TOXINA BOTULÍNICA

Desde la llegada de la Toxina Botulínica como parte de los tratamientos no quirúrgicos en

medicina estética, mucho se avanzo en la comprensión de la naturaleza de las llamadas
arrugas hiperdinámicas. Este avance posibilito el crecimiento exponencial del empleo de la
toxina botulinica en la mejora estética, principalmente en lo que concierne al tratamiento de las
líneas y arrugas de expresión de la cara; arrugas dinamicas.

El botulismo fue descrito por primera vez en Alemania por el Dr. Justinus Kerner (1817), quien
realizó estudios en animales y experimentó los efectos de la toxina en su propio cuerpo, fue el
primero en desarrollar la hipótesis de que el Clostridium producía debilidad por medio de una
toxina, así mismo, sugirió medidas de prevención y tratamiento para el botulismo, planteando
por primera vez el uso terapéutico de la toxina botulínica.

Es hasta 1980 en que Alan Scott utiliza por primera vez la toxina botulínica en el tratamiento del
estrabismo, indicación que persiste hoy en día. En 1987, la Dra Jean Carruthers, ayudante del
Dr. Scott, utiliza por primera vez con éxito la toxina botulínica en el blefaroespasmo, dándose
cuenta que desaparecían las arrugas de los pacientes a los que se les aplicaba. Por ello, junto
con su esposo el Dr. Alastair Carruthers, comercializan el uso de toxina botulínica en el
mercado estético para el tratamiento de las arrugas, con excelentes resultados.

ENVEJECIMIENTO FACIAL

La acción perjudical de los rayos ultravioleta es uno de los factores que, de modo más notorio,
influirá negativamente en el envejecimiento de la cara. A nivel bioquímico provoca exceso de
radicales libres y, de modo visible, la aparición de manchas prematuras o queratosis actínicas
entre otras posibles neoplasias. Recordemos la clasificación de Goglau para fotoenvejecimiento
cutaneo.

El tabaquismo, de manera especial, contribuye también al aumento de los radicales libres y a la

disminución del riego sanguíneo, actuando contra la juventud de la piel.
El estrés al cual estamos expuestos a diario, genera un pool de radicales libres que atentan y
perjudican no solo nuestra estetica.

Con el paso del tiempo la grasa subcutánea sufre atrofia y distrofia y el rostro pierde su textura
disminuyendo los volúmenes, con lo que la geometría plana invade la armonía de las formas
juveniles. Las mejillas hundidas y caídas son características de la edad avanzada.

Los músculos de la cara se insertan en la piel. Su contracción reiterada a lo largo de los años
favorece la aparición de las llamadas arrugas hiperdinámicas. En la piel joven, las arrugas que
aparecen con la contracción se recuperan sin dejar señales al relajarse los músculos. A medida
que avanza la edad y junto al resto de factores implicados, la impronta de las arrugas es
también notable en reposo.

A la pérdida de grasa subcutánea, la menor actividad fibroblástica y la disminución de las fibras

de sostén de la dermis, se une la acción gravitatoria, aumentando la flacidez y caída de los
tejidos blandos del rostro.

En edades más avanzadas se produce la reabsorción del tejido óseo, que en los casos
extremos conlleva una disminución notable del volumen facial.

Recordemos que estan presentes los cambios en los cartílagos, nariz y orejas, que descienden
con un vector vertical.

Por ultimo la genética, de forma intrínseca, juega un papel de base en todo este proceso de
envejecimiento.

ANATOMÍA DEL ENVEJECIMIENTO

La aplicación de inyecciones de toxina botulinica es responsabilidad del criterio del médico
inyector, que debe basarse en un conocimiento exhaustivo de la anatomía facial, en la
adecuada preparación y uso de las inyecciones de toxina botulinica y en su amplia experiencia.
Respecto de la anatomía dinámica en el tercio superior de la cara, hay que tener en cuenta que
la interacción de los músculos frontal, corrugadores y procerus da lugar a un buen número de
estados emocionales que no todas las personas pueden expresar por igual, dependiendo de la
disposición anatómica de los fascículos de fibras en los diferentes músculos:

• Cuando la frente se levanta, con predominio del frontal medial sobre procerus y
corrugadores, significa: expectación, curiosidad, ilusión o burla.
• El equilibrio entre el frontal como elevador y los músculos depresores, procerus y
corrugadores, transmite: amistad, serenidad u obstinación.
• Cuando los corrugadores y procerus predominan sobre el frontal y la frente se deprime
en su porción central, expresan: preocupación, enfado, cansancio o desconcierto.
 • Si la acción de las fibras laterales del frontal es predominante sobre la porción externa
del orbicular, traduce: sorpresa, felicidad, aprobación o entusiasmo.
• Si prevalece la actuación de las fibras externas del orbicular sobre las fibras laterales
del músculo frontal, comunica: ansiedad, tristeza, desaprobación, cansancio y hastío.
• Afirmar que las arrugas hiperdinámicas son perpendiculares al vector de tensión
muscular no siempre es cierto. En las personas envejecidas, con lesiones actínicas, se
forman arrugas verticales de la frente (arrugas del sueño), paralelas a las fibras
musculares del frontal.
• La posición de las cejas es muy importante, porque por ejemplo, en el tratamiento de las
arrugas frontales con toxina botulinica en un varón, éste puede aceptar un leve
descenso de la implantación de las cejas, lo contrario que sucedería en la mujer.
• En los varones la ceja se dispone en o sobre el reborde supraorbitario, de forma casi
horizontal o con arco muy leve.
• En las mujeres: la ceja está por encima del arco supraorbitario, en forma de ala de
gaviota, más elevada la parte lateral que la medial.
• La Ptosis de la ceja se produce cuando se combinan la gravedad, la atrofia de la grasa,
las alteraciones de la piel, la disminución de hueso y las inserciones más débiles de la
fascia en la zona lateral, dónde la ptosis es mayor.
• Las denominadas patas de gallo tienen su origen en la contracción reiterada de la
porción externa del orbicular, lo que unido a la pérdida de elasticidad cutánea de la piel
de la zona, hace que queden marcadas en reposo.

INDICACIONES DE LA TOXINA BOTULINICA

INDICACIONES TERAPEUTICAS

• Bruxismo
• Espasticidad en adultos y niños
• Síndrome de lesión de neurona motora superior
• Distonías (juvenil, del adulto, paroxísticas, craneal, cervical, de miembros,
generalizadas)
• Disfonía espasmódica. Distonía laríngea
• Distonía del tronco
• Blefaroespamo
• Discinesia oromandibular
• Espasmo hemimasticatorio
• Espasmo hemifacial
• Temblores
• Estrabismo
• Nistagmo
• Paralisis facial idiopatica
 • Dolor
• Hiperhidrosis focal primaria
• Sialorrea
• Cefalea
• Disinergia detrusor esfínter
• Vejiga hiperactiva idiopática
• Hiperplasia prostata
• Dolores urologicos
• Acalasia
• Gastroparesia diabética
• Fisura anal
• Disfunción del esfínter de Oddi
• Obesidad

INDICACIONES MEDICO ESTETICAS

• Arrugas dinámicas
• Hiperhidrosis facial, axilar, palmar o plantar

ESTRUCTURA DE LA TOXINA BOTULINICA

El Clostridium botulinum produce 7 tipos serológicos diferentes de TB. Todos actúan

bloqueando la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular, siendo el más potente para
el hombre el serotipo A.

La molécula de TB es una estructura de 150 kDa (ki- loDaltons), compuesta por una cadena
pesada de 100 kDa y otra ligera de 50 kDa, unidas ambas por un puente di- sulfuro y asociadas
a un átomo de Zn.

MODO DE ACCIÓN DE LA TOXINA

La cadena pesada contiene el terminal C, responsable de la alta afinidad por la membrana

presináptica. Cuando se fija, se internaliza la toxina por endocitosis. La cadena ligera cataliza la
escisión de la SNAP-25 (proteína asociada al sinaptosoma), proteína de 25 kDa del complejo
SNARE (Soluble NSF Attachment Receptor, receptores de proteínas del factor N-etilmaleimida
soluble). El complejo de fusión sináptico se inactiva y no se produce la liberación de
acetilcolina.

El serotipo A de toxina es el más potente y el que presenta mayor duración de efectos, a pesar
que, como todos, pueden inducir la formación de anticuerpos neutralizantes.

La debilidad muscular empieza a los 2-4 días, siendo máxima al cabo de 10-15 días y se
prolonga durante 3 a 5 meses (excepcionalmente su acción relajante puede superar los 6
meses).

Es importante destacar que cuando la toxina bloquea la sinapsis colinérigca, la neurona forma
nuevas sinapsis que reemplazan a las originales. Este proceso se conoce como ¨formación de
brotes¨o Sprouting. Es un proceso de recuperación temporario y que las sinapsis originales por
último se regeneran, mientras que estos brotes se eliminan. Implica que, la toxina interrumpe la
transmisión sináptica sólo en forma transitoria, la cual es considerada un neuromodulador
temporal.

ALMACENAMIENTO

Se recomienda conservar el vial de Botox de Allergan en frigorífico en congelador (-5ºC o

menos) hasta su uso. Una vez reconstituido se puede gardar en la heladera, no
necesariamente congelador.

El vial de Dysport de Galderma debe conservarse en frigorífico. Por el contrario, Xeomin de

Merz no necesita frío para su conservación y esto es una auténtica novedad debida a que esta
toxina no lleva complejos proteínicos, aunque el laboratorio fabricante recomienda en su ficha
descriptiva que la temperatura no debe sobrepasar los 25ºC.

Cualquiera de los tres, una vez reconstituidos, se guardan en la heladera y se recomienda

utilizarlos dentro del mismo dia de su reconstitución.

TRANSPORTE

Es muy importante, porque debe realizarse sin perder la cadena de frío para aquellas toxinas
que lo necesitan, como Botox y Dysport.

Se ha dado el caso de pérdida de eficacia tras un transporte inadecuado. Con Xeomin salvo en
el caso de temperaturas extremas propias del verano sobre lo que no se conocen datos, no
debería existir problema de alteración de la toxina.

PREPARACIÓN

Aunque se ha recomendado la preparación de toxina botulinica con solución salina sin

conservantes.

RECONSTITUCIÓN DE LA TOXINA

Es recomendable emplear siempre la misma dilución, ya que no hay diferencia significativa en

el modo de acción en diluciones que van de 1 ml a 10 ml de solución salina por cada 100 U de
Toxina botulinica.

Es muy importante que el frasco aspire el suero salino por sí mismo, hecho que traduce que
existe vacío en el interior del vial. De hecho, el laboratorio advierte que deberían desecharse
los viales que no cumplan este requisito. Las toxinas deben manejarse con cuidado; aunque
son más resistentes a la manipulación de lo que dicen los laboratorios, conviene no agitar los
viales con brusquedad.

No hay unanimidad en el tiempo que debe mediar entre la reconstitución y la aplicación;

aunque se recomienda que no pasen más de 24 horas. En los ensayos controlados no ha
habido pérdida de eficacia a pesar de haber pasado entre 2 a 6 semanas sin inyectar la toxina.
Botox y Xeomin se reconstituyes con 2 cc de solución fisiologica (voy a tener 100 Unidades de
toxina para inyectar) y Dysport con 3,5 cc de suero fisiologico (solución de NaCl al 0,9%).

FORMULACIONES DISPONIBLES

La toxina botuliníca A se encuentra disponible como Botox de Allergan, Inc., Dysport de Ipsen
Limited y Xeomin de Merz Pharmaceuticals; dentro de las mas conocidas.

La dosis requerida de Dysport es de 3,5 veces la del botox. Cada frasco ampolla de Botox y
Xeomin contiene 100 unidades, mientras que Dysport contiene 500 unidades.

PREPARADOS DE TOXINA BOTULINICA

Se comercializan como

• Botox. Botulinum Toxin. Laboratorios Allergan Inc.

• Dysport. Dystonia Porton Products. Por ipsen Ltd.
• Xeomin. Por Merz Pharmaceuticals

PREPARADOS COMERCIALES
Todos los preparados de toxina se elaboran en forma biológica. Clostridium Botulinum
seleccionado de una una cepa especial se cultiva en un recipiente de alta seguridad en medios
nutritivos especiales que contienen caseína, glucosa y levaduras, condiciones anaerobias y
temperaturas controladas. Después de 36 hs, el cultivo de Clostridium Botulinum alcanza su
crecimiento máximo y libera por citólisis la toxina progenitora de toxina botulinica que luego es
activada por proteasas extracelulares.

Después de 72 hs la concentración de toxina es máxima y el cultivo se inactiva por

acidificación. Tras la centrifugación, se purifica la toxina en un proceso especial que utiliza
varios pasos de precipitación y cromatografía de intercambio iónico.
Al final del proceso de purificación, se recupera la mitad de la cantidad inicial de toxina como
toxina estéril y altamente purificada. Parte de este material está inactivado por cambios
conformacinales como resultado del proceso de purificación. La pureza de esta preparación es
controlada por fotometría y electroforesis. La solución madre se diluye mediante el agregado de
soluciones de lactosa, sacarosa o NaCl hasta obtener la actividad biiológica requerida.

La actividad biológica de las preparaciones terapéuticas de toxina botulínica se obtiene en

unidades ratón o MU de mouse unit. 1 MU describe la cantidad de toxina botulínica que mata al
50% de una población de ratones de prueba.
Si bien las unidades ratón están definidas por cenvención internacional, los ensayos de
actividad utilizados por los fabricantes se realizan de modo diferente. Entonces 1 MU de Botox
equivale a alrededor de 3 MU de Dysport.

La actividad biológica específica es la medición de calidad inmunológica de una preparación

terapéutica de toxina botulínica, expresada en unidades ratón-ng neurotoxina botulínica.

ANTIGENICIDAD

Dado que la toxina botulínica está compuesta por proteínas extrañas, pueden formarse
anticuerpos contra la neurotoxina y las proteínas no tóxicas.
El riesgo de fracaso terapéutico inducido por anticuepros no se asocia con la actividad biológica
en sí, sino con la cantidad de antígeno presentado al sistema inmunitario.
Un factor de riesgo probable para el fracaso terapéutico inducido por anticuerpos es la
capacidad de reacción del sistema inmunitario del paciente individual.

Otros factores de riesgo son la inyección del tejido, es decir, inyecciones intradérmicas,
intramsuculares o intraglandulares, y el sexo femenino.
Las dosis acumulativas, el tiempo de tratamiento y la edad del paciente se excluyen como
factores de riesgo.

Recordemos que la neurotoxina botulínica es un componente activo desde le punto de vista

terapéutico de la toxina botulínica. Está compuesta por una cadena ligera y una pesada. Los
anticuerpos bloqueadores o neutralizantes de la toxina botulinica están dirigidos contra la
neurotoxina botulínica.

PROPIEDADES DE LOS DIFERENTES FARMACOS CONSTITUIDOS POR TOXINA

BOTULINICA

PROPIEDADES BOTOX DYSPORT XEOMIN

Fabricante Allergan Inc. Ipsen. Merz
Irvine. Pharmaceuticals.
Procedencia EEUU Reino Unido Alemania
Preparación Polvo seco Polvo liófilo Polvo
Almacenamiento Menor a 8 *C Menor a 8 *C Menor a 25 *C
Estabilidad 36 meses 24 meses 36 meses
Tipo de toxina A A A
Sitio acción SNARE SNAP 25 SNAP 25 SNAP 25
PH preparación 7,4 7,4 7,4
Actividad biológica 100 MU –A 500 MU-I frasco 100 MU-M frasco
frasco ampolla ampolla ampolla
Actividad biológica en
relación a Botox 1 1-3 1
Tiempo de validez post 4 hs 8 hs en Aprox. 4 hs
dilución condicines
asépticas
Albúmina sérica Albúmina sérica Albúmina sérica
Excipientes humana 500 ug- humana 125 ug- humana 1 mg-frasco
frasco ampolla frasco ampolla ampolla
NaCl 900 ug- Lactosa 2.500 Sacarosa 4,7 mg-
frasco ampolla ug-frasco frasco ampolla
Sistema ampolla Sistema
amortiguador Sistema amortiguador
amortiguador

RELAJAR VERSUS PARALIZAR

Debemos tener en cuenta que nuestros pacientes, por lo general, solicitan mejoras naturales;
no quieren en general que los dejemos incapaces de expresar emociones. Por ello es
fundamental relajar y no paralizar. Siempre podemos poner, pero no podemos quitar.

La parálisis siempre es excesiva. Un rostro incapaz de expresar emociones no es sinónimo de

belleza, y belleza es lo que, en definitiva, buscan los pacientes. Nosotros como médicos
esteticos debemos contribuir al buen arte de la Medicina y a la Medicina con arte.

Ser conservadores nos permite una aproximación más pausada, lo que se traducirá en un
mejor entendimiento de los resultados, porque la comunicación sigue siendo lo más preciado
en la interacción médico-paciente.

TÉCNICA DE APLICACIÓN

Manejar con seguridad las diversas toxinas existentes, tener un conocimiento completo de la
musculatura facial y contar con una sólida formación en la técnica de inyección, son puntos
esenciales para lograr buenos resultados estéticos, ya que las indicaciones cada vez son más
sofisticadas y complejas.

No todos los pacientes presentan las mismas respuestas satisfactorias. En pacientes de edad,
con disminución importante de la textura de la piel y arrugas profundas, la toxina por sí sola no
resolverá el problema. Tener en cuenta otros tratamientos complementarios que potencien los
resultados, como pueden ser: peelings, rellenos con ácido hialurónico y laser, o simplemente
evaluar la posibilidad quirurgica. Hay pacientes que requieren cirugia plastica.

Los pacientes deben entender que el tratamiento con toxina debe repetirse cada cierto tiempo,
siendo este variable. Por lo general hablamos de 3 a 5 meses de duración de los efectos,
aunque en algunos casos se pueden mantener por más tiempo.

Puede ser de suma utilidad la aproximación al problema de las distintas duraciones del
tratamiento propuesta por el Dr. De Maio, que clasifica a los pacientes en 3 tipos: cinéticos,
hipercinéticos e hipertónicos según su potencia y actividad de movimientos faciales, siendo
estos últimos los que menos se beneficiarán en cuanto a la permanencia de resultados en el
tiempo, pero que con tratamientos sucesivos lograremos que disminuyan su actividad pasando
a alguno de los otros dos subgrupos y por tanto, mejorando progresivamente su beneficio con
toxina botulinica.

Es muy recomendable tomar fotografías de los pacientes antes y después del tratamiento.
Además, deben verse en movimiento con un espejo en la mano para señalarles en esos
momentos las posibles asimetrías faciales, que las reconozcan y podamos así lograr un
tratamiento armonioso y acorde.

En la valoración de las arrugas dinámicas, pueden ser útiles varias estrategias:

• Marcar las arrugas con lápiz de ojos, útil en las patas de gallo.
• Palpar los músculos para valorar su grosor y su fuerza, eficaz en corrugadores y
procerus.
 • Simular la acción muscular mediante el pinzamiento entre los dedos índice y pulgar del
complejo glabelar o el depresor del ángulo de la boca.
• Estudiar la contracción muscular máxima. Es importante fruncir bien el entrecejo para el
estudio del complejo glabelar, cerrar con fuerza los ojos para el estudio de los
orbiculares de los ojos o proyectar con fuerza los labios hacia delante al tiempo que se
fruncen al máximo para valorar las arrugas peribucales que produce el orbicular de los
labios.

A la hora de inyectar, es preferible emplear agujas 30G premontadas en jeringas de insulina, lo

que hace que no se produzca desperdicio del producto; en ese caso, para preservar el filo de la
aguja, puede retirarse el tapón de goma del frasco y no pinchar a su través. Otra opción posible
es emplear una aguja insertada en el tapón para aspiración de producto y otra para puncionar y
ser muy cautos en el cambio para no perder producto y mantener la asepsia en todo momento.

No se recomienda poner anestesia local inyectada sobre las zonas a tratar, pero en pacientes
muy sensibles puede ser necesaria la aplicación de anestesia tópica tipo EMLA®. Muchas
veces solo es sufieciente enfriar (crioanalgesia) las zonas de inyección.

Hay que tomar las medidas de asepsia habituales en la piel, con la salvedad de que al emplear
alcohol debe dejarse que se evapore completamente antes de inyectar la toxina botulinica,
dada su fragilidad.

Es fundamental inyectar intramuscularmente, sobre todo en los músculos grandes. Las

inyecciones intradérmicas presentan resultados menos satisfactorios, salvo en los casos en
que se han de realizar así porque se quiera actuar sobre las inserciones musculares de la piel.
Los músculos más gruesos y potentes requerirán más unidades de toxina botulinica (de 3 a 10
U o su equivalente por punto de inyección, suele ser la cantidad habitual necesaria para tratar
por ejemplo el músculo procerus) que los músculos más débiles (de 1 a 5 Unidades).

Aunque todos somos conscientes de la acción relajante de la toxina botulinica en el músculo

tratado, también debemos serlo de la predominancia de los músculos próximos no tratados. Por
eso es fundamental la evaluación del paciente a los 10-15 días del tratamiento para analizar los
resultados obtenidos.

CONTRAINDICACIONES
Aunque la administración de toxina es un procedimiento bien tolerado, no debe inyectarse en
determinadas circunstancias, enfermedades o situaciones.

• Enfermedades neuromusculares como la miastenia gravis, esclerosis múltiple o

esclerosis lateral amiotrófica (ELA).
• Infecciones, como el impétigo, en las zonas de inyección.
 • Hipersensibilidad conocida a la albúmina o proteínas de huevo.
• Embarazo, posibilidad de migración transplacetaria de la toxina botulinica.
• Lactancia, posibilidad de excrección a través de la leche materna.
• Tratamientos con aquellos fármacos que pueden potenciar el efecto de la toxina
botulinica (aminoglucósidos, sulfato de magnesio o quinina).
• Desaconsejable en pacientes psicológicamente inestables.
• Eviitar tratar a aquellos pacientes con expectativas poco realistas.

COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS

Las complicaciones no deberían aparecer si se es cuidadoso a la hora de efectuar las
inyecciones y se selecciona bien al paciente. Las expectativas irreales de resultados, en ésta
como en otras técnicas, pueden ser fuente de frustraciones y complicaciones para el paciente y
el médico respectivamente.
Los efectos adversos pasajeros suelen deberse por lo general a una mala técnica:

• Inflamación es inhabitual.
• Equímosis son, por lo general, debidas a inyecciones demasiado profundas o
equivocada elección de los puntos de inyección al lado de vasos importantes.
• Cefaleas son raras.
• Hematomas.
• Lagrimeo persistente, después del tratamiento, es raro. Se debería a la inyección en
algunos puntos especialmente dolorosos, como los situados por encima de la ceja en la
línea media pupilar, que coincidirían con ramificaciones del nervio supraorbitario.
• Diplopia, también muy rara, se produce por difusión de la toxina botulinica a los
músculos propios del movimiento de los ojos.
• Efecto inmunogénico. Con el uso frecuente de inyecciones de toxina botulínica, la
aparición de anticuerpos neutralizantes, los cuales se detectan mediante ensayo
biológico en ratón. En las formualciones presentes de la toxina es mucho menos
probable que se evoque la producción de anticuepros cuando se comparan con las
originales como consecuencia del contenido menor de complejos proteicos.
• Ptosis de la ceja, debida a mala técnica e inyecciones superficiales en el tratamiento del
complejo glabelar, lo que afectaría al frontal provocando el descenso de la ceja en la
zona medial, de forma unilateral o conjunta. También puede producirse en el
tratamiento aislado de las arrugas frontales; en esta caso es aconsejable realizar
tratamiento conjunto de los músculos depresores de la ceja o mantenernos por encima
del reborde orbitario. Obviamente en aquellos pacientes que ya tienen una ptosis de
cejas, es recomendable abstenerse de tratar solo el frontal.
• Ptosis del párpado superior por difusión de la toxina botulinica al elevador del párpado
superior a través del tabique orbitario. Suele deberse a mala técnica y no a la edad de
los pacientes. El tratamiento de elección es con apraclonidina. Se instilan en el fondo de
 saco conjuntival superior 1-2 gotas 3 veces al día hasta la resolución, que puede tardar
entre 2 a 12 semanas.
• Elevación excesiva de la cola de la ceja, por inyectar más cantidad de toxina botuinica
en parte súperoexterna del orbicular o por no tratar de modo adecuado la región lateral
del frontal. El paciente presenta un aspecto airado, poco deseable, que debe ser
corregido. En dicha corrección hay que ser cuidadosos, empleando 1-2 U de toxina
botulinica por encima de la cola de la ceja, lo que suele ser suficiente, ya que
cantidades mayores pueden dejar una ceja en forma de V invertida.
• Disfagia. Cuando se realiza tratamiento en platisma
• Cuando nos enfrentamos a una excesiva actividad del frontal en su región lateral, al
tratar las patas de gallo, la relajación de la porción súperoexterna del orbicular
producirá, cuando el paciente eleve la frente, unas arrugas paralelas y apretadas por
encima de la cola de la ceja, francamente antiestéticas. Su corrección es algo más
compleja y requiere varias inyecciones a muy bajas dosis en el vientre de las arrugas (1
ó 0,5 U de toxina botulinica a intervalos de 1-2 cm).

REDUCCION DE EFECTOS COLATERALES

Algunas medidas pueden intentarse para aliviar las reacciones adversas, que pueden
resumirse con la sigla CARE, por el comienzo de sus palabras en inglés

ü Consideraciones. Pacientes con trastornos neurológicos, como enfermedad de la unión

neuromuscular, como miastenia y atrofia, no deben recibir toxina.
ü Administración. Las dosis fraccionadas y la inyección en sitios múltiples pueden reducir
la difusión del fármaco en sitios adyacentes. El factor de dilución puede modificar el
resultado.
ü Reconstitución. Debe realizarse sólo con solución fisiológica exenta de conservantes,
para reducir las reacciones en el sitio de inyección y dolor.
ü Guía con EMG. Inyecciones guiadas por electromiografía. Actualmente se utilizan para
uso terapeutico.

RESPUESTA SUBOPTIMA AL TRATAMIENTO. CAUSAS Y SOLUCIONES

La escasa respuesta al tratamiento en términos de cambio en las escalas de graduación

funcional, a la evaluación del paciente o del médico, o ambos parámetros, es una situación
clínica que requiere el análisis cuidadoso para formular un plan terapéutico revisado. En ésta
situación puede adoptarse la siguiente secuencia de acciones

• Selección del paciente. Revisar el diagnóstico clínico y determinar si el paciente es, en

realidad, un candidadto adecuado para tratar con toxina.
• Estrategia. Contemplar una nueva estratega de inyección que cubra diferentes
aspectos, es decir, la dosis, el número de inyecciones y el sitio de inyección. También
 debe considerarse si los músculos elegidos son los correctos y si es necesario inyectar
músculos nuevos.
• Anticuerpos séricos. Después de los dos primeros pasos si no aparece la causa de la
respuesta deficiente, debe realizarse la investigación de anticuerpos en el suero. Otra
alternativa es realizar la prueba clínica para determinar resistencia.

EXPLORACION DEL PACIENTE

La exploración va dirigida a intentar detectar los músculos implicados en la formación de las

arrugas, la predominancia de ciertos grupos musculares sobre otros, las variables anatómicas
individuales, deformidades, parálisis puntuales y dificultad para mover de forma consciente
ciertos músculos.

Factores importantes que deben captar la atención del médico son:

ü Estado de la piel
ü Correspondencia entre edad y marcas cutáneas de envejecimiento
ü Grosor de la piel
ü Tipo de piel
ü Sectores faciales en los que existan más arrugas de las esperadas, ya sea por edad o
por no existir arrugas similares en otras zonas de la cara donde debería haberlas
ü Zonas donde no existan arrugas, cuando lo normal es encontrarlas, ya que eso informa
falta de movilidad.

La exploración tiene que ser estética y dinámica, se debe pedir al paciente que realice los
movimientos que desencadenan las arrugas.
Para medir la fuerza de la contracción hay que observar el efecto sobre la piel facial y poner el
dedo índice sobre el músculo que se quiera que se contraiga, sin presionar, valorar el
desplazamiento de la piel que se provoca con la contracción.

Se solicita al paciente que realice las siguientes expresiones:

ü Cara de asombro. Para elevar las cejas

ü Cara de enfado. Para arrugar el entrecejo
ü Sonreír de forma forzada o realizar el movimiento equivalente a que le diera el sol en los
ojos. Para evaluar las patas de gallo
ü Dar un beso. Arrugas perilabiales
ü Intentar sacar hacia fuera el labio inferior. Para arrugas del mentón
ü Tensar el cuello como si realizara un esfuerzo de carga. Evaluar platisma
ü Poner boca de triste, como si fuera a llorar. Evalua el depresor e las comisuras
FOTOGRAFIA

La fotografia representa el documento gráfico imprescindible que refleja cómo estaba el

paciente antes de la intervención médica. Asimismo la fotografía puede servir como información
para enseñar al paciente y como información para el especialista, para determinar dónde se
inyectó y que resultado se ha obtenido con las dosis y los puntos inyectados.

Para que la fotografía tenga un valor útil es preciso seguir unas reglas básicas aplicadas a
todas las tomas:

ü Localización. La fotografía debe realizarse siempre en el mismo lugar, que debe ser un
lugar específico de la consulta en el que siempre se realicen las fotografías, de esta
forma se evita que sean distintos el fondo, la iluminación y demás variables, que harían
que una foto fuera diferente de otra aunque el paciente fuera el mismo.
ü Cámara. Debe ser siempre la misma, la misma debe ser exclusivamente para sacar
fotografías a los pacientes.
ü Distancia. Con respecto al paciente debe ser siempre la misma, esto es tan fácil como
buscar una referencia en la habitación o consultorio y utilizarla siempre para mantener
la distancia con respecto al objeto que se va a fotografiar, se usa el zoom para acercar
o alejarse, ya que la persona que tome las fotografías debe permanecer en la misma
posición.
 ü Fondo. Debe ser siempre el mismo, lo aconsejable es poner en una pared una pantalla
enrollable de color oscuro que sirva como fondo, de esta manera las fotografías siempre
se realizarán en el mismo sitio y serán iguales.
ü Iluminación. Debe ser también la misma en todas las fotografías, para poder conseguirlo
debe ser iluminación artificial, de esta manera sea de día o de noche siempre habrá la
misma luz.

Una vez conseguida la uniformidad en las fotografías, para el tratamiento con toxina botulínica
se deben hacer las siguientes tomas:

1. Fotografía con la cara en relajación

2. Fotografías con la cara en contracción de cada zona que se vaya a tratar
3. Fotografía con los puntos que se van a inyectar marcados
4. Fotografías postratamiento con las zonas tratadas en relajación y contracción

TONO MUSCULAR Y SU INFLUENCIA EN LA DOSIS

El tono muscular de una zona facial se aprecia fácilmente observando las líneas faciales de la
zona, o bien pidiendo al paciente que realice el movimiento de la zona que se va a tratar.

El tono muscular previo es importante en el éxito del tratamiento, si hay un mayor tono
muscular el tamaño del músculo también será mayor, y por lo tanto requerirá una mayor dosis
de toxina botulínica para obtener un buen resultado.

Exiten una peculiaridades específicas por las que guiarse para aumentar la dosis utilizada
habitualmente, como ser varón, raza negra o raza oriental y gimnastas, en estos casos la
musculatura facial está más desarrollada y habrá que aplicar más dosis de lo habitual.

MIMICA Y REPERCUSION EN LOS RESULTADOS

La expresión de la cara en relajación indica la tendencia de la persona a utilizar o a exagerar la

mímica en sus relaciones con los demás.

Existen una serie de expresiones que se pueden detectar rápidamente, por ejemplo, muchas
personas al iniciar una conversación elevan las cejas y las mantienen en esta posición mientras
hablan, otra expresión habitual es fruncir el entrecejo mientras escuchan.

En algunos casos estos movimientos se hacen necesarios para la expresividad de ceirtas

personas como ser locutores o actores, en estos casos debemos ser muy cuidadosos con la
utilización de la toxina, es mejor utilizar dosis menores y revisar al paciente en 10 a 12 días y si
precisa un retoque realizarlo en ese momento.
EXPECTATIVA DE RESULTADOS EN CADA PACIENTE

La entrevista es básica para la obtención de esta información. Es importante durante la

anamnesis se le plantee al paciente cuáles son sus expectativas de resultado.
El especialista debe valorar la edad del paciente, el estado de la piel, la profundidad de las
arrugas y la expresividad de la cara, para de esta forma plantear unas expectativas razonables
al paciente y que el mismo las entienda, de este modo no se obtendrán malos resultados desde
el punto de vista del paciente, ya que de nada sirve hacer un excelente tratamiento si los
resultados no coinciden con los resultados esperados por el paciente. La negociación de
resultados durante la entrevista es la clave del éxito del tratamiento, además de la capacidad
del médico de observación y capacitación en la técnica.

RELACION DOSIS RESULTADO

La dosis por definición es el número de unidades por punto inyectado. es importante tener en
cuenta que el resultado, o sea la parálisis muscular es dosis dependiente.
Otro concepto importante es que las dosis bajas relajan, mientras que las dosis altas paralizan.

A partir de estos conceptos se debe averiguar en cada paciente cuál es su dosis paralizante y
cuál su relajante. Los laboratorios pueden suministrar esta información en términos
aproximados, ya que cada paciente tiene su dosis individual y como médicos lo vamos a ir
evaluando, la cuál determinará y corregirá en función del resultado obtenido en la revisión.

La duración de los resultados es también variable, depende de cada paciente, pero también de
la dosis inyectada. Se puede unificar la duración del efecto de la toxina en el botón sináptico
entre tres y cuatro meses, una duración mayor depende de la cantidad de músculo que se
paralice, esto es que se emplee más de un punto de paralización en un músculo, dosis mayor,
mientras que una duración menor depende de que la toxina no haya sido inyectada en el
músculo, sino al lado del mismo, es decir, paramuscular o subcutáneo.

En este punto es importante definir que es un buen resultado, o qué resultado le parece mejor
al paciente, siempre con consejo nuestro según experiencia. Si el paciente quiere una cara
paralizada y que el efecto dure de cinco a seis meses. También se pueden combinar la técnica,
paralizar algunos músculos y relajar otros. Negociarlo y comentar todos estos puntos en la
primera entrevista con el paciente es fundamental.

PAUTAS DE REVISION, RETOQUE Y REINYECCION

Una vez realizado el tratamiento facial con toxina botulínica se debe advertir al paciente de la
importancia de acudir a una revisión del resultado. Los resultados del tratamiento estético con
toxina son muy variables dependiendo del tipo de paciente, de la técnica utilizada, de la
dilución con la que se restaura el producto, etc.
El tratamiento es individual, la primera sesión debe ser por tanto una sesión estándar, y en la
revisión se podrá afinar los resultados e individualizar el tratamiento. Es imprescindible el apoyo
de la fotografía, se revisa la fotografía realizada al paciente con los puntos de inyección
marcados y se fotografían los resultados, hay que anotar en la historia los puntos y las
unidades inyectadas por punto y corregir los puntos que se consideren deficitarios en unidades
o en resultado de movimiento.

Se debe citar al paciente entre 7 y 14 días después del tratamiento, esta variable en días
corresponde a las variables de rapidez en la respuesta al producto de cada paciente, hay
pacientes que empiezan a ver el efecto del tratamiento en 24 hs y los hay que no detectan los
efectos pasados los 3 días.

Es importante tener en cuenta que el resultado del tratamiento depende de la eficacia de

movimiento de los músculos no tratados y no de los tratados, que estarán debilitados. Por
exempla, si una zona de la cara tiene una dosis mayor de toxina que la del orto lado, esta se
puede paralizar más y desencadenar la caída de una ceja, por ejemplo, hay que tener en
cuenta un axioma importante en el tratamiento estético con toxina botulínica: bajar es fácil,
volver a elevar no.

REPERCUSION SOBRE EL MUSCULO TRAS INYECCIONES CONTINUADAS

Los resultados siguen siendo los esperados tras el tratamiento, y la duración, dependiendo de
la época de año, varía entre tres o cuatro meses, en ciertas zonas faciales el efecto dura un
poco más dependiendo de la toxina empleada, las dosis por punto no han variado a pesar de
que la técnica del médico tratante y las diluciones si, acorde a lexperiencia.

De acuerdo a las reinyecciones continuadas, no se observan repercusiones patológicas sobre

los musculos debilitados o paralizados.

PRECAUCIONES IMPORTANTES ANTES DE INYECTAR

ü No diluir en exceso, nunca más del doble de lo indicado

ü Paciente en posición semisentado
ü Enfriar la piel antes de inyectar o colocar anestésico local en crema
ü La zona donde se va a inyectar debe estar en relajación
ü La inyección se realizará lentamente
ü En caso de sangrado, presionar suavemente
ü No masajear nunca la zona inyectada
 TRATAMIENTO DE CADA ZONA

La cara se divide en tercios, tercio superior, medio e inferior.

TERCIO SUPERIOR DE LA CARA

Tratamiento con toxina botulínica del entrecejo, la frente, patas de gallo y elevación de la cola
de las cejas.

ENTRECEJO

Las arrugas del entrecejo están formadas por dos grupos de líneas, unas verticales, a los lados
de las cabezas de las cejas, y otras horizontales, normalmente situadas en la parte inferior de
las anteriores sobre la base de la nariz.

Los músculos desencadenantes de estas arrugas son los músculos corrugadores y el músculo
piramidal, pero estos músculos no están solos, existen además implicaciones de las
inserciones inferiores del músculo frontal y las inserciones del orbicular de los ojos. El musculo
corrugador se mueve desde la ceja hacia el entrecejo, o sea de su inserción hacia su origen.

Su contracción desencadena el movimiento de las cejas hacia el centro. El efecto terapéutico

que se intenta conseguir en este caso es que el músculo no se mueva, por tanto, paralizarlos.
El músculo piramidal es vertical, su contracción tira las cabezas de las cejas hacia abajo. Es un
músculo digástrico, ambos cuerpos musculares se unen en forma de horquilla para dar forma al
origen del músculo en el hueso frontal, juesto donde se une al hueso nasal. En este caso
también se paraliza el músculo, se localiza el punto de origen y en ese lugar se inyecta la dosis
de toxina. En el caso del músculo piramidal hay que observar en contracción dónde se forma la
arruga horizontal del entrecejo, que suele ser bajo la cabeza de las cejas, 0,5 cm por encima de
esta arruga será el punto de inyección.

Entonces eliminar o atenuar las arrugas verticales y horizontales supone tratar el complejo
glabelar mediante 5 puntos o zonas de inyección:

• La inyección en el procerus se realiza por debajo de la línea que une ambas cejas; el
músculo se identifica bien presionando con los dedos índice y pulgar desde la partes
laterales de las cejas, lo que permite observar los vientres musculares tanto del
procerus como de los corrugadores. Se inyectan de 4-6 U de toxina botulinica en un
solo punto dirigiendo la punta de la aguja hacia el vientre muscular. En el caso de
procerus con dos vientres musculares bien diferenciados es preciso inyectar ambos,
valorando por separado la fortaleza de los mismos para distribuir correctamente las
unidades de toxina botulinica.
• Las inyecciones sobre los corrugadores se hacen por encima del reborde orbitario, sea
cual sea la posición de la ceja y dirigimos la aguja hacia el vientre muscular de los
mismos, es decir hacia arriba y hacia afuera, alejándonos de la órbita. Se colocan 4-6 U
de toxina botulinica y la punción es profunda. En el patrón que forma los hoyuelos, no
debemos olvidar inyectar sobre la región medial de la ceja.
• Si observamos arrugas que se disponen de forma inclinada desde las arrugas verticales
del entrecejo hacia la cabeza de la ceja, podemos inyectar en el depresor superciliar 2-5
U toxina, que corresponde al vértice medial de la ceja, muy superficial y dirigiendo la
aguja hacia arriba y hacia dentro.
• Por último, se inyectan los puntos sobre la línea pupilar media por encima del reborde
orbitario, importante en caso de corrugadores potentes.
REGIÓN FRONTAL

Las arrugas horizontales de la frente son una de las causas más frecuentes de consulta. Están
formadas por la contracción del músculo frontal exclusivamente.
Es importante recordar que el músculo frontal es el único que tiene como función elevar las
cejas.

El tratamiento de las arrugas horizontales de la frente depende de la relajación del músculo

frontal, en ningún caso de la paralización. Se debe delimitar la zona a inyectar, diferenciando
entre varón y mujer.

Arrugas horizontales de la frente

El tratamiento aislado de las arrugas de la frente debe ser cuidadoso y tener en cuenta que el
músculo frontal tiene función de elevación y si se relaja demasiado, se producirá una caída de
las cejas. Las consecuencias serán un aspecto entre fatigado y enojado en la persona.

El músculo frontal (occipitofrontalis) responde a dos patrones:

• El primero, es un músculo constituido por una banda ancha sin separación, más
frecuente en la práctica y responsable de que las arrugas sean verdaderamente
horizontales.
• El segundo, con vientres musculares más o menos separados, formaría arrugas en V.

Estos detalles pueden explicar los diferentes patrones de inyección que se recomiendan,
atendiendo a las características individuales de nuestros pacientes.

No debemos olvidar que los patrones musculares pueden estar distorsionados por algun tipo
de cicatriz, lo cual obliga a colocar la toxina botulinica y a dosificarla de modo diferente.

Las inyecciones se realizarán 1,5 cm por encima del reborde orbitario a fin de evitar la ptosis de
las cejas, de forma superficial, distribuidas en diferentes niveles según el patrón de arrugas que
tratemos o la amplitud de la frente. Se colocan 2-3 U toxina botulinica por punto, separadas
entre sí por 2-3 cm. Suelen requerir más unidades los varones que las mujeres.

Atención también al grosor de la piel (las pieles gruesas demandan más unidades), la forma de
las cejas y la proximidad de las mismas.
ARRUGAS PERI OCULARES O PATAS DE GALLO

Estas arrugas están formadas por la contracción de la parte lateral externa del músculo
orbicular de los ojos. El músculo es totalmente subcutáneo.
Comenzamos observando al reirse y con fuerza, cuantas arrugas dinamicas aparecen y se
forman y la longitud de las mismas, en base a ello vamos a marcar de 3 a mas puntos
repetando el musculo orbicular, siempre con margen del reborde orbiterio en 1 cm por fuera del
mismo.

La dosis que se inyecta es habitualmente de 1 a 2 unidades por puntura, la inyeccion va a ser

en forma de papula y superficial, debido a que el musculo se encuentra subcutaneo.
ABORDAJE DE LAS CEJAS

Las cejas y los ojos son puntos de la atracción de la mirada. Las mujeres, más que los
hombres, les dedican tiempo y cuidados, conscientes de que unas cejas bien conformadas y
con la adecuada orientación son más atractivas.

La toxina botulinica puede contribuir de manera notable a la belleza de las cejas y de los ojos;
se debe tener un exquisito conocimiento de las interacciones musculares y sus implicaciones
expresivas antes de inyectar.

Hay que tener en cuenta que la forma y la colocación anatómica de una ceja masculina y otra
femenina varían de manera importante.

ELEVACIÓN DE LA CEJA
Debemos considerar la ceja como una unidad con 3 partes que pueden ser modificadas de
manera individual:

1. Cabeza o parte interna de la ceja. Los músculos depresores, corrugadores, procerus,

depresor superciliar o porción medial superior del orbicular de los ojos deben ser
tratados para su elevación discreta. Atención a las inyecciones sobre el frontal, porque
tendrán el efecto contrario, aunque hay autores que defienden que este efecto es
transitorio y que las fibras del frontal no tratadas elevarán las cejas.
2. Porción media o cuerpo de la ceja, que coincide con la zona de transición del arco de la
ceja, aunque influyen las variaciones individuales. Su elevación requiere 2-3 U toxina
botulinica inyectadas sobre las fibras de la región central y superior del orbicular de los
ojos o sobre el depresor superciliar, si se puede individualizar. Esto acentuará el arco,
pero normalmente obliga a tratar la porción externa de la ceja para compensar un arco
excesivo con una cola relativamente caída, que dejaría la imagen de V invertida.
3. Cola de ceja, cuya elevación contribuye de manera notable a abrir la mirada lateral,
tensando el párpado superior y mejorando la ptosis del mismo, salvo que haya
 redundancia de piel. Hay que tener cuidado al inyectar para que el efecto vaya al
músculo depresor, porción superoexterna del orbicular, inyección superficial de 2-4 U
toxina botulinica para que no vuele demasiado la ceja, lo que además producirá, sobre
todo en personas de edad, acentuación o formación de las pequeñas arrugas paralelas
y juntas sobre el extremo de la ceja, que requeriría tratamiento adicional. La elevación
de la cola de la ceja suele ser un tratamiento que se hace en conjunto con la atenuación
de las patas de gallo.

ASIMETRÍA DE LAS CEJAS

Es muy común, aunque no siempre es percibida por el propio paciente. El objetivo será elevar
la ceja más baja. Evaluar siempre la armonia del rostro en general y la simetria entre ambas
hemicaras y cejas. Muchas veces la gestualidad es mas marcada de un lado y hay personas
que tienden a elevar una ceja de manera inconciente. Todo esto hay que observarlo en los
pacientes. Diagnosticarlos en movimiento, hablando, gesticulando, expresandose. El rostro
habla por si mismo, lenguaje no verbal.

TERCIO MEDIO DE LA CARA

En esta zona de la cara los vectores de fuerza muscular dependen del tercio superior, pero
además el tercio inferior está colgado del tercio medio. Si se debilita el tercio medio como
consecuencia el tercio inferior caerá, ya que está sometido a fuerzas descendentes
dependientes del músculo platisma y está sujeto por los músculos del tercio medio de la cara,
prudencia es la mejor definición técnica para el tratamiento de esta zona.

ARRUGAS DEL PÁRPADO INFERIOR Y BOLSAS PALPEBRALES

En el párpado inferior las limitaciones vienen dadas por la edad del paciente o porque haya
sido intervenido de blefaroplastia del mismo párpado. En ambos casos, y previamente al
tratamiento, se realiza una maniobra de comprobación que consiste en tensar la piel del
párpado despegando el tarso palpebral de la conjuntiva y valorando el tiempo de recuperación
de la forma normal palpebral. Si el tiempo es largo, no es aconsejable pinchar, ya que lo que
indica este retardo es que la musculatura del orbicular palpebral está debilitada y si
procedemos a debilitarla más con la inyección de una pequeña dosis de toxina, el resultado
será la caída del párpado inferior o el debilitamiento de la musculatura, con la aparición de un
posible lagoftalmo.

Suponiendo que todo es normal, es decir, un paciente con arrugas en párpado inferior y sin
contraindicaciones, lo primero que se realiza es el marcado. Se divide la párpado inferior en 3
partes iguales, en el punto de corte de cada parte se marca un punto entre 1 y 2 mm por
debajo e las pestañas, saldrán dos puntos, serán los lugares del depósito de la toxina.
En Pacientes jóvenes que presenten abultamiento del párpado inferior, se podrán relajar las
inserciones de la porción pre-septal del orbicular de los párpados con 1 a 2 unidades en la
línea medio pupilar a unos 4 mm del borde ciliar.

ARRUGAS NASALES O “DE CONEJO”

Son arrugas que se forman a cada lado de la pirámide nasal en el tercio superior y que
dependen de la contracción del músculo nasal. El músculo nasal tiene forma de horquilla y s
ufunción es la compresión y cierre de las narinas. Las arrugas del dorso de la nariz se
producen con la contracción del entrecejo, la explicación anatómica es que la horquilla del
músculo piramidal, junto con el músculo nasal, se insertan y entrecruzan a nivel del vértice de
la pirámide del hueso nasal.

Las arrugas del dorso nasal se producen al sonreír fuerte o al realizar movimientos específicos
faciales como expresión de extrañeza.

Generalmente se utilizan tres puntos, uno en el dorso nasal y uno a cada lado de la nariz,
localizados en el centro de las zonas de mayor tensión muscular, es decir, formación de
arrugas, a la hora de realizar el movimiento de contracción. Para el punto central, en el dorso
de la nariz, la punción será oblicua siguiendo el eje nasal. Antes de pinchar se pellizca la piel y
se introduce la aguja.

En los puntos laterales se debe tener precaución con la vena angular y con el músculo
elevador del labio superior y del ala de la nariz, ya que pasan sobre la unión nasal y el maxilar
superior.

Se inyectan 1 o 2 unidades a cada lado de la nariz donde se observan las arrugas.

PUNTA NASAL

Para elevar un par de milímetros la punta nasal, se debe relajar el músculo mirtiforme. Esto se
logra inyectando 2 unidades en la base de la columela nasal.

SURCOS NASOGENIANOS Y SONRISA GINGIVAL

El tratamiento de los surcos nasogenianos se realiza inyectando dos puntos, uno a cada lado
de la nariz, a la altura de las alas nasales, en la zona de mayor contracción cuando se fuerza la
elevación del labio superior.

El tratamiento de la sonrisa gingival se trata inyectando el producto de forma subcutánea. La

sobredosificación de esta zona suele provocar problemas al silbar, succionar a través de una
pajita o pronunciar la letra P.
TERCIO INFERIOR DE LA CARA Y CUELLO

En el tercio inferior de la cara todo es movimiento, no se eliminan las arrugas, sino que se va a
provocar un cambio en los vectores de fuerza de la cara y a cambiar los movimientos faciales.

No es aplicable a todos los pacientes, y no debe ser un tratamiento de elección como único
tratamiento facial ni como tratamiento a un paciente que se inyecte toxina botulínica por
primera vez. La respuesta al tratamiento es individual.

Si se comete una iatrogenia en el tercio inferior de la cara, el paciente sufrirá durante dos o tres
meses una deformidad desagradable.

Pacientes en los cuáles se debe tener suma precaución son aquellos de más de 50 años de
edad, con piel gruesa, debido a que el tercio inferior de la cara pesa por desplazamiento hacia
debajo de la grasa facial, en todos ellos el resultado es muy limitado y no depende de las dosis
aplicadas.

ARRUGAS PERILABIALES

El objetivo del tratamiento es intentar disminuir la presión central de la porción labial del
músculo orbicular de la boca.Las inyecciones se realizarán subcutáneas.

Se inyectan dos a cuatro puntos en el labio superior y dos en el inferior. Cada inyección se
coloca a 1 mm por fuera del borde bermellón. En cada punto se colocan de 1 a 2 unidades. No
se recomienda colocar más de 5 unidades en toda la zona peribucal. El exceso de dosis o error
en la técnica puede ocasionar debilidad excesiva del músculo orbicular de los labios con caída
de las comisuras, incapacidad de succionar, silbar y hasta pérdida involuntaria de saliva
(babeo).

COMISURAS BUCALES O LÍNEAS DE MARIONETA O BOCA TRISTE

Las comisuras bucales tienden a descender con los años. Las causas son varias, predominio
del músculo depresor de las comisuras, laxitud de su oponente el músculo cigomático mayor,
aumento de laxitud de la piel, la gravedad, predominio o manía a tensar las bandas
plastismales del cuello.

La aplicación, de 1 a 2 unidades de toxina botulinica, se aconseja realizarse en el musculo

triangular de los labios, a 1,5 cm por debajo y 1 cm por fuera de cada comisura labial.

ARRUGAS EN EL MENTÓN

El mentón es la zona donde termina el eje vertical de la cara.

La contracción excesiva del músculo mentionano provocará también que aparezca una forma
como de empedrado en la piel de toda la zona central del mentón. La contracción del músculo
mentoniano provoca que la piel del mentón se retraiga y como consecuencia produce la
elevación del labio inferior.

El objetivo es relajar el músculo mentoniano.

El resultado será que se suavice la expresión de la boca, el mentón mantenga una forma curva
natural, mejorando también los surcos labio mentonianos o comisuras bucales.
Se puede realizar con un solo punto de inyección situado en la zona central del mentón
separado más de 3 cm del labio inferior, o bien dos puntos separados de la línea media del
mentón 1 cm a cada lado.

La dosis por punto es de 2 a 4 unidades.

CUELLO. BANDAS PLATISMALES

Los pliegues verticales que dan aspecto de envejecimiento, se evidencian cuando se pierde el
espesor de la fina hipodermis de la región anterior y lateral del cuello, al mismo tiempo que el
músculo cutáneo del cuello aumenta su tono. Se deben observar los gestos del paciente y
pedirle que estire el cuello para identificar los pliegues verticales más prominentes.

Se busca a traves de la aplicación de toxina botulinica que se atenuen las bandas verticales del
cuello que generan una fuerza negativa que lleva hacia abajo la cara provocando que
desciendan las comisuras labiales.

La indicación es inyectar de 1 a 3 unidades de toxina botulinica, en 2 a 4 puntos por banda.

Precaución de no sobredosificar, ya que una sobredosis puede producir disfagia e incluso

afagia, por relajación de los músculos de la deglución.
BIBLIOGRAFIA

• Glogau RG: “Evaluation of the aging face”. In: Kami- ner MS, Dover JS, Arndt KA (Eds)
Atlas of cosmetic sur- gery. WB Saunders, Philadelphia,2002, Pp: 29-33.
• Glogau RG: “Systematic evaluation of the aging face”. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini
RP (Eds) Dermato- logy. Mosby, London, 2003, Pp: 2257-2360.
• de Maio M, Rzany B. Botulinum Toxin in Aesthetic Medicine. Berlin/Heidelberg,
Germany: Springer-Verlag; 2009.
• Fagien S, Raspaldo H.: "Facial rejuvenation with botulinum neurotoxin: An anatomical
and experiential perspective". J. of Cosmetic and Laser Therapy 2007, 9 (1):23.
• Casado Sánchez, C., Martínez Méndez, J.R. et al: "Disección anatómica de la
musculatura mímica facial: revisión iconográfica de apoyo a los tratamientos
complementarios en rejuvenecimiento facial", Cir. plást. iberolatinoam. 2011, 7 (1): 91.
• Alcolea JM.: "Actualización sobre aplicaciones de la toxina botulínica es estética facial".
Cir. plást. iberolatinoam. 2011, 7 (1):81.
• Ascher B, Zakine B, Kestemont P et al.: "A multicentre, randomized, double-blind,
placebo-controlled study of efficacy and safety of three doses of Botulinum toxin A in the
treatment of glabellar lines". Journal American Academy Dermatology 2004, 51 (2):
223.
• Brandt FS Broker A.: "Botulinum toxin for rejuvenation of the neck". Clinics in
Dermatology 2003, 21:513.
• Ponsky D, Guyurun B.: "Comprehensive Surgical Aesthetic enhancement and
Rejuvenation of the Perioral Region". Aesth. Surg. J. 2011, 31 (4):382.
• Dayan SH, Kempiners JJ,: "Treatment of the lower third of the nose and dynamic nasal
tip ptosis with Botox". Plast. Reconst. Surg. 2005, 115 (6):1784.
• Lowe NJ, Yamauchi PS, Lasak Gp, et al: " Efficacy and safety of botulinum toxin type A
in the treatment of palmar hyperhidrosis: a double-blind, randomized, placebo-controlled
study". Dermatol. Surg. 2002, 28 (9): 822.
• Rubin LR.: "The anatomy of the nasolabial fold: the keystone of the smiling mechanism".
Plast. Reconst. Surgery 1999, 103 (2):687-691.
• Kane MA.: "The effect of botulinum toxin injections on the nasolabial fold". Plast.
Reconst. Surg. 2003, 112 (5 Suppl): 66s.
• Klein AW.: "Contraindications and complications with the use of botulinum toxin". Clin. in
Dermatol. 2004, 22 (1):66.
• Goldman A, Wollina W.: "Elevation of the corner of the mouth using botulinum toxin type
A". J.of Cut. Aesth.Surg. 2010, 3 (3):145.
• Kim NH, Park RH, Park JB.: "Botulinum Toxin Type A for the Treatment of Hypertrophy
of the Masseter Muscle". Plast. Reconst. Surg. 2010, 125 (6):1693.
• Flores M, Trelles MA: “La técnica “Face-up”: Lifting facial mini-invasivo con hilos
tensores”. Cir.plást. ibero- latinoam. 2008, 34 (1): 27-39.
• Kweon DH, Kim CS, Shin YK: “Regulation of the neural SNARE assembly by the
membrane”. Natural Struc- tural Biology 2003. 10 (6): 440.
• Klein AW: “Dilution and storage of Botulinum Toxin”. Dermatologic Surgery 1998, 11
(24): 1179.
• Alan M, Dover JS, Arndt KA: “Pain associated with i jection of Botulinum toxin A exotoxin
reconstituted using isotonic sodium chloride with or without preservative: a double-blind,
randomized controlled trial. Archives of Dermatology, 2002,138 (4): 510.
• Hexsel D, De Almeida T, Rutowitsch M, et al.: “Mul- ticenter, doble- blind study of the
efficacy of injections with Botulinum toxin type A reconstituted up to six consecutive
weeks before application”. Dermatological Surgery 2003, 29: 523.
• Gelbrich G. et al.: “Biological activity of two botulinum toxin type A complexes (Dysport®
and Botox®) in volunteers A double-blind, randomized, dose-ranging study”. J Neurol
2008, 255:1932.
• Carruthers J, Weiss RW, Narurkar V, Flynn TC: “Intense pulsed light and Botulinum
toxin type A for the aging face”. Cosmetic Dermatology 2003,16: 2.
• De Maio M, Ofenböck I, Narvaes C: “Toxina botulínica: relación entre tipo de paciente y
duración del efecto”. Cir plást iberolatinoam 2008, 34(1):19.
• Ascher B, Zakine B, Kestemont P, et al.: “A multicentre, randomized, double-blind,
placebo-controlled study of efficacy and safety of three doses of botulinum toxin A in the
treatment of glabellar lines”. J Am Acad Dermatol 2004, 51(2):223.
• Monheit G, Carruthers A, Brandt F, Rand R.: “A randomized, double-blind, placebo-
controlled study of bo- tulinum toxin type A for the treatment of glabellar lines:
determination of optimal dose”. Dermatologic Surgery 2007, 33(1): S 51.
• Carruthers A, Carruthers J, Cohen J.:”A prospective, double-blind, randomized, parallel-
group, dose-ranging study of Botulinum toxin type a in female subjects with horizontal
forehead rhytides”. Dermatologic Surgery 2003, 29: 461.
• Klein AW.: “Complications, adverse reactions, and in- sights with the use of botulinum
toxin”. Dermatological Surgery 2003, 29: 549.