PREGUNTAS PARA VISA

PERSONAL
APELLIDOS: VERA GUALAN
NOMBRES: STEFANIA ISAMAR
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: ZAMORA 9 DE FEBRERO 1996
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO: ZAMORA PARROQUIA GUADALUPE
TELÉFONO DOMICILIO: 07-2195011
TELÉFONO CELULAR: 0939219186
EMAIL: yuliesthf96@gmail.com
CIUDAD DEL DOMICILIO: PUYO
PROVINCIA DEL DOMICILIO: PASTZA
LUGAR Y CIUDAD DONDE SACARON EL PASAPORTE: PUYO /PASTAZA
Alguna vez has perdido el pasaporte o te lo han robado: NO

ESTADO CIVIL
ESTADO CIVIL: SOLTERA
NOMBRE DE LA ESPOSA/O: NO
FECHA DE NACIMIENTO ESPOSA/O:NO
LUGAR DE NACIMIENTO: NO
VIVE CON USTED SU ESPOSO/A: NO

DIVORCIO O FALLECIMIENTO DEL ESPOSO/A

EN CASO DE DIVORCIO PROPORCIONE LA FECHA DEL DIVORCIO:
NOMBRE DEL EX ESPOSA/O:NO
FECHA DE NACIMIENTO EX ESPOSA/O:NO
LUGAR DE NACIMIENTO EX ESPOSA/O:NO
FECHA DE MATRIMONIO: NO
FECHA DE DIVORCIO:NO
COMO TERMINO EL MATRIMONIO:NO
POR MUTUO ACUERDO: ___ POR CONTROVERSIA: ___
CIUDAD DONDE SE REALIZO EL MATRIMONIO:

OCUPACION
PROFESIÓN: ESTUDIANTE
A QUE SE DEDICA QUE HACE: ESTUDIO

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 PREGUNTAS PARA VISA

DONDE TRABAJA: NO TRABAJO

NOMBRE DEL TRABAJO: NO
FUNCIÓN EN EL TRABAJ0: NO
CUÁNTO GANA SUELDO O INGRESOS: NO
DIRECCION NO
TELEFONO: NO
NOMBRE Y CELULAR DEL JEFE DIRECTO:
celular.:
TIEMPO DE TRABAJO:
SI TIENE MENOS DE 3 AÑOS EN EL ACTUAL TRABAJO INDIQUE SU ANTERIOR TRABAJO
NOMBRE TRABAJO:
DIRECCION:
TELEFONO
QUE FUNCION CUMPLIA:
DESDE (DIA/MES/AÑO):
HASTA (DIA/MES/AÑO):
NOMBRE Y TELEFONO DE SU ANTERIOR JEFE:

EN CASO QUE ESTÉ ESTUDIANDO

NOMBRE DEL COLEGIO O UNIVERSIDAD: UNIVERSIDAD ESTATAL AMAZONICA
AÑO O SEMESTRE: CUARTO SEMESTRE
ESTUDIO DESDE (DIA/MES/AÑO):9 DE NOVIEMBRE 2016
ESTUDIO HASTA (DIA/MES/AÑO): 2021
TELEFONO: 0939219186
DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO: PUYO PASTAZA

INDIQUE SI ES BACHILLER O UNIVERSITARIO

NOMBRE DE LA ÚLTIMA INSTITUCION: UNIDAD EDUCATIVA ¨12 DE FEBRERO¨
DIRECCION: ZAMORA
HASTA QUE NIVEL: BACHILLER
DESDE (DIA/MES/AÑO):
HASTA (DIA/MES/AÑO):
SI HABLA OTRO IDIOMA INDIQUE CUAL: ESPAÑOL

DATOS FAMILIA
NOMBRE COMPLETO DEL PADRE: VERA SANCHEZ NELSON WILLAN
FECHA DE NACIMIENTO: 24/06/1970
SU PADRE ESTÁ EN EE UU O AL PAIS DE APLICACIÓN DE VISA: NO

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NOMBRE COMPLETO DE LA MADRE: GUALAN GUALLAS LUZ MELANIA

FECHA DE NACIMIENTO: 24/07/1973
SU MADRE ESTÁ EN EE UU O AL PAIS DE APLICACIÓN DE VISA: NO
NOMBRE COMPLETO DE HIJOS: VERA GUALAN JHANDRY ROMARIO ,ISAMAR STEFANIA ,JHON DAVID,
VALERIA ISABEL
FECHA DE NACIMIENTO:

VIAJES
A REALIZADO VIAJES AL LUGAR DE SOLICITUD DE VISA ANTERIORMENTE, INDIQUE FECHAS:
1. (DIA/MES/AÑO)
2. (DIA/MES/AÑO)
(SI HAY MAS VIAJES, AGREGAR)
A REALIZADO VIAJES A OTRA PARTES DEL MUNDO, INDIQUE A QUE PAIS:
1. SI
2. COLOMBIA
3. PERU
(SI HAY MAS PAISES QUE HA VIAJADO, AGREGAR)
LE HAN NEGADO ANTES LA VISA A EE UU, INDIQUE FECHAS EXACTAS:
1. (DIA/MES/AÑO) NO
2. (DIA/MES/AÑO)
TIENE FAMILIARES EN EEUU O AL PAIS DE SOLICITUD DE VISA:
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FAMILIAR:
SI SON LEGALES:
PARENTESCO:

FECHAS
FECHAS PREVISTAS DEL VIAJE: FEBRERO
´7LUGAR O LUGARES A LOS QUE DESEA VIAJAR: NEW YORK
CANTIDAD DE DIAS QUE DURARÁ EL VIAJE: OCHO DIAS
HAY OTRAS PERSONAS QUE VIAJAN CON USTED: SI
APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE VIAJAN CON USTED (1): SANDRA ELIZABET GARROCHAMBA
SANCHES
NOMBRES DE LAS PERSONAS QUE VIAJAN CON USTED (1):
RELACION CON LA PERSONA QUE VIAJA CON USTED: PRIMA
(SI HAY MAS PERSONAS QUE VIAJAN CON USTED, AGREGAR LOS MISMOS DATOS)

CONTACTO EN EEUU O EL DESTINO

PERSONA DE CONTACTO EN EEUU O EL DESTINO:
RELACION CON LA PERSONA DE CONTACTO:
DIRECCION:

3
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TELEFONO:
ORGANIZACIÓN DE CONTACTO EN EEUU:
RELACION CON LA ORGANIZACION DE CONTACTO:
DIRECCION:
TELEFONO:

4
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PERSONAL
APELLIDOS:
NOMBRES:
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO:
TELÉFONO DOMICILIO:
TELÉFONO CELULAR:
EMAIL:
CIUDAD DEL DOMICILIO:
PROVINCIA DEL DOMICILIO:
LUGAR Y CIUDAD DONDE SACARON EL PASAPORTE:
Alguna vez has perdido el pasaporte o te lo han robado: SI___ NO___

ESTADO CIVIL
ESTADO CIVIL:
NOMBRE DE LA ESPOSA/O:
FECHA DE NACIMIENTO ESPOSA/O:
LUGAR DE NACIMIENTO:
VIVE CON USTED SU ESPOSO/A:

DIVORCIO O FALLECIMIENTO DEL ESPOSO/A

EN CASO DE DIVORCIO PROPORCIONE LA FECHA DEL DIVORCIO:
NOMBRE DEL EX ESPOSA/O:
FECHA DE NACIMIENTO EX ESPOSA/O:
LUGAR DE NACIMIENTO EX ESPOSA/O:
FECHA DE MATRIMONIO:
FECHA DE DIVORCIO:
COMO TERMINO EL MATRIMONIO:
POR MUTUO ACUERDO: ___ POR CONTROVERSIA: ___
CIUDAD DONDE SE REALIZO EL MATRIMONIO:

OCUPACION
PROFESIÓN:
A QUE SE DEDICA QUE HACE:
DONDE TRABAJA:
NOMBRE DEL TRABAJO:
FUNCIÓN EN EL TRABAJO:
CUÁNTO GANA SUELDO O INGRESOS:

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 PREGUNTAS PARA VISA

DIRECCION:
TELEFONO:
NOMBRE Y CELULAR DEL JEFE DIRECTO:
celular.:
TIEMPO DE TRABAJO:
SI TIENE MENOS DE 3 AÑOS EN EL ACTUAL TRABAJO INDIQUE SU ANTERIOR TRABAJO
NOMBRE TRABAJO:
DIRECCION:
TELEFONO
QUE FUNCION CUMPLIA:
DESDE (DIA/MES/AÑO):
HASTA (DIA/MES/AÑO):
NOMBRE Y TELEFONO DE SU ANTERIOR JEFE:

EN CASO QUE ESTÉ ESTUDIANDO

NOMBRE DEL COLEGIO O UNIVERSIDAD:
AÑO O SEMESTRE:
ESTUDIO DESDE (DIA/MES/AÑO):
ESTUDIO HASTA (DIA/MES/AÑO):
TELEFONO:
DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO:

INDIQUE SI ES BACHILLER O UNIVERSITARIO

NOMBRE DE LA ÚLTIMA INSTITUCION:
DIRECCION:
HASTA QUE NIVEL:
DESDE (DIA/MES/AÑO):
HASTA (DIA/MES/AÑO):
SI HABLA OTRO IDIOMA INDIQUE CUAL:

DATOS FAMILIA
NOMBRE COMPLETO DEL PADRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
SU PADRE ESTÁ EN EE UU O AL PAIS DE APLICACIÓN DE VISA:
NOMBRE COMPLETO DE LA MADRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
SU MADRE ESTÁ EN EE UU O AL PAIS DE APLICACIÓN DE VISA:
NOMBRE COMPLETO DE HIJOS:

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 PREGUNTAS PARA VISA

FECHA DE NACIMIENTO:

VIAJES
A REALIZADO VIAJES AL LUGAR DE SOLICITUD DE VISA ANTERIORMENTE, INDIQUE FECHAS:
3. (DIA/MES/AÑO)
4. (DIA/MES/AÑO)
(SI HAY MAS VIAJES, AGREGAR)
A REALIZADO VIAJES A OTRA PARTES DEL MUNDO, INDIQUE A QUE PAIS:
4.
5.
(SI HAY MAS PAISES QUE HA VIAJADO, AGREGAR)
LE HAN NEGADO ANTES LA VISA A EE UU, INDIQUE FECHAS EXACTAS:
3. (DIA/MES/AÑO)
4. (DIA/MES/AÑO)
TIENE FAMILIARES EN EEUU O AL PAIS DE SOLICITUD DE VISA:
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FAMILIAR:
SI SON LEGALES:
PARENTESCO:

FECHAS
FECHAS PREVISTAS DEL VIAJE:
LUGAR O LUGARES A LOS QUE DESEA VIAJAR:
CANTIDAD DE DIAS QUE DURARÁ EL VIAJE:
HAY OTRAS PERSONAS QUE VIAJAN CON USTED:
APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE VIAJAN CON USTED (1):
NOMBRES DE LAS PERSONAS QUE VIAJAN CON USTED (1):
RELACION CON LA PERSONA QUE VIAJA CON USTED (1):
(SI HAY MAS PERSONAS QUE VIAJAN CON USTED, AGREGAR LOS MISMOS DATOS)

CONTACTO EN EEUU O EL DESTINO

PERSONA DE CONTACTO EN EEUU O EL DESTINO:
RELACION CON LA PERSONA DE CONTACTO:
DIRECCION:
TELEFONO:
ORGANIZACIÓN DE CONTACTO EN EEUU:
RELACION CON LA ORGANIZACION DE CONTACTO:
DIRECCION:
TELEFONO: