TOXINA BOTULINICA

INDICACION EN UNIDADES DE DOLOR

Jose Antonio Sáenz López. Médico Especialista en Anestesiología,

Reanimación y Tratamiento del Dolor
UNIDAD DE DOLOR (Hospital San Pedro. Logroño)

Diciembre
2015
 INDICE
• INTRODUCCION
• ESTRUCTURA DE LA TOXINA BOTULINICA (TB)
• ACTIVIDAD FARMACOLOGICA
• MECANISMO DE ACCION:
• A NIVEL MOLECULAR EN MUSCULO ESTRIADO
• CURSO TEMPORAL Y RELACIÓN DOSIS EFECTO
• OTROS EFECTOS DE LA TB
• DOSIS RECOMENDADAS Y EQUIVALENCIAS
• RECONSTRUCCION
• ALMACENAMIENTO
• TECNICAS DE APLICACCION
• SEGURIDAD
• EFECTOS SECUNDARIOS Y PREVENCION
 INDICE (II)
• SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL ( SDM)
• Definición
• Epidemiologia
•
•
Fisiopatología
Clínica
Cargando…
• Diagnostico
• Tratamiento
• Principales músculos afectados
• Trapecio
• ECM
• Elevador de la escapula
• Supraespinoso
• Infraespinoso
• Subescapular
 INTRODUCCION
• La TB es uno de los venenos más potentes que existen
(1microgramo puede ser suficiente para matar a una
persona)

• Es producida por la bacteria Clostridium botulinum,

ampliamente extendida en elementos sólidos y líquidos.

• Esta bacteria puede contaminar alimentos y en

condiciones de Tª y humedad normales, se desarrolla y
produce TB, causando en las personas graves
intoxicaciones que cursan con:
• Afectación ocular (diplopía, borrosidad visual, midriasis,
ptosis palpebral)
ESTRUCTURA

Cargando…
• Existen distintos tipos de TB (Toxonotipos). Conocemos
siete diferentes, identificados por sus propiedades
antigénicas diferentes (A, B, C, D, E, F y G).
• Del A al F son producidos por Clostridium botulinum
• G por Clostridium argentinensis.
ACTIVIDAD
FARAMACOLOGICA
• El principal efecto biológico de la TB es la
desorganización de la sinapsis colinérgica, tanto en la
unión neuromuscular como en la terminal parasimpática.
¿Cuál es el fundamento?:
• El carácter enzimático de la TB. Se comporta como una
metaloproteasa ( cinzendopectidasa) que escinde una o
varias proteínas de fusión que se requieren para que las
vesículas neuronales sinápticas que contienen la ACh se
unan a la membrana pre sináptica, se fusionen con ella y
liberen el neurotransmisor a la hendidura sináptica.
Resultado
• Como resultado, tenemos una quimio denervación
reversible con una reducción temporal de la actividad del
órgano inervado.
 MECANISMO DE ACCION:
1. A NIVEL MOLECULAR EN MUSCULO ESTRIADO
2. CURSO TEMPORAL Y RELACIÓN DOSIS EFECTO
3. OTROS EFECTOS DE LA TB
 MECANISMO DE ACCION A
NIVEL MOLECULAR.
• ¿Cómo ocurre el proceso normal de liberación de neurotransmisores?

Cargando…
 Cómo ocurre el proceso normal de liberación de neurotransmisores?

• La secreción del neurotransmisor es el proceso esencial

por el que se comunica una neurona con la célula
postsinaptica.
• Cuando un potencial de acción que recorre la
motoneurona, llega a la unión neuromuscular, despolariza
la terminal axónica y libera ACh al espacio sináptico. La
Ach liberada estimula los receptores postsinaptico e inicia
la contracción muscular.
• La ACh en la terminal axónica esta almacenada en
vesículas sinápticas y su liberación se produce mediante
un proceso denominado exocitosis, que consiste en la
fijación de la membrana vesicular a la membrana
presináptica, su fusión y la formación de un poro por el
que se vierte la ACh al exterior.
¿Dónde y como actúa la TB en
este proceso?
¿Dónde y como actúa la TB en
este proceso?
¿Dónde y como actúa la TB en
este proceso?
 Dónde y como actúa la TB en
este proceso?
• Cuando se produce la exocitosis, la TB es captada al

interior de la vesícula desde la hendidura sináptica.

• La región C-terminal de la cadena pesada de la NTB se
fija selectivamente y con alta afinidad a un receptor del
interior de la vesícula (ectoaceptor) (la proteína 2 de la
vesícula sináptica: SV2)
• Acabada la exocitosis y ya con la TB dentro de la vesícula,
esta se cierra con al TB dentro de la luz vesicular.
• La captura de la TB dentro de la vesícula, esta acoplada al
tráfico fisiológico de la vesícula colinérgica. Esto explica
porque es más probable bloquear las neurona con
actividad más elevada.
RELACION DOSIS-EFECTO
SOBRE MUSCULO
ESTRIADO.
• Los efectos se observan a los 2-3 días y el efecto máximo
se alcanza entre las semanas 1ª a 4ª. Duración entre 2-3
meses.
• Hay una correlación entre dosis (cantidad de TB) e
intensidad del efecto, pero también hay una correlación
directa entre dosis y duración del efecto
• La correlación dosis duración solo es cuantificable a dosis
bajas porque a dosis altas la duración del efecto se satura y
se presenta como máximo tres meses.
• No todos los pacientes responden igual a la administración
de TB y podemos tener:

• Fallo primario: No hay ninguna respuesta. Rarísimos casos

• Fallo secundario:
• La respuesta inicial es buena, pero en tratamientos sucesivos, la
respuesta es cada vez menor
• Mayor incidencia cuando se utilizan dosis altas y frecuentes.
• Suele ser debido a reacciones inmunogénicas (Ac neutralizantes)
frente al fármaco.
• Estudios comparativos entre formulaciones pasadas y a actuales de
Botox, indican que las actuales son menos inmunogénicas. Esto se
debe a que las actuales llevan 80% menos de proteínas
complejantes que las antiguas.
• Conclusión: A menor cantidad de proteínas complejantes menor
EFECTOS DE LA TB SOBRE
SISTEMA NERVIOSO
PARASIMPATICO
• Todas las neuronas preganglionares del SNS y SNP y las postganglionares
del SNP son colinérgicas.
• Las neuronas postganglionares del SNS son noradrenérgicas, excepto las de
las glándulas sudoríparas.
• La TB también puede bloquear la liberación de Ach en la
sinapsis postganglionares parasimpáticas y simpáticas (gl.
sudoríparas).

• Por esto se puede utilizar la TB en procesos que cursen

con hiperactividad de la musculatura lisa en:
• Esfínteres: esfínter esofágico en la acalasia, disfunción del
esfínter de Oddi, esfínter anal en fisuras
• Fibra muscular longitudinal musculo Detrusor (vejiga
hiperactiva)
• Hiperhidrosis (axilar, palmar, plantar)
 EFECTO DE LA TB SOBRE REDUCCIÓN
DEL DOLOR
• Diferentes estudios han demostrado que la administración
de TB produce una reducción del dolor. Efecto que en el
tiempo e intensidad se diferencia de relación muscular.
• La TB es capaz de inhibir periféricamente la liberación de
glutamato y otros transmisores de las fibras nociceptivas
aferentes primarias de tipo C, impidiendo así el proceso de
exocitosis de neurotransmisores dependiente del complejo
SNARE.
• Este efecto previene así directamente la sensibilización
primaria de fibras periféricas nociceptivas e
indirectamente la sensibilización central
 OTROS MECANISMOS DE LA
TB:
• La TB puede extenderse por difusión a otros músculos
próximos al punto de inyección (demostrado por estudios
electromiográficos)
• No atraviésa la barrera hematoencefálica y por lo tanto no
hay difusión hematógena al Sistema Nervioso Central.
Pero sí que hay tras la inyección IM, un rápido transporte
axonal retrogrado hasta células del asta posterior de la
medula, pudiendo encontrase en segmentos medulares
contralaterales.
• Esto explica que tras el tratamiento con TB en una
extremidad puede producirse cierta reducción de la
actividad muscular contralateral.
• También hay cierta difusión anterógrada dentro de la
DOSIS RECOMENDADAS Y
EQUIVALENCIAS
• La unidad estándar de potencia se derivo de estudios en
ratones, de los que se dedujo que la “Unidad ratón” es la
cantidad suficiente de TB que sirve para matar al 50% de
ratones utilizados en los ensayos clínicos cuando se
administra intraperitoneal. No se puede hablar de

Unidades Internacionales, porque estos estudios noestan

estandarizados para las distintas marcas comerciales
• Realmente no hay ninguna diferencia en su mecanismo de
acción entre las diferentes toxinas y solo se diferencian
por su proceso de fabricación y su contenido en proteínas
no toxicas y sustancias auxiliares.
• La TB tipo B tiene la indicación en disfonías cervicales en
las que no existe aparente respuesta a la TB tipo A
• Las dosis tóxicas son difíciles de establecer y dependen
del modo de exposición:
• En la comida, 3.500 U de Xeomin pueden causar
intoxicaciones, aunque se necesitan 30.000 para
envenenamiento masivo
• En inyección: Con estudios en primates se ha establecido
que la dosis letal esta entre 30-40 Unidades por Kg de peso
corporal o 2.500-3.000 para un adulto. Hay que aplicar los
factores de corrección para las otras.
 RECONSTRUCCIÓN
• No existen problemas de seguridad para los manipuladores
de los diferentes tipos de TB:
• No necesitan ningún tipo de inmunización previa
• Los preparados no son inflamables, volátiles ni infecciosos
• En teoría solo los aerosoles, pulverizaciones pueden ser
causa de exposición peligrosa
• Se recomienda que si se derrama TB sea inactivada con
hipoclorito sódico (lejía)
• Los fabricantes recomiendan reconstruirla con SF y no con
agua estéril por el dolor a la inyección.
• Una vez reconstruida hay que utilizarla antes e 8 h
ALMACENAMIENTO
• Presentación en viales de:
• Dysport : 500 U
• Botox : 50 y 100 U
• Xeomin: 50 y 100 U
• Neurobloc: 2.500, 5.000 y 10.000 U
• Se pueden almacenar 3 años en congelación en seco.
• Unos meses, que varían según los fabricantes, cuando se
almacena en nevera
• Desde la aparición del Xeomin, se pueden conservar hasta
4 años a Tª ambiente.
•
 TECNICAS DE
APLICACIÓN:
GENERALIDADES
• Las dosis y técnicas de aplicación de la TB se han ido
proponiendo a través de sucesivos ensayos, hasta ir
perfilando las formas más adecuadas. Pero sigue habiendo
diferentes técnicas y protocolos en función de los distintos
centros.
• La sensibilidad individual varía en cada persona y las
dosis recomendadas solo son orientativas

• Las dosis y las concentraciones de TB están influidas por:

• Densidad de uniones neuromusculares y la proximidad de la
toxina a los puntos de unión del musculo tratado
• Diseminación de la TB entre los diferentes planos
musculares
• El número de puntos de punción.
Recomendaciones generales
• Las mujeres y personas delgadas necesitan menos dosis
• En músculos transversos: mas efectividad con inyecciones
múltiples
Cargando…
• En músculos longitudinales: inyección única o dos
• Diluida en grandes volúmenes: la TB difunde mejor
¿Cuándo comienzan los efectos
y cuanto duran?:
• comienzan entre el día siguiente y una semana después del
tratamiento y suelen durar entre 2-6 meses con una media
de 3-4 meses.
¿Cuándo hay que repetir la
dosis?
• El intervalo de repetir dosis es diferente para cada persona
(gran variabilidad individual). El tiempo mínimo
recomendable son tres meses. Aunque con el Xeomin se
puede repetir al mes y medio.
•
 SEGURIDADEN EL
TRATAMIENTO CON TB
• El tratamiento con TB no resulta peligroso porque la dosis
administrada con fines terapéuticos es una mínima
fracción de la dosis requerida para causar daños
sistémicos.
• La toxina que puede quedar fuera del musculo es degrada
en pocas horas
• Los cambios observados en los músculos son relajación y
atrofia y NUNCA lesiones necróticas ( en 2005 Agaba
describió una necrosis miofascial en un paciente que se
uso TB, sin establecer una clara relación causa efecto).
• No atraviesa la barrera hematoencefálica ni placentaria
• No se ha descrito ninguna reacción alérgica.
 EFECTOS SECUNDARIOS:
• Inmediatos:
• Excesiva debilidad de los músculos tratados
• Diseminación no deseada a músculos próximos
• Disfunción autónoma local
• Dolor local transitorio
• Tardíos: Aparición de resistencias a futuras inyecciones de
TB por la síntesis de anticuerpos neutralizantes dela TB
• Dependientes el sitio de punción:
• Alrededor de los ojos:

• Dificultad de cierre palpebral

• Diplopía
• Ptosis palpebral
• Oromandibulares y cuello:
Embarazo y lactancia
• No atraviesan la barrera placentaria pero se ha descrito
algún caso de parto prematuro pero sin llegar a probar la
relación causa – efecto.
• A falta de mas información, la practica general es evitar su
uso durante el embarazo.
• Durante la lactancia, no hay estudios. Si se considera
imprescindible la administración, no dar lactancia durante
6 días postratamiento.
 SINDROME DOLOR
MIOFASCIAL Y TOXINA
BOTULINICA
• Definición
• Epidemiologia
• Fisiopatología
• Clínica
• Diagnostico
• Tratamiento
• Principales músculos afectados
• Trapecio
• ECM
• Elevador de la escapula
• Supraespinoso
• Infraespinoso
• Subescapular
• Dorsal ancho
DEFINICION
• El SDM corresponde a un cuadro de dolor regional de
origen musculo tendinoso, no inflamatorio, que se
presenta con mayor frecuencia en la cintura escapular y
pelviana.
• Se caracteriza por:
• Dolor en la zona muscular correspondiente más dolor
referido a distancia
• Existencia de bandas de tensión muscular sobre las que
existen una induración del musculo llamado punto gatillo
(PG)
PUNTOS GATILLO
• Son pequeñas induraciones (0,5-1 cm) altamente irritables,
muy localizadas en el tejido muscular, que se palpan y
producen dolor local, segmentario y referido.
• La existencia de PG origina en los músculos:
• Limitación a la amplitud de estiramiento
• Debilidad muscular sin atrofia y sin déficit neurológicos
 Tipos de PG:
• Activos :
• Dolorosos sin estimulación, el paciente los siente como una
molestia constante
• Dolorosos al palpar, presionar, movilizar y estirar
• Producen dolor referido
• Latente o satélite:
• Se desarrollan dentro de la zona de referencia del PG activo
• No ocasionan dolor durante las actividades normales
• Son activados por frio , cambios de presión atmosférica,
daño repetitivo
• Secundarios: Se generan como una como respuesta a una
sobrecarga existente en la zona
¿Cómo se exploran?
• Se exploran por palpación:
• Palpación superficial plana ( trapecio inferior)
• Palpación en pinza (ECM)
• Por presión profunda (piramidal)
 EPIDEMIOLOGIA DEL
SDM
• La prevalencia en consultas de Reumatología 20%, en AP
30% y UD entre 30-80%
• Más frecuente en mujeres (3:1). Entre 30-50 años
• La población más afectada es la que realiza tareas
repetitivas con los músculos del cuello, cintura escapular,
miembros superiores
• Músculos más afectados:
• trapecio ( Sd. de sobrecarga crónica del trapecio )
• elevador de la escapula
• supraespinoso
• infraespinoso
FACTORES PREDISPONENTES DEL SDM
FISIOPATOLOGIA
CLINICA
• Dolor muscular regional
• Presencia de banda de tensión y dolorosa a la
• palpación
• Presencia de punto gatillo hipersensible que
reproduce el dolor local y el referido
• Rigidez muscular, debilidad y poca fuerza (sin atrofia)
• Restricción de movimiento (disminuida la extensión)
• Puede haber alteraciones autónomas regionales
(vasoconstricción, sudoración, activación pilomotora
DIAGNOSTICO del SDM
• Hay que hacer un diagnosticio diferencial con la
fibromialgia (FM), síndrome de fatiga crónica(SFC) y con
artritis,infecciones musculares, causas mecanicas.
➢ FIBROMIALGIA:
• Similitudes: dolor, fatiga, alteraciones del sueño,
parestesias, cefaleas
• Diferencias: la extensión del dolor. En la FM el dolor es
generalizado en todo el cuerpo con predominancia en
columna vertebral (cervicodorsal y supraclavicular), codos
caderas, rodillas y región lumbar

➢ SINDROME DE FATIGA CRONICA:

• Cuadro similar a FM y SDM pero se diferencian en que el
paciente no presenta dolor como síntoma principal si no
debilidad y fatiga generalizada sin causa organica que lo
justifique
Cuadro clínico de la FM
TRATAMIENTO
➢ El objetivo es restablecer la función perdida. ¿Cómo?
Inactivando los PG para romper el círculo vicioso dolor-
espasmo-dolor y así se consigue:
● Recuperar la elasticidad de las fascias
● Recuperar la longitud normal del músculo
● Eliminar dolor muscular
● Restaurar el movimiento normal
● Evitar que se cronifique el cuadro
● Mejorar la relajación
● Hacer más profundos y eficaces los estiramientos
• Terapia rehabilitadora (frio/calor, calor, relajación,
ultrasonidos, electroestimulación, etc.)
• Cambio de estilo de vida
• Fármacos (antidepresivos, anticomiciales, AINES,
relajantes musculares, opioides)
• Infiltraciones: Punciones secas, anestésico local,
anestésico local con corticoides.
• Los corticoides en el SDM no suponen ningún beneficio
asociado y a largo plazo puede generar miopatías. Si son
útiles en las capsulitis y las tendinitis
• Si se consigue alivio de dolor evidente pero de duración
limitada es cuando se puede aplicar la TB que prolongara
la mejoría en el tiempo
 INFILTRACION CON

• TOXINA
Utilizar ecografía o escopia conGENERALES
:RECOMENDACIONES contraste para una
correcta localización del musculo
• Se puede infiltra directamente el PG (músculos
superficiales) o en músculos profundos, en la zona central
del músculo.
• Un volumen de inyección mínimo con la máxima
concentración (la recomendación general es de 2 a 5 ml
/100 U)
• No se debe re infiltrar si no se consigue una mejoría con al
1ª dosis
• Visitas protocolizadas según la idiosincrasia del centro
• Las nuevas infiltraciones deben realizarse cada 3-6 meses.
• Es recomendable que a los 15 días, el paciente comience
un programa de RHB con especial atención a los
PRINCIPALES MUSCULOS
IMPLICADOS EN EL SDM
TRAPECIO
TRAPECIO SUPERIOR
• ORIGEN: Protuberancia occipital externa y tercio medio
línea nucal
• INSERCION: Tercio lateral de clavícula y acromion
• FUNCION: Elevar hombro (encogerse de hombros)
• SINTOMAS:
• PG1-> Dolor cervical posterolateral con cefalea temporal y
ocasionalmente dolor ángulo de la mandíbula.
• PG2-> Igual que PG1 pero sin cefalea
TRAPECIO MEDIO
• ORIGEN: Ligamento nucal y apófisis espinosa C5-T3

• INSERCION: Espina de la escapula y acromion

• FUNCION: Separación de la escapula ( la acerca a la línea
media)
• SINTOMAS:
• PG5->Dolor de carácter quemante interescapular
• PG6->Se encuentra cerca de acromion y produce dolor
referido al hombro y proceso acromial
• PG7->Produce sensación desagradable con pilo erección en
la cara lateral de brazo homolateral
 TRAPECIO INFERIOR
• ORIGEN: Ligamento supra espinal y apófisis espinosa de
T4-T12
• INSERCION: Las fibras terminan en una aponeurosis que
se inserta en el lado medial de la espina de la escapula
• FUNCION: Descenso de la escapula
• SINTOMAS:
• PG3->Dolor referido en zona cervical alta, musculos
paraespinales y zona de acromion
• PG4->Dolor quemante hacia abajo y medial al borde
vertebral de la escapula
• INFILTRACION:
• Diluir 100 U en 10 ml de SF e ir localizando los PG y
poner 10-20 U en cada punto
• SE pueden localizar los PG con estimulador, ecografo o
por por simple palpación
 ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
(ECM)
• ORIGEN: Cabeza del esternón y cabeza de la clavícula
• INSERCION: Apófisis mastoidea y línea nucal superior
• FUNCION: Girar la cara hacia lado contrario y hacia
arriba. Inclinación lateral de la columna cervical
• SINTOMAS:
• Porción esternal: Dolor referido a mejilla y zona parietal que
a veces se acompañan de lagrimeo y ptosis palpebral
• Porción clavicular: Cefalea frontal, mareo postural (al darse
la vuelta en la cama, rotación enérgica de la cabeza)
• INFILTACION: Buscar los PG y poner 5 U por punto
• Precaución: Carótida y yugular están próximos. A veces se
produce disfagia (especialmente si se hace bilateral y en
porciones bajas)
 ELEVADOR DE LA
ESCAPULA
• ORIGEN: Apófisis transversa de las 4 primeras vertebras
cervicales
• INSERTA: En el borde vertebral de la escapula entre el
ángulo superior y raíz de la espina
• FUNCION: Estabiliza cuello y eleva la escapula
• SINTOMAS:
• Dolor en la base del cuello con sensación de cuello rígido.
• Restricción del movimiento del cuello con incapacidad para
girar la cabeza al lado afectado y tampoco al contrario Para
mirar hacia atrás, giran completamente
• Asimetría de hombros ( el afectado esta más elevado)
• Test de la mano a la escapula y test de envolver la boca están
afectados
EXPLORACION DE LA
CINTURA ESCAPULAR
• En la exploración de la musculatura de la cintura escapular
hay dos maniobras que permiten hacer una valoración
global de la movilidad.
1)MANIOBRA DE ENVOLVER LA BOCA
2)MANIOBRA DE LA MANO A LA ESCAPULA
 MUSCULO
SUPRAESPINOSO
• ORIGEN: Fosa supraclavicular de la escapula
• INSERCION: Tubérculo mayor del brazo ( troquiter)
• FUNCION: Separación del hombro. Evita que la cabeza
del humero se desplace hacia abajo.
• SINTOMAS:
• Dolor al hacer la abducción del brazo.
• No suele interrumpir el sueño.
• Dificulta para peinarse y cepillarse los dientes.
• El dolor irradia por cara antero lateral de brazo y a veces
llega a la muñeca.
• Se infiltra en el vientre del musculo. 25 Unidades. Hacer
contacto con la espina y retirar un cm.
 INFRAESPINOSO:
• ORIGEN: 2/3 inferointernos de la fosa infraespinosa y
borde interno posterior de escapula.
• INSERCION: Cara posterior del troquiter.
• FUNCION: Rotación externa del hombro. Estabiliza la
articulación glenohumeral
• SINTOMAS:
• No se pueden tumbar sobre lado afecto
• Junto con el supra espinoso , es la causa más frecuente de
dolor referido hombro
• Dificultad para los movimientos de rotación interna y
aducción del hombro
• Los dos test están afectados
• PG:
 SUBESCAPULAR
• ORIGEN: Superficie interna de la escapula
• INSERCION: Parte lateral interna del troquín. Cara antero
inferior de la capsula articular
• FUNCION: Rotación interna y aducción del brazo.
• SINTOMA:
• Comienza con dificultad para llevar el brazo hacia atrás a la
altura del hombro ( lanzar una pelota)
• Posteriormente imposibilidad para la abducción (separación)
del hombro
• Puede haber un dolor referido en el dorso de la muñeca
• PG: Para acceder al musculo hay que realizar una maniobra
de tracción de brazo a nivel del codo para conseguir separar
la escapula del tórax, en esta posición se puede palpar el
 DORSAL ANCHO:
• ORIGEN: Fascia toraco lumbar, ligamento espinoso, parte
postero superior de espina iliaca, de la 9ª a la 12ª costilla,
ángulo inferior de la escapula
• INSERTA: Surco intertubercular del humero
• FUNCION: Acercar el torso a los brazos ( escalada, andar
con muletas). Participa en la espiración forzada. Dolor
aumenta con la tos y espiración forzada
• INFILTRACION:
• Sentado con brazos en flexión
• Control con palpación o estimulador

• Se inyecta un único punto con 50-100 unidades diluidas en 5

ml SF
 Exploracion de los PG
• 1)Con el paciente en decúbito supino con la
mano bajo la cabeza, se palpa el dorsal ancho
a lo largo del borde libre del pliegue axilar
posterior.
Se deja rodar el músculo entre los
dedos índice y pulgar demostrando la presencia
de PG.
El patrón de dolor se refiere a la
región dorsal media, en el ángulo inferior de la
escápula, y puede extenderse a la parte posterior
del hombro y a la cara medial de brazo,
antebrazo y mano, incluidos los dedos cuarto
 PSOAS- ILIACO
• ORIGEN:
• Psoas mayor: Cuerpos vertebrales de T12 a L5, discos
intervertebrales y apófisis transversas de L1 a L5
• Psoas iliaco: Fosa iliaca y base del sacro
• INSERTA: Trocánter menor del fémur
• FUNCION: Flexión, abducción y rotación externa de la
cadera
• CLINICA:
• Dolor irradia a cuadrante supero externo de la nalga,
también puede irradiar a muslo anterior y a la ingle.
Empeora con la flexión dorsal del muslo
• Dificultad para levantarse de la silla y de decúbito supino.
• El dolor se va al caminar a gatas y con la postura fetal.
 PG:
• Cara anterior del muslo en bode lateral del triangulo
femoral (lugar de inserción). Al presionar el dolor irradia a
zona lumbar
• Cara interna de la cresta iliaca antero superior (origen del
iliaco). Al presionar el dolor irradia a zona lumbar y
articulación SI.
• Zona inferior y lateral al ombligo. Al presionar el dolor
irradia a zona lumbar

INFILTRACCION: Decúbito prono. Con la escopia se

localizan las apófisis transversas L4-L5. En el punto
medio de la línea que une el borde externo de ambas
apófisis. Se introduce aguja chiva en visión túnel AP. A
 CUADRADO LUMBAR
• ORIGEN: Ligamento íleo lumbar y margen interno de la
cresta iliaca
• INSECIÓN:
•
Cargando…
Fibras ileolumbares: Desde la cresta iliaca hasta las apófisis
transversas de L1 a L5
• Fibras ileocostales: Desde la cresta iliaca hasta la 12ª costilla
• Fibras lumbocostales: Desde la 12ª costilla hasta las
lumbares
• FUNCIÓN: Flexión lateral de las vertebras lumbares, si es
bilateral extensión y además participa en la espiración
forzada. Es el musculo principal en el mantenimiento de
posturas erecta.
 CLINICA:
• Dolor lumbar de predominio horizontal hacia la
articulación SI, ingle y testiculo.Dolor aumenta al coger
pesos
• Gran sensibilidad en el trocánter mayor
• Dificultas para levantarse de la silla y en decúbito.
Caminan bien a gatas
• Gran dificultad para cambios posturales en la cama
• Gran dificultad para la bipedestación sin apoyo
• Se exacerba el dolor con la tos, estornudo y espiración
forzada al igual que el dolor discogénico.
• Pueden referir parestesias en pantorrillas y sensación de
quemazón en las piernas y pies.
• Clínica compatible con Sd. Postlaminectomia
PUNT0S GATILLO
• Se explora decúbito lateral con sabana enrollada en la
parte inferior y la pierna por detrás de la inferior hasta
tocar con la rodilla la cama. El brazo estirado por encima
de la cabeza
• Superficiales: en el borde lateral del musculo en la vecindad
de cresta iliaca y duodécima costilla. El dolor irradia hacia
trocánter y cara lateroanterior de muslo.
• Profundo: en la vecindad de columna lumbar. El dolor
irradia a nalga y SI
• INFILTRACION: Control con escopia o ecografía. Con
rayo en AP se localiza la cresta iliaca y 2 cm por encima a
nivel de cuerpos vertebrales L3-L4. Visión túnel y anclar
la aguja. Rayo en lateral y avanzar la aguja hasta la línea
facetaría. 100 unidades por musculo (5 ml de SF)
MUSCULO PIRAMIDAL
• ORIGEN: Cara anterior de sacro, entre el 1º y 4º agujero
sacro anterior
• INSECION: A través del agujero sacro iliaco mayor al
borde superior del trocánter mayor.
• FUNCION: Rotación externa del muslo
 CLINICA
• El nervio ciático perfora el musculo, por lo que una
contracción mantenida puede provocar lumbociatalgia.
• Sedestación dolorosa y cambios de posición continuo (
enfermedad del camionero)
• Dolor a la rotación interna y aducción
• EXPLORACION:
• Sentado: dolor a la separación de la rodilla afecta contar
resistencia. Dificultad de entrecruzar los muslos estando
sentado.
• Decúbito supino: Dolor en trayecto ciático al combinar
rotación interna y aproximación con la pierna estirada
• Decúbito lateral: Lado afecto hacia arriba, dolor en zona del
piriforme a la presión. Con la cadera flexionada 90º,
limitación y dolor a la aducción pasiva
INFILTRACION
• Con escopia o ECO. Decúbito prono. Rayo AP. Aguja
Chiva 22. Punto de entrada por encima del acetábulo en el
tercio externo. Visión túnel hasta contacto óseo. Retira un
cm, poner contraste y 100 U de TB