FORMULARIO PARA LA

Formulario 110 V.4 PRESENTACION DE

FACTURAS
FORMULARIO ANEXO

X Funcionario DependienteAnexo al Form 702 (STI)

Anexo al Form 610 (RC-IVA)Anexo al Form 510 (Profesiones Liberales u oficios)

NUMERO DE ORDEN N PERIODO

I
T
M AÑO
0 E
S
1 2
2 0
2
1
NOMBRES Y APELLIDOS: PATRICIA GRACIELA CHOQUE HEREDIA
A DOMICILIO: URB.EL PALMAR C.3 N.7
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CEDULA DE IDENTIDAD NRO. DE LUGAR DE SANTA
DOCUMENTO:6336466 EXPEDICION: CRUZ

NIT DEL EMPLEADOR: 4 2 5 6 9 1 8 0 1 8

B NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR: E M P R E S A J U L I O S . R . L .
DOMICILIO DEL EMPLEADOR: AV.TOMAS ELEZO N.1 ESQ.TUMPA Y LAGUNILLA

C DETALLE DE FACTURAS CON DERECHO A CREDITO FISCAL (En Bolivianos)

NUMERO FECHA IMPORTE DE CODIGO
Nro N NUMERO DE AUTORIZACION / TIPO
DE DIA/MES/A LA DE
. I CUF FACTURA
FACTUR ÑO COMPRA CONTR
T
A OL

1 3886581016 217 375101100193 02/12/2 525 0

195 021

2 1028627025 52083 263401100165 02/12/2 60 02-CB-EE-C5-91

805 021

6
DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA COD. Bolivianos
7

CANTIDAD TOTAL FACTURAS PRODUCCION

NACIONAL
CANTIDAD TOTAL OTRAS FACTURAS 2

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA COD. Bolivian

D os
Monto otras facturas y facturas electrónicas Cod. 585
26
Monto facturas producción nacional Cod. 0.-
113
DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA OTROS PRODUCTOS Cod. 115 = Cod. 26 *13% 76.-
DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA PRODUCTOS NACIONALES Cod. 116 = Cod. 113*15,6% 0.-

TOTAL DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA Cod 693 = Cod. 115+Cod. 116 76.-

E DETALLE DE FACTURAS SIETE RG

NUMERO FECHA IMPORTE DE CODIGO
N N NUMERO DE AUTORIZACION / TIPO
DE DIA/MES/A LA DE
r I CUF FACTURA
FACTUR ÑO COMPRA CONTR
o. T
A OL
CANTIDAD TOTAL FACTURAS SIETE RG
F DECLARACION DE MONTO PAGO A CUENTA COD. Bolivian
os
Monto Facturas SIETE Cod.
RG 464
PAGO A CUENTA POR FACTURAS SIETE RG Cod. 465 = Cod.464*5%
 JURO LA EXACTITUD DEL
LUGAR ACLARACION DE FIRMA Y SELLO EMPLEADOR
PRESENTE
FIRMA
FORMULARIO

D MES AÑO
I
A
2 12 2021 FIR
0 MA
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