@digestao.

maripoletto
Enzimas hepáticas
Nutri Mari Poletto
 Um grande estudo publicado em 2004 na Coréia concluiu que:
– os melhores valores de corte para a previsão de doença hepática
em homens foram:
Quais seriam – 31 UI/l para AST
– 30 UI/l para ALT.
valores de
corte para O estudo não conseguiu calcular os melhores valores de corte para
enzimas mulheres devido à insuficiência de dados; mas ficou claro para os
pesquisadores, que os valores ótimos para mulheres seriam
hepáticas? menores do que para homens, principalmente para AST.

Chang Kim Hyeon, et al. Normal serum aminotransferase concentration and risk of mortality
from liver diseases: prospective cohort study. BMJ. 2004;328:983.
 Em 2017, o American College of Gastroenterology (ACG) publicou
sua avaliação para intervalos ótimos de ALT:
– 29 a 33 UI/l para homens
Quais seriam – 19 a 25 UI/l para mulheres
valores de
corte para O ACG recomendou a avaliação de qualquer paciente
com química hepática acima desses valores ideais.
enzimas
Múltiplos estudos demonstraram que a presença de
hepáticas? uma ALT elevada tem sido associada ao aumento da
mortalidade relacionada ao fígado.

Kwo P, et al. ACG clinical guideline: Evaluation of abnormal liver chemistries. Am J

Gastroenterol. 2017;112:18–35.
 O que é muito importante ao avaliar essas enzimas é saber que:
– Tanto a ALT quanto a AST existem em maior quantidade nos hepatócitos
do fígado.
Fatos – ALT é encontrada quase exclusivamente nos hepatócitos
importantes
sobre as
enzimas – AST também é encontrada em quantidades significativas em outras células
como: músculo cardíaco, músculo esquelético, rins, cérebro, pâncreas,
hepáticas pulmões, leucócitos e eritrócitos.
 – ALT é muito mais específica para danos no
fígado
Fatos – AST elevada pode ser o resultado da quebra de
um desses tecidos extra-hepáticos
importantes
– Uma elevação isolada de AST é ponto de atenção:
sobre as – para ruptura muscular (considere lesão, exercício extremo)
enzimas – deterioração do músculo cardíaco (AST isolada alta foi usada
historicamente como marcador para possível infarto do
hepáticas miocárdio)
– anemia hemolítica aguda
– pancreatite aguda
– doença renal
 Se a AST e a ALT estiverem elevadas, então a inflamação
AST & ALT do fígado é quase certamente a fonte.
ELEVADAS..
– Nesse caso, seu próximo passo é investigar:
– Fosfatase alcalina
E agora? – Gama-glutamil transferase (GGT)
– Bilirrubinas
 AST – ALT – GGT – FOSFATASE ALCALINA (FA) – BILIRRUBINAS

– Se forem observadas elevações de todos à podem ser

marcadores de inflamação e estase no sistema biliar.

Avaliação de
exames:
 AST – ALT – GGT – FOSFATASE ALCALINA (FA) – BILIRRUBINAS

– Se forem observadas elevações de todos à podem ser

marcadores de inflamação e estase no sistema biliar.
– GGT elevada + FA elevada à ajuda a identificar a origem da
Avaliação de fosfatase alcalina. Comprova que ela vem do fígado e não do osso
(outra fonte de FA).
exames:
 AST – ALT – GGT – FOSFATASE ALCALINA (FA) – BILIRRUBINAS

– Se forem observadas elevações de todos à podem ser

marcadores de inflamação e estase no sistema biliar.
– GGT elevada + FA elevada à ajuda a identificar a origem da
fosfatase alcalina. Comprova que ela vem do fígado e não do osso
Avaliação de (outra fonte de FA).
exames: – Elevação mais alta da FA em relação à elevação das enzimas
hepáticas à provável inflamação da árvore biliar.
nesse caso, as condições envolvendo colestase devem ser
investigadas: colangite, colelitíase, estenose.
 AST – ALT – GGT – FOSFATASE ALCALINA (FA) – BILIRRUBINAS

– Se forem observadas elevações de todos à podem ser

marcadores de inflamação e estase no sistema biliar.
– GGT elevada + FA elevada à ajuda a identificar a origem da
fosfatase alcalina. Comprova que ela vem do fígado e não do osso
Avaliação de (outra fonte de FA).

exames: – Elevação mais alta da FA em relação à elevação das enzimas

hepáticas à provável inflamação da árvore biliar.
nesse caso, as condições envolvendo colestase devem ser
investigadas: colangite, colelitíase, estenose.
– Elevação de enzimas hepáticas > elevação da FA à indica
primariamente lesão nos hepatócitos.
 AST – ALT – GGT – FOSFATASE ALCALINA (FA) – BILIRRUBINAS

– Se forem observadas elevações de todos à podem ser

marcadores de inflamação e estase no sistema biliar.
– GGT elevada + FA elevada à ajuda a identificar a origem da
fosfatase alcalina. Comprova que ela vem do fígado e não do osso
Avaliação de (outra fonte de FA).

exames: – Elevação mais alta da FA em relação à elevação das enzimas

hepáticas à provável inflamação da árvore biliar.
nesse caso, as condições envolvendo colestase devem ser
investigadas: colangite, colelitíase, estenose.
– Elevação de enzimas hepáticas > elevação da FA à indica
primariamente lesão nos hepatócitos.
Na lesão de hepatócitos, a ALT será tipicamente mais elevada do que a AST (devido à maior ALT nas
células hepáticas), mas exceções importantes são:
hepatite alcoólica, doença de Wilson e, potencialmente, cirrose hepática e câncer de fígado.
 O que ajuda a identificar hepatite alcóolica:
– Uma relação clássica invertida de AST>ALT
– Geralmente maior ou igual a 2:1

PONTO DE – Isso se deve principalmente à:

ATENÇÃO – Depleção de vitamina B6 pelo álcool, que é um cofator
necessário na produção de ALT (↓ ALT)

– Inflamação no pâncreas causada pelo álcool

Pâncreas é um dos principais sítios de AST no corpo (↑ AST)

Faça uma boa anamnese e lembre-se que o paciente

subestima o consumo de álcool!
 O que diferencia uma elevação leve, moderada
e grave das enzimas hepáticas?

Quando devo Elevação leve a moderada é definida como até 5x acima

me preocupar? do limite normal.
Sabemos agora que esse valor gira em torno de 30,
então é considerada uma elevação leve a moderada:
valores acima de 30 até 150 (5x o valor máximo).
 As principais causas de elevações leves são:
· Esteatose hepática
· Doença hepática alcoólica
· Hepatite viral crônica B ou C
Causas de · Intoxicações por medicamentos ou suplementos à base de ervas
elevações · Hemocromatose

leves · Neoplasia
· Doença hepática autoimune
· Colangite biliar
· Doença de Wilson
· Deficiência de alfa-1 antitripsina
 SPOILER!!!

DE LONGE, a causa mais

comum de elevação
assintomática leve/moderada
de enzimas hepáticas é:

ESTEATOSE HEPÁTICA
 · Infecção aguda ou crônica por Epstein-Barr e outros vírus
Outras causas da família herpesvirus, como citomegalovírus
de elevação de · Hepatotoxicidade ambiental/metais pesados
enzimas · Sensibilidade ao glúten
hepáticas · Doença da tireóide (hipotireoidismo ou hipertireoidismo)
Ligando os pontos
A maneira mais curta e objetiva de explicar esses fatores é que
todos eles criam inflamação no fígado.

A realidade, claro, é que a maioria dos pacientes têm mais de

uma coisa inflamando o fígado.

Uma boa anamnese e exames vão te ajudar a encontrar as

causas da inflamação do fígado e ajudar a determinar
próximos passos.
 – Mas em termos de prevalência, para você não
enlouquecer pensando em tudo:
1. A causa mais comum de enzimas altas
assintomáticas é a esteatose (já teve spoiler)

Um atalho 2. Seguida pela hepatite viral crônica

3. Depois pelo doença hepática alcoólica

Faça a triagem para esses 3, e se não tiver encontrado

nada, siga para as outras possibilidades.
VOU TE
AJUDAR!
 –Confirme enzimas hepáticas altas com
um exame.
PASSO 1
–Não é necessário se o paciente tiver
histórico repetido de enzimas elevadas
 – Inclua nessa investigação:
– Painel lipídico (buscando triglicerídeos de jejum elevados)
– Hb1aC
– Glicemia em jejum e insulina em jejum (útil na avaliação da
probabilidade de esteatose)
– Sorologia para hepatite
PASSO 2 – Exames para investigar doença celíaca/sensibilidade ao glúten
– Ferro sérico, hemograma, saturação de transferrina e ferritina
– Ceruloplasmina sérica
– Painel completo da tireoide
– Considerar eletroforese de proteínas séricas (diminuição acentuada
nas bandas de alfa-globulina sugere deficiência de alfa1-antitripsina).
 – Realizar uma boa anamnese:
– Alimentação
– Uso de medicamentos e suplementos à
PASSO 3 base de ervas
– Uso de drogas
– Consumo de álcool
– Exercícios
 – Avaliar a dieta do paciente, IMC e glicemia como fatores de risco
para Esteatose.
– As indicações de esteatose incluem:
– Triglicerídeos de jejum elevados
– HbA1c alta
PASSO 4 –
–
Circunferência da cintura elevada
Insulina de jejum elevada.

Sabemos que a esteatose está fortemente associada à resistência à

insulina, diabetes e obesidade.
O consumo de álcool pode contribuir para o desenvolvimento da
esteatose, mas não é um componente necessário.
 – Se a razão AST:ALT for ≥2:1
Considere fortemente a probabilidade de doença hepática alcoólica.
Mais de 90% dos pacientes com relação AST:ALT >2:1 apresentaram
esse quadro.
PASSO 5
Lembre-se apenas que: o consumo de álcool é notoriamente
subnotificado pelos pacientes.
Um marcador de laboratório que pode indicar abuso crônico de álcool é
GGT elevada – mas não é específica para isso, ok?
 – Medicamentos precisam ser avaliados pois podem contribuir ou
causar inflamação do fígado em seus pacientes.

– Os mais associados à hepatotoxicidade direta são altas doses de:

– paracetamol
PASSO 6 – aspirina
– niacina

O potencial hepatotóxico do paracetamol é bastante aumentado se for

usado em conjunto com álcool, ou por alguém que é um usuário crônico
de álcool, devido à depleção da glutationa necessária para a
desintoxicação do paracetamol.
 Em um paciente com elevações sem explicação
das enzimas hepáticas, pode ser recomendado a
descontinuação de quaisquer medicamentos,
PASSO 6 suplementos e drogas que não sejam
absolutamente necessários, com atenção extra
àqueles adicionados mais recentemente à rotina
do paciente.
E O GLÚTEN?
 Não se esqueça da possibilidade do glúten na dieta como causa da
inflamação do fígado do seu paciente.
– Em um estudo, a doença celíaca estava presente em cerca de 9%
dos pacientes com elevação crônica inexplicável das enzimas
hepáticas.
– Em outro estudo, descobriu-se que a elevação das enzimas
hepáticas é a apresentação hepática mais comum da doença
E o glúten? celíaca.
– Sabe-se que uma dieta sem glúten normaliza as enzimas
hepáticas e as alterações histológicas em pacientes celíacos.

Bardella MT, et al. Chronic unexplained hypertransaminasemia may be caused by occult

celiac disease. Hepatology. 1999; 29: 654–7.

Rubio-Tapia A, Murry JA. The liver in celiac disease. Hepatology. 2007; 46: 1650-8.
 Após dois a três meses de dieta antiinflamatória, sem
glúten e eliminação de medicamentos e suplementos
PASSO 7 potencialmente hepato-inflamatórios, teste novamente
as enzimas hepáticas do paciente.
 – Se o paciente:
1. estiver em conformidade com as orientações
2. e através dos exames você não descobriu uma explicação
3. e as enzimas ainda estiverem elevadas
PASSO 8 Então considere o próximo nível de teste: painel abrangente do
vírus Epstein Barr, citomegalovírus e possivelmente outras cepas de
herpes.
Doença hepática leve pode ser produzida por todos
os herpesvírus humanos.
–Como praticantes holísticos,
sabemos o quão vital o fígado é
para a saúde.
–Qualquer elevação das enzimas
hepáticas em seu paciente deve ser
investigada.