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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO - PUNO

DIPLOMADO EN AUDITORÍA MÉDICA

AUDITORÍA DE CASO: MUERTE PERINATAL

EQUIPO DE AUDITORIA:

Marilyn Anali AGUILAR GOYZUETA


Flor de María Menguily CALISAYA HUACASI
Wilma Dora CHIPANA VALENCIA
Jeffersson Lucho MAMANI VALERIANO

Puno 08 de Agosto del 2015


AUDITORIA N°07 –MINSA-EAP-2015

A : DIRECTOR DEL HOSPITAL REGIONAL MANUEL NUÑEZ BUTRON PUNO

DE : Equipo auditor META-UDITORES

ASUNTO : Auditoria de Caso Muerte Perinatal

REFERENCIA : OFICIO N° 01-MINSA-HRMNB-PUNO-2015

FECHA DE INFORME: 8 de agosto del 2015


1. ANTECEDENTES
• Obtención de información de auditorías anteriores de casos similares
dentro del servicio o establecimiento de salud.- No se ha encontrado
casos de auditorías anteriores referidas al paciente.

2. ORIGEN DE LA AUDITORIA
• OFICIO N° 01-MINSA-HRMNB-PUNO-2015.
• Queja de padres por muerte de recién nacido en el Hospital XXX NIVEL
II-II En el servicio de Neonatología, Md. XXX CMP. YYY
3. TIPO DE AUDITORIA.-
• Auditoria de caso

4. ALCANCE DE LA AUDITORIA.-

• Auditoria de Caso del servicio de Neonatología del HOSPITAL

REGIONAL XXX - Puno durante el IV trimestre del 2012. Del

paciente AF con HCL N° 503012 hospitalizado desde el 10 de

octubre al 12 de octubre del 2012


5. INFORMACION CLINICA

• Se revisa la historia clínica N° 449654 con cantidad de folios N° 19.


• Recién nacido de sexo masculino de 38 semanas por Capurro, peso 2490gr que ingresa a
servicio de neonatología del Hospital Regional XXX Nivel II-II con diagnósticos iniciales de
asfixia perinatal severa APGAR 1minuto (0) 5 minuto(1) 10minutos (4) 20minutos (4),
antecedente de sufrimiento fetal agudo, líquido amniótico meconial y bradicardia fetal, nacido
por cesárea. Historia Clínica Perinatal incompleta. Luego de tres días de hospitalizado con
evolución desfavorable fallece.
10/10/2012 Hora: 01:05 hrs.
Sala de partos- Quirófano

Primigesta de 38 sem y 7 dias


Reanimación
por FUR de 16 años peso 60 Kgr.
avanzada(pediatra): VPP +
Talla 1.52 atención de parto RNAT peso 2490 gr. masaje cardiaco, intubación
espontaneo por Obstetriz, APGAR 1min(0)5min(1)10min(4) endotraqueal
Liquido meconial 20min(4) ,administración de
Menciona hoja perinatal esp. adrenalina 0.3 ml.
Ginecoobstetra- Pediatra.
10/10/2012
Primer día de1Hospitalización
DDH
Hospitalización Neonatología

- RN en incubadora a 36.5 humedad


Clínica 70%
Peso: 2490 gr. Diagnóstico - NPO
Plan de trabajo - O2 condicional Sat mayor menor
Estado General: Anormal
Tratamiento igual a 90%
Frecuencia Respiratoria: Ausente
- Dextrosa al 10% 174 ml
Frecuencia Cardiaca: 100 - Control de FV
Temperatura: 35.5° - BHE
Piel: Cianótica fría. - Reportar signos de alarma
Auscultación: Ruidos cardiacos - Solicita hemograma completo,
variables, no. soplos Hb, Hcto, GS, Reacción
Sistema Nervioso: Anormal inflamatoria en Heces. PCR
- Ampicilina 250 mgr c/12 horas
VEV
RNAT 38 Semanas - Gentamicina 10 mgr c/24 hrs
Peso VEV.
Asfixia Perinatal Severa NO SE CONSIGNA EN LA HISTORIA - Ranitidina 4 mgr c/ 8 hras VEV
Producto de Cesárea Materna CLINCA PLAN DE MANEJO [todo es textual de la historia clínica]
Bradicardia Fetal Pre-cesárea
SFA (Líquido Amniótico Meconial).
11/10/2012 9:03 am.
segundo día de Hospitalización
Hospitalización Neonatología

Frecuencia Cardiaca: 140


Disbalance Toracoabdominal Clínica • NPO
Retracción Intercostal Diagnóstico • Aspiración Secreciones
RG Flemoso Mucoso 2cc
No Micciona Plan de trabajo • Ampiclina 249mg c/12h VEV
Mal Estado General Tratamiento • Gentamicina 10mg c/24hs paso
Piel Cianótica lento
Fontanela Anterior Deshidratada • Ranitidina 2.5 mgr c/horas
Hematoma Parietal • Reportar Signos de Alarma
Tórax Amplexación Aumentada • Control de Diuresis Horaria BHE
Retracción Xifoides y Subcostal Marcada • Cefotaxima 125mg c/12hs VEV
Aleteo Nasal Silverman 10
. pasar en 20 min
Murmullo Vesicular Disminuido en
Ambos Campos Pulmonares
• Sonda Nasogástrica n°5
Ruidos Cardiacos Bradicárdicos • Diazepam 0,7 mg VEV
Condicional Convulsiones
• Furosemida 2.5 mg VEV STAT
1. Encefalopatía Hipóxico • 12:20 Furosemida 5 mg VEV STAT
Isquémica NO SE CONSIGNA EN LA HISTORIA
2. Trauma Obstétrico CLINCA PLAN DE MANEJO [todo es textual de la historia clínica]
3. Insuficiencia Renal
12/10/2012
tercer día de Hospitalización
Hospitalización Neonatología

Paciente MEG MEH MEN, piel


amarilla pálida seca, fontanela Clínica
anterior (letra ilegible) Diagnóstico
Ojos: pupilas midriáticas, reflejos Plan de trabajo
ausentes. Tratamiento
Boca seca
Corazón Ruidos hipofoneticos
bradicardia 84 x´
Pulmón: MV disminuidos solo está
presente el EM no hay ventilación
alveolar .
EXTREMIDADES: hiporreflexia.
Hace paro cardiaco RCP.

1. FALLECIDO
2. EDEMA CEREBRAL Pasa ala morgue [todo es textual de la historia clínica]
3. ASFIXIA CERRBRAL SEVERA
OBSERVACION N° 1
SUMILLA:
Manejo medico no adecuado posterior a reanimación neonatal inicial

CONDICIÓN:
En folio N° 9 de la historia clínica de hospitalización, de RN AF del servicio
de neonatología Hospital X, se prescribe indicación de tratamiento
inadecuado respecto necesidad de oxígeno en RN donde se indica
suplementación de O2 condicional a saturación mayor, menor o igual a
90%, dosis de tratamiento no de acuerdo a peso, así mismo plan de
trabajo no consigna estudios complementarios de laboratorio e imagen
según complejidad de diagnósticos iniciales de ingreso RN AF que
permita valorar evolución posterior de paciente. Exámenes de
laboratorio solicitado: hemograma Hb., Hcto., GS., Factor Rh, Reacción
inflamatoria de residuo Gástrico, PCR.
CRITERIO
• NTS N° 106-MINSA/DGSP-V.01 Norma Técnica para la Atención
Integral de Salud Neonatal
• Guías de práctica clínica para la atención del recién nacido: guía
técnica / Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las
Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y
Reproductiva – Lima: Ministerio de Salud; 2007- Atención del
Recién nacido con asfixia neonatal, Reanimación neonatal.
CAUSA
• Inobservancia NTS N° 106-MINSA/DGSP-V.01 Norma Técnica para la
Atención Integral de Salud Neonatal
• Guías de práctica clínica para la atención del recién nacido: guía
técnica / Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las
Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva
– Lima: Ministerio de Salud; 2007- Atención del Recién nacido con
asfixia neonatal, Reanimación neonatal.

EFECTO
• Complicaciones en la evolución del recién nacido no estabilizado que
desencadenan en su fallecimiento, sin la posibilidad de recibir
tratamiento especializado en UCIN de acorde a valoración de estado
clínico inicial.
OBSERVACION N° 2
SUMILLA
• Registro de diagnósticos en la historia clínica sin sustento clínico ni
laboratorial

CONDICIÓN
• En historia clínica del servicio de neonatología.- folio 5 se indica
bradicardia fetal con FC 130 x´¨, folio N° 6 se registra diagnóstico de
Insuficiencia Renal se registra en historia clínica no diuresis en 24
horas, se instaura tratamiento con furosemida, se indica encefalopatía
hipoxica isquémica examen neurológico: en alerta respuesta a
estimulos externos disminuidos, reflejo de succion y busqueda
ausente.
CRITERIO
• NTS N° 106-MINSA/DGSP-V.01 Norma Técnica para la
Atención Integral de Salud Neonatal
• Guías de práctica clínica para la atención del recién nacido:
guía técnica / Ministerio de Salud. Dirección General de
Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de
Salud Sexual y Reproductiva – Lima: Ministerio de Salud;
2007- Atención del Recién nacido con asfixia neonatal,
Reanimación neonatal.
CAUSA
• Inobservancia NTS N° 106-MINSA/DGSP-V.01 Norma Técnica para la
Atención Integral de Salud Neonatal
• Guías de práctica clínica para la atención del recién nacido: guía técnica /
Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia
Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva – Lima: Ministerio de
Salud; 2007- Atención del Recién nacido con asfixia neonatal, Reanimación
neonatal.

EFECTO
• Manejo empírico de complicaciones que presenta RN durante
hospitalización estudios laboratoriales e imagenológicos insuficientes para
establecer adecuados diagnósticos.
OBSERVACION N°3
SUMILLA
Registro incompleto de historia clínica

CONDICION
• En historia clínica del servicio de neonatología .- folio 1 ausencia de firma y
sello de personal médico tratante, registro incoherente en vía de
terminación de parto así como factores de riesgo perinatales incompletos,
folio 2 examen clínico incompleto, folio 3 anamnesis incompleta, examen
clínico incompleto, no se registra signos vitales ni firma de médico tratante.
No se consigna plan de manejo inicial, no existe registro de hora de ingreso
del paciente al servicio neonatología ni orden que indique cuidados en
unidad especial según gravedad.En historia de hospitalizaciones.- folio 5 No
consignación de hora de ingreso, ni nota de ingreso. No se consignan signos
vitales en notas de evolución ni registro de firma de medico tratante, folio 6
letra ilegible folio 7 no cuenta con identificación de paciente, letra ilegible
en folios 6,7,8, ilegible.
CRITERIO
• Norma Técnica 022 de calidad de Historia Clínica.

CAUSA
• Inobservancia de NT 022.

EFECTO
• Historia clínica no cuenta con información suficiente, ni
valoración del estado inicial completa del recién nacido al
momento de su ingreso, así como información insuficiente de
evolución durante su hospitalización.
CONCLUSIONES
• No se logra estabilizar a RN AF durante hospitalización
presentado complicaciones derivadas de diagnóstico inicial por
no recibir manejo médico adecuado.
• Diagnósticos sin sustento clínico ni laboratorial.
• No se consigna nota de ingreso del RN AF, ni signos vitales
incompletos, examen físico incompleto, registro incompleto de
la hora de atención en notas de evolución, no se registra firma
de médico tratante, plan de trabajo no registrado y ausencia de
epicrisis.
RECOMENDACIONES
• La jefatura del servicio de pediatria y neonatologia debera exhortar cumplir norma NTS N°
106-MINSA/DGSP-V.01 Norma Técnica para la Atención Integral de Salud Neonatal y Guías
de práctica clínica para la atención del recién nacido: guía técnica - Ministerio de Salud en
Atención del Recién nacido con asfixia neonatal y reanimación neonatal.

• Se recomienda adherencia ala N.T. Nº 022-MINSA/DGSP-V.02 de calidad de historia clínica


por parte del personal médico XXX tratante asi como una adecuada consignación de datos,
evaluación inicial y evolutiva del paciente para un mejor reporte en la elaboración de
historia clínica y adecuado manejo.