la
los 12 meses. La duración media de la infección por VPH de alto riesgo es de un año, los de infección por VPH se va a realizar por métodos
bajo riesgo tienen una duración menor. directos (Biología molecular).

PREVENCIÓN
Dos vacunas polivalentes contra VPH están disponibles en nuestro medio: la vacuna bivalente (Cervarix®, GlaxoSmithKline) y la vacuna
tetravalente (Gardasil®, Sanofi Pasteur MSD). Ambas vacunas son seguras, bien toleradas y protegen con una eficacia del 100% frente a la
infección persistente por los VPH 16 y 18, en el caso de la tetravalente, el grado de eficacia es igualmente elevado en la protección frente a las
verrugas genitales producidas por VPH 6 y 11. Se deben aplicar entre los 9 y 13 años. El esquema completo es de 2 dosis separadas por un
intervalo mínimo de 6 meses.
Los resultados de seguridad de los ensayos clínicos de la vacuna bivalente y de la tetravalente respaldan que estas vacunas son generalmente
bien toleradas y tienen un adecuado perfil de seguridad.
Los efectos adversos locales más comunes relacionados con la vacuna son: dolor transitorio de intensidad leve a moderada, eritema e
inflamación en el lugar de inyección. Los síntomas sistémicos más comunes son fiebre, fatiga, cefalea y mialgias. Los porcentajes de mujeres con
eventos adversos graves, patologías clínicamente relevantes, nuevas enfermedades crónicas y nuevas enfermedades autoinmunes son similares
en las vacunadas y en no vacunadas.

Herpes Simple Tipo 1 y 2

El virus herpes simple (HSV) es el prototipo de la subfamilia alfa virus, miembro de la familia Herpesviridae. Consta de doble cadena de ADN, y comprende dos
virus relacionados, HSV-1 y HSV-2. Afectando en la actualidad al 80% de la población mundial. El HSV-1 se asocia tradicionalmente a lesiones orales y
mucocutáneas por encima de la cintura y el HSV-2 a lesiones genitales y a recurrencias más frecuentes. No obstante, en los últimos años se observan cambios
en el patrón de la infección por HSV-1, aumentando los casos de secundarios a transmisión sexual. El periodo de incubación es de 2-14 días.
Herpes labial recurrente
Es la manifestación más común de la infección por HSV recurrente, dando lugar a lesiones herpéticas en región perioral. Se conoce como “calentura”. Aparece
en el 25-50% de las personas que han tenido primoinfección oral por HSV-1 sintomática y en 24% de las que fueron por HSV-2 (3). Las recurrencias pueden ser
en ocasiones frecuentes, dolorosas, prolongadas y desfigurantes. Suelen precederse de síntomas prodrómicos como picor, quemazón o parestesias en el área
donde luego aparecerán pápulas sobre base eritematosa que darán lugar a las lesiones típicas vesiculosas.
Herpes Genital
Históricamente el herpes genital se consideraba debido al HSV-2, pero en los últimos años han aumentado las comunicaciones de casos por HSV-1, sobre todo en
ciertas poblaciones de mujeres jóvenes (12) y hombres que practican sexo con hombres. Aumenta también el riesgo de transmisión de HIV debido a las lesiones.
DX: punción aspiración de las lesiones. PCR
Tratamiento: El objetivo del tratamiento es disminuir la duración de los síntomas y la gravedad de éstos, acelerar la curación de las lesiones y acortar la
excreción viral y, por último, disminuir el riesgo de recurrencias. Aciclovir 400mg cada 8hs (HST1y2) – Aciclovir 800mg/5veces al día por 10 días + Complejo
vitamínico B (herpes Zoster). Aciclovir tópico Crema 5% 50mg/g (2 ó 15g) Crema aciclovir 5% 50mg/g +hidrocortisona 1% 10mg/g (2g) 5 veces al día.