TRASTORNO DEPRESIVO (MONOPOLAR)

Dra. Maritza Ballesteros

GENERALIDADES

● Trastorno del estado del ánimo

● Ánimo→ tono emocional que varía entre la tristeza y la alegría (espectro emocional)
● Los límites del ánimo normal o anormal son difíciles de definir
● Manifestaciones extremas del ánimo: depresión y manía
○ Si solo hay episodio depresivo como sintomatología se le llama depresión MONOPOLAR
● Tristeza NO es sinónimo de depresión → es solo una emoción normal como respuesta a un estímulo
● Síntomas afectivos, síntomas cognoscitivos (pensamiento de la enfermedad como ideas de muerte,
suicida, de culpa , minusvalía) , somáticos y psicomotoras
○ Importante → Intensidad, duración e incapacidad que generan

HISTORIA
● Descripciones de TDM en 2600 A.C
● Griegos primeras hipótesis causales
● Melancolía descrita por Hipócrates en siglo IV AC:
○ Desbalance de bilis negra “oscureciendo el espíritu haciéndolo melancólico”
● Depresión como enfermedad somática en siglo XVIII, antes había una concepción espiritual
● Kraepelin hace la diferenciación entre:
○ Endógena (personas tienen algo que predispone los síntomas) / Exógena o reactiva (psicógeno)
● Unipolaridad vs. Bipolaridad

CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS

● Trastorno depresivo mayor. Se debe especificar:

○ Episodio único (primera vez)
○ Recurrente
● Distimia → Síntomas depresivos persistentes por más de 2 años
● Trastornos depresivos secundarios (Condiciones médicas (CMG) - sustancias psicoactivas)
● Trastorno disfórico premenstrual (sensibilidad, tristeza, irritabilidad)

EPIDEMIOLOGÍA

★ Prevalencia de vida mundial 15 - 18% (1 de 5 personas cursara con 1 episodio depresivo a lo largo de su
vida)
★ Prevalencia de vida en Colombia 14%
★ Más frecuente en mujeres (2:1)
★ pico de incidencia 25-45 años
★ 2 causa de incapacidad en 2020
★ F.R para enfermedades médicas - afecta pronóstico de otras condiciones clínicas
★ Concepto de depresión doble → pacientes con distimia (2 años) que sufren exacerbación de los
síntomas (distimia + EDM) 10 - 25%
★ Duración promedio del episodio depresivo: 4-6 meses con síntomas
 ★ Remisión completa de síntomas: se establece a las 8-10 meses
★ Curso crónico (Trastorno depresivo recurrente): hasta 30%. Está relacionado con la probabilidad de
recurrencia.
★ Alta probabilidad de recurrencia → la probabilidad aumenta a medida que aumentan los episodios
○ 1º episodio: 50%
○ 2º episodio: 60%
○ 3º episodio: 90% → Se prefiere continuar manejo ya que hay una gran probabilidad de
recurrencia
○ Si se presentan síntomas más graves en el último episodio, primer episodio mas joven
aumenta la probabilidad de recurrencia
★ Múltiples episodios y el último grave: aumenta la probabilidad de recurrencia.
★ Entre más temprano el episodio, mayor probabilidad de recurrencia.

CONSECUENCIAS:
● Trastornos depresivos relacionados con alteraciones:
○ Ocupacionales (ocurre entre los 25 a 45 años, por lo que puede ocurrir en la universidad o
trabajo) por problemas de concentración y procesamiento de la información
○ Familiares (irritabilidad, aislamiento, pérdida de motivación). Afectación de relaciones
interpersonales.
○ Económicas
○ Sociales → Hostilidad e irritabilidad puede afectar el ámbito social por aislamiento, hostilidad,
disminución de la necesidad de relacionarse
○ Disminución de calidad de vida (sufrimiento, dolor, afectación del funcionamiento cotidiano -
levantarse de la cama, cepillar los dientes, etc. )
○ Aumento de riesgo de de enfermedad física → tener síntomas depresivos puede ser un factor
de riesgo para favorecer otras patologías médicas
○ Riesgo y complicación más temida: muerte por suicidio (evaluar lo estructurada que esté la
idea, para determinar si require hospitalización o si se le da manejo ambulatorio). → Se debe
evaluar el riesgo suicida

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: DSM V

A. 5 o más síntomas presenten por o menos durante 2 semanas (uno de esos cinco debe ser ánimo triste
la mayor parte del día, casi todos los días o disminución del interés o placer en todas o casi todas las
actividades):
● Ánimo triste la mayor parte del día, casi todos los días
● Disminución de interés o placer en todas o casi todas las actividades (anhedonia)
● Disminución o aumento del apetito (es más frecuente la disminución y el aumento es de
depresion atipica)
● Insomnio o hipersomnio (es más frecuente insomnio)
○ Tipos de insomnio: de conciliación (dificultad para dormirse >20 minutos), de
mantenimiento (múltiples despertares durante la noche), de despertar temprano(se
despierta en la madrugada y ya no puede dormir)
● Agitación o enlentecimiento motor. (es más frecuente el enlentecimiento motor)
● Fatiga o pérdida de energía
 ● Sentimientos de minusvalía, culpa excesiva o inapropiada (hacen parte de las ideas del
pensamiento)
● Dificultades para concentrarse
● Pensamientos recurrentes sobre la muerte (ideas suicidas - intentos suicidas)

Usualmente cuando hay aumento de apetito, sueño son síntomas atípicos

B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en los social, laboral u otras áreas
importantes
C. No es debido a afecto directo de una sustancia o condición médica
D. Nunca ha habido un episodio maníaco ni hipomaníaco.

ESPECIFICADORES

● Gravedad
○ Leve: paciente funcional, sigue haciendo sus actividades
○ Moderado: depende de la funcionalidad del paciente
○ Severo: si hay ideación suicida, o si hay síntomas psicóticos (más de 5 síntomas)

● Características psicóticas (congruencia Ej: nihilistas) vs. incongruencia (por ejemplo: ideas
megalomaníacas) con el estado de ánimo)
● En remisión parcial (por ejemplo, después de manejo en control se ve que han mejorado algunos
síntomas, pero hay otros que persisten)
● En remisión completa (>2 meses asintomático )
 Los del punto rojo son los que se mencionan en el criterio A de diagnóstico anteriormente
*Entre más síntomas más alteración funcional del paciente.

ETIOLOGÍA

Teoría biológica:
★ Hipótesis monoaminérgica de la depresión
○ Disminución o disfunción en la actividad de Serotonina, noradrenalina y dopamina, se
relaciona con síntomas depresivos y su severidad
○ Es la más famosa y la que se toma en cuenta para los tratamientos farmacológicos
★ Eje hipotálamo-hipófisis- suprarrenal (sistema que facilita respuestas adaptativas a cambios
externos - estrés, se plantea que en estos pacientes existe un aumento significativo en los niveles de
cortisol, lo que se relaciona con las alteraciones en funciones cognitivas, no respuesta al tratamiento
farmacológico y mayor recurrencia de recaídas)
★ TDM severo hay un aumento significativo del nivel de cortisol: alteración en funciones cognitivas,
refractariedad farmacológica y aumenta el riesgo de recurrencias y recaídas.

Componente genético:
● Heredabilidad: 39%(componente genético bastante alto)
● Historia familiar de trastornos depresivos: sobre todo en familiares de primer grado (suelen debutar con
los síntomas a temprana edad, mayor recurrencia y probabilidad de cronificación)
● Polimorfismo del gen transportador de serotonina
● Inicio temprano
● Mayor severidad - cronicidad

FACTORES DE RIESGO

★ Género→ se plantea que es más frecuente en mujeres que en hombres (2:1), por lo que aumenta el
riesgo el ser una mujer.

★ Experiencias negativas en la infancia.

○ Abuso sexual.
○ Alteraciones vinculares. (tener en cuenta que la madre es el primer vínculo, cuando una mamá
está deprimida tiene un impacto negativo)
○ Maltrato.
○ Divorcio o separación de padres (casarse es un factor protector para hombres o si hay una
separación hay mayor riesgo que se generen síntomas)
○ Negligencia

★ Psico-sociales
○ Separación conyugal (Hombres casados < riesgo)
○ Pérdidas recientes
○ Desempleo/ pobreza
○ Pobre red de apoyo

★ Enfermedad física o discapacidad (crónicas)

★ Comorbilidades psiquiátrica: síntomas ansiosos, rasgos de personalidad
 ★ Épocas de cambio hormonales (embarazo, ciclo menstrual y menopausia)
○ También con cambios hormonales exógenos: como pastillas anticonceptivas
○ Las mujeres con depresión posparto tiene mayor riesgo de padecer un trastorno bipolar
○ Una paciente embarazada con un trastorno depresivo mayor o muy sintomático se prefiere
detener la lactancia si es necesario e iniciar manejo farmacológico (el embarazo puede llegar a
ser un factor protector en pacientes con trastornos psiquiátricos como por ejemplo ansiedad)

TRATAMIENTO

★ Establecer diagnóstico → debe hacerse de forma longitudinal, hacerles seguimiento para ir mirando el
progreso del paciente y así poder valorar si se va por buen camino con el tratamiento
★ Evaluar comorbilidad psiquiátrica
○ Bipolaridad (no se maneja el episodio depresivo de la misma manera), personalidad (rasgos o
personalidad comórbida), consumo de sustancias
★ Presencia de comorbilidad médica→ a veces los síntomas psiquiátricos se manifiestan primero pero
son secundarios con alguna otra patología médica, se le hace el manejo a los síntomas pero es principal
tratar la causa de la alteración psiquiátrica.

★ Presencia de riesgo auto y/o heteroagresión→ riesgo suicida, por lo que se debe hacer la valoración
de si presenta o no la intención de lastimarse o a otras personas.

★ Intervención por grupo de atención en salud

○ Médico general - psiquiatría→ para realización de otros tipos de estudios médicos.
○ Psicología - trabajo social→ por los problemas psicosociales que puede presentar el paciente.

FARMACOTERAPIA:

★ Psicoeducación: se le debe explicar al paciente todo sobre la medicación.

○ Adherencia al tratamiento → muy determinada por la calidad de psicoeducación
■ Mejoría
■ Temor dependencia: explicar si tiene o no riesgo de dependencia
■ Modificación “forma de ser”: temor porque la persona está acostumbrada a ser con
esos síntomas.
■ Efectos secundarios → suelen aparecer la primera semana y después tienden a
desaparecer. Todos los medicamentos tienen, pero no todas las personas van a sufrirlos,
hay que explicar cuáles son los principales. Para los antidepresivos son los síntomas
gastrointestinales, cefalea, inquietud. Usar estrategias como no iniciar con la dosis
completa por los primeros días, para favorecer el proceso de tolerancia y adherencia al
tratamiento.
■ Cuanto tiempo se demora en hacer efecto
■ Duración del tratamiento

★ Psicoterapéutico (No farmacológico)

○ TCC→ técnica conductiva conductual.
○ Terapia interpersonal
○ Mindfulness
Evaluar cuál le podría funcionar mejor al paciente
 ★ TEC (terapia electroconvulsiva) - Estimulación Magnética Transcraneal.
○ No son de primera línea, asociadas a refractariedad al tratamiento

Tratamiento farmacológico
● Primera línea en TDM moderado a severo: antidepresivos (a partir de casos moderados), los leves la
literatura recomienda hacer tratamiento con medidas no farmacológicas como actividad física, terapia
ocupacional, etc.
○ Inhibidores de recaptación de serotonina
○ Fluoxetina, sertralina, paroxetina fluvoxamina, citalopram, escitalopram

● Inconsistencia de resultados para casos leves: los casos leves se hace seguimiento psicoterapéutico,
higiene de sueño, ejercicio
○ Antidepresivos - NNT 3-5
○ Antipsicóticos atípicos→ coadyuvantes, en caso que la monoterapia no sea suficiente (Por
ejemplo, se inicia el antidepresivo hasta dosis tope y no hay respuesta; se cambia por uno de la
misma familia y sigue sin haber respuesta; se cambia de familia de antidepresivos; SI DESPUÉS
DE CAMBIAR DE FAMILIA NO HAY RESULTADOS, SE PASA AL USO DE COADYUVANTES)
○ No uso rutinario en episodios depresivos leves
● Moduladores
○ Litio
○ Acido valproico
● Benzodiazepinas→ depende de los síntomas que predominan en el paciente.
● 1era línea→ inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
○ Se inicia con dosis bajas independientemente de la gravedad de los síntomas para generar
tolerancia al medicamento (por ejm. primera semana media tableta, a partir de la segunda se
da la tableta completa pero de una dosis bajas y dependiendo de la evolución del paciente se
ajusta el medicamento)
○ Si no hay respuesta a uno, no se cambia de familia, se cambia es de inhibidor ya que puede
responder
○ SI no responde a 2 inhibidores y no disminuye sintomatología se debe pasar a segunda línea
● Segunda Línea de manejo: los duales: inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina
○ Igualmente se inicia en dosis bajas

Fármacos Mecanismo de acción Dosis

Inhibidores de la Citalopram (no hay en Inhibición selectiva de Se inicia con cualquiera

recaptación de Colombia), la recaptación de (niños y adolescentes
serotonina escitalopram, serotonina sertralina o fluoxetina), dosis
(Primera línea) fluoxetina*, bajas para poder asegurar la
fluvoxamina, paroxetina, adherencia al tratamiento
sertralina* por los efectos secundarios
*recomendada en niños gastrointestinales.
y adolescentes No tomar en ayunas
 Antidepresivos Amitriptilina, Inhibe la recaptación No se usan por la cantidad de
tricíclicos desipramina, doxepina, no selectiva de efectos secundarios (porque
Imipramina, monoaminas, son poco selectivos) que
maprotilina, incluyendo serotonina, presentan los pacientes. Se
nortiptylina, dopamina y usan a dosis bajas para
protriptilina, norepinefrina inductores del sueño. Son de
trimipramina los más antiguos

Inhibidores de la Bupropion Inhibe la recaptación En casos de dependencia a

recaptación de de norepinefrina y nicotina tiene un impacto
norepinefrina-dopa dopamina positivo . Disminuye el
mina umbral convulsivo

Moduladores de la Nefazodona, trazodona Antagonista primario

serotonina de receptores 5-HT2

Inhibidores de la Desvenlafaxine, Inhibe la recaptación Segunda linea

recaptación de duloxetine, velafaxine de norepinefrina y
serotonina- dopamina
norepinefrina
(se usan si los
inhibidores de la
recaptación de
serotonina fallan)

Moduladores Mirtazapine Antagonista primario Es una opción si no hay

noradrenérgicos y de receptores ALFA2 Y tolerancia a primera y
serotoninérgicos 5-HT2 segunda linea
específicos

Inhibidores de la Vilazodona Inhibe selectivamente

recaptación de y potencia receptores
serotonina y de recaptación de
agonistas parciales serotonina y actúa
de los receptores de como agonista parcial
5-HT1A de receptores 5-HT1

Inhibidores MAO Isoxaboxazid, Inhibe no

phenylzine, selectivamente
tranylcypromine, enzimas (MAO-A y
selegine (no en MAO-B) implicadas en
colombia) la descomposición de
monoaminas,
incluyendo serotonina,
dopamina y
norepinefrina
Inhibidor selectivo de
MAO-B
*En niños/adolescentes →usual fluoxetina y sertralina
*Bupropion → útil en pacientes con dependencia a nicotina pero disminuye el umbral de convulsión
*Los tricíclicos → nada selectivos , lo que causa mucho efectos secundarios (hoy en dia no se utilizan como
antidepresivos) → sólo se utiliza en pacientes con problemas del sueño a dosis bajas (pero algunos pacientes no
lo toleran incluso a dosis bajas)
* Benzodiacepinas → útiles en paciente con síntomas depresivos, alteraciones del sueño y síntomas ansiosos

ANTIDEPRESIVOS:

Respuesta parcial (mejora pero aún siguen síntomas activos)

★ Aumento dosis dependiendo del paciente, primero voy con dosis mínima y voy aumentando si el
paciente no responde → llegó a la dosis tope
★ Coadyuvantes→ si no responde al aumento de la dosis se podría usar antipsicóticos atípicos o
neuromoduladores.
★ Mezcla antidepresivos (procuro con mecanismos diferentes)→ no se recomienda pero se hace si el
paciente sigue sin dar respuesta al tratamiento., es la última opción y se hace con mecanismos de
acción diferente. Significa sumar efectos secundarios y más riesgos (por ejemplo, síndrome
serotoninérgico)

Duración aproximada del tratamiento

- Si es el 1er episodio → 6 meses a 1 año
- Tiempo de inicio de acción de 2 a 4 semanas, por lo que dar una dosis grande de entrada va a generar
mayores efectos secundarios
- Se espera 1 mes → para hacer cambio porque antes el medicamento no ha empezado a hacer efecto
- Mínimo de criterios: trastorno leve. Máximo de criterios: Trastorno moderado. Ideación suicida: Grave.
 NATURALEZA IDEACIÓN SUICIDA

★ Frecuencia, intensidad y duración

○ Que tanto dura esa idea, que tanto se queda pensando el paciente en esa idea
★ Planes específicos → Si ha indagado sobre el método, ha leído como hacerlo
★ Acceso o disponibilidad de elementos: si el paciente tiene acceso por ejemplo a armas
★ Letalidad del método
★ Intención suicida
○ Por ejemplo en los adolescentes que practican cutting, que muchas veces no tienen intención
suicida
★ Precauciones para no ser descubierto
○ Si le ha dicho a alguien algo
★ Nota suicida → En muchas ocasiones los pacientes avisan, por lo tanto es importante mirar las señales
de la intención suicida

TÉCNICAS DE ENTREVISTA

● Escucha atenta y reflexiva (empática)

● Actitud de respeto
● Evitar criticar y opinar sobre las conductas y pensamientos
● Evaluar el lenguaje preverbal
● Responder apropiadamente a las respuestas emocionales para poder darle a entender al paciente que
sí se siente el dolor que están pasando y demostrar que somos humanos

PROPUESTAS TÉCNICAS:

EVENTOS CONDUCTUALES:
★ Se utilizan para obtener información específica a través de una descripción de la secuencia de los
eventos
★ La idea es tener una imagen precisa de lo que ocurre con el paciente
★ Es más importante para tomar decisiones los eventos que las opiniones del paciente
★ Ejemplos:
○ ¿Qué veneno se tomó?
○ ¿Dónde lo consiguió?
○ ¿Dónde lo guardo?
○ Estaba solo en la casa cuando se lo tomó?
○ ¿Qué cantidad se tomó?
○ ¿Cuando se lo tomó que comenzó a sentir?
○ ¿Qué hizo después?
○ ¿Le aviso a alguien?
○ ¿Alguna persona se dio cuenta de lo que había hecho?

SUPUESTOS O PROPUESTAS

● Mediante la “normalización” el clínico quiere implicar que otras personas han tenido ese tipo de
conductas → hacer ver al paciente que no está mal y que otras personas también lo han pensado y han
pasado por eso
 ● Se utilizan frecuentemente para evaluar si el paciente ha pensado en diferentes opciones para
suicidarse
● El hecho de preguntar no induce al paciente a tener “nuevos” métodos
● Alguna vez cuando las personas se sienten tristes, piensan en matarse, ¿eso le ha ocurrido?
● ¿Aparte del veneno, pensó en otros métodos para suicidarse?
● Si hay respuestas positivas se sugiere continuar con eventos conductuales
○ ¿Alguna vez ha puesto el arma en su cabeza con la intención de matarse?
○ ¿Ha cargado el arma?

NEGACIÓN DE LO ESPECÍFICO

● Se indaga explícitamente sobre otros métodos usados o planeados:

● Ha pensado en dispararse
● Alguna vez pensó en ahorcarse
● Pensó en algún momento en utilizar un cuchillo para cortarse

DECISIONES CLÍNICAS

● Riesgo suicida bajo: manejo ambulatorio, excepto en pobre red de apoyo o percepción de no poder
controlar las ideas o intención suicida

● Riesgo suicida moderado o alto crónico: trastorno límite con múltiples intentos previos
○ Manejo intrahospitalario depende del aumento agudo del riesgo (por ejem en paciente con
trastorno límite de la personalidad) o experimentación de estresores agudos en pacientes con
limitados recursos psicológicos para afrontarlos

● Riesgo suicida alto: hay ideas suicidas, hay un plan, no tiene red de apoyo. Manejo intrahospitalario
involuntario

NOTA: El riesgo suicida no solo del paciente con trastorno depresivo, también puede suceder en pacientes
psicóticos (las voces le dicen que se mate)