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PR-01

Cuestionario de Salud Ao 2017


Pre-Ocupacional Revisin N de Pg.
N 00 1 de 1

Preguntas SI NO Preguntas Si No
Es hipertenso? Tiene problemas respiratorios?
Es diabtico? Tiene problemas Auditivos?
Sufre de epilepsia? Tiene problemas visuales?
Tiene o ha tenido problemas cardiacos? Sufre de vrtigo en altura?
Sufre de prkinson? Le da miedo la altura?
Ha recibido golpes en la cabeza? Sufre de lumbagos?
SI NO Indique
Ha trabajado en altura?
Se ha fracturado alguna parte de su cuerpo?
Ha sufrido accidentes no laborales?
Ha sufrido accidentes laborales?
Ha sido operado?
Toma algn medicamento?
Es alrgico a:
Ha sufrido de esguinces?
Sufre de dolores de cabeza?
Ha trabajado con exposicin a polvo? Indique tiempo y empresa
Realiza algn deporte/cual?
Se ha realizado exmenes para detectar silicosis
Fuma Cuantos Cigarros diarios
Fin de semana Quincena Fin de mes
Bebe
A consumido Drogas Cul?

Nombre del trabajador: Edad:

Telfono de contacto: Firma:

Yo, trabajador que postulo a la empresa Servicios LSG. LTDA. Certifico que todos los datos anteriormente
entregados son fehacientes y fidedignos por lo cual me comprometo a NO efectuar labores que
generen un riesgo para mi salud e integridad fsica.

FIRMA RUT

NOMBRE DEL ASESOR DE PREVENCIN DE RIESGOS FIRMA FECHA

NOMBRE DEL SUPERVISOR A CARGO DE LOS FIRMA FECHA


TRABAJOS

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