CUESTIONARIO DE PREGUNTAS

ATENCIÓN | Lea detenidamente cada pregunta y responda con detalles a cada una aportando la mayor
cantidad de información posible.
Tenga en cuenta que mientras más datos aporten, mayor será la calidad de su trabajo.

INDICACIONES | 1. Marque las opciones que corresponden o escriba sus respuestas dentro de los cuadros
2. Devuelva este cuestionario en formato WORD, no lo convierta a PDF

PARTE A
Nombres y Apellidos (como aparece en su cédula de identidad o pasaporte)

Elbys Gregorio Díaz Escalona

Lugar de Nacimiento (ciudad, estado, país)

Caracas, Distrito Federal-Venezuela

Fecha de Nacimiento (día/mes/año) Indicar aquí 24/08/1985

Nacionalidad, Raza, y Religión (indicar si tiene doble nacionalidad y cuáles)

Venezolano

Número de Cédula de Identidad Venezolana

V-17080116

Estado civil
Soltero/a
✘ Casado/a

Divorciado/a
Viudo/a

Indique la última DIRECCIÓN EXACTA en la que vivió en Venezuela

 ¿Cuál es su profesión u oficio en Venezuela?

Camillero Asistencial

De haber cursado estudios universitarios, indique las instituciones donde estudió. Inicie con la
institución más reciente colocando su fecha de ingreso y egreso, además del título obtenido

Además de Español ¿Qué otro idioma hablas?

--

Ocupación o empleos de los últimos 5 años durante su estadía en Venezuela (de haber estado en otros
países también mencione sus empleos). Indique empresa, la fecha exacta (o en su defecto meses y
años) de inicio y final, y colocar cargo en cada uno de ellos.
Ejemplo: Empresa: FARMATODO, Inicio: 07-2019 y Final: 10-2021, Cargo: Gerente General

PARTE B
¿Qué país le dio su último pasaporte? Número y fecha de expiración

Indique si tiene otro documento viajero además del pasaporte. De ser así ¿Cuál?

Si residió en un tercer país indicar ¿Cuál país y que estatus migratorio obtuvo?
Ejemplo: Colombia - Residencia temporaria, visa temporal, etc.
 Si vivió en un tercer país después de su país de origen (Venezuela), indique las direcciones exactas en
ese otro país e indique meses y años tanto de ingresos como de salida (si tuvo vueltas a Venezuela
colocar mes y año de salida), si recuerda el día exacto debe colocarlo

Fecha de su última salida de Venezuela (día/mes/año) Indicar aquí 10/01/2018

Fecha de su última entrada a EEUU (día/mes/año) Indicar aquí 0/00/0000

Su última entrada a EEUU fue por frontera con México, aeropuerto con visa de turista u otra ¿Cuál?

Frontera con Mexico

Si ha estado con anterioridad en EEUU, haga una lista de todas las entradas con fecha, lugar de llegada,
duración y status en el que fue admitido, listando de la más reciente hasta la más antigua

--

PARTE C
¿Está usted casado/a?
✘ Si

No
¿Mantiene alguna relación de unión libre que desee mencionar?
Si
No

Fecha y lugar de Matrimonio

19/07/2016

Si lo considera necesario haga una breve reseña sobre su cónyuge que incluya:
1. Nombre y apellido completo: Duiliana Leonor González Urribarri
2. Lugar y fecha de Nacimiento: Maturin Estado Monagas- Venezuela
3. ¿Tiene alguna otra nacionalidad?No
4. Número de pasaporte y cédula de identidad: NÚMERO DE PASAPORTE:
1153380036
 CÉDULA DE IDENTIDAD: V13609049
5. Raza y religión: Blanca, católica
6. ¿Se encuentra tu conyugue en Estados Unidos?No
7. Fecha de su última salida de Venezuela: --
8. ¿Ha estado anteriormente su conyugue en Estados Unidos? En caso afirmativo indique la fecha de su ingreso anterior

--

¿Tiene Hijos?
✘ Si

No

Si lo considera necesario haga una breve reseña sobre sus hijos que incluya:
1. Nombres y Apellidos completos de cada uno de sus hijos:
Aixa Angely Díaz Castellano,(Hembra) nacida en Parroquia El Valle, Municipio Libertador, Distrito Capital el día
15/11/2006
Pablo Alí Díaz González , (Masculino)nacido en Petare, Municipio Sucre, Estado Miranda, el día 30/11/2015 Nro. De
Pasaporte:1586455336

No Han estado en Estados Unidos

No

Indique nombres y apellidos completos, así como lugar de nacimiento y residencia actual de su: madre,
padre y hermanos

PARTE D
¿Cuál era su Centro de Votación en Venezuela?

Liceo José Ávalos, Parroquia El Valle, Municipio Libertador Distrito Capital,

Venezuela
¿Estuvo inscrito en un Partido Político o su familia tiene vínculos con algún partido político? De ser así
¿Cuál?

No

¿Participó usted en actividades políticas en Venezuela sin estar inscrito en un partido político? De ser
así explique con detalles

No

¿Ha sido víctima usted o su familia de algún problema en Venezuela? (Robo, extorsión, algún problema
personal, político, por raza, por religión entre otros) En caso afirmativo describir una breve reseña de lo
acontecido. Indicando cuándo sucedió, quién lo causó y por qué cree que le ocurrió

Las condiciones laborales eran deplorables y mis superiores pertenecen al

partido de gobierno actual y ligados a las fuentes militares,por lo cual recibí tratos
vejatorios, dado que no participaba en actividades de proselitismo político, tanto en el
Hospital Domingo Luciani, Parroquia Petare, Estado Miranda y en el Hospital
Universitario de Caracas.
Ambos hospitales en condiciones infrahumanas, no había ascensores disponibles
y los pacientes los cargaba hasta el piso que correspondía, en mi condición de camillero.
La situación de discriminación era vejatoria, con supervisión de personas quiénes nos
obligaban a desempeñar mis labores en la situación antes señalada

De vivir en un tercer país ¿Ha sido víctima usted o su familia de robo, extorsión, xenofobia, problemas
personales, políticos, por raza o por religión? En caso afirmativo describir una breve reseña de lo
sucedido. Indicando cuándo sucedió, quién lo causó y por qué cree que le ocurrió

Salí de Venezuela hacia Perú, y luego a Chile, con la expectativa de vivir y buscar
mejoras en lo laboral y solicitar status de permanencia legal en ambos países, sin
embargo esto no fue posible, la xenofobia hacia los venezolanos es una realidad que
padecemos, y mis labores eran en condición de esclavitud con ingresos que apenas me
alcanzaba para mí manutención y esto me hizo decidir partir hacia los Estados Unidos
¿Tiene miedo de sufrir daños o maltratos si regresa a su país de origen o en algún otro país? En caso
afirmativo indique: A qué tipo de daño o maltrato teme, quién cree que lo dañaría o maltrataría, por
qué cree que usted sería o podría ser dañado o maltratado

No puedo regresar a Venezuela actualmente, porque el régimen de gobierno en

mi país, impide el acceso a condiciones laborales dignas.

¿Usted o miembros de su familia alguna vez han sido acusados, arrestados, detenidos, interrogados,
condenados o sentenciados en cualquier país? En caso afirmativo explique las razones y circunstancias
de esta acción

No

¿Alguna vez usted o los miembros de su familia han pertenecido o han estado asociados con alguna
organización o grupo en su país de origen, como un partido político (Desde cuándo, si aplica), grupo
estudiantil, sindicato, organización religiosa, grupo militar o paramilitar, grupo étnico, grupo de
derechos humanos, prensa o medios de comunicación? En caso afirmativo, describa para cada persona
el nivel de participación, cualquier liderazgo u otras posiciones ocupadas y el tiempo que usted o su
familia estuvieron involucrados en cada organización o actividad

No

¿Alguna vez, usted, su conyugue, su hijo, sus padres o hermanos han solicitado al gobierno de los
Estados Unidos su condición de refugiado, asilo, retención o remoción? En caso afirmativo explique la
decisión y lo que sucedió con cualquier estado que recibieron como resultado de esa decisión. Indique
si fue incluido o no en la solicitud de un padre o cónyuge

No
¿Alguna vez, usted, su cónyuge, sus hijos u otros miembros de su familia han solicitado o recibido algún
estatus legal en cualquier país? En caso afirmativo proporciones a cada persona lo siguiente: nombre
de cada país y duración de estadía, el estatus de la persona en la que se encuentra, motivos de su
partida, si la persona tiene derecho a regresar con fines de residencia legal y si la persona solicitó el
estatus de refugio o asilo mientras estuvo allá

No