MATRIZ DE ANÁLISIS DE RIESGO COVID 19

REPORTE DE SINTOMATOLOGIA Y EXPOSICIÓN

Realizar de forma aleatoria, la siguiente encuesta de sintomatología y exposición con el fin de evaluar si el trabajador aumenta el nivel de
riesgo de contagio de COVID-19.
Fecha: Lugar:
DATOS PERSONALES
Nombre Completo
No de Cedula Numero de Celular
Edad Contacto Tel:
DATOS LABORALES
Empresa
Proceso
Obra/Sede
Cargo
DATOS DE SALUD
Usted en los últimos 15 días ha presentado alguno de estos síntomas
Síntomas Si No Desde que fecha
Fiebre, medida con termometro mayor a 38 ºC
Tos seca
Falta de aire dificulta para respirar
Secreción nasal
Malestar general / Dolores y molestias
EXPOSICIÓN LABORAL
Indique si durante el desarrollo de sus funciones usted estaría expuesto a una o varias de las siguientes situaciones
Exposición Si No Desde que fecha
Contacto con persona confirmada con COVID-19

Contacto con personal sopechoso

EXPOSICIÓN EXTRALABORAL
Exposición Si No Desde que fecha
Esta en conatcto estecho con persona sospechosa
de conatgio con el virus COVID-19

Esta en conatcto estecho con persona sospechosa

confirmado de contagio con el virus COVID-19