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FEDERACION ANDALUZA DE TIRO CON ARCO

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CURSO DE MONITOR DE TIRO CON ARCO NIVEL I

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(FORMACION REGLADA EN PERIODO TRANSITORIO)

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FORMULARIO DE PRE-INSCRIPCIÓN
CURSO DE MONITOR DE TIRO CON ARCO NIVEL I
ANDALUCÍA, TEMPORADA 2023-2024
(Formación reglada en periodo transitorio)
DATOS DEL ALUMNO/A.
(Enviar este formulario a delegadocampomalaga@gmail.com y presidentefata@gmail.com)

26504297V
NIF
NOMBRE JESÚS
APELLIDOS SALAMANCA QUILES
FECHA DE NACIMIENTO 22/07/2004
SEXO (Hombre o Mujer) HOMBRE
PAIS DE NACIMIENTO ESPAÑA
PROVINCIA DE NACIMIENTO JAÉN
LOCALIDAD DE NACIMIENTO ÚBEDA
NACIONALIDAD ESPAÑOLA
CORREO ELECTRONICO jesussalamancaquiles@gmail.com
TEL. MOVIL 606349175
TEL. FIJO 953793323
DIRECCION POSTAL C/ COMANDADOR CHACON, Nº 6, 3ºBI
CODIGO POSTAL 23400
PAIS ESPAÑA
COMUNIDAD AUTONOMA ANDALUCÍA
PROVINCIA JAÉN
LOCALIDAD ÚBEDa
Nº SEG. SOCIAL
(solo menores de 28 años) 231037616902
Nº DE LICENCIA ARQUERO 87312
Nº LICENCIA MONITOR RFETA PENDIENTE DE TRÁMITE
CLUB CDTA LOS CERROS
FEDERACION AUTONOMICA ANDALUZA
HA DE REALIZAR PRUEBA DE ACCESO: SI X NO
Localidad donde realizar la prueba: Huelva Málaga

Documentación que se adjunta:

 Fotocopia del DNI (por las dos caras)

 Fotocopia compulsada del título académico, de Graduado en Enseñanza Secundaria Obligatoria (ESO), equivalente
o titulación superior.
 Certificado federativo del mérito deportivo (Únicamente los que presenten mérito deportivo y no vayan a realizar la
prueba de acceso)
 Anexo 2 o 3, declaración responsable
 Foto de tipo carnet (jpg o pdf)
x
 Formulario de solicitud de convalidación de áreas (únicamente aquellos que acrediten formaciones oficiales
relacionadas con deporte)
 Otros documentos:
-

En ÚBEDA ,a 16 de AGOSTO de 2023

Fdo.: JESÚS SALAMANCA QUILES

C/Flores de Lemus nº 2, 8º B 23009 – Jaén

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Tfnos. 953 082892 637 859490 / e-mail: presidentefata@gmail.com
www.fedandarcos.es