PA y lateral en mujer de 75 años.

El diagnóstico radiológico inicial es fácil pero ¿serías capaz de diagnosticarlo por la

imagen lateral? Hay una segunda imagen patológica que se puede escapar si no se hace una lectura sistemática.

Solución:
Hay un aumento de densidad basal derecho que ocupa los senos lateral y posterior y que asciende por la pared lateral
en la PA y por la posterior en la proyección lateral, con imagen curva debido todo ello a un derrame pleural derecho. En
la lateral vemos también una imagen alargada, más densa, que es la cisura oblicua con líquido. En este caso se debía a
un problema de origen cardiaco.

En la proyección lateral vemos perfectamente uno de los diafragmas, el izquierdo (justo debajo está la cámara gástrica
que nos ayuda). Por tanto, el derrame tiene que ser derecho y lo podíamos acertar únicamente con la lateral (por
supuesto que hay que ver las 2 proyecciones pero como ejercicio no está mal).

Pero hay otra lesión que se nos puede escapar si no hacemos una lectura sistemática y es la masa calcificada hepática.
Se trata de un quiste hidatídico calcificado. No hay que olvidar que sin una lectura sistemática podemos obviar muchas
lesiones.

Mujer de 55 años con infecciones respiratorias recurrentes.

Solución

Podemos ver una condensación con broncograma aéreo que se sitúa en el lóbulo medio, segmento lateral.
Es muy característica la imagen de la proyección lateral donde se ve la condensación claramente delimitada en la zona
posterior por la cisura oblicua lo que indica que la afectación es del lóbulo medio o de la língula.
Con la proyección PA vemos que se encuentra en el hemitórax derecho y corresponde por tanto al lóbulo medio. Pero no
borra, como debería, la silueta cardiaca. Esto se debe a que afecta al segmento lateral del lóbulo medio y por ello no se
encuentra en contacto directo con el corazón.

Se trata del síndrome del lóbulo medio que consiste en la afectación inflamatoria e infecciosa recurrente del lóbulo medio.
Se acumulan las secreciones que se sobreinfectan. Tiene una base anatómica, la estrechez del bronquio y el acúmulo de
secreciones e infecciones posteriores conduce a la formación de bronquiectasias y atelectasia.

El carcinoma epidermoide pulmonar es un tipo de Carcinoma pulmonar no microcítico, uno de los dos grandes grupos en
los que se clasifica el cáncer de pulmón. Es una neoplasia maligna, son centrales, masa hiliar o perihiliar, está
relacionado con el tabaquismo, el epitelio cilíndrico de los bronquios pierde sus cilios se transforma en escamoso, atípico,
y es aquí donde se origina el carcinoma epidermoide), microscópicamente van a ser células escamosas con diferente
grado de diferenciación, las más diferenciadas van a producir queratina y perlas corneas.

Se caracteriza por la queratinización y/o puentes intercelulares, la queratinización puede adoptar la forma de perlas
escamosas o células individuales con citoplasma denso eosinofilo. Estas características son prominentes en tumores
bien diferenciados, resultan fáciles de ver pero no extensas en los tumores con diferenciación moderada, y tienen
carácter focal en los tumores poco diferenciados. Se puede ver metaplasia escamosa, displasia epitelial y focos de
carcinoma in situ franco en el epitelio bronquial adyacente a la masa tumoral.

El carcinoma epidermoide periférico suele cavitarse en el 30% de los casos. Se debe a que ocasionalmente
presenta tendencia a la necrosis central, apareciendo en los estudios radiológicos como una masa cavitada con nivel
hidroareos en su interior, asemejando un absceso de pulmón. Es el que con más frecuencia se abscesifica. Disemina
sobre todo por vía linfática (suele tener afectación de ganglios hiliares en el momento del diagnóstico) y es el que con
menor frecuencia produce metástasis a distancia y por lo tanto es el de mejor pronóstico relativamente comparado con
los otros tipos histológicos de cáncer de pulmón. En su pronóstico, duplica su tamaño de forma lenta y produce
metástasis a distancia algo más tarde que otros tipos. Es el tipo histológico con mejor respuesta al tratamiento quirúrgico,
obteniéndose cifras de supervivencia tras resección próximas al 85% a los cinco años
Vemos claramente una masa cavitada con una línea muy bien definida indicando un nivel hidroaéreo. Las flechas
blancas nos delimitan la masa y la flecha negra señala el nivel hidroaéreo. La presencia de nivel hidroaéreo quiere decir
únicamente que la masa contiene líquido y aire y por eso se ve la línea (como si ponemos agua en una botella,
tendríamos el mismo nivel).

Hay muchas causas de masa cavitadas como por ejemplo tumores pulmonares primarios, metástasis, abscesos, caverna
tuberculosa, bullas infectadas, quistes pulmonares abiertos a vía aérea, neumonía cavitada...

Hay otro detalle importante: podemos ver múltiples nódulos de pequeño tamaño muy densos (marcados con el número
1), de predominio en ambos lóbulos superiores sugerentes de granulomas calcificados probablemente secundarios a
tuberculosis. Además, la masa se localiza en el vértice del lóbulo superior derecho.

Esto nos sugiere que lo más probable es que se trate de una caverna tuberculosa

Destacan los nódulos de alta densidad situados en ambos vértices (señalados con asteriscos) y que se acompañan de
tractos fibrosos lineales. La alta densidad de los nódulos indica calcificación; se tratarían, por tanto, de granulomas
calcificados. Los hilios pulmonares se encuentran elevados por la pérdida de volumen de los lóbulos superiores.

También se ven nódulos calcificados en el hilio derecho (flechas negras) y en la ventana aortopulmonar (flecha blanca)
que corresponden a adenopatías calcificadas.

Todas estas imágenes también se pueden ver en la proyección lateral.

Tenemos por tanto granulomas calcificados, tractos fibrosos con pérdida de volumen de ambos lóbulos superiores y
ganglios mediastínicos calcificados. La enfermedad que puede presentar todos estos hallazgos en una radiografía es la
tuberculosis que era la enfermedad que había tenido esta paciente. Si esta paciente hubiera vivido en algunas zonas de
América del Norte pudiera haber sido también la histoplasmosis que tiene unos hallazgos radiológicos muy similares a
los de la tuberculosis.

La masa se localiza en el lóbulo inferior izquierdo. Gracias al signo de la silueta sabemos que es posterior porque no
borra el contorno cardiaco que es anterior. El signo de la silueta consiste en el borramiento de una estructura al estar en
contacto directo con una masa, aumento de densidad... Si la estructura es anterior como por ejemplo el corazón, la lesión
adyacente borrará su contorno y se localizará en língula.

En este caso, la masa será posterior ya que no borra la silueta cardiaca como se confirma en la radiografía lateral ( pero
nosotros ya sabíamos solo con la PA que era posterior)