INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDAD LABORAL Logo empresa

Centro de trabajo: Casa Matriz Otros. (Indicar)______________________

Nombre del trabajador: Edad:

Antigüedad en el puesto:
DATOS DEL TRABAJADOR

Con licencia: Si No Fecha de licencia:

Diagnóstico (1)
/ Parte afectada:
Fecha
Parte médico de licencia: Leve Grave Muy grave Mortal
diagnóstico:
Recaída: Si No
Fecha último reconocimiento médico: Apto No apto
Fecha del alta: Duración de la licencia (días):
A RELLENAR CON Curación Mejora que permite realizar trabajo habitual
EL ALTA DEL Causas
TRABAJADOR del Fallecimiento Propuesta incapacidad Inspección médica
alta: Incomparecencia Agotamiento de plazo
Puesto de trabajo:
DATOS DEL PUESTO DE TRABAJO

Descripción de
las tareas (2):

Nº de trabajadores en el mismo puesto o similares:

NOMBRE Y APELLIDOS AÑO DIAGNÓSTICO

¿Han presentado E.P. En caso

similar? Si No afirmativo:

Afecciones cutáneas Posturas forzadas Manipulación manual de cargas

Origen de E.P. Infecciosa Movimientos repetitivos Inhalación de sustancias

la E.P.: Ruido Otros contaminantes físicos No sabe
Otros (específicos):
DATOS DE LA E.P.

¿Está identificado el riesgo de E.P. en la Evaluación de riesgos? Si No

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA RIESGO IDENTIFICADO IMPLANTADA DATOS DE INTERÉS
Si No
Si No
En caso Si No
afirmativo:
Si No
Si No
Si No

Fecha en que se
Sugerencias para evitar repetición de la Responsable implementó

(1)
El diagnóstico del trabajador es confidencial, la empresa solo podrá conocerlo si el trabajador accede a comunicárselo de forma voluntaria.
(2)
Se describirán aquellas tareas que se sospeche que tengan relación con la Enfermedad Profesional.
 enfermedad ocupacional ejecución recomendación

Seguimiento a recomendaciones Realizada por Fecha

Responsable cierre de investigación * Fecha cierre de investigación **

Nombre:

Firma:

* Debe firmarse sólo cuando la investigación se haya realizado.

** El cierre es cuando se implementa la última recomendación.

(1)
El diagnóstico del trabajador es confidencial, la empresa solo podrá conocerlo si el trabajador accede a comunicárselo de forma voluntaria.
(2)
Se describirán aquellas tareas que se sospeche que tengan relación con la Enfermedad Profesional.