Ficha Cosmiatria Facial y Corporal

Motivo de Consulta

Envejecimiento - Fotoenvejecimiento: Arrugas: Manchas: Acné:

Depilación: Rosácea: Celulitis: Adiposidad Localizada:
Flaccidez: Estrías: Retención líquidos: Pesadez en piernas:
Otros:

Antecedentes Personales:

Antecedentes Dermatológicos:
Antecedentes Cosmetológicos:
Alergias:
Realizo tratamientos estéticos: Cuáles?:
Usa cosméticos: Cuáles?:
Se realizo alguna cirugía?:
Cicatrización. Normal: Hipertrófica: Queloidea:
Fuma: Hábitos Intestinales: Embarazo: Lactancia:
Menstruación: Regular/Irregular: Método Anticonceptivo:

Antecedentes de enfermedades en la piel: Exposición Solar:

Disfunción Vascular. Várices: Cansancio Piernas: Retención Liquidos:
Caída cabello: Hizo tratamiento?: Hipertensión Arterial: Alteraciones de la coagulación:
Enfermedades del tejido conectivo y/o neuromuscular:
Diabetes: Patología Cardiaca: Dislipemias (triglicéridos – colesterol):
Hígado Graso: Portador de marcapasos: Disfunción Hormonal: Tiroides/Ginecológicas:
Neoplasias: Antecedentes oncológicos: Insuficiencia cardiaca, hepática o renal:
Prótesis metálicas: Implantes de colágeno: Acúfenos:
Lentes de contacto: Epilepsia: Herpes labial:
Enfermedades infecciosas: Otras enfermedades: Patología Ortopédica:
Sueño: Tranquilo: Agitado: Stress:
Actividad Física:
Alimentación: Normocalorica – Hipercalorica – Hipocalorica
Tipo de alimento predominante en la dieta habitual (grasas – hidratos – proteinas):
Cuantos litros de líquido bebe por día:
Semiología Cutánea:

Biotipo Eudérmico: Graso: Seborreico:

Deshidratada: Seco: Mixto: Sensible:
Fototipo: Alteraciones pigmentarias:
Lesiones elementales: Piel sensible/Rosácea: Estadio:
Acné: Tipo: Localización:
Actualmente esta en tratamiento: Hace cuanto dejo el tratamiento:
Pliegues y Arrugas: Localización:
Flaccidez: Localización:
Fotoenvejecimiento:
Otras Observaciones:

Esquema Corporal:

Peso: Altura: Indice de masa corporal (IMC):

Adiposidad: Localización: Sobrepeso:
Celulitis: Tipo: Localización:
Estrias: Localización:

Alteraciones circulatorias: Varices: Telangectasias:

Vello encarnado: Retención de liquidos: Foliculitis:
Alteraciones pigmentarias:
Otras:

Ficha para Drenaje Linfático

Padeció o padece infecciones agudas:
Insuficiencia cardiaca:
Flebitis, trombosis o tromboflebitis:
Síndrome del Seno Carotideo:
Hipotensión Arterial:
Afecciones de piel:
Cáncer:
Asma bronquial o bronquitis asmaticas:
Hipertiroidismo:
Superficies hinchadas, eritematosas, dolorosas o con aumento de temperatura:
Sensación de malestar:
Tratamiento Estético Facial

Consentimiento Informado

Tratamiento: