Toxina Botulínica

Historia
 Botulismo: intoxicación alimentaria 1835  visión borrosa, sequedad. Bucal, mareaos, nauseas, parálisis
flácida mortal  parto respiratorio
 Dr. Emile Van Ermengm  Bacilius Botulinus  Clostriduim Botulinum  anaeróbico que se rep por
esporas
 Es una intoxicación no infección
 Toxina esta presente en los alimentos alta concentración de sal
 Es neurotóxico  actúa en las neuronas
o Información entra por las dendritas y sale por la prolongación larga (axón)
o Es en la sinapsis donde la toxina actúa, impidiendo que los nervios transmitan mensajes a los
músculos
o Las terminaciones nerviosas están provistas de tres componentes
 Proteínas SNARE
 Vesículas con acetilcolina (NT)  la sustancia que sale de la neurona para transmitir una
orden al musculo
 Canales para el calcio
o Cuando el impulso eléctrico llega a la terminación, se abren los canales del calcio y este entra, el
calcio provoca la movilización de vesículas que tienen Ach, las vesículas en movimiento con
ayuda de proteínas SNARE se funden con la membrana y liberan el NT al exterior. La
acetilcolina atraviesa el espacio, se une a los canales de sodio del musculo provocando que se
abran. Los iones sodio entran a las células musculares desencadenando su contracción.
o Toxina: el Botox se une a la membrana de la neurona, la membrana se deforma progresivamente
y las vesículas engloban la toxina penetrando así la célula nerviosa. A partir de ese momento el
componente mas activo del Botox sale de la vesícula, ahora libre, destruye las proteínas SNARE
que permite que ACH funda con la membrana. Así se bloquea la transmisión nerviosa muscular.
 Parálisis muscular
 Relativamente resistente a los agentes químicos
 Muy sensible al calor
o Tenemos que trabajar bajo normas estrictas de
mantención
 7 tipos serológicos A – G
o El que mas usamos es el tipo A
 Impiden la liberación de acetilcolina
o Al impedirla no se produce la contracción
muscular
 Constituida por dos cadenas de 150dDa (pesada) y de
900 kDa (liviana)
o Unidas por puentes de sulfuro y de zinc
o 100 es pesada y 50 liviana
o Tomar zinc para reforzar la unión de las cadenas
o Unión pre sináptica irreversible entre los 32 – 64 minutos
o El evento lo vemos entre 6 – 10 días
o Cadena pesada actúa en el terminal C (mb pre sináptica) y la liviana separa intracelular las
proteínas para la transmisión de acetilcolina
o Distintos serotipos tienen áreas únicas en la membrana del nervio y diferentes proteínas.
  El completo SNARE se rompe en forma definitiva pero el axón luego de tres meses crea una nueva
vesicular
 ACD: SNAP 25 (corta la parte activa)
 BDFG: VAMP
 X: syntx

Zona donde vemos efecto

 A nivel del plano 3 (muscular)
 Hace 4 -5 años se empezó a trabajar con toxina diluida qua actúa a nivel del plano como mesoterapia
o Glogau III y IV con arrugas finas
o En sus efectos mas recientes se ha visto que se puede trabajar la rosácea, acné (podemos hacer
efecto sobre la glándula sebácea que hace un menor efecto de sebo), glándulas sudoríparas (efecto
en menor producción).
 Paciente con pústulas no podemos inyectarlo  solo peeling

Placas neuromusculares
 Se activan las fibras profundas y otros grupos que activan grupos superficiales
 Luego de colocar la toxina
o 3% - 10% mundial que hace un efecto inmediato
o La parálisis total es entre el 7 – 10 día
o Brotes periféricos desmielinizados día 28
 Actividad vuelve aprox 3 meses
 Brotes nacen de nódulos Ranvier/nuevas UNM
o Nuevos SSNAP 25 unión origina;
o Función 2 - 5 meses según dosis
 Dura menos en: pacientes muy expresivos (mucho grosor y fibras muy activas) y los deportistas

Mecanismo de acción
 Clínicamente la debilidad muscular se observa entre las 12 – 96 horas de la exposición
 La debilidad muscular máxima se logra entre 7 – 15 día
 Al día 28 aparecen nuevos brotes nerviosos y se observa liberación de acetilcolina a fines del tercer mes

Nuevas toxinas en el mercado

 Neuronox de 100 UI  aun no esta aprobada en Europa
o Meditoxin, botulift, Cunox
 Botulax llego el 2022 en 100 UI  aprobada en Europa, USA y Asia
 Nabota, Evolus, Nuceiva 100 UI  empresa Daewoong
o Aun no llega a Chile

Botulax
 2019
 Neurotoxina tipo A
 50, 100 y 200 UI

Nabota
 Neurotoxina tipo A
 98% pureza

Galderma
  Empezaron con estudios de hacer toxina no constituida.
 Quieren hacer que la presentación sea mas fácil de usar con una concentración exacta.

Innotox
 Primera toxina que ya viene preparada/constituida
 Se cree que va a estar el 2023 en Europa y USA
 Forma de “llegar y usar”
 Habla de que su efecto con la toxina BOTOX
o Desarrollo mas o menos similar
o Efecto de mayor duración

Neurotox
 Efecto mayor que el Botox

Toxinas en chile
 Lab alerdan: Botox
 Lab Abott: Reage
 Meditoxin
 Xeomin  es diferente, es una incabotulinumtoxin y se puede transportar a temperatura ambiente
o Es la que le sugieren a los colegas de provincia

Toxinas en europa y Chile

 Onabotulinum toxina
o 50, 100 y 200 UI
o Aprobada desde el 2022 en Europa
o Aprobada por la FDA
 Abobotulinum toxina
o Laboratorio IPSEN
o En chile: dysport
o en Europa: Azzalure (125 UI que en Chile no tenemos)
 Incobotulinum toxin
o Xeomin
o Presentación de 50 y 100 UI

50 UI  Xeomin, Allergan (Botox), Reage

 Un promedio de un 50% usas 50 unidades

¿Por qué se mide en unidades?

 Cuando se empezó a usar la toxina botulínica como un fármaco  se empezó a buscar como graduarlo
para ponerlo en el organismo
 Facial 50 tercio superior generalmente
Acción de Xeomin es mucho mas suave porque tiene menos albumina

Conversión de una unidad Botox y su efecto en una unidad Dysport

 1: 2.5 (dysport)
 Para hacer un efecto en ratones de contracción muscular, con una unidad de Botox se tiene pero Dysport
tiene que ser 2.5.

Unidades de toxina botulínica

 Las dosis de los diferentes productos no se relacionan entre si
 Índice Botox/ dysport 1:2,5 – 1:3,0
 Índice Botox/ xeomin 1:1
 Índice Botox/ Reage/ Meditoxiin 1:1
 Índice Botox/ Myobloc 1:40

Tercios faciales: Donde podemos usar la toxina

 Todo el tercio superior, medio e inferior y a nivel cervical
 Superior: arrugas frente, arrugas glabelares (ceño), arrugas perioculares (patas de gallo)
 Tercio medio e inferior: arrugas nasales, arrugas mejillas, sonrisa gingival, líneas de marioneta, arrugas
mentón
 Blandas platismales/ Nefertiti LIFT
 Tratamiento de hipertrofia maseterina
 Diseño de la ceja
 Código de barra

Seguridad Botox
 Fármaco muy seguro empleado adecuadamente
 No existen complicaciones medicas irreversibles
  Complicaciones reversibles asoc a la técnica
 Índice terapéutico elevado (DL 50 Humanos 3000U)
 Efecto adverso a difusión localizada:
o Ptosis palpebral
o Ectorpion/lesión corneal por deshidratación
o Estrabismo
o Pseudohernia parpado inferior
o Disfagia bandas del platisma
o Signo Meephisto, Mr Spock, Jocker

Selección de paciente
 Proceso de envejecimiento es resultado genético intrínsecos/extrínseco ambiental
 Envejecimiento intrínseco representado por procesos cronológicos:
o Atrofia
o Exceso y laxitud de la piel (“bolsas” de los ojos)
 Envejecimiento extrínseco: principalmente foto daño
 Arrugas de la mímica se producen cuando se expresan emociones
 Inhibir la musculatura NO promueve en si mejorar la estética. NO a cara congelada

Arrugas
 Perpendiculares a la dirección de contracción de musc.
 Piel pierde elasticidad por edad/ UVB

Clasificación a pacientes
 Cinéticos:
o Concordancia entre la emoción y la expresión
o Duración del efecto mayor
o Pacientes ideales
 Hipercineticos:
o No existe concordancia contracción musc/ moción
o Contracciones involuntarias (hablar/ movimiento)
o Musco corrugador – frontal – ciclos repetidos
o Efecto dura menos, generalmente vuelven antes
 Hipertónicos:
o Incapacidad de relajar musculatura
o Paciente puede estar tranquilo  procerus contraído
o Expresan tristeza y cansancio
o Menor efecto BTX
o Arrugas no desaparecen
o Hipertonico  hipercinetico  cinético

Cuando trabajamos a nivel facial juegan varios músculos faciales  debemos encontrar una estrategia para que se
mantengan relajados y no se contraiga mas a otro lado
Acción de músculos faciales (video)
 SMAS inervados por nervio facial irrigado por arteria facial
 Musculo frontal:
o Porción occipital: inserción en hueso occipital
 o Porción frontal: reborde SO – aponeurosis epicraneal
o Elevar
 Orbicular de los ojos
o Porción orbicular
o Porción palpebral
o Porción lagrimal
o Ligamentos cantales medial y lateral
 Lateral: hueso cigomático
 Lig medial:
 Anterior: apófisis maxilar
 Posterior: hueso lagrimal
o Función: cierre de globos oculares
 Musculo superciliar/ corrugador
o Medial
o Lateral
o Origen: porción lateral de husos nasales con inserción en hueso frontal
o Acercar el entrecejo
 Prócer
o Origen en porción medial de procesos nasales e inserción en hueso frontal
o Corrugar el entrecejo
o Deprime la ceja
o Arruga horizontal

Porción nasal
 Musculo transverso de la nariz
o Dorso de la nariz
 Mintiforme
o Se dirige al sub-tabique nasal
 Dilatador del ala de la nariz
o Función causar apertura de alas nasales

Músculos de la región bucal

 Orbicular de los labios
o Parte medial: bermellón de labios recubierto por mucosa
 Inserta en porción alveolar maxilar y mandibular
 Zona superior
o Elevador del labio superior y ala nariz
 Origen: huesos nasales, sobre el transverso nasal y se inserta en el orbicular de los labios
o Elevador del labio superior
o Cigomático menor
o Cigomático mayor
 Zona la lateral
o Risorio
o Buccinador (abajo del masetero y bola de Bichat)
 Inserción en apófisis alveolar maxilar y mandibular
 Función principal: comprimir los carrillos para generar el reflejo de soplar
 Zona inferior
o Mentoniano
 o Depresor del labio inferior
o Depresor del ángulo de la boca
 Musculo platisma

ANATOMIA DEL TERCIO SUPERIOR

 Cejas: aspecto – estado de animo – expresión facial
 Medición ceja: ala de la nariz hasta el canto externo
o La parte mas alta va desde el ala de la nariz hasta la parte mas externa del iris
 Ceja ideal:
o Cola levemente mas elevada que la cabeza
 Ceja de un hombre  recta
 Glogau I y II con solo toxina es suficiente
 Glogau III hay que además poner relleno
 Mefisto:
o Cuando es por problema de salud o toxina mal puesta
(ceja muy levantada)
 En muchos artículos y libros de texto aparecen los 5 puntos
clásicos de inyectar la glabela (fig. 1). Pero en realidad los 2
puntos de inyección más superiores no están sobre el músculo
corrugador, el cual tiene su inserción en piel casi a nivel de la
ceja, sino sobre el músculo frontalis. Así, al relajar el músculo
frontalis desciende la parte medial de la ceja y se eleva la parte
lateral de la ceja por una contracción compensatoria de las fibras
laterales del músculo frontalis. Los resultados son las conocidas
cejas «en diablo» o de «Mefisto»

Elevador de la ceja: musculo frontal

 Vientre continuo o dos vientres que hace agujas diferentes
 Hay que hacerlos hacer cara de sorpresa  según arruga que nos hace vamos a ver que tipo de frontal
tiene nuestro paciente
 El único musculo elevador de las cejas  todo los demás bajan las cejas
 Si pongos puntos de toxina  las cejas se van a caer porque es el único que las levanta

*Paciente gouglau III-IV que tiene ptosis de la ceja se debe tratar con AH y toxina.
Q2
Depresores
 Corrugadores/supraciliar
o Vamos a trabajar en la cabeza que es cerca de la inserción ósea
o La cola siempre esta en plano 1 antes de la línea pupilar
o Si profundizamos en zona media trabajamos sobre orbicular y frontal y se cae la ceja por lo que
hay que trabajar como pápula dérmica en la cola
o Tiene la cabeza en hueso propio y la cola a nivel pupilar, pero a nivel de la piel por lo tanto hago
una pápula dérmica
o Importante la profundidad de la aguja
 Prócer o piramidal de la nariz: zona media
o Deprime la ceja y genera arruga horizontal
o Entremezcla fibras con frontal
o Punción abajo cerca de la inserción ósea
 o Hacemos línea entre cejas y de ahí para abajo inyectamos el procerus pero no arriba de la
inserción ósea porque es más poderoso
o Musculo superficial
 Depresor superciliar: debajo de corrugador y procerus
o Descenso ceja
o Porción nasal del hueso frontal
o Dermis ceja
o No lo tocamos
o Solo ponemos en el corrugador en la cabeza y la cola
 Orbicular:
o Esfínter lo tratamos lateralmente en forma externa porque ahí están las patas de gallo
o Punción media
 Contraindicaciones:
o Esclerosis lateral amiotrofica/ múltiple
o Miastenia gravis
o Embarazo lactancia
o Dismorfismo ¿?
 Selección de paciente NO todos son candidatos

No olvidar
 Reglas generales
o Anestesia local tópica (EMLA)
 Dra solo usa tópica en mesoterapia
o Desinfectante
o Gasa
o Compresas frías para generar adormecimiento
 Requerimientos técnicos
o Iluminación
o Asiento
o Espejo
o Marcar todo con lápiz

Relleno en ángulo del ojo/ceja es altamente peligroso  anastomosis de la angular

 No entrar a capa dos porque incluso en esta capa hay anastomosis

Cotofan
 Por anterior a la línea ligamentaria (volumen) y posterior (lifting)

Dilución
 50U c/ 1ml – 1.25 ml
 50U x c/ml – 1 ML, 100U – 2ML, etc
 Freezer a -5 grados, pero reconstituido entre 2 – 8 grados
o NO VOLVER A CONGELAR
o NO AGITAR
 Temperatura ambiente Xeomin
o Una vez reconstituido 2 – 8
o AGITAR al momento de preparar
o NO contiene proteínas
 o Efecto mas rápido
o Menor efecto

Jeringas
 Jeringas de cero a un ML
o 1ml = 50U
o 0.5ml = 25U
o 0.3 ml = 15 U
 Partir por la premisa que 50U es 1 unidad
Dysport
 2.5 = 1 U de botox
 Dos presentacionoes:
o 300U = 2ml  2.5 ml
o 500U = 4ml/ 2.5ml
 500U = 3.5 ml
 300U = 2.1
 1ml = 143U
 0.5ml = 72U
 0.3 ml = 43U
 Siempre pasar a unidad Botox
 Refrigerar a 2 – 8 C siempre
 No agitar

2.5 U dysport : 1 U Botox

500 U dysport : 200 U Botox
Al diluir 500U en 4ml  0.02 ml son 2,5 U y es 1 U

Frontal
 Vientre frontal musculo occipito frontal
 Origen piel de las cejas y glabela
 Se entrelaza con musculo orbicular/ corrugador y proceurs
 Produce líneas horizontales
 Línea C: donde convergen las fibras que descienden con las que levantan. Se encuentra en la segunda
arruga cuando hacemos la cara de sorpresa, si no hay segunda arruga se divide en tercios el frontal y el
primer tercio sería la línea C.
 LA TOXINA SE PONE ENTRE LA LÍNEA DEL PELO Y LA LÍNEA C porque es la zona de elevación.
Si quedan arruguitas pequeñas se pone mesobotox.
 Pacientes cinéticos mejores resultados
 Hipercineticos e hipertónicos cuidados ptosis
o Ptosis: musculatura frontal persiste hasta 3 meses
o Cuidados pacientes sobre 60
 Zonas a marcar:
o Primero se marca la cresta temporal que es el
límite lateral del frontal
o Segundo se marca la línea C
 o Patrón de puntos lineales en el primer tercio, la literatura antigua dice que debería ponerse puntos
más abajo (hombre y mujer) pero ya no es así.
o Le pedimos que levante la ceja y marcamos la parte lateral (frontal llega hasta la cresta lateral)
o PROCEDIMIENTO: Cada 1 cm (aprox 4 – 5 puntos) en una línea recta sobre línea C. No
como la foto de la derecha que se pasa la línea C. 2 unidades en cada punto, pero en los
extremos para que la ceja no se baje tanto se pone 1 unidad.
o Cuando quiero marcar el procerus: abanico hasta cruzar linas superficiales
 Línea entre ceja y ceja en relación a su insercion osea para no tocar el frontal
 Cabeza y cola antes de la línea pupilar
 Mujer que quiere levantar la ceja
o Se pone solo una unidad

Corrugador: se marca la cola y cabeza. Sin pasar la línea pupilar.

Complicaciones del frontal

 Mefisto: frontal tiro para arriba la ceja
o Pusieron toxina en el procerus, corrugador y puso
forma de triángulo invertido y no le puso frente a la
cola de la ceja

Glabela
 3 músculos
o Depresor superciliar: desciende cejas
o Corrugador: ceño, líneas verticales
 Cola ponemos una pápula de 1 unidad y en la cabeza por lo menos 4 unidades.
o Procerus
 Insertamos debajo de la línea de las cejas, 4
unidades también.
 Uno de los músculos que se activa cuando ponemos en el procerus
y corrugador es el elevador del ala y labio superior  forma
bunny lines
o Siempre ponemos dos pápulas dérmicas a cada lado para
evitar que este musculo se active ya que los otros estarán
relajados por la toxina
o Cara lateral/dorsal nariz

Orbicular
 Primer punto  tocar el borde óseo y desde ahí hacia afuera 1 cm  normalmente ponemos 2 U y al
control de 10 días vemos si se necesita mas
 Segundo punto: borde óseo, 1 cm hacia afuera y 1 cm hacia arriba.
 Tercer punto: borde óseo 1 cm hacia afuera y 1 cm hacia abajo y ½
hacia adentro y ahí hacemos una pápula dérmica (1 u en general) para
evitar que difunda al cuerpo del malar donde se difunde a los
cigomáticos y se afecta la sonrisa.
 Patas de gallo: proteger que no haya difusión hacia el malar porque ahí
e insertan los cigomáticos
 Siempre inyectar con aguja hacia afuera
Complicaciones
 Ptosis parpado superior: difusión tabique orbitario  musculo elevador del parpado superior (puede
difundir por paciente no sigue instrucciones, o por inyectar con aguja hcia adentro o no respetar el
centímetro).
o Cuidar área interciliar
o Evidente 5 días aplicación
o Duración 2 a 12 semanas
o Jamás inyectar en zona media ceja
o Apraclonidina 0,5%  eleva 1 a 2 mm, contracción adrenérgica musc. Muller.
 Periorbitarias:
o Ectropión/ caída parpado inferior  cuando el tercer punto es mas de ½ cm
o

Elevar la nariz
 Depresor del tabique nasal (columela)  se coloca 1 unidad porque son muy delgados y se combina con
un rinolift

Tercio medio
 Aumento ángulo naso labial
 Elongación labio superior
 Elevación punta nariz
 Ptosis labio superior

Arrugas en la mejilla
 Músculos muy delgados que se insertan en la piel
 Toxina diluida con mesoterapia  acá no hay riesgo de tocar por ejemplo cigomático mayor y afectar la
sonrisa de la paciente (mesobotox)

Complicaciones generales
 Dilución inadecuada
 Profundidad  anatomía
 Dosis
 Velocidad de inyección
 Mal diagnostico
 Desconocimiento técnico
 Leves y pasajes
 Asociado a mala técnica/ selección paciente
 Hematomas
 Cefaleas

Sonrisa gingival
 Solo anterior: ubicamos el ala de la nariz e inmediatamente al lado ponemos una unidad  relajar el ala
equinasi
 Completa (anterior y posterior): lo mismo que anterior y 1 cm hacia afuera otro punto
 Músculos elevadores del labio:
o Cigomáticos mayor y menor
o Elevador labio superior
o Elevador labio y ala nariz
 o Elevador ángulo boca
 Músculos depresores
o Depresor ángulo boca
o Platisma

Código de barras
 1 unidad
 Duele porque se pone sobre el plano uno  hielo
 Tirando besos hacemos 4 lomitas que estén más cerca de la línea media se pone una unidad
 Solo en arrugas del labio superior, abajo puede difundir al depresor del labio inferior y queda goteando
saliva

Mentón empedrado
 Se produce por contracción muscular mentoniano
 Labio corto/ interposición lingual/ respirador bucal/ clase II
 1 o 2 puntos 1 cm sobre mentón
 4 – 5 U casi tocando hueso porque el mentoniano es muy poderoso
 Marcamos la línea media y 1 cm hacia el lado

Comisuras
 2cm hacia abajo y ½ hacia afuera casi a nivel de la piel 1-2 U (retroinyección)  relaja el DAO

Tercio inferior
 Líneas marioneta
o Depresor ángulo de la boca
o A veces está involucrado el platisma
 Marcamos borde anterior del masetero en el borde basilar
y tiramos una línea oblicua hacia la comisura y 2 cm para
bajo y ½ cm para afuera y pongo dos pápulas dérmicas de
1U.

Nefertiti lift
 50 U cuello
 Bandas platismales
o Una anterior alado de la línea media
o Una lateral antes del ECM
 Cada 1 cm aprox 5 puntos
 Pacientes hipercineticos/ hipertónicos delgados las
bandas platisma se forman al activar otros músculos
 Platisma es el musculo de la mímica mas grande
 Fibras laterales se extienden sobre ángulo mandibular:
porción inferior de la mejilla
 Se irradia al ángulo de la boca y se entrelaza modeolo
 Parte inferior lamina delgada – ancha hacia clavícula
 No suele cubrir área medial
 Cubre fascia superficial del cuello y se conecta directamente con piel
 Técnica:
 o Paciente sentado posición vertical/ banda contraída
o Punciones cada 1 – 2 cms muy superficial
o Evitar región faríngea (disfagia/ disfonía)
o 4 – 8 punciones x banda

Jowl
 Un punto anterior, otro posterior y uno formando un triangulo

Complicaciones
 A nivel lateral: MEFISTO
o La fuerza del frontal supero la fuerza del orbicular en la parte externa
 Ptosis: caída del parpado
o Si esta muy cerca del borde óseo
o Cuando no va directamente a la posición del musculo
o Hay un porcentaje de pacientes (2% de la población)
 Tratamiento
 Gotitas oftálmicas: apraclonidina 0.5% 3 veces al día
 JACK NICHOLSON
o Una unidad en cresta frontal y bajamos arco de la ceja
 Como reducir
o Acordarse línea C
o Acordarse de puntos patas de gallo
o No pasar línea pupilar y punto superficial en corrugador