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La directriz europea sobre la gestin de hemorragias graves y la coagulopata despus de un trauma:

cuarta edicin

Cita: Rossaint et al. Critical Care (2016) 20:100


DOI 10.1186/s13054-016-1265-x

Fondo
El trauma severo sigue representando un problema de salud pblica mundial y la mortalidad y la morbilidad en
pacientes con trauma sigue siendo considerable. Varias iniciativas han tenido como objetivo proporcionar
orientacin sobre el manejo de pacientes con traumatismos. Este documento se centra en el manejo de
hemorragias graves y la coagulopata despus de un traumatismo y fomenta la adaptacin de los principios que
guan a cada situacin local y la implementacin dentro de cada institucin.

mtodos
El paneuropeo, grupo de trabajo multidisciplinario para Advanced Bleeding Care en Trauma fue fundada en
2004 e integrada por representantes de seis asociaciones profesionales europeas pertinentes. El grupo utiliz un
enfoque de consenso basada en la evidencia estructurada para atender las consultas de cientficos que sirvieron
de base para cada recomendacin y apoyo razn de ser. opinin de los expertos y la prctica clnica actual
tambin se consideraron, sobre todo en las zonas en las que los ensayos clnicos aleatorios no tienen o no
pueden llevar a cabo. Las recomendaciones existentes se reconsideraron y revisado basado en nuevas pruebas
cientficas y observaron cambios en la prctica clnica; nuevas recomendaciones se formularon para reflejar las
preocupaciones clnicas actuales y las reas en las que se han generado nuevos datos de la investigacin. Esta
gua representa la cuarta edicin de un documento publicado por primera vez en 2007 y actualizada en 2010 y
2013.

resultados
La directriz ahora recomienda que los pacientes sean transferidos directamente a un centro de tratamiento de
trauma apropiado y fomenta el uso de una estrategia de reemplazo de volumen restringido durante la
reanimacin inicial. uso de mejores prcticas de los productos sanguneos durante ms resucitacin contina
evolucionando y debe ser guiada por una estrategia dirigida a objetivos. La identificacin y el tratamiento de los
pacientes tratados previamente con agentes anticoagulantes sigue representando un verdadero desafo, a pesar
de la experiencia acumulada y el conocimiento. La presente gua debe ser visto como una ayuda educativa para
mejorar y estandarizar el cuidado de los pacientes con traumatismos hemorrgicos en toda Europa y ms
all. Este documento tambin puede servir como base para la implementacin local. Por otra parte, los sistemas
de gestin de calidad y de seguridad locales necesitan ser establecidos para evaluar especficamente las medidas
clave del control y el resultado sangrado.

conclusiones
Un enfoque multidisciplinario y la adhesin a la orientacin basada en la evidencia son clave para mejorar los
resultados del paciente. La implementacin de algoritmos de tratamiento adaptadas localmente debe esforzarse
por lograr mejoras medibles en la evolucin del paciente.
Fondo

Trauma severo es un problema de salud pblica mundial importante. Lesin traumtica contribuye a
aproximadamente uno de cada diez mortalidad, lo que resulta en la muerte anual mundial de ms de 5,8
millones de personas [ 1 , 2 ], un nmero que se prev que aumente a> 8 millones en 2020 [ 3 ]. Segn la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), de trfico accidentes, suicidios y homicidios son las tres principales
causas de lesiones y muertes relacionadas con la violencia [ 4 ]. Como consecuencia, ha habido numerosas
iniciativas nacionales e internacionales que tienen como objetivo prevenir la violencia y las lesiones traumticas
y para proporcionar orientacin sobre el tratamiento de las vctimas de trauma. Sangrado post-traumtico no
controlada es la principal causa de muerte potencialmente prevenible entre los pacientes lesionados [ 5 , 6 ] y el
paciente traumatizado sangrante representa una carga econmica significativa para las sociedades [ 7 ], por lo
tanto, las mejoras en la gestin del paciente con trauma masivo sangrado a travs de la educacin medidas y las
guas de prctica clnica del estado de la tcnica deben mejorar los resultados, ayudando en la identificacin
oportuna de las fuentes de sangrado, seguido de medidas inmediatas para minimizar la prdida de sangre,
restaurar la perfusin tisular y lograr la estabilidad hemodinmica.

Durante la ltima dcada la fisiopatologa especfica asociada con sangrado despus de una lesin traumtica ha
sido cada vez ms reconocido y estrategias de gestin estn evolucionando. A su ingreso en el hospital
alrededor de un tercio de todos los pacientes de trauma de la coagulacin ya muestra signos de coagulopata y
un aumento significativo en la aparicin de fallo mltiple de rganos y muerte en comparacin con los
pacientes con patrones de lesiones similares en la ausencia de una coagulopata . La coagulopata aguda
temprana asociada con una lesin traumtica se ha reconocido recientemente como una condicin primaria
multifactorial que resulta de una combinacin de choque hemorragia inducida, relacionadas con lesiones de
tejidos trombina-trombomodulina-complejo de generacin y la activacin de anticoagulantes y fibrinolticos
vas (Fig. 1 ). La gravedad de la alteracin de la coagulacin se ve influida por factores ambientales y
teraputicas que resultan en, o al menos contribuyen a, la acidemia, la hipotermia, la dilucin, la hipoperfusin
y la coagulacin consumo factor de . Por otra parte, la coagulopata es modificado por factores relacionados con
el trauma tales como lesin cerebral y los factores individuales relacionados con el paciente que incluyen la
edad, antecedentes genticos, co-morbilidades, la inflamacin y la pre-medicacin, anticoagulantes
especialmente orales, y administracin de fluido pre-hospitalaria .
Se han propuesto un nmero de trminos para describir la fisiologa especfica coagulopathic trauma asociado,
incluyendo aguda traumtica coagulopata [ 10 , 29 ], Early coagulopata de Trauma [ 11 ], aguda coagulopata
de Trauma-Shock [ 18 , inducida por trauma] La coagulopata [ 30 ] y asociada a un traumatismo coagulopata
[ 31 ].

Esta gua de prctica clnica Europea, publicada originalmente en 2007 [ 32 ] y actualizada en 2010 [ 33 ] y
2013 [ 34 ], representa la cuarta edicin de la gua y es parte de la Europea Campaa para Detener el
sangrado , una iniciativa internacional lanzada en 2013 para reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas
con sangrado despus de una lesin traumtica [ 35 ]. Con esta gua se pretende lograr una mayor conciencia de
la fisiopatologa del paciente con trauma grave hemorragia y proporcionar orientacin para el clnico
incluyendo no slo las recomendaciones de manejo, sino tambin una visin general de las publicaciones
cientficas ms relevantes, destacando las reas en las que necesita ms investigacin urgentemente
requerido. Reconocemos la divergencia en la prctica clnica internacional en el manejo inicial de los pacientes
despus de una lesin traumtica, dependiendo de la disponibilidad de las pruebas de coagulacin rpida en el
punto de atencin para facilitar la terapia dirigida a objetivos. Sistemas de trauma sin pruebas rpidas de punto
de atencin tienden a utilizar protocolos de relacin fija durante la fase de hemorragia rpida, ya que los
resultados centrales de coagulacin de laboratorio estn disponibles demasiado tarde para guiar la terapia.

Aunque este conjunto de recomendaciones se describen pasillos para el diagnstico y el tratamiento, el grupo
autor cree que la mayor mejora resultado puede lograrse a travs de la educacin y el proceso de adaptacin de
las directrices o algoritmos de gestin clnica local, el uso de listas de control y los paquetes de gestin y
participacin en los programas de gestin de calidad que contribuyen a las bases de datos nacionales o
internacionales de trauma. Por lo tanto, esta gua intenta sugerir vas clnicamente relevantes para el diagnstico
y la terapia con el fin de facilitar la adaptacin de los principios que guan a cada situacin local y la
implementacin dentro de cada institucin. Creemos que la adhesin a las directrices de gestin locales o
algoritmos debe evaluarse de forma regular y dar lugar, cuando son comunicados de manera adecuada, a una
mayor adherencia. Si se incorporan a la prctica local, estas guas clnicas tienen el potencial para garantizar un
nivel uniforme de la atencin en toda Europa y ms all, y mejores resultados para el paciente con trauma grave
hemorragia.

mtodos

Las recomendaciones formuladas en esta directriz se clasifican de acuerdo a la clasificacin de las


recomendaciones de la evaluacin, desarrollo y evaluacin (GRADE) del sistema [ 36 ], que se resumen en la
Tabla 1 . De acuerdo con el esquema de GRADE, el nmero asociado a cada recomendacin refleja la fuerza
de la recomendacin del grupo de autor, con recomendamos (Grado 1) siendo ms fuerte y nos sugieren
(Grado 2) siendo ms dbil, mientras que la letra refleja la calidad de la evidencia cientfica. , Bsquedas
bibliogrficas, basados en computadoras estructuradas completas se realizaron con el indexada en lnea de bases
de datos MEDLINE / PubMed, complementado por el cribado de las listas de referencias en publicaciones
relevantes. El objetivo de cada estrategia de bsqueda fue identificar los ensayos controlados aleatorios (ECA),
ensayos controlados no aleatorios y las revisiones sistemticas que abordan las preguntas cientficas
especficas. En ausencia de apoyo de alta calidad cientfica, casos clnicos, estudios observacionales y estudios
de casos y controles tambin fueron consideradas y el apoyo literatura para cada recomendacin clasifica en
consecuencia.

La clasificacin de las recomendaciones despus de [ 36 ]. Reproducido con permiso


RESULTADOS

I. reanimacin inicial y la prevencin de la hemorragia adicional


un mnimo de tiempo transcurrido
recomendacin 1
Se recomienda que los pacientes con lesiones graves sern transportados directamente a un
centro de trauma apropiado. (Grado 1B)

Se recomienda que el tiempo transcurrido entre la lesin y el control de la hemorragia ser


minimizado. (1A Grade)
Razn fundamental
Debido a que son relativamente pocos los hospitales proporcionan todos los servicios necesarios
para tratar a los pacientes con mltiples lesiones, muchos sistemas de salud han desarrollado redes
o sistemas de trauma. Los objetivos fundamentales de la organizacin de atencin de trauma es
trasladar a los pacientes a una atencin multi-especialista tan pronto como sea posible, an as
proporcionar intervenciones crticas inmediatas. Estos objetivos pueden entrar en conflicto, y hay
un nmero de diferentes medios con los que para resolver estos problemas, dando lugar a grandes
variaciones en los sistemas de atencin de trauma entre y dentro de los pases, con la consiguiente
heterogeneidad significativa en la literatura. La evidencia es dbil, pero hay un consenso general de
que la organizacin de un grupo de hospitales en un sistema de trauma conduce a
aproximadamente una reduccin del 15% en la muerte trauma, con alrededor de un 50% de
reduccin en muerte evitable [ 37 , 38 , 39 ]. Transferencia inter-hospitalaria de los pacientes no
parece cambiar la mortalidad general [ 40 ], y la evidencia no apoya ni refuta el transporte directo
desde el lugar del accidente a un centro de trauma importante [ 41 ]. Sin embargo, existe cierta
evidencia de que un umbral ms bajo para el cuidado del centro de trauma se debe utilizar en
pacientes> 65 aos [ 42 ]. No hay ninguna conclusin definitiva se puede dibujar sobre la relacin
entre el volumen y los resultados [paciente con trauma de un hospital 43 ]. A pesar de la falta de
evidencia existe un consenso de que la atencin trauma sistematizado que coincide con cada
paciente para la instalacin de tratamiento ms apropiada es ventajosa, por lo que la definicin de
adecuado depender del perfil del paciente, la naturaleza de las lesiones y el hospital Facilidades
disponibles.

Los pacientes con trauma en la necesidad de una ciruga de emergencia para la hemorragia en curso
han aumentado la supervivencia si el tiempo transcurrido entre la lesin traumtica y la entrada a la
sala de operaciones se reduce al mnimo. Ms del 50% de todos los pacientes de trauma con un
desenlace fatal mueren dentro de las 24 h de la lesin [ 6 ]. A pesar de la falta de evidencia de
posibles ECA, estudios retrospectivos bien diseados proporcionan evidencia de la intervencin
quirrgica precoz en pacientes con shock hemorrgico traumtico [ 44 , 45 , 46 ]. Adems, los
estudios que analizan los sistemas de trauma enfatizan indirectamente la importancia de minimizar
el tiempo entre la admisin y control de la hemorragia quirrgica en pacientes con shock
hemorrgico traumtico [ 47 , 48 ]. Reduccin al mnimo de tiempo para la ciruga es un principio
aceptado de la atencin de trauma y es poco probable que sea probado nunca en un ensayo clnico
debido a la falta de equilibrio.

uso del torniquete


recomendacin 2
Recomendamos el uso de torniquete adjunto para detener hemorragia potencialmente mortal
de lesiones de las extremidades abiertas en el entorno pre-quirrgica. (Grado 1B)
Razn fundamental
Cuando se produce la hemorragia arterial no controlada de lesiones de las extremidades
destrozados, incluyendo penetrante o lesiones por explosin o amputaciones traumticas, un
torniquete es un mtodo simple y eficiente con el que controlar de forma aguda hemorragia
[ 49 , 50 , 51 , 52 , 53 ]. La aplicacin del torniquete se ha convertido en estndar de tratamiento
para el control de la hemorragia externa grave despus de lesiones de combate militares, y varias
publicaciones reportar la efectividad de torniquetes en este entorno especfico en adultos
[ 49 , 50 , 51 , 52 , 54 ] y nios [ 55 ]. Un estudio mostr que los voluntarios de cualquier
dispositivo torniquete actualmente en el mercado funciona de manera eficiente [ 53 ]. El estudio
tambin mostr que el control punto de presin fue ineficaz porque se observ circulacin
colateral en cuestin de segundos. Dolor Tourniquet inducida no se divulga a menudo por los
pacientes. No hay evidencia o la opinin apoya el uso de torniquetes en el contexto de las lesiones
cerradas.

Los torniquetes se deben dejar en su lugar hasta que se consigue el control quirrgico de sangrado
[ 50 , 52 ]; Sin embargo, este lapso de tiempo se debe mantener lo ms corto posible. La colocacin
incorrecta o prolongada de un torniquete puede llevar a complicaciones tales como la parlisis del
nervio y la integridad fsica isquemia [ 56 ], sin embargo, estos efectos son raros [ 54 ]. Algunas
publicaciones sugieren un tiempo mximo de aplicacin de 2 h [ 56 ]. Los informes de
configuracin militares describen casos en los que los torniquetes han permanecido en su lugar
durante un mximo de 6 h con la supervivencia de la extremidad [ 50 ].

Buena parte del debate se ha generado recientemente acerca de la traduccin de esta evidencia a la
prctica civil, ya que hay poca evidencia publicada. Sangrado de la mayora de las heridas civiles
puede ser controlada por la presin local, hemorragia externa sin embargo no controlada de
cualquiera romo [ 57 ] o penetrante [ 58 ] lesin extremidad debe ser controlada con un torniquete.

Ventilacin
recomendacin 3
Recomendamos evitar la hipoxemia. (1A Grade)

Recomendamos normoventilacin de los pacientes de trauma. (Grado 1B)

Sugerimos hiperventilacin en presencia de signos de herniacin cerebral inminente. (Grado


2C)
Razn fundamental
Intubacin traqueal de los pacientes con lesiones graves es una decisin delicada que implica
riesgos y requiere habilidad y entrenamiento del operador adecuado. El objetivo fundamental de la
intubacin es asegurar una ventilacin adecuada, oxigenacin adecuada y garantizar la
permeabilidad de la va area. Hay situaciones bien definidas en la que la intubacin es obligatorio,
por obstruccin de las vas respiratorias ejemplo, alteracin de la conciencia [Glasgow Coma Score
(GCS) 8], choque hemorrgico, hipoventilacin o hipoxemia [ 59 ]; Sin embargo, tambin deben
considerarse otros aspectos. Por ejemplo, la introduccin de presin positiva puede inducir
hipotensin potencialmente mortal en pacientes hipovolmicos [ 60 ], y algunos autores han
informado de aumento de la mortalidad asociada con la intubacin pre-hospitalaria [ 61 ].

Hay varios factores que influyen en el xito de la intubacin y por lo tanto el pronstico del
paciente. Induccin de secuencia rpida parece ser el mejor mtodo [ 62 ], sin embargo varios
aspectos an no se han aclarado, por ejemplo, quin es el ms adecuado para tomar la decisin de
intubar, que los medicamentos de uso, el dispositivo de rescate y la infraestructura ideal de los
servicios de emergencia. La mayora de los datos disponibles provienen de estudios retrospectivos,
que estn abiertos al sesgo, por lo tanto, existe gran controversia sobre el uso apropiado de la
intubacin traqueal en pacientes despus de una lesin traumtica [ 63 ].

Los efectos negativos de la hipoxemia son bien conocidos, particularmente en pacientes con lesin
cerebral traumtica (TBI) [ 64 , 65 ], por lo tanto, altas concentraciones de oxgeno se utilizan
generalmente para asegurar la entrega de oxgeno a reas isqumicas en el manejo inicial de estos
pacientes. Algunos estudios, sin embargo, sugieren que la hiperoxia extrema logro se asocia con
aumento de la mortalidad [ 66 ]. La razn de esto no est clara, pero puede estar relacionado con
una mayor produccin de radicales libres o la mejora de la vasoconstriccin hiperxica, por lo
tanto, la evitacin puede ser prudente. El nivel de la hiperoxia que puede llegar a ser perjudicial en
pacientes con traumatismos no se ha definido, pero la mayora de los estudios considerar un
PaO 2 por encima de 200-300 mmHg (27-40 kPa) a ser demasiado alta [ 67 , 68 ].

La ventilacin adecuada puede afectar el resultado de los pacientes con traumatismos graves. Hay
una tendencia a que el personal de rescate a hiperventilar pacientes durante la reanimacin inicial
[ 69 , 70 ], y hiperventilado pacientes de trauma parecen haber aumento de la mortalidad en
comparacin con los pacientes no hiperventilado [ 66 ]. Target PaCO 2 debe ser 5,0-5,5 kPa (35-40
mm Hg).

El efecto de la hiperventilacin en el sangrado y los resultados en pacientes con trauma severo y sin
TBI no se conoce. Existen varios mecanismos potenciales por los cuales podra estar mediado los
efectos adversos de la hiperventilacin y la hipocapnia, incluyendo una mayor vasoconstriccin con
disminucin del flujo sanguneo cerebral y alteracin de la perfusin tisular. Tejido cerebral
acidosis lctica se ha demostrado que se producen casi inmediatamente despus de la induccin de
la hipocapnia en nios y adultos con TBI y hemorrgica choque [ 71 ]. Adems, un nivel an ms
modesto de la hipocapnia [<27 mmHg (3,6 kPa)] puede resultar en despolarizacin neuronal con la
liberacin de glutamato y la extensin de la lesin primaria a travs de la apoptosis [ 72 ]. En el
ajuste de la hipovolemia absoluta o relativa, una tasa excesiva de ventilacin con presin positiva
puede comprometer an ms el retorno venoso y producir hipotensin e incluso colapso
cardiovascular [ 73 , 74 ].

La nica situacin en la que la hipocapnia hiperventilacin inducida puede jugar un papel potencial
es hernia cerebral inminente. La disminucin en el flujo sanguneo cerebral producido por la
hipocapnia aguda durante la hiperventilacin causa una disminucin en la presin intracraneal que
se puede utilizar durante perodos cortos de tiempo y, en casos seleccionados, tales como hernia
cerebral inminente. La presencia de signos como la dilatacin pupilar unilateral o bilateral o
postura de descerebracin son indicadores de un riesgo extremo de muerte inminente o dao
cerebral irreversible. La hiperventilacin puede ser utilizado bajo estas circunstancias para intentar
ganar tiempo hasta que otras medidas son eficaces [ 75 , 76 ]. No hay estudios clnicos que evalan
esta prctica, sin embargo, hay una razn fisiolgica clara. Dado el riesgo extremo de la muerte si
no se realizan las medidas, la relacin beneficio-riesgo favorable parece, sin embargo, es
importante normalizar la PaCO 2 tan pronto como sea posible.

Ventilacin con bajo volumen de ventilacin pulmonar (6 ml / kg) se recomienda en pacientes con
o en riesgo de sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) [ 77 ]. En pacientes con funcin
pulmonar normal, los datos es ms controvertida, pero cada vez hay ms evidencia para apoyar la
idea de que el efecto perjudicial de alto volumen corriente puede iniciarse muy temprano. Los
estudios aleatorizados demuestran que la ventilacin a corto plazo (<5 h) con alto volumen tidal (12
ml / kg) sin presin positiva al final de la espiracin (PEEP) puede promover la inflamacin
pulmonar y la coagulacin alveolar en pacientes con funcin pulmonar normal [ 78 ]. Aunque se
necesitan ms estudios, se recomienda el uso temprano de proteccin de ventilacin con un bajo
volumen de ventilacin pulmonar y la PEEP moderada, sobre todo en pacientes con traumatismo
hemorrgico, que estn todos en riesgo de SDRA.

II. Diagnstico y control de la hemorragia


Evaluacin inicial
recomendacin 4
Se recomienda que el mdico a evaluar clnicamente el grado de hemorragia traumtica
utilizando una combinacin de la fisiologa del paciente, patrn de lesin anatmica,
mecanismo de la lesin y la respuesta del paciente a la reanimacin inicial. (Grado 1C)
Razn fundamental
Mientras que la prdida de sangre puede a veces ser obvio, ni estimacin visual ni parmetros
fisiolgicos son buenas guas para el grado de sangrado [ 79 ]. El mecanismo de la lesin representa
una importante herramienta de evaluacin con el que la identificacin de pacientes con riesgo de
hemorragia significativa. Por ejemplo, el American College of Surgeons define un umbral de 6 m
(20 pies) como una altura de cada crtica asociado con importantes lesiones [ 80 ]. Adems
mecanismos crticos incluyen impacto desaceleracin de alta energa, de baja velocidad frente a
heridas de bala de alta velocidad, etc. El mecanismo de lesin en conjuncin con la gravedad de la
lesin y la presentacin fisiolgica del paciente y la respuesta a la resucitacin debe guiar an ms
la decisin de iniciar la hemorragia quirrgica temprana de control como se indica en el Advanced
Trauma Life Support (ATLS) protocolo [ 81 , 82 , 83 , 84 ]. Tabla 2 resume la prdida de sangre
estimada basado en la presentacin inicial de acuerdo con el sistema de clasificacin ATLS. La
clasificacin ATLS ha demostrado ser una gua til que permite la cuantificacin de la prdida de
sangre con una precisin aceptable en shock hemorrgico [ 85 ]. Sin embargo, varios grupos han
puesto de relieve las discrepancias asociados con el peso asignado cada parmetro cuando la
evaluacin de la prdida de sangre que hace que sea difcil de clasificar a los pacientes el uso de
este sistema. Mutschler et al. analizado la idoneidad de esta clasificacin y encontr que ms del
90% de todos los pacientes de trauma no poda ser categorizado de acuerdo con la clasificacin
ATLS de shock hipovolmico [ 86 ]. El mismo grupo analiz la validez de la clasificacin ATLS y
lleg a la conclusin de que este sistema puede subestimar discapacidad mental en presencia de
shock hipovolmico y sobreestimar el grado de taquicardia asociado con hipotensin [ 87 ]. Un
anlisis retrospectivo de la validez de la clasificacin ATLS mostr que el aumento de la prdida de
sangre produce un aumento en la frecuencia cardaca y disminucin de la presin arterial, pero en
un grado menor que el sugerido por la clasificacin ATLS. Adems, no hay cambios significativos
en la frecuencia respiratoria o del nivel de conciencia con sangrado [ 88 ]. Tabla 3 caracteriza a los
tres tipos de respuesta a sus iniciales reanimacin con lquidos, por lo que los respondedores
transitorios y los no respondedores son candidatos para el control de la hemorragia quirrgica
inmediata.

Tabla 2

Colegio Americano de Cirujanos de soporte vital avanzado del trauma (ATLS) la clasificacin de la
prdida de sangre *basado en la presentacin inicial del paciente. Tabla reimpreso con el permiso
del American College of Surgeons
Repuesta ante la reanimacin con lquidos

Puntuaciones especficas para predecir el riesgo de shock hemorrgico puede ser til para proporcionar un
tratamiento rpido y adecuado. El ndice de choque (la frecuencia cardaca y la presin de sangre sistlica)
puede ser til en la prediccin de sangrado crtico [ 89 ] y puede ayudar a identificar los pacientes de trauma
que requerirn intervencin para lograr la hemostasia [ 90 ]. Paladino et al. [ 91 ] analizaron la utilidad del
ndice de choque y encontraron que este ndice puede ser til para llamar la atencin a los valores anormales,
pero que es demasiado insensible para descartar la enfermedad y no debe bajar la sospecha de lesin grave. La
hemorragia grave Trauma-asociado (TASH) Puntuacin utiliza siete parmetros [presin arterial sistlica,
hemoglobina (Hb), de fluidos intra-abdominal, huesos largos complejo y / o fracturas de pelvis, la frecuencia
cardaca, exceso de base y de gnero] para predecir la probabilidad de transfusin masiva. Maegele et al. [ 92 ]
analizaron retrospectivamente un conjunto de datos de pacientes gravemente heridos se multiplican por el
trauma de registro de Alemania para confirmar la validez de la puntuacin TASH para predecir la probabilidad
individual de transfusin masiva y hemorragia potencialmente mortal, por lo tanto en curso. La puntuacin
TASH fue re-validada con 5834 pacientes de un mismo registro [ 93 ].
La intervencin inmediata
recomendacin 5
Se recomienda que los pacientes con shock hemorrgico y una fuente identificada de sangrado se someten
a un procedimiento de control de sangrado inmediato a menos que las medidas iniciales de reanimacin
tienen xito. (Grado 1B)
Razn fundamental
La fuente de sangrado puede ser inmediatamente evidente, y lesiones penetrantes son ms propensos a requerir
el control de sangrado quirrgico. En un estudio retrospectivo de 106 lesiones vasculares abdominales, los 41
pacientes que llegan en estado de shock siguientes heridas de bala eran candidatos para la transferencia rpida a
la sala de operaciones para el control de la hemorragia quirrgica [ 94 ]. Una observacin similar en un estudio
de 271 pacientes sometidos a laparotoma inmediata para las heridas de bala indica que estas heridas
combinadas con signos de shock hipovolmico grave requieren especficamente el control de la hemorragia
quirrgica temprana. Esta observacin es cierto en menor medida para las heridas por arma blanca abdominales
[ 95 ]. Los datos sobre las lesiones causadas por fragmentos de metal que penetra de explosivos o heridas de
bala en la guerra de Vietnam confirman la necesidad de control quirrgico temprano, cuando los pacientes se
presentan en estado de shock [ 96 ]. En un traumatismo cerrado, el mecanismo de lesin puede en cierta medida
a determinar si el paciente en shock hemorrgico ser un candidato para el control de la hemorragia
quirrgica. Slo unos pocos estudios abordan la relacin entre el mecanismo de la lesin y el riesgo de
sangrado, sin embargo, y ninguna de estas publicaciones describe un ensayo prospectivo aleatorizado, con alto
nivel de evidencia [ 97 ]. No hemos encontrado datos objetivos que describen la relacin entre el riesgo de
sangrado y el mecanismo de lesin que resulta en fracturas esquelticas en general o de fracturas de huesos
largos, en particular.

Los accidentes de trfico son la principal causa de lesin en la pelvis. Los accidentes automovilsticos causan
aproximadamente el 60% de las fracturas plvicas, seguido de cadas desde gran altura (23%). La mayora del
resto son el resultado de las colisiones y los accidentes de moto entre vehculos y peatones [ 98 , 99 ]. Existe
una correlacin entre las fracturas inestables plvicos y lesiones intra-abdominal [ 98 , 100 ]. Una asociacin
entre las principales fracturas plvicas y lesiones graves en la cabeza, torcica concomitante, abdominal,
urolgica y lesiones esquelticas tambin est bien descrito [ 98 ]. Lesiones de alta energa producen mayor
dao a ambos la pelvis y rganos. Los pacientes con lesiones de alta energa requieren ms unidades de
transfusin, y ms del 75% han asociado la cabeza, el trax, el abdomen o lesiones genitourinarias [ 101 ]. Est
bien documentado que las fracturas inestables '' de la pelvis se asocian con hemorragia masiva [ 100 , 102 ], y la
hemorragia es la causa principal de muerte en los pacientes con grandes fracturas de pelvis. Cizalladura vertical
fracturas del anillo plvico con desplazamiento caudal de los hemi-pelvis pueden perturbar el suelo de la pelvis
y la vasculatura plvica mucho ms que las lesiones cizalladura vertical estndar. Desplazamiento inferior del
hemi-pelvis utilizando imgenes de rayos X por lo tanto, debe alertar al cirujano a la posible presencia de
lesiones arteriales graves [ 103 ].

En haemothoraces traumatismo torcico cerrado> 500 ml deben dar lugar a la insercin del tubo en el pecho. La
toracotoma est indicado para curso de sangrado y tubo de salida pecho> 1500 ml dentro de 24 h o> 200 ml
para 3 horas consecutivas. Toracotoma control de daos aguda se debe realizar para el shock hemorrgico de
refraccin debido a pecho persistente sangrado reforzada por iniciales tubo pecho de salida> 1500 ml
[ 104 , 105 ].

Investigacin exahustiva
recomendacin 6
Se recomienda que los pacientes con shock hemorrgico y una fuente no identificada de la hemorragia se
someten a investigacin adicional inmediato. (Grado 1B)
Razn fundamental
Un paciente en shock hemorrgico con una fuente no identificada de sangrado debe someterse a una evaluacin
adicional inmediato de pecho, la cavidad abdominal y el anillo plvico, que representan las principales fuentes
de prdida aguda de sangre en trauma. Aparte de un examen clnico, radiografas de trax y la pelvis en
conjuncin con ultrasonografa [ 106 ] se recomiendan las modalidades de diagnstico durante la valoracin
primaria [ 84 , 107 , 108 ].

En centros seleccionados, tomografa computarizada (CT) escneres fcilmente disponibles [ 109 ] se pueden
reemplazar las tcnicas de imagen radiogrfica convencionales durante la valoracin primaria. Huber-Wagner et
al. analizado el efecto de la distancia entre la sala de trauma y el escner CT en el resultado de un estudio
multicntrico que involucra principales pacientes con traumatismo cerrado 8004 adultos en 312 hospitales y
demostr que la proximidad del escner a la sala de trauma tiene un efecto positivo significativo en el la
supervivencia de los pacientes con lesiones graves. Los autores sugieren que la planificacin servicio de
urgencias lugar el escner CT en la sala de trauma o dentro de los 50 metros [ 110 ]. En su revisin sistemtica
de la literatura, Jorgensen y sus colegas encontraron pruebas de que la ecografa pre-hospitalaria del abdomen o
en el pecho mejora el tratamiento de los pacientes con trauma [ 111 ].

Imaging
recomendacin 7
Recomendamos imgenes temprana (ecografa o tomografa computarizada con contraste) para la
deteccin de lquido libre en pacientes con sospecha de traumatismo torso. (Grado 1B)
Intervencin
recomendacin 8
Se recomienda que los pacientes con hemorragia intra-torcica, intraabdominal o retroperitoneal
significativa e inestabilidad hemodinmica se someten a una intervencin urgente. (1A Grade)
una evaluacin adicional
recomendacin 9
Recomendamos la evaluacin de la TC para pacientes hemodinmicamente estables. (Grado 1B)
Razn fundamental
Trauma abdominal Blunt representa un reto diagnstico importante y una fuente importante de hemorragia
interna. La ecografa se ha establecido como un enfoque de diagnstico rpido y no invasivo para la deteccin
de lquido libre intra-abdominal en la sala de emergencia [ 112 , 113 , 114 ]. Grandes estudios observacionales
prospectivos determinan una alta especificidad y precisin pero baja sensibilidad del examen ecogrfico inicial
para la deteccin de lesiones intra-abdominales en adultos y nios [ 115 , 116 , 117 , 118 , 119 , 120 , 121 ]. Liu
et al [ 122 ] encontraron una alta sensibilidad, especificidad y exactitud de examen inicial de ultrasonido para la
deteccin de hemoperitoneo. La ecografa tiene una alta especificidad pero una baja sensibilidad para la
deteccin de lquido intraperitoneal libre en penetrar torso trauma [ 123 ] y en el trauma abdominal cerrado en
nios [ 124 ]. Un ultrasonido positivo sugiere hemoperitoneo, pero una ecografa abdominal inicial negativo
debe dirigir las investigaciones diagnsticas adicionales.

El papel de la TC en pacientes con traumatismos agudos est bien documentada


[ 125 , 126 , 127 , 128 , 129 , 130 , 131 , 132 ], y en los ltimos aos de formacin de imgenes para los
pacientes de trauma ha migrado hacia la tomografa computarizada multicorte (MSCT). La integracin de los
escneres de TCMC modernos en el rea de la sala de emergencia permite la evaluacin inmediata de las
vctimas de trauma despus de la admisin [ 127 , 128 ]. Usando modernas escneres TCMC, el tiempo total de
exploracin de todo el cuerpo puede ser reducido a menos de 30 segundos. En un estudio retrospectivo
comparando 370 pacientes en dos grupos, Weninger et al [ 128 ] demostraron que el diagnstico ms rpido con
TCMC llev a corto sala de emergencia y tiempo de quirfano y ms corto unidad de cuidados intensivos (UCI)
se mantiene [ 128 ]. Huber-Wagner et al. [ 109 ] tambin mostr el beneficio de la integracin de la TC de
cuerpo entero en la atencin del trauma temprano. Diagnstico CT aumenta significativamente la probabilidad
de supervivencia en pacientes con politraumatismo [ 110 ]. CT de cuerpo entero como una herramienta de
diagnstico estndar durante la fase de reanimacin ms temprana para pacientes politraumatizado proporciona
el beneficio aadido de la identificacin de lesiones en la cabeza y el pecho y otras fuentes de sangrado en
pacientes con lesiones mltiples.

Algunos autores han demostrado el beneficio de contraste mejorado la TC-medio. Anderson et al. [ 133 , 134 ]
encontraron una alta precisin en la evaluacin de lesiones esplnicas resultantes de trauma despus de la
administracin de (iv) un material de contraste intravenoso. -Fase retardada CT puede ser utilizado para detectar
sangrado activo en rganos slidos. Fang y col. [ 135 ] demostraron que la puesta en comn de material de
contraste dentro de la cavidad peritoneal en lesiones hepticas romos indica sangrado activo y masiva. Los
pacientes con este hallazgo mostraron un rpido deterioro del estado hemodinmico del paciente, y la ciruga de
urgencia ms necesario. Pooling intraparenquimatosa de material de contraste con una cpsula heptica no roto
a menudo indica una hemorragia autolimitada, y estos pacientes responden bien al tratamiento no
quirrgico. Tan et al [ 136 ] encontraron que los pacientes con lesiones de vscera hueca y mesentricas despus
de un traumatismo abdominal cerrado exhibieron una TC preoperatoria anormal. Wu et al. [ 137 ] demostr la
exactitud de la TC en la identificacin severa, hemorragia mesentrica en peligro la vida y las lesiones
intestinales romos.

En comparacin con MSCT, todas las tcnicas tradicionales para la evaluacin de diagnstico y de formacin
de imgenes se asocian con algunas limitaciones. El diagnstico de la enfermedad, la seguridad y la eficacia de
la TCMC inmediata dependen de tratamiento prehospitalario sofisticada por el personal de emergencia con
formacin y experiencia y cortos tiempos de transporte [ 138 , 139 ]. Si un TCMC no est disponible en la sala
de emergencias, la realizacin de la TC implica el transporte del paciente a la sala de TC, por lo tanto, el clnico
debe evaluar las implicaciones y posibles riesgos y beneficios del procedimiento. Durante el transporte, todos
los signos vitales deben ser estrechamente monitorizados y las medidas de reanimacin continuaron. Para
aquellos pacientes en los que la estabilidad hemodinmica es cuestionable, las tcnicas de imagen como la
ecografa y el pecho y la radiografa plvica pueden ser tiles. El lavado peritoneal rara vez est indicada si el
ultrasonido o tomografa computarizada estn disponibles [ 140 ]. El tiempo de traslado desde y hacia todas las
formas de diagnstico por imagen deben ser considerados cuidadosamente en cualquier paciente que es
hemodinmicamente inestable. Adems de la evaluacin clnica inicial, los resultados de pruebas de punto de
atencin, incluyendo el recuento completo de sangre, el hematocrito (Hct), gases en sangre, y lactato, deben
estar fcilmente disponibles en circunstancias ideales.

El (presin arterial sistlica inferior a 90 mmHg) paciente hipotensor presentacin de fluido intra-abdominal
libre de acuerdo con la ecografa o CT es un candidato potencial para la intervencin quirrgica temprana si l o
ella no puede estabilizarse por la reanimacin con lquidos iniciado [ 141 , 142 , 143 ]. Un estudio retrospectivo
de Rozycki y colegas [ 144 ] de 1540 pacientes (1227 romos, 313 traumatismo penetrante) evaluaron con
ultrasonido como una herramienta de diagnstico temprano mostr que el examen de ultrasonido tuvo una
sensibilidad y especificidad cercana al 100% cuando los pacientes eran hipotensor.

Un nmero de pacientes que se presentan con lquido libre intraabdominal acuerdo con ultrasonido puede
someterse con seguridad a nuevas investigaciones utilizando la TCMD. En circunstancias normales, los
pacientes adultos necesitan estar hemodinmicamente estable cuando TCMC se realiza fuera de la sala de
emergencia [ 144 ]. Pacientes hemodinmicamente estables con un mecanismo de alto riesgo de lesiones, tales
como trauma o incluso de baja energa lesiones de alta energa en personas de edad avanzada, se deben analizar
despus ultrasonido para lesiones adicionales utilizando MSCT. A medida que los equipos de TC estn
integrados en unidades de reanimacin, de todo el cuerpo diagnstico por TC puede sustituir a la ecografa
como mtodo diagnstico.

MSCT es el estndar de oro para la identificacin de hemorragia retroperitoneal (RPH). Despus de la


inyeccin de la solucin iv contraste, CT identific RPH en todos los casos (100%) y puede mostrar la fuente de
sangrado (40%) por la extravasacin de medios de contraste [ 145 ].

Hemodinmicamente pacientes inestables con hemorragia significativa intratorcica, intra-abdominal o


retroperitoneal pueden necesitar una intervencin urgente. En estos casos con trauma torcico y el pecho
sangrado de la insercin de un tubo de pecho es la primera etapa quirrgica, generalmente justo antes de la
toracotoma control de daos aguda. Control del sangrado quirrgico es necesario en pacientes inestables que se
presentan con hemoperitoneo. Los pacientes con traumatismo plvico y el hematoma retroperitoneal
significativa pueden necesitar compresin externa, embalaje retroperitoneal o embolizacin radiolgica urgente
para el control de la hemorragia plvica [ 146 , 147 , 148 ].

Hemoglobina
recomendacin 10
Recomendamos que la mnima Hb inicial se considera un indicador de hemorragia severa asociada a
coagulopata. (Grado 1B)

Se recomienda el uso de mediciones de Hb repetidas como un marcador de laboratorio para el sangrado,


como un valor inicial de Hb en el rango normal puede enmascarar el sangrado. (Grado 1B)
Razn fundamental
ensayos de Hb o Hct son parte de la base trabajo de diagnstico para los pacientes de trauma. Actualmente el
uso de Hb en lugar de HCT es generalizada, y el ltimo es un parmetro calculado derivado de la Hb. Sin
embargo, la mayora de los estudios en que se basan estas recomendaciones analizaron hematocrito en lugar de
Hb. Debido a que ambos parmetros se utilizan de manera intercambiable en la prctica clnica, en estas
directrices nos referimos tanto a los parmetros de acuerdo con el parmetro descrito por la literatura a la que
nos referimos.

El valor diagnstico de la Hb o Hto para la deteccin de pacientes de trauma con lesiones graves y fuentes de
hemorragia oculta ha sido un tema de debate [ 149 , 150 , 151 ]. Un lmite importante de valor diagnstico la Hb
/ de HCT es la influencia de confusin de las medidas de reanimacin en la Hb / Hto debido a la administracin
de lquidos IV y concentrados de eritrocitos [ 152 , 153 , 154 ]. Adems, inicial Hb o HCT no pueden reflejar
con precisin la prdida de sangre, porque los pacientes sangran sangre entera y los mecanismos
compensatorios que se mueven los fluidos desde el espacio intersticial requieren tiempo y pueden no estar
reflejados en las mediciones iniciales. El concepto de la baja sensibilidad de inicial Hb / Hto para la deteccin
de sangrado severo ha sido cuestionada. En un estudio retrospectivo de 196 pacientes con traumatismos, Ryan
et al. [ 155 ] encontr que el Hct en la admisin se correlaciona estrechamente con el choque
hemorrgico. Otros autores tambin recomiendan que el hematocrito inicial jugar un papel ms importante en la
evaluacin de la prdida de sangre en pacientes con traumatismos. En un anlisis retrospectivo de 1492
pacientes de trauma consecutivo Thorson et al. encontr que el hematocrito inicial se asocia ms fuertemente
con la necesidad de transfusin que otros parmetros como la frecuencia cardaca, la presin arterial o la
acidemia, lo que sugiere que los cambios de lquidos son rpidos despus de un traumatismo e implican un
papel ms importante para el Hct en la evaluacin inicial de las vctimas de trauma [ 156 ]. Un bajo nivel inicial
Hb es uno de los criterios predictivos para transfusin masiva usando el TASH [ 92 ] y Vandromme [ 157 ]
puntuaciones.
Thorson et al. [ 158 ] analizaron los cambios en la HCT en dos determinaciones sucesivas y concluyeron que el
cambio en el hematocrito es un parmetro fiable con el que para detectar la prdida de sangre. Dos estudios de
diagnstico observacionales prospectivos tambin mostraron la sensibilidad de las mediciones de Hct de serie
en la deteccin de pacientes con lesin grave [ 149 , 150 ]. La disminucin de mediciones Hct de serie puede
reflejar sangrado continuo; sin embargo, el paciente con hemorragia significativa puede mantener el
hematocrito de serie en el contexto de la reanimacin en curso y los mecanismos de compensacin
fisiolgicos. Anemia aguda puede desempear un papel adverso en el proceso de coagulacin debido a la
mnima de Hct puede reducir la marginacin de plaquetas con un impacto potencialmente negativo sobre la
activacin plaquetaria. Adems Schlimp et al. [ 159 ] demostraron que los niveles de fibringeno inferiores a
150 mg / dl se detectan en tanto como 73% de los pacientes con la admisin Hb inferior a 10 g / dl.

lactato srico y dficit de base


recomendacin 11
Recomendamos lactato srico y / o mediciones dficit de base como pruebas sensibles para estimar y
controlar la extensin de la hemorragia y shock. (Grado 1B)
Razn fundamental
Lactato suero se ha utilizado como un parmetro de diagnstico y marcador pronstico de shock hemorrgico
desde los aos 1960 [ 160 ]. La cantidad de lactato producido por gluclisis anaerbica es un marcador indirecto
de la deuda de oxgeno, hipoperfusin tisular y la gravedad de choque hemorrgico [ 161 , 162 , 163 , 164 ]. Del
mismo modo, los valores de dficit de base derivados del anlisis de gases en sangre arterial proporcionar una
estimacin indirecta de la acidosis tisular global debido a alteracin de la perfusin [ 161 , 163 ]. Vicente y
colegas [ 165 ] mostraron que el valor de las mediciones de lactato de serie para predecir la supervivencia en un
estudio prospectivo en pacientes con shock circulatorio. Este estudio mostr que los cambios en la
concentracin de lactato proporcionan una evaluacin temprana y objetiva de la respuesta de un paciente a la
terapia y sugiri que las determinaciones de lactato repetidas representan un ndice de pronstico fiable para los
pacientes con shock circulatorio [ 165 ]. Abramson et al [ 166 ] realizaron un estudio observacional prospectivo
en pacientes con mltiples lesiones traumticas para evaluar la correlacin entre el aclaramiento de lactato y la
supervivencia. Todos los pacientes en los que los niveles de lactato devueltos a la gama normal (2 mmol / l)
dentro de las 24 h sobrevivieron. Survival disminuy a 77,8% si la normalizacin se produjo dentro de las 48 h
y a 13,6% en aquellos pacientes en los que los niveles de lactato se elevan por encima de 2 mmol / l durante
ms de 48 h [ 166 ]. Estos resultados fueron confirmados en un estudio de Manikis et al. [ 167 ], que mostraron
que los niveles iniciales de lactato fueron ms altos en los no sobrevivientes despus de un traumatismo
importante y que la prolongacin de tiempo para la normalizacin de los niveles de lactato de ms de 24 h se
asoci con el desarrollo de la insuficiencia de rganos post-traumtico [ 167 ]. La determinacin de lactato y / o
dficit de base puede ser particularmente importante en trauma penetrante. En este tipo de trauma, los signos
vitales de triaje, tales como la presin arterial, la frecuencia cardaca y frecuencia respiratoria no reflejan la
gravedad de la lesin y no estn relacionados con lactato o niveles de dficit de base [ 168 ].

La fiabilidad de la determinacin de lactato puede ser menor cuando lesin traumtica est asociado con el
consumo de alcohol. Metabolismo del etanol induce la conversin de piruvato a lactato mediante la lactato
deshidrogenasa, causando un aumento en el nivel de lactato en la sangre. En trauma alcohol-asociado, por lo
tanto, dficit de base puede ser un mejor predictor de pronstico que lactato [ 169 ], aunque algunos autores
sugieren que la acidosis inducida por etanol tambin puede afectar dficit de base, enmascarando el pronstico
de los pacientes de trauma [ 170 ]. Por lo tanto, en el caso de lesin traumtica asociada con el consumo de
alcohol, los resultados de las mediciones de lactato deben interpretarse con precaucin.

Similar al valor predictivo de los niveles de lactato, el dficit de base inicial, obtenidos ya sea de sangre arterial
o venosa perifrica [ 171 ] se ha establecido como un factor predictivo independiente potente de mortalidad en
pacientes con shock hemorrgico traumtico [ 169 ]. Davis et al [ 172 ] estratificaron el grado de dficit de base
en tres categoras: leve (-3 a -5 mEq / l), moderada (-6--9 mEq / l) y grave (<-10 mEq / l), y establecido una
correlacin significativa entre el dficit de base admisin, las necesidades de transfusin dentro de las primeras
24 h y el riesgo de insuficiencia de rganos post-traumtico o muerte [ 172 ]. El mismo grupo de autores
mostraron que el dficit de base es un marcador mejor pronstico de la muerte que el pH en los anlisis de gases
en sangre arterial [ 173 ]. Mutschler et al. [ 174 ] analizaron una cohorte de 16,305 pacientes con lesiones
graves derivadas de la base de datos del Registro de Trauma alemn y lleg a la conclusin de que la
determinacin del dficit de base al ingreso servicio de urgencias predice las necesidades de transfusin y la
mortalidad mejor que la clasificacin ATLS [ 174 ]. Adems, el dficit de base se muestra para representar un
marcador altamente sensible para la medida de shock post-traumtico y mortalidad, tanto en pacientes adultos y
peditricos [ 175 , 176 ].

En contraste con los datos sobre los niveles de lactato en el shock hemorrgico, los estudios prospectivos a gran
escala fiables sobre la correlacin entre el dficit de base y los resultados son todava insuficientes. Aunque los
niveles de dficit tanto en la base y lactato srico se correlacionan bien con el shock y la reanimacin, estos dos
parmetros no se correlacionan estrictamente entre s en pacientes gravemente heridos [ 177 ]. Por lo tanto, se
recomienda la evaluacin independiente de ambos parmetros para la evaluacin de choque en pacientes
traumatizados [ 161 , 163 , 177 ].

monitorizacin de la coagulacin
recomendacin 12
Se recomienda que la prctica de rutina incluyen el seguimiento temprano y repetida de la coagulacin,
utilizando ya sea una determinacin de laboratorio tradicional [tiempo de protrombina (PT), activ
tiempo de tromboplastina parcial (APTT) recuento de plaquetas y fibringeno] (grado 1A) y / o un
mtodo viscoelstico. (Grado 1C)
Razn fundamental
Monitorizacin de la coagulacin estndar comprende la determinacin temprana y repetida de PT, APTT,
recuento de plaquetas y fibringeno. El creciente nfasis se centra en la importancia de las mediciones de
fibringeno y plaquetas. A menudo se supone que las pantallas convencionales de coagulacin [cociente
internacional normalizado (INR) y TTPA] monitorear la coagulacin, sin embargo estas pruebas monitor slo la
fase de iniciacin de la coagulacin sangunea, y representan slo el primero 4% de la produccin de trombina
[ 178 ]. Por tanto, es posible que la pantalla de coagulacin convencional parece normal, mientras que el estado
general de la coagulacin de la sangre es anormal [ 13 , 179 , 180 , 181 , 182 , 183 ]. Adems, el retraso en la
deteccin de coagulopata traumtica puede influir en el resultado, y el tiempo de respuesta de la
tromboelastometra ha demostrado ser significativamente ms corta que las pruebas de laboratorio
convencional, con un ahorro de tiempo de 30-60 min [ 181 , 184 , 185 ]. Prueba viscoelstica tambin puede ser
til en la deteccin de anomalas de la coagulacin asociados con el uso de inhibidores directos de la trombina
tales como dabigatrn, argatroban, bivalirudina o hirudina. Adems, (temprano) variables de firmeza del
cogulo evaluada por la prueba viscoelstica han demostrado ser buenos predictores de la necesidad de
transfusin masiva, la incidencia de eventos trombticos / tromboemblicos y para la mortalidad en pacientes
quirrgicos y trauma [ 181 , 186 , 187 , 188 , 189 , 190 , 191 , 192 , 193 , 194 , 195 ]. Por lo tanto, la
monitorizacin completa y rpida de la coagulacin sangunea y la fibrinolisis utilizando mtodos viscoelsticas
puede facilitar una orientacin ms precisa de la terapia en comparacin con las pruebas de laboratorio
convencional solo.

Herramientas como tromboelastometria y porttiles Coagulmetros se han desarrollado para detectar la


coagulopata en el servicio de urgencias o en la cabecera, la mejora de la disponibilidad de datos en tiempo real
para guiar el manejo del paciente. Coagulmetros porttiles que proporcionan INR o TTPA parecen
proporcionar una precisin aceptable para las pruebas de INR en el punto de atencin en el servicio de
emergencia en comparacin con los mtodos basados en el laboratorio [ 196 , 197 , 198 ], sin embargo otros han
observado una falta de acuerdo con las determinaciones de laboratorio convencionales [ 199 ]. La utilidad de los
parmetros medidos es por lo tanto limitada.

Mtodos viscoelsticas proporcionan una evaluacin rpida de la coagulacin para apoyar la toma de decisiones
clnicas, la generacin de una confianza creciente en estos mtodos y un mayor uso [ 200 , 201 ]. Las series de
casos mediante pruebas de viscoelstica para evaluar pacientes con traumatismos han sido publicados. Un
estudio aplica thrombelastography rotacional a 23 pacientes, pero sin un estndar comparativo
[ 179 ]. Johansson et al. [ 180 ] implementarse un rgimen de reanimacin hemosttico [primeras plaquetas y
plasma fresco congelado (FFP)] guiada usando thrombelastography en un estudio antes y despus (n = 832),
que mostr mejora de los resultados. En un estudio retrospectivo de pacientes de ciruga cardiovascular (n =
3865) el uso combinado de tromboelastometra y coagulometra porttil result en una reduccin en la
transfusin de productos sanguneos y los eventos tromboemblicos, pero no influy en la mortalidad
[ 202 ]. Thrombelastography rpida es una nueva variante de la prueba viscoelstica en la que la coagulacin se
inicia por la adicin de caoln y el factor de tejido que parece reducir el tiempo de medicin en comparacin con
thrombelastography convencional [ 203 ].

A pesar del uso generalizado de mtodos viscoelsticas, la utilidad ha sido cuestionada recientemente. En una
reciente revisin sistemtica Hunt et al. [ 204 ] no encontraron evidencias de la veracidad de los
thrombelastography y muy poca evidencia para apoyar la exactitud de tromboelastometria y eran, por tanto,
incapaz de ofrecer consejos sobre el uso de estos mtodos [ 204 ]. En otra revisin sistemtica Da Luz et
al. [ 205 ] concluy que la nica evidencia limitada de estudios observacionales apoyan el uso de pruebas para
diagnosticar viscoelsticas coagulopata traumtica temprana, pero mientras que estas pruebas pueden predecir
la transfusin de sangre subproducto, la mortalidad y otros resultados importantes para el paciente puede haber
afectado [ 205 ]. Un nmero de otras limitaciones en el uso de mtodos viscoelsticas han sido descritos. Larsen
et al. [ 206 ] encontraron que thrombelastography era incapaz de distinguir coagulopatas causadas por dilucin
de la trombocitopenia, mientras que la tromboelastometra fue de hecho capaz de distinguir estos dos tipos
diferentes de coagulopata y sugerir el tratamiento correcto [ 206 ]. El uso de thrombelastography puede as
conducir a la transfusin innecesaria con las plaquetas, mientras que la aplicacin de la tromboelastometra
puede resultar en sustitucin fibringeno dirigido a un objetivo. Aunque el uso est aumentando rpidamente,
controversia sigue siendo en la actualidad con respecto a la utilidad de los mtodos viscoelsticas para la
deteccin de coagulopata post-traumtico.

El acuerdo entre los mtodos viscoelsticas y prueba de coagulacin estndar tambin sigue siendo un tema de
debate. Algunos estudios encuentran acuerdo aceptable [ 207 , 208 , 209 ], sin embargo, un nmero de otros
estudios encontraron diferencias significativas [ 25 , 199 , 210 , 211 ], incluso entre diferentes mtodos
viscoelsticas (thrombelastography y tromboelastometria). Hagemo et al. [ 212 ] encontraron que la correlacin
era muy variable en diferentes etapas del proceso de coagulacin y entre los centros, destacando la necesidad de
aclarar y estandarizacin de estas tcnicas. Una limitacin de pruebas viscoelsticas es la falta de sensibilidad
para detectar y controlar la disfuncin de las plaquetas debido a frmacos antiplaquetarios. Si se espera que la
disfuncin de las plaquetas, pruebas de la funcin plaquetaria de punto de cuidado, para toda ejemplo
agregometra impedancia de la sangre, deben usarse adems de las pruebas viscoelsticas [ 213 , 214 ]. Se
requiere ms investigacin en esta rea, y en los mdicos, mientras tanto debe usar su propio juicio en el
desarrollo de polticas locales.

En teora, es posible que el patrn de cambio en las medidas de la coagulacin tales como dmeros-D puede
ayudar a identificar a los pacientes con sangrado en curso. Sin embargo, una sola publicacin mostr que el
valor predictivo positivo de D-dmeros es slo el 1,8% en el postoperatorio y / o el ajuste post-traumtico
[ 215 ], los mtodos por lo tanto tradicionales de deteccin para el sangrado en curso, tales como la evaluacin
clnica de serie de la radiologa ( ecografa, TAC o angiografa) debe ser utilizado.
III. la oxigenacin del tejido, tipo de gestin de fluidos y de la temperatura
oxigenacin tisular
recomendacin 13
Se recomienda un objetivo de presin sangunea sistlica de 80 - 90 mmHg hasta que la hemorragia
mayor se ha detenido en la fase inicial despus de un traumatismo sin lesin cerebral.(Grado 1C)

En los pacientes con TCE grave (GCS 8), se recomienda que una presin arterial media 80 mmHg ser
mantenida. (Grado 1C)
la reposicin de volumen restringido
recomendacin 14
Recomendamos el uso de una estrategia de reemplazo de volumen restringido para lograr la presin
arterial objetivo hasta que el sangrado puede ser controlado. (Grado 1B)
Vasopresores y agentes inotrpicos
recomendacin 15
En presencia de hipotensin que amenaza la vida, se recomienda la administracin de vasopresores
adems de fluidos para mantener la presin arterial objetivo. (Grado 1C)

Recomendamos la infusin de un agente inotrpico en presencia de disfuncin miocrdica. (Grado 1C)


Razn fundamental
Con el fin de mantener la oxigenacin de los tejidos, el tratamiento tradicional de los pacientes de trauma
utilizado temprana y la administracin de lquidos agresivos para restaurar el volumen sanguneo. Este enfoque
puede, sin embargo, aumentar la presin hidrosttica sobre la herida, causa el desprendimiento de cogulos de
sangre, una dilucin de factores de coagulacin y de enfriamiento no deseado del paciente. El concepto de
dao reanimacin control tiene como objetivo lograr un menor que la presin normal de la sangre, tambin
llamada hipotensin permisiva, y de ese modo evitar los efectos adversos de la reanimacin agresiva
temprana utilizando altas dosis de fluidos mientras que hay un riesgo potencial de hipoperfusin tisular durante
perodos cortos [ 216 ]. La eficacia general de hipotensin permisiva que ser confirmado en ensayos clnicos
aleatorios, sin embargo, dos estudios publicados en la dcada de 1990 demostraron un aumento de la
supervivencia cuando se utiliz un concepto volumen reanimacin bajo y el retraso de fluido en la penetracin
[ 217 ] o penetrante y blunt [ 218 ] trauma . Sin embargo, en contraste con estos estudios, no se encontraron
diferencias significativas en la supervivencia en dos ensayos adicionales en los pacientes, ya sea con penetrante
y traumatismo cerrado [ 219 ] o traumatismo cerrado solas [ 220 ].

Varios anlisis retrospectivos publicados en los ltimos aos han demostrado que las tcnicas de reanimacin
agresivas, a menudo iniciadas en el mbito prehospitalario, pueden ser perjudiciales para los pacientes de
trauma [ 9 , 28 , 221 , 222 ]. Uno de estos estudios mostraron que esta estrategia aumenta la probabilidad de que
los pacientes con lesiones de las extremidades graves desarrollaron sndrome secundario compartimiento
abdominal (ACS) [ 221 ]. En ese estudio, la administracin de cristaloides temprano de gran volumen fue el
mayor predictor de ACS secundaria. Por otra parte, otro anlisis retrospectivo usando la base de datos alemn
Trauma Registro, incluyendo 17.200 pacientes con lesiones mltiples, mostr que la incidencia de coagulopata
aument con el aumento de volumen de lquidos IV administrada pre-clnicamente [ 9 ]. La coagulopata se
observ en> 40% de los pacientes con> 2000 ml, en> 50% con> 3000 ml y en> 70% con> 4000 ml
administrados. Usando el mismo registro de trauma, un emparejado retrospectivo anlisis pares (n = 1896)
demostraron que multiplican lesionado pacientes de trauma con una puntuacin de gravedad de lesiones (ISS)
16 puntos y una presin arterial sistlica 60 mmHg en el lugar del accidente que recibieron pre-hospitalaria
reanimacin de bajo volumen (0-1500 ml) tena una mayor tasa de supervivencia que pacientes en los que se
utiliz una estrategia de alto volumen pre-hospitalaria (1501 ml) [ 28 ]. Estos resultados son compatibles con
otro anlisis retrospectivo de los pacientes de la National Trauma Data Bank de Estados Unidos [ 222 ]. En este
estudio, los autores analizaron 776,734 pacientes, de los cuales aproximadamente el 50% recibi lquido
intravenoso pre-hospitalaria y el 50% no lo hizo. El grupo de pacientes que recibieron lquidos IV
preoperatorios fueron significativamente ms probabilidades de morir (OR 1.11, 95% CI 01/05 a 01/17), una
asociacin que fue especialmente marcada en pacientes con penetrantes mecanismos de la lesin (OR 1,25, IC
del 95%: 1,08 a 1.45) , hipotensin (OR 1.44, 95% CI 1,29 a 1,59), lesin grave en la cabeza (OR 1.34, 95% CI
1,17 a 1,54) y los pacientes sometidos a ciruga inmediata (OR 1.35, 95% CI 1.22 a 1,50). Los autores
concluyeron que el uso rutinario de lquido iv pre-hospitalaria para todos los pacientes de trauma debe ser
desalentado. Cabe sealar que este estudio, y especialmente su conclusin, ha sido criticada [ 223 ].

El uso inicial de una estrategia de reemplazo de volumen restrictiva es apoyada por un estudio prospectivo
aleatorizado que analiza las consecuencias de una estrategia de reanimacin hipotensor intra-hospitalaria inicial
en pacientes traumatizados con choque hemorrgico [ 224 ]. En este estudio, con casi la totalidad de los 90
pacientes que sufren de trauma penetrante, los pacientes que tuvieron al menos un documentado la presin
arterial sistlica en el hospital 90 mmHg fueron aleatorizados a una presin arterial media objetivo mnimo de
50 mmHg o 65 mmHg. Un inconveniente importante de este estudio fue que no se observ ninguna diferencia
estadsticamente significativa entre la presin arterial media real entre los dos grupos durante la duracin del
estudio (64,4 mmHg frente a 68,5 mmHg, P = 0,15). Aunque los autores no pudieron demostrar una diferencia
de supervivencia para las dos estrategias de tratamiento en el da 30, 24 h muerte postoperatoria y coagulopata
se aumentaron en el grupo con la mayor presin de objetivo mnimo. Los pacientes en este grupo recibieron no
slo ms lquidos IV en general, pero tambin ms transfusiones de productos sanguneos. Otro estudio que
soporta una estrategia de sustitucin de volumen restrictiva se inform por Brown et al. [ 225 ]. En este estudio
los pacientes con traumatismos 1216 con un ISS> 15 fueron incluidos; 51% sufra de hipotensin, definida
como una presin arterial sistlica de la sangre (SAP) <90 mmHg. 68% de los pacientes recibi una carga de
volumen de> 500 ml solucin cristaloide. Los autores demostraron que la administracin de> 500 ml de
cristaloides pre-hospitalaria se asoci con un peor pronstico en pacientes sin hipotensin pre-hospitalaria, pero
no en pacientes con hipotensin. La administracin de> 500 ml cristaloide se asoci con una correccin de la
hipotensin. Los autores sugirieron que el volumen de reanimacin prehospitalaria debe ser dirigido a un
objetivo basado en la presencia o ausencia de hipotensin. Recientemente, Schreiber et al. [ 226 ] evaluaron la
viabilidad y la seguridad de la reanimacin controlada (n = 97) en pacientes con traumatismos hipotensores en
comparacin con la reanimacin estndar (n = 95). Los pacientes se asignaron de forma aleatoria en el mbito
prehospitalario. Los pacientes elegibles tenan una presin arterial sistlica pre-hospitalaria 90
mmHg. Pacientes de reanimacin Controlados recibieron 250 ml de fluido si hay pulso radial o un SAP <70
mmHg estaba presente y adicional 250 ml bolos para mantener un pulso radial o una presin arterial sistlica
70 mmHg. El volumen de cristaloides media (SD) se administra durante el perodo de estudio fue de 1,0 l (1,5)
en el grupo de reanimacin controlada y 2,0 l (1,4) en el grupo de resucitacin estndar. Da ICU-libres, das sin
ventilador, lesin renal e insuficiencia renal no difirieron entre los grupos.

Un metaanlisis de Kwan et al. ensayos aleatorios analizados que investigaron el tiempo y el volumen de
administracin de lquidos IV en pacientes con traumatismos hemorrgicos [ 227 ]. Los autores identificaron
tres ensayos que abordaron el momento de la administracin y que incluyeron un total de 1957 pacientes. Tres
estudios investigaron el volumen de carga, pero slo incluyeron 171 pacientes. En contraste con el anlisis
retrospectivo descrito anteriormente, el meta-anlisis no demostr una ventaja asociada con retardada en
comparacin con la administracin de lquidos temprana ni de menor en comparacin con la administracin de
lquidos mayor volumen en este pequeo grupo de estudios prospectivos que incluan solamente un nmero
muy limitado de pacientes. Otro meta-anlisis que evalu siete estudios observacionales retrospectivos que
incluyeron un total de 13,687 pacientes y tres estudios prospectivos que incluyeron 798 pacientes que se estima
un pequeo beneficio en favor de una estrategia de reemplazo de volumen restringido [ 228 ] Sin embargo, los
autores advirtieron que la disposicin estudios estaban sujetos a un alto riesgo de sesgo de seleccin y la
heterogeneidad clnica.
Cabe sealar que una estrategia de control de daos de reanimacin utilizando la reposicin de volumen
restrictiva est contraindicado en pacientes con lesin cerebral y lesiones en la columna, debido a una presin
de perfusin adecuada es crucial para asegurar la oxigenacin de los tejidos del sistema nervioso central
lesionados [ 229 ]. Control de sangrado rpido es de particular importancia en estos pacientes. Adems, el
concepto de la hipotensin permisiva debe considerarse cuidadosamente en el paciente anciano, y puede estar
contraindicada si el paciente sufre de hipertensin arterial crnica [ 230 ].

En conclusin, una estrategia de reanimacin de control de daos que tiene como objetivo lograr una inferior a
la normal de la presin arterial sistlica de 80-90 mmHg utilizando un concepto de reposicin de lquidos
restringido en pacientes sin TBI y / o lesin de la mdula es apoyado por la literatura, sin embargo una fuerte
evidencia de ECA es insuficiente.

Los vasopresores tambin pueden ser necesarios transitoriamente para mantener la vida y mantener la perfusin
tisular en presencia de hipotensin en peligro la vida, incluso cuando la expansin de fluido est en progreso y
la hipovolemia an no ha sido corregido. La norepinefrina (NE) se utiliza a menudo para restaurar la presin
arterial en sptico y hemorrgico choque y ahora se recomienda como el agente de eleccin para este fin durante
el shock sptico [ 231 ]. Aunque NE tiene algunos efectos beta-adrenrgicos, acta predominantemente como
un vasoconstrictor. Estimulacin arteriales -adrenrgicos aumenta la resistencia arterial y puede aumentar la
poscarga cardiaca; NE ejerce tanto arterial como -adrenrgicos estimulacin venosa [ 232 ]. En efecto, adems
de su efecto vasoconstrictor arterial, NE induce venoconstriccin a nivel de la circulacin esplcnica en
particular, lo que aumenta la presin en los vasos de capacitancia y desplaza activamente volumen sanguneo
esplcnico a la circulacin sistmica [ 233 ]. Esta estimulacin adrenrgica venosa puede reclutar un poco de
sangre a partir del volumen sin tensin venosa, es decir, el volumen que llena los vasos sanguneos sin generar
presin intravascular. Por otra parte, la estimulacin de beta 2 adrenrgicos disminuye la resistencia venosa y
aumenta el retorno venoso [ 233 ].

Los estudios en animales que investigaron la hemorragia incontrolada han sugerido que la infusin NE reduce la
cantidad de reposicin de lquidos requerido para alcanzar un objetivo de presin arterial dado, se asociaron con
una menor prdida de sangre y mejor significativamente la supervivencia [ 234 , 235 ]. Sin embargo, los
efectos de la NE no han sido rigurosamente investigado en humanos durante el shock hemorrgico. Un anlisis
intermedio realizado durante un estudio de cohorte prospectivo multicntrico en curso sugiere que el uso
temprano de vasopresores para apoyo hemodinmico despus de shock hemorrgico puede ser perjudicial en
comparacin con el volumen de reanimacin agresiva y debe usarse con precaucin [ 236 ]. Este estudio tiene
varias limitaciones, sin embargo. En primer lugar, esto fue un anlisis secundario de un estudio de cohorte
prospectivo y no fue diseado para responder a la hiptesis especfica de la prueba, y segundo, el grupo que
recibi vasopresores tenido una mayor tasa de toracotoma. Por lo tanto, es claramente necesario un estudio
prospectivo para definir el efecto de vasopresores en pacientes durante el choque hemorrgico.

Un ensayo aleatorizado, doble ciego para evaluar la seguridad y eficacia de la adicin de la vasopresina a los
fluidos de resucitacin se ha realizado [ 237 ]. Los pacientes fueron dados de fluido solo o fluido ms
vasopresina (bolo 4 UI) y la infusin iv de 200 ml / h (de vasopresina 2,4 IU / h) durante 5 h. El grupo de
fluidos adems de vasopresina necesita un volumen de lquido de reanimacin total de significativamente ms
baja de ms de 5 das que el grupo control ( P = 0,04). Las tasas de eventos adversos, la disfuncin de rganos
y mortalidad a los 30 das fueron similares.

Los vasopresores pueden ser tiles si se usa de forma transitoria para mantener la presin arterial y mantener la
perfusin del tejido en la cara de la hipotensin en peligro la vida. Si se utiliza, es indispensable respetar los
objetivos recomendados para SAP (80-90 mmHg) en pacientes sin lesin cerebral traumtica.
Debido a vasopresores pueden aumentar la poscarga cardiaca si la velocidad de infusin es excesiva o la
funcin del ventrculo izquierdo ya est deteriorado, la evaluacin de la funcin cardiaca durante el examen
inicial de ultrasonido es esencial. La disfuncin cardaca puede ser alterado en el paciente trauma siguiente
contusin cardaca, derrame pericrdico o secundaria a lesin cerebral con hipertensin intracraneal. La
presencia de la disfuncin miocrdica requiere tratamiento con un agente inotrpico tales como dobutamina o
epinefrina. En ausencia de una evaluacin de la funcin cardiaca o la monitorizacin del gasto cardaco, como
es a menudo el caso en la fase temprana de la gestin de shock hemorrgico, disfuncin cardaca debe
sospecharse en presencia de una mala respuesta a la expansin de fluido y NE.

Tipo de fluido
recomendacin 16
Se recomienda que la terapia de fluidos utilizando soluciones cristaloides isotnicas iniciarse en el
paciente traumatizado sangrado hipotensor. (1A Grade)

Sugerimos que evitarse el uso excesivo de solucin de NaCl al 0,9%. (Grado 2C)

Recomendamos que las soluciones hipotnicas como el lactato de Ringer evitarse en pacientes con
traumatismo craneoenceflico grave. (Grado 1C)

Se sugiere que el uso de coloides ser restringido debido a los efectos adversos sobre la hemostasia.(Grado
2C)
Razn fundamental
Aunque la reposicin de lquidos es el primer paso para restaurar la perfusin tisular en shock hemorrgico
grave, todava no est claro si los cristaloides o coloides, y ms especficamente que cristaloide o coloide que,
se deben utilizar en el tratamiento inicial del paciente trauma sangrado.

En la mayora de los estudios de trauma se utiliz cloruro de sodio al 0,9% como la solucin cristaloide. Sin
embargo, estudios recientes sugieren que esta cristaloides puede aumentar la acidosis y la incidencia de lesin
renal en voluntarios sanos o adultos en estado crtico [ 238 , 239 ]. En contraste con cloruro sdico al 0,9%,
soluciones de electrlitos balanceados contienen concentraciones fisiolgicas o casi fisiolgicas de
electrolitos. Recientemente, en un pequeo ensayo prospectivo aleatorizado en 46 pacientes de trauma una
solucin electroltica equilibrada mejor el estado cido-base y caus menos hipercloremia a las 24 h despus
de la lesin en comparacin con cloruro de sodio 0,9% [ 240 ]. Un anlisis secundario de este estudio demostr
que el uso de una solucin de electrolito equilibrada dio como resultado un beneficio neto de costes en
comparacin con el uso de 0,9% de cloruro de solucin salina [ 241 ]. Por lo tanto, si se usa cloruro sdico al
0,9% que debera ser limitado a un mximo de 1-1,5 l.

Si se utilizan cristaloides, soluciones hipotnicas tales como lactato de Ringer se deben evitar en pacientes con
TCE a fin de minimizar un desplazamiento de fluido en el tejido cerebral daado. Adems, el uso de soluciones
con el potencial para restaurar pH puede ser ventajoso, ya que un estudio reciente demostr que una solucin de
acetato de Ringer mejorarse ms rpidamente dysoxia esplcnica, como se evidencia por tonometra gstrica, de
lactato de Ringer [ 242 ]. Ya sea una ventaja para ciertas cristaloides equilibradas isotnicas con respecto a una
reduccin de la morbilidad o la mortalidad existe no es clara y permanece para ser evaluados [ 241 , 243 ].

El ms reciente meta-anlisis de Cochrane sobre el tipo de fluido, coloides o cristaloides, no pudo demostrar
que los coloides reducen el riesgo de muerte en comparacin con la reanimacin con cristaloides en pacientes
crticamente enfermos tratados en una UCI [ 244 ]. Los autores compararon el uso de albmina o protena de
plasma fraccin con cristaloides, realizar un anlisis de 24 ensayos que incluyeron un total de 9920 pacientes, y
demostraron una razn de riesgo (RR) de 1,01 (95% CI 0,93 a 1,10). Veinticinco ensayos compararon
hidroxietil almidn (HES) a cristaloides en un total de 9147 pacientes, lo que demuestra un efecto beneficioso
en favor de cristaloides [RR 1,10 (1,02 a 1,19)], y gelatina modificada se evalu en 11 ensayos que incluyeron
un total de 506 pacientes que muestran ni un beneficioso ni un efecto perjudicial [RR 0,91 (0,49 a 1,72)]. Los
autores llegaron a la conclusin de que no hay pruebas de que la reanimacin con coloides tiene ningn efecto
beneficioso sobre la supervivencia y HES pueden incluso causar dao. Sin embargo, ni el punto de reposicin
de lquidos ni la duracin y la dosis de la reanimacin con lquidos tiempo se analizaron o discutida. Sin
embargo, en la actualidad se carece de buenos datos que demuestran el beneficio de los coloides.

Desde coloides tambin son ms caros que los cristaloides, si se utilizan fluidos durante la fase de tratamiento
inicial como parte de la estrategia de sustitucin de volumen restringido, la administracin de cristaloides en
lugar de coloides para tratar el sangrado hipotensor paciente trauma parece estar justificado. Tambin en las
etapas posteriores de la reanimacin, gran administracin de cristaloides de volumen no se asoci
independientemente con fallo mltiple de rganos [ 245 ]. Adems, si altos ratios de FFP: RBC (glbulos rojos)
no se pueden administrar a pacientes de trauma, un estudio retrospectivo mostr que la reanimacin con al
menos 1 l cristaloide por unidad de RBC parece estar asociada con una reduccin de la mortalidad general
[ 246 ].

En la actualidad no est claro si, y si, que los coloides se deben usar si cristaloides fallan para restaurar la
presin arterial deseada. Bunn et al. publicado un metaanlisis Cochrane con el objetivo de comparar los efectos
de diferentes soluciones coloides en un total de 5484 pacientes que se cree que requiere la reposicin de
volumen [ 247 ]. A partir de esta revisin, no hay pruebas de que una solucin coloidal es ms eficaz o ms
seguro que cualquier otro, aunque los intervalos de confianza fueron amplios y no excluyen diferencias
clnicamente significativas entre los coloides. Sin embargo, existen datos contradictorios meta-anlisis que
muestran, por un lado aumenta la lesin renal y aumento de la mortalidad en pacientes crticamente enfermos
tratados con HES [ 248 , 249 ] y, por otro lado no hay diferencias en la incidencia de muerte o de la
insuficiencia renal aguda en quirrgico los pacientes que recibieron 6% HES [ 250 ]. Parece dudoso que
cualquier se pueden sacar conclusiones a partir de estos estudios realizados en su mayora bajo condiciones
completamente diferentes que estn presentes en el paciente trauma hipovolmico aguda. Adems de estos
resultados contradictorios, un reciente estudio in vitro usando sangre de voluntarios sanos demostr que la
coagulacin y la funcin de las plaquetas se hayan deteriorado por todas las soluciones de HES y de gelatina
[ 251 ]. Sin embargo, coagulopata gelatina inducida fue reversible con la administracin de fibringeno,
mientras que la coagulopata inducida por HES no lo era. Hasta ahora, slo un ECA pequeo describi un
beneficio para una solucin de HES en pacientes traumatizados. HES (130 / 0,4) proporcion significativamente
mejor aclaramiento de lactato y lesin menos renal que la solucin salina en 67 pacientes con trauma penetrante
[ 252 ]. Debido a que slo 42 pacientes con traumatismo cerrado se incluyeron en el estudio, no hubo
diferencias en estos parmetros podran ser observados usando las diferentes soluciones. Por lo tanto, si los
coloides se administran en pacientes en los que los cristaloides no logran restablecer la presin arterial deseada,
la dosificacin debe estar dentro de los lmites prescritos y, si se emplea HES, una solucin moderna HES se
debe utilizar.

Un nmero de estudios han investigado las soluciones hipertnicas. En 2008, un ECA doble ciego en 209
pacientes con lesiones traumticas romos analiz el efecto del tratamiento con 250 ml 7,5% de solucin salina
hipertnica y 6% de dextrano 70 en comparacin con solucin de lactato de Ringer en caso de fallo de rganos
[ 253 ]. El anlisis por intencin de tratar demostr ninguna diferencia significativa en la insuficiencia de
rganos y en la supervivencia SDRA libre. Sin embargo, no se mejor la supervivencia-SDRA libres en el
subconjunto (19% de la poblacin) que requiere 10 U o ms de RBC embalado [ 253 ]. Un ensayo clnico con
pacientes con lesin cerebral encontr que la solucin salina hipertnica reduce la presin intracraneal de
manera ms eficaz que las soluciones de dextrano con 20% de manitol cuando se compara en la dosificacin
equimolar [ 254 ]. Sin embargo, Cooper et al. encontrado casi ninguna diferencia en la funcin neurolgica 6
meses despus de la lesin cerebral traumtica en pacientes que haban recibido prehospitalaria de solucin
salina hipertnica en comparacin con la reanimacin de fluidos convencional [ 255 ]. Por otra parte, dos
grandes estudios multicntricos aleatorizados prospectivos de Bulger y compaeros de trabajo [ 256 , 257 ]
analizaron el efecto de la administracin fuera de un hospital de fluidos hipertnicos sobre los resultados
neurolgicos despus de un TCE grave y la supervivencia despus de un shock hipovolmico traumtico. Estos
estudios no pudieron demostrar ninguna ventaja en comparacin con solucin salina normal al 0,9% entre los
2184 pacientes incluidos. Por el contrario, un estudio reciente demostr que las soluciones hipertnicas
interfieren con la coagulacin en este grupo de pacientes [ 258 ].

En conclusin, la evidencia sugiere que las soluciones salinas hipertnicas son seguros, pero tampoco van a
mejorar la supervivencia ni mejorar los resultados neurolgicos despus de una LCT. Hasta ahora, slo un
estudio inform de que la reanimacin con lquidos inicial con dextrano salino hipertnico era beneficioso y
mejora de la supervivencia en comparacin con solucin salina normal [ 259 ].

eritrocitos
recomendacin 17
Se recomienda un objetivo de Hb de 7 a 9 g / dl. (Grado 1C)
Razn fundamental
El suministro de oxgeno a los tejidos es el producto de flujo de sangre y el contenido de oxgeno arterial, que
est directamente relacionada con la concentracin de Hb, por lo tanto la disminucin de Hb era de esperar para
dar la hipoxia tisular. Sin embargo, las respuestas compensatorias a anemia normovolmica aguda se producen,
incluyendo cambios macro y la microcirculacin en el flujo sanguneo, por lo que los efectos clnicos de bajo
Hb son complejos.

ECA que han evaluado los umbrales de Hb para la transfusin en pacientes crticamente enfermos han
encontrado consistentemente que las estrategias de transfusin restrictiva (umbrales de Hb entre 7 y 9 g / dl) son
tan seguros como, o ms seguro que, estrategias liberales (umbrales 9 g / dL) [ 260 , 261 , 262 , 263 ], con la
posible excepcin de los pacientes despus de la ciruga cardaca [ 264 ] o con sndrome coronario agudo. Estos
estudios han excluido los pacientes con hemorragia masiva. Sin ECA prospectivo ha comparado los regmenes
de transfusin restrictivas y liberales en los pacientes de trauma. Un subgrupo de 203 pacientes de trauma de las
necesidades de transfusin en el juicio Critical Care (TRICC) [ 260 se volvi a analizar] [ 265 ]. Un rgimen de
transfusin restrictiva (Hb transfusin gatillo <7,0 g / dl) result en un menor nmero de transfusiones en
comparacin con el rgimen de transfusin liberal (Hb transfusin gatillo <10 g / dl) y pareci ser seguro. Sin
embargo, no se observ un beneficio estadsticamente significativo en trminos de insuficiencia orgnica
mltiple o infecciones post-traumticas. Cabe destacar que este estudio no fue diseado ni alimenta a responder
a estas preguntas con precisin. Adems, no se puede descartar que el nmero de unidades de GR transfundidos
simplemente refleja la gravedad de la lesin. Sin embargo, transfusiones de glbulos rojos se ha demostrado en
mltiples estudios que se asocia con aumento de la mortalidad [ 266 , 267 , 268 , 269 , 270 ], lesin pulmonar
[ 270 , 271 , 272 ], el aumento de las tasas de infeccin [ 273 , 274 ] y la insuficiencia renal en vctimas de
trauma [ 269 ].

Debido a que la anemia es una posible causa de dao isqumico secundario, han surgido preocupaciones sobre
la seguridad de estrategias de transfusin restrictivas en la subpoblacin de pacientes con lesin cerebral
traumtica. Ms informacin clnica temprana proviene de estudios observacionales retrospectivos con
importantes limitaciones metodolgicas. Estos datos han arrojado resultados inconsistentes sobre los efectos de
transfusin de glbulos rojos en los marcadores de la perfusin cerebral y el metabolismo en pacientes con
aislado TBI severa. Dos revisiones sistemticas publicadas en 2012 destacaron la falta de evidencia cientfica de
alto nivel para un disparador especfico transfusin de Hb en este contexto [ 275 , 276 ]. Ms recientemente, dos
estudios se han centrado en el efecto de la anemia y la transfusin de glbulos rojos en los resultados
neurolgicos despus de una LCT [ 277 , 278 ]. Una revisin retrospectiva de los datos recogidos de forma
prospectiva en 1158 pacientes con GCS 8 en ausencia de shock hemorrgico encontr que la transfusin de
hemates se asoci con peores resultados (de supervivencia de 28 das, SDRA libre de supervivencia, de 6
meses de evolucin neurolgica) cuando la primera Hb fue> 10 g / dl [ 277 ]. No hay relacin entre transfusin
de glbulos rojos y los resultados se encontr en los pacientes con una inicial Hb 10 g / dl [ 277 ]. En un
diseo factorial RCT 2 2 de 200 pacientes con TCE en dos centros clnicos, Robertson et al. compar dos
umbrales de transfusin de Hb (7 o 10 g / dl), y la administracin en comparacin por separado de la
eritropoyetina (EPO) o placebo [ 278 ]. Los pacientes se inscribieron dentro de las 6 h de la lesin y 99
pacientes fueron asignados al umbral de transfusin de 7 g / dl y 101 pacientes al umbral de 10 g / dl. El
resultado principal fue la recuperacin neurolgica a los 6 meses en los que se evalu mediante la escala de
resultados de Glasgow dicotmica como favorable o desfavorable. No se encontr ventaja a favor de la / dl
nivel de Hb 10 g. En el grupo de umbral / dl 7 g, 42,5% de los pacientes tenan un resultado favorable, en
comparacin con 33,0% en el grupo de umbral de 10 g / dl (CI 95% para la diferencia -0.06 a 0.25). No hubo
diferencias en la mortalidad. Se observaron ms eventos tromboemblicos en el grupo de 10 g / dl umbral
[ 278 ]. En general, los pacientes con TCE grave no deben ser manejados con un umbral de transfusin de Hb
diferente a la de otros pacientes crticamente enfermos.

Los eritrocitos contribuyen a la hemostasia al influir en la capacidad de respuesta bioqumica y funcional de las
plaquetas activadas a travs del efecto reolgico en la marginacin de plaquetas y mediante el apoyo a la
generacin de trombina [ 279 ]. Los efectos de la de Hct sobre la coagulacin de la sangre no han sido
completamente aclarada [ 280 ]. Una reduccin aguda de la de Hct se traduce en un aumento en el tiempo de
sangrado [ 281 , 282 ], con la restauracin al volver a transfusin [ 281 ]. Esto puede relacionarse con la
presencia de la enzima elastasa en la superficie de las membranas de glbulos rojos, que puede activar el factor
IX de coagulacin [ 283 , 284 ]. Sin embargo, un modelo animal mostr que una reduccin moderada en el Hct
no aumenta la prdida de sangre de una lesin de bazo estndar [ 282 ], y un aislado en la reduccin vitro del
hematocrito no comprometi coagulacin de la sangre segn la evaluacin de la tromboelastometra [ 285 ].

Los mtodos alternativos de elevar la Hb han sido poco estudiados. La respuesta eritropoytica se embota en
pacientes traumatizados [ 286 ] y por lo tanto la administracin de epoetina alfa aparece una opcin
atractiva. En un primer ensayo prospectivo aleatorizado en pacientes de UCI (n = 1302, 48% siendo los
pacientes de trauma) una reduccin significativa en el porcentaje de transfusin de glbulos rojos de 60.4 a
50,5% ( P <0,001) y la reduccin en el nmero medio de unidades de glbulos rojos transfundidos de dos a uno
( P se observ <0,001) [ 287 ]. En el subgrupo de pacientes de trauma mortalidad a los 28 das tambin se
redujo [OR 0,43 (0,23 a 0,81)] [ 287 ]. En un estudio prospectivo aleatorizado posterior en pacientes de UCI (n
= 1460, 54% siendo los pacientes de trauma) no se encontr una reduccin significativa en transfusiones de
glbulos rojos [ 288 ]. Las complicaciones trombticas fueron mayores en pacientes alfa tratados con epoetina
[HR 1,58 (01/09 a 02/28)], sin embargo se observ esta diferencia exclusivamente en pacientes sin profilaxis de
heparina [ 288 ]. Sin embargo, una tendencia hacia una reduccin de la mortalidad se encuentra en todo el grupo
de pacientes de la UCI, y los pacientes de trauma tenido un menor de 29 das [HR ajustado 0,37 (0,19 a 0,72)] y
140 das la mortalidad [HR ajustado 0,40 (0,23-0,69 )] cuando se trata con epoetina alfa. Un tercer ensayo
prospectivo aleatorizado incluy a pacientes (n = 194) con mayor traumatismo cerrado ortopdica [ 289 ], y no
hay efecto significativo de la epoetina alfa se encontr, sin embargo, este estudio se caracteriza por una tasa de
abandono de casi el 50% durante el estudio y una resultado no significativo, por tanto, no es sorprendente.

El efecto relativamente limitado de tratamiento alfa epoetina en las necesidades de transfusin puede ser
sorprendente dado la respuesta despuntada EPO en pacientes con traumatismos [ 286 ]. Sin embargo, el
metabolismo de hierro tambin se altera despus de un traumatismo, con hierro no estar totalmente disponible
para la hematopoyesis [ 286 ]. Ni el metabolismo del hierro ni disponibilidad estn completamente entendidos
despus de una lesin traumtica y complicado por el hecho de que ciertas protenas tales como ferritina son
upregulated masivamente despus de trauma como parte de la respuesta de fase aguda [ 286 ]. Por lo tanto,
hierro intravenoso puede representar otra opcin atractiva con la que fomentar la hematopoyesis. De hecho, los
estudios que evalan el efecto del hierro iv (con [ 290 , 291 ] o sin [ 292 ] concomitante epoetina alfa)
demostraron una reduccin de RBC transfusiones [ 290 , 291 , 292 ], infecciones postoperatorias
[ 290 , 291 , 292 ], la duracin de estancia en el hospital [ 291 ] y la mortalidad en pacientes con fracturas de
cadera [ 291 ]. Aunque el hierro iv parece ser prometedora, hierro oral es en gran medida ineficaz [ 293 ]. En un
futuro prximo, la eficacia de frrico carboximaltosa con o sin EPO La reduccin de paquetes de transfusiones
de glbulos rojos en el proyecto de fractura de cadera perodo perioperatorio (PAHFRAC-01), un estudio
multicntrico prospectivo aleatorizado (NCT01154491), proporcionar una mayor comprensin de los
beneficios de iv el tratamiento con hierro y epoetina alfa en pacientes con fractura de cadera [ 294 ].

En pacientes no trauma un meta-anlisis mostr que la administracin de hierro iv preoperatorio fue eficaz en la
correccin de la anemia preoperatoria y en la reduccin de las tasas de transfusin de glbulos rojos en la
ciruga electiva, pero se encontr un aumento de la tasa de infeccin [ 295 ]. Este riesgo potencial no ha sido
evaluado para la administracin de hierro iv postoperatorio o en pacientes de trauma. Curiosamente, el
tratamiento con hierro intravenoso en 20.820 pacientes en hemodilisis se asoci con una tendencia hacia
menores tasas de infeccin, menor mortalidad y una estancia hospitalaria ms corta [ 296 ]. Del mismo modo, iv
tratamiento con hierro por igual en ratones anmicos con sepsis no caus aumento de la mortalidad y se corrige
la anemia [ 297 ]. Tratamiento preoperatorio a corto plazo con carboximaltosa hierro y epoetina alfa tambin
result en una disminucin muy significativa de las complicaciones postoperatorias infecciosas (12,0 a 7,9%) y
un acortamiento de la hospitalizacin en aproximadamente 1 da en pacientes anmicos sometidos a ciruga
ortopdica [ 291 ]. Adems, la mortalidad de 30 das se redujo de 9.4 a 4.8% en los pacientes con fracturas de
cadera [ 291 ]. El efecto adverso potencial de la administracin de hierro iv en pacientes de trauma puede as ser
sobreestimado y ciertamente sigue siendo de mayor investigacin.

gestin de la temperatura
recomendacin 18
Recomendamos la aplicacin temprana de medidas para reducir la prdida de calor y calentar el
paciente hipotrmico con el fin de lograr y mantener la normotermia. (Grado 1C)
Razn fundamental
La hipotermia, una temperatura corporal central <35 C, se asocia con acidosis, hipotensin y coagulopata en
pacientes gravemente heridos. Los efectos de la hipotermia incluyen una funcin alterada de las plaquetas, la
funcin de factor de coagulacin deteriorada (una gota 1 C de la temperatura est asociado con una cada del
10% en funcin), inhibicin de la enzima y la fibrinlisis [ 298 , 299 , 300 ]. La temperatura del cuerpo por
debajo de 34 C coagulacin compromiso sangre, pero esto slo se ha observado cuando las pruebas de
coagulacin (PT y APTT) se llevan a cabo a las temperaturas bajas se observan en pacientes con hipotermia, y
no cuando se evalu a 37 C como es la prctica de rutina para dichas pruebas.

Los profundos efectos clnicos de la hipotermia en ltima instancia, conducen a una mayor morbilidad y
mortalidad [ 301 ], y los pacientes con hipotermia requieren ms productos sanguneos [ 302 ]. En un estudio
retrospectivo de 604 pacientes de trauma que requirieron transfusin masiva, un anlisis de regresin logstica
demostr que una temperatura inferior a 34 C se asoci con un mayor riesgo independiente de mortalidad de
ms del 80% despus de controlar por diferencias en shock, coagulopata, lesin requisitos de gravedad y de
transfusin (OR 1,87; IC del 95%: 1,18 a 3,0; P = 0,007) [ 303 ]. Un estudio reciente realizado un anlisis
secundario de datos de 10 aos del Estudio de Resultados Pennsylvania Trauma (PTOS), que analiz 11.033
pacientes con TCE grave y demostr que la hipotermia espontnea al ingreso en el hospital se asoci con un
aumento significativo en el riesgo de mortalidad en pacientes con TCE grave [ 304 ]. Los pasos para prevenir la
hipotermia y el riesgo de coagulopata hipotermia inducida por incluir la eliminacin de la ropa mojada, que
cubre al paciente para evitar la prdida adicional de calor, aumentando la temperatura ambiente, forzado el
calentamiento de aire, la terapia de fluido caliente, y, en casos extremos, dispositivos extracorprea re-
calentamiento [ 305 , 306 , 307 ].

Considerando que la hipotermia accidental o inducida claramente debe evitarse en pacientes sin TBI, los
resultados contradictorios se han reportado en pacientes con lesin cerebral traumtica. En esta configuracin
de varios ensayos clnicos multicntricos grandes trauma podido demostrar un efecto de la hipotermia
teraputica [ 308 , 309 , 310 ], mientras que un reciente meta-anlisis por Crossley et al., Que tambin inclua
varios estudios de un solo centro, demostr una reduccin global en la mortalidad y los resultados pobres
[ 311 ]. A principios de los meta-anlisis que examinaron la mortalidad y los resultados neurolgicos asociados
con hipotermia leve en TBI no fueron capaces de demostrar un beneficio tal, lo que podra ser explicado por el
uso de diferentes criterios de inclusin y exclusin para el anlisis [ 312 , 313 ]. Otra razn para resultados
controvertidos podra ser diferencias en la velocidad de la induccin y la duracin de la hipotermia, por
ejemplo, se ha demostrado que 5 das de refrigeracin a largo plazo es ms eficaz que el de 2 das de
enfriamiento a corto plazo cuando la hipotermia leve se utiliza para controlar hipertensin intracraneal
refractaria en adultos con TCE grave [ 314 , 315 ]. Adems, la situacin podra ser diferente si la hipotermia en
TBI se compara con el tratamiento convencional que permite que los episodios de fiebre o en comparacin con
un control estricto de temperatura entre 35,5 y 37 C [ 310 ]. Por lo tanto, en la actualidad no se pueden hacer
recomendaciones a favor del uso teraputico de la hipotermia de todo el cuerpo en pacientes con TCE.

IV. Control rpido de la hemorragia


ciruga de control de daos
recomendacin 19
Recomendamos que la ciruga de control de daos se emplea en el paciente que se presenta con lesiones
graves con shock hemorrgico profundo, signos de sangrado en curso y coagulopata.(Grado 1B)

Otros factores que deben desencadenar un enfoque de control de daos son coagulopata grave, la
hipotermia, la acidosis, la lesin anatmica importante inaccesible, una necesidad de procedimientos que
requieren mucho tiempo o lesin grave concomitante fuera del abdomen.(Grado 1C)

Recomendamos el tratamiento quirrgico primario definitivo en el paciente hemodinmicamente estable


y en ausencia de cualquiera de los factores anteriores. (Grado 1C)
Razn fundamental
El paciente gravemente heridos que llegan al hospital con una hemorragia continua o shock hemorrgico
profunda tiene generalmente una mala posibilidad de supervivencia sin control precoz de la hemorragia, la
reanimacin adecuada y la transfusin de sangre. Esto es particularmente cierto para los pacientes que presentan
hemorragia no controlada debido a mltiples lesiones penetrantes o pacientes con lesin abdominal mayor y las
fracturas de pelvis inestable con sangrado de sitios de fractura y los vasos retroperitoneales. La va comn final
en estos pacientes es el agotamiento de las reservas fisiolgicas con el resultado de acidosis profunda,
hipotermia y coagulopata, tambin conocido como el ciclo vicioso sangrienta o trada letal.

En 1983, Stone et al. describe las tcnicas de laparotoma abreviada, el embalaje para controlar la hemorragia y
de la reparacin quirrgica definitiva diferida hasta que la coagulacin se ha establecido [ 316 ]. Desde Varios
artculos han descrito los resultados beneficiosos de este enfoque, ahora se hace referencia como control de
daos [ 317 , 318 , 319 , 320 ]. Este enfoque debe ser considerado en pacientes con lesin grave abdominal y
una necesidad para el uso complementario de angioembolisation, lesin abdominal mayor y la necesidad de
evaluar lo antes posibles otras lesiones, lesin abdominal mayor y amputacin traumtica de una
extremidad. Los factores que deben desencadenar un enfoque de control de daos en el quirfano son la
temperatura 34 C, 7.2 pH, una lesin venosa importante inaccesible, una necesidad de procedimientos que
consumen mucho tiempo en un paciente con respuesta subptima a la reanimacin o incapacidad para lograr la
hemostasia debido a coagulopata recalcitrante [ 321 , 322 ].

ciruga de control de daos del abdomen consta de tres componentes: el primer componente es una laparotoma
de resucitacin abreviado para el control de la hemorragia, la restitucin del flujo de sangre cuando sea
necesario y el control de la contaminacin. Esto debe lograrse lo ms rpidamente posible sin tener que gastar
tiempo innecesario en la reparacin de rganos tradicionales que se pueden aplazar hasta una fase posterior. El
abdomen est lleno y se lleva a cabo cierre abdominal temporal. Embalaje pretende comprimir rupturas de
hgado o ejercer presin directa sobre las fuentes de sangrado y el embalaje abdominal puede permitir nuevos
intentos para lograr la hemostasia total a travs de la angiografa y / o correccin de la trada letal. La
eliminacin de paquetes preferiblemente debe aplazarse durante al menos 48 h para disminuir el riesgo de re-
hemorragia.

El segundo componente de la ciruga de control de daos es el tratamiento de cuidados intensivos, se centr en


ncleo re-calentamiento, la correccin del desequilibrio cido-base y coagulopata, as como la optimizacin de
la ventilacin y el estado hemodinmico. Si se necesita una angiografa complementaria y / o una mayor
investigacin lesin, se debe realizar durante esta fase.

El tercer componente es la reparacin quirrgica definitiva que se realiza slo cuando se han alcanzado
parmetros de destino [ 95 , 317 , 318 , 319 , 320 , 323 , 324 ]. Aunque el concepto de control de daos hace
intuitivamente sentido, no existen ECA para apoyarlo. Los estudios retrospectivos apoyan el concepto que
muestra la reduccin de las tasas de morbilidad y mortalidad en las poblaciones selectivas [ 320 ].

Los mismos principios de control de daos se han aplicado a lesiones ortopdicas en pacientes con lesiones
graves. Scalea et al. fueron los primeros en acuar el trmino ortopedia de control de daos [ 325 ]. Fracturas
pertinentes se estabilizan principalmente con fijadores externos en lugar de osteosntesis primario definitivo
[ 325 , 326 , 327 ]. La naturaleza traumtica menos y menor duracin del procedimiento quirrgico tiene como
objetivo reducir el trauma relacionado con el procedimiento secundario. Ciruga de osteosntesis definitiva
puede realizarse despus de 4-14 das cuando el paciente se ha recuperado suficientemente. Los estudios
clnicos retrospectivos y estudios de cohorte prospectivos parecen apoyar el concepto de control de daos. El
nico estudio aleatorizado disponible muestra una ventaja de esta estrategia en los pacientes en el lmite
[ 327 ]. El concepto de control de daos tambin se ha descrito para torcica y neurociruga
[ 328 , 329 ]. Adems de los enfoques quirrgicos de control de daos, anestesia control de daos o resucitacin
comprende una serie de medidas importantes descritas en las otras recomendaciones en este documento.

cierre del anillo plvico y estabilizacin


recomendacin 20
Recomendamos que los pacientes con trastornos del anillo plvico en estado de shock hemorrgico se
someten a cierre del anillo plvico inmediata y estabilizacin. (Grado 1B)
Embalaje, embolizacin y ciruga
recomendacin 21
Se recomienda que los pacientes con inestabilidad hemodinmica en curso a pesar de una adecuada
estabilizacin del anillo plvico reciben embalaje temprana pre-peritoneal, embolizacin angiogrfica y /
o controlar el sangrado quirrgico. (Grado 1B)
Razn fundamental
La tasa de mortalidad para los pacientes con graves interrupciones anillo plvico e inestabilidad hemodinmica
sigue siendo elevada [ 330 , 331 ]. La deteccin precoz de estas lesiones y los esfuerzos iniciales para reducir el
riesgo de interrupcin y estabilizar la pelvis, as como que contiene el sangrado es por lo tanto crucial. Los
marcadores de hemorragia plvica incluyen anterior-posterior y deformaciones de corte verticales en las
radiografas estndar, CT blush (extravasacin arterial activo), la vejiga presin de compresin, hematoma
plvico evidente por CT y la inestabilidad hemodinmica en curso a pesar de la estabilizacin adecuada de la
fractura [ 332 , 333 , 334 ] .

La terapia inicial para las fracturas de pelvis incluye el control de venosa y / o sangrado hueso esponjoso por el
cierre de la pelvis, como primer paso [ 335 ]. Algunas instituciones utilizan fijadores principalmente externo
para controlar la hemorragia de las fracturas plvicas [ 332 ], pero el cierre de la pelvis tambin se pueden
lograr utilizando un aglutinante plvico, un plvica C-abrazadera o mtodos improvisados tal como una hoja de
cama [ 335 , 336 ]. Adems del cierre plvica, estabilizacin de la fractura y el efecto de taponamiento del
hematoma, pre-, embalaje adicional o retroperitoneal reducir o detener el sangrado venoso
[ 337 , 338 , 339 ]. Embalaje Pre-peritoneal se utiliza para disminuir la necesidad de embolizacin plvica y
puede realizarse simultneamente, o poco despus, estabilizacin de la fractura plvica inicial. El lecho vascular
ms comnmente embolias y por lo tanto el ms estudiado es la pelvis [ 340 ]. Embalaje plvica potencialmente
podra ayudar en el control de sangrado intrapelvic temprano y proporcionar el tiempo crucial para la gestin de
hemorragia ms selectivo [ 337 , 339 ].

Reanimacin oclusin con baln endovascular de la aorta (Reboa) se ha utilizado en pacientes en estado de
shock en etapa terminal siguiente romo y trauma penetrante junto con embolizacin de la cama vascular en la
pelvis. Descripciones de Reboa son pocos y no hay ensayos publicados. Algunos enfoques combinados son
reportados y la tecnologa est evolucionando [ 331 ]. Estas tcnicas se pueden combinar con una laparotoma
consecutivo si se considera necesario [ 337 ]. Esto puede disminuir la alta tasa de mortalidad observada en los
pacientes con lesiones mayores de la pelvis que se han sometido a laparotoma como la intervencin primaria,
sin embargo laparotoma no teraputica debe evitarse [ 341 ]. Tiempo para la embolizacin plvica para las
fracturas plvicas hemodinmicamente inestables puede afectar a la supervivencia [ 331 , 342 ].

Angiografa y embolizacin se aceptan actualmente como medio muy eficaz con la que para controlar el
sangrado arterial que no puede ser controlado por estabilizacin de la fractura
[ 146 , 332 , 336 , 339 , 341 , 343 , 344 ]. Gestin Radiolgica tambin se puede aplicar de manera til a
abdominal y torcica sangrado [ 345 , 346 , 347 , 348 , 349 ]. Martinelli et al. [ 350 ] reportar el uso de oclusin
con baln intraartico para reducir el sangrado y permitir el transporte al teatro angiografa. En contraste,
Morozumi et al. sugiere el uso de la telefona mvil angiografa por sustraccin digital en el servicio de
urgencias por embolizacin arterial realizada por cirujanos de trauma a s mismos [ 351 ]. Varios autores
argumentan que la hipotensin permisiva mientras que la obtencin de la estabilizacin de la pelvis y / o
angiografa (resucitacin control de daos, soluciones hipertnicas, hipotermia controlada) podra lograr una
mejor supervivencia. Las diferencias institucionales en la capacidad para llevar a cabo la angiografa oportuna y
embolizacin pueden explicar los diferentes algoritmos de tratamiento sugeridas por muchos autores. Los
informes sobre la embolizacin angiogrfica transcatter sugieren una mortalidad del 100% ms alto durante las
horas debido a la falta de servicio radiolgico [ 352 ], por lo tanto, un enfoque multidisciplinario que se requiere
este tipo de lesiones graves.
medidas hemostticas locales
recomendacin 22
Se recomienda el uso de agentes hemostticos tpicos en combinacin con otras medidas quirrgicas o
con el embalaje de sangrado arterial o venosa moderada asociada a lesiones del parnquima. (Grado 1B)
Razn fundamental
Una amplia gama de agentes hemostticos locales estn actualmente disponibles para su uso como
complementos a las tcnicas quirrgicas tradicionales para obtener el control hemorrgica. Estos agentes
tpicos pueden ser particularmente tiles cuando el acceso al sitio de sangrado es difcil. agentes hemostticos
locales incluyen colgeno, gelatina o productos a base de celulosa, fibrina y colas o adhesivos que se pueden
utilizar tanto para la hemorragia externa e interna, mientras que a base de polisacrido y hemostticos
inorgnicos todava se utilizan principalmente y aprobados para el sangrado externo sintticos.

El uso de agentes hemostticos tpicos debe considerar varios factores tales como el tipo de procedimiento
quirrgico, coste, gravedad de la hemorragia, estado de la coagulacin y las caractersticas especficas de cada
agente. Algunos de estos agentes deben ser evitados cuando se aplica autotransfusin, y varias otras
contraindicaciones necesitan ser considerados [ 353 , 354 ]. La capacidad de cada agente para controlar el
sangrado se estudi inicialmente en animales, pero aumento de la experiencia en humanos est ahora disponible
[ 353 , 354 , 355 , 356 , 357 , 358 , 359 , 360 , 361 , 362 , 363 , 364 , 365 , 366 , 367 , 368 , 369 ].

Los diferentes tipos de agentes hemostticos locales se presentan brevemente en funcin de su base y la capacidad
hemosttica.

Agentes a base de colgeno desencadenan la agregacin plaquetaria, lo que resulta en la formacin de cogulos
cuando est en contacto con una superficie de sangrado. A menudo se combinan con una sustancia
procoagulante tal como trombina para mejorar el efecto hemosttico. Un efecto hemosttico positiva se ha
demostrado en varios estudios humanos [ 360 , 361 , 362 , 363 ].
Productos a base de gelatina se pueden usar solos o en combinacin con una sustancia procoagulante
[ 353 ]. Hinchazn de la gelatina en contacto con la sangre reduce el flujo de sangre y, en combinacin con un
componente basado en trombina, mejora la hemostasis [ 357 , 358 , 359 ]. Los productos se han utilizado con
xito para el control de la hemorragia local en la ciruga del cerebro o de la tiroides cuando electrocauterio
puede causar dao a los nervios [ 356 ] o para controlar el sangrado de las superficies irregulares tales como la
ciruga post-sinusal [ 355 ].
Agentes hemostticos basados en celulosa absorbibles se han usado ampliamente para tratar el sangrado durante
muchos aos, y los informes de casos, as como un estudio observacional prospectivo humano apoyar su
eficacia [ 368 ]. El producto a base de celulosa oxidada se puede impregnar con polietilenglicol y otras sales y
lograr la hemostasia comparable y ms rpida en comparacin con los productos combinados se describen a
continuacin [ 367 ].
Fibrina y sintticos colas o adhesivos tienen tanto propiedades hemostticas y sellantes, y su efecto significativo
sobre la hemostasia se ha demostrado en varios estudios humanos controlados aleatorios con vascular, hueso,
piel y ciruga visceral [ 364 , 365 , 366 ].
Hemostticos basados en polisacridos se pueden dividir en dos amplias categoras [ 353 ]: N-acetil-
glucosamina que contiene-glicosaminoglicanos purificados a partir de microalgas y diatomeas y haemospheres
polisacridos microporosos producidos a partir de almidn de patata. El mecanismo de accin es complejo y
depende de la pureza o la combinacin con otras sustancias tales como la celulosa o de fibrina. Un nmero de
diferentes productos en forma de pastillas, parches o vendajes estn actualmente disponibles y se han
demostrado ser eficaz para uso externo y para la hemorragia esplcnica en los animales. Un estudio
observacional mostr que el control de la hemorragia se logr utilizando un poli- N -acetil vendaje a base de
glucosamina aplicada a diez pacientes con insuficiencia heptica severa y lesiones abdominales, acidosis y
coagulopata clnica [ 369 ].
Aunque la evidencia es principalmente observacional, estos agentes han llegado a ser ampliamente usado.
V. El manejo inicial de la hemorragia y coagulopata
el apoyo de la coagulacin
recomendacin 23
Se recomienda que el seguimiento y medidas de apoyo a la coagulacin ser iniciada inmediatamente
despus de la admisin hospitalaria. (Grado 1B)
Razn fundamental
Algunos medios con los que evaluar coagulopata relacionada con el trauma se han desarrollado [ 370 ], sin
embargo, stos en gran medida confirman los principales mecanismos fisiopatolgicos descritos anteriormente
[ 371 , 372 ]. Mientras que varios mecanismos fisiopatolgicos generales se pueden describir ese resultado en
coagulopata relacionada con el trauma, es esencial para determinar rpidamente el tipo y grado de coagulopata
en el paciente individual con el fin de determinar la causa ms prominente o causa de ser tratado
especficamente en una meta- de forma dirigida [ 373 ].

Supervisin precoz de coagulacin es esencial para detectar coagulopata inducido por trauma y para definir las
causas principales, incluyendo hiperfibrinolisis [ 13 , 25 , 179 , 183 , 374 ]. La intervencin teraputica
temprana hace mejorar las pruebas de coagulacin [ 375 ], reducir la necesidad de transfusin de RBC, FFP y
plaquetas [ 12 , 376 ], reducir la incidencia de fallo multiorgnico postraumtico, acortar la estancia hospitalaria
[ 12 ] y puede mejorar la supervivencia [ 377 , 378 ]. Curiosamente, el xito de principios basados en el
algoritmo y la gestin de la coagulacin dirigido a un objetivo para reducir las transfusiones y la mejora de los
resultados, incluida la mortalidad, tambin se ha demostrado en la ciruga cardaca [ 202 , 379 , 380 , 381 ]. Por
lo tanto, a principios algoritmo basado en la gestin y el tratamiento de la coagulacin dirigido a un objetivo es
probable que mejorar el resultado de pacientes gravemente heridos [ 382 , 383 ]. Este hecho se ha demostrado
en un estudio prospectivo, aleatorizado, [ 384 ] y en un gran estudio de evaluacin de la introduccin de este
concepto en dos grandes centros de trauma italianas [ 385 ]. Sin embargo, tambin hay estudios en los que se
pudo demostrar ningn beneficio de supervivencia [ 375 , 386 , 387 ]; variacin en los resultados publicados
puede ser debido a la eleccin de las pruebas de control de la coagulacin (ensayos negativos tendan a usar los
valores tradicionales de laboratorio tales como PT, APTT y recuento de plaquetas) y el tipo de terapia utilizada
(ensayos negativos tendan a usar solamente FFP y plaquetas [ 379 , 380 , 381 , 384 ].

reanimacin coagulacin inicial


recomendacin 24
En el tratamiento inicial de los pacientes con hemorragia masiva esperada, se recomienda una de las dos estrategias
siguientes:

Plasma (FFP o plasma patgeno inactivado) en un plasma - relacin de RBC de al menos 1: 2 segn sea
necesario. (Grado 1B)
concentrado de fibringeno y RBC segn el nivel de Hb. (Grado 1C)
Razn fundamental
Definimos reanimacin inicial como el perodo transcurrido desde la entrada en el servicio de urgencias y la
disponibilidad de los resultados de la monitorizacin de la coagulacin (pantalla de coagulacin, fibringeno y /
o monitorizacin viscoelstica y recuento de plaquetas). Todava hay opiniones en conflicto sobre el uso de
plasma como la estrategia inicial para soportar la coagulacin, y varios autores, principalmente en Europa, muy
en desacuerdo con la transfusin inicial de los pacientes sobre la base de una relacin emprica en lugar de
guiado por los datos de laboratorio concurrentes (terapia dirigida a objetivos ) [ 388 ]. En ausencia de pruebas
rpidas de coagulacin en el punto de atencin para facilitar la terapia dirigida a un objetivo, el tratamiento
inicial con componentes de la sangre en una relacin fija puede constituir un enfoque razonable. Si los
resultados de coagulacin simultneos estn disponibles, se deben usar para guiar la terapia.
En mayo de 2005, sobre la base de los informes del actual conflicto en Irak, una conferencia internacional de
expertos sobre la transfusin masiva organizada por el Instituto de Investigacin Quirrgica del Ejrcito de
Estados Unidos introdujo un nuevo concepto para la reanimacin de pacientes con hemorragia masiva y
recomienda la administracin inmediata de componentes de la coagulacin con una 1: 1: 1 para RBC, plasma y
plaquetas [ 389 , 390 , 391 ] hasta que las mediciones de laboratorio para ajustar la terapia estaban
disponibles. En los siguientes aos, pruebas retrospectivas tanto de la prctica militar y civil sugerido mejora de
los resultados en los pacientes con hemorragia masiva tras la adopcin de un protocolo de transfusin masiva,
incluyendo la administracin temprana de la terapia de plasma de alta dosis [ 392 ]. Varios estudios posteriores
se centraron en esta estrategia para determinar si las dosis estndar de plasma y plaquetas en una relacin fija
con respecto a RBC fueron capaces de mejorar la supervivencia. A pesar de un gran nmero de estudios, la
evidencia con respecto al uso de altas proporciones de muestra resultados contradictorios. Aunque muchos
autores sugirieron que la transfusin de plasma temprana y agresiva puede reducir la mortalidad [ 393 ], la
ptima FFP: glbulos rojos y plaquetas: relacin de RBC fue polmica debido al posible sesgo de supervivencia
que las fallas mayora de los estudios [ 394 , 395 ]. Sesgo de supervivencia es el sesgo que resulta del hecho de
que los pacientes que sobreviven son ms propensos a recibir ms plasma y plaquetas en comparacin con los
no sobrevivientes, porque viven el tiempo suficiente para recibir los productos sanguneos. Un estudio
multicntrico prospectivo que incluy una gran poblacin de pacientes sometidos a transfusin masiva mostr
que la alta FFP: glbulos rojos y plaquetas: relaciones de RBC se asocian con un beneficio de supervivencia,
tambin cuando dependencia del tiempo se contabiliza [ 225 ], sin embargo, otros autores han llegado a
conclusiones opuestas [ 396 ]. Khan et al. fueron incapaces de confirmar aumentos significativos en los niveles
de factor procoagulantes o correccin consistente de cualquier medida de la funcin cogulo cuando FFP fue
entregado durante la fase aguda de curso sangrado [ 396 ]. Los ltimos aleatorio pragmtico ptima de
plaquetas y plasma proporciones, (PROPPR) ensayo clnico aleatorizado en 680 pacientes de trauma que eran
sospechosos de mantener o haban experimentado una prdida masiva de sangre [ 397 , 398 ] inform de que no
haba ninguna diferencia en la supervivencia global entre la administracin temprana de plasma , plaquetas y
RBC en un 1: 1: 1 (FFP: plaquetas: RBC) en comparacin con 1: 1: 2. Sin embargo ms pacientes en el 1: 1: 1
grupo conseguido hemostasia anatmica y muerte menos experimentado debido a la exanguinacin por 24
h. El uso temprano de plaquetas y alto nivel de FFP utilizar en el 1: 1: Grupo 1 no se asoci con un aumento
significativo del ndice de complicaciones. La administracin temprana de las plaquetas como se describe en la
Recomendacin 29 es importante, sin embargo desde unos prcticos plaquetas del punto de vista puede no ser
fcilmente disponible durante el perodo de reanimacin inicial se describe aqu.

Como con todos los productos derivados de sangre humana, las complicaciones asociadas con el tratamiento de
FFP incluyen sobrecarga circulatoria, incompatibilidad ABO, la transmisin de enfermedades infecciosas
(incluyendo enfermedades de priones) y reacciones alrgicas leves. Lesin pulmonar aguda relacionada con la
transfusin (TRALI) [ 399 , 400 ] es un efecto adverso grave asociada con la presencia de anticuerpos de
leucocitos en el plasma transfundido. El riesgo de TRALI se ha reducido considerablemente, evitando el uso de
plasma de mujeres con antecedentes de embarazo [ 401 ]. Transmisin de enfermedades infecciosas puede ser
minimizado mediante el uso de plasma patgeno inactivado (plasma purificado industrial).

Adems controversia se refiere a la utilizacin de plasma para corregir los niveles de fibringeno disminuy
asociados con el choque hemorrgico. Hemostasia es crticamente dependiente de fibringeno como sustrato
para la formacin de cogulos y el ligando para la agregacin plaquetaria. El fibringeno es el nico factor de
coagulacin que se ve afectado ms y ms temprano en asociacin con coagulopata inducido por
trauma. Muchos pacientes de trauma de sangrado con coagulopata inducido por trauma presentes con un
agotamiento de fibringeno, por debajo de los niveles recomendados actualmente para la suplementacin
teraputica. Recientemente Schlimp et al. [ 159 ] demostraron que los niveles de fibringeno inferiores a 1,5 g /
l se detectan en tanto como 73% de los pacientes con una admisin de Hb inferior a 100 g / l y en 63% de los
que tienen un ser inferior a -6. Por otra parte, Rourke et al. [ 402 ] encontraron bajo fibringeno en 41% de los
pacientes que eran hipotensor en la admisin. En este estudio, hipotensin, aumento de la gravedad de choque y
un alto grado de lesin (ISS 25), se asociaron con una reduccin en los niveles de fibringeno. Agotamiento de
fibringeno se asocia con resultados pobres y la supervivencia mejora con fibringeno administrado [ 403 ]. El
fibringeno es, con mucho, la protena de coagulacin con la concentracin en plasma ms alta. Un litro de
plasma contiene, en promedio, 2 g de fibringeno. Por lo tanto para el apoyo muy inicial de la coagulacin, a la
espera de los resultados de las pruebas viscoelsticas o de laboratorio, se ha propuesto para administrar 2 g de
fibringeno para imitar la esperada proporcin de 1: 1 que corresponde a los primeros cuatro unidades de
glbulos rojos y potencialmente correcta hipofibrinogenemia si ya presente [ 385 , 404 ]. Datos experimentales
recientes muestran que la administracin de fibringeno no suprime la sntesis de fibringeno endgeno [ 405 ].

La administracin de plasma a los pacientes de sangrado puede estabilizar los niveles de fibringeno, evitando
una disminucin adicional, pero transfusiones de plasma no puede contribuir a un aumento significativo en el
nivel de fibringeno a menos volmenes muy altos se infunden [ 406 ]. La activacin de la coagulacin y la
inflamacin en estudio Trauma (ACIT) [ 396 ], se confirm estos resultados, que muestran que el porcentaje de
pacientes coagulopathic aument con un estndar de cerca de 1: 1 FFP: protocolo de transfusin de glbulos
rojos. Resultados similares fueron reportados recientemente por Khan et al. [ 15 ]. De nuevo, un 1: 1 FFP:
protocolo de transfusin RBC no alivi coagulopata; el porcentaje de pacientes coagulopathic incluso aumenta
cuanto ms tiempo este tratamiento dur. Curiosamente, en el mismo estudio se demostr que solamente la
administracin de fibringeno de dosis alta dio lugar a la mejora de la coagulacin y una reduccin de
coagulopata. Adems, tanto FFP y plasma patgeno inactivado necesitan estar grupo de concordancia, se
descongel y se calientan antes de la administracin. Por lo tanto, a menos que plasma pre-descongelado est
disponible, la transfusin de plasma puede no ser iniciado al mismo tiempo que la transfusin universal de
RBC. Un retraso medio de 93 min se inform por Snyder et al. [ 394 ] y recientemente confirmado por Halmin
et al. [ 407 ], lo que posiblemente explica por qu un plasma de la vida real apuntado: relacin de RBC se
consigue slo unas pocas horas despus de la iniciacin del tratamiento. Durante este intervalo es probable que
sea menor de lo deseado el nivel de fibringeno.

Los agentes antifibrinolticos


recomendacin 25
Se recomienda que el cido tranexmico ser administrado tan pronto como sea posible para el paciente
trauma que est sangrando o en riesgo de hemorragia significativa a una dosis de carga de 1 g en infusin
durante 10 min, seguido de una infusin iv de 1 g ms de 8 h. (1A Grade)

Se recomienda que el cido tranexmico se administra al paciente trauma sangrado dentro de 3 h


despus de la lesin. (Grado 1B)

Sugerimos que los protocolos para el manejo de pacientes sangrantes considere la administracin de la
primera dosis de cido tranexmico en el camino al hospital. (Grado 2C)
Razn fundamental
El cido tranexmico (cido ciclohexano-1-carboxlico trans-4-aminometil; TXA) es un anlogo de lisina
sinttico que es un inhibidor competitivo de plasmingeno. TXA se distribuye por todos los tejidos, y la vida
media en plasma es de 120 min [ 408 ]. La aleatorizacin clnico de terapia antifibrinoltico en hemorragia
significativa (-2 CRASH) ensayo [ 409 ] evalu los efectos de la administracin temprana de un ciclo corto de
TXA sobre la muerte, eventos oclusivos vasculares y la recepcin de la transfusin de productos sanguneos en
los pacientes de trauma que fueron sangrado o en riesgo de sangrado significativo. El ensayo aleatorio 20.211
pacientes de trauma adulto con o en riesgo de sangrado significativo para cualquiera de TXA (dosis de carga 1 g
durante 10 min seguido de una infusin de 1 g ms de 8 h) o placebo dentro de 8 h de la lesin. El resultado
primario fue la muerte en el hospital dentro de las 4 semanas de la lesin. Todos los anlisis se evalu la
poblacin por intencin de tratar. La mortalidad por todas las causas se redujo significativamente con TXA por
1,5%, y el riesgo de muerte debido a la hemorragia se redujo significativamente en un 0,8% y una reduccin en
la hemorragia muertes en un tercio, principalmente a travs de la prevencin de la exanguinacin en las
primeras 24 h [ 410 , 411 ]. Un estudio retrospectivo ha sugerido que el TXA es de ningn beneficio en
pacientes con viscoelstico hiperfibrinolisis [ 412 ] y otro encontrado TXA a reducir el fracaso multiorgnico y
la mortalidad en pacientes con shock gravemente heridos [ 413 ]. Esta discrepancia se debe probablemente a las
limitaciones metodolgicas.

El riesgo de trombosis precipitado con el uso de la lisina anlogos de TXA y cido -aminocaproico haba sido
de gran preocupacin terica; sin embargo CRASH-2 mostr que la tasa de tromboembolismo venoso (TEV) no
se vio alterada, mientras que las trombosis arteriales post-traumticas, especialmente infarto de miocardio,
fueron ms bajas con el uso de TXA. No hay eventos adversos fueron descritos con el uso de TXA en CRASH-
2, a pesar de una mayor tasa de convulsiones se ha descrito en los pacientes que recibieron una alta dosis TXA
sometidos a ciruga cardaca [ 414 ], lo que probablemente refleja el papel de las molculas fibrinolticos como
neurotransmisores.

Un anlisis de subgrupos no planificada de los datos CRASH-2 [ 415 ] mostr que el tratamiento temprano (1
h de la lesin) redujo significativamente el riesgo de muerte por hemorragia por 2,5%. El tratamiento se
administra entre 1 y 3 h tambin redujo el riesgo de muerte por hemorragia por 1,3%. El tratamiento
administrado despus 3 h aument el riesgo de muerte debido a la hemorragia por 1,3%; Por lo tanto, se
recomienda que el TXA no darse ms de 3 horas despus de la lesin. Con el fin de garantizar que el TXA se
administra temprano, la administracin de TXA en el sitio pre-hospitalaria de lesin necesita ser planificada, y
se sugiere que los protocolos para el manejo de pacientes sangrantes considere la administracin de la primera
dosis de TXA en el lugar de lesin. Si TXA se limita a los protocolos de transfusin masiva o slo se utiliza en
pacientes clnicamente considerados en alto riesgo, se estima que se alcanzar slo el 40% de los beneficios
potenciales de este tratamiento [ 416 ]. Para el beneficio completo, TXA por lo tanto, se debe administrar a
todos los pacientes con trauma y hemorragia significativa. Por lo tanto TXA debe ser incluido como parte de
cada protocolo de manejo del trauma institucional no la prdida masiva de sangre o protocolos de
hemorragia grave.

La rentabilidad de TXA en el trauma ha sido calculada en tres pases [ 417 , 418 ]: Tanzania como ejemplo de
un pas de bajos ingresos, la India como un pas de ingresos medios y el Reino Unido como un pas de altos
ingresos. El costo de la administracin TXA a 1000 pacientes fue de US $ 17.483 en Tanzania, US $ 19.550, en
la India y US $ 30.830 en el Reino Unido. El costo adicional estimado por ao de vida ganado de administrar
TXA fue de $ 48, $ 66 y $ 64 en Tanzania, la India y el Reino Unido, respectivamente.

cido -aminocaproico tambin es un anlogo de lisina sinttica que tiene una potencia de diez veces ms dbil
que la de TXA. Se administra a una dosis de carga de 150 mg / kg seguido de una infusin continua de 15 mg /
kg / h. La eliminacin inicial vida media es de 60-75 min y por lo tanto debe ser administrado por infusin
continua a fin de mantener los niveles teraputicos del frmaco hasta que el riesgo de sangrado ha
disminuido. Este agente es una alternativa potencial a TXA TXA si no est disponible.

Debido a las preocupaciones sobre la seguridad [ 419 ] el uso de aprotinina no se aconseja en pacientes con
traumatismo hemorrgico, ahora que el TXA ha demostrado ser eficaz y seguro.
VI. adems reanimacin
terapia dirigida a objetivos
recomendacin 26
Recomendamos que se continuaron las medidas de reanimacin utilizando una estrategia dirigida a
objetivos guiados por valores de coagulacin de laboratorio y / o pruebas viscoelsticas. (Grado 1C)
Razn fundamental
El tratamiento del paciente con trauma sangrado se lleva a cabo de una manera que apoya el concepto de que la
normalizacin de los parmetros de coagulacin mejorar los resultados, aunque hay poca evidencia a favor o
en contra de esta presuncin. Durante la reanimacin inicial se desconoce el estado del sistema de coagulacin
hasta que los resultados de prueba estn disponibles, por lo tanto, sangre, productos sanguneos y otros
tratamiento se administra usando un mejor conjetura la poltica, con variacin local ya que no hay evidencia
firme para el mejor frmula seguir. La poltica de mejor estimacin por lo general comprende una relacin
especificada de RBC, FFP y otros tratamientos, dada en paquetes o paquetes. Durante ms de reanimacin
medida que ms informacin est disponible a partir de pruebas de laboratorio o en el punto de atencin, los
tratamientos que se administran son modificadas y los interruptores de gestin para convertirse dirigido a un
objetivo. Si no hay informacin disponible inicialmente, es razonable suponer que el paciente est gravemente
herido coagulopata e iniciar la mejor estimacin de tratamiento. Durante ms de reanimacin, un enfoque
dirigido a un objetivo apropiado.

Los mdicos deben ser conscientes del tiempo que transcurre entre una muestra de ser tomado y el resultado
est disponible, pero no debe retrasar el tratamiento a la espera de un resultado. Los retrasos en los resultados de
la coagulacin representan un desafo mucho mayor en ausencia de pruebas en los puntos de atencin. La falta
de conciencia de la situacin dinmica de la condicin del paciente puede conducir a un tratamiento que
siempre est detrs de la curva. Para evitar este peligro, el tratamiento del paciente debe ser determinada por
una combinacin de los resultados de la prueba y el juicio del clnico acerca de cmo el estado de coagulacin
del paciente puede haber cambiado desde que se tom la prueba. Las metas especficas para el tratamiento se
exploran en las siguientes secciones.

El plasma fresco congelado


recomendacin 27
Si se utiliza una estrategia de reanimacin de coagulacin basado en plasma, se recomienda que el plasma
(FFP o plasma patgeno inactivado) pueden administrar para mantener PT y APTT <1,5 veces el control
normal. (Grado 1C)

Recomendamos que la transfusin de plasma evitarse en pacientes sin sangrado importante.(Grado 1B)
Razn fundamental
Plasma (FFP o plasma patgeno inactivado descongelado) se utiliza para muchos aos y en todo el mundo
como una fuente de factores de coagulacin. FFP contiene aproximadamente 70% del nivel normal de todos los
factores de la coagulacin; Por lo tanto, parecera ser una fuente adecuada para el reemplazo; sin embargo,
diferentes preparaciones muestran una gran variabilidad [ 256 ]. Se recomienda el uso de FFP si se aplica una
estrategia de coagulacin basado en plasma y hay pruebas de la deficiencia de factor de coagulacin como se
evidencia por un TP prolongado y APTT mayor que 1,5 veces el control normal o medidas viscoelsticas. ECA
que investigar la utilidad de este enfoque nunca se han llevado a cabo, sin embargo, se aplica ampliamente esta
estrategia. Tratamiento de la hemorragia debe controlarse cuidadosamente para asegurar que transfusin de PFC
es apropiado, ya que se asocia con riesgos significativos, incluyendo la sobrecarga circulatoria, reacciones
alrgicas y TRALI.
Una prolongacin de tiempo de coagulacin o tiempo de reaccin por medio de pruebas viscoelsticas
tambin puede considerarse una indicacin para la administracin de FFP, sin embargo la evidencia cientfica
para esta es escasa y una normalizacin del nivel de fibringeno como se describe en la recomendacin 28 a
menudo normalizar estos parmetros.

Fibringeno y crioprecipitado
recomendacin 28
Si se utiliza una estrategia basada en concentrado, se recomienda el tratamiento con concentrado de
fibringeno o crioprecipitado si el sangrado significativo se acompaa de signos viscoelsticas de un
dficit de fibringeno funcional o un nivel de fibringeno en plasma de menos de 1,5 - 2,0 g / l. (Grado
1C)

Sugerimos una suplementacin fibringeno inicial de 3 - 4 g. Esto es equivalente a 15 - 20 unidades de


donantes individuales de crioprecipitado 3 - 4 concentrado g de fibringeno. Dosis repetidas deben
guiarse por el monitoreo y la evaluacin de laboratorio viscoelstico de los niveles de fibringeno. (Grado
2C)
Razn fundamental
El fibringeno es el componente final en la cascada de coagulacin, el ligando para la agregacin plaquetaria y,
por tanto, la clave para la coagulacin eficaz y la funcin plaquetaria [ 280 , 420 ]. Hipofibrinogenemia es un
componente comn de las coagulopatas complejas asociadas con hemorragia masiva. Disminuyen los niveles
de fibringeno temprano en muchos pacientes que sufren un traumatismo grave, y los bajos niveles de
fibringeno se asocian con mayores necesidades de transfusin y aumento de la mortalidad [ 421 ]. Dado que no
existen reservas de fibringeno fuera del plasma, la accin global de fibringeno dentro del cuerpo asciende a
tan slo 10 g en un 80 kg individual, lo que significa que una fuerte cada en el nivel de fibringeno no se puede
compensar rpidamente. Recientemente, Schlimp et al. [ 159 ] demostraron que los niveles de fibringeno sobre
la admisin muestran una fuerte correlacin con los parmetros de laboratorio de rutina rpidamente obtenibles
como Hb y el exceso de base. Los niveles de fibringeno se detectan inferior a 1,5 g / l en tanto como 73% de
los pacientes de trauma con una admisin de Hb inferior a 10 g / dl y en el 63% de los que tienen un ser inferior
a -6. Adems Rourke et al. [ 402 ] observaron bajos niveles de fibringeno en el 41% de los pacientes que eran
hipotensor en la admisin.

Pacientes de trauma civiles coagulopathic tenan una mediana de la concentracin de fibringeno de 0,9 g / l
[intercuartil ratio (IQR) 0,5-1,5 g / l], en relacin con un mximo de fibringeno thromboelastometric firmeza
mxima del cogulo (MCF) de 6 mm (IQR 0-9 mm) usando tromboelastometra, mientras que slo el 2,5% de
los voluntarios sanos tena una MCF de <7 mm [ 25 ]. En los pacientes de trauma, una MCF de 7 mm se asoci
con un nivel de fibringeno de aproximadamente 1,5-2,0 g / l [ 191 ]. Durante la hemorragia postparto, la
concentracin plasmtica de fibringeno es el nico parmetro de coagulacin asociado independientemente
con el progreso hacia el sangrado grave, con un nivel de <2 g / l que tiene un valor predictivo positivo de 100%
[ 422 ].

Un estudio de observacin inicial sugiri que la sustitucin de fibringeno puede mejorar la supervivencia en un
trauma relacionado con el combate [ 403 ]. En el ajuste civil, el uso de reemplazo de fibringeno
tromboelastometra guiada reduce la exposicin a los productos sanguneos alognicos
[ 12 , 378 , 385 ]. Revisiones retrospectivas de las experiencias de un solo centro de gestin prdida masiva de
sangre en pacientes con traumatismos tambin han sugerido una reduccin de la mortalidad en comparacin con
la mortalidad esperada [ 378 ] y el aumento de la supervivencia de 30 das [ 423 ]. Sin embargo, todava no hay
ensayos clnicos prospectivos adecuadamente potentes para demostrar el riesgo: beneficio del uso de una fuente
de fibringeno adicional para gestionar sangrado pacientes de trauma [ 424 , 425 ]. Se ha sugerido que la dosis
de fibringeno requerida puede estimarse sobre la base de los resultados del seguimiento thromboelastometric
utilizando una frmula simple: la administracin de 0,5 g de fibringeno a 80 kg paciente puede aumentar el
A10 MCF por 1 mm, la aplicacin de lo que puede facilitar una aumento rpido y predecible en el fibringeno
plasmtico a un nivel objetivo [ 426 ].

La aplicacin militar retrospectiva de cido tranexmico en emergencia por traumatismos Reanimacin estudio
de la hemorragia militar masiva (asuntos II) sugiri que crioprecipitado puede aadir de forma independiente
para el beneficio de supervivencia de TXA en el paciente gravemente heridos que requiere transfusin
[ 427 ]. Sin embargo, crioprecipitado se administra a menudo con gran retardo: En el estudio prospectivo,
observacional, multicntrico, Major Trauma Transfusion (PROMMTT) [ 428 ] de la mediana de tiempo desde
la admisin a la primera unidad de crioprecipitado era de 2,8 h (IQR 1.7 a 4.5) y en el estudio ACIT [ 396 ],
crioprecipitado se administr slo despus de los primeros seis unidades de sangre. Un pequeo ensayo
aleatorizado controlado viabilidad sugiri que la administracin temprana de crioprecipitado en pacientes
traumatizados es posible [ 429 ].

Aspectos metodolgicos asociados con las diversas tcnicas con las que para medir la concentracin de
fibringeno se mantienen [ 430 , 431 ]. El mtodo de Clauss es el mtodo de laboratorio ms frecuentemente
recomendado, sin embargo en presencia de coloides artificiales tales como HES este mtodo puede
sobreestimar la concentracin de fibringeno real, pero sigue siendo el estndar de oro, ya que mide la funcin
de fibringeno directamente [ 431 ]. Tromboelastometra fibringeno tambin est influenciada por el Hct
[ 432 ] y el factor XIII niveles [ 433 ].

La cuestin de si la administracin de fibringeno a travs de concentrado de factor, crioprecipitado o FFP se


asocia con un mayor riesgo de TEV adquirido en el hospital nunca ha sido abordado de manera sistemtica. Sin
embargo, se espera que los niveles de fibringeno a subir como parte de la respuesta de fase aguda despus de
ciruga mayor y trauma [ 371 , 434 , 435 , 436 ], incluso sin la administracin de fibringeno
intraoperatoria. Curiosamente, la administracin intraoperatoria de concentrado de fibringeno en pacientes con
traumatismos [ 371 ] o en pacientes sometidos a ciruga cardaca result en niveles de fibringeno
postoperatorias intra y principios de los superiores, pero que los niveles de fibringeno fueron idnticos en los
das postoperatorios 1-7 en pacientes con y sin administracin de fibringeno intraoperatoria [ 436 , 437 ].

La razn fundamental para la administracin de fibringeno debe leerse en conjuncin con el de plasma
(Recomendacin 27). No hay pruebas suficientes para apoyar una declaracin firme sobre cul de las dos
estrategias es la mejor, o si incluso un uso combinado de ambas estrategias podran ser de beneficio.

Las plaquetas
recomendacin 29
Se recomienda que las plaquetas pueden administrar para mantener un recuento de plaquetas por
encima de 50 10 9 / l. (Grado 1C)

Sugerimos el mantenimiento de un recuento de plaquetas por encima de 100 10 9 / l en pacientes con


sangrado en curso y / o lesin cerebral traumtica. (Grado 2C)

Si se administra, sugerimos una dosis inicial de cuatro a ocho unidades de plaquetas individuales o un
paquete de afresis. (Grado 2C)
Razn fundamental
Aunque las plaquetas desempean un papel fundamental en la hemostasia despus de la lesin, el efecto de la
transfusin de plaquetas es controvertido. Histricamente, la transfusin de plaquetas estaba basada en umbrales
crticos de los recuentos de plaquetas. Un estudio prospectivo pequeo realizado en pacientes masivamente
transfundidos encontr un recuento de plaquetas de <100 10 9/ l como umbral para difundir sangrado [ 438 ],
y otro estudio indic un recuento de plaquetas <50 10 9 / l o fibringeno <0,5 g / l como los predictores de
laboratorio ms sensibles de microvascular sangrado [ 439 ]. Sin embargo, un estudio prospectivo aleatorizado
mayores evaluar transfusin profilctica de plaquetas en una relacin a la sangre total de 1: 2 frente misma
cantidad de plasma en pacientes que reciben 12 unidades de sangre entera en 12 h concluy que la
administracin de plaquetas no afect sangrado no quirrgico microvascular [ 440 ]. Recientemente, se
demostr que un recuento bajo o decreciente de plaquetas en pacientes con traumatismos predice una mayor
mortalidad [ 441 ] y administracin proactiva de las plaquetas en pacientes con sangrado masivo debido a los
aneurismas articos abdominales rotos aumento de la supervivencia de 30 en 45% cuando el recuento de
plaquetas era> 50 10 9 / l en comparacin con <50 10 9 / l y un aumento de ms de 69% para aquellos con
recuento de plaquetas> 100 10 9 / l [ 442 ].

A que el recuento de plaquetas normal ms bajo tambin predice la progresin de la hemorragia intracraneal
(HIC) y la mortalidad despus de una LCT [ 443 , 444 ]. En los pacientes con lesin cerebral traumtica
contundente, un recuento de plaquetas de 100 x 10 9 / l result ser un predictor independiente de progresin de
la HIC usando la cabeza repetidas CT, la necesidad de la intervencin neuroquirrgica y la mortalidad
[ 445 ]. Sin embargo, la transfusin de plaquetas no influy en el resultado en los pacientes con lesin cerebral
traumtica y trombocitopenia moderada (50-107 x 10 9 / l) [ 446 ]. En consecuencia, en este momento no existe
evidencia cientfica dbil para soportar un umbral de recuento de plaquetas particular para la transfusin de
plaquetas en el paciente traumatizado.

La dosis teraputica normal de las plaquetas es un concentrado (60-80 10 9 plaquetas) por 10 kg de peso
corporal. Un producto de plaquetas de afresis, que es aproximadamente equivalente a seis unidades derivadas
de la sangre entera, contiene generalmente de aproximadamente 3-4 x 10 11plaquetas en 150-450 ml de plasma
de donantes [ 447 , 448 ], dependiendo de la prctica local de recoleccin. El plasma rico en plaquetas utilizado
en los Estados Unidos contiene un menor nmero de plaquetas que la plaqueta de alta produccin de
concentrados fabricados por afresis o agrupacin de cinco capas leucocitarias utiliza principalmente en Europa
[ 449 ]. Esta diferencia se debe considerar en el anlisis de los resultados de estudios que apoyan los niveles
ms altos de la transfusin de plaquetas. Una dosis de cuatro a ocho unidades de plaquetas o una unidad de
afresis de un solo donante es generalmente suficiente para proporcionar la hemostasia en un trombocitopnica,
paciente sangrado y debe aumentar el recuento de plaquetas en un 30-50 10 9 / l [ 375 ]. Sin embargo, la tasa
de recuperacin de 60-70% usual en la sangre perifrica puede ser ms baja en condiciones asociadas con un
aumento del consumo de plaquetas [ 449 ]. Las plaquetas transfundidas deben ser ABO-idntica, o al menos
ABO compatible, a fin de proporcionar un buen rendimiento [ 448 ].

Temprano, la administracin por adelantado de las plaquetas en pacientes con hemorragia masiva que todava
no estn trombocitopnica es objeto de controversia. En la prdida aguda inicial, la mdula sea y el bazo de
forma variable liberan las plaquetas en la circulacin, y por lo tanto su disminucin en la sangre perifrica se
retrasa. Como resultado, los recuentos de plaquetas son tpicamente dentro del rango normal (150 10 9 / l a
400 10 9 / l) durante coagulopata temprana traumtica [ 441 , 450 , 451 , 452 ]. En la admisin, el recuento de
plaquetas <150 10 9 / l se ha informado en slo 4% de los pacientes de trauma con un ISS de 5 y en 18% de
los pacientes con ISS> 5 [ 450 ]. En otro estudio, menos del 5% de los pacientes lleg a la sala de emergencia
con un recuento de plaquetas <100 10 9 / l [ 11 ]. En un gran estudio de cohorte durante un perodo de 8,5
aos, el nmero de plaquetas disminuy notablemente en el 2 h despus de la admisin hospitalaria y 1 10 9/ l
/ h durante los prximos 22 h, lo que sugiere un papel importante para el tratamiento administrado [ 441 ]. Un
recuento de plaquetas de 50 10 9 / l se puede anticipar cuando aproximadamente dos volmenes de sangre han
sido sustituidos por componentes de clulas de fluido o rojo [ 421 ].

Recuento de plaquetas en la admisin, puede ser predictivo de los resultados tal como se documenta en algunas
cohortes de pacientes de trauma masivo transfundidos, en el que el recuento de plaquetas se correlaciona
inversamente con la gravedad de la lesin [ 450 ], la morbilidad [ 443 ] y mortalidad [ 450 , 451 , 453 ]. La
asociacin entre los recuentos de plaquetas ms bajos y mayor mortalidad se aplica a los recuentos de plaquetas
as en el rango normal [ 441 , 451 ], lo que sugiere que un recuento de plaquetas normal puede ser insuficiente
para la hemostasia basado en celular despus de un trauma grave. Por lo tanto, el recuento de plaquetas por s
sola es un indicador dbil de plaquetas necesidad de transfusin debido a que ignora la funcin plaquetaria.

Hay un creciente cuerpo de evidencia para apoyar un papel destacado para la disfuncin plaquetaria en la
fisiopatologa de la coagulopata traumtica [ 454 , 455 ], y parece que moderada o incluso ligeramente
disminucin de la agregacin plaquetaria est fuertemente asociada con la mortalidad [ 214 , 456 , 457 ]
. Recientemente, se ha descubierto que la disfuncin de las plaquetas (analizados mediante mapeo de plaquetas
tromboelastogrfico) est presente despus de la lesin, incluso antes se han administrado de fluidos o de
productos sanguneos sustanciales y contina durante el periodo de reanimacin, lo que sugiere un papel
potencial para la transfusin de plaquetas temprano en la gestin de coagulopata traumtica [ 455 ]. En un
anlisis retrospectivo de cohortes de pacientes con lesin cerebral traumtica, era posible revertir la inhibicin
plaquetaria aspirina-como en el 42% de los pacientes que utilizan la transfusin de plaquetas [ 458 ], mientras
que en un estudio prospectivo realizado en pacientes con aislado TBI, disfuncin plaquetaria implic la
respuesta a colgeno y no fue mejorado por la administracin de plaquetas [ 459 ].

Todava no hay una evidencia de alta calidad para apoyar la transfusin de plaquetas por adelantado o dosis ms
altas de plaquetas dadas en proporciones predefinidas con otros productos de la sangre en los pacientes de
trauma. Aunque la mayor parte del combate [ 460 , 461 ] y los estudios civiles [ 462 , 463 , 464 , 465 , 466 ], un
meta-anlisis [ 467 ] y una revisin sistemtica [ 468 ] que investig el impacto de la transfusin de plaquetas
en los traumatismos graves y transfusin masiva mostr una tasa de supervivencia mejorada entre los pacientes
que recibieron alta de plaquetas: relaciones de RBC, tal evidencia proporcionada por estudios retrospectivos y
de observacin puede estar sujeto a factores de confusin graves, tales como la supervivencia del sesgo [ 467 ] o
co-intervenciones [ 469 ]. El momento de la transfusin de plaquetas con respecto a la iniciacin de RBC y
transfusin de PFC no se inform en la mayora de los estudios, y puede haber ms de una proporcin ptima
dependiendo de la gravedad del trauma, el grado y dinmica de la prdida de sangre y la administracin de
lquidos anterior [ 467 ] . Otro gran inconveniente de estos estudios de observacin es la amplia gama de
plaquetas: relaciones de RBC examinaron, junto con reportado mal cumplimiento con relaciones de plaquetas
especificados durante la reanimacin activo [ 470 ]. Por otra parte, el nmero real de plaquetas transfundidas a
cada paciente se desconoce porque los estndares de bancos de sangre estiman slo el nmero mnimo de las
plaquetas contenidas en afresis y unidades de plaquetas de un conjunto [ 468 ]. Sin embargo, grandes estudios
recientes de cohorte prospectivos mostraron que un alto de plaquetas: relacin de RBC se asoci con beneficio
en la supervivencia tan pronto como 6 h despus de la admisin, lo que sugiere que el sesgo de supervivencia es
poco probable [ 469 , 471 ]. Curiosamente, en un estudio, la asociacin protectora significativa entre las
proporciones de plaquetas ms altas y la mortalidad se concentr durante las primeras 6 h nicamente, en
contraste con altas relaciones de plasma que eran de proteccin a lo largo de las primeras 24 h [ 471 ].

Negativo [ 472 , 473 , 474 ] y parcialmente resultados positivos [ 475 ] con alta plaquetas: relaciones de RBC
tambin fueron reportados en pacientes que reciben transfusin masiva. Curiosamente, los pacientes con
lesiones penetrantes [ 472 ] y hembras [ 475 ] no se benefician de alta plaquetas: relaciones de RBC, y no se
observ diferencia en la mortalidad en pacientes con no transfusin masiva recibir mayor de plaquetas:
relaciones de RBC [ 476 ]. Cuando un (introduccin de antes y despus de un protocolo de hemorragia masiva
realizada con alta plasma y plaquetas: relaciones de RBC) intervencin de la investigacin se inform, la
mejora de la supervivencia se muestra en tres estudios [ 180 , 392 , 423 ], pero no en un estudio adicional
[ 477 ].

Un ECA pequeo viabilidad que inclua pacientes de trauma esperados para requerir una transfusin masiva
compar una relacin fija de RBC, FFP y plaquetas en una relacin 1: 1 con la prctica estndar (protocolo de
transfusin guiada por resultado de laboratorio): 1. Nascimento et al. encontrado una por todas las causas de 28
das la mortalidad de 32% en el 1: 1: 1 grupo vs. 14% en el laboratorio resultado guiada grupo protocolo de
transfusin (RR para relacin fija 2,27; IC del 95%: 0,98 a 9,63, P = 0,053 ) [ 384 ]. Sin embargo, este estudio
no fue diseado para detectar una diferencia en la mortalidad y la 1: 1: 1 relacin se logr en slo el 57% del
grupo de relacin fija.

Una razn adicional para la falta de claridad en estos estudios es la dificultad de separar el efecto de una alta
plaquetas: relacin de RBC de los efectos de un plasma de alta: relacin de RBC. Los pacientes que recibieron
una combinacin de alta plasma y altas relaciones de plaquetas tenido una mejora de 6 h, [ 463 , 464 , 469 ], 24-
h [ 392 , 460 , 463 , 465 , 466 , 469 ], de 30 das [ 180 , 392 , 423 , 460 , 462 , 463 , 466 ], en el hospital [ 464 ]
y la descarga de supervivencia [ 465 ]. Sin embargo, en comparacin con el aumento de plasma: relaciones de
RBC, el impacto ejercido por las plaquetas en la supervivencia no era tan fuerte [ 472 , 475 ], ms alto que el
impacto de plasma [ 423 ] o incluso ausente [ 473 ]. En contraste con los estudios civiles, US experiencia militar
con transfusiones de sangre demostrado que las proporciones de plaquetas ms altos estn asociados
independientemente con el aumento de la supervivencia [ 478 ] y que la asociacin fue ms fuerte para altas
relaciones de plaquetas que para relaciones de FFP altos [ 461 ]. En los pacientes con lesin cerebral traumtica,
la transfusin de un alto de plaquetas: relacin de RBC y no un plasma de alta: se encontr relacin de RBC
para ser asociado con una mejor supervivencia [ 479 ].

Temprana (dentro de minutos de la llegada a un centro de trauma) la administracin de plasma, plaquetas y


RBC tambin est soportado por el primer ECA diseado para evaluar el beneficio de relaciones de productos
de la sangre (1: 1: 1 o 1: 1: 2 FFP: plaquetas: RBC) en los resultados del paciente [ 397 ]. Ms pacientes en el 1:
1: Grupo 1 conseguirse la hemostasia y la muerte menos experimentado como resultado de la exanguinacin en
24 h. Sin embargo, un 1: 1: 1 en comparacin con un 1: 1: 2 no dio lugar a diferencias significativas en la
mortalidad por todas las causas en 24 h o 30 das [ 397 ]. Por desgracia, este estudio no examin de forma
independiente los efectos de plasma y plaquetas en los resultados.

Un inconveniente terico de la reanimacin relacin de guiado est sobre-transfusin con plasma y las
plaquetas, resultando en ningn beneficio o de la morbilidad aadido tales como insuficiencia de mltiples
rganos [ 466 , 480 ]. Observaciones recientes sugieren que tanto temprana FFP (0-6 h) y transfusiones de
plaquetas retardada (7-24 h) son factores de riesgo para la hipoxemia y SDRA despus de 24 h, respectivamente
[ 481 ]. La edad de las plaquetas transfundidas tambin puede jugar un papel [ 482 ]. Aunque la disminucin de
la morbilidad por uso agresivo de plasma y las plaquetas se ha informado [ 382 , 463 , 464 ], las pruebas de
rutina transfusin profilctica de plaquetas temprana como parte de un protocolo de transfusin masiva es dbil
[ 483 ].

Calcio
recomendacin 30
Recomendamos que los niveles de calcio ionizado ser controlados y mantenidos dentro del rango normal
durante la transfusin masiva. (Grado 1C)
Razn fundamental
Hipocalcemia aguda es una complicacin comn de la transfusin masiva [ 484 ]. Citrato aadido a la sangre
almacenada se une al calcio y pueden reducir el nivel srico de la fraccin ionizada [ 485 ]. Dos estudios de
cohortes observacionales mostraron que los niveles bajos de calcio ionizado en la admisin se asocian con
mayor mortalidad, as como una mayor necesidad de transfusin masiva [ 486 , 487 ]. Hipocalcemia durante las
primeras 24 h puede predecir la mortalidad y la necesidad de mltiples transfusiones mejor que las ms bajas
concentraciones de fibringeno, la acidosis y los recuentos de plaquetas ms bajos [ 486 ]. Medicin de los
niveles de calcio ionizado en la admisin puede facilitar la rpida identificacin de los pacientes que requieren
transfusin masiva, que permite la preparacin anterior y administracin de productos sanguneos
apropiados. Sin embargo, estn disponibles para demostrar que la prevencin de la hipocalcemia ionizado
reduce la mortalidad entre los pacientes con hemorragia crtica que requieren transfusin masiva no hay datos.

Existe calcio en el plasma extracelular, ya sea en un estado libre ionizado (45%) o unidos a protenas y otras
molculas en un estado biolgicamente inactivo (55%). La concentracin normal de la forma ionizada oscila
desde 1,1 hasta 1,3 mmol / l y est influenciada por el pH; un aumento de 0,1 unidad en el pH disminuye la
concentracin de calcio ionizado en aproximadamente 0,05 mmol / l [ 488 ]. La disponibilidad de calcio
ionizado es esencial para la formacin oportuna y la estabilizacin de los sitios de polimerizacin de la fibrina,
y una disminucin en la concentracin de calcio citoslico precipita una disminucin en todas las actividades
relacionadas plaquetas [ 489 ]. Adems, la contractilidad del corazn y la resistencia vascular sistmica son
bajos en los niveles de calcio ionizado reducidos. La combinacin de efectos cardiovasculares y de coagulacin
beneficiosos, el nivel de la concentracin de calcio ionizado, por tanto, debe mantenerse dentro del intervalo
normal.

Hipocalcemia temprana despus de una lesin traumtica muestra una correlacin significativa con la cantidad
de FFP transfundida y tambin con la cantidad de coloides infundido, pero no con cristaloides. La hipocalcemia
es ms comn en asociacin con FFP y plaquetas transfusin porque estos productos contienen altas
concentraciones de citrato. Citrato sufre un metabolismo heptico rpido, e hipocalcemia es generalmente
transitoria durante los procedimientos de transfusin estndar. Metabolismo de citrato puede verse afectada
drsticamente por estados de hipoperfusin, hipotermia y en pacientes con insuficiencia heptica [ 489 ].

Los agentes antiplaquetarios


recomendacin 31
Sugerimos administracin de plaquetas en pacientes con hemorragia importante o hemorragia
intracraneal que han sido tratados con agentes antiplaquetarios. (Grado 2C)

Sugerimos la medicin de la funcin plaquetaria en los pacientes tratados o sospechosos de ser tratados
con agentes antiplaquetarios. (Grado 2C)

Sugerimos el tratamiento con concentrados de plaquetas si la disfuncin plaquetaria est documentado


en un paciente con hemorragia continua microvascular. (Grado 2C)
Razn fundamental
Existen datos contradictorios acerca de los efectos de agentes antiplaquetarios (APA), principalmente la aspirina
y el clopidogrel, en el sangrado traumtico. Los datos de los procedimientos ortopdicos no electivos muestran
ya sea mayor prdida de sangre perioperatoria en pacientes que toman APA antes de la ciruga [ 490 , 491 ] o
ningn efecto [ 492 , 493 , 494 ]. La necesidad de transfusin de sangre en pacientes ortopdicos en APA
tambin es controversial, siendo ya sea superior [ 491 , 495 , 496 ] o similares para controlar pacientes
[ 492 , 493 , 494 , 497 , 498 ]. El uso antes de la lesin de la APA no afectar a la morbilidad y la mortalidad en
estudios retrospectivos de pacientes con fracturas de pelvis [ 495 ] o traumatismos en general sin lesin cerebral
[ 499 ], pero tuvo efectos contradictorios sobre los inicios del hip ciruga por fractura de los resultados
[ 491 , 494 , 497 , 498 , 500 ]. La aspirina se asoci con un aumento significativo necesidad de transfusin de
sangre postoperatoria (OR ajustada 1,8; IC del 95%: 1,04 a 3.3) y significativamente ma yor mortalidad por
cualquier causa (HR ajustado 2,35; IC del 95% 1,23 a 4,49) durante 1 ao despus de la ciruga de fractura de
cadera en un estudio observacional de cohortes [ 491 ]. Sin embargo, estudios retrospectivos han demostrado
que los resultados postoperatorios de la ciruga de fractura de cadera en los pacientes tratados con clopidogrel
fueron similares a los que no tomaron el agente en el momento de la ciruga realizada dentro de las 48 h
[ 497 , 498 , 500 , 501 ], a excepcin de un hospital significativamente ms largo se mantiene en algunos
estudios [ 494 , 498 ].

El papel de antes de la lesin APA en la gnesis de ICH en pacientes con trauma cabeza roma es controvertido
as como [ 502 , 503 , 504 , 505 , 506 ]. Un estudio observacional encontr un aumento de cinco veces en la
ICH traumtico en pacientes de APA [ 502 ]. Incluso trauma craneal leve (GCS 14-15), mientras que en APA se
asoci con una elevada incidencia de la ICH [ 507 , 508 , 509 ], la obligatoriedad de un perodo ms largo de
observacin para retardada ICH en este grupo de pacientes [ 510 , 511 ]. Otros no pudieron demostrar la
asociacin [ 503 , 504 , 506 ], sin embargo, el uso antes de la lesin de clopidogrel se asoci significativamente
con ICH despus de un trauma menor (OR 16,7; IC del 95% 1,71 a 162,7) [ 512 ].

La relacin entre el resultado y antes de la lesin APA en el entorno de la HIC est en conflicto tanto en el
trauma [ 504 , 508 , 513 , 514 , 515 , 516 , 517 , 518 ] y la literatura ictus [ 519 , 520 , 521 , 522 ]. En el ajuste
de ICH no relacionada con el trauma, un reciente anlisis retrospectivo de cohorte indic que la administracin
APA antes de la lesin fue un factor de riesgo independiente para la muerte dentro de los 7 das (OR 5,12; P =
0,006) y dentro de los 90 das (HR 1,87; P = 0,006) [ 522 ], pero una revisin sistemtica, que no inclua este
ltimo estudio, mostr que los usuarios pre-ICH APA experimentaron slo modestamente mayor mortalidad
(OR 1,27; IC del 95%: 1,10 a 1,47) y poco o ningn aumento de pobres el resultado clnico funcional (OR 1,10;
IC del 95% 0,93 a 1,29) [ 523 ]. En los pacientes con traumatismo de crneo cerrado, un meta-anlisis de
estudios de casos y controles y de cohortes mostr slo un ligero aumento en el riesgo y no significativa de
muerte en pacientes que estaban tomando antes de la lesin APA [ 524 ]. Sin embargo, el efecto de antes de la
lesin APA traumtica ICH sigue siendo controvertido ya que los estudios ms recientes encontraron tanto una
asociacin de empeoramiento de la lesin [ 525 , 526 ] y la necesidad de la intervencin neuroquirrgica [ 526 ]
o ninguna influencia sobre la supervivencia y la necesidad de neurociruga la intervencin [ 527 ].

Pocos estudios se han centrado directamente en el resultado asociado a un APA especfica. Aquellos que han
analizado el uso de clopidogrel antes de la vez espontneo y traumtico ICH inform resultado empeoramiento
en comparacin con los controles: aumento de la mortalidad [ 518 , 520 ], el aumento de la morbilidad [ 528 ],
incluyendo la progresin de la lesin [ 503 , 508 , 520 , 529 ] , la necesidad de intervencin neuroquirrgica
[ 503 , 529 ] y un aumento de la disposicin a una instalacin a largo plazo [ 518 , 520 ]. La aspirina antes de la
lesin no afect a los resultados de leve a moderada lesin en la cabeza [ 504 , 530 ] o la mortalidad [ 458 ] en
los estudios observacionales, pero aument el volumen de la hemorragia y la mortalidad en un ECA
[ 531 ]. Sorprendentemente, la actividad plaquetaria reducida se ha demostrado en pacientes con ICH en
ausencia de aspirina conocido utiliza [ 458 , 532 ] y esto se asoci con ms crecimiento del volumen de ICH y
peor 3-meses resultado [ 533 ].

Disfuncin plaquetaria temprana tambin era frecuente despus de un TCE grave en ausencia de tratamiento
APA [ 534 ] y la alteracin de la funcin plaquetaria (con o sin el uso de APA) demostr utilizando un ensayo
de deteccin de la aspirina se asoci con un aumento de volumen del hematoma [ 516 ]. Sin embargo, una
mayor inhibicin de plaquetas fue identificado entre los pacientes que toman una combinacin de los APP en
comparacin con aquellos en los agentes individuales [ 532 ].
Recuento de plaquetas menor capacidad se suman los riesgos adicionales. Pacientes con TCE sobre APA pre-
hospital con un recuento de plaquetas de 135 10 9 / l o menos eran 12,4 veces (IC 95% 7,1 a 18.4) ms
probabilidades de experimentar progresin de la ICH inicial en la cabeza repetido CT scan; aquellos con un
recuento de plaquetas de 95 10 9 / l o menos eran 31,5 veces (IC 95% 19,7-96,2) ms propensos a requerir la
intervencin neuroquirrgica [ 444 ].

Estos hallazgos, junto con el hecho de que el 20-30% de pacientes no respondedores a la aspirina, clopidogrel o
ambos agentes [ 535 ], sugieren que las medidas fiables de la funcin plaquetaria seran tiles en la
configuracin del paciente trauma sangrado a guiar a los mdicos en el uso de la transfusin de plaquetas o de
otros agentes de reversin. Los pacientes con disfuncin plaquetaria oculta que se beneficiaran de la
transfusin de plaquetas podran ser identificados [ 536 ] o la transfusin de plaquetas evitan innecesarias
[ 458 ].

Actualmente, no hay acuerdo sobre el ensayo ptimo para la funcin de las plaquetas, y existe controversia en
cuanto a si la HIC en el entorno de APA utilizar rdenes de transfusin de plaquetas. La transfusin de
plaquetas tiene un grado de recomendacin baja en las directrices de gestin de HIC en pacientes de APA
[ 537 ] y en la actualidad est indicado para pacientes sobre clopidogrel y hemorragia traumtica, aunque su
utilidad clnica an est por establecerse [ 538 ]. Los estudios retrospectivos han fallado en demostrar un
beneficio resultado de la transfusin de plaquetas en pacientes de APA con espontnea [ 521 , 522 , 539 [] o
traumtica 514 , 540 , 541 ] ICH. Un meta-anlisis que incluy seis pequeos estudios sobre el impacto de la
transfusin de plaquetas en la supervivencia en pacientes con lesiones pre-APA que experimentaron ICH, ya sea
espontnea o traumtica, no encontr ningn beneficio claro [ 542 ]. Del mismo modo, una revisin sistemtica
de cinco estudios retrospectivos sobre el registro traumtica ICH proporciona pruebas suficientes para apoyar el
uso rutinario de la transfusin de plaquetas en pacientes con lesiones pre-antiplaquetario uso [ 505 ]. Sin
embargo, el momento de administracin de plaquetas no era ptima en algunos estudios [ 533 , 539 ], y un
pequeo estudio prospectivo mostr que la transfusin de plaquetas temprano, dentro de 12 h de inicio de los
sntomas, la mejora de la actividad plaquetaria y se asoci con el tamao de la hemorragia definitiva ms
pequeo y ms la independencia a los 3 meses [ 543 ].

Un estudio in vitro realizado en voluntarios sanos que tomaban aspirina y clopidogrel mostr que un
equivalente de dos a tres piscinas de plaquetas podra normalizar la funcin de plaquetas en pacientes tratados
con APA [ 544 ]. Sin embargo, otros estudios sobre el efecto de la transfusin de plaquetas sobre la funcin
plaquetaria en pacientes con ICH traumtico han sido contradictorios y no concluyentes
[ 458 , 459 , 545 , 546 , 547 ]. La transfusin de plaquetas restaura la funcin plaquetaria se mide usando un
ensayo de deteccin antiplaquetario en pacientes en aspirina en algunos estudios [ 458 , 545 ], pero no en otros
[ 546 ] y no en pacientes en clopidogrel [ 545 ]. En contraste, el efecto de la suplementacin de plaquetas ex
vivo sobre la agregacin de plaquetas en muestras de sangre de los pacientes tratados con aspirina, clopidogrel o
ticagrelor mostr una mejor agregacin independiente de la terapia antiplaquetaria [ 547 ]. Sin embargo,
mientras que el efecto de aspirina fue revertido completamente, la recuperacin de la agregacin dependiente de
ADP se limit incluso con una alta dosis de plaquetas (hasta cinco unidades de afresis). Un pequeo estudio
prospectivo mostr tambin que la transfusin de plaquetas mejor colgeno disfuncin plaquetaria inducida
por trauma inducida por aspirina, pero no medido utilizando mltiples agregometra electrodo (MEA) en
pacientes con TCE aislado [ 459 ]. El beneficio resultado de la transfusin de plaquetas en pacientes con HIC no
traumtica de la aspirina es apoyado por un ECA reciente [ 531 ]. Estos resultados divergentes podran
explicarse por las diferentes cantidades de plaquetas transfundidas, de un paquete de [ 546 ] para tres a cinco
unidades de plaquetas de afresis [ 458 ]. Otra explicacin para la observacin de que la transfusin de
plaquetas no muestra ninguna ventaja obvia es que el efecto inhibidor de la APA no es normalizada debido a la
ingestin reciente de APA, que tambin puede inactivar las plaquetas transfundidas [ 543 ]. Los resultados de
un ECA multicntrico en la transfusin de plaquetas en pacientes con ICH asociado-APA se esperan [ 548 ].
La dosis sugerida para la normalizacin de la actividad de plaquetas en voluntarios sanos que recibieron
aspirina sola o una combinacin de aspirina y clopidogrel era cinco y diez a 15 unidades de plaquetas,
respectivamente [ 544 ]. Manejo perioperatorio xito de los pacientes con aspirina y clopidogrel que requieren
ciruga urgente utilizando dos unidades de afresis de plaquetas se inform recientemente [ 549 ]. Dado que un
metabolito activo de clopidogrel persiste despus del cese de la medicacin y que la vida media de las plaquetas
transfundidas es corto, se repite la transfusin de plaquetas puede estar justificada [ 550 ].

Adems de la transfusin de plaquetas, actuales terapias potenciales de inversin antiplaquetario incluyen la


desmopresina y activada recombinante factor de coagulacin VII (rFVIIa) [ 538 ]. La razn fundamental para el
tratamiento con desmopresina en pacientes tratados con aspirina sola se incluye como parte de la
Recomendacin 32 (vase la siguiente seccin). En voluntarios sanos, rFVIIa invierte los efectos inhibidores de
la aspirina y el clopidogrel [ 551 ]. Curiosamente, la dosis efectiva fue inferior a la dosis utilizada en pacientes
con hemofilia [ 552 ]. Adems, TXA ha demostrado mejorar parcialmente la funcin plaquetaria en los
pacientes tratados con la terapia antiplaquetaria dual como se mide utilizando MEA [ 553 ]. Efectividad
potencial en la mejora de la hemostasia en pacientes traumatizados que reciben APA tambin se demostr para
el fibringeno concentrado [ 554 ].

La desmopresina
recomendacin 32
Sugerimos que la desmopresina (0,3 g / kg) se administra en pacientes tratados con frmacos de
plaquetas inhibiendo o con la enfermedad de von Willebrand. (Grado 2C)

No sugerimos que la desmopresina se utiliza de forma rutinaria en el paciente traumatizado


sangrante. (Grado 2C)
Razn fundamental
La desmopresina (DDAVP; 1-desamino-8-D-arginina vasopresina) mejora la adherencia de las plaquetas y el
crecimiento agregado de plaquetas sobre subendothelia arteria humana y es la primera eleccin en el
tratamiento de hemorragias en pacientes con enfermedad de von Willebrand, un trastorno que se produce en
aproximadamente 1 en 100 pacientes [ 555 , 556 ]. Dos metanlisis en pacientes no diagnosticados con la
enfermedad de von Willebrand [ 557 , 558 ] fueron capaces de demostrar ya sea una tendencia hacia una
reduccin de la prdida de sangre perioperatoria [ 557 ] o una pequea reduccin significativa en los
requerimientos de transfusin de sangre [-0,29 (-0,52 a - 0,06) unidades por paciente] [ 558 ]. Los pacientes con
deterioro de la funcin de las plaquetas segn la evaluacin de un analizador de la funcin plaquetaria [ 559 ] o
conjunto de mltiples electrodos de sangre agregmetro [ 560 ] se pueden beneficiar de la terapia de
desmopresina. Las preocupaciones sobre posibles complicaciones tromboemblicas [ 561 ] no se confirmaron
en la ltima meta-anlisis de 2008 [ 558 ].

Aunque la desmopresina se ha demostrado que mejora la funcin de las plaquetas en voluntarios en aspirina
[ 562 ] y clopidogrel [ 563 ] y el perodo perioperatorio en pacientes con defectos plaquetarios hereditarios leve
[ 564 ], el uso de la desmopresina para trastornos de la coagulacin adquiridos no es apoyado por evidencia
clnica de sonido. Mayor de esa meta-anlisis indic un beneficio de la desmopresina en pacientes que toman
aspirina [ 565 ], y la desmopresina se ha recomendado en pacientes que toman inhibidores plaquetarios que
sufren una HIC [ 538 , 566 ]. La dosis estndar es de 0,3 g / kg diluidos en 50 ml de solucin salina y se infunde
durante 30 min [ 564 ]. Recientemente, dos pequeos estudios prospectivos han demostrado que la
desmopresina puede mejorar la funcin plaquetaria en pacientes con HIC que han recibido la aspirina [ 567 ] o
no [ 568 ] antes del evento. Identificacin de la funcin plaquetaria alterada con un analizador de la funcin
plaquetaria PFA-100 [ 559 ] o MEA sangre entera [ 560 ] podra ser til en la identificacin de pacientes que
podran beneficiarse de la terapia de la desmopresina. El efecto combinado de concentrados de plaquetas y la
posterior administracin de desmopresina tambin se ha defendido para mejorar la recuperacin de la funcin
normal de las plaquetas [ 569 ], sin embargo, la desmopresina y administracin de plaquetas no se asoci ya sea
con una disminucin del riesgo de progresin hemorragia radiogrfica temprana (OR 1.40, IC del 95%: 0,80 a
2,40; P = 0,2) o la mortalidad (OR 1,50, IC del 95%: 0,60 a 4,30; P = 0,4) en pacientes con ICH traumtico
[ 570 ].

La desmopresina parece ser eficaz en la mitigacin de la inhibicin de las plaquetas por los inhibidores de los
receptores de difosfato de adenosina, tales como clopidogrel [ 571 ] y ticagrelor [ 572 ]. Los datos equivalentes
para prasugrel no parecen haber sido publicada.

Hay slo unos pocos estudios sobre el uso de desmopresina en los traumatismos en general, ICH o LCT
[ 538 ]. Sin embargo, en pacientes con actividad ICH y la reduccin de plaquetas y / o el uso de aspirina antes,
la desmopresina (0,4 g / kg) tiempo de cierre analizador de la funcin plaquetaria acortado y aumento de los
niveles del factor von Willebrand [ 568 ]. Por el contrario, en un estudio retrospectivo reciente sobre la
progresin temprana ICH en 401 pacientes con TCE (54 sobre los inhibidores de plaquetas antes de trauma) la
co-administracin de desmopresina (0,3 g / kg) con la transfusin de plaquetas fue encontrado ineficaz en
trminos de desaceleracin principios del ICH la progresin [ 570 ]. Sin embargo, la desmopresina se ha
recomendado en los pacientes tratados con inhibidores de plaquetas con intracerebral sangrado [ 538 , 566 ] y
en los pacientes de trauma con la enfermedad de von Willebrand [ 573 ]. Curiosamente, la desmopresina
previene el desarrollo de insuficiencia hipotermia inducida de la hemostasia primaria [ 574 ] y aumenta
significativamente la agregacin de plaquetas durante la hipotermia y acidosis [ 575 ].

Protrombina concentrado de complejo


Recomendacin 33
Se recomienda el uso temprano de concentrado de complejo de protrombina (PCC) para la reversin de
emergencia de la vitamina anticoagulantes orales K dependientes. (1A Grade)

Sugerimos la administracin del PCC para mitigar el sangrado post-traumtico en peligro la vida de los
pacientes tratados con anticoagulantes orales nuevos. (Grado 2C)

A condicin de que los niveles de fibringeno son normales, sugerimos que PCC o plasma pueden
administrar en el paciente sangrado basado en la evidencia de la iniciacin de la coagulacin retardada
utilizando monitorizacin viscoelstica. (Grado 2C)
Razn fundamental
El uso de PCC ha demostrado ser superior a la FFP en la rpida reversin de los antagonistas de la vitamina K
[ 576 , 577 , 578 ] con evidencia de menos formacin de hematoma en aquellos con lesin en la cabeza
[ 579 , 580 ]. Por tanto, es el agente de eleccin para revertir los efectos de los antagonistas de la vitamina K
[ 581 ].

No se han establecido estrategias de inversin universalmente adoptados para los anticoagulantes orales no
antagonistas de vitamina K (Noac), pero a pesar de la evidencia clnica limitada, aunque existen datos de
estudios en animales [ 582 ], el PCC se ha utilizado de manera anecdtica para neutralizar el efecto de Noac
[ 582 , 583 , 584 , 585 , 586 ]. El enfoque y razn especfica en pacientes en los nuevos anticoagulantes orales
se resumen en las recomendaciones sobre los nuevos anticoagulantes (R34-35).

Tromboelastometra parece ser una herramienta til para guiar la terapia PCC en pacientes con coagulopata
traumtica [ 12 , 587 , 588 , 589 , 590 , 591 ]. Con una poblacin que envejece, ms pacientes de trauma es
probable que hayan sido pre-tratados con antagonistas de la vitamina K o inhibidores directos orales, por lo
tanto cada unidad de trauma debera tener una poltica de gestin establecida para estos pacientes [ 592 , 593 ].

Debido a que hay variaciones en la composicin de PCC, la dosis debe ser determinada de acuerdo con las
instrucciones del fabricante individual [ 594 , 595 ]. Un estudio retrospectivo que incluy 42 pacientes con TBI
warfarina-asociado y un 1.5 INR examin el efecto de diferentes dosis de PCC. Una dosis de 35 UI / kg PCC
en comparacin con 25 UI / kg se asoci con un mayor porcentaje de reversin INR y un tiempo ms rpido
(tiempo medio hasta la reversin INR 6,9 h en el grupo de dosis baja y 1,9 h en el de dosis moderada grupo) a la
normalizacin INR en pacientes con lesin cerebral traumtica. En contraste, un ECA en pacientes con ICH
asociado-antagonista de la vitamina K no mostr diferencias entre dos dosis (25 UI / kg frente a 40 UI / kg) de
cuatro factores PCC en trminos de alcanzar el objetivo INR <1,5, sin embargo, un INR inferior se logr con la
dosis ms alta [ 596 , 597 ].

El uso de PCC se asocia con un aumento del riesgo de la trombosis venosa y arterial durante el perodo de
recuperacin, por lo tanto el riesgo de complicaciones trombticas debido al tratamiento con PCC debe
sopesarse frente a la necesidad de correccin rpida y eficaz de coagulopata
[ 598 , 599 , 600 , 601 , 602 , 603 ]. Ms all de reversin de emergencia de los antagonistas de la vitamina K,
datos de seguridad sobre PCC utilizados en pacientes con traumatismos son escasos [ 604 ]. Activado PCC
(aPCC) puede estar asociado con un mayor riesgo de trombosis en comparacin con PCC no activado de
acuerdo con alguna opinin de los expertos [ 605 ] debido a la presencia de factor IX activado, porque el gatillo
trombognico asociados con la infusin PCC se produce a nivel del factor activacin X como parte de aPCC
[ 593 ]. En un estudio de evaluacin de dos dosis de cuatro factores PCC en pacientes con vitamina K ICH
antagonista asociada no se plantearon problemas de seguridad con respecto a la dosis de 40 UI / kg [ 597 ]. Sin
embargo, la administracin PCC a las principales pacientes de trauma como resultado un aumento potencial de
trombina endgena ms de 3 das que no se refleja en las pruebas de coagulacin de laboratorio estndar
[ 371 ]. Por lo tanto, la tromboprofilaxis tan pronto como sea posible despus de lograr el control de la
hemorragia es prudente en pacientes que han recibido PCC.

anticoagulantes orales directas - inhibidores del factor Xa


Recomendacin 34
Sugerimos la medicin de los niveles plasmticos de anti-factor Xa agentes orales tales como rivaroxaban,
apixaban o edoxabn en los pacientes tratados o sospechosos de ser tratado con uno de estos
agentes. (Grado 2C)

Si la medicin no es posible o est disponible, se sugiere que se busque el consejo de un hematlogo


experto. (Grado 2C)

Si el sangrado se amenaza la vida, sugerimos el tratamiento con TXA 15 mg / kg (o 1 g) por va


intravenosa y en dosis altas (25-50 U / kg) PCC / aPCC hasta antdotos especficos estn
disponibles.(Grado 2C)
anticoagulantes orales directas - inhibidores de la trombina
recomendacin 35
Sugerimos la medicin de los niveles plasmticos de dabigatrn en pacientes tratados o sospechosos de
ser tratados con dabigatrn. (Grado 2C)

Si la medicin no es posible o disponible, sugerimos tiempo de trombina y TTPA para permitir una
estimacin cualitativa de la presencia de dabigatrn. (Grado 2C)
Si el sangrado se amenaza la vida, se recomienda el tratamiento con idarucizumab (5 g por va
intravenosa) (Grado 1B), o, si no est disponible, se sugiere el tratamiento con dosis alta (25-50 U / kg)
PCC / aPCC, en ambos casos combinado con TXA 15 mg / kg (o 1 g) por va intravenosa. (Grado 2C)
Razn fundamental
En los ltimos aos, los anticoagulantes orales directas para la prevencin de TEV, la prevencin del ictus en la
fibrilacin auricular, el sndrome coronario agudo y el tratamiento de la embolia pulmonar (EP) y trombosis
venosa profunda (TVP) se han desarrollado. Los principales modos de accin de estos nuevos frmacos son
factor directo inhibicin Xa (rivaroxaban, apixaban y edoxabn) o inhibicin de la trombina (dabigatran)
[ 606 ]. Los mdicos son por lo tanto cada vez ms probable que se enfrentan con los pacientes de trauma que
han sido tratadas con uno de estos frmacos [ 607 ], que ejercen un efecto en ambas pruebas de coagulacin
[ 607 , 608 ] y la hemostasia [ 609 ].

No existen estudios clnicos publicados y muy poca experiencia clnica en pacientes traumatizados que han sido
tratadas con uno de estos medicamentos [ 608 , 610 ]. Sin embargo, / aPCC y el factor VIIa recombinante se han
publicado estudios en animales y ex vivo estudios en humanos sobre el efecto de PCC de tres y cuatro
factor. En resumen, aunque no completamente consistente, pruebas de coagulacin de laboratorio, los
parmetros de las pruebas viscoelsticas y de la generacin de trombina fueron (casi) normalizado con el
tratamiento de dosis alta [ 611 , 612 , 613 , 614 , 615 , 616 , 617 , 618 , 619 ]. Si este efecto resulta en una mejor
hemostasis con sangrado reducida puede depender del nivel de los anticoagulantes; ningn efecto sobre el
sangrado se observ a una concentracin en plasma rivaroxaban de aproximadamente 500-700 ng / ml en los
conejos [ 609 ], mientras que una reduccin concomitante en la hemorragia se encontr a una concentracin de
plasma dabigatran de 65 ng / ml en ratones [ 620 ]. Tambin en ratas, las dosis progresivas de cuatro factores
PCC fueron capaces de revertir el volumen sangrado [ 621 ]. A una concentracin de plasma rivaroxaban de
aproximadamente 150 ng / ml de volumen de sangrado se normaliz con una dosis PCC de 25 U / kg, a una
concentracin de plasma rivaroxaban de aproximadamente 280 normalizacin ng / ml de sangrado requiere una
dosis PCC de 50 U / kg y en una concentracin plasmtica rivaroxaban de aproximadamente 480 ng / ml,
incluso la administracin de 100 U / kg PCC fue incapaz de reducir la prdida de sangre elevada [ 621 ].

Medicin de la concentracin plasmtica de estos anticoagulantes se recomienda con el fin de determinar si y en


qu medida estos agentes podran ejercer e influir en el sistema de coagulacin [ 622 ]. No hay valores de
umbral por encima del cual un efecto significativo es de esperar, ya que el efecto es gradual con el aumento de
la concentracin plasmtica [ 621 ]. Sin embargo, concentraciones bajas (<30 ng / ml) pueden ser considerados
como teniendo una muy suave y es probable un efecto clnicamente insignificante [ 622 ]. Los niveles altos (>
200-300 ng / ml) es probable que comprometer seriamente la coagulacin, y se han descrito exanguinacin
fatales.

Si el factor Xa tratamiento antagonista se sabe o se sospecha, actividad anti-factor Xa se puede medir usando un
anti-factor de prueba Xa-sustrato especfico. Si, ensayos no disponibles de actividad anti-factor Xa de la
heparina de bajo peso molecular (HBPM) se pueden utilizar para recopilar informacin cualitativa sobre la
presencia de un factor Xa antagonista. Si el factor IIa tratamiento antagonista se sabe o se sospecha, tiempo de
trombina dabigatrn-calibrado se puede medir. Factor Xa e inhibidores IIa tienen un efecto en las pruebas
viscoelsticas [ 623 ], sin embargo, estas pruebas proporcionan una instantnea global del estado de
coagulacin, y los cambios observados no se pueden utilizar para estimar el efecto especfico de la inhibicin
Xa / IIa en la coagulacin. Si la medicin no es posible o disponible, el tiempo de trombina y APTT se pueden
utilizar para evaluar cualitativamente la presencia de dabigatran. Si se detecta actividad anti-factor Xa, de alta
dosis (25-50 U / kg) PCC tratamiento / aPCC puede ser iniciado. Sugerimos una dosis inicial de 25 U / kg, que
se repite si es necesario, como un enfoque cauteloso dado el posible potencial trombtico de PCC / productos
APCC [ 599 ]. En presencia de anti-FIIa actividad debido a dabigatrn, el tratamiento con dabigatran antdoto
idarucizumab (5 g iv) debe ser iniciado [ 624 , 625 ], o si no est disponible, la hemodilisis preoperatoria
considera [ 626 , 627 ]. La co-administracin de TXA se indica en general en los pacientes de trauma (vase la
Recomendacin 25). Adems, en pacientes sometidos a ciruga de reemplazo de cadera con profilaxis
tromboemblica rivaroxaban, el uso de TXA redujo la prdida de sangre postoperatoria [ 628 ]. El uso de factor
VIIa recombinante ha sido descrita, pero no puede ser recomendado como un tratamiento de primera lnea. La
participacin de un hematlogo con experiencia en la coagulacin debe ser considerado.

A finales de 2015 idarucizumab, el antdoto a dabigatrn, haba recibido la aprobacin de comercializacin de la


Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos
(EMA). Antdotos especficos contra antagonistas Xa estn en desarrollo, incluyendo andexanet alfa, un
inhibidor de reversin de factor Xa agente especfico [ 629 ], sin embargo, stos an no estn aprobados para
uso clnico [ 630 , 631 ].

Recombinante factor de coagulacin VII activado


recomendacin 36
Se sugiere que el uso fuera de etiqueta de rFVIIa ser considerada slo si la hemorragia mayor y
coagulopata traumtica persisten a pesar de todos los otros intentos de controlar el sangrado y las
mejores prcticas de uso de medidas hemostticas convencionales. (Grado 2C)
Razn fundamental
rFVIIa debe considerarse slo si el tratamiento de primera lnea con una combinacin de enfoques quirrgicos,
el uso de mejores prcticas de los productos sanguneos, (RBC, plaquetas, FFP, y crioprecipitado / fibringeno
que resulta en un hematocrito por encima de 24%, plaquetas por encima de 50 10 9 / l y fibringeno por
encima de 1,5-2,0 g / l), el uso de antifibrinolticos y correccin de la acidosis grave, hipotermia severa e
hipocalcemia fallan para controlar el sangrado.

Se necesitan actos rFVIIa en el propio sistema de coagulacin del paciente y un nmero adecuado de las
plaquetas y los niveles de fibringeno para apoyar la actividad [ 632 , 633 ]. pH y la temperatura corporal se
deben restaurar tan cerca de los niveles fisiolgicos como sea posible, ya que incluso pequeas reducciones en
pH y el resultado temperatura en la cintica de la enzima de coagulacin ms lenta [ 299 , 300 , 634 ]. Los
predictores de una mala respuesta a rFVIIa son un pH <7,2 ( P <0,0001), un recuento de plaquetas <100 10 9 /
l ( P = 0,046), y la presin arterial 90 mmHg ( P <0,0001) [ 635 ]. En una administracin estudio de rFVIIa a
los pacientes con un pH de <6,9 apareci intil [ 636 ]. En otro estudio de la El Registro Hemostasia de
Australia y Nueva Zelanda un pH <7,1 antes de rVFIIa administracin se asoci independientemente con un
aumento de la mortalidad de 28 das [ 637 ]. Por otra parte, hipocalcemia se presenta con frecuencia en
pacientes gravemente lesionados [ 638 ], por lo tanto el seguimiento de calcio ionizado es necesario, y la
administracin de calcio por va intravenosa puede ser necesaria [ 639 ].

A pesar de numerosos estudios de casos y series informa que el tratamiento con rFVIIa puede ser beneficioso en
el tratamiento de la hemorragia despus de un trauma, hay pocos estudios de alta calidad
[ 640 , 641 , 642 , 643 ]. Un ensayo multicntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo examin la
eficacia de rFVIIa en pacientes con romo (n = 143) o penetrante (n = 134) trauma [ 644 ] y mostr que los
pacientes con traumatismo cerrado que sobrevivieron durante ms de 48 h asignado para recibir rFVIIa 200 g /
kg despus de que haban recibido ocho unidades de glbulos rojos y una segunda y tercera dosis de 100 g / mg
1 y 3 h despus tuvo una reduccin en los requerimientos de transfusin de glbulos rojos y la necesidad de
transfusiones masivas (> 20 unidades de glbulos rojos) en comparacin con placebo. Tambin tenan una
incidencia significativamente menor de SDRA. En contraste, no hubo efectos significativos en los pacientes con
traumatismos penetrantes en este estudio, aunque no se observaron tendencias a la reduccin de las necesidades
de RBC y menos transfusiones masivas. Resultados y tendencias similares fueron observados en otros estudios
retrospectivos e informes de casos [ 645 , 646 , 647 ]. Otro ensayo clnico aleatorizado [ 648 ] tuvo como
objetivo evaluar el rFVIIa como un complemento para dirigir la hemostasia en pacientes con traumatismos
importantes que sangraron cuatro a ocho unidades de glbulos rojos dentro de las 12 h de la lesin y todava
sangraban a pesar de la reanimacin estricto control de daos y la gestin operativa. Los pacientes fueron
tratados con rFVIIa (200 mg / kg inicialmente; 100 mg / kg en 1 y 3 h) o placebo. El ensayo se termin antes de
tiempo (n = 573), debido a la dificultad de dar su consentimiento y la inclusin de pacientes enfermos y dando
como resultado tasas bajas de mortalidad que llevaron a un anlisis de inutilidad. Eventos adversos trombticos
fueron similares entre las cohortes del estudio.

Un estudio reciente del registro de trauma alemn comparando dos grupos emparejados de 100 pacientes cada
uno, con o sin la administracin temprana de rFVIIa no encontr ninguna diferencia en los requisitos de
mortalidad o de transfusin entre los grupos, sin embargo, hubo un aumento de la incidencia de insuficiencia
orgnica mltiple en el grupo de rFVIIa ( 82% vs. 62%) [ 649 ]. En un estudio retrospectivo de tratamiento
hemosttico-tromboelastogrfico guiada en 38 pacientes traumatismo abdominal, 20 pacientes que recibieron
rFVIIa (dosis media 52,3 mg / kg) experimentado disminucin del tiempo de R y se transfundieron con RBC,
plaquetas y FFP significativamente menor en comparacin con 18 pacientes no dados rFVIIa [ 650 ].

En contraste, se encontr que el uso de rFVIIa en aislados lesin en la cabeza que sea nocivo en un estudio de
casos y controles de pacientes con HIC traumtica, con el riesgo de muerte que aparece a aumentar con la
administracin, independientemente de la gravedad de la lesin [ 651 ]. No hay pruebas fiables de ECA existe
para apoyar la eficacia de los frmacos hemostticos en la reduccin de la mortalidad o la discapacidad en
pacientes con TCE [ 652 ]. En los pacientes tratados con warfarina con TBI el uso del factor recombinante VIIa
no mejor la mortalidad o reducir el uso de plasma [ 653 ]. Ya que no hay evidencia de que llevara un clnico a
considerar rFVIIa en ICH causada por aislados trauma en la cabeza, la recomendacin previa negativa - No
sugerimos el uso de rFVIIa en pacientes con hemorragia intracerebral causada por aislados trauma en la cabeza
ha sido retirado de esta versin de la gua, ya que esta conclusin es evidente por s mismo.

Si se utiliza, la (s) dosis de rFVIIa es an objeto de debate. Mientras que la dosis administrada en los ECA
publicados en los pacientes de trauma fue recomendado por un grupo de expertos europeos [ 654 ], las
directrices israeles sobre la base de los resultados de una serie de casos de 36 pacientes que recibieron rFVIIa
sobre una base de uso compasivo [ 641 ] propuso una inicial dosis de 120 mg / kg (entre 100 y 140 mg / kg) y
una segunda y tercera dosis (si es necesario). Tcnicas de modelado farmacocinticos han mostrado que el
rgimen de dosis para el tratamiento de rFVIIa utilizado en la RCT descrito anteriormente es capaz de
proporcionar niveles en plasma adecuados de frmaco para apoyar la hemostasia [ 655 ]. Bain et al. en
comparacin su protocolo de dosis baja de rFVIIa institucional a la prctica anterior usando dosis ms altas de
rFVIIa. La dosis total de rFVIIa en pacientes pre-protocolo (n = 80) fue significativamente mayor (62 mg / kg)
en comparacin con 48 mg / kg en pacientes post-protocolo (n = 117), pero no se encontraron diferencias en las
medidas de resultado como la mortalidad, el uso de productos sanguneos o eventos adversos [ 656 ].

En un reciente ensayo prospectivo no aleatorio evaluacin de 87 pacientes con TCE aislado y coagulopata en la
admisin, adems de productos de la sangre de 38 pacientes se les administr una sola dosis de rFVIIa (20 mg /
kg) por va intravenosa. No es sorprendente que la mejora en el INR como una medida de resultado primario fue
significativamente mayor en el grupo de rFVIIa, pero la mortalidad hospitalaria fue similar en ambos grupos
[ 657 ].

Si rFVIIa se administra y si es posible, el paciente y / o familiares deben ser informados que rFVIIa se est
utilizando fuera de las indicaciones aprobadas actualmente (uso fuera de la etiqueta), especialmente ya que el
uso de rFVIIa puede aumentar el riesgo de complicaciones tromboemblicas [ 658 ]. Un meta-anlisis mostr
un mayor riesgo de eventos adversos tromboemblicos arteriales (5,6% en los pacientes que recibieron rFVIIa
frente a 3,0% en los pacientes tratados con placebo) entre ms de 2.000 pacientes incluidos en ensayos
controlados con placebo fuera de las indicaciones aprobadas actualmente en diversos entornos clnicos [ 659 ]
. En los pacientes de trauma, uso rFVIIa no se asoci con un mayor riesgo de complicaciones tromboemblicas
[ 660 ]. En un estudio de cohorte de un solo centro retrospectivo reciente que analiz 152 pacientes quirrgicos
y el trauma que recibieron diferentes dosis de fuera de la etiqueta rFVIIa, la incidencia global de eventos
tromboemblicos fue del 12,5% sin ninguna diferencia entre la baja (30 mg / kg) y dosis alta ( 100 mg / kg)
rFVIIa. A mayor incidencia de eventos tromboemblicos (aproximadamente 21%) se encontr en ciruga
cardiotorcica y trauma penetrante [ 661 ].

tromboprofilaxis
recomendacin 37
Recomendamos tromboprofilaxis farmacolgica dentro de las 24 horas despus de la hemorragia ha sido
controlada. (Grado 1B)

Recomendamos primeros tromboprofilaxis mecnicos con compresin neumtica intermitente (IPC)


(Grado 1C) y sugerimos tromboprofilaxis mecnica temprana con medias anti-emblicos.(Grado 2C)

No recomendamos el uso rutinario de filtros de vena cava inferior como tromboprofilaxis. (Grado 1C)
Razn fundamental
El riesgo de TEV adquirida en el hospital es alta despus de un traumatismo mltiple, superior al 50%; PE es la
tercera causa principal de muerte en los que sobreviven ms all del tercer da [ 662 ]. Hay pocos ECA que han
investigado la tromboprofilaxis en pacientes traumatizados, y el uso de medias anti-emblicos nunca ha sido
evaluada en este grupo. Un meta-anlisis fue incapaz de demostrar cualquier reduccin en la tasa de TVP con
IPC [ 663 ], sin embargo los mtodos mecnicos son ampliamente utilizados debido al riesgo bajo sangrado.

Una revisin sistemtica y meta-anlisis [ 664 ] demostraron que cualquier tipo de tromboprofilaxis heparina
disminuye la TVP y la EP en pacientes crticamente enfermos mdico-quirrgicos, y HBPM en comparacin
con dos veces al da la heparina no fraccionada (HNF) disminuye tanto la tasa global y la tasa sintomtico de PE
. Las tasas de hemorragia y mortalidad no parecen ser influenciado significativamente por la heparina
tromboprofilaxis en la UCI. Otro estudio de 289 pacientes que desarrollaron TEV durante o despus de una
estancia de cuidados crticos mostr que el fracaso tromboprofilaxis era ms probable con el ndice de masa
corporal elevado, una historia personal o familiar de TEV y los vasopresores administrados [ 665 ].

Los efectos secundarios asociados con el uso de heparina incluyen la trombosis trombocitopnica inducida por
heparina. Este efecto se observa con mayor frecuencia con HNF que HBPM. La gravedad de trauma se ha
asociado con el riesgo de trombocitopenia inducida por heparina, por lo tanto, mayor es el riesgo, mayor ser la
importancia de controlar los recuentos de plaquetas en pacientes con traumatismos [ 666 ]. En resumen, el uso
de heparina, una vez que se ha logrado la hemostasia es la opcin ms eficaz para los pacientes de trauma. En
las personas con un riesgo de sangrado, los mtodos mecnicos son preferibles. Debido a la variedad de los
resultados de los ensayos que comparaban HNF con HBPM, no recomendamos una sobre la otra. Debido a que
las HBPM se excretan principalmente por va renal, a diferencia de HNF, que se excreta a travs del hgado, as,
no hay riesgo de acumulacin en pacientes con insuficiencia renal, por lo tanto, los ajustes de dosis y / o
monitoreo debe realizarse con HBPM de acuerdo con las instrucciones del fabricante.

Las contraindicaciones para tromboprofilaxis farmacolgica incluyen pacientes que ya reciben anticoagulacin
de dosis completa, aquellos con trombocitopenia significativa (recuento de plaquetas <50 10 9 / l), una
heredada o adquirida trastorno, la evidencia de hemorragia activa sangrado, hipertensin no controlada (presin
arterial no tratada> 230 / 120), una puncin lumbar / analgesia espinal se espera en los prximos 12 ho realizado
en los ltimos 4 h (24 h si traumtica), procedimientos con un alto riesgo de hemorragia o un nuevo accidente
cerebrovascular hemorrgico, a pesar de una reciente revisin sistemtica encontr que la tromboprofilaxis
farmacolgica parece ser segura entre los pacientes con TCE y estabilizado patrones hemorrgicas [ 667 ].

El uso de filtros de vena cava inferior profilcticos es comn; sin embargo no existe evidencia de beneficio
adicional cuando se utiliza en combinacin con la tromboprofilaxis farmacolgica. PE siguen producindose a
pesar de la presencia de un filtro y filtros tienen tasas de complicaciones a corto y largo plazo, estn asociados
con el alto costo y con frecuencia proporcionar una falsa sensacin de seguridad, lo que retrasa el uso de
tromboprofilaxis farmacolgica eficaz. Adems, los filtros de vena cava inferior requieren un segundo
procedimiento invasivo para eliminar.

El momento ptimo para la iniciacin de la tromboprofilaxis farmacolgica es a menudo difcil de juzgar. Los
datos de 175.000 admisiones de cuidados crticos mostraron que el riesgo de mortalidad fue mayor en aquellos
que no recibieron profilaxis de la trombosis durante las primeras 24 h [ 668 ]. Esto refleja la preocupacin de
que los que sangran tienen una mayor tasa de TEV que aquellos que no lo hacen [ 669 ].

Hay investigaciones inadecuadas en el uso de tromboprofilaxis mecnica en cuidados crticos. Los recientes
Cogulos en las piernas o las medias despus del accidente cerebrovascular estudio (cogulos 3) fue el primero
ECA grande para mirar a la utilidad de IPC en 2876 pacientes con accidente cerebrovascular y mostraron un
claro beneficio con una reduccin en la TVP 12,1 a 8,5% y una reduccin absoluta del 3,6% (IC 95% 1.4 a 5.8),
con una reduccin no significativa de la muerte [ 670 ]. Mientras que la poblacin en este estudio es diferente
de los de cuidados crticos, ambas poblaciones tienen similares factores de riesgo (la inmovilidad y la respuesta
de fase aguda), que nos llevaron a actualizar la recomendacin para IPC.

VII. implantacin de la gua y control de calidad


la implementacin de guas
recomendacin 38
Recomendamos la implementacin local de directrices basadas en la evidencia para el manejo del
paciente traumatizado sangrante. (Grado 1B)
Evaluacin del control de la hemorragia y el resultado
recomendacin 39
Recomendamos que los sistemas de gestin de calidad y seguridad clnicas locales incluyen parmetros
para evaluar las medidas clave del control y el resultado sangrado. (Grado 1C)
Razn fundamental
La evidencia para apoyar la efectividad de los algoritmos de gestin de pacientes en el cambio de la atencin
clnica es dbil, es susceptible de crear conciencia entre todas las especialidades mdicas implicadas y para
mejorar la aplicacin obstante local de un algoritmo de tratamiento basado en la evidencia multidisciplinar o
gua de manejo clnico de los pacientes traumatizados sangrado entendimiento mutuo. El algoritmo de
tratamiento local permite, en el marco de la evidencia disponible, la flexibilidad para adaptarse a las
condiciones de rescate pre-hospital local, opciones diagnsticas y teraputicas disponibles a nivel local y mejora
la consistencia de la atencin. Sin embargo, cualquier directriz est diseado para el paciente promedio, por
lo tanto, el clnico debe adaptarse y tratamiento a medida para acomodar mejor cada caso individual.

Si se implementan intervenciones fundamentales que se describen en una gua, los resultados son susceptibles
de ser mejoradas [ 671 , 672 ] y la muerte y otras complicaciones reducida [ 673 ]. Adems, el tratamiento de
acuerdo con las directrices de gestin puede estar asociada con el ahorro de costes [ 674 ]. Por desgracia, la
estricta adherencia a las guas es a menudo difcil en un caso complejo con un mal pronstico, por lo tanto, la
asociacin entre la adherencia a las guas y los buenos resultados no es necesariamente causal.
La aplicacin de nuestras recomendaciones podra ser facilitado por una lista de control anlogo a la ciruga segura
Iniciativa [ 675 ], lo que dio lugar a un menor nmero de complicaciones postoperatorias [ 676 ]. Adicional o
alternativamente, puede ser posible poner en prctica nuestras recomendaciones utilizando paquetes como se ha
logrado con xito durante la aplicacin de las directrices Surviving Sepsis Campaign [ 677 ]. Los artculos sugeridos que
deben ser incluidos en una lista de este tipo se resumen en la Tabla 4 . Paquetes de gestin de pacientes sugeridos se
enumeran en la Tabla 5 .
La formacin en la atencin del trauma debe hacer hincapi en el papel clave de la coagulacin en la determinacin del
resultado. Aumentar el conocimiento y la comprensin clnico en esta rea debe ser una parte integral de la
implementacin del algoritmo. Todos los centros de traumatologa deben evaluar su propio desempeo utilizando un
programa de gestin de la calidad institucional de rutina. Una auditora de la adhesin a las mejores prcticas,
incluyendo comentarios y cambio en la prctica cuando sea necesario debe ser incluido como parte de la
implementacin local de estas directrices. Con el fin de evaluar la calidad de la atencin prestada al paciente que est
sangrando despus de un traumatismo importante, sugerimos que la adhesin a los siguientes estndares de calidad se
evaluar:

Tiempo desde la lesin hasta el inicio de la intervencin para detener el sangrado (ciruga o embolizacin) en
pacientes hipotensos que no responden a la reanimacin inicial.
Hora de llegada al hospital a la disponibilidad de un conjunto completo de resultados de la sangre [hemograma
completo, PT, el fibringeno, el calcio, el ensayo viscoelstico (si est disponible)].
Proporcin de pacientes que recibieron TXA el plazo de 3 h despus de la lesin.
Hora de llegada al hospital a TC en pacientes con hemorragia y sin una fuente obvia de la hemorragia.
El control de daos tcnicas quirrgicas usadas de acuerdo con la Recomendacin 19.
Tromboprofilaxis iniciado de acuerdo con la Recomendacin 37.
Discusin

Estas directrices sobre el manejo de la hemorragia y coagulopata significativa despus de un traumatismo importante
reflejan la literatura publicada actual como se identifica mediante consultas estructuradas para identificar los resmenes
publicados relevantes y publicaciones completas. Opinin de los expertos y la prctica clnica actual tambin se
consideraron, sobre todo en las zonas en las que los ensayos clnicos aleatorios no tienen o no pueden llevarse a cabo
por razones prcticas o ticas. Recomendaciones publicadas en anteriores ediciones de la directriz [ 32 , 33 , 34 ] se
reconsideraron y revisado basado en nuevas pruebas cientficas y se observaron los cambios en la prctica clnica como
sea apropiado. Adems, las nuevas recomendaciones se formularon para reflejar las preocupaciones clnicas actuales y
las reas en las que se han generado nuevos datos de la investigacin. Todas las recomendaciones fueron desarrolladas
usando un proceso de consenso entre el grupo autor, que comprende un grupo de trabajo multidisciplinario, pan-
europea que incluye a representantes de las asociaciones profesionales europeas pertinentes. Las figuras 2 y 3 se
resumen grficamente las actuales recomendaciones incluidas en esta directriz.
Resumen de modalidades de tratamiento para el paciente trauma sangrado incluido en esta directriz
(parte 1 de 2). APTT, tiempo de tromboplastina parcial activado; CT, tomografa computarizada; Hb, la
hemoglobina; PT, el tiempo de protrombina
igo. 3
Resumen de modalidades de tratamiento para el paciente trauma sangrado incluido en esta directriz
(parte 2 de 2). APA, agentes antiplaquetarios; aPCC, activado PCC; APTT, tiempo de tromboplastina
parcial activado; FFP, plasma fresco congelado; Hb, la hemoglobina; iv, intravenosa; PCC,
concentrado de complejo de protrombina; PT, el tiempo de protrombina; RBC, las clulas rojas de la
sangre; rFVIIa, factor de coagulacin activado recombinante VIIa; Lesin cerebral traumtica, lesin
cerebral traumtica; TXA, cido tranexmico
En la fase de reanimacin inicial del tratamiento, la actual edicin de la gua recomienda ahora no slo que el
tiempo entre la lesin y el control de sangrado ser minimizado, pero que el paciente severamente lesionado
puede transferir directamente a un centro de tratamiento de trauma apropiada, que puede no ser la mismo que el
centro mdico ms cercano. Las recomendaciones sobre las medidas de ventilacin ahora tambin han sido
refinados para incluir una recomendacin general para evitar la hipoxemia (Grado 1A), normoventilacin en el
paciente traumatizado sangrado en general (Grado 1B), pero con una sugerencia de aplicar la hiperventilacin al
paciente con lesin cerebral ( Grado 2C) para disminuir la presin intracraneal. El anterior recomendacin de
evitar el uso de una nica medicin de hematocrito como marcador de sangrado tambin se ha diferenciado a
recomendar que un valor de hematocrito inicial baja servir como una seal de un posible sangrado severo y
coagulopata, pero que la vigilancia continuar incluso en presencia de una valor normal inicial (tanto de Grado
1B).

Una nueva seccin se ha aadido para recomendar especficamente una estrategia restringido el reemplazo de
volumen (Grado 1B) y las recomendaciones sobre la terapia de fluidos se han condensado para recomendar en
general el uso inicial, si alguna, de las soluciones de cristaloides isotnicos (Grado 1A), pero evitar el uso
excesivo de NaCl al 0,9% (Grado 2C), soluciones coloides (Grado 2C) y soluciones hipotnicas tales como
lactato de Ringer en pacientes con lesin en la cabeza (Grado 1C). El captulo sobre las intervenciones
quirrgicas se ha actualizado con las publicaciones que se han hecho disponibles en el nterin, en su caso, pero
las recomendaciones generales no han cambiado en comparacin con la edicin anterior de la gua.

Para reflejar los diferentes enfoques estratgicos que dependen de la disponibilidad de la prueba rpida
coagulacin de punto de atencin para facilitar la terapia dirigida a un objetivo, una nueva seccin se ha
aadido al captulo sobre el manejo inicial de la hemorragia y coagulopata que recomienda o bien el uso de
plasma y los eritrocitos en una proporcin de al menos 1: 2 (Grado 1B) o concentrado de fibringeno y los
eritrocitos (Grado 1C). Del mismo modo, otras medidas de reanimacin deben guiarse por una estrategia
dirigida a objetivos (Grado 1C) usando cualquiera de los productos de la sangre convencionales o una estrategia
basada en concentrado de factor. Las secciones que tratan sobre el manejo de pacientes tratados previamente
con nuevos anticoagulantes se han ampliado an ms para reflejar la experiencia y el conocimiento de la
necesidad de supervisin acumulacin de exposicin potencial, sobre todo en la poblacin de edad avanzada, y
sugerencias para el tratamiento y la consulta hematolgica (Grado 2C) .

La presente gua debe ser visto como una ayuda educativa para mejorar y estandarizar el cuidado de los
pacientes con traumatismos hemorrgicos en toda Europa y ms all. Las recomendaciones que componen el
captulo final continan alentando la implementacin local de las guas basadas en la evidencia para el manejo
del paciente sangrado despus de una lesin traumtica y que los sistemas de gestin de calidad y de seguridad
locales a evaluar especficamente las medidas clave del control y el resultado sangrado.

CONCLUSIONES

El manejo adecuado de los pacientes traumatizados con hemorragia masiva y coagulopata sigue siendo un reto
importante en la prctica clnica habitual. Un enfoque multidisciplinario y la adhesin a la orientacin basada en
la evidencia son clave para mejorar los resultados del paciente. La implementacin de algoritmos de tratamiento
adaptadas localmente debe esforzarse por lograr mejoras medibles en la evolucin del paciente.

Mensajes clave

Traumticamente pacientes lesionados deben ser transportados tan rpidamente como sea posible y tratadas por
un centro de trauma especializada siempre que sea posible.
Medidas para controlar y coagulacin apoyo deben iniciarse lo antes posible y se usan para guiar la
reanimacin.
Un enfoque de control de daos a la intervencin quirrgica debe guiar el manejo del paciente.
Conciencia del potencial de riesgo trombtico y pre-tratamiento con agentes anticoagulantes, sobre todo en
pacientes de edad avanzada, debe ser parte de la gestin clnica de rutina.
la adhesin local a un protocolo de tratamiento multidisciplinario, basado en la evidencia debe servir como la
piedra angular del manejo del paciente y someterse a una evaluacin de calidad regular.