Cuidados paliativos IV

DILEMAS EN LA APLICACIÓN DE CUIDADOS PALIATIVOS A ANCIANOS

FRÁGILES

Se trata de una población de edad avanzada, con pluripatología,

dependencia funcional, con un porcentaje importante de personas con
deterioro cognitivo además de todas las repercusiones sociales y
emocionales que suponen estos estados de salud.

Pese a los conocimientos y a la experiencia adquirida todavía hay dilemas

y dificultades propias de la aplicación práctica de los cuidados paliativos
en ancianos frágiles con enfermedades no neoplásicas.

En la primera conferencia internacional de cuidados paliativos en el

paciente anciano que se hizo en Canadá en el año 1989, se describieron las
diferencias más importantes en el modelo de cuidados paliativos cuando
se aplicaba a pacientes ancianos. Entre estas diferencias destacan la
presencia de pluripatología con múltiples síntomas que retrasan el
diagnóstico de situación terminal, la dificultad de comunicación por la
presencia de alteraciones de la comunicación y déficits cognitivos, la
dificultad de ofrecer soporte por parte de los familiares que suelen ser
también pacientes geriátricos, o la mayor preocupación por la dependencia
que por la muerte.

Estas características condicionan la existencia de algunas dificultades o

dilemas al aplicar un modelo de cuidados paliativos a los ancianos frágiles
con enfermedades avanzadas no cancerosas. Algunas de estas dificultades
son: la definición de enfermedad terminal no cancerosa, comunicar la
información a los ancianos, el inicio de una nutrición artificial en pacientes
con demencia y las órdenes de no reanimación.

DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL

En general nos referimos a una situación de enfermedad terminal como

aquella en la que hay una enfermedad avanzada, incurable, progresiva, sin
posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico, que tiene
un pronóstico de vida generalmente inferior a 6 meses y que causa
síntomas multifactoriales, intensos y cambiantes con un fuerte impacto
emocional en el paciente y la familia.

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Los enfermos con algún tipo de cáncer acostumbran a tener un período
prolongado de tiempo en el que hay un lento declive de sus funciones
seguido de una abrupta caída de su estado de salud que puede terminar en
uno o dos meses. Por el contrario, los pacientes con enfermedades
médicas crónicas tienen una mayor discapacidad y presentan episodios
intercurrentes de descompensaciones agudas, existiendo una mayor
dificultad para establecer un pronóstico de vida con cierta precisión.

Consideramos tributarias de atención paliativa no solo las neoplasias sin

tratamiento curativo sino también las enfermedades en estadio de total
dependencia funcional con incapacidad física y psíquica extremas. Son
ejemplo de estas últimas, los comas vegetativos irreversibles, las
demencias en estado avanzado, enfermedades degenerativas neurológicas
en fase muy avanzada (enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral
amiotrófica), los accidentes vasculares cerebrales con gran incapacidad.
También podemos incluir la enfermedad cardiorrespiratoria incapacitante e
incurable con síntomas permanentes intolerables y que no puedan
aliviarse.

Por lo tanto habrá una serie de pacientes que sin tener una enfermedad
cancerosa, tras una valoración adecuada, las atenciones sanitarias han de
ir dirigidas a aliviar síntomas y problemas, a su bienestar físico y
psicológico sin pretender curar o mejorar la enfermedad de base y sin
empeñarse a prolongar inútilmente la vida con sufrimiento del paciente.

COMUNICAR LA INFORMACIÓN

Muchos familiares nos solicitan ocultar a un anciano el mal pronóstico de

una enfermedad cuando, en realidad, ya se encuentra en el final de su ciclo
vital y sabe que la muerte es inevitable. Al sentirse engañado por la falta
de respuesta esperada a la medicación se puede producir frustración, ser
causa de incomunicación por parte del enfermo y de aislamiento, en
aquellos momentos en que más necesitan soporte emocional.

Hay varias estrategias para comunicar la información a pacientes

ancianos, básicamente se trata de hablar con sencillez, escuchar al
paciente, informarse de lo que piensa el paciente y la familia, redirigir los
objetivos hacia el confort y no hacia la curación y transmitir la confianza
de que siempre va a estar atendido.

NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN EL PACIENTE CON DEMENCIA

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Las técnicas para administrar alimentos a través de una sonda se conocen
con el nombre de nutrición artificial. La colocación de una sonda con estos
fines es una práctica bastante común en estadios avanzados de la
demencia o incluso en otras enfermedades, cuando los enfermos ya no
pueden deglutir. Los pacientes no están en condiciones de manifestar su
deseo o rechazo y en ocasiones van a presentar cuadros de agitación
durante los que van a intentar retirarse la sonda. En estos casos suele
recurrirse a las restricciones físicas para evitar este problema.

Ante estas situaciones nos planteamos diversas preguntas: la nutrición

artificial ¿es un tratamiento médico o una necesidad básica?, ¿es ético
utilizar restricciones físicas para mantener la nutrición artificial?, ¿la
nutrición artificial produce confort a los pacientes con demencia
avanzada?.

Cada caso habrá que valorarlo individualmente y de forma exhaustiva para

tomar las decisiones más adecuadas.

ORDENES DE NO REANIMAR

Nos referimos a orden de no reanimar a la que el médico responsable deja

escrita en la historia clínica mediante la que se contraindican las
maniobras de resucitación cardiopulmonar. Recordemos que el objeto de la
medicina es curar o aliviar y si no se consiguen estos objetivos con
determinado tratamiento, los médicos no estamos obligados a realizarlo.

En el caso de las órdenes de no reanimación pueden ser de dos tipos:

científica, cuando respetamos la muerte natural, o autónoma, por deseo
del paciente.

Desde el año 2000 existe en España la ley sobre los derechos de

información concerniente a la salud y a la autonomía del paciente, en ella
se regula que el enfermo puede realizar un documento de voluntades
anticipadas siempre que no sean contrarias al ordenamiento jurídico o a la
buena práctica clínica.

Aunque el uso de este documento todavía no está muy extendido, seguro

que puede ser una ayuda para ser respetuosos con los deseos de los
pacientes y ayudarles a morir en paz.

Es totalmente necesario ofrecer tratamiento paliativo a pacientes

geriátricos con enfermedad avanzada e irreversible. Pero la población
geriátrica es muy heterogénea, con enfermedades de historia natural muy
diferentes que van desde la demencia con largos períodos en fase terminal

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hasta la insuficiencia cardiaca o respiratoria con cambios clínicos
frecuentes. La aplicación de cuidados paliativos a estos pacientes va a
presentar dilemas éticos importantes. La valoración geriátrica integral en
cada caso ayudará a resolver las diferentes situaciones conflictivas.