Manual de Toxina Botulínica

Elaborado por:
Nieves Montenegro.

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 Toxina Botulínica

Rugas de la Fronte

Elevación de Cejas

Patas de Gallo

Arrugas de la Nariz

Bruxismo apretamiento Dental

Sonrisa Gingival

Introducción
En los últimos años, el arte y la ciencia de la cirugía plástica y
estética han evolucionado, lo que ha permitido a los
especialistas tratar los signos del envejecimiento facial de
forma más precisa, menos riesgosa y sin necesidad de amplios
periodos de recuperación y aislamiento, uno de los métodos
más eficaces para el tratamiento de las arrugas hiperdinamicas
del rostro es precisamente la toxina botulínica.
Al infiltrar esta toxina en grandes cantidades, se bloquean las
señales nerviosas que van desde el cerebro al musculo,
produciendo una parálisis generalizada, llamada Botulismo.

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Sin embargo, mediante la inyección de cantidades mínimas en
un musculo facial específico, únicamente se bloqueará la señal
nerviosa de este determinado musculo, originando una
relajación local. De esta manera la toxina botulínica inmoviliza
la causa subyacente de la arruga y elimina la expresión que la
origina.
En medicina estética generalmente está indicado para tratar
las arrugas del primer tercio del rostro, debido a sus
características y su origen, una correcta aplicación de toxina
no deberá generar una parálisis total del musculo sino
únicamente una relajación del mismo, de tal manera que el
individuo pueda tener movimiento o expresión facial sin la
presencia de una arruga.

Antecedentes Históricos
֍ 1820 Se estudia la enfermedad denominada
BOTULISMO, que genera la muerte de varias personas
por perdida de la movilidad, y finalmente asfixia.
֍ 1835 Se descubre la bacteria que produce el botulismo,
la cual es denominada Clostridium Botulinum.
֍ 1977 Se inicia el tratamiento del Estrabismo, utilizando la
toxina.
֍ 1989 Se utiliza en cirugía plástica y rehabilitación.
֍ 1992 Se autoriza el uso cosmético y estético.

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Datos interesantes
La palabra Botulismo proviene del latín “Botulus”, que significa
salchicha, ya que en este alimento se encontraba la bacteria
con más frecuencia.
El tratamiento con toxina es hasta el momento el único que
actúa directamente sobre la causa y no solo sobre las
consecuencias del problema.
La dosis letal para un ser humano está determinada por su
índice de masa corporal, un promedio aproximado seria de
3000ui, aproximadamente.
No es un relleno, pero la relajación muscular nos brinda en
algunos pacientes la oportunidad de que se re densifiquen las
áreas deprimidas con el colágeno natural que el cuerpo
produce.

Mecanismo de acción de la Toxina Botulínica

Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la
producción de acetilcolina, por medio de las terminaciones
nerviosas, provocando una relajación del musculo inervado, al
detenerse la producción presináptica en las terminales
nerviosas.

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 Normal Botulismo
La Acetilcolina (A) induce La Toxina Botulínica bloquea la
la contracción de las liberación de (A) inhibiendo la
fibras musculares. contracción: Parálisis Flácida.

El efecto que produce no es permanente ya que la paralización

es temporal debido a que la toxina no destruye la terminal
nerviosa. Al cabo de un tiempo, la terminal vuelve a funcionar
y el efecto es transitorio.

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 Pasos del mecanismo de acción

1 2
3

4 5 6

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 Indicaciones de tratamiento
La toxina botulínica es el único tratamiento que actúa sobre la
causa y no solo sobre las consecuencias del problema. Ejerce
su efecto relajando los músculos que producen las arrugas por
movimiento, ya sea por gesticulación o por la expresión de
emociones. La toxina se aplica comúnmente en la zona del
orbicular de los ojos, el entrecejo, la frente, las arrugas en la
nariz, en el cuello, en las arrugas peribucales entre otros.

Brow lift Frente

(elevación de la cola de Glabela (entrecejo)

la ceja)
Orbicular (patas de gallo)
Bunny lines

Elevación de la punta
Sonrisa gingival nasal

Líneas de marioneta

Arrugas mentonianas
Bandas cervicales

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Efecto y duración
La parálisis muscular empieza a notarse entre los 2 y 4 días
posteriores a la inyección de la toxina botulínica. Este lapso es
suficiente para que se consuman las reservas existentes de
acetilcolina en los botones presinápticos.
Su efecto completo es notable aproximadamente entre 7 a 10
días y se mantiene durante un periodo de 3 a 5 meses (la
duración es variable y dependerá de las características de
cada individuo).
La potencia de la toxina botulínica se mide por unidades, por
lo que siempre vamos a sugerir que se apliquen unidades
mínimas en cada paciente para que podamos observar el
efecto de la aplicación y posteriormente a los 10 días cuando
realizamos el retoque podamos aplicar cantidades apropiadas
para lograr finalmente el efecto deseado para cada paciente.
No se recomienda exceder de las unidades recomendadas, ya
que podríamos generar una parálisis total de la zona y aunque
es temporal no existirá movimiento, lo que generará un efecto
de una zona “congelada”.
No es recomendable repetir el tratamiento con una frecuencia
menor a tres meses, y se debe de tomar en cuenta que si las
aplicaciones son sucesivas, su efectividad se incrementa, lo
que se ve reflejado en la disminución de las unidades de toxina
que requerimos para tratar a un mismo paciente, no aplicado a
todos los casos, ya que también habrán algunas veces en las
que el paciente genere cierta resistencia a la toxina,
disminuyendo su durabilidad y su efecto, lo que daría como
resultado un incremento moderado de las unidades de toxina
en las aplicaciones posteriores, recordando siempre que no

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aplicaremos antes de 3 meses desde la primera aplicación,
como una regla general.

Músculos faciales
No son músculos con gran fuerza debido a que poseen poca
cantidad de fibras musculares. La mayoría cuenta con dos
sitios de inserción, una en los huesos de la cara y otro en la
piel del rostro o la aponeurosis de algún musculo vecino.

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 Existen dos grupos musculares en el rostro:

Elevadores Depresores

En base a esto, el equilibrio entre ellos es primordial, ya que

cuando se modifica la actividad de un musculo elevador, se
afecta la actividad de algún musculo depresor y viceversa.

Puntos de aplicación

Complejo de Neurotoxina purificada

Puntos de aplicación

Para obtener un resultado optimo, es importante recordar que

la evaluación de cada paciente es lo que determinara la
posición, así como la cantidad de unidades de toxina a utilizar
en cada punto de aplicación, ya que los movimientos

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gesticulares en cada individuo son distintos, también lo es la
fuerza con la que realizan dichos movimientos y es el
especialista quien determinara el tratamiento apropiado para
cada paciente.

Casos de arrugas frontales

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Casos de arrugas del entrecejo

Casos de líneas de conejo

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Casos de arrugas en los orbiculares de los ojos

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 Unidades sugeridas por zona

2ui por punto

1ui por punto 1ui por punto

5ui por punto

2.5ui por punto

2.5ui por punto

1ui-1-5ui por punto

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El doctor Mauricio de Maio, establece los códigos de aplicación
por zona de acuerdo al grosor del musculo y la fuerza que
ejercen, siendo estos variables de acuerdo a cada paciente,
establece 7 puntos (color blanco) de 2 unidades cada uno para
relajar el musculo frontal, así mismo nos recomienda la
aplicación en “V”, esta técnica nos permite obtener una
elevación natural de la ceja, por lo que no se recomienda
colocar ningún punto con dicho fin hasta la valoración de los
10 días posteriores, si la elevación no se efectuó o fue muy
deficiente entonces procederemos a la aplicación del punto en
amarillo de una unidad de toxina con el fin de lograr dicha
elevación.
Es de suma importancia recordar que los puntos deben
separarse entre sí aproximadamente 1.5 - 2cm ya que ese es
el radio de acción de las unidades de toxina y si los acercamos
demasiado paralizaremos la zona en cuestión. La imagen nos
da solo sugerencias de aplicación y las cantidades máximas
que podemos aplicar por zona para evitar una parálisis del
musculo en tratamiento, pero esto no quiere decir que
tendremos que colocar los puntos en la misma zona a todos
los pacientes, ya que cada punto se colocara de acuerdo a la
valoración del especialista que es determinada por la
necesidad de dichos pacientes, por ejemplo:

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Tenemos un musculo frontal que presenta arrugas
hiperdinamicas, y de acuerdo a la necesidad de la paciente,
colocamos en los puntos de color negro 2 unidades por punto,
y valoraremos en el retoque si requiere más en alguna zona si
llegara a presentar ligero movimiento después de los 10 días
posteriores, los puntos en color rojo son los que colocaríamos
en las arrugas del entrecejo y se colocaron como referencia
para tomar en cuenta la distancia entre un punto y otro (los 1.5
- 2cm de distancia), estos también se alejan de la ceja en
promedio 1cm para evitar una posible ptosis en dicha zona, lo
cual podría generar una apariencia deprimida.
Hagamos una nueva valoración en otro paciente con
características distintas.

En este paciente, por ejemplo, también hemos colocado los

puntos del entrecejo como referencia, pero podemos apreciar
que sus necesidades son distintas, en este caso aplicaremos
2ui por punto, y posteriormente valoraremos en el retoque si
hacen falta más unidades, debemos observar que la aplicación

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de la toxina se realizara en la parte más gruesa del musculo y
no en la línea de expresión.
Valoraremos una zona distinta.

Los puntos rojos los ponemos como referencia y son los que
colocaríamos para inmovilizar las arrugas del entrecejo, en
dichos puntos rojos a esta paciente le aplicaremos 4ui por
punto, y en el punto negro que esta sobre la nariz aplicaremos
3 unidades para relajar las líneas de la nariz. Esta aplicación
estaría sujeta a su retoque después de los 10 días posteriores,
y si fuera necesario se le aplicará más unidades en la zona.

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En la zona orbicular del ojo, debemos alejarnos en promedio 1
- 1.5cm por seguridad, para evitar afectar la visión o generar
alguna ptosis en el parpado, en esta zona aplicaremos 2ui por
punto y valoraremos a los 10 días posteriores.

Dilución del producto

La toxina botulínica tipo A, generalmente se encuentra en
presentación de polvo liofilizado, por lo que deberemos diluirla
con las precauciones adecuadas, tanto en su preparación,
administración y por supuesto, en el desecho de la sustancia
restante.
Para la preparación se cuenta con distintas técnicas de
reconstitución de la toxina botulínica (TB-A), se diluye cada
frasco de 100 unidades con solución salina al 0.9%. El empleo
de un volumen mayor de diluyente produce una dilución más
diluida, con mayores probabilidades de difusión. Las
recomendaciones para tratar los músculos faciales tienen que
ver con soluciones más concentradas, diluyendo un vial con
1ml a 2.5ml de solución salina, ya que son músculos pequeños.
Las instrucciones de los fabricantes con respecto a la dilución
de la toxina son de vital importancia, pues la toxina es bastante
frágil. Las burbujas o la agitación pueden desnaturalizar la
toxina.
֍ Ya que contamos con la aguja y jeringa adecuada
(generalmente usamos de 3ml), llenaremos la jeringa con
2.5ml de solución salina (NaCl) al 0.9%. La parte
expuesta del tapón de goma debe limpiarse con
antiséptico antes de insertar la aguja.
֍ Se inserta la aguja en el vial, el vacío aspirara el solvente
de la jeringa.

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 ֍ Se retira la jeringa del vial y se mezcla girándolo
lentamente con mucho cuidado de dos a tres veces, hasta
lograr diluir en su totalidad el polvo contenido y este se
convierta en líquido.
֍ Si la solución se encuentra lista para ser usada, deberá
ser clara, incolora y libre de partículas.
֍ Es recomendable retirar el tapón gris de goma si el vial
nos lo permite, esto con la finalidad de extraer el producto
sin despuntar las pequeñas agujas de las jeringuillas de
aplicación.

Variedad de marcas de Toxina Botulínica

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 Dysport
Botox

Xeomin

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Protocolo de aplicación
֍ La aplicación se realiza preferentemente con el paciente
sentado o en posición reclinada (no es aconsejable
acostado ya que podría distorsionar los contornos
naturales del rostro.)
֍ Preparar el área a tratar, desmaquillando y desinfectando
dicha zona, es importante mencionar que el alcohol
desnaturaliza la toxina por lo que usaremos antiséptico
durante todo el procedimiento.
֍ Se puede aplicar anestesia tópica si el especialista así lo
considera posterior a la valoración de su paciente, si
llegara a aplicarse se deberá esperar el tiempo de pose
de dicha anestesia, y se limpiara el área con una gasa y
antiséptico, dejando libre de grasa y gérmenes dicha
zona.
֍ Se procede a la marcación de los puntos de aplicación si
es que el especialista así lo considera, por lo que
recomendamos un lápiz quirúrgico de color blanco.
֍ Después de la marcación de los puntos de aplicación, es
importante evaluar la cantidad de toxina que se aplicara
en cada punto, tomando en cuenta la recomendación de
no exceder las unidades máximas de aplicación.
֍ Procedemos a la aplicación de la toxina.

NOTA: Es de vital importancia recordar los rasgos para la

aplicación, como la profundidad de la arruga, el grosor del
musculo a tratar y la calidad de la piel del paciente, en base a
su edad, tomando las medidas de seguridad en las áreas
indicadas.

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 1cm

1cm
1cm

Respetamos la distancia para la aplicación en el orbicular de

los ojos, esto con el fin de evitar posibles complicaciones, y
recomendamos la aplicación de la toxina para la disminución
de líneas de conejo, sobre el dorso de la nariz y nunca a los
costados, evitando así afectar el saco lagrimal y el musculo
elevador del labio.

Técnica de aplicación
La técnica de aplicación es una inyección intramuscular en
ángulo recto de 90 grados con respecto a la piel, utilizando una
aguja estéril de calibre de 30g.
Para realizar una correcta valoración y aplicación nos
apoyaremos en los siguientes puntos.
֍ Marcar los sitios de aplicación con un marcador quirúrgico
de preferencia color blanco.
֍ Palpar los músculos para valorar su grosor y su fuerza,
esto resulta eficaz en el tratamiento de las arrugas de
corrugadores y procerus.

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 ֍ Simular la acción muscular mediante el pinzamiento con
los dedos índice y pulgar del complejo glabelar, también
podemos solicitar que nuestro paciente realice la
expresión facial para visualizar mejor el movimiento de la
arruga.
֍ La gesticulación es muy importante cuando realizamos la
marcación de los puntos de aplicación, debemos tomar en
cuenta que estos se colocaran en la parte más gruesa del
musculo y no en la depresión de la arruga.

Es importante recordar que la

aplicación de la toxina puede
realizarse con jeringas de 30ui, con
aguja de 30g x 6mm o bien
de 4mm.

NOTA: Podemos utilizar más de una aguja en la aplicación,

dependiendo de las unidades a aplicar, es favorable para evitar
el dolor por desgaste del filo de la punta de la aguja al momento
de la inserción, haciendo nuestro procedimiento menos
molesto.

Contraindicaciones
֍ Menores de edad.
֍ Personas alérgicas a la albumina del huevo.
֍ Mujeres embarazadas o en periodo de lactancia
(categoría C).

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 ֍ Enfermedades neuromusculares (miastenia gravis o
miopatías).
֍ Desaconsejable a pacientes con expectativas poco reales
o psicológicamente inestables.
֍ Los efectos con toxina pueden acentuarse en pacientes
con tratamiento de antibióticos del grupo de
aminoglucósidos (amikacina, gentamicina, kanamicina,
neomicina, plazomicina, estreptomicina, tobramicina,
etc.)
֍ En pacientes con tratamientos anticoagulantes, vitaminas
o antinflamatorios aumenta el riesgo de sangrado.
֍ Cuando no existe un acuerdo total con el paciente en
relación al tratamiento.
֍ Cuando el paciente tenga alguna patología no
mencionada que pudiera entorpecer su tratamiento o bien
generar reacciones no favorables.

Efectos secundarios
Como cualquier otro tratamiento la aplicación de toxina puede
tener algunos efectos adversos, que varían en función del sitio
de aplicación y la cantidad de toxina utilizada para el
tratamiento. Las complicaciones suelen ser temporales y se
resuelven espontáneamente en pocas semanas.
Algunos de estos efectos pueden deberse a una aplicación
incorrecte de la toxina, ya que se debe tener en cuenta la
correcta valoración de las zonas de aplicación y las unidades
a aplicar, la aplicación en un lugar incorrecto puede ocasionar
alguna asimetría en la gesticulación, incluso en la apariencia
visual del paciente.

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Excluyendo las reacciones alérgicas, los efectos secundarios
suelen producirse en los primeros días posteriores a su
aplicación y en general duran poco tiempo, además podemos
acelerar el proceso de recuperación o inactivación de la toxina
aplicando una terapia de calor en la zona que deseamos
corregir, ya que la toxina es lábil al calor como se ha
mencionado anteriormente.
Entre los efectos secundarios más frecuentes podemos
numerar los siguientes:
֍ Reacción alérgica. (síntomas variados, inflamación de la
cara y la garganta, dificultad respiratoria, urticaria,
sibilancias, etc.)
֍ Cefalea temporal.
֍ Inflamación ligera del sitio de inyección.
֍ Equimosis.
֍ Ptosis palpebral.
֍ Lagoftalmos.
֍ Epifora ocular u ojo seco.
֍ Malestar general.
֍ Temperatura alta.
֍ Boca seca.
֍ Somnolencia.
֍ Con menor incidencia, mareos, debilidad en los músculos
faciales, etc.

Reversión
No existe un método que revierta la aplicación de la toxina de
forma inmediata, la eliminación de dicha toxina es gradual, así
mismo el movimiento del musculo recuperara su movimiento

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poco a poco, pero sí podemos realizar algunos procedimientos
para acelerar dicho proceso, tales como.
֍ Plasma rico en factores de crecimiento (PRP).
֍ Radio frecuencia.
֍ Calor local.
֍ Estimulación muscular.

Post tratamiento
Es de suma importancia registrar la información del tratamiento
realizado, además de los datos generales del paciente, nuestro
registro deberá contener.
֍ Localización anatómica de cada punto de aplicación.
֍ El nombre del producto utilizado y la dosificación utilizada
en unidades para cada punto de aplicación.
֍ Numero de lote del producto.
֍ Fecha y hora de la reconstitución de la toxina.
֍ Dilución en Ml de solución.
֍ Dosis total utilizada en el tratamiento del paciente.
֍ Sucesos adversos o inusuales.

NOTA: Deberemos dar al paciente las indicaciones de

cuidados posteriores y realizar un control y seguimiento hasta
su nueva cita en 10 - 15 días posteriores para que acuda a su
retoque y se realice la aplicación de las unidades faltantes en
caso de ser necesario, si así lo fuera se debe anotar en nuestro
registro las cantidades de toxina que se apliquen el día de
dicho retoque.

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Cuidados posteriores
Es importante preparar a nuestro paciente advirtiendo que
durante los primeros dos días pueden presentarse algunos
síntomas que son totalmente normales, tales como, cefalea
moderada, ardor en el sitio de aplicación y ligera inflamación
local.
Los cuidados posteriores no requieren incapacidad para el
paciente, pero es importante que se lleven a cabo de manera
cuidadosa por lo menos durante las primeras 48 horas
posteriores a la aplicación.
֍ Evitar ejercer presión o masajear en el sitio de la
aplicación para evitar la difusión de la toxina a diferentes
áreas, tomemos en cuenta que esto incluye el uso de
cascos, gafas, cintas de cabello, diademas, etc.
֍ No realizar esfuerzos físicos vigorosos o que involucre
que el paciente se coloque boca abajo, como al dormir o
realizar algunos ejercicios de yoga, de cardio o pesas e
incluso relaciones sexuales.
֍ Evitar en lo posible el contacto con fuentes de calor
natural o artificial.
֍ No es recomendable colocarse de forma horizontal
(acostado) en las primeras 6 horas posteriores al
tratamiento.
֍ Es importante no someterse a ningún otro tratamiento
estético por lo menos durante 15 días como mínimo, para
garantizar la fijación de la toxina, si el paciente llegara a
realizarse otro tratamiento deberá tener conocimiento que
todo estimulo que se realice en el área de la aplicación
disminuirá el tiempo del efecto de la toxina.
֍ Algunos de los procedimientos que se recomienda no se
realicen posterior a la aplicación son los siguientes: PRP,

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 Electro Estimulación, Electroporación, Rellenos con Ácido
Hialuronato, Radiofrecuencia, Ultrasonido, Terapias
Laser, etc.

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